Fga.

Monique Souza Barreto

Objetivos:
Diagnstico diferencial;
Deteco de alteraes na orelha mdia;
Predio e confirmao dos limiares tonais;
Triagens auditivas;
Avaliao rpida e objetiva da integridade do
sistema tmpano-ossicular

Orelha Mdia->
Mecanismos que
melhoram a
transmisso do som
Sistema de alavancas
Reduo da rea (MT-JO)

 Figura de Musiek pg 86 (Metz)

1951 OTTO METZ

verificou que existiam
mudanas na
admitncia devido a
contrao reflexa
acstica, dando
origem ao
Recrutamento
Objetivo de Metz

Imitanciometria: Avalia a integridade da

orelha mdia e arco reflexo

Fga. Monique Souza Barreto

Fga. Monique Souza Barreto

Fga. Monique Souza Barreto

* teste que fornece informaes objetivas

e eficientes sobre a integridade funcional do
sistema auditivo, atravs da:
=> timpanometria;
=> complacncia esttica e
=> pesquisa do reflexo estapediano
A timpanometria utilizada para a avaliao das
condies da OM
Fga. Monique Souza Barreto

Alto-falante
acoplado ao
gerador de
Tom puro
Microfone
mais sistema
de anlise

Bomba de
presso
manmetro
Fga. Monique Souza Barreto

Timpanometria

=> mtodo utilizado p/ avaliao da

mobilidade da MT e das condies funcionais
da OM
=> realizada medindo-se a capacidade que tem a
MT de refletir um som introduzido no CAE, em
resposta a graduais modificaes de presso no
conduto
JERGER (1970), determinou trs tipos
fundamentais de curvas timpanomtricas,
conforme a alterao encontrada na orelha mdia:
Fga. Monique Souza Barreto

a) curva A -> caracterizada por um pico mximo ao redor

de 0 (zero) decaPascal de presso -> encontrada em
indivduos normais e com perdas neurossensoriais

b) curva B -> s/ pico de mxima complacncia e a curva se

mostra inaltervel, mesmo que as variaes de presso no
CAE sejam grandes-> encontrada em pacientes portadores
de otite mdia
c) curva C -> seu ponto de mxima complacncia
deslocado p/presses negativas, em torno de 100 daPa ->
encontrado em pacientes com disfuno tubria
Fga. Monique Souza Barreto

JERGER e cols., aps a realizao de mais de mil

timpanometrias em pacientes com vrios tipos de
alteraes da OM descreveram duas outras curvas
classificadas dentro do Tipo A:
=> Ar/As (curva de rigidez) mostra-se achatada, porm
seu perfil semelhante ao da curva A -> otosclerose,
timpanosclerose ou c/ MT espessa
=> Ad -> revela complacncia extremamente grande. No
possui o ponto de mxima complacncia, pois seus dois
ramos ultrapassam o ponto zero do grfico -> disjuno da
cadeia ossicular ou MT muito flcidas.

Fga. Monique Souza Barreto

Curva A

Curva B

Fga. Monique Souza Barreto

Curva C

Fga. Monique Souza Barreto

Curva Ar/As

Curva Ad

Fga. Monique Souza Barreto

Ad
1.4

* + 200mmH2O -

D o mnimo
de Complacncia (memb. Rgida)

* Em torno de Zero - Comp.

Mxima

* Volta a ficar mnima na

presso negativa ( - )

Complacncia Valor da
cavidade em centmetros
cbicos de ar

02

As
- 400

- 200

+ 200

Complacncia esttica
A expresso usada em contraste c/
a da medida de complacncia dinmica,
exemplificada pela timpanometria e pesquisa do
reflexo do estapdio
=> medida no ponto de mxima
complacncia do timpanograma
=> No caso de uma orelha normal este ponto
dever ser encontrado prximo da presso zero
daPa, podendo ser ligeiramente negativo
Fga. Monique Souza Barreto

 Pode ser calculada pela diferena de duas

medidas:
* a medida qd o manmetro introduz 200daPA;
* a medida qd a presso da OM igual presso
da OE (em 0)
Ex: Em 200daPA: 0 e o pico em 0,5 -> assim a
diferena 0,5 (0,5-0 = 0,5)
Northern, Grimes (1978) referiram como normal->
valores entre 0,28 e 2,5
Fga. Monique Souza Barreto

A imitanciometria tem sido aplicada na avaliao

de leses do ouvido interno e do VIII par
craniano (Northern, Roush, 1985)

* a anlise dos limiares do reflexo estapediano

tem relao direta com a integridade do sistema
tmpano-ossicular
* Importncia da meatoscopia-> alteraes da OM
podem impedir a captao dos reflexos

Fga. Monique Souza Barreto

intensidade necessria p/ a contrao reflexa

dos mm estapedianos varia de
70- 100 dB NA
(Jerger, Jerger, 1981; Portmann, Portmann, 1993)

=> Orelhas c/ leso coclear apresentam limiares

inferiores ao esperado em
indivduos normais=> 60 dB NS ou menos

Fga. Monique Souza Barreto

Fga. Monique Souza Barreto

Resultado
audiolgico
mostrando a
presena de
alterao
coclear pela
presena de
recrutamento
de Metz

Fga. Monique Souza Barreto

 Nas alteraes retrococleares pode ocorrer o

inverso=> um aumento do diferencial (limiar de
reflexo-limiar tonal) e/ou a ausncia dos limiares
do reflexo estapediano
=> o reflexo estapediano contribui na identificao
de casos de tumor do VIII nervo
=> Page (1978) afirmou que se o reflexo estiver
ausente na presena de perda auditiva
neurossensorial suspeita-se de envolvimento
retrococlear
Fga. Monique Souza Barreto

No caso de estar presente o reflexo=> procede-se

realizao da pesquisa do declnio do reflexo

=> Pesquisa realizada pela medida da queda da amplitude do

reflexo diante da manuteno de uma estimulao sonora, a
10 dB acima do limiar do reflexo, durante 10s
=> Espera-se que ocorra a contrao simultnea e
equivalente do mm em indivduos normais, enquanto houver
estmulo
=> Em indivduos com alterao retrococlear, essa
manuteno pode no ocorrer, havendo uma queda da
amplitude maior que 50% antes de 5s de estimulao
Fga. Monique Souza Barreto

A: NORMAL

Fga. Monique Souza Barreto

B: PATOLGICO

 Pode-se encontrar estes testes c/

resultados normais na presena de alterao
comprovada retrococlear, assim como
resultados indicativos de alterao
retrococlear em indivduos s/ qq alterao
comprovada

Fga. Monique Souza Barreto

Avaliar funo da tuba auditiva

(permeabilidade) com perfurao
timpnica-> TFT
Equipamento: AZ7-> introduzir +
200daPA, solicitar 3 degluties. A
cada deglutio observar o manmetro
que deve indicar perda da presso a
cada deglutio

Resultados:
* Tuba fechada: no h qq diminuio da presso na cavidade timpnica->
mau funcionamento da TA
* Tuba hipofuncionante: h diminuio gradativa da presso na OM, sem
extino total da presso
* Tuba funcionante: h diminuio gradativa da presso at 0 no
manmetro
* Tuba mal funcionante: com abertura permanente e patolgica, qd h
perda rpida e completa da presso da OM

Teste de funo tubria c/ tmpano

perfurado
=> indicado p/ avaliar tubos de ventilao
colocados na MT ou analisar tuba auditiva qd MT
est perfurada
=> Coloca-se +200daPA no CAE e pede-se para o
paciente ingerir um gole de H2O
=> Tuba funcionante-> permite escape de presso a
cada gole at chegar a OdaPA
=> tuba no funcionante-> fechada/obstruda-> no
h
escape
de
ar
Fga. Monique Souza Barreto

Limiar do reflexo acstico

-> corresponde a menor
intensidade de um som
capaz de desencadear o
mecanismo de proteo
da orelha mdia frente a
sons intensos, sendo
necessria a integridade
estrutural e funcional do
sistema auditivo
perifrico e central em
nvel de tronco enceflico
Fga. Monique Souza Barreto

 Msculo tensor do tmpano

Origina-se na tuba de Eustquio

Conecta-se ao manbrio do martelo
inervado pelo Nervo trigmeo (V par)
A tenso da MT pode causar aumento da impedncia
acstica

Fga. Monique Souza Barreto

 Msculo Estapdio
Menor msculo do corpo humano
Origina-se de um pequeno canal sseo do facial e insere-se
na cabea do estribo

inervado pelo ramo motor do nervo facial (VII par)

Atenua as vibraes intensas no estribo, protegendo a
janela oval

A contrao do estapdio chamada de reflexo acstico

Fga. Monique Souza Barreto

A presena do reflexo muscular acstico da OM

(reflexo do msculo do estribo) um elemento
essencial p/ se considerar uma OM como normal
A ausncia do reflexo do msculo do estribo pode
significar:
* paralisia do nervo do mm do estribo (nervo facial),
* perda auditiva condutiva,
* perda auditiva neurossensorial severa ou
* ms condies de registro (aparelho defeituoso)

Fga. Monique Souza Barreto

 A ativao bilateral
Reflexos IPSI laterais e Contralaterais

Fga. Monique Souza Barreto

Organizao neuronal do reflexo acstico

estapdico

O RE um reflexo bilateral que envolve as

estruturas neuronais de ambos os lados da

cabea arco reflexo

Embora as vias neuronais IPSI e Contra

sejam comuns, h diferena entre os

sistemas, o que pode produzir resultados
diferentes em patologias especficas

Fga. Monique Souza Barreto

 IPSI LATERAL

Fga. Monique Souza Barreto

 Contralateral direito (crculo para o lado direito e

quadrado para o lado esquerdo)

Fga. Monique Souza Barreto

 Segundo a ANSI (1987) -> o reflexo acstico

contralateral referenciado pela orelha que
recebe o estmulo

Exemplos:
Se a sonda estiver na orelha direita, testamos o

contralateral esquerdo, ou
Se o contralateral esquerdo estiver ausente, no
houve mudanas de imitncia acstica na orelha
direita

Fga. Monique Souza Barreto

Medidas clnicas do reflexo acstico

Objetivos:
Verificar a presena ou ausncia de reflexos

(triagem)
Verificar o limiar do reflexo acstico
Verificar a adaptao do reflexo acstico (decay)

Fga. Monique Souza Barreto

 Limiar do reflexo acstico

Pesquisar o nvel mais baixo de sinal acstico que

causa mudanas na imitncia acstica

Fga. Monique Souza Barreto

 Reflexo acstico em recm-nascidos so presentes

mais frequentemente a 660 Hz do que a 220 Hz de

tom puro na sonda

Em ouvintes normais os limiares dos reflexos

acsticos so eliciados em 70 80 dB acima do

limiar auditivo

til na predio dos limiares auditivos em difceis

testagens

Fga. Monique Souza Barreto

 Adaptao do reflexo Acstico (Decay)

Declnio perestimulatrio na contrao do reflexo por
uma sustentao do sinal acstico ativado

Observado pela mudana da imitncia acstica medida

por um tempo determinado

Medido em 500 e/ou 1000 Hz, 10 dB acima do limiar do

reflexo acstico, em 30 segundos

Patologias retrococleares declnio rpido(<5s)

Patologias cocleares mais demorado (<10s)
Fga. Monique Souza Barreto

Perfil do reflexo acstico em patologias

especficas

Desordem da orelha mdia

Reflexos ausentes pela rigidez do sistema ou
aumento do limiar auditivo

Ex: Otosclerose-> ausncia de reflexos pela rigidez

do sistema tmpano-ossicular

Fga. Monique Souza Barreto

Perfil do reflexo acstico em patologias

especficas
Desordem do nervo facial

RA ausentes ou anormais quando a sonda colocada na

orelha com a paralisia facial
Determina o local da leso
Na Paralisia de Bell -> Os reflexos captados do lado
afetado estaro ausentes seja qual for o lado
estimulado

Fga. Monique Souza Barreto

 Desordem coclear
Depende do grau da perda auditiva (ausncia ou no
de reflexos)
Em PA severa ou profunda-> ausncia (no h
intensidade suficiente p/ disparar o reflexo)
Recrutamento em pacientes com PA leve ou
moderada, h presena de reflexo

Fga. Monique Souza Barreto

 Desordem do oitavo nervo

RA ausentes no lado do sinal apresentado

Ouvintes normais com RA ausentes forte indicativo
Podem est presentes em PA menores que 80 dBNA
Neuropatias auditivas

Desordens centrais

IPSIs normais e Contralaterais alterados

DPA RA normais, aumentados ou ausentes em 4KHz

Fga. Monique Souza Barreto

Configurao Horizontal
*Paciente com leso em nvel de tronco enceflico-> ausncia de
reflexos contralaterais e presena de ipsilateral.
A configurao horizontal, ento, encontrada em casos de leso ao
nvel de tronco.

Configurao Diagonal
* Paciente com leso neurossensorial no-recrutante
em uma orelha-> Ex: schwannona vestibular ou
leso neurossensorial com perdas > que 85 dB NA =>
Presena de reflexo contralateral qd a orelha normal for estimulada e o
ipsilateral apenas na orelha normal.

Configurao em L invertido
* Paciente portador de PA condutiva unilateral, do lado
esquerdo, e OD normal => ausncia de reflexos em ambas
orelhas no contralateral (na aferente esquerda por falta
de nvel auditivo para desencadear o reflexo e na
aferente direita pela presena de uma leso condutiva na
eferente esquerda).
Quando na pesquisa do ipsilateral, haver reflexo normal
na OD (a normal) e ausncia na OE (pelos dois fatores,
falta de nvel e presena de uma leso na orelha mdia).
Este tipo de configurao s poder ser encontrada em
um paciente com uma leso condutiva unilateral c/ perda >
que 45 dB NA.
Fga. Monique Souza Barreto

Fga. Monique Souza Barreto

Triagens com Imitanciometria

Triagens na Escola
Alta incidncia de otites na fase prescolar

Timpanometria considerar valores da

compensao esttica e volume do CAE

Reflexo acstico predio dos limiares

acsticos

Fga. Monique Souza Barreto

Associao com exames objetivos

Emisses otoacsticas

Pr-requisito para realizao do exame

Anlise da frequncia de ressonncia

PEATE

Confirmar a presena de leses cocleares

Justificar os atrasos em bloco

Fga. Monique Souza Barreto

REFLEXO CONTRALATERAL ESQUERDO

OD

OE
2

CLE

7
6

4 - FACIAIS
1 - FONE ESQUERDO

5 - FACIAL DIREITO
2 - VEST. COCLEAR ESQ.

6 - OUVIDO MDIO DIREITO

7 - SONDA

3 TRONCO
ENCEFLICO

REFLEXO IPSILATERAL ESQUERDO

OD

OE
2

4
5

ILE
6

4 - FACIAIS
1 - SONDA ESQUERDO

5 - FACIAL ESQUERDO
2 - VEST. COCLEAR ESQ.

6 - OUVIDO MDIO ESQUERDO

7 - SONDA

3 - TRONCO
ENCEFLICO

RESUMO
OD

OE

CLE

ILE

NO REFLEXO CONTRALATERAL ESQUERDO, O TIMPANOGRAMA

SER O DO OUVIDO MDIO DIREITO

OD

OE

Eferncia

Aferncia

CLE

estmulo

resposta

-10
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110

125
250
500
1000
2000 3k 4000 6k 8000
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________

Fone, som, OM esquerdo, cclea E, vestbulo coclear E, Tronco Cerebal, Faciais (considerar o D), OM direito, sonda, aparelho.

Right

C
.5K
1K
2K
4K

Left

C
.5K
1K
2K
4K

5
D
E
D
E

NO REFLEXO IPSILATERAL ESQUERDO, O TIMPANOGRAMA SER

O DO OUVIDO MDIO ESQUERDO

OD

OE
ILE

Sonda, OM Esquerdo, cclea E, vestbulococlear

o E), ossculos do OM E, sonda, aparelho.
125
250
500 E, T.C.,
1000 faciais
2000 (considerar
3k 4000 6k 8000
-10
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110

_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________

Right

C
.5K
1K
2K
4K

Left

Aferncia e
Eferncia do lado
Esquerdo

C
.5K
1K
2K
4K

5
D
E
D
E

CONTRALATERAL ESQUERDO

-10
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110

125 250
500
1000
2000 3k 4000 6k 8000
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________

>x< >x< >x< >x<

o

OD

OE

ESTMULO: FONE ( VA do OE )
RESPOSTA: SONDA ( OM do OD

Tipo: c
Right

C
.5K
1K
2K
4K

Left

C
.5K
1K
2K
4K

D
E
D
E

C L E:
I L D:

CONTRALATERAL DIREEITO

-10
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110

125 250
500
1000
2000 3k 4000 6k 8000
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________

>x< >x< >x< >x<

o

OD

OE

ESTMULO: FONE ( VA do OD )
RESPOSTA: SONDA ( OM do OE )

Tipo: A
Right

C
.5K
1K
2K
4K

Left

C
.5K
1K
2K
4K

D
E

80 80

D
E

C L D:
ou 120
I L E: 80

IPSILATERAL DIREITO

-10
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110

125 250
500
1000
2000 3k 4000 6k 8000
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________

>x< >x< >x< >x<

o

OD

OE

ESTMULO: SONDA ( VA do DO )
RESPOSTA: SONDA ( OM do OD )

Tipo: c
Right

C
.5K
1K
2K
4K

Left

C
.5K
1K
2K
4K

D
E
D
E

I L D:

IPSILATERAL ESQUERDO

-10
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110

125 250
500
1000
2000 3k 4000 6k 8000
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________

>x< >x< >x< >x<

o

OD

OE

ESTMULO: SONDA ( VA do OE )
RESPOSTA: SONDA ( OM do OE )

Tipo: A
Right

C
.5K
1K
2K
4K

Left

C
.5K
1K
2K
4K

D
E

80 80

D
E

I L E: 80

IPSILATERAL ESQUERDO

-10
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110

125 250
500
1000
2000 3k 4000 6k 8000
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________

>x< >x< >x< >x<

o

D
Right
E

C
.5K
1K
2K
4K

Left

OD

OE

ESTMULO: SONDA ( VA do OE )
RESPOSTA: SONDA ( OM do OE )

C
.5K
1K
2K
4K

5
D
E
D
E

CONTRALATERAL DIREITO NORMAL

OD
1O

20

>x

>x

>x

>x

OE

o< o < o < o < o

40

ESTMULO: FONE ( VA do OD )

40 + 70 = 120

70

RESPOSTA: SONDA ( OM do OE )

20 + 60 = 80

120

D
E

60

120

120

120

80

80

120

SE A DISTNCIA ENTRE A VA E O
REFLEXO FOR = OU MAIOR QUE
70, NO H RECRUTAMENTO.

OBS. O OE NO PODERIA RECRUTAR, SUA VO

EST NORMAL

CONTRALATERAL DIREITO RECRUTANTE

OD
1O

20

>x

>x

>x

>x

OE

o< o < o < o < o

40

ESTMULO: FONE ( VA do OD )

40 + 50 = 90

70

60
RESPOSTA: SONDA ( OM do OE )

90

20 + 60 = 80

RECRUTANTE
D
E

90

90

90

90

SE A DISTNCIA ENTRE A VA E O
REFLEXO FOR MENOR QUE 70,
H RECRUTAMENTO.

80

80

OBS. O OE NO PODERIA RECRUTAR, SUA VO

EST NORMAL

REVISO DE TIMPANOGRAMAS
Ad
1.4

* + 200mmH2O -

D o mnimo
de Complincia (memb. Rgida)

* Em torno de Zero - Comp.

Mxima

* Volta a ficar mnima na

presso negativa ( - )

Complincia
Valor
da
cavidade em centmetros
cbicos de ar H2O

02

As
- 400

- 200

+ 200