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CEFAC

CENTRO DE ESPECIALIZAO EM FONOAUDIOLOGIA CLNICA

AUDIOLOGIA CLNICA

EMISSES OTOACSTICAS E A DETECO PRECOCE DA DEFICINCIA AUDITIVA EM RECM-NASCIDOS

Monografia de concluso do curso de Especializao em Audiologia Clnica Orientadora: Mirian Goldenberg

ALESSANDRA JCOMO LOYOLA

GOINIA 1999

CEFAC (16)
CENTRO DE ESPECIALIZAO EM FONOAUDIOLOGIA CLNICA (12)

AUDIOLOGIA CLNICA (14)

EMISSES OTOACSTICAS E A DETECO (18) PRECOCE DA DEFICINCIA AUDITIVA EM RECM-NASCIDOS

ALESSANDRA JCOMO LOYOLA (14)

GOINIA (14) 1999 (14)

marido constante.

Dedico essa pesquisa ao meu e ao meu filho pela compreenso da ausncia e pelo estmulo

RESUMO
A incidncia da surdez em bebs maior que outras doenas que j so avaliadas na maternidade. Estatsticas indicam que em cada 1000 recm-nascidos, 2 a 6 apresentam algum tipo de perda auditiva. Esta incidncia alta quando comparada com outros teste de Triagem Neonatal. Qualquer recm-nascido pode apresentar um problema auditivo ao nascimento ou adquir-lo nos primeiros anos de vida. Isso pode ocorrer mesmo quando no haja caso de surdez na famlia ou fatores de risco de parentes. O diagnstico aps os seis meses de idade, poder acarretar alteraes inaceitveis ao desenvolvimento global da criana. A avaliao das Emisses Otoacsticas executada pelo fonoaudilogo e pode ser realizada no prprio berrio em sono natural ou em clnica especializada. o mais recente mtodo para deteco de perdas auditivas em neonatos. um tipo de interveno no invasiva, rpida e de fcil aplicabilidade. Emisses Otoacsticas so sons provenientes da cclea - rgo sensorial responsvel pela audio - aps a apresentao de um estmulo sonoro. O mtodo no tem o objetivo de quantificar a deficincia auditiva, porm detecta a sua ocorrncia, visto que as Emisses Otoacsticas esto presente em todas as orelhas funcionalmente normais. Elas deixam de ser observadas quando os limiares auditivos se encontram acima de 30dBNA, ou seja, quando existir qualquer alterao auditiva.

SUMMARY
The incidence of the deafness in babies is greater that other illnesses that alread are evaluated in the maternity. Statisticians indicate that in each 1000 justbeen born, 2 the 6 present some type of auditory loss. This incidence high when is

compared with other test of Neonatal Selection. Any just-born can present na auditory problem to the birth or acquire it in the first years of life. This can occur exactly when it does not have case of deafness in the family or factors of risk of relatives. The diagnosis after the six months of age, will be able to cause unacceptable alterations to the global development of the child. The evaluation of
the Otoacsticas Emissions is executed by the fonoaudilogo and can be carried through in the proper nursery in natural sleep or specialized clinic. It is the most recent method for detention of auditory losses in neonatos. It is a type of not invasive, fast intervention and of easy applicability. Otoacsticas emissions are sounds proceeding from the cclea - responsible sensorial agency for the hearing.

SUMRIO

INTRODUO.......................................................................................1 A AUDIO E O DESENVOLVIMENTO DA LINGUAGEM.........................................................................................4 PERODOS CRTICOS..........................................................................8 ANATOMOFISIOLOGIA DA AUDIO..............................................11 EMISSES OTOACSTICAS DOS PRODUTOS DE DISTORO........................................................................................15 CONSIDERAES FINAIS................................................................19 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS..............................................................................20 ANEXOS

INTRODUO

A incidncia de deficincia auditiva em neonatos, aparentemente normais, avaliada em 1:1000, mas cresce drasticamente para 1:50 em recm-nascidos de alto risco. O diagnstico precoce da deficincia auditiva em crianas preferencialmente realizada nos primeiros 6 meses de vida, visto que essa deficincia poder acarretar alteraes no processo de aquisio de linguagem e das habilidades cognitivas. At 1993, a Audiometria de Respostas Eltricas do Tronco Cerebral (BERA) vinha sendo utilizada como triagem auditiva para recm-nascidos. Porm como a maioria das perdas auditivas congnitas e perinatais so de origem coclear, em anos recentes, o estudo das emisses otoacsticas vem sendo usado como o exame de escolha para triagem auditiva em recm-natos, j que este exame avalia especificamente a audio coclear. . O exame das Emisses Otoacstica trata-se de um mtodo objetivo, relativamente simples, rpido, no invasivo, o qual dispensa o uso de eletrodos. Pode ser realizado em qualquer faixa etria, ressaltandose sua aplicao em recm-nascidos. Geralmente feito com o beb em sono psprandial, no exigindo sedao como o BERA. A avaliao das Emisses Otoacsticas executada por fonoaudilogo e est entrando na rotina de audiologia clnica. As Emisses Otoacsticas foram primeiramente observadas pelo ingls David Kemp, em 1978, o qual as definiu como liberao de energia sonora originada da cclea , que se propaga pela orelha mdia, at alcanar o conduto auditivo externo. O registro das ondas sonoras captada atravs de uma pequena sonda introduzida no meato acstico externo. Ele pode demonstrar que as Emisses Otoacsticas esto presentes em todos ouvidos funcionalmente normais e que deixam de ser detectadas quando os limiares tonais estiverem acima de 20 30 dB. O seu recente descobrimento contribuiu substancialmente para a formao de novo conceito sobre a funo da cclea, mostrando que esta no s capaz de receber sons, mas tambm de produzir energia acstica (Prost, 1990). Este fenmeno est relacionado ao processo de micromecnica coclear, alm do fato de que as Emisses Otoacsticas, ao serem geradas na cclea, sugere que nesta encontre-se um componente mecanicamente ativo, acoplado membrana basilar atravs do qual ocorre o processo reverso de transduo de energia sonora (Lim, 1986). Esta propriedade vem sendo recentemente atribuda s clulas ciliadas externas (Plinkirt, 1991), e controlada atravs das vias auditivas eferentes. Brownel, em 1984, demonstrou in vitro que as clulas ciliadas externas possuem no seu citoplasma protenas contrteis. Essas clulas so pouco adaptadas funo sensorial, pois a inervao aferente pouco abundante, sem mielina. Por outro lado, sua inervao aferente poderia modular, atravs do sistema nervoso central, o sistema de protenas contrteis, do seu citoplasma, colocados em evidncia (Flock e col, 1982). Esses fenmenos gerados pela atividade das clulas ciliadas externas so chamados de fenmenos ativos endococleares. J as clulas ciliadas internas realizavam a transduo da energia acstica em fenmenos bioeltricos. Essas clulas seriam transdutores passivos, isto , elementos que transduzem informaes mecnicas que lhe so transmitidas pelas estruturas cocleares. Assim, as clulas ciliadas internas no poderiam ser a base das otoemisses (Bonfils, 1987). A funo auditiva normal depende de mecanismos cocleares ativos e passivos. As Emisses Otoacsticas podem ser classificadas em duas categorias (Prost et al.,1991): Espontneas e Evocadas.
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Emisses Otoacsticas Espontneas foram descritas inicialmente por Kemp, em 1979, como sinais acsticos de banda estreita que podem ser mensurados na ausncia de estmulo sonoro deliberado. Por no necessitarem de estimulao sonora, uma sonda contendo apenas um microfone suficiente para capt-las. O microfone deve ter alta sensibilidade, e haver baixo rudo de fundo, para salientar as presses sonoras de pequena amplitude das Emisses Otoacsticas Espontneas, que geralmente no excede 20 dB NPS. Ela ocorre em 50% das orelhas normais com incidncia aproximadamente 10% maior em crianas, sendo mais freqentes em indivduos do sexo feminino. Ocorrem menos em indivduos com mais de 50 anos. Tem pouca utilidade clnica, mas podem ter muitas implicaes em pesquisas. Emisses Otoacsticas Evocadas ocorrem em 100% das orelhas normais e so subdivididas em trs tipos, de acordo com a natureza do estmulo utilizado: 1.TRANSIENTES: em resposta a sinais acsticos de curta durao, clicks, tone burst. Tm sido sugerido que elas podem ser particularmente teis na deteco de desordens cocleares; na clnica, porm este mtodo no quantifica a deficincia auditiva. 2.ESTMULO FREQUNCIA: so produzidas por tons puros contnuos e mostram caractersticas semelhantes aquelas emisses transientes. Contudo, em decorrncia de seu registro oferecer muitas dificuldades tcnicas e o tempo de exame ser maior, elas no tem sido incorporadas aos testes de uso clnico. 3.PRODUTO DE DISTORO: so evocadas por dois tons puros de diferentes freqncias (f1 e f2), apresentados simultneamentes. Eles apresentam a resposta no linear da orelha interna aos estmulos tonais e consiste de novas freqncias diferentes daquelas inicialmente apresentadas, so os produtos distorcidos. Atravs dos produtos de distoro, podemos avaliar a atividade da cclea em freqncias especficas, o que nos proporciona mais ampla aplicao clnica quando comparado com as emisses transientes que por utilizarem um rudo desencadeante de banda larga, avalia a cclea de forma global. Produtos de Distoro so importantes, uma vez que analisam as freqncias sonoras em faixa que vo de 500Hz a 8000Hz. Uma das importncias das Emisses Otoacsticas a possibilidade de estudar os aspectos mecnicos da funo coclear de forma no invasiva e objetiva, e que independe do potencial de ao neural. Desta maneira, informaes objetivas podem ser obtidas, clinicamente, sobre os elementos pr-neurais da cclea. Os demais mtodos objetivos, no permitam medir diretamente as respostas destes elementos (Probst, 1990). Essa pesquisa tem o objetivo de aumentar a conscincia coletiva para o problema da surdez na infncia e salientar a necessidade da deteco precoce atravs da avaliao das Emisses Otoacsticas dos Produtos de Distoro em recm-nascidos. Com isso, facilitar a aquisio e desenvolvimento das habilidades de comunicao dessas crianas e minimizar a influncia que esta deficincia sensorial ter em seu desenvolvimento global. Diante disso, vemos a necessidade desse exame fazer parte da triagem universal de recm-nascidos. Esse trabalho tem como metodologia a reviso bibliogrfica.

A AUDIO E O DESENVOLVIMENTO DA LINGUAGEM


A surdez uma deficincia no visvel fisicamente e se limita a atingir uma pequena parte da anatomia do indivduo. Suas conseqncias, no entanto, so extraordinrias no que diz respeito ao desenvolvimento emocional, social e educacional do surdo (Fine, 1977), isto porque a privao de um dos sentidos devido existncia de uma inter-relao funcional, tem como conseqncia uma interferncia direta no mecanismo perceptual. Automaticamente, h uma alterao
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dos padres de adaptao e de conduta do ser humano. Falta ao surdo a capacidade de situar atravs do som um objeto no espao, como tambm, as indicaes alertadoras e os avisos do nosso ambiente fsico. Faltalhe, sobretudo, a facilidade de aquisio da linguagem a fim de que possa se servir dela, desde a mais tenra idade para participar efetivamente do ambiente, expressar com facilidade suas necessidades bsicas e utiliz-las como instrumento mental, emocional e de integrao social. Por muito tempo a psicologia no considerou a linguagem como fator participante da formao dos processos mentais da criana. Vigotsky, por volta de 1934, diz ter a linguagem um papel decisivo na formao dos processos mentais e, para prov-lo, empreendeu uma srie de experincias que visaram testar a formao da ateno ativa, processos de desenvolvimento da memria ( por meio da aquisio da linguagem, a memorizao passa a ser ativa e voluntria) e outros processos mentais superiores. Outros estudiosos mostraram que a participao da fala na elaborao de novas conexes mentais essencial, e pode alterar-se no caso de leses cerebrais que provoquem um desenvolvimento anormal. Nestes casos, os processos de atividade nervosa superior e a fala so imperfeitos e, chegando a ser impossvel a participao da linguagem na formao de novas conexes, estas se elaboram sem a necessria participao da funo abstrativa e generalizadora da palavra. Ou seja, ao nomear os objetos e definir assim suas conexes e relaes, o adulto cria novas formas de reflexo da realidade na criana, incomparavelmente mais profunda e complexas que as que esta poderia formar mediante sua experincia individual. Todo este processo da transmisso do saber e a formao de conceitos, que o modo bsico em que o adulto influi na criana, constitui o processo central do desenvolvimento intelectual infantil. A criana ao ficar excluda da comunicao verbal por sua deficincia auditiva, deixa de possuir todas estas formas de reflexo da realidade que se produzem graas linguagem verbal. O surdo a quem no se ensinou a falar indica objetos ou aes com um gesto e incapaz de abstrair a qualidade ou a ao do prprio objeto, incapaz de formar conceitos abstratos, de sistematizar os fenmenos do mundo exterior com ajuda de sinais abstratos proporcionados pela linguagem e que no so normais experincia visual adquirida praticamente. Segundo Myklebust (1964), precisar lutar para adquirir a linguagem prpria de sua cultura, desde a primeira infncia, , provavelmente, uma das tarefas mais rduas do surdo, e bastante possvel que essa incapacidade de se comunicar do mesmo modo que as demais pessoas, atue de modo significativo na desenvolvimento da personalidade. Na fase decisiva da formao psquica, ou seja, do ativamento das estruturas inatas gentico-constitucionais da personalidade (primeiros anos de vida), a falta do intercmbio auditivo-verbal, principalmente com a me, traz ao D. A. prejuzos no desenvolvimento da personalidade. Com uma viso mais ampla, pode-se dizer que a audio desempenha papel significativo na evoluo integral dos sentimentos de identificao. A experincia pr-verbal da criana de suma importncia para o futuro equilbrio emocional. Assim, o isolamento, a carncia de estmulos e a falta de interao entre a criana e seus pais podem ter efeitos desintegradores na marcha evolutiva emocional da criana. O isolamento pela falta de audio deve ser colocado, tambm, como um dos principais problemas de integrao do surdo em termos emocionais, influindo, portanto, em sua personalidade. Esse isolamento causado no s pela falta do domnio de um dos principais meios de comunicao que a lngua usada pelo contexto em que vive o surdo, mas porque o sentido auditivo proporciona uma srie de informaes referentes ao ambiente que o cerca. Estudos mostram que um dos critrios fundamentais para se manter a estabilidade emocional a capacidade de comparar os prprios pensamentos e sentimentos com os das pessoas que fazem parte do prprio meio social. Este tipo de comportamento tem como finalidade manter um domnio firme da realidade. E para que este processo se realize em sua totalidade, torna-se imprescindvel a presena da audio e da linguagem. O significado social da surdez est intimamente ligado a ausncia da linguagem comum e ao meio cultural em que vive o D. A. . Em decorrncia da limitao imposta pela dificuldade de comunicao atravs da linguagem, menor no surdo a tendncia a agrupar-se no perodo da pr-adolescncia, embora, posteriormente, tende a faz-lo. Prefere, no entanto, companheiros que apresente a mesma deficincia. Neste sentido, distingui-se dois aspectos fundamentais da reeducao do surdo: recuperao ( deficiente auditivo consegue uma compensao das funes prejudicadas sem conseguir o desenvolvimento de um
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processo de reintegrao social), e reabilitao ( o surdo alcana o estado de convivncia e automanuteno no meio social dos ouvintes). Sob todos os aspectos, a educao no ser completa se o deficiente auditivo isolar-se da sociedade que o cerca. A adaptao de uma pessoa ao seu meio social depende diretamente de compreenso e aceitao mais ou menos crticos do mesmo. essencialmente atravs da linguagem que se amplia os crculos sociais, da famlia escola, ao grupo vicinal, esportivo, religioso, profissional e poltico e pela linguagem que o processo socializante vai exercendo sua influncia contnua por toda a existncia do indivduo, pronto a alterar seu comportamento social medida que toma conscincia dos fatos e ocorrncias que o cercam. A linguagem envolve um processo altamente complexo, uma vez que est diretamente relacionada elaborao e simbolizao do pensamento humano. a faculdade humana e abstrata de representao de contedos. por seu intermdio que o homem pode estabelecer contatos com seus semelhantes, desenvolvendo a habilidade de compartilhar suas experincias, pensamentos, idias, desejos, na busca de novos conhecimentos, ou seja, comunicar-se com outrem. A comunicao, alm de satisfazer uma necessidade bsica do ser humano, isto , o saber, um dos mais penetrantes, complexos e importantes aglomerados de seu comportamento social. Nossas vidas cotidianas so afetadas seriamente pelas nossas comunicaes com os outros. A capacidade de aquisio da linguagem uniforme e especfica da raa humana. A lngua e seu funcionamento complexa, abrangendo princpios ou sistemas de organizao altamente abstratos. Mesmo assim, nos primeiros anos de vida, uma criana capaz de dominar um sistema lingstico idntico quele empregado pelas pessoas que a cercam. Entretanto , o desenvolvimento da linguagem processa-se em seqncias inter-relacionadas. A primeira etapa constitui a fase de recepo de estmulos sensoriais, principalmente, auditivos, visuais e cinestsicos, sob o comando do Sistema Nervoso Central. A audio tem um papel preponderante e decisivo para que a linguagem falada se desenvolva. pela integridade das vias auditivas que podemos localizar a fonte sonora, possuir habilidade de distinguir e reconhecer o significado dos sons, juntamente com sua capacidade de produzir e simbolizar variedade deles atravs da fala. Assim, desenvolver um sistema de comunicao estruturado e nico da espcie humana, a linguagem falada. A aquisio da linguagem pela audio uma funo que depende do tempo e est relacionada a perodos de maturao precoce, que so denominados perodos crticos para o desenvolvimento de funes biolgicas, as quais so responsveis pela aquisio da linguagem em tempo certo , segundo Lenneberg, citado por Russo e Santos (1994). Um beb que no recebe estimulao de linguagem adequada durante os 2 ou 3 primeiros anos de vida nunca ter seu potencial de linguagem completamente desenvolvido, no importa a razo de sua privao. Em vista da necessidade de se ouvir bem que se torna premente atacar os problemas auditivos das crianas com toda a habilidade e possibilidades de que somos capazes. A segunda fase do desenvolvimento constitui na maturao precoce do sistema receptivo estabelecendo a prontido para a maturao do sistema expressivo no devido tempo. O sistema receptivo desenvolve a capacidade de compreender, decodificar, associar a linguagem falada, ou seja, a interpretao dos sons lingsticos que a criana ouve em seu ambiente. A interpretao depende da integridade dos centros de associao do Sistema Nervoso Central para possibilitar o funcionamento de processos complexos como : memria, no somente de smbolos verbais, mas de pessoas; objetos; eventos; atividades e conceitos intelectuais que eles representam; organizao tmporo-espacial; anlise-sntese; figura-fundo; motivao, alm de experincias emocionais. A terceira fase do desenvolvimento da linguagem constitui na capacidade de produzir os sons da fala, isto , a emisso. Essa etapa envolve uma atividade motora que comandada pelo Sistema Nervoso Central. a habilidade fonoarticulatria necessria produo dos sons da fala. Ao exteriorizar seu pensamento por meio da linguagem verbal, o homem precisa desejar faz-lo e ter a capacidade para isso, pois este ato engloba uma seqncia de eventos que inclui separar a idia principal; coloc-la em simbologia verbal adequada, em forma gramatical e cadncia vocal apropriadas; mentalizar a imagem cinestsica e acionar adequadamente os rgos fonoarticulatrios (OFA), a fim de produzir os sons de fala desejados. O choro da criana , organicamente determinado nos trs primeiros meses de vida, d lugar a vocalizao que por volta dos seis meses, transforma-se na fase do balbucio. Segundo, Menyuk (1975), o uso de sons pela criana de modo repetitivo
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indica a poca em que o sistema de feedback est efetivo . Por feedback acstico articulatrio entende-se a monitorizao que o ouvido exerce sobre as produes articulatrias do indivduo. Durante a fase do balbucio muitos sons so acrescentados e ocorrem alm da seqncia consoante-vogal, vrias combinaes complexas. Neste estgio o beb produz todos os sons que forma a base fontica das lnguas. Por volta de nove meses a um ano de vida a criana comea a usar as primeiras palavras. As etapas do desenvolvimento da linguagem so inter-relacionados, diante disso, podemos depreender que o material da linguagem falada consiste num longo perodo de recepo dos smbolos auditivos da linguagem, o qual pr- requisito para a posterior emisso desta. Assim, evidente que a concepo do mundo de quem est privado da audio, desde o nascimento ou a partir de tenra idade, no poder ser a mesma de um ouvinte normal, visto serem muitos os processos que dependem do sentido auditivo em termos de aprendizagem e constataes do universo das pessoas e das coisas que o cercam. Muito embora comumente esteja cercado de educao especial adequada, pacincia, maturidade, perseverana, muita ateno dos educadores e familiares, o surdo est substancialmente privado de entender e participar de uma grande parte das circunstncias e incidentes cotidianos. Esta possibilidade da falta de experincia integradas aos fatos do dia-adia fatalmente poder influir em seus sentimentos e atitudes.

PERODOS CRTICOS
Quando necessrio para uma criana, destituda da audio, receber entrada de linguagem? A resposta est baseada em perodos crticos para o desenvolvimento da linguagem de vrias funes. A teoria dos perodos crticos estabelece que h certos perodos, no desenvolvimento do organismo, so programados para receber e utilizar tipos particulares de estmulo, e que posteriormente, o estmulo ter potncia gradualmente diminuda em afetar o desenvolvimento do organismo, na funo representada. No caso da audio, significa que em um certo estgio de desenvolvimento, os sinais auditivos sero recebidos e utilizados por atividades prlingsticas importantes, mas uma vez que esse estgio tenha passado, a utilizao efetiva desses sinais gradualmente decresce (Northern e Downs, 1989). Uma teoria anloga para o desenvolvimento da linguagem, sustenta que a entrada da linguagem deve ser experimentada num determinado estgio, ou ela se torna decrescentemente efetiva para utilizao em habilidades emergentes de linguagem. Lenneberg (1967) diz que a puberdade coloca o ltimo marco importante para a aquisio da linguagem. Com relao aos efeitos da privao precoce, ele menciona a diferena entre a criana congenitamente surda e aquelas que adquire a surdez atravs de meningite, aps uma livre exposio linguagem. Ele afirma que aquelas que perdem a audio aps terem sido expostas experincia de fala, podem ser treinadas muito mais facilmente em todas as artes de linguagem, mesmo que o treinamento formal comece alguns anos depois delas terem ficado surdas. Conforme Lenneberg (1967), parece como se mesmo uma curta exposio linguagem, um breve momento durante o qual a cortina tivesse sido suspensa e estabelecida a comunicao oral, fosse suficiente para dar crianas algum alicerce no qual mais linguagem posterior pode ser baseada. A maturidade cerebral e o trmino de um estado de plasticidade organizacional so fatores limitantes do perodo crtico. Templin , citado por Northern e Downs (1986), compara em um estudo as habilidades da linguagem das crianas deficientes auditivas com as habilidades de grupos de crianas normais. Em algumas reas de linguagem, os deficientes auditivos no mostraram melhora sistemtica em seu desempenho depois dos 11 anos. Neste ponto, tais habilidades como o significados das palavras, a construo da sentena e analogias, atingiram um plat e permaneceram l sem discernimentos ou melhoras. O indivduo auditivo normal continua a alcanar o nvel de linguagem at os 14 anos, que foi o limite mais elevado do estudo. Deve ser enfatizado que no havia diferena substancial nas habilidades intelectuais entre os grupos, e que o
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deficiente auditivo havia tido treinamento intensivo de linguagem em suas escolas. Sua taxa de aprendizagem at 11 anos era comparvel com a do grupo de ouvintes normais. Porm, um dficit irreversvel de linguagem apareceu nesse nvel de idade e impediu um desenvolvimento mais adiantado. A complexidade das formas de linguagem e smbolos da linguagem abstrata sofre um grande salto prximo a essa idade e deixa um deficiente auditivo sem auxlio, atrs de si. A culpa pode ser atribuda somente privao precoce da linguagem, cobrindo muitos perodos crticos para a aprendizagem. Segundo Edwards (1968), nos primeiros anos de vida, ocorre a construo do discernimento e resposta da linguagem, isso devido a um mecanismo neurolgico subjacente para a aprendizagem de linguagem, presente em cada organismo humano normal. Experincia, a experincia correta, essencial. A hereditariedade e o meio ambiente interagem. As possibilidades hereditrias so configuradas pela influncia que somente a raa humana pode fornecer; so potencialidades que podem ser desenvolvidas enquanto o organismo neurolgico jovem est ainda crescendo rapidamente, maleavelmente, aberto ao estmulos. A experincia certa deve vir no tempo certo, ou o potencial deve permanecer para sempre no realizado. Embora seja difcil tomar como alvo a idade exata na qual fundamental o fornecimento de estimulao de linguagem para bebs, Dennis (1973) realizou estudos com crianas e descobriu que h um perodo prximo ao segundo aniversrio que o perodo crtico para a recuperao completa dos efeitos de privao experimental. Considerando do ponto de vista fisiolgico, o sistema auditivo do beb plstico, isto , pode ser modificado no apenas por alterao anatmica mas tambm por variaes nos estmulos acsticos. A ausncia dos estmulos sonoros resultar em desvio da funo auditiva. Os sistemas auditivos perifricos e centrais controlam-se mutuamente, segundo Rubens e Rapin, citado por Northren e Downs ( 1986). Na medida em que o ouvido interno amadurece suas entradas necessrio o desenvolvimento de pelo menos parte do sistema nervoso auditivo. Prximo ao perodo em que o sistema auditivo perifrico est completamente desenvolvido, sua entrada parece ser necessria para maturao e inervaes de pores do sistema auditivo central. Portanto, os sons ambientais tm o maior efeito na configurao da habilidade auditiva desde o tempo em que o ouvido interno e o oitavo nervo craniano pela primeira vez tornam-se funcionais quando a maturao do SNC alcanada. O tempo para a ao precoce no primeiro ano de vida. Furth, citado por Katz (1989), realizou pesquisa comparando as pessoas surdas com as de audio normal em medidas gerais quantitativa e qualitativa de capacidade cognitiva. Entretanto, os indivduos estudados demonstraram algumas dificuldades em certos testes quando comparado com a populao normal. Furth diz que a maioria das dificuldades atribudas a determinadas deficincias lingsticas e experimentais, ou seja, um grupo de pessoas que so tipicamente privadas de certos tipos de experincias, esto privadas de certas capacidades cognitivas que so aprendidas atravs destas experincias, ento, so passveis de preveno ou correo com educao adequada. A perda auditiva tm grandes efeitos sobre um indivduo. Esses efeitos so especialmente debilitantes para uma criana pr-lingsticamente surda, ou seja, perda auditiva antes do desenvolvimento da linguagem, e incluem deficincias na rea da linguagem oral em algumas das funes cognitivas e na adaptao social e emocional. A comunicao e as repercusses profissionais so extensas mesmo para aqueles indivduos com perda de grau abaixo de severo ou com surdez que ocorre na idade adulta. Apesar destas dificuldades, a maioria das pessoas com deficincia auditiva pode trazer valiosas contribuies sociedade. Os principais problemas experimentados pelas pessoas com perda auditiva continuam sendo a falta de servios de interveno, isto , programas educacionais adequados, assim como a falta de sensibilidade e de aceitao pela sociedade em geral. Crianas com deficincia auditiva representam um desafio formidve l para o audiologista. Raramente completamos um teste diagnstico em uma criana, aconselhamos os pais, respondemos s perguntas de um professor de sala de aula, ou conclumos uma sesso de terapia, sem nos dar conta do impacto que tem a deficincia auditiva sobre todos os aspectos da vida de uma criana. Quando trabalhamos com uma criana deficiente auditiva tanto no diagnstico quanto na habilitao, em pouco tempo obtemos uma estimativa da influncia que tem a deficincia auditiva, no apenas sobre a funo comunicativa mas tambm sobre seu desenvolvimento global, social, emocional, educacional e vocacional.
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ANATOMOFISIOLOGIA DA AUDIO
O estudo da anatomia e fisiologia dos elementos de suma importncia para entender qualquer doena, por mais simples que seja. Ser apresentado a anatomofisiologia da audio com a maior simplicidade possvel, procurando dar interpretao clnica aos pontos mais importantes.

O aparelho auditivo divide-se em trs partes: Orelha externa, orelha mdia e orelha interna. A orelha externa compreende o pavilho auricular e o meato acstico externo.
O pavilho auricular e o meato acstico externo tm como funo proteger a membrana timpnica contra danos mecnicos e promover a captao e o encaminhamento da onda sonora para a orelha mdia. Alm disso, a presena da cabea no campo sonoro tem, junto aos elementos estruturais da orelha externa efeito na intensidade sonora que atinge a membrana timpnica, sendo sua sombra sonora importante no processo de localizao da fonte, a qual se faz devido audio binaural. O pavilho auricular e o meato acstico externo possuem propriedades acsticas que ampliam o efeito da sombra sonora da cabea e realam a sensibilidade para determinados sons. O meato acstico externo termina em uma membrana complacente que transmite e reflete a energia sonora. Modifica o comprimento da onda, gerando uma ressonncia acima de uma ampla faixa de freqncia, que ainda complementada pelo efeito de ressonncia da concha do pavilho A orelha mdia constituda pelo antro mastodeo, cavidade timpnica e tuba auditiva. A cavidade timpnica preenchida por ar, escavada no osso temporal contm a cadeia de ossculos; martelo, bigorna, e estribo; seus tendes, ligamentos e os msculos, tensor do tmpano e estapdio. Comunica-se com a nasofaringe por intermdio da tuba auditiva, responsvel pela ventilao da cavidade timpnica. Os ossculos estabelecem uma cadeia ininterrupta entre a membrana timpnica e a janela oval. A orelha mdia tem funo transformadora de energia sonora. Conduz o som da orelha externa orelha interna. A ao efetiva de transformao da membrana timpnica e cadeia ossicular segundo Bksy, o produto do efeito de alavanca dos ossculos e efeito hidralico, pela maior superfcie da membrana, agindo sobre uma superfcie 30 vezes menor. A orelha interna localiza-se na parte petrosa do osso temporal e responsvel pelos rgos da audio (cclea) e do equilbrio (canais semicirculares). Sistematicamente pode ser dividida em 3 partes: o labirinto endolinftico ou membranoso, o labirinto perilinftico ou sseo e a cpsula tica. A seguir falaremos de cada uma destas partes em separado. Labirinto endolinftico ou membranoso: Trata-se de um sistema de canais e tubos epiteliais preenchido por um lquido claro chamado de endolinfa. envolvido quase que totalmente por uma parede ssea, o labirinto sseo e sem tecido de sustentao. divivido em utrculo, sculo, ducto e saco endolinftico, ductos semicirculares e suas ampolas e finalmente pelo ducto coclear. As terminaes do VII par terminam no revestimento interno do sistema de ductos. Dentre os diversos ductos daremos nfase ao coclear. Seu assoalho formado por um espessamento do peristeo recobrindo a parte perifrica da lmina
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ssea espiral e continua como membrana basilar, alcanando o peristeo que se situa na parede perifrica do canal sseo coclear. O epitlio do assoalho coclear altamente especializado, constituindo o rgo de Corti, aonde terminam as fibras do nervo acstico. A estria vascular situa-se em um espessamento da parede perifrica do ducto coclear. O teto constitudo por uma membrana denominada membrana vestibular ou de Reissner. O rgo de Corti encontra-se apoiado sobre a membrana basilar. constitudo basicamente de elementos sensoriais, as clulas ciliadas, das clulas de sustentao e da membrana tectria que encontra-se fixa no limbo espiral e apoiada sobre os estereoclios das clulas ciliadas. Existem dois grupos de elementos sensoriais: as clulas ciliadas internas que formam uma nica fileira ao longo do neuroepitlio coclear e esto apoiadas em clulas de sustentao relativamente rgidas e as clulas ciliadas externas que somam de trs a quatro fileiras ao longo das espiras da cclea apoiadas em clulas de sustentao muito flexveis. A vascularizao do labirinto feita pela artria auditiva interna ramo da artria basilar e a drenagem venosa pela veia auditiva interna. A inervao dada pelo nervo vestbulo-coclear. Labirinto perilinftico ou sseo: constitudo por uma matriz ssea mais dura do que o resto do osso petroso. Divide-se em trs compartimentos: o vestbulo, parte mais volumosa, os canais semicirculares em nmero de trs e a cclea que se assemelha a concha de um caracol. Cpsula tica: Envolve todo o labirinto, ossifica-se de numerosos centros sem formar suturas e tem seu mximo desenvolvimento no 5 ms de gestao. A cclea possui paredes sseas limitando trs tubos enrolados em espiral em torno de uma parte ssea chamada de modolo ao redor do qual do duas voltas e meia. Esquematicamente, se a cclea for desenrolada trs tubos se formaro assim como tambm trs rampas: rampa vestibular, rampa mdia, a qual contm o rgo de Corti, e a rampa timpnica. As rampas vestibulares e timpnicas se comunicam no pice da cclea e so preenchidas por perilinfa, rica em sdio. J o canal coclear contm endolinfa, rico em potssio e no se comunica com as outras rampas. Sobre o rgo de Corti est a membrana tectria. As ondas sonoras transmitidas pelo sistema tmpano-ossicular atravs da janela oval viajam atravs da perilinfa fazendo com que ocorram deslocamentos simultneos das membranas do canal coclear, de Reissner e da basilar. Cada onda tem um ponto de deflexo mximo na membrana basilar entre a origem da onda, junto ao estribo e at onde ela termina. Neste local que depende da frequncia da onda, a membrana vibra com facilidade e a energia da onda se dissipa. Para cada frequncia o mximo de vibrao ocorre em reas diferentes da membrana basilar. Quanto maior a frequncia mais prximo ao estribo e quanto menor mais prximo ao helicotrema. No rgo de Corti existem dois sistemas de clulas ciliadas: as externas e as internas. Clulas ciliadas externas: Em nmero de 10.000 a 14.000 e dispostas em trs fileiras ao longo das espiras cocleares. O seu potencial eltrico de repouso de 70 mV. No atuam como receptor coclear, no codificando a mensagem sonora. Elas se contraem quando estimuladas e possuem capacidade para dois tipos de contrao: rpida e lenta. Estas clulas, devido energia mecnica liberada na contrao rpida so as responsveis pelas otoemisses acsticas. Trata-se de um biomecanismo ativo das clulas ciliadas externas e funcionaria como um amplificador coclear, permitindo um aumento de at 50 dB do estmulo sonoro. J as contraes lentas no seguem ciclo por ciclo a estimulao sonora, ao contrrio do que ocorre com as contraes rpidas e seriam responsveis pelo controle da tonicidade das clulas ciliadas externas, regulando as propriedades mecnicas da membrana basilar. O sistema eferente das clulas ciliadas externas provocaria o mecanismo das contraes lentas que modularia as contraes rpidas sendo importante para: capacidade do indivduo de detectar um sinal em um rudo; afinamento da seletividade frequencial; proteo contra superestimulao; focalizar um determinado fenmeno acstico; regular a amplificao coclear. Podem tambm reduzir as otoemisses acsticas quando estimulados. A inervao aferente das clulas ciliadas externas dada por 5% das fibras do nervo acstico. So fibras finas, ramificadas, no mielinizadas e cada fibra
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inerva de 10 a 20 clulas ciliadas externas. A inervao eferente compreende o sistema eferente medial e lateral. No sistema eferente medial cada fibra mantm contato com 15 a 30 clulas, so mielinizadas, podendo elevar o limiar das resposta do nervo acstico. Funcionaria ento como um sistema modulador das contraes rpidas. Clulas ciliadas internas: So em nmero de 3.500, dispondo-se em uma s fileira sobre a membrana basilar. Seu potencial de repouso de 40 mV e so os verdadeiros receptores da mensagem sonora produzindo codificao em mensagem eltrica, que seria ento enviada pelas vias nervosas centrais aos centros auditivos do lobo temporal. A inervao aferente dada por 90 a 95% das fibras do nervo acstico, em nmero de 10 neurnios para cada clula ciliada interna. O sistema eferente formado por fibras que se originam no bulbo e no se sabe a exata funo deste sistema. Conforme a anatomia do rgo da audio descrito acima, ser apresentado o mecanismo da audio de forma simplificada. A onda sonora entra no meato acstico externo, batendo diretamente na membrana timpnica. O martelo, que se integra na membrana timpnica, deslocado e, por ser articulado bigorna e estribo, move os ossculos. Eles transferem a energia sonora para a orelha interna atravs da janela vestibular que est presa base do estribo pelo ligamento anular. Para que esta transferncia de energia seja suficiente, o espao da orelha mdia aonde esto alojados os ossculos devem funcionar presso atmosfrica. Este equilbrio de presso mantido pela tuba auditiva funcionante. A partir do estribo, o trajeto da energia sonora feito em espao preenchido por lquido. Imaginamos o som como uma onda sonora de compresso que passa pelas duas espiras e meia da escala vestibular da cclea at seu pice. Neste ponto, a direo da onda de compresso invertida, mandando a energia de volta atravs das duas e meia espiras da escala timpnica. A compresso abrandada pela membrana mvel da janela coclear. Quando a base do estribo move para dentro, a janela coclear move-se para fora com uma defasagem de 180. A onda de compresso produz um movimento ondulatrio correspondente ao longo da membrana basilar que sustenta o rgo de Corti. A onda em movimento, junto com a distoro da membrana basilar associada, age sobre as clulas ciliadas, produzindo o potencial do impulso nervoso. Este potencial atua primeiramente nas fibras do nervo coclear que se une num tronco nervoso no modolo. Estes pequenos potenciais eltricos so transmitido para o gnglio espiral, para os ncleos do tronco cerebral e, finalmente para o crtex auditivo do crebro.

EMISSES OTOACSTICAS DOS PRODUTOS DE DISTORO


Foram registradas pela primeira vez por Kemp em 1978. O autor relatou detectar um sinal acstico no meato acstico externo que parecia um eco da cclea aps uma estimulao acstica. As emisses detectadas por Kemp, antes no haviam sido observadas por serem fracas e difceis de detectar sem selar um microfone no canal auditiva e usar uma tcnica de promediaao. Kemp, definiu produtos de distoro, como energia acstica no canal auditivo originada da interao no linear de dois tons puros simultneos, aplicados dentro da cclea. Os dois tons puros apresentam-se com duas frequncias diferentes (f1 e f2) , as quais so chamadas de frequncias primrias. Em humanos a mais ampla DPOAE (produtos de distoro) ocorre na frequncia equivalente a 2f1 f2, onde f1 < f2 . Sequndo Probst em 1990, produtos de distoro so fenmenos encontrados em muitos sistemas fsicos. So gerados por elementos no lineares , os quais distorcem o sinal e desse modo criam frequncias adicionais. Quando dois sinais de tom puro de frequncias diferentes passam por um sinal no linear, como a cclea , os dois sinais intermodulam e produzem componentes de frequncias no sinal de sada, as quais no estavam presentes no sinal original. A intermodulao causada pela no lineariedade devida amplitude e modulao de frequncia dos componentes de frequncias mais altas pelos componentes de frequncias mais baixas (OSTERHAMMEL; RASMUSSEN, 1992). Baseados em achados de pesquisas (BROWN; KEMP, 1985; MARTIN et al., 1987), foi assumido que a gerao de 2f1 f2 DPOAE ocorre primariamente no local de frequncia ao longo da diviso coclear, onde a transmisso das ondas de
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deslocamento progressivo de f1 e f2 se sobrepe ao mximo. Essa regio de frequncia particular representada facilmente como uma mdia geomtrica de frequncia das duas primrias. As otoemisses acsticas apareciam com um atraso mais longo do que a resposta da orelha mdia. Sabia-se previamente, que aps apresentao de um breve clique existia no canal uma resposta oscilatria que caa rapidamente a zero dentro de 6ms e que era uma resposta da orelha mdia. Kemp mostrou que aps 6ms um outro sinal, a emisso comeava a surgir. Este sinal crescia em amplitude at cerca de 10 a 15ms e ento declinava lentamente e desaparecia num perodo de 50 a 60ms. As emisses otoacsticas dos produtos de distoro so avaliadas de duas maneiras. Um dos mtodos de registrar as DPOAE chamado de DP-Gram, onde so medidas as amplitudes das emisses, em respostas ao estmulo nos dois tons puros primrios (f1 e f2), numa mesma intensidade. Ao se apresentarem as duas frequncias na mesma intensidade, por uma razo de biomecnica da cclea, h uma distoro, e outras frequncias so produzidas: estas so os produtos de distoro. Quando se realiza o DP-Gram das DPOAE, as emisses so usualmente evocadas por f1 e f2 com mdias geomtricas de frequncias entre 500Hz a 8kHz em 4 a 12 pontos por oitava, dependendo da necessidade da resoluo de frequncia. O outro mtodo DP Growth Rate ou resposta/crescimento ou funo input/output (entrada/sada), obtida atravs de uma frequncia particular, em que a amplitude da emisso registrada como uma funo de crescimento sistemtico em nveis de tons primrios. A mdia geomtrica especfica de frequncias examinadas dessa maneira equivalente s frequncias audiomtricas em 500Hz, 1kHz, 2kHz, 4kHz, 6kHz e 8kHz. A intensidade do estmulo sonoro influencia a amplitude dos produtos de distoro. Os nveis de intensidade das primrias nunca devem exceder 80 dB NPS, para no excitar o msculo estapdio, o que afetaria a funo de transferncia do ouvido mdio. Estas otoemisses com origem na cclea provocariam vibraes da cadeia ossicular que seriam transmitidas ao meato acstico externo onde podem ser registradas com um microfone sensvel. O registro utilizado para medir as DPOAE consiste em dois osciladores atravs dos quais os sinais de sada so enviados via atenuadores para dois transdutores. A resposta registrada no meato acstico externo fechado por uma sonda, onde localiza um microfone sensvel (emissor receptor) que capta a emisso vinda da orelha interna. O microfone serve tambm, como uma referncia para estabelecer os nveis de estmulo. As amplitudes das emisses otoacsticas evocadas ou provocadas em relao amplitude dos estmulos so altamente nolineares. Prximo ao limiar das otoemisses, os desvios da linearidade so mnimos. A no- linearidade mxima em nveis moderados e altos de intensidade, ou seja, maior que 20 a 30 dB, quando ocorre saturao. Isto significa que a resposta no se altera com intensidade dos estmulos superiores a estas. Esta caracterstica limita muito sua aplicao clnica, pois as otoemisses no ocorrem em surdez coclear. Entretanto constitui uma nova tcnica de explorao do estado da funo da cclea (Bonfils e col., 1987). Pelo fato das DPOAE medirem a atividade de frequncias altas (entre 4kHz e 8kHz), apresentam sensibilidade para estgios iniciais de disfuno coclear. Sabe-se que a maioria das perdas auditivas neurossensoriais, com exceo da doena de Mnire, iniciam-se com leso das clulas responsveis pelas frequncias agudas. Esse teste pode trazer tambm um timo entendimento do local primrio das leses que causam certas doenas otolgicas, como por exemplo perda auditiva sensrioneural idioptica. Outra caracterstica benfica o monitoramento da cclea que pode ser empregado em situaes de tratamento em que utilizam drogas ototxicas. As emisses otoacsticas dos produtos de distoro apresentam uma natureza contnua e baixa latncia, o que permite testar intencionalmente qualquer frequncia situada entre 1kHz a 8kHz, aproximadamente. Sendo assim, indicadas como um complemento ao audiograma convencional. Tm uma ampla faixa dinmica em termos de crescimento de amplitude de resposta, bem como, a funo do nvel de estmulo para uma avaliao completa da funo coclear em ambos os nveis de estimulao liminar e supraliminar e permite tambm estudar as funes remanescentes das clulas ciliadas externas nos ouvidos dos pacientes com perda auditiva de 45 a 55 dB NA. Analisando os parmetros de respostas das otoemisses, o limiar da deteco mais baixo que o limiar subjetivo em 10 dB, que aumenta com a idade. Aplicandose como estmulo, clique no-filtrado, gerado por onda retangular de 200ms,
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observa-se no registro o clique de estimulao durante mais ou menos 5ms e aps um outro som com durao em 15ms a 30ms. A amplitude mxima ocorre em 15ms a 20ms; a otoemisso acstica. As latncias com menos 20ms so chamadas curtas e as com mais que 20ms so latncias longas. As formas de ondas emitidas evidenciam disperso de frequncias com os componentes de frequncias mais altas , tendo as latncias mais curtas; e os de frequncias baixas tm sucessivamente latncias mais longas. O espectro de frequncia de banda larga com frequncia mxima de 1kHz a 2kHz, e vrios picos de frequncia de banda estreita. O mecanismo de produo das otoemisses deve-se a um mecanismo biomecnico ativo dentro da cclea. A possvel origem deste mecanismo nas clulas ciliadas externas do rgo de Corti, devido a sua capacidade de eletromotilidade, ou seja, de suas propriedades mecnicas (Brownell, 1990). A produo das otoemisses seria resultante deste mecanismo bioativo da cclea, ou seja, contrao das clulas ciliadas externas assim sendo, aumenta a sensibilidade das clulas ciliadas internas devido amplificao de energia sonora a que elas chegam. Evidncia da origem coclear das otoemisses acsticas o fato de seu desaparecimento quando as clulas ciliadas externas esto alteradas, como nas deficincias auditivas cocleares. O recm-nascido que teve anxia, ou foi submetido a tratamento que utilizou drogas ototxicas, como cidoetacrnico, furosemida, aspirina, salicilato de sdio, antibiticos aminoglicosdeos, podem alterar as clulas ciliadas externas da cclea e assim diminuir ou abolir as otoemisses. Orelhas com deficincias auditivas condutivas naturalmente no apresentam as otoemisses. Quando a perda sensorioneural, as otoemisses s aparecem quando no ultrapassa 30 dB HL. Na ausncia das otoemisses deve-se suspeitar de deficincia auditiva e realizar uma bateria de testes complementares, como testes audiomtricos comportamentais, imitanciometria e ABR (BERA). HALL et al. (1994) ressalva que a aplicao clnica de rotina das emisses otoacsticas ser facilitada por estudos em larga escala dos efeitos das caractersticas individuais, como gnero e idade, em emisses otoacsticas por transiente e produto de distoro; investigaes clnicas das emisses otoacsticas em grande populaes de pacientes com diagnsticos neurolgicos especficos; orientaes para os protocolos de testes das emisses em ambientes clnicos; e critrios claros para anlise de emisses otoacsticas em populaes clnicas. Uma das aplicaes clnicas das emisses otoacsticas a triagem auditiva em berrios de terapia intensiva, j que um mtodo objetivo, no invasivo, fcil e rpido de realizar. Estudos experimentais e clnicos mais detalhados so necessrios para a melhor compreenso dos aspectos fisiopatolgico e epidemiolgico das emisses otoacsticas e sua aplicabilidade clnica.

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CONSIDERAES FINAIS
Essa pesquisa surgiu com os objetivos principais de aumentar a conscincia coletiva; mdicos, fonoaudilogos e a quem mais possa interessar, sobre o problema da surdez na infncia. E tambm, mostrar a necessidade da avaliao das Emisses Otoacsticas na deteco precoce em recm-nascidos e com isso, minimizar as alteraes no desenvolvimento global das crianas. Atravs dessa pesquisa, observei que a concepo do mundo de quem est privado da audio, desde o nascimento ou a partir de tenra idade, no poder ser a mesma de um ouvinte normal, visto serem muitos os processos que dependem do sentido auditivo em termos de aprendizagem e constataes do universo das pessoas e das coisas que o cercam. A experincia sonora no primeiro ano de vida imprescindvel para o desenvolvimento do processo da linguagem e das habilidades cognitivas. Bebs com perda auditiva diagnosticada ao nascimento e com tratamento iniciado at os 6 meses de idade, apresentam desenvolvimento muito prximo ao de uma criana ouvinte. O diagnstico aps os seis meses traz prejuzos inaceitveis ao desenvolvimento da criana e sua relao com a famlia e ao mundo social. Muito embora esteja cercado de educao especial adequada, pacincia, maturidade, perseverana e muita ateno dos educadores e familiares, o surdo est substancialmente privado de entender e participar de uma grande parte das circunstncias e incidentes cotidianos. Esta possibilidade da falta de experincia integradas aos fatos do dia-a-dia, fatalmente poder influir em seus sentimentos e atitudes. Visto que, a deficincia auditiva causa considervel dficit no desenvolvimento global de uma criana se no diagnosticada precocemente, esperado que essa pesquisa possa contribuir para a conscientizao da importncia da avaliao das Emisses Otoacsticas como triagem auditiva neonatal universal. Assim como o teste do pezinho diagnostica posssveis doenas neurolgicas, o exame das Emisses Otoacsticas possa diagnosticar uma possvel deficincia auditiva. Atravs dos produtos de distoro, podemos avaliar a atividade da cclea em frequncias especficas, o que nos proporciona mais ampla aplicao clnica quando comparado com as emisses transientes que por utilizarem um rudo desencadeante de banda larga, avalia a cclea de forma global. Produtos de Distoro so importantes, uma vez que analisam as freqncias sonoras em faixa que vai de 500Hz a 8000Hz. Uma das importncias das Emisses Otoacsticas a possibilidade de estudar os aspectos mecnicos da funo coclear de forma no invasiva e objetiva, e que independe do potencial de ao neural. Desta maneira, informaes objetivas podem ser obtidas, clinicamente, sobre os elementos pr-neurais da cclea. Os demais mtodos objetivos, no permitem medir diretamente as respostas destes elementos (Probst, 1990).

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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