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Sistema

vestibular
semiologia
Cristiana B. Pereira

Sistema vestibular: semiologia

Sistema vestibular: semiologia


INTRODUO
Vertigem e tontura so sintomas que podem estar envolvidos no comprometimento de
mltiplos sistemas e em diferentes sndromes. Na Lngua Portuguesa estes dois termos so
sinnimos: "vertigem: estado mrbido em que a pessoa tem a impresso de que tudo lhe gira em
tornoo; tonteira, e tontura: estado de tonto, zonzo ". Porm do ponto de vista mdico
importante diferenciar entre ambos. Para evitar confuses, deve-se estar atento ao que o paciente
descreve e no ao termo utilizado.
Tontura um termo inespecfico usado em diferentes situaes: sensao de rodar ou
balanar, desequilbrio, pr-sincope, e sensaes inespecficas como sensao de cabea vazia ou
de mal-estar. As propores aproximadas dos diferentes diagnsticos nosolgicos em pacientes
com queixa de vertigem/ tontura so as seguintes: 40% apresenta sndrome vestibular perifrica,
10% tem uma leso vestibular central, 15% tem algum transtorno psiquitrico e 25% se encaixa em
doenas no neurolgicas com pr-sincope ou tem desequilbrio. Em at 10% dos casos o
mecanismo pode permanecer indefinido.
O aspecto mais importante da avaliao do paciente com tontura a histria, e dentre os
aspectos da anamnese, a definio de qual a sensao que o paciente est apresentando. Atravs
da anamnese cuidadosa possvel identificar corretamente a vertigem (decorrente de distrbio
vestibular) em 87% dos casos, pr-sincope em 74%, transtornos psiquitricos em 55% e
desequilbrio em 33% dos pacientes.
No grupo pacientes com distrbios vestibulares aproximadamente 75% apresenta um dos
seguintes diagnsticos (por ordem de frequncia): vertigem de posicionamento paroxstica
benigna, vertigem postural fbica, sndrome vestibular central, vertigem associada a enxaqueca,
neurite vestibular, doena de Menire, vestibulopatia bilateral e paroxismia vestibular.
De uma maneira geral, o exame fsico e neurolgico geralmente confirma a hiptese, mas
considerado de maneira isolada no estabelece o diagnstico.
O objetivo deste texto discutir aspectos importantes da histria do paciente com tontura e
descrever os principais testes e sinais semiolgicos.

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ANAMNESE
Na anamnese de um paciente com queixas de vertigem alguns aspectos so importantes,
como por exemplo o tipo de vertigem, sua durao, sintomas associados e desencadeantes.
O tipo de vertigem o aspecto mais importante no incio de um raciocnio clnico (tabela
1). A diferenciao entre rotao e oscilao melhor feita solicitando-se ao paciente que
estabelea uma comparao: a sensao de estar no meio de um redemoinho, de um furaco, de
um carrossel, ou se parece mais com a sensao de estar em um barco, ou pisando em falso?
A vertigem rotatria surge nas leses vestibulares unilaterais, sejam elas centrais ou
perifricas. Nas leses unilaterais ocorre um desbalano do tnus vestibular, com uma assimetria
entre direita e esquerda, o que responsvel pela sensao de vertigem, assim como nistagmo e
tendncia a queda. Tentar definir a direo da vertigem no faz muito sentido e pode ser muito
difcil, pois o paciente pode estar se referindo vertigem propriamente dita, alterao visual (tem
oscilopsia e v o ambiente rodar) ou ao lado para o qual preferencialmente desequilibra.
A sensao de estar oscilando em vrias direes pode traduzir um comprometimento no
vestibular como nas neuropatias perifricas e nas leses cerebelares difusas. frequentemente
encontrada nos casos de vertigem fbica, que apesar de no se tratar de um distrbio vestibular
propriamente dito, o segundo diagnstico mais comum em ambulatrios especializados.
tipo de vertigem

principais doenas

rotatria

VPPB
neurite vestibular
doena de Menire
leses centrais unilaterais
vertigem associada a
enxaqueca

oscilatria

vertigem fbica
nistagmo vertical e outras
leses centrai
vestibulopatia bilateral
causas no vestibulares

Tabela 1: Principais doenas e tipo de vertigem associada.


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Leses vestibulares perifricas bilaterais ou leses centrais que acometem estruturas dos
dois lados podem levar a oscilao no sentido ntero-posterior. Neste caso como as estruturas esto
comprometidas bilateralmente no h um desbalano direita-esquerda, e o paciente no se queixa
de vertigem rotatria.
Escurecimento visual e sensao de pr-sncope e sncope so tambm referidos como
tontura, e ocupam um importante lugar no diagnstico diferencial deste tipo de queixa, mas por
fugirem do mbito deste texto no sero discutidos.
Uma vez definido o tipo de vertigem, o passo seguinte caracterizar a durao da crise, e a
tem de se diferenciar entre ataques de curta durao e uma queixa constante. Os ataques podem
durar de segundos a minutos nos casos de vertigem de posicionamento paroxstica benigna
(VPPB), paroxismia vestibular, fstula perilinftica; ou minutos a horas na doena de Menire,
vertigem associada a enxaqueca e episdios isqumicos transitrios. Uma queixa mais prolongada
de vertigem rotatria de at dias pode ser encontrada nas leses perifricas, como na neurite
vestibular, ou nas leses centrais, como infartos unilaterais de tronco. Alguns pacientes podem
relatar queixas mais duradouras, de semanas a meses, mas nestes casos referida uma tontura
oscilatria ou apenas um desequilbrio (tabela 2).

durao
episdios recorrentes

principais doenas
segundos a minutos

VPPB
paroxismia vestibular
fstula perilinftica

minutos a horas

doena de Menire
vertigem associada a
enxaqueca
vertigem fbica
ataque isqumico transitrio

episdio nico

dias

neurite vestibular
leses de tronco e cerebelo

semanas a meses

leses de tronco e cerebelo


psicognica

Tabela 2: Principais doenas e durao da vertigem.

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O terceiro aspecto fundamental na anamnese do paciente com queixa de vertigem o


reconhecimento dos fatores desencadeantes. A VPPB, por exemplo, tipicamente desencadeada
por movimentos rpidos da cabea, enquanto outras formas de nistagmo/vertigem posicionais
centrais ocorrem em determinadas posies, independente do movimento realizado, da a
denominao e diferenciao entre vertigem de posicionamento (dependente do movimento) e
posicional (dependente da posio). Pacientes com vertigem fbica tm muitas vezes um forte
componente de agorafobia e relatam uma piora acentuada da tontura e do desequilbrio em lugares
fechados e com multido, associados ou no a distrbios autonmicos, como sudorese e
taquicardia. Fstula perilinftica um diagnstico raro, mas deve ser lembrado, principalmente
naqueles casos em que o ataque de vertigem ou desequilbrio de curta durao desencadeado por
algum tipo de manobra de Valsalva (tabela 3).

fator desencadeante

principais doenas

movimentos rpidos da cabea

VPPB

(virar a cabea para os lados e para cima)

paroxismia vestibular

posies especficas

vertigem posicional central

(decbito dorsal ou lateral)

compresso/ contato com VIII nervo

situaes especficas

vertigem fbica

(lugares com multido, pontes, locais abertos,


supermercados)
manobras de Valsalva

fstula perilinftica

Tabela 3: Algumas doenas e seus principais fatores desencadeantes.

Por fim, deve-se identificar possveis sintomas associados. Zumbido e hipoacusia indicam
uma leso perifrica e se acompanhados de presso no ouvido sugerem comprometimento de
labirinto como na doena de Menire. Sintomas de tronco enceflico auxiliam, mas no esto
obrigatoriamente presentes no distrbio vestibular central. Ateno deve ser dada presena de
cefaleia, mas devido alta frequncia da queixa de dor de cabea, deve-se ter cautela ao se fazer
uma associao entre a cefaleia e vertigem. Nuseas e vmitos esto presentes em diferentes
doenas vestibulares perifricas e centrais, mas tambm no so sintomas obrigatrios, e portanto
no auxiliam no diagnstico diferencial.

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EXAME NEUROLGICO

O exame neurolgico especfico de um paciente com queixa de vertigem inclui a avaliao


do equilbrio esttico e dinmico, da coordenao, da motricidade ocular e a verificao de
diferentes formas de nistagmo. Neste texto sero abordados os testes de avaliao de equilbrio, de
nistagmo e reflexo vestbulo ocular e uma vez que a motricidade ocular foi discutida em detalhes
em outro texto, seu exame ser abordado de maneira sucinta.

Exame do equilbrio esttico e dinmico


Na avaliao do equilbrio esttico o paciente colocado em com os ps paralelos e
inicialmente com olhos abertos. Em seguida solicitado ao paciente que feche os olhos. Pode-se
sensibilizar o teste habitual do equilbrio esttico solicitando-se ao paciente que estique os braos
para frente e se mantenha apoiado em apenas uma perna, ou que estenda a cabea para trs.
Enquanto o paciente estiver de p com os olhos fechados e braos estendidos o examinador pode
ainda distra-lo escrevendo nmeros nos seus braos.
Pacientes com leses vestibulares unilaterais apresentam tendncia a queda para o lado
comprometido, que aparece com curto perodo de latncia aps fechar os olhos. Esta alterao
denominada de sinal de Romberg vestibular. Leses centrais com nistagmo vertical levam a
oscilao para frente e par trs e pacientes com distrbios psicognicos diminuem as oscilaes ao
serem distrados.
A avaliao do equilbrio dinmico realizada solicitando ao paciente que caminhe em
linha reta de olhos abertos e em uma segunda etapa de olhos fechados. Deve-se observar se h
desvios na direo da marcha com olhos fechados o que indicativo de leso vestibular do lado
para o qual o paciente apresenta o desvio. Um sinal clssico a marcha em estrela ou de BabinskiWeill, que apesar de no ser patognmica sugestiva de leso vestibular unilateral. A marcha de
estrela obtida da seguinte maneira: o paciente orientado a dar de 8 a 10 passos para frente e
para trs, de olhos fechados, por 5 vezes consecutivas. Aqueles com leso vestibular unilateral
apresentam desvio para o lado da leso ao andar para frente e para o lado oposto ao andar para trs,
o que leva a um desenho de estrela. Se, no entanto, o paciente apresentar uma ntida lateropulso o
resultado da marcha para frente e para trs pode ser um ziguezague, pois o desvio se mantm para
o mesmo lado, independente do fato do paciente antar para frente ou para trs.

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Avaliao das nove posies do olhar


O exame dos olhos nestas nove diferentes posies permite avaliar o alinhamento ocular,
capacidade de fixao, presena de nistagmo e amplitude do movimento. O exame pode ser
realizado com um objeto, ou preferencialmente com o auxlio de uma lanterna. O uso de uma
lanterna neste exame traz a vantagem de proporcionar o reflexo da luz nas pupilas. Facilita assim a
deteco de desalinhamentos e permite ao examinador saber se o paciente tem uma fixao uni ou
binocular no olhar lateral.

Figura 1: Exame das 9 posies do olhar.

Na posio primria deve-se estar atendo aos desalinhamentos dos eixos oculares e a
presena de movimentos oculares anormais como nistagmo, square-wave-jerks, opsoclonus ou
flutter ocular. As principais alteraes esto descritas na tabela 2.
Como dito anteriormente, o uso de uma lanterna neste exame facilita a deteco de
desalinhamentos e permite ao examinador saber se o paciente tem uma fixao uni ou binocular no
olhar lateral. Nistagmo evocado pelo olhar deve ser diferenciado do nistagmo da posio extrema.
Na posio extrema o paciente mantm a fixao apenas com o olho abduzido e surge um
nistagmo fisiolgico. Este nistagmo, de posio extrema do olhar, tem baixa amplitude, baixa
frequncia e esgotvel.
O nistagmo evocado pelo olhar surge no olhar lateral e no olhar para cima e raramente no
olhar para baixo, e decorrente de um comprometimento no sistema de fixao visual. Para manter
os olhos em uma posio excntrica (lateral ou para cima) necessrio que haja uma contrao
tonica da musculatura ocular extrnseca, o que desencadeado pelo sistema de fixao visual. Se

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estas vias estiverem comprometidas a cada tentativa de manter os olhos em uma posio
excntrica, os tecidos da rbita exercem uma fora elstica que levam os olhos de volta a posio
central (movimento lento), e um movimento rpido leva os olhos novamente para posio
desejada. Estruturas importantes para manter os olhos nas posies laterais so o ncleo prepsito
do hipoglosso e o ncleo vestibular medial, e no olhar vertical o ncleo intersticial de Cajal. Alm
destas estruturas o cerebelo participa tambm desta funo.

tipo movimento ocular

caracterstica clinica

significado patolgico

nistagmo horizonto

o nistagmo mais acentuado se

leso perifrica do lado

rotatrio

examinado com culos de Frenzel ou

oposto direo do nistagmo

(inibido pela fixao

com oftalmoscpio, e diminui com a

visual)

fixao visual

nistagmo vertical

presente na posio piora ao olhar para

leso bilateral de estruturas de

para cima

cima, diminui ao olhar para baixo, no

tronco enceflico: ncleo

modifica no olhar lateral

prepsito do hipoglosso,
fascculo longitudinal medial,
pednculo cerebelar superior

nistagmo vertical

presente na posio primaria piora ao

leso bilateral de regio

para baixo

olhar para baixo, no olhar lateral

flculo-nodular

associado a nistagmo evocado pelo


olhar e adquire aspecto oblquo
sries de pequenas sacadas <2 que

doenas degenerativas, como

fazem os olhos se afastarem do alvo e

a paralisia supranuclear

depois de 200mseg retornarem a

progressiva e doenas

posio original

cerebelares

opsoclonus e flutter

sequncias intermitentes de pequenas

controverso, ocorre no

ocular

sacadas horizontais, verticais e

comprometimento cerebelar

rotatrias (opsoclonus), ou

difuso

square-wave-jerk

exclusivamente horizontais (flutter


ocular), sem intervalo entre as
oscilaes
Tabela 2: Formas de nistagmo e outros movimentos oculares anormais, suas caractersticas e significado patolgico.
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Pesquisa de nistagmo espontneo


O nistagmo espontneo traduz um desbalano do tnus vestibular central ou perifrico e
neste ltimo pode ser completamente suprimido pela fixao visual, da a importncia de se usar os
culos de Frenzel, que tm lentes que impedem esta fixao (+16 dioptrias). Outra maneira de se
pesquisar o nistagmo espontneo com o uso de oftalmoscpio: enquanto se faz a fundoscopia em
um dos olhos, cobre-se o outro. Uma vez que a retina est atrs do centro de rotao do olho os
movimentos observados no exame de fundo de olho so opostos aos do nistagmo, ou seja, um
nistagmo para esquerda visto na fundoscopia com a fase rpida para direita (figura 2).

Figura 2: Exame do nistagmo espontneo inibido pela fixao visual. Ao e


solicitar que o paciente olhe para frente no se nota o nistagmo, que se
torna evidente com o uso dos culos de Frenzel.

Pesquisa de nistagmo de provocao


Enquanto o nistagmo espontneo traduz um dficit esttico de desbalano vestibular, o
nistagmo de provocao corresponde a um dficit dinmico, e ocorre tanto nas leses perifricas
como centrais. Em primeiro lugar se verifica se h nistagmo espontneo, em seguida pede-se ao
paciente que vire rapidamente a cabea de um lado para outro de 10 a 20 vezes e por ltimo se
verifica novamente a presena de nistagmo com culos de Frenzel (figura 3).

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Figura 3: Exame do nistagmo de provocao. Com o uso dos culos de Frenzel, em


um primeiro momento nos e nota o nistagmo. Em seguida realizado movimentos
com a cabea do paciente , de um lado para outro e em um segundo momento nota-se
o nistagmo de provocao.

Exame do reflexo vestbulo-ocular (sinal de Halmagyi)


Halmagyi e Curthoys descreveram em 1988 um teste para o reflexo vestbulo-ocular (VOR)
para ser realizado beira do leito. A manobra se assemelha a dos olhos de boneca, mas realizada
no paciente consciente. Pede-se ao paciente que mantenha os olhos fixos no nariz do examinador e
rapidamente vira-se a cabea do paciente primeiro para um lado e depois para outro. No indivduo
normal, este movimento rpido da cabea gera um movimento ocular na mesma velocidade e
direo oposta. Por exemplo, ao se virar a cabea do paciente para direita se observa um nico
movimento ocular para o lado esquerdo, e vice-versa. Neste exemplo se diz que o VOR normal
bilateral.
Em um paciente com leso vestibular perifrica, ao se virar a cabea para o lado da leso, o
movimento ocular desencadeado pelo VOR lento e de pequena amplitude. Para que a imagem do
objeto de interesse se mantenha fixa, necessria uma sacada de correo, ou seja, ao se
movimentar a cabea para o lado da leso surgem dois movimentos na direo oposta, o primeiro
o VOR patolgico e o seguido uma pequena sacada de correo. Por exemplo, ao se virar a cabea
do paciente com uma leso a direita para a direita notam-se dois movimento oculares para

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esquerda, um VOR curto e lento e uma sacada de correo. E ao se virar a cabea deste mesmo
paciente para a esquerda se obtm um nico movimento ocular para direita VOR normal. Ao se
descrever esta situao se diz que o VOR alterado a direita e normal a esquerda. Dito de outra
maneira, o VOR descrito pelo lado estimulado, ou seja, pelo lado para o qual se vira a cabea
(figura 4).

Figura 4: Exame do reflexo vestbulo-ocular normal e com leso perifrica a direita

Manobra Dix-Hallpike e manobra de posicionamento lateral


A manobra de posicionamento lateral (figura5 - A1 e A2) e a de Dix Hallpike (figura 5 - B1
e B2) so na pesquisa de VPPB. Na manobra de posicionamento lateral o paciente sentado tem a
cabea rodada 45 para o lado oposto quele que e deseja examinar. Em seguida deitado para o
lado examinado. Ao final da manobra o paciente est em decbito lateral com a cabea rodada,
olhando na direo do examinador (figura 5 - A2). Na manobra de Dix-Hallpike o paciente sentado
tem a cabea rodada 45 para o lado que se deseja examinar e em seguida deitado para trs. Ao
final da manobra a cabea fica levemente pendurada e rodada para o lado examinado (figura 5B2).
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Ambas as manobras devem ser realizadas rapidamente, uma vez que movimentos lentos
no desencadeiam o ataque de VPPB, e se possvel deve-se usar culos de Frenzel. O objetivo de
cada uma delas realizar um movimento com a cabea no plano do CSC posterior, aumentando
assim a eficcia da manobra em deslocar o clculo e provocar o nistagmo e vertigem tpicos.
Independente da manobra utilizada, quando positiva, o que se observa um nistagmo com
componente vertical para cima e outro componente rotatrio batendo no sentido do ouvido de
baixo. Na VPPB do canal posterior direito o componente rotatrio ento no sentido anti-horrio
(visto pelo examinador), e no posterior esquerdo horrio. Outras caractersticas tpicas do
nistagmo na VPPB so: (1) a latncia de pouco segundos at seu aparecimento; (2) durao curta,
de at 40 segundos; (3) inverso da direo quando o paciente colocado novamente sentado; (4)
diminuio na intensidade e eventual desaparecimento com manobras repetidas, isto ,
fatigabilidade.

Figura 5: Manobra de posicionamento lateral (A1 e A2) e de Dix-Hallpike (B1 e B2). Em ambos os casos, o
paciente est sendo examinado do lado esquerdo.

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Pesquisa de movimentos oculares


Os movimentos oculares, as vias envolvidas, a semiologia e o significado de suas alteraes
foram descritos em outro texto e sero abordos aqui de maneira resumida.

Exame do nistagmo optocintico


No exame do nistagmo optocintico (OKN) pode ser utilizado um tambor ou uma fita
(figura 6). O exame auxilia principalmente na avaliao de pacientes no colaborativos e
sonolentos. Deve-se pesquisar assimetrias: entre direita-esquerda em leses de hemisfrios
cerebelares, e OKN vertical menos evidente que horizontal sugere paralisia supranuclear
progressiva, dissociao entre os dois olhos ocorre na oftalmoparesia internuclear e OKN
horizontal invertido encontrado em pacientes com nistagmo congnito. Este teste ainda bastante
til na excluso de cegueira em pacientes com distrbio psicognico.

Figura 6: Exame do nistagmo optocintic0 horizontal e vertical

Avaliao de seguimento ocular


solicitado ao paciente que siga visualmente, sem mover a cabea um objeto que se
desloque lentamente com velocidade de 10-20/s, no sentido horizontal e vertical (figura 7). Devese estar atento a movimentos desarmnicos, como intruses sacdicas, o que significa um dficit
do sistema de seguimento. Do ponto de vista fisiolgico o seguimento vertical pior que o

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horizontal, e o vertical para baixo pior que para cima. Um dficit em todas as direes tem pouco
valor localizatrio, pois h vrias estruturas envolvidas, e pode ser inclusive influenciado por nvel
de alerta, uso de medicaes e idade. observado tambm em intoxicaes medicamentosas e
doenas cerebelares degenerativas. No entanto, uma evidente assimetria

indica leso central

unilateral.

Figura 7: Exame do seguimento ocular horizontal e vertical

Exame das sacadas


Solicita-se ao paciente que olhe de um objeto para outro no sentido horizontal e vertical,
mantendo a cabea imvel (figura 8).

Figura 8: Exame das sacadas horizontais e verticais

A velocidade, a acurrcia e a latncia para o incio do movimento devem ser observados.


Sacadas lentificadas no sentido horizontal so encontradas em leses da formao reticular
paramediana pontina, e vertical em leses do ncleo rostral interticial do fascculo longitudinal
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medial. Sacadas lentificadas e hipomtricas em todas as direes freqentemente no so causadas


por uma leso estrutural, mas por diferentes medicaes e substncias txicas, e podem ser
encontradas em doenas degenerativas. Leses cerebelares, em especial do ncleo fastigial e vias
cerebelares, levam a sacadas hipermtricas, que so seguidas por sacadas corretivas de menor
amplitude. Na sndrome de Wallenberg, por exemplo, h sacadas hipermtricas para o lado da
leso, por comprometimento do pednculo cerebelar inferior, enquanto na leso do pednculo
cerebelar superior as sacadas so hipermtricas para o lado oposto. Diferena entre os dois olhos
na velocidade da sacada observada na OIN. Aumento na latncia para o incio do movimento,
sem alterao na sua mtrica ou amplitude encontrado nas leses corticais.

Exame da fixao-supresso do VOR


O VOR pode ser suprimido pela fixao visual, o que pode ser testado. solicitado ao
paciente que estenda os braos para frente unindo as mo e levantando o polegar. Em seguida deve
virar o tronco e a cabea, em bloco de um lado para outro, fixando o olhar no polegar. No
indivduo normal surge um movimento harmnico dos olhos semelhante ao de seguimento,
enquanto nos pacientes com leses de flculo e paraflculo ou de vias cerebelares o movimento
desarmnico com sacadas de correo (catch-up saccades). As mesmas vias e estruturas esto
envolvidas no sistema de seguimento e na fixao supresso do VOR, portanto alteraes de um
sistema so acompanhadas de alteraes do outro.

Figura 9: Exame da fixao supresso do reflexo vestbulo-ocular

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