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Aula 1 – Anatomia das Pálpebras, Vias Lacrimais e Órbita

SUPERCÍLIO (EYEBROWS)
Elevações transversas entre a fronte e as
pálpebras
Importante na expressão facial – sudorese
da fronte
As duas sobrancelhas são separadas na
linha média pela glabela
Sua posição e função deve ser considerado
no planejamento cirúrgico: ptose –
dermatocálase
Músculos: frontal, orbicular dos olhos,
corrugador do supercílio e prócerus. Todos
inervados pelo VII nervo.
• M.Frontal: eleva a sobrancelha
• M. orbicular: deprime a
sobrancelha
• M. corrugador: enruga a glabela e
deprime a região medial – ruga AS PÁLPEBRAS (THE EYELIDS)
vertical
• M. prócerus: tem forma piramidal Anatomia das pálpebras
e deprime a região medial – causa • Fenda palpebral no adulto jovem :
ruga horizontal na região da ponte 10 a 12mm
nasal. • Extensão das pálpebras : 30mm
As ações desses quatro músculos da • Espessura : 2mm
sobrancelha são clinicamente importante. • Mais próximas do globo
Pacientes com blefaroptose, por exemplo, lateralmente
elevam a sobrancelha por contração • Medialmente formam o “lago
intencional do frontal para elevar o nível da lacrimal”
pálpebra superior. • Posição: a margem da pálpebra
superior fica no limbo da córnea na
criança e 1,5-2,0 mm abaixo do
limbo no adulto. Já a pálpebra
inferior toca o limbo
“The medial and lateral canthal angles are formed by
the union of the upper and lower eyelids. These
angles are termed the medial and lateral
commissures, respectively. The lateral commissure
rests against the globe. The medial commissure is
separated from the globe by the caruncle and plica
semilunaris.”
A prega da pálpebra inferior geralmente
não é tão bem definida como a prega da
pálpebra superior. É formada pela inserção
dos músculos retratores da pálpebra
inferior no músculo orbicular.

Estruturas: Pele e TCSC, Músculos


extensores, Septo orbitário, Tecido
adiposo, Músculos flexores, Tarso - Tecido
conjuntivo fibroso, Conjuntiva.

Pele:
• Muito fina e elástica. Ocorre uma
transição abrupta entre a pele fina
das pálpebras e a pele mais
espessa do sobrancelha e da região
malar.
• Pouco aderida ao músculo
• As fibras tarsais posteriores
orbicular – aderida na região pré-
formam o músculo de Horner
tarsal.
(crista lac. Posterior);
• O músculo orbicular pré-tarsal
A pele está fracamente aderida na base do
superior e inferior se fundem
músculo orbicular acima e abaixo das
formando o ligamento cantal
placas do tarso. Essa fraca adesão e sua
lateral;
elasticidade com o tempo contribuem para
• Próximo à margem palpebral, as
o desenvolvimento de dermatocálase,
porções pré-tarsais e pré-septais
além de permitir o acúmulo de líquidos,
do músculo orbicular se fundem
gerando edemas principalmente em
para formar o músculo de Riolan
pessoas mais idosas.
(Horner’s muscle???) = linha
cinzenta.
Músculos extensores (fecham o olho):
• Músculo de Riolan = auxilia no
M. orbicular dos olhos - principal
piscar, na descarga da secreção da
• Inervação pelo VII n. – Contração
gl. Meibomius e posição dos cílios
=> bomba lacrimal
• O músculo orbicular deprime a
• Sub-divisão: pré-tarsal – pré-septal
sobrancelha e fecha as pálpebras.
e orbital
• Pré-tarsal e pré-septal = piscar
involuntário
• Orbital = oclusão voluntário das
pálpebras
• O folheto posterior da aponeurose
se insere na reg. inferior do tarso
(ptose).
• O m. Muller se origina abaixo da
aponeurose do m. levantador e
tem inervação simpática. O m.
levantador da Ps é inervado pelo
VII nervo e eleva a Ps em 2mm.
• Na sindrome de Horner pode haver
ptose discreta.

Músculos retratores:

Pálpebra Superior:
Os retratores da pálpebra superior são
compostos pelos músculos frontal,
levantador da pálpebra superior, tarsal
superior (ou de Müller) e também pelo
ligamento de Whitnall.
• O musc. levantador se origina no
ápice da Órbita. (anel de Zinn)
• Porção muscular = 40mm /
porção ligamentar = 14mm a Pálpebra inferior:
20mm. Os retratores da pálpebra inferior são
• Ligamento de Whitnall : porção constituídos por
fibroelástica na reg. superior, na uma lâmina de tecido fibroso, têm origem
transição músculo-aponeurose. na bainha do músculo reto inferior e sua
• Whitnall: se une medialmente ao inserção na borda inferior do tarso. Esse
tendão m. oblíquo superior e tec. tecido assemelha-se em morfologia e
conectivo em volta da tróclea. função à aponeurose do músculo
Lateralmente se une ao retináculo levantador da pálpebra superior. Ela se
lateral. estende pelo músculo reto inferior,
• O corno lateral da aponeurose do mistura-se com o ligamento suspensório
m. levantador separa as porções da inferior (Lockwood) do bulbo ocular e
gl. lacrimal. caminha em direção à margem inferior do
• A inserção da parte anterior da tarso, acompanhada por fibras do músculo
aponeurose, no tarso , forma o tarsal inferior. Os retratores são
sulco palpebral.
responsáveis pelo abaixamento da SOOF é sinônimo de bolsas de gordura
pálpebra inferior ao olhar para baixo. malar. Encontra-se imediatamente anterior
• A fáscia cápsulo palpebral tem ao periósteo da maxila. O SOOF é descrito
origem nas fibras terminais do m. como sendo contínuo com as bolsas de
reto inferior, análoga a aponeurose gordura submusculares na região da
do m. levantador. sobrancelha, a gordura retro-orbicular do
• Anteriormente ao m. oblíquo olho (ROOF).
inferior, a fáscia origina o
ligamento suspensor de Lockwood, • Abaixo do m. orbicular, sobre o
que se funde ao tarso zigomático e o osso maxilar, existe
inferiormente. uma bolsa adiposa chamada de
• O músculo tarsal inferior é SOOF – Suborbicularis orbital fat.
posterior à fáscia e é analogo ao m. • Superiormente, existe a Retro
Muller. orbicularis oculi fat (ROOF), na reg
profunda do supercílio que se
estende para a pálpebra e se funde
com a fáscia posterior do orbicular
na pálpebra superior.

Sistema Musculoaponeurótico Superficial


(SMAS)
O sistema musculoaponeurótico
superficial (SMAS) é uma camada distinta
de tecido conjuntivo e muscular que faz
parte do sistema fascial superficial que se
estende por toda a cabeça e pescoço. o
O SMAS divide os tecidos areolares
subcutâneos em duas camadas: uma
camada entre a pele e o SMAS e uma
camada submuscular, a “gordura
suborbicular oculi (SOOF)”. O SMAS está
sob o músculo orbicular nas pálpebras
superior e inferior, e a gordura sub-SMAS
na região malar é denominada gordura
suborbicular ocular. Anatomicamente, o
estendendo-se para seus aspectos
marginais, estão as glândulas sebáceas de
Meibomian. Trinta a quarenta glândulas
estão presentes nas pálpebras superiores e
20 a 30 nas inferiores.

Septo Orbital:
A terceira camada das pálpebras na
porção superior é o septo orbital. Ele é
uma membrana fibrosa de tecido
conjuntivo que separa as bolsas de gordura
orbitais e estruturas orbitais profundas da
própria pálpebra. Separa as lamelas
anterior e posterior das pálpebras.

Conjuntiva:
• Forma a camada posterior da
pálpebra.
• Células caliciformes secretoras de
mucina e as gl. acessórias de
Tarso:
Wolfring e Krause
• Placa densa de tec. conectivo com
• As gl. Wolfring estão próximas ao
função estrutural
bordo e, as de Krause nos fórnices.
• O tarso superior mede 12mm e e o
inferior, 4mm).
• Se une aos ligamentos cantais e ao
periósteo.
• Contém as g. Meibomius. (gl
sebáceas holócrinas) - 25
glândulas de Meibomius
superiormente e 20 unidades
inferiormente.
• Inflamações agudas e crônicas das
glândulas de Meibomius causam,
respectivamente, hordéolo e
calázio.

Os tarsos são os elementos estruturais das


pálpebras compostos por tecido fibroso
denso de aproximadamente 29 mm de
largura, 10 mm a 12 mm de altura no
ponto médio e 1 mm de espessura. O tarso
inferior tem a mesma largura e espessura,
mas de 5mm a 6 mm de altura. Os tarsos
se iniciam medialmente no
ponto lacrimal e se estendem para as
comissuras laterais. Embutidas
verticalmente nas lâminas tarsais e
• A margem palpebral pode ser
dividida em uma porção medial
(lacrimal) e uma porção lateral
(palpebral). O canalículo se
direciona na porção medial.
• 100 cílios na pálpebra superior e 20
cílios na inferior, anteriores à placa
tarsal
• Confluência da sup. mucosa da
conjuntiva com a ponta do m.
orbicular e com a pele
• Linha cinzenta : músculo de Riolan,
posterior aos orifícios das gls.
Meibomius

Os folículos dos cílios encontram-se


em um espaço entre o músculo
orbicular pré-tarsal e o músculo de
Riolan. O músculo de Riolan é
Tecido Adiposo composto por feixes de fibras
As bolsas de gordura palpebrais estão musculares finas que correm entre as
localizadas atrás do septo orbital e à frente placas do tarso e o músculo orbicular
dos retratores da pálpebra. Na pálpebra pré-tarso.
inferior, existem três compartimentos: Clinicamente, o músculo de Riolan
nasal, central e lateral. é visto como a linha cinzenta na
margem. Este sinal topográfico é útil
para realinhar a margem
adequadamente ao reparar lacerações
da margem palpebral e em
procedimentos para separar a lamela
anterior (pele, músculo e cílios) da
lamela posterior (conjuntiva e tarso).

Margem:
Irrigação arterial:
A irrigação das pálpebras é complexa e
com muitas anastomoses. É derivada de
ramos da artéria carótida interna e da
carótida externa.
 Artéria carótida interna -> Artéria
Oftálmica -> Artéria supra orbital e VIAS LACRIMAIS
A. Lacrimal
 Artéria carótida externa -> Artéria Aparelho secretor
angular e temporal A principal glândula lacrimal encontra-
se no aspecto anterior superolateral da
órbita na fossa da glândula lacrimal do osso
frontal.
• A gl. Lacrimal é uma gl. exócrina:
porção palpebral e orbitária pela
aponeurose do m. levantador
• Tem de 8 a 12 ductos lacrimais que
perfuram a aponeurose e o m.
Muller, até a conjuntiva.
• Inervação aferente é feita pelo r.
lacrimal do V nervo. (arco reflexo
de lacrimejamento)
• Inervação eferente: fibras
parassimpáticas do núcleo
salivatório se unem as do VII nervo
e chegam a gl.lacrimal pelo
Drenagem Linfática: n.zigomático.
• Linfáticos da porção medial das • Secreção reflexa: pelas glândulas
pálpebras: linfonodos sub- lacrimais principais.
mandibulares. • Secreção basal: glândulas
• Linfáticos das porções lateral das acessórias de Krause e Wolfring
pálpebras: linfonodos pré que estão localizadas no fórnice e
auriculares e cervicais profundos. acima do Tarso.
Aparelho excretor:
Composto por:
• Pontos lacrimais
• Ampola
• Canalículos
• Canalículo comum
• Saco lacrimal
• Ducto naso lacrimal
Composição do filme lacrimal • Corneto inferior
O filme lacrimal é composto de três • Válvula de Rosenmuller
camadas e mede 7-9µm de espessura • Válvula de Hasner
• Camada de mucina (distribuição
uniforme) - camada mais interna.
• camada aquosa - camada
intermediária. Secretada pelas
glândulas lacrimais principais e
acessórias, Krause and Wolfiring,
respectivamente.
• camada lipídica (diminui
evaporação) - camada mais
externa, secretada pela Gl.
Meibomius
O canalículo comum entra no saco porção do etmoide. Na borda infero-medial
em um ângulo que forma a válvula de dessa área localizamos uma depressão
Rosenmüller, o que impede o fluxo denominada fossa lacrimal, formada pelos
retrógrado de lágrimas. Essa dobra da ossos maxilares e lacrimais, que abriga o
mucosa ou válvula” também impede o saco nasolacrimal
fluxo de material mucopurulento do saco
de volta através dos canalículos para o olho Porção lateral: asas menores e maiores do
em pacientes com dacriocistite ou esfenoide,
obstrução do ducto nasolacrimal. pelo osso zigomático e pela porção do
frontal.

Fisiologia do “pump” lacrimal Porção inferior: placa orbital da maxila


junto à placa orbital do osso zigomático à
placa orbital dos ossos palatinos. A cerca
de 1 cm da margem inferior, sobre o
declive da maxila, está o forame infra-
orbitrário.

A = pálpebra relaxada - lago lacrimal


B = oclusão palpebral: m. pré-tarsal oclui os
canalículos e o m. pré septal “aspira a
lagrima para o saco lacrimal
C = a pálpebra abre, o m. orbicular relaxa
criando pressão positiva no ducto
nasolacrimal

A ÓRBITA

A órbita é composta por sete ossos:


etmoide, esfenoide, zigomático, frontal,
maxilar, lacrimal e palatino, que se
anastomosam para formar um quadrilátero
ósseo, em forma de pirâmide.
Dos seis músculos externos de cada olho,
Porção superior: osso frontal + asa menor cinco originam-se do fundo da órbita,
do esfenoide. A cerca de 2,5 cm da linha formando em seu conjunto o anel de Zinn:
média encontramos um pequeno entalhe os retos medial (RM), lateral (RL), superior
na borda óssea que pode ser sentido a (RS) e inferior (RI), além do oblíquo
palpação, a incisura supraorbital. superior (OS). Ou seja, só não entra o
oblíquo inferior (OI).
Porção medial: processo frontal do osso
maxilar, do lacrimal, do esfenóide e da
- Fáscia: é constituída por três porções:
Cápsula de Tenon, bainhas musculares e
expansões aponevróticas.
- Cápsula de Tenon - recobre toda a porção
esclerotical do globo ocular (é branca,
resistente).
- Bainhas Musculares - Cada um dos 6
músculos está envolvido por uma bainha
aponeurótica que se funde com a cápsula
de Tenon na vizinhança da inserção do
músculo na esclerótica, daí que a cápsula
de Tenon se possa considerar como um
prolongamento das bainhas musculares.
- Expansões aponeuróticas -
Prolongamentos que unem a cápsula de
Tenon e às bainhas musculares à
conjuntiva, pálpebras e rebordo orbitário.

Estruturas que passam pelo anel de zinn:


canal óptico, artéria oftálmica, NC VI,
ramos do NC III, divisão inferior do NC III,
nervo nasociliar (V1), tendão dos músculos
retos

Tubérculo de Whithnall
Aponeurose do músculo elevador da
pálpebra superior.
Ligamento de loockwood
Ligamento lateral palpebral
Fissura orbital superior: IIIn, IVn, VIn, V1n, Ligamentos do músculo reto lateral
veia oftálmica superior

Assoalho: sulco e canal infra orbital. Nervo


e vasos infraorbitais.

Tecido conjuntivo da órbita:

- a periórbita (periósteo orbital):


membrana fibrosa que adere à superfície
dos ossos orbitais.

Gânglio ciliar:
- raiz parassimpática: ramos do III nervo
- raiz sensitiva: vem do nervo ciliar – raízes
para o globo ocular
- raiz simpática: fibras do gânglio cervical-
superior
- lesão RS = miose, ptose

O gânglio ciliar é um pequeno gânglio


situado próximo ao ápice da órbita.
Localiza-se lateralmente à artéria oftálmica
e medial ao músculo reto lateral, e inerva
os músculos ciliares e o esfíncter da pupila.

Musculatura:
Origem:
Músculos retos = anel de zinn
M O.I. = maxilar
M O.S. = medial ao anel de zinn INERVAÇÃO
M L.P. = acima do anel de zinn
oftálmico, na pálpebra superior, e por
Sensorial: nervo V (1 e 2) ramos do nervo
Motora: maxilar, na pálpebra inferior, ambos
- III: Músculos reto superior, reto medial e divisões do nervo trigêmeo. A inervação
reto inferior motora é realizada por ramos do nervo
- IV: musculo obliquo superior facial (VII par), que agem sobre o músculo
- VI: musculo reto lateral orbicular dos olhos, procerus, corrugador e
frontal. Entretanto, as estruturas que
-- ligamentos de whitnall e de lockwood = condicionam a elevação da pálpebra
ligamentos suspensores superior são o músculo elevador da
pálpebra, inervado pelo nervo oculomotor
IRRIGAÇÃO (III par), e
o músculo de Müller, inervado pelo
Artéria carótida interna = principal!! sistema nervoso simpático.
- artéria oftálmica e sus ramos: a.
central da retina, a. ciliares, a. etmoidais, a. Os nervos da órbita e do olho podem ser
lacrimal, a. palpebral medial superior e divididos em:
inferior Motores somáticos: inervam o olho e a
pálpebra. O nervo oculomotor (III), divisão
Artéria carótida externa superior, inerva os músculos reto superior
- a meníngea média, a. maxilar, a. e levantador da pálpebra superior, e a
infraorbital, a. zigomático facial... divisão inferior, os músculos reto inferior e
medial e oblíquo inferior. O nervo facial
(VII) inerva os músculos da expressão
facial. Seus ramos frontais e zigomático
inervam o músculo orbicular e o ramo
frontal inerva os músculos da testa.
Sensorial: n. trigêmeo ou 5º par craniano
(V), principal
nervo sensitivo da face e parte anterior do
couro cabeludo. Suas principais divisões
sensitivas são os nervos oftálmicos, maxilar
e mandibular, geralmente designados
respectivamente por V1, V2 e V3.