- Resumo: Otoneuro -

Esse resumo traz alguns dos principais ponto sobre o exame físico otoneurológico, mais dados sobre
doenças otoneurológicas no livro de ORL para a graduação

1. Labirinto
A orelha interna é dividida em labirinto anterior (cóclea) e posterior (os
canais semicirculares e o vestíbulo).

A B
A: http://www.dgsotorrinolaringologia.med.br/APOST_OUVIDO_LABIR_MEMBRAN.html
B: https://www.vertigemedesequilibrio.com.br/labirinto

O vestíbulo é composto pelo sáculo e pelo utrículo, onde estão presentes

órgãos sensoriais chamados mácula, células sensoriais ciliadas e os otólitos
mergulhados em substância gelatinosa
Os canais semicirculares são preenchidos por endolinfa e se dividem em
anterior, lateral e posterior, estando dispostos em ângulo reto uns em relação ao
outro, representando os três planos do espaço.
- Vídeo que mostra melhor como funciona:
https://www.youtube.com/watch?v=YMIMvBa8XGs
Cada canal tem uma extremidade dilatada chamada de ampola, onde estão
presentes as cúpulas. O que acontece, em resumo, é que, a movimentação da
cabeça ou do corpo todo gera um deslocamento de endolinfa que estimula células
ciliares da cúpula, além de um fluxo de íons. Assim, a cúpula é estimulada no lado de
maior descarga elétrica e inibida no lado em que esta é menor.

Ex. Pense no canal lateral: Girar a cabeça para a esquerda estimula o labirinto esquerdo e inibe o
lado direito. - E essa assimetria é normal.

Monitoria de ORL - UFC Monitoras: Eduarda Machado e Vanessa Fernandes

 No entanto, quando há diferenças muito grandes na estimulação dos labirintos, os núcleos
vestibulares não conseguem modular e o SNC interpreta como se o ambiente ou a própria pessoa
estivessem rodando.

2. Labirintopatias
São doenças que acometem o labirinto. Podem ser de origem:
- Central (acometimento de VIII par craniano - n. vestíbulococlear - a partir de
sua entrada no tronco cerebral, seus núcleos, vias e estruturas relacionadas)
- Periférica (acometimento do labirinto ou do VIII par craniano antes de ele
entrar no tronco cerebral)

Tontura é uma das principais manifestações de labirintopatias,

correspondendo a uma alteração do equilíbrio corporal.
Pode ser:
- Não rotatória: sensação de desequilíbrio, instabilidade, etc.
- Rotatória: vertigem
● Subjetivo: “eu rodo ao redor das coisas”
● Objetiva: “as coisas giram ao redor de mim”
Algumas características evidenciadas pela anamnese apontam para a
origem topográfica da sensação de tontura nas labirintopatias:

Otorrinolaringologia para a graduação, 3ª edição

Obs¹: Componentes do equilíbrio: sistema vestibular, visão, propriocepção e estereocepção

Obs²: Existem outras causas de tontura que precisam ser excluídas no exame físico (ex. hipotensão
postural, síncope, alterações cerebelares, etc)

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 O nistagmo (resposta do sistema vestibular a um distúrbio de sua função),
estando relacionado à função da cúpula, é outro componente essencial do exame
físico. Possui dois componentes:
- Lento: origem vestibular; se desloca para o lado do labirinto inibido
- Rápido: origem no tronco cerebral; se desloca para do labirinto estimulado
A direção do nistagmo, por convenção, é a do componente rápido, além
disso, bate para o lado contrário ao labirinto hipofuncionante.
O nistagmo pode se apresentar como:
● Nistagmo espontâneo deve ser pesquisado com o paciente sentado e imóvel,
com os olhos centralizados e a cabeça reta - presença é patológica,
geralmente presente nas crises vertiginosas
● Nistagmo semi-espontâneo está ausente na posição central, mas aparece
nas posições cardinais do olhar. Pesquisa: solicita-se ao paciente que fixe
com o olhar alvos estacionários colocados à sua frente, a mais ou menos
50cm de distância, provocando desvios de até 30° (para não desencadear
nistagmos fisiológicos). São realizados movimentos para a direita, esquerda,
para cima e para baixo. - presença é patológica.
● Nistagmo provocado por testes, aqui, se destaca a prova calórica. Esta
consiste em estimular o labirinto com água fria (30ºC) e água quente (44ºC).

- PROVA CALÓRICA -
Irrigação do CAE com:
Água fria (30ºC): funciona como estímulo inibitório do labirinto. Se estimulamos
com água fria o labirinto direito, teremos um nistagmo que bate para o lado
contrário, logo, para a esquerda.

Água quente (44ºC): funciona com estímulo “estimulante” do labirinto. Se

estimulamos com água quente o labirinto direito, teremos um nistagmo que bate
para o mesmo lado, logo, para a direita.

Isso fisiologicamente, se tiver inversão da direção do nistagmo em relação ao que

é esperado, temos a possibilidade de lesão do sistema vestibular ao nível de
tronco encefálico. Além disso, temos patologias deficitárias do labirinto
(diminuição da duração do nistagmo no lado afetado) e irritativas do labirinto
(aumento da duração do nistagmo).

No exame, podemos ver algumas características que dão pistas sobre a

topografia da disfunção que origina do nistagmo.

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 Otorrinolaringologia para a graduação, 3ª edição
● O período de latência é o tempo que decorre desde o fim da estimulação
térmica (calórica) da orelha até o início dos reflexos vestibulares tônicos,
como nistagmo.
● Outras características:

Otorrinolaringologia para a graduação, 3ª edição

O exame dos pares cranianos é importante para descartar outras disfunções.

Lembrando que os pares são: I- olfatório; II- óptico; III - oculomotor; IV- troclear; V-
trigêmeo; VI - abducente; VII - facial; VIII - vestíbulo-coclear; IX - glossofaríngeo; X -
vago; XI - acessório; XII - hipoglosso. O exame é bem exemplificado no seguinte
vídeo: https://youtu.be/RKOILKPCACs

Testes importantes além dos já citados:

a. Romberg e Romberg sensibilizado
Testes que avaliam o equilíbrio estático. Lateropulsão fala a favor de labirintopatia
periférica e antero ou retropulsão falam a favor de patologia de origem central.

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 Romberg: paciente é colocado em posição ortostática, com os calcanhares
unidos e pontas dos pés separados em 30°, cabeça reta, braços ao longo do corpo
na posição anatômica, olhos fechados (para inibir a visão) durante um minuto. O
exame é considerado alterado se houver queda.
>>> Ex. https://youtu.be/zHxudl6Wuk4
Romberg sensibilizado: mesma técnica anterior, com diminuição da base de
sustentação colocando um pé diante do outro, em linha reta.
>>> Ex. https://youtu.be/w0kUJx9Jf2c

b. Unterberg
É uma prova de marcha (equilíbrio dinâmico). Consiste em pedir ao paciente que
realize movimentos de marcha sem sair do lugar e mantendo os braços estendidos.
É importante evitar estímulos luminosos e sonoros. Nas labirintopatias periféricas,
pode haver rotações angulares maiores que 45º.
>>> Ex. não achei

c. Provas cerebelares
Lembrar que o cerebelo se relaciona com a coordenação, assim, pesquisamos:
- Index-naso (de braços estendidos ao lado do corpo, com os olhos fechados, o
paciente deverá realizar manobras tocando com a ponta de seu indicador a
ponta de seu nariz)
- Diadococinesia (capacidade de fazer movimentos alternados rapidamente):
pedir que o paciente realize movimentos repetitivos e alternados em
pronação e supinação das mãos sobre os joelhos.
>>> Ex. https://youtu.be/ZyKvlsoqd0I

3. Vertigem posicional paroxística benigna (VPPB)

Episódios súbitos de vertigem de até 30 s causados por movimentos da
cabeça ao assumir determinada posição. Pode haver associação com náuseas,
vômitos e sudorese. Ocorre devido a otólitos que saem do utrículo e se alojam na
cúpula do canal semicircular ou ficam circulando por ele, gerando estímulos
anormais. O tratamento se dá por manobra de reposicionamento canalicular. A
maioria dos casos (90%) envolve o canal semicircular posterior.
Aqui temos duas manobras importantíssimas: Dix-Hallpike que é
DIAGNÓSTICA e Epley que é TERAPÊUTICA (para canal semicircular posterior).

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Manobra de Dix-Hallpike (funciona para os canais posterior e anterior):
Coloca-se o paciente inicialmente em posição sentada, com a cabeça
rodada lateralmente (direita ou esquerda - a orelha testada fica posicionada
inferiormente em relação ao lado oposto), em aproximadamente 45 graus. Com o
examinador segurando a cabeça do paciente, promove-se um brusco e rápido
movimento de deitar, em decúbito dorsal horizontal. Ao ser deitado,a cabeça do
paciente deve ficar pendente para trás, fazendo uma extensão de
aproximadamente 30 graus (no livro fala 45º, geralmente é ele que vale para a
prova). O paciente fica imobilizado nessa posição, com os olhos abertos e olhar fixo.
Nos portadores de VPPB, ocorre um evidente nistagmo, alguns segundos após o
estímulo (com latência), que dura menos de 45 segundos (esgotável).
- Paciente com VPPB de canal posterior direito: manobra positiva a direita com
nistagmo rotatório, geotrópico de início súbito após 2-10 s de latência,
durando 20-30s adicionado a queixa de vertigem
>>> Ex. https://youtu.be/wgWOmuB1VFY

Manobra de Epley:
Com o paciente sentado e a cabeça virada 45° para o lado que se deseja
tratar. O paciente é então deitado rapidamente com a cabeça pendente. Vira-se,
lentamente, 90° a cabeça para o outro lado, mantendo-a por 3 minutos e
posteriormente mais 90°, deixando o paciente em decúbito lateral (narix fica
apontando para o chão). Mantém-se a posição por mais 3 minutos. Por fim, o
paciente é sentado.
>>> Ex. https://youtu.be/9SLm76jQg3g

Outras manobras:
- Head yaw teste/Manobra de Pagnini-McClure - VPPB associada a canal
lateral
O paciente é posicionado em decúbito dorsal sobre o leito, com a cabeça fletida 30º,
posição em que os canais laterais ficam verticais. O examinador deve girar
rapidamente, em 90º, a cabeça do paciente para um dos lados e observar o relato
da sensação vertiginosa e o nistagmo na direção horizontal. Espera o nistagmo
parar ou 10 s se nada ocorrer, depois volta a cabeça do paciente para a posição
original por 3 segundos e realiza a manobra no outro sentido.

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 Na VPPB de canal lateral, nistagmo e vertigem ocorrem com o giro da
cabeça para ambos os lados. A interpretação do lado acometido depende do tipo
de nistagmo encontrado. Nistagmo geotrópico (em direção à orelha mais inferior)
para um lado, a resposta para o outro lado também será com nistagmo geotrópico e
o canal acometido é identificado pelo lado com a resposta mais intensa. Essa é a
forma mais comum. Caso seja encontrado nistagmo ageotrópico (no sentido da
orelha mais superior), o canal afetado será determinado pela resposta menos
intensa.
>>> Ex. https://youtu.be/1uJ2R1ZuW_U

- Manobra liberatória de Semont

Não é específica para VPPB. Pode ser
diagnóstica e de reposicionamento.
Com o paciente sentado na maca
pede-se para que esse vire sua cabeça
para a esquerda e então mova o seu
corpo rapidamente para decúbito lateral
direito, mantendo a cabeça virada para a
esquerda. Então se pede para que se
mova para decúbito lateral esquerdo,
mantendo a cabeça na mesma posição
inicial. Com essa manobra ocorre
hiperestimulação do canal semicircular
posterior, que contém debris e se tenta
transpor tais debris do canal para o utrículo.

https://forl.org.br/Content/pdf/seminarios/seminario_32.pdf

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 4. Referências
1. Otorrinolaringologia para a graduação, 3ª edição
2. https://edisciplinas.usp.br/pluginfile.php/5500021/mod_resource/content/1/ANA%CC%81TO
MOFISIOLOGIA%20VESTIBULAR%201%20ANO%20FONO.pdf
3. https://jamanetwork.com/journals/jamaotolaryngology/article-abstract/591837
4. https://forl.org.br/Content/pdf/seminarios/seminario_32.pdf
5. https://www.scielo.br/j/rboto/a/q5vpfTf9DSvRbLwBY8KY98p/

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