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CEFAC

Centro de Especialização em Fonoaudiologia Clínica

AUDIOLOGIA CLÍNICA

PROCESSOS DE MEDIDAS DA IMITÂNCIA ACÚSTICA

RENATA NASCIMENTO ALMEIDA

RIO DE JANEIRO

1999

CEFAC

Centro de Especialização em Fonoaudiologia Clínica

AUDIOLOGIA CLÍNICA

PROCESSOS DE MEDIDAS DA IMITÂNCIA ACÚSTICA

Monografia de conclusão do curso de especialização em Audiologia Clínica. Orientadora: Mirian Goldenberg

RENATA NASCIMENTO ALMEIDA

RIO DE JANEIRO

1999

Resumo

O trabalho monográfico Processos de Medidas da Imitância Acústica, produzido como parte de conclusão do curso de especialização em audiologia clínica, pode ser resumida através dos seguintes tópicos:

1- Levantamento

dos

tratadistas e estudiosos ver a seqüência da origem das experiências dos procedimentos de avaliação sistemática da audição e a gradual evolução dos processos de medida da imitância acústica.

históricos.

dos

registros

Procurou-se

na

leitura

2- Definição de terminologia. Para clareza da pesquisa, buscou-se entender as diferentes terminologias e sua adoção e simplificação pelos estudiosos , culminando com o exame das razões da nomenclatura, aí incluindo, a da sistemática de como se processa a imitância acústica, hoje finalmente adotada.

3- Importância das medidas. Foram examinadas as razões do interesse dos estudiosos pelas medidas da impedância acústica e a importância também de seu mecanismo como diagnóstico de avaliação da função auditiva.

4- Tipos de medidas. Foram pesquisados e examinados um a um, sua operacionalidade e o grau de aceitação pelos audiologistas estudiosos, bem como exposta sua direta utilidade nos procedimentos de diagnóstico.

5- Aplicação clínica dos processos. Nesta parte, procurou-se ver, na prática, em apoio à medicina, quais os efeitos da resultante da aplicação das medidas da imitância acústica, contribuindo para cura ou correção de otites crônicas secretórias, otosclerose, função tubária, identificação de fenômenos de perturbação auditiva, paralisias faciais periféricas e outros como simulação de surdez psicogênica.

6- Considerações Finais , que são a visão de todo o trabalho desta pesquisa no seu desenvolvimento, culminando com o asseveramento da importância do papel dos processos de medida da imitância acústica como contribuição da audiologia à medicina, bem como o futuro desses processos face ao desenvonvimento tecnológico.

--

Sumário

pág

Introdução

01

Processos de medidas da imitância acústica origem: primeiros passos

 

02

Imitância Acústica : terminologia e sistemática

 

05

Medidas de Imitância Acústica: Importância

06

Medidas da Imitância Acústica: tipos

08

 

Timpanometria :

08

Gradiente

Timpanométrico

12

Complacência Estática:

 

15

Reflexo Muscular Acústico da Orelha Média:

16

Reflexo Ipslateral:

18

Aplicação Clínica dos processos de Medida Acústica:

19

Conclusão:

23

Referências Bibliográficas:

26

PROCESSOS DE MEDIDAS DA IMITÂNCIA ACÚSTICA

O

presente

trabalho

METODOLOGIA

CIENTÍFICA,

Introdução

monográfico,

do

CURSO

elaborado

para

o

módulo

DE

ESPECIALIZAÇÃO

EM

AUDIOLOGIA, centrou seus os pontos no estudo estabelecido dentro da linha estrutural

previamente definida, cuja essência foi de obter uma visão da origem dos estudos,

experiências e evolução dos processos de medidas auditivas; sua identificação em si e o

exame e funcionamento dos procedimentos dessas mesmas medidas da imitância acústica.

E, assim projetado, pusemo-nos a pesquisar os trabalhos disponíveis dos

tratadistas, autores e outros estudiosos voltados para a problemática da medição auditiva

por seus diferentes métodos, vendo-os desde sua linha histórica até a presente época

quando se produziram e se editaram trabalhos sobre tais procedimentos, à luz sobretudo da

audiologia clínica.

O assunto é sem dúvida

vasto, além de alguma complexidade, ante os

múltiplos de registros de experiências científicas conclusivas, mas buscamos examinar a

seqüência traçada, procurando dar não só uma visão do conjunto uniforme e analítico das

medidas da imitância acústica e sua importância evolutiva e ainda sua utilização no rotineiro

trabalho dos profissionais da audiologia, bem como examinar a realização operacional de

cada medida, como procedimento de diagnostico. Finalmente, de forma concisa, vimos a

objetiva aplicabilidade clínica, hoje, dos diferentes processos da medida da imitância

acústica.

PROCESSOS DE MEDIDAS DA IMITÂNCIA ACÚSTICA

I - Origem: primeiros passos

As primeiras experiências que tiveram por objetivo identificar o mecanismo

fisiológico por meio do qual a onda sonora é captada receptivamente pelo aparelho auditivo

humano, ocorreram na década de 30. Os nomes dos cientistas Schuster, Metz e Zwislock,

entre outros, são referenciados nas obras e estudos de fonoaudiologia como os pioneiros

desse trabalho de apuração da gradualidade de diversas deficiências auditivas. Otacílio

Lopes Filho (1997) destaca, por exemplo, que “parece ter sido Schuster (1934) quem pela

primeira vez aplicou clinicamente os conhecimentos de imitância da orelha média, através de

uma ponte mecânica construída para outros fins. Metz, aperfeiçoando a ponte de Schuster,

fez o primeiro estudo sistemático a respeito da imitância da orelha média em pacientes

normais e com deficiência auditiva, comparando os resultados positivos”.

O

professor

Otacílio

Lopes

fala-nos

de

Otto

Metz,

médico-cientista

dinamarquês que trabalhou no Hospital Universitário de Kopenhagen, realizando sérios

estudos sobre os primeiros processos de medidas de impedância com metodologia de

eletroacústica que, à sua época, já

era objeto de interesse por parte de outros

pesquisadores que vinham tentando a construção de um ouvido artificial para o sistema de

telefonia.

E realmente Otto Metz teve acentuada importância nesse início, pois, no seu

trabalho, “os resultados encontrados procuraram demonstrar que a impedância da

membrana timpânica em baixas freqüências (250 Hertz) resulta de forma preponderante da

rigidez do sistema, ou seja, que a massa ativa da membrana timpância e dos ossículos

exercem influência nesta freqüência”, conforme observa Renata Carvalho (1997).

Sabe-se hoje, certamente, por esses registros, o quão importantes foram os

estudos que Metz realizou na primeira metade deste século. Todavia não se pode também

deixar de, aqui, mencionar o esforço dos distantes otologistas (século XIX)

que, sem

dúvida, “foram os primeiros a examinar a audição de forma sistemática”, como escreveu

Paiva de Lacerda (1976), em que pese somente a partir de 1934 é que essa linha de

estudos

adquiriu

seu

ponto

de

evolução

significativa,

quando

Schuster

“aplicava

clinicamente os conhecimentos de impedância da orelha média, através de uma ponte

mecânica construída para outros fins”, como nos acentua Otacílio Lopes Filho (1997).

Otto Metz, com suas pesquisas, deu assim importante aperfeiçoamento à ponte

de Schuster, permitindo um melhor trabalho de obtenção de dados, com precisão, da

integridade funcional do conjunto membrana-ossicular.

A ponte que Metz melhorou tecnologicamente, dentro dessa evolução da

metodologia de medição das ondas sonoras pelo aparelho auditivo humano, e foi mais ainda

depois “aperfeiçoada por Zwislock que conseguiu, através de um aparelho do formato de

uma seringa e tamanho reduzido, atrair a curiosidade dos audiologistas em relação ao

problema”, como observou Otacílio Lopes Filho (1994).

Mais tarde, outro cientista, K. Terkildsen, em 1959, deu novo importante

passo, como discorre ainda o ilustre professor Otacílio Lopes Filho no seu livro

TRATADO DE OTORRINOLOGIA (1994): “Com a construção de novos equipamentos

de uso mais simples, como a ponte de TERKILDSEN e cols ., a medida daquelas

propriedades da orelha passou à prática clínica”.

Os americanos J. Albert e Jerger conseguiram igualmente chamar atenção dos

audiologistas de seu país com seus estudos, apoiados no que era difundido nos países

escandinavos, com Zwislock e Terkildsen. O inglês N.

Brooks, em 1971, procedeu

trabalhos relativos à aplicação das medidas da imitância acústica em vários programas de

triagem

de

massa.

Os

audiologistas

foram,

assim,

despertados

para

todos

esses

mecanismos que iam sendo aperfeiçoados e que foram servindo ao processo de avaliação

auditiva. Todavia o ponto referencial de toda essa movimentação evolutiva do sistema para

aquilatar a qualidade de recepção sonora humana está, sem dúvida, no processo que Metz

utilizou para obter as medidas de impedância e admitância como um

bom indicador da

contração reflexa acústica que hoje se conhece por “pesquisa do Recrutamento objetivo de

Metz ”

“Desde então - acentua Renata Carvallo (1997) - , existem vários trabalhos

descritos na literatura empregando este procedimento de avaliação: diagnóstico diferencial

das alterações de orelha média; triagem auditiva em escolares e em pré-escolares; predição

de liminares auditivos em indivíduos de difícil testagem audiométrica.”

Renata Carvallo (1997) conclui também que, em 1974, o eminente estudioso e

pesquisador Otacílio Lopes Filho, otorrinolaringologista em São Paulo, introduziu entre nós,

o uso dessa medida de diagnóstico.

II -Imitância Acústica : terminologia e sistemática

Cabe inicialmente assinalar que embora o médico americano J. Jerger (1975)

tenha, em seus estudos, no início dos anos 70, descrito os termos impedância e imitância, a

partir de 1986, por recomendação pela ANSI (American National Standard Institute) que

propôs nomenclatura definida para especificar a transferência de energia sonora, passou-se,

entre os estudiosos e pesquisadores, a ser adotado o termo “imitância”, como expressão

genérica que engloba impedância e admitância. Iêda Russo e Teresa Santos (1993),

esclarecendo o assunto, salientam que “Imitância Acústica é uma expressão genérica, usada

para designar tanto a admitância como a impedância acústicas. A admitância acústica

expressa a facilitação por um sistema à passagem do fluxo de energia sonora. A impedância

expressa a total oposição à passagem deste fluxo. Admitância e impedância acústicas são

recíprocas. Um sistema que oferece alta impedância (oposição) à transferência de energia

sonora, apresenta baixa admitância (facilitação acústica e vice-versa)”. (P.123).

E

ainda,

nessa

linha

para

se

conceituar

essa

terminologia

e

melhor

compreender a funcionalidade do sistema de transferência da onda sonora com vista à

correta análise dos processos de medição, assinalamos importante observação de Renata

Carvallo (1997) de que “a transferência de energia ocorre quando a onda sonora alcança o

meato acústico externo e uma pressão sonora é aplicada na membrana timpânica . A

passagem do fluxo de energia provoca a movimentação da membrana timpânica, da orelha

média e da orelha interna. Esta transferência de energia pode ser analisada, medindo-se o

fluxo de energia na altura da membrana timpânica. A orelha média não é um transdutor

perfeito, de modo que, somente parte da energia incidente consegue atravessar o sistema,

que oferece, assim, uma certa oposição à passagem do som. Essa oposição à passagem de

energia (som) é expressa pela impedância acústica (Z), enquanto que a energia que

efetivamente flui pelo sistema é expressa pela

admitância acústica (Y).” (P. 69).

E, nesse caminho expositivo, Renata Carvallo (1997) prossegue de forma

conclusiva: “a avaliação da imitância do sistema auditivo pode ser alcançada através de

procedimentos que medem a impedância ou, ao contrário, de procedimentos que medem a

admitância.”(P. 69).

III - Medidas da Imitância Acústica : importância

Iêda

Russo

e

Teresa

Santos,

em

seu

trabalho

“A

PRÁTICA

DE

AUDIOLOGIA CLÍNICA” (1993), destacam três boas razões pelas quais as medidas da

imitância do ouvido médio se constituem hoje “num dos valiosos e inestimáveis instrumentos

de avaliação do distúrbio auditivo, tornando-se indispensáveis na bateria audiológica”: a

objetividade com que a avaliação da função auditiva é feita, exigindo pouquíssima

colaboração do paciente examinado; a aplicabilidade simples, até mesmo em crianças que

quase sempre não ajudam, por exemplo, na audiometria tonal; e a rapidez, que é sem

dúvida uma vantagem técnica, por exigir, assim, pouco tempo para sua realização e sendo,

portanto, cômodo para o paciente.

Logo, por essas facilidades é que as medidas da imitância acústica vêm sendo

bastante

utilizadas

nas

avaliações

audiológicas

com

êxito,

“principalmente

-

como

destacam ainda Iêda Russo e Teresa Santos (1993) - no que se refere ao diagnóstico

diferencial entre as perdas auditivas condutivas, à pesquisa do recrutamento nas perdas

neurosensoriais à avaliação da função tubária em membranas timpânicas perfuradas, à

pesquisa do declínio do reflexo estapediano e à detectação de problemas de ouvido médio,

tanto em adultos, como em crianças.”

Portanto a audiologia de hoje tem nos processos de medida da imitância do

ouvido médio excelente mecanismo de diagnóstico de avaliaçào da função auditiva.

Por outro lado, nessa evolução, na parte de equipamentos de imitância acústica

que começaram a surgir a partir da década de 80, têm surgido muitos instrumentais

alternativos,

como medidores de latência e amplitude do reflexo acústico e sua

variabilidade seqüencial; utilização de diferentes freqüências de sonda e outros. Renata

Carvallo, segundo registram Iêda Russo e Teresa Santos (1993), “aplicou as medidas da

imitância acústica com o uso de equipamento computadorizado em crianças de zero a oito

meses de idade, visando estudar o comportamento do seu sistema tímpano-ossicular,

através de provas tímpano-métricas”. (P. 124).

Logo todas as medidas da imitância acústica, cujo processamento passaremos

a examinar a seguir, são muito importantes na contribuição do diagnóstico da função

auditiva e têm recebido grande apoio de modernos instrumentais e até mesmo de

computadores, como vimos.

IV -Medidas da Imitância Acústica: tipos

É importante inicialmente, antes de analisarmos cada tipo de procedimento,

dividirmos as medidas da imitância acústica em: timpanometria, a complacência estática e o

reflexo do músculo do estribo, sendo a primeira e a terceira consideradas medidas

dinâmicas e a complacência estática a mais simples em termos de teste.

Veremos isto de forma específica.

Timpanometria

A timpanometria é o método utilizado para a avaliação da membrana timpânica

e o funcionamento do ouvido médio. Este é feito medindo-se a capacidade da membrana

em refletir um som introduzido no meato acústico externo. Esta introdução é feita no meato

acústico externo, por uma oliva de látex e um alto-falante localizado na sonda. A

intensidade tonal é monitorada por microfone adaptado na mesma sonda. A partir daí, a

pressão faz variar a pressão de ar no meato acústico externo. Isto de forma que a

membrana timpânica acaba sendo submetida a vários graus de compressão que alternam

sua mobilidade. Essas alterações, na mobilidade da membrana timpânica, permitem

variação na absorção do tom introduzido. E isto nos dá um indicativo da quantidade de

energia sonora que transpõe a membrana timpânica para atingir a orelha média.

Num gráfico, ao qual se denomina timpanograma, tem-se a indicação do grau

da mobilidade ou da complacência do sistema do ouvido médio e também as devidas

classificações dos diferentes tipos timpanogrâmicos.

Por esse caminho é que a admitância é calculada. Renata Carvallo (1997)

explica conclusivamente que “como o nível de pressão sonora do tom dentro do meato

acústico externo varia em função da mobilidade do sistema tímpano-ossicular, é possível o

registro dessas variações de mobilidade em função da pressão. O registro gráfico é feito no

sentido horizontal (eixo do X) em função da variação de pressão e, no sentido vertical (eixo

do Y) em função da mobilidade ou da admitância (Y) do conjunto tímpano-ossicular.”

Aqui não

timpanométrica

que,

se poderia deixar de alinhar as diferentes formas da curva

segundo

Jerger,

são

cinco,

a

saber,

como

descrito

no

livro

“AUDIÇÃO ABORDAGENS ATUAIS” (1997), organizado por Ida Lichig e Renata

Carvallo :

“Tipo “A” = Caracterizada por um pico máximo ao redor de 0 (zero) decaPascal de

pressão e foi encontrada em indivíduos normais ou em portadores de otosclerose e

encontrado em pacientes com membranas timpânicas intactas, móveis com função normal

da tuba de Eustáquio.

Y ml

0
0

daPa

Tipo “B” = Não existe aquele pico de máxima complacência e a curva se mostra

inalterável, mesmo que as variações de pressão no meato acústico externo sejam grandes.

Foram encontradas em pacientes portadores de otite média secretora e encontrada em

casos de presença de líquido no espaço da orelha média.

Y ml

de presença de líquido no espaço da orelha média. Y ml 0 daPa Tipo “C” =
0 daPa
0
daPa

Tipo “C” = Curva com pico de admitância deslocado para pressão negativa, compatível

com disfunção da tuba auditiva.

Y ml daPa 0
Y ml
daPa
0

Tipo “AR” ou “AS” = Curva de rigidez, mostra-se achatada, porém seu perfil é semelhante

ao da curva A. Foi encontrada em pacientes com otosclerose, timpanosclerose ou com

membranas timpânicas espessas.

Y ml

timpanosclerose ou com membranas timpânicas espessas. Y ml daPa 0 Tipo “Ad” = Revela uma complacência
timpanosclerose ou com membranas timpânicas espessas. Y ml daPa 0 Tipo “Ad” = Revela uma complacência

daPa

0

Tipo “Ad” = Revela uma complacência extremamente grande . Esta curva não possui o

ponto de máxima complacência, pois seus dois ramos ultrapassam o ponto zero do gráfico.

Foi encontrada em pacientes com interrupção da cadeia ossicular ou com membranas

timpânicas muito flácidas.”

Y ml

daPa 0
daPa
0

A esse

grupo de formas da curva timpanométrica, acrescente-se um sexto tipo, admitido

pela pesquisadora Renata Carvallo, que é Tipo “D” = curva com duplo pico de admitância.

Y ml

é Tipo “D” = curva com duplo pico de admitância. Y ml daPa 0 Gradiente Timpanométrico

daPa

0

Gradiente Timpanométrico

Ainda dentro desse método de avaliação da membrana, mencione-se o

“gradiente timpanométrico”, que tem por objetivo obter informações diagnósticas adicionais

sobre o timpanograma. E o que o define é uma mudança no valor da imitância do pico em

relação aos valores de imitância que se obtém no intervalo de 50daPa, em cada lado do

pico. Ele é utilizado com a finalidade complementar de melhor avaliação do meato acústico

externo e ainda pressão para o pico da admitância e da admitância estática igualmente.

Renata Carvallo (1997) diz que “analisar a forma da curva timpanométrica nem

sempre é tarefa fácil, principalmente nos casos limítrofes entre a curva plana e curva com

pico”

e

“a

presença

de

pico

timpanométrica”. (P.75).

“arredondado”

também

dificulta

a

interpretação

Portanto através do gradiente, isto é, da razão decorrente da distância entre o

pico timpanométrico e a linha básica horizontal e a altura do timpanograma, é que se pode

ter uma forma de uma melhor descrição quantitativa do timpanograma na região ligada ao

pico, chamado no gráfico de o “G”. É ainda Renata Carvallo (1977) quem registra que os

estudiosos Brooks (1969); Paradise, Smith, Bluestone (1976); Koebsell &

Margolis (1986) encontraram no gradiente timpanométrico tal meio de obtenção da

descrição quantitativa da forma do timpanograma na região vizinha ao pico. Logo é recente

a sua valorização, o que leva James Hael e David Chandler (1999), a registrar que

“finalmente, o gradiente recebeu interesse renovado como parâmetro timpanométrico

clinicamente útil”. (P.284).

Nesse processo do cálculo do gradiente, o chamado “gradiente relativo” é

determinado pela divisão de “G”( altura do timpanograma desde o pico até a linha

horizontal traçada entre pontos de intersecção no timpanograma, localizados a +/-50daPa

do pico) por “C” ( a admitância total medida desde a base até o pico timpanométrico).

Os equipamentos de hoje já fazem esta medida automaticamente, calculando o

“G” como sendo a média dos valores de admitância entre +/-50daPa distância do pico.

Veja-se no gráfico:

tm

Y G C -50 0 50 daPa
Y
G
C
-50
0
50
daPa

Saliente-se que o gradiente varia de 0,0 a 1,0 e valores iguais ou acima de 0,2

indicam haver timpanograma normal.

Quanto menor é o gradiente, mais achatado é o timpanograma. Em geral,

ocorrem quando a 0.M. está completamente ou quase preenchido por líquido.

O cálculo do gradiente assim é determinado pela divisão da altura do

timpanograma de pico por uma linha horizontal com pontos de interseção no timpanograma,

em intervalo de 100daPa, pela complacência medida da base do timpanograma pelo pico

de complacência.

Complacência estática

Esta

expressão

“complacência

estática”

é

igualmente

conhecida

por

“impedância acústica”, pois historicamente já foi até mesmo chamada de teste de

impedância acústica estática. É usada exatamente em contraste com a da medida de

complacência dinâmica, “exemplificada pela timpanometria - como registra Otacílio Lopes

Filho (1997 -

e pesquisa do reflexo do músculo do estribo”. Por meio da

ponte

eletroacústica, ela é medida no ponto de máxima complacência do timpanograma, pois os

fatores de complacência que são massa, rigidez e resistência, facilitam ou impedem o

movimento do sistema do ouvido médio.

No caso de uma orelha normal, tal ponto

será

encontrado próximo da pressão zero daPa, podendo ser negativo ligeiramente.

A complacência estática é, assim como se vê, o inverso da resistência do

ouvido médio. E os mencionados fatores que participam na impedância, isto é, rigidez,

fricção e massa, afetam conjuntamente as características de transmissão de energia do

ouvido médio.

José Antônio e Taciana Oliveira, expondo no trabalho “AVALIAÇÃO DA

AUDIÇÃO” (1994), observam que “como o tom de baixa freqüência (220 HZ) da sonda

mede a rigidez, a complacência, que é o inverso da rigidez, é o parâmetro medido pelo

impedanciômetro”.

Tal medida, segundo ainda José Antônio e Taciana Oliveira, não é muito

valorizada pelos pesquisadores na bateria de impedância, deixando de aplicá-la na rotina.

Todavia a medida da complacência pode também ser utilizada para detectar, por exemplo,

uma pequena perfuração ou até a permeabilidade de um tubo de ventilação, isto porque a

complacência estática é uma medida necessária de mobilidade do ouvido médio e revela

rigidez ou flacidez do sistema do ouvido médio. Finalmente cabe observar que a medida da

complacência estática é susceptível de variação em decorrência da idade, do sexo e do tipo

de doença do paciente, levando-a a fornecer dados corroborativos, desde que não seja

isoladamente aplicada. Por esta razão é que Iêda Russo e Teresa Momensohn (1993)

sacramentam que “a complacência estática

requer um

suporte de outras medidas

imitânciométricas, antes que sua contribuição diagnóstica passa ser apreciada.”(P.136).

Reflexo Muscular Acústico da Orelha Média

A alteração da imitância acústica do ouvido médio é a contração do músculo

estapédio. Este músculo, o menor do corpo humano e se liga à porção posterior da cabeça

do estribo, se contrairá em resposta a um sinal acústico de suficiente intensidade e duração.

Isto é denominado reflexo acústico.

A pesquisa dos reflexos acústicos estapedianos, assim, possibilita-nos uma boa

estimativa da integridade global das vias auditivas. Por outro lado, além disso, enseja-nos

também

ter

dados

que

possam

complementar

as

informações

que

se

obtêm

da

timpanometria. Renata Carvallo (1997) salienta que “a presença de reflexos é esperada em

todos os casos de audição normal sem patologia da orelha média. A presença de patologia

de orelha impede a captação dos reflexos acústicos, assim como uma perda auditiva pode

limitar o desencadeamento destes reflexos”.

O efeito da contração voluntária do conjunto da musculatura timpânica sobre a

audição foi descrito por N. Reger (1960), quando da ação do reflexo acústico. Os

resultados indicavam presença significativa de mudanças nos limiares, em freqüências graves

em razão da contração reflexa.

Assim o teste do reflexo muscular acústico, na bateria de imitância, informa o

nível de limiar, onde ocorre a contração muscular do estribo.

“O

audiologista

informado

pode

alcançar

informações

consideráveis

do

diagnóstico através da sutileza da interpretação do reflexo acústico”, definem Jerry

Northerm e Marion Downs (1989).

É de se salientar, conforme registrou o otorrinolaringologista Hélio Hungria

(1987), que “quando o reflexo estapédico se evidencia com intensidade sonora menor que

60 dB acima do limiar, estamos na presença do recrutamento de Metz.” Isto quer dizer que

quando é achada uma diferença entre o limiar tonal e o nível do reflexo estapediano e tal

diferença é inferior a 60 dB, há indicação da presença do recrutamento, que é um fenômeno

paradóxico com base na capacidade de alguns ouvidos hipoacústicos em não detectarem o

som em intensidades normais.

Denes e Naunton têm uma outra definição que Gonzalo de Sebastian reproduz

em sua obra “AUDIOLOGIA PRÁTICA” (1996): “Haverá recrutamento quando a

sensibilidade de um ouvido é subnormal a baixas intensidades sendo normal, contudo, a

intensidades elevadas.” (Cf.)

Portanto a pesquisa, para a medida do reflexo ipsilateral (ou reflexo do

músculo do estribo), do recrutamento objetivo de Metz, traz várias vantagens no

procedimento do diagnóstico. E vale ainda concluir que os tratadistas consideram que a

interpretação do reflexo do músculo do estapédico é, sem dúvida, uma das mais

importantes técnicas de diagnóstico em audiologia clínica. Jerry Northern e Sandra

Gabbard, colaboradores no livro “TRATADO DE AUDIOLOGIA CLÍNICA”, de Jack

Katz ( Ed. Manole, 1999) frisam que “desde a publicação da monografia clássica de Metz

(1946), os andilogistas têm observado o imenso valor diagnóstico deste simples reflexo

fisiológico. (P.298).

Reflexo Ipsilateral

Essa medição é também chamada de reflexo do músculo do estribo, onde se

podem utilizar métodos tradicionais. Através da imitanciometria, tal reflexo do músculo do

estribo tem possibilitado avaliar pacientes que possuem alguma lesão da orelha média ou

ainda lesões sensorioneurais cocleares ou retrococleares.

Por essa medição ainda, por meio de aparelhos modernos, é possível obter o

reflexo na mesma orelha em que o tom puro é apresentado, sem a utilização da orelha e das

vias auditivas do lado oposto. Por esse motivo é que essa obtenção do reflexo é

denominada ipsilateral. Todavia, quando se emprega uma orelha aferente (posição do fone)

e outra orelha eferente (posição da sonda) do lado oposto como meio indicador, a

obtenção é chamada contralateral.

Assim, para alguns, essa medida melhor tem por denominação “reflexo do

músculo do estribo”.

Os estudiosos, de modo geral, vêm vantagens e desvantagens nesse tipo de

medida. Otacílio Lopes Filho (1997), por exemplo, indica, por limitação desse tipo de

medida, “a existência de artefatos, que podem nos levar a interpretações errôneas”.

E,

por vantagens, dentre outras, Otacílio Lopes Filho destaca, desde que consideradas as

limitações, que o reflexo ipsilateral é de “utilidade quando empregamos em conjunto com o

contralateral”.

V -Aplicação Clínica dos Processos de Medida Acústica

Na seqüência deste estudo dos processos de medidas da imitância acústica,

não poderíamos deixar de fazer menção sobre a aplicabilidade clínica dessas medidas

avaliatórias.

Os autores modernos falam da extrema importância dessa aplicação clínica.

Dentre esses Fred Bess e Larry Humes (1998) chegam a evidenciar que “a natureza da

deficiência auditiva depende de fatores como a severidade da perda auditiva, a idade do

início ou da instalação, a causa da perda

e

a localização da lesão no sistema

auditivo”(p.109), para, em seguida, concluírem que “a avaliação da audição tem um papel

importante na determinação de alguns desses fatores.”(P.109).

É evidente, assim, que está na aplicação clínica a resultante da utilização

objetiva dos diferentes processos da imitância acústica. Cremos que Iêda Russo (1993) e

Otacílio Lopes (1997), entre nós, foram os que, de modo objetivo e claro, melhor

examinaram as principais aplicações clínicas das medidas da imitância acústica nos diversos

diagnósticos otológicos.

E de forma sintética, procuramos alinhar uma seqüência dessas principais

aplicações clínicas, para melhor enfeixamento do presente trabalho, no que tange ao fim

próprio da metodologia otológica:

o diagnóstico diferencial entre as perdas auditivas de condução é obtido,

com boas possibilidades, por meio dos dados que a timpanometria fornece, principalmente

entre a otosclerose, a

otite média crônica secretória e ainda a interrupção da cadeia

ossicular. Já a avaliação quantitativa da função tubária, pela medida da imitância tem-

se importante verificação em caso de membranas timpânicas perfuradas para fins de cirurgia

funcional do ouvido médio, com boas possibilidades de prognósticos de resultados. Para a

pesquisa

do

recrutamento

de

Metz,

onde

os

procedimentos

impedanciométricos

avaliatórios são aplicáveis recomendadamente a crianças pequenas e pessoas idosas, ao ser

encontrada uma diferença entre os limiares tonais e os níveis mínimos do reflexo

estapediano, tem-se, aí, forte indicação da presença desse fenômeno que se denominou

recrutamento de Metz.

Nessa aplicação clínica, Otacílio Lopes (1977) destaca que “a pesquisa do

fenômeno do “recrutamento” pela impedanciometria oferece várias vantagens (

)

é

objetiva, não necessitando da colaboração do paciente; é aplicável tanto a casos de

deficiências auditivas unilaterais como em bilaterais simétricas; em deficiências auditivas

Igualmente na pesquisa do “declínio do reflexo estapediano”, chamado de

tone decay que, uma vez identificado, traduzirá uma lesão retrococlear. Aí, também, nessa

investigação clínica a impedanciometria oferta ótima possibilidade exploratória. O reflexo

estapediano contrateral, por sua vez, é meio importante para se diagnosticar lesões

cerebrais, topodiagnosticar paralisias faciais periféricas, enfim tudo que se circunscreve no

denominado diagnóstico otoneurológico. Nos

casos da chamada “surdez psicogênica”,

Otacílio Lopes (1997), ressalta que “o achado de respostas para o reflexo do músculo do

estribo dentro dos limites normais (num paciente com deficiência auditiva severa) seria

indicativo de que o paciente simula ou apresenta uma surdez psicogênica”. (P.187).

Também com base na diferença do nível mínimo de reflexo estapediano é

possível se ter uma predição do limiar auditivo em perdas auditivas neuro-sensoriais.

Iêda Russo e Teresa Momenshn (1993) lembram que esse “procedimento clínico foi

descrito por Jerger e colaboradores em 1974” (

)

e “a base do fenômeno parece ser “a

modificação na largura da faixa crítica” para a somação de volume no ouvido com perda

neuro-sensorial”. (P.149).

Nos bebês e crianças pequenas, tanto a timpanometria como a pesquisa do

reflexo estapediano têm sido aplicadas clinicamente com o objetivo de

avaliar

a

emergência e o desenvolvimento do reflexo do neonato até seu primeiro ano de vida.

Finalmente, pode-se destacar a utilização clínica dos processos de medidas da imitância

acústica na “triagem imitanciométrica”, cujo propósito é estabelecer diferença entre

indivíduos normais e anormais dentro de um certo grupo. “A triagem - esclarecem Iêda

Russo e Teresa Momenshn - não define o tipo de problema nem a severidade do mesmo,

mas identifica o indivíduo que necessita de investigação mais profunda.”(P.153).

Assim, nessa síntese, vê-se bem, cremos, a importância da aplicação clínica das medidas da

imitância acústica como forte auxílio ao diagnóstico otológico. E destacamos por fim a

seguinte observação conclusiva que as estudiosas Iêda Russo e Teresa Momensohn

fazem no seu trabalho “A PRÁTICA DA AUDIOLOGIA CLÍNICA” (Cortez,

1993): “Com a diversificação dos equipamentos utilizados na análise da imitância

do ouvido médio, graças aos avanços na área dos sistemas de microprocessamento

que, rapidamente

analisam a amplitude e a fase

dos sinais refletidos de acordo

com

as

características

do

sistema

tímpano-ossicular,

é

indispensável

a

continuidade das

pesquisas

neste

assunto, no sentido

de

padronizar

as

respostas de latência e amplitude do reflexo acústico, bem como a

variedade

de

timpanogramas

obtidos

com

diferentes

que

estas medidas possam continuar a dar

freqüências

de

sonda,

a

fim de

sua enorme contribuição para o

diagnóstico otológico-audiológico em nosso meio”.

( P. 154 )

Considerações Finais

No exame da evolução dos estudos da verificação dos processos de medidas

da imitância acústica, pôde-se notar um desenvolvimento, calcado em experiências e

pesquisas feitas e realizadas concomitantemente em diferentes países, Dinamarca, Estados

Unidos, Inglaterra e outros. A geração de estudiosos da segunda metade deste século XX

(Zwislocki, Terkilsen, Brookx, Otacílio Lopes Filho e outros), aprimorando estudos feitos

principalmente por Schuster e Metz, praticamente é responsável pelo quadro resultante da

linha

das

medidas

dinâmicas

e

estáticas

de

que

otorrinolaringologistas de hoje.

se

utilizam

os

fonoaudiólogos

e

Graças a essas pesquisas e estudos é que os procedimentos avaliativos da

imitância acústica se constituem em valiosíssimos meios de verificação da qualidade da

condição auditiva e, em conseqüência, do diagnóstico de possíveis lesões nos mais

diferentes pacientes. Isto no campo da identificação de alterações no sistema tímpano-

ossicular, na avaliação global das vias auditivas e ainda na altura do tronco cerebral.

Cada procedimento de medida, como se viu, possui vantagens e alguns com

certas desvantagens, mas o avanço nessas metodologias é de considerável valor, até porque

o desenvolvimento de equipamentos de imitância acústica tem possibilitado também aos

profissionais da área da audição desenvolver excelente trabalho nos consultórios, nas

escolas e nas fábricas.

Os

diferentes

processos

de

medidas

da

imitância

acústica,

como

foi

observado, dão por resultante valiosos subsídios a que se tenha um diagnóstico eficaz e

preciso no atendimento audiológico. E essas medidas vêm sendo, como registram os

estudiosos, largamente empregadas de forma rotineira. E sabe mesmo a sociedade científica

especializada que, quanto mais se divulgam estudos a respeito das medidas da imitância

acústica e quanto mais se desenvolvem tecnologicamente equipamentos para processá-las,

melhor será a qualidade dos serviços que a audiologia poderá prestar. Michael Block e

Terry Wiley, na já citada obra coordenada por Jack Katz (1999) já desenham melhor

futuro ainda das aplicações das medidas da imitância acústica, ante o desenvolvimento

tecnológico: “ pode-se dizer que a próxima geração de equipamentos clínicos será digital

ao invés de analógica. As informações serão armazenadas numa memória de computador

ao invés de serem copiadas num protocolo impresso. Uma vez os dados estando disposto

de forma digital, uma variada série de transformações matemáticas podem ser realizadas.

Os dados podem ser associados com sistema de recuperação de informação para aumentar

as possibilidades de análise e interpretação. (

).

O sistema de imitância acústica, do

audiômetro e até mesmo de análise de prótese auditiva podem todos ser parte de um

sistema de informações audiológicas baseado em micro-processamento inserido como uma

estação dentro de uma rede de computadores. Desta forma, as medidas de imitância

acústica e os dados colhidos durante uma avaliação audiológica poderão ser comparados

entre as clínicas de maneira bem abrangentes”. (P.279).

Logo, cremos, estamos muito próximos de realizar com o sistema das medidas

da imitância acústica procedimentos diagnosticais mais preciosos, revelando mudanças de

padrões

de

ressonância

que

possibilitam,

por

exemplo,

identificar

diferencial

entre

alterações de orelha média numa forma comparativa obtida apenas com uma só freqüência.

E, assim, as avaliações audiológicas e seus testes, em muito evoluíram, como vimos no

corpo deste trabalho. Os procedimentos como as medidas da imitância acústica e seus

diagnósticos decorrentes se tornaram valiosos para identificação de lesões auditivas

periféricas, sendo , sem sombra de dúvida, importantíssimos na aplicação clínica, como

também tivemos ensejo de observar, e com eles a audiologia tem seguido e continuará

melhor

ainda

seguindo,

através

do

desenvolvimento

tecnológico

dos

equipamentos,

auxiliando em muito o trabalho dos fonoaudiolos e otorrinolaringologista

Referências bibliográficas:

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Sady.

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KATZ, Jack e Cols. TRATADO DE AUDIOLOGIA CLÍNICA, Manole, São Paulo,

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KATZ, Jack TRATADO DE AUDIOLOGIA, Manole, São Paulo, 1989, 3ª edição