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Planejamento Terapêutico Fonoaudiológico

1. CID: CID 10 - R 47.1 Disartria e anartria

2. Principais achados da avaliação em fala e Motricidade Orofac:

2.1. Imprecisão articulatória da fala;
2.2. Alteração da velocidade da fala;
2.3. Redução da inteligibilidade da fala;
2.4. Instabilidade vocal;
2.5. Alteração pneumofonoarticulatória;
2.6. Hipernasalidade;
2.7. Hipotonia orofacial;
2.8. Alterações Miofuncionais Orofaciais.

3. Objetivo geral: Maximizar o controle coordenado das bases motoras da fala

4. Objetivos específicos:
4.1. Adequar tônus dos músculos orofaciais: língua, bochecha, lábios;
4.2. Adequar tônus dos músculos cervicais;
4.3. Realizar treino respiratório;

4.4. Promover melhora do controle motor da fonação;

4.5. Adequar a ressonância;

4.6. Adequar o controle motor da articulação da fala;

4.7. Adequar o controle motor da prosódia.

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https://revistas.pucsp.br/index.php/dic/article/view/53258

Estruturas das sessões:

Possuir como base/ início das sessões o trabalho em motricidade orofacial,
preparando as estruturas para estimulação da fala. Neste momento irá ser
trabalhada gama/força e amplitude dos movimentos. As atividades de fala irão ser
voltadas para trabalhos de voz+motricidade orofacial para manter a constante
estimulação.

Articulação: diversas técnicas (pensando na imprecisão articulatória da fala)

● Exercícios motores: Força e/ou amplitude e/ou velocidade
● Exercícios de produção de fala: precisão e produção fonêmica
● Fala espontânea: melhorar a inteligibilidade (fala encadeada)

Tríade:
Gama/força
Amplitude
Velocidade dos movimentos

Bases para a reabilitação (Netsell & Daniel, 1979)

● Músculos e estruturas da respiração
● Laringe/fonação
● Área do véu palatino/ressonância
● Base de língua
● Ponta de língua
● Lábios
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● Mandíbula/articulação

Ideias de exercícios de MO:

Respirações em tempos iguais/ Alternância nasal (percepção do padrão e
capacidade respiratória); Exercícios de força da movimentação diafragmática,
amplitude e velocidade.
Massagem cervical no sentido das fibras musculares para manutenção do
tônus;

Ideias de exercícios para fala:

Exercícios respiratórios associados a tarefas fonatórias e articulatórias,
trabalhar a coordenação pneumofonoarticulatória.
O treino respiratório envolve orientações sobre a fisiologia da função
respiratória durante a fala, conscientização e treino das fases inspiratória e
expiratória, bem como de sua coordenação. Sugere-se que esse treino seja
associado a sons facilitadores, como os fricativos (/f/, /v/, /s/, /z/, /ʃ/ e /ʒ/), e à
emissão de sílabas, palavras e frases, assim que possível. As emissões de sons de
apoio isolados ou seguidos por vogais em sílabas deverão ser realizadas em tempo
máximo de fonação.
Em relação à fala encadeada, deverá ser estimulada a produção de um
número progressivamente maior de palavras por expiração a cada grupo
respiratório, sem prejuízo das demais bases motoras da fala (fonação, ressonância,
articulação e prosódia). Tais estratégias têm o potencial de aumentar o suporte
respiratório para a fala e propiciar seu maior controle, contribuindo para a
coordenação com a fonação e a articulação. A proposta de combinação de tarefas
de fala aos exercícios ou técnicas específicas tem por base dois princípios da
neuroplasticidade cerebral, que sugerem a importância da especificidade das
tarefas e sua significância em relação à função que se pretende reabilitar.

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Técnica do bocejo - suspiro. Realização de movimentos que simulam bocejos
de amplitude aumentada seguidos de suspiros associados a emissões sonoras
suaves de vogais ou em palavras iniciadas por esses sons. O paciente deverá ser
instruído a abrir a boca com amplitude e com a língua abaixada, inspirar e promover
a ampliação de todo o trato vocal. A técnica colabora para o desencadeamento de
verdadeiros bocejos, os quais poderão ser aproveitados ao longo do exercício.
Durante a realização do bocejo ocorre o abaixamento da laringe e
amplificação da faringe, o que contribui para a redução da tensão às emissões,
resultados positivos no que se refere à minimização das alterações vocais
decorrentes de hiperadução glótica.

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Para reduzir a tensão, rugosidade ou soprosidade associada à hiper adução
glótica, técnica de sons fricativos. Esta técnica costuma trazer resultados positivos
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na reabilitação de pacientes com alterações vocais associadas à coaptação glótica

excessiva.
Nesta técnica são propostos principalmente exercícios iniciados com os sons
fricativos surdos (/f/, /s/, /ʃ/), seguidos por seus pares sonoros (/v/, /z/, /ʒ/)
solicitando-se ao paciente que efetue a transição entre esses sons de modo suave,
reduzindo o contato excessivo entre as pregas vocais quando a fonte glótica é
acionada. A combinação da produção de vogais, palavras e frases subsequentes a
esse exercício contribui para o início da generalização do padrão de emissão
alcançado para situações habituais de fala. Dentre as opções de sons fricativo para
o início do treino, será importante dar preferência àquele(s) que o falante disártrico
produz com melhor precisão articulatória.

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Técnica de rotação da língua no vestíbulo bucal. Esta técnica consiste na
realização de movimentos rotatórios da língua no vestíbulo bucal, com os lábios
fechados, e poderá ser combinada à emissão concomitante de sons facilitadores
imediatamente após a deglutição. Sugere-se que os movimentos sejam realizados
com amplitude aumentada e velocidade reduzida, os quais contribuirão para a
redução da tensão do trato vocal, pelo alongamento da musculatura com a
mobilização da língua e consequente musculatura associada.

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Visando aumentar a precisão articulatória pelo aumento da força muscular
poderão ser propostos exercícios específicos de acordo com os movimentos
requeridos por cada órgão fonoarticulatório para a produção de determinados
fonemas, levando em consideração aqueles que se mostraram mais distorcidos em
cada caso. Um exemplo seria o treino articulatório com sons plosivos, em sílabas,
palavras e frases, precedido por séries de exercícios isométricos, como a pressão
entre os lábios para os sons bilabiais, a pressão do ápice da língua contra a região
dentoalveolar superior para os sons linguodentais e a pressão do dorso da língua
contra o palato mole para os velares.

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Estratégias de maximização da amplitude articulatória. A redução da
amplitude dos movimentos articulatórios será uma característica frequentemente
encontrada nas disartrias, independente de qual seja o mecanismo fisiopatológico
de base que a determine. Várias técnicas que promovem o aumento da mobilidade
dos órgãos fonoarticulatórios têm o potencial de amplificar esses movimentos e
assim contribuir para a articulação precisa dos sons.
Em geral, essas estratégias envolvem de algum modo uma abertura
mandibular aumentada. Sugere-se iniciar o treino de maximização da amplitude
articulatória com técnicas que associam aumento de abertura mandibular
controlada, como técnicas de estalo de língua com som nasal e de bocejo-suspiro.
Essas estratégias, quando realizadas adequadamente, graças à mobilização dos
órgãos fonoarticulatórios tendem a atuar como facilitadoras das demais técnicas de
maximização, que trabalham o aumento dessa amplitude de movimentos em tarefas
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de fala encadeada, como a técnica de fala "mastigada" e a técnica de abertura de

boca.
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Estratégias de maximização da coordenação articulatória. Além do trabalho

voltado para a força e a amplitude dos movimentos articulatórios, será fundamental
que a coordenação desses movimentos também seja preconizada para a obtenção
de uma fala precisa. O trabalho voltado.à maximização da coordenação articulatória
deverá envolver um treino articulatório diversificado, que abarque todos os fonemas
da língua, em sequências gradativamente mais complexas pela manipulação de
variáveis, como as oposições articulatórias (modo, ponto articulatório ou traço de
sonoridade, alem de altura, anteriorização da língua e arredondamento dos lábios) e
a extensão das emissões, que além de maior coordenação dentro da base
articulatória irá demandar maior coordenação desta com as demais bases motoras
da fala.

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Técnica de fala sobre articulada. Esta técnica também promove a

maximização da precisão articulatória, pois demanda a emissão de fala com
movimentos fonoarticulatórios com ampla excursão. Quando realizada por falantes
disártricos que têm redução da amplitude dos movimentos, tende a maximizar a
mobilidade da musculatura envolvida em um nível próximo ao que seria esperado.
Costuma conduzir a resultados positivos a curto prazo, contudo a manutenção dos
ganhos requer o controle consciente da produção da fala com este novo ajuste por
parte do paciente. Para isso, a incorporação de pistas que reforcem o feedback de
sua produção assume um papel essencial, como a gravação e análise da realização
da técnica em áudio e vídeo, ou o uso de espelho para monitorização visual do
desempenho.

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Técnica de escalas musicais. Priorizando sua realização com diversos
sons facilitadores em escalas descendentes e ascendentes. As emissões em
escalas proporcionam o alongamento e o encurtamento das pregas vocais e o
deslocamento vertical da laringe, garantindo maior flexibilidade vocal ao falante.

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