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Marchesan IQ, Furkim AM. Manobras utilizadas na reabilitao da deglutio.

In: Costa M,
Castro LP. Tpicos em deglutio e disfagia. Rio de Janeiro: Medsi; 2003. Cap 36 p 375-384

Manobras utilizadas na reabilitao da deglutio


Dra. Irene Queiroz Marchesan
Dra. Ana Maria Furkim
Dra. Irene Queiroz Marchesan
Diretora do CEFAC Sade e Educao www.cefac.br
Titulao: Doutor em Educao pela UNICAMP Universidade de Campinas
Endereo: Rua Cayowa, 664 CEP 05018-000 So Paulo SP Brasil.
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A deglutio uma ao complexa que ocorre de maneira contnua e automtica. Para


melhor compreenso foi dividida em fases. Alguns autores a dividem em trs fases, oral,
farngea e esofgica e outros em quatro fases acrescentando inicialmente a preparatria.
Esta fase seria basicamente a mastigao ou a preparao do bolo, para que o mesmo
possa ser transportado para a faringe, e em seguida para o esfago sabido que por trs
deste ato aparentemente simples e pouco perceptvel pelos indivduos normais, existe um
importante e complexo sistema neuromuscular para que esta ao possa ocorrer sem
alteraes. Muitos msculos e pares enceflicos esto envolvidos diretamente nesta ao.
A deglutio tem sido tratada pelos fonoaudilogos desde h muitos anos. Inicialmente
quando um indivduo apresentava deglutio alterada, era encaminhado aos fonoaudilogos
pelos dentistas. Estes, ao reabilitar a ocluso observavam que os movimentos da lngua
fossem na fala ou na deglutio, poderiam influenciar o posicionamento dos dentes. Desta
forma, o trabalho mais formal com deglutio, realizado pelos fonoaudilogos, foi iniciado no
Brasil por causa das alteraes oclusais.
O trabalho dos fonoaudilogos se expandiu e muitos destes profissionais foram
trabalhar em hospitais. Neste novo ambiente de trabalho outras alteraes foram mais bem
compreendidas e tem incio o trabalho com as disfagias orofaringeanas. Mas, afinal o que a
disfagia? Seria algo diferente da deglutio inicialmente trabalhada junto aos casos
odontolgicos?
Furkim e Silva, 1999 (1) realizaram extensa reviso da literatura para diferenciar a
deglutio que tratada pelos especialistas em Motricidade Oral da disfagia, que tratada
pelos fonoaudilogos envolvidos com alteraes da deglutio que afetam a alimentao e
nutrio do indivduo.
Reproduziremos aqui as definies dadas por estas autoras. A deglutio o ato de
engolir, responsvel por levar o alimento e/ou saliva desde a boca at o estmago (o que
). Este ato se processa por complexa ao neuromuscular sinrgica eliciada voluntariamente
( do que depende a sua eficincia ), tendo a finalidade de satisfazer os requisitos
nutricionais do indivduo e proteger a via area com manuteno do prazer alimentar ( para
qu se efetiva ) p.5. A disfagia orofarngea deve ser entendida como um distrbio de
deglutio, com sinais e sintomas especficos, que se caracteriza por alteraes em qualquer
etapa e/ou entre as etapas da dinmica da deglutio, podendo ser congnita ou adquirida
aps comprometimento neurolgico, mecnico ou psicognico, podendo trazer prejuzo aos
1

aspectos, nutricional de hidratao, no estado pulmonar, prazer alimentar e social do


indivduo p.8.
A partir destas definies, podemos compreender que todos os fonoaudilogos que
trabalham com deglutio esto trabalhando com diferentes aspectos e alteraes da
deglutio e isto implica em um vasto conhecimento da anatomia e fisiologia da deglutio
alm da compreenso do que a altera, pois somente a partir disto que poderemos
compreender as diferentes tcnicas e manobras para o tratamento da deglutio.
Vejamos ento, quais tm sido as manobras utilizadas pelos fonoaudilogos, que
trabalham com a deglutio, a qual interfere na forma da cavidade oral, na esttica ao se
alimentar, ou ainda na obteno do alimento para manuteno do estado nutricional
adequado.
Para descrevermos as manobras estaremos sempre explicando em que casos ela
dever ser utilizada e como percebida pelo avaliador.
A primeira diferenciao dentre os problemas da deglutio identificar se a alterao
encontrada uma atipicidade ou uma adaptao do ato de deglutir.
A odontologia entende que todas as vezes que um indivduo engole de forma
inadequada, usando apoios da lngua imprprios para a ejeo do bolo, estaramos diante de
uma deglutio atpica. A odontologia entende ainda que a alterao definida pela ao
imprpria da projeo da lngua entre os dentes, ou sobre os mesmos.
Os fonoaudilogos percebem e classificam outras alteraes alm da projeo anterior
da lngua, seja entre, ou sobre os dentes. Estas outras aes que seriam consideradas como
inadequadas e indesejveis so as seguintes: contrao excessiva da musculatura perioral
e/ou do msculo mentual, movimentos inadequados de cabea como a elevao da mesma,
interposio do lbio inferior, sobra de resduos nos vestbulos, projeo anterior da
mandbula e rudos durante a deglutio dentre outros (2).
J neste momento podemos perceber uma grande diferena entre o trabalho do
fonoaudilogo que lida com as alteraes da deglutio e que no afeta a nutrio. Os
movimentos considerados como inadequados ou indesejados, e que so trabalhados para
serem eliminados, so exatamente as manobras utilizadas por aqueles que trabalham com
disfagia. Um exemplo bem tpico seria a eliminao do movimento de cabea ao deglutir no
primeiro caso e a instalao da rotao da cabea para proteo da via area no segundo
caso.
Retornando para a classificao das alteraes encontradas no ato de deglutir,
podemos observar que alm do fonoaudilogo descrever as aes consideradas
inadequadas, ele ainda procura diferenciar se estas alteraes ocorrem por hbito ou como
conseqncia de uma outra alterao (3).
O conceito de atipicidade e adaptao passou a ser empregado, para que se
pudessem diferenciar as alteraes possveis de serem modificadas, das que no fossem
possveis modificar. Na deglutio atpica o hbito a razo principal para que a alterao
existisse e nenhum impedimento morfolgico ou funcional estaria presente. Na deglutio
adaptada, as alteraes ocorrem em funo da forma da cavidade oral, do tipo facial, ou
ainda como conseqncia de outras alteraes como, por exemplo, em conseqncia de
uma respirao alterada (4-5).
Estas alteraes que ocorrem como adaptaes so, em geral, impossveis de serem
modificadas para o padro que se espera de uma deglutio considerada normal. De forma
geral na terapia fonoaudiolgica as adaptaes so abrandadas ou se criam novas
adaptaes mais favorveis e com menores interferncias na forma da cavidade oral ou
2

mesmo melhorando-se a esttica da deglutio, diminuindo-se os movimentos periorbiculares


dentre outros (6-7).
fundamental ficar claro, antes de citarmos separadamente as manobras usadas, que
o tratamento parte do conhecimento do que normal e esperado para aquela tipologia facial
e ocluso encontradas ou para aquela fisiopatologia da deglutio causada por uma doena
de base e que trs riscos de desnutrio e aspirao pulmonar. No se pode esquecer de
mencionar ainda, que sem a conscientizao e propriocepo das estruturas e funo que
vo ser trabalhadas, no haver modificao e automatizao (8). A conscientizao o
trabalho no qual o paciente aprende como a deglutio normal, o que seriam as possveis
alteraes e quais alteraes ele realiza. A propriocepo seria o trabalho onde
desenvolvemos a percepo do paciente para o que ocorre. Neste trabalho costumamos
solicitar que o paciente degluta de forma correta e de forma errada identificando cada ao
que produz. Na medida que ele capaz de identificar sozinho as diferentes maneiras de
deglutir ter maiores chances de automatizar o padro correto. claro que quadros com
dficits de cognio tero maiores dificuldades de compreender e realizar as tarefas
propostas. Outro ponto fundamental no tratamento controlar a adeso do paciente e de
seus familiares ao que est sendo proposto.
A seguir, citaremos as alteraes encontradas, suas possveis causas e as manobras ou
tcnicas utilizadas com maior freqncia no tratamento das alteraes da deglutio, seja
ela, atpica ou adaptada. As tcnicas ou manobras descritas abaixo no devem ser usadas
indiscriminadamente. O diagnstico clnico e instrumental poder nos dizer qual e quando
cada uma das tcnicas ou manobras ser eficaz.
Projeo da lngua para anterior: esta projeo entre os dentes ou contra os dentes ocorre
por diferentes razes. Dentre as mais freqentes podemos destacar as alteraes de ocluso
verticais principalmente as mordidas abertas anteriores, tambm pode ocorrer por aumento
das tonsilas palatinas, por flacidez da lngua ou da musculatura supra-hiidea, por respirao
oral, lngua posicionada no arco inferior, indivduos Classe III de Angle, faces longas, flacidez
do orbicular, dentre outras. Iniciamos o treino da fora muscular e da mobilidade da lngua,
atravs de exerccios isomtricos e isotnicos para maior controle deste msculo assim como
para obtermos maior propriocepo dos movimentos a seguir solicitados. Elevao do tero
anterior da lngua com toque do mesmo na parte anterior do palato duro. Solicitao de
movimentos antero-posteriores com fixao da poro anterior da lngua. A ocluso labial
deve existir durante todo o tempo para que a presso intra-oral seja favorecida. Os dentes
podem ou no se tocar, pois no necessariamente, fundamental para a adequao da
deglutio, que isto ocorra. Em indivduos mesofaciais com ocluso adequada, que estejam
deglutindo lquidos ou saliva, no encontramos sinal eltrico aumentado nos masseteres ao
realizarmos eletromiografia (9). Quanto maior e mais pesado o bolo, os masseteres podero
se contrair antes da ejeo oral, provocando o contato dentrio e auxiliando no melhor
posicionamento da lngua no arco superior.
Contrao do orbicular durante a deglutio: muitas causas podem levar a esta contrao
inadequada. As causas mais freqentes so as alteraes oclusais e a projeo da lngua
para anterior. Normalmente esta inadequao filmada para ser mostrada ao paciente de
forma que ele possa perceber visualmente a contrao para que ento, comparando com
outros indivduos perceba o excesso que est cometendo. Alm do controle visual que facilita
o controle proprioceptivo iniciamos com exerccios isomtricos para diminuio da fora
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empregada. O emprego dos dedos sobre o orbicular, no momento da deglutio, auxilia a


percepo da fora excessiva. Evidente fica, que se a causa da contrao inadequada for a
m ocluso, esta contrao indesejada poder diminuir, mas no ir desaparecer enquanto a
causa no for eliminada. Ou seja, causas morfolgicas e fisiolgicas que estejam impedindo,
ou dificultando a funo ser realizada de forma adequada, devem ser tratadas anteriormente,
ou conjuntamente, ao trabalho fonoaudiolgico.
Contrao do mentual durante a deglutio: O msculo mentual se contrai, de maneira
geral, em compensao ao trabalho inadequado do orbicular, principalmente do inferior. Os
exerccios isomtricos sobre o mentual so fundamentais para que esta contrao diminua. O
trabalho com o fortalecimento do orbicular e melhor posicionamento do mesmo tambm
bsico para que o mentual possa deixar de apresentar contrao elevada. Segurar
manualmente o mentual para que o orbicular superior desa, ao invs do orbicular inferior
subir demasiadamente, tambm auxilia no melhor tnus do mentual.
Movimento de cabea para trs: necessrio trabalhar com a fase preparatria da deglutio
fazendo com que o bolo seja mais bem preparado. A mastigao deve ser investigada e
melhorada. Normalmente este movimento aparece quando a mastigao no ocorre de forma
adequada por diferentes causas. Jogando a cabea para trs h o aumento da orofaringe
facilitando a descida do bolo que havia sido mal preparado. Se a causa no for eliminada,
no adianta solicitarmos ao paciente para que mantenha a cabea ereta, pois se isto ocorre,
observamos a anteriorizao da mandbula no momento da deglutio.
Anteriorizao da mandbula durante a deglutio: como na alterao anterior
observamos que isto ocorre por m preparao do bolo alimentar. Sendo assim o trabalho
realizado dever ser na funo mastigatria. Solicitamos que introduza menor quantidade de
alimento na boca, que mastigue um nmero de vezes conhecido de cada lado, diminumos a
velocidade de mastigao, e solicitamos ainda que o alimento seja levado para os dentes
posteriores para que possa ser mais bem triturado e pasteurizado.
Ocorrncia de rudo ao deglutir: isto pode ocorrer por excesso de alimento ou lquido na
cavidade oral, ou por excesso de fora do tero mdio da lngua no momento da deglutio.
Sendo assim trabalhamos com a introduo de menores quantidades e com apoios corretos
da lngua. Fortalecemos o tero anterior da lngua e diminumos a fora de contato do tero
mdio da lngua. Posicionamos o tero anterior da lngua na parte anterior do palato duro e
treinamos para que ele degluta mais lentamente. Desta forma o paciente passa a perceber o
movimento ondulatrio realizado pela lngua e tambm os pontos de contato que a mesma
realiza com o arco superior durante a ejeo do bolo. Assim o paciente pode controlar a
presso que exerce nos diferentes pontos de apoio, novamente lembramos que dficits de
cognio dificultam ou impedem este trabalho.
Degluties mltiplas ou sobra de resduos na cavidade oral aps a deglutio: Isto
ocorre muitas vezes por flacidez da lngua, dos msculos supra-hiideos ou do bucinador. As
repetidas degluties ou a sobra de alimentos na parte anterior da boca ocorrem mais pelas
alteraes de tnus da lngua e dos msculos supra-hiideos. A sobra de alimento nos
vestbulos laterais se deve a alterao de mobilidade ou flacidez dos bucinadores. Se a
contrao do bucinador no eficiente, podemos observar a sobra de alimentos nas laterais
da boca aps a deglutio. Para a melhora do rendimento muscular trabalhamos com fora,
velocidade, resistncia, mobilidade e coordenao do msculo alterado. O rendimento
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muscular extremamente dependente da mobilidade, resistncia e fora e nos casos de


alteraes da deglutio estes trs componentes tm que ser desenvolvidos como mnimo.
Interposio do lbio inferior atrs dos dentes superiores: esta alterao
freqentemente encontrada em indivduos portadores de trespasse horizontal positivo. Este
trespasse pode ser sseo, dentrio ou ambos. Uma vez que no possvel o contato labial
para o correto cerramento oral no momento da deglutio, o lbio inferior se interpe atrs
dos dentes superiores realizando o fechamento anterior necessrio para a eficincia da
deglutio na fase oral. Outra possvel causa o encurtamento do lbio superior ou o
excesso vertical da maxila ambos dificultando a ocluso do lbio superior com o inferior.
Podemos aumentar o tamanho do lbio superior em at 2 mm, tentamos trazer o lbio inferior
por cima dos dentes superiores, muitas vezes at exercendo uma certa contrao de mentual
na tentativa de colaborar com o fechamento labial. Fica claro, no entanto, que se as
condies dentrias ou sseas no forem solucionadas anteriormente, fica bastante difcil
resolver este problema.
Em todas as alteraes citadas anteriormente fica clara a interferncia ssea, dentria e
mesmo de outras funes sobre a deglutio. A respirao e a mastigao tm interferncia
direta sobre a deglutio e quando as mesmas esto ocorrendo de maneira alterada a
deglutio tambm estar, em conseqncia, alterada. Portanto o paciente que apresenta
alteraes de deglutio dever, em muitos casos, ser encaminhado anteriormente a
mdicos ou dentista para que os mesmos solucionem os problemas de base. Quando outras
funes como a respirao e a mastigao que esto interferindo na deglutio, o
fonoaudilogo precisar trabalhar primeiro na reabilitao destas funes antes de procurar
uma adequao para a deglutio. As tcnicas e manobras da reabilitao da deglutio so
dependentes, portanto, do diagnstico fonoaudiolgico diferencial.
A partir de agora citaremos as manobras e tcnicas mais usadas nas disfagias.
Claro que sem uma avaliao adequada e consistente no possvel iniciar o programa de
reabilitao e nem aplicar as manobras que so apenas uma parte do programa geral. Para a
avaliao e terapia aconselhamos consultar o protocolo de avaliao e procedimentos
teraputicos de Furkim e Silva (1) alm do material elaborado por Furkim e Santini, 2001 (10).
Estimulao sensorial trmica e ttil e gustativa: O objetivo trabalhar a adequada
percepo dos estmulos eliciados em regio intra-oral da regio intra-oral. A partir da
estimulao digital so estimuladas as regies intra-orais. Para estimular a percepo
gustativa podem ser utilizados sabores amargos, azedos, doces e salgados. A estimulao
digital um bom exemplo de uma Tcnica de Induo. Nesta tcnica, o paciente
estimulado em um ponto especfico da regio intra-oral em geral, com alimento real. Este
estmulo, na maioria das vezes causa uma resposta do paciente de reorganizao durante a
percepo deste e como realizado com alimento real, favorece o deflagrar de um processo
de deglutio.
No atendimento das disfagias, o melhor exerccio para a deglutio a repetio organizada
deste processo com alimento real. Isto deve ser realizado de forma controlada e segura para
a fisiopatologia de cada caso.

Exerccios para controle oral do bolo: devero ser trabalhados os lbios e a lngua
melhorando sua mobilidade e fora. Para tanto utilizamos alimento envolto por gaze e este
deve ser manipulado pelo paciente de forma precisa quando solicitado pelo terapeuta.
Exerccio para melhorar a elevao da laringe: A musculatura extrnseca da laringe deve
ser trabalhada para melhora de fora e elevao com a manobra de Shaker. Este exerccio
propicia a melhor elevao, anteriorizao e estabilizao do conjunto hiide laringe, o que
pretende otimizar o fechamento da regio supragltica, aumentando a eficincia dos
mecanismos de proteo das vias areas. Nesta manobra o paciente deitado sem travesseiro
deve levantar a cabea e olhar os prprios ps sem tirar os ombros da cama.
Mudanas de postura (11):
a) Cabea para baixo: objetiva proteger a via area inferior. Deve-se manter o queixo
inclinado para baixo durante a deglutio do bolo.
b) Cabea para trs: objetiva auxiliar na propulso do bolo. Deve-se manter o queixo
inclinado para trs durante a deglutio do bolo.
c) Cabea virada para o lado comprometido: objetiva isolar comprometimentos laterais
de parede faringeal e prega vocal, favorecendo com que o bolo desa pelo lado bom
ou em que o fechamento da rima gltica esteja compensado. O paciente deve manter
o queixo virado para o lado comprometido, da prega vocal ou da parede farngea que
estiver comprometida, durante a deglutio do bolo.
d) Cabea inclinada para o lado bom: objetiva facilitar a descida do bolo pelo lado mais
preservado em termos de mobilidade e percepo do estmulo.
Manobras voluntrias de deglutio:
a) Deglutio de esforo: objetiva aumentar a fora muscular das estruturas envolvidas,
otimizando o envio e passando do bolo pela orofaringe. O paciente deve ser instrudo
a imprimir fora durante a deglutio com bolo.
b) Deglutio mltipla ou seca: objetiva retirar o bolo alimentar retido em cavidade oral
e recessos faringeais. O paciente deve deglutir vrias vezes consecutivas o mesmo
volume de bolo ingerido.
c) Deglutio supragltica: objetiva proteger a via area maximizando o fechamento
das pregas vocais. O paciente deve inspirar, segurar a inspirao, deglutir e tossir
aps a deglutio.
d) Deglutio super-supragltica: seu conceito entende que se denomina supersupragltica, pois nela pode-se aumentar os comandos da supragltica visando
melhorar mais aspectos da fisiopatologia da deglutio. Assim, se dado um comando
alm da supragltica, j pode ser chamada de super-supragltica. Em geral, objetiva
proteger a via area maximizando o fechamento das pregas vocais e pregas
ariepiglticas. O paciente deve realizar uma inspirao forada, segurar a inspirao,
deglutir e tossir aps a deglutio.
e) Manobra de Mendelshon: objetiva maximizar a elevao da laringe e a abertura da
transio faringo-esofgica durante a deglutio. O paciente deve ser instrudo,
sempre com modelo do terapeuta, a manter voluntariamente por alguns segundos a
elevao da laringe no seu ponto mais alto, durante a deglutio.
f) Alternncia de consistncia durante a deglutio: objetiva auxiliar na ejeo do
bolo alimentar e retirar restos alimentares retidos em cavidade oral e recessos
faringeais. Durante a refeio o paciente deve alternar a ingesto de consistncias
pastosas ou slidas com lquidas.
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g) Manobra de Masako: objetiva aumentar a movimentao da parede posterior da


faringe durante a deglutio. Depois que o bolo foi introduzido na cavidade oral, o
paciente deve protrair a lngua, o mais confortavelmente possvel, prender entre os
incisivos centrais e engolir.

Enquanto o objetivo da terapia de deglutio levar a um padro de normalidade na


deglutio, ou pelo menos levar a um padro de deglutio que seja o mais prximo possvel
da normalidade, o objetivo da reabilitao na disfagia contribuir, primordialmente, para
melhorar as condies nutricionais e de hidratao, minimizar ou eliminar os riscos de
aspirao de alimentos, saliva e secrees para a rvore traqueobrnquica do paciente,
otimizando assim o processo de alimentao (1-2).
Como pudemos observar as manobras utilizadas na terapia de deglutio so
essencialmente para eliminar a maneira incorreta de deglutir ou minimiza-la, enquanto que as
manobras utilizadas em disfagia so para favorecer a nutrio e evitar a aspirao. O
interessante observar que muitas das inadequaes encontradas na deglutio, atpica ou
adaptada, so manobras buscadas por aqueles que trabalham com disfagia, pois estes
movimentos podem auxiliar na proteo das vias areas ou favorecerem a entrada do
alimento na faringe, ou mesmo podem melhorar a ejeo oral.
O mais importante que o profissional que v trabalhar na rea da deglutio esteja
preparado adequadamente, pois a especificidade desta rea grande e requer formao
continuada alm de treinamentos especficos para que o diagnstico fonoaudiolgico
funcional da deglutio seja acertado e as manobras possam ser usadas com assertividade.
Por ltimo lembramos que todas as manobras e tcnicas devem ser adaptadas para as
diferentes doenas, assim como para os diferentes nveis cognitivos de cada paciente.

REFERNCIAS
1. FURKIM, A.M.; SILVA, R.G. Programa de reabilitao em disfagia neurognica. So
Paulo, Frntis Editorial, 1999, 53p.
2. MARCHESAN, I.Q. Deglutio Diagnstico e Possibilidades Teraputicas. In:
MARCHESAN, I.Q. Fundamentos em Fonoaudiologia Aspectos Clnicos da
Motricidade Oral. Rio de Janeiro, Ed. Guanabara Koogan, Cap. 6, p. 51-8, 1998.
3. MARCHESAN, I.Q. Motricidade Oral Viso Clnica do trabalho Fonoaudiolgico
integrado com outras especialidades. So Paulo, Ed. Pancast. 2 Ed. Revisada e
ampliada, 1999, 93p.
4. MARCHESAN, I.Q. Deglutio Atpica ou Adaptada. Curso em Vdeo. Pr-Fono
Departamento Editorial. So Paulo, 1995.
5. MARCHESAN, I.Q.; JUNQUEIRA, P. Atipia ou Adaptao: Como considerar os
problemas da deglutio? In: JUNQUEIRA, P.; DAUDEN, A.T.B.C. Aspectos Atuais em
Terapia Fonoaudiolgica. So Paulo, Ed. Pancast, Cap. 1, p.11-23, 1997.
6. MARCHESAN, I.Q. Relato de experincia de trabalho teraputico feito com pacientes
portadores de deglutio atpica. In: LACERDA, E.T.; CUNHA, M.C. Sistema Sensrio
Motor Oral: Perspectiva de Avaliao e Terapia. Srie Distrbios da Comunicao. So
Paulo, Educ PUC SP, p.16-21, 1987.
7. MARCHESAN, I.Q. Deglutio Como e Quando Tratar. In: COSTA, M.M.B.; LEMME,
E.M.O.; KOCH, H. A. Temas: em Deglutio e Disfagia Abordagem Multidisciplinar. Rio
de Janeiro, Ed. Supra Set p. 59-63, 1998.
8. MARCHESAN, I.Q. O que se considera normal na deglutio. In: JACOBI, J.S.; LEVY,
D.S.; SILVA, L.M.C. Disfagia avaliao e tratamento. Rio de Janeiro RJ, Ed. Revinter,
2003. Cap. 1 p. 3-17
9. MARCHESAN, I.Q.; SANSEVERINO, C.A.M. Mastigao e Deglutio. p. 299-300. In:
Fonoaudiologia Hoje, coordenado por BEHLAU, M. III Congresso Internacional de
Fonoaudiologia da Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia. So Paulo, Editora Lovise
setembro, 1995.
10. FURKIM, A.M.; SANTINI, C.S. Disfagias Orofarngeas. Carapicuba, Pr-Fono
departamento editorial, 2001, 340 p.
11. MACEDO,E.D.: GOMES, G.: FURKIM, AM. Manual de cuidados ao paciente com
disfagia. So Paulo, Editora Lovise, 1999.