PROFILAXIA PARA TÉTANO E

RAIVA
Epidemiologia • A traumatologia pode variar de esmagamentos,
arrancamentos, lesões de ossos, nervos, vasos,
A mordedura de animais é muito frequente, sendo tendões e articulações, além de perdas de
um problema em todo o mundo. Nos EUA, estima- substância e lacerações.
se que há 1 a 2 milhões de casos de mordeduras por
animais ao ano. No Brasil temos mais de 600 mil
atendimentos anuais para profilaxia da raiva
(clínicas públicas).
Em média 85% dos casos ocorrem por mordedura
de cães, 10% de gatos e 5% de demais animais.
Mordeduras

Obs.: Mordida de morcego (figura acima) – o maior

risco, nesses casos, é o de transmissão da raiva.
Importante!! Deve-se haver atendimento nas
primeiras 8 horas do atendimento. Inclui-se nesse
tempo a atenção ao trauma produzido pela
mordedura e profilaxias para tétano e raiva. Depois
dessas 8 horas, geralmente há busca de
atendimento para cuidado de complicações
• Tem predomínio no sexo masculino, referentes às mordeduras.
principalmente em adolescentes e adultos
jovens; Tétano
• Ocorrem mais no verão, principalmente por se
Ao longo dos anos, os casos de tétano estão
tratar de férias escolares;
diminuindo, e isso se dá, principalmente, pela
• Costumam atingir mais extremidades do corpo,
adesão à vacinação. Porém, preocupa-se com o
principalmente braços (tentativa de se
futuro da cobertura vacinal no Brasil quando se fala
defender), e rostos;
do movimento anti-vacina.
• Tem uma relação maior com determinadas
profissões, como veterinários, carteiros e
entregadores;
• Geram de 5 a 10 óbitos por ano, geralmente
quando há lesão de grandes vasos e pescoço;
• Devemos ter maior atenção às raças Pit-Bull e
Rottweiler, que causam mordidas com pressão
de 100 a 300 quilos. Além disso, sua mordida é
muito bem fixada, fortalecida com o sacodir de
suas cabeças;A
• As feridas puntiformes dos gatos têm uma taxa
de infecção secundária de 20 a 80% dos casos; Cadeia de transmissão – na natureza, esporos
muito resistentes (são viáveis por anos) são
DIP – PR2 FERNANDA DE BRITO – M8
largamente disseminados, servindo de fonte de
infecção. Inclusive, esses esporos podem fazer
parte da microbiota normal do tubo digestivo de
animais, principalmente os herbívoros.
Isso passa a ser um problema ao homem quando há
contaminação de ferimentos agudos em gerais e
em outras vias (coto umbilical, cirurgias, injeções,
abortos ilegais, feridas crônicas, entre outros).
Obs.: 5 a 10% dos casos pode não ter a porta de
entrada aparente, o que não pode excluir o
diagnóstico.
Sendo assim, a população alvo de profilaxia é:
• Não vacinados;
• Sexo masculino, por ser mais comum;
• Profissões de maior risco – que tenham contato
com solo e traumas;
• Ênfase em nível sócio-econômico e cultural
mais baixos – tem maior cuidado com seus
ferimentos;
• Acesso a cuidados médicos de ferimentos;
• Cidades por terem mais casos;
• Predomínio em idosos que aderem menos aos
esquemas vacinais.
Patogenia
Um trauma já existente ou no próprio momento de
sua ocorrência é contaminado por esporos, que em
situação de anaerobiose consegue se reproduzir,
entrando em sua forma vegetativa, capazes de
produzir toxinas que geram o tétano.
Aliado a isso, algumas situações favorecem o
crescimento do bacilo tetânico nas lesões e a
consequente produção de toxinas:
• Sujeitas;
• Terra;
• Corpos estranhos em geral;
• Tecidos desvitalizados;
• Isquemia local;
• Sais de cálcio;
• Ácido lático;
• Quinino;
• Infecção bacteriana secundária – infecções por
S. pyogenes e S. aureus baixam a oxigenação
dos tecidos, favorecendo condição de
anaerobiose.
DIP – PR2
Obs.: A correta limpeza do ferimento geralmente
evita essas condições.
Toxinas produzidas
• Tetanolisina – parece atuar criando melhores
condições para a proliferação do bacilo no foco
tetânico;
• Tetanoplasmina – parece ser a toxina mais ativa
a causar a lesão → leva a uma hipertonia
generalizada, além de agir no encéfalo levando
a convulsões tetânicas (contraturas
paroxisticas) e síndrome de desautonomia.
De forma geral, a toxina atua na placa
mioneural, com diminuição da acetilcolina, o
que teoricamente levaria à paralisia flácida,
porém, predomina-se a atuação na medula,
levando à hipertonia.
Além disso, os neurônios pré-ganglionares
simpáticos e parassimpáticos são acometidos,
levando a disautonomia simpática.
E a toxina parece atuar também no encéfalo,
explicando as contraturas paroxísticas.
Diagnóstico clínico – geralmente, o diagnóstico
será dado apenas pela clínica do doente.
• Paciente não vacinado corretamente –
geralmente ainda sofrerá erros na profilaxia
após o trauma;
• Presença de uma porta de entrada ou foco
tetânico;
• Hipertonia muscular generalizada – trismo é
contratura mais precoce e frequente da doença;
• Contraturas paroxísticas – doente apresenta
câimbras com muita dor, que, ao passar, volta
para condição de hipertonia;
• Disautonomia – sudorese profusa, instabilidade
de PA, arritmias e outros;
FERNANDA DE BRITO – M8
• Paciente lúcido, sem irritação meníngea ou
sinais de hipertensão intracraniana. Nesses
casos, haverá rigidez de nuca, mas pela
hipertonia e não pela dor;
• Presença ou não de complicações do tétano.
Opistótono
Trismo
Atendimento para profilaxia
Avaliar o tipo de ferimento do doente – alto ou
baixo risco. Será de alto risco quando:
• Há lesões múltiplas e contusas;
• Feridas muito profundas;
• Presença de infecções secundárias (2 a 30%);
• Paciente com comorbidades, como cirrose,
regular estado de nutrição e a própria idade
avançada.
Estado imunitário do acidentado para tétano
DIP – PR2
Esquema básico de vacinação contra tétano
A vacinação inicia aos 2, 4 e 6 meses, sendo um
dos componentes da vacina pentavalente. Aos 15
meses e aos 4 anos, fazer vacinação com a DTP. A
partir daí, fazer reforço a cada 10 anos com vacina
dT até o fim da vida.
Se a vacinação contra o tétano é iniciada depois dos
7 anos, ela deverá ser feita com a dT em 3 doses,
com intervalo de 2 meses entre elas. Em seguida,
segue-se o reforço normal, de 10 anos.
Durante a gestação, o esquema vacinal contra o
tétano deve ser atualizado, após a 20ª semana de
gravidez, independente do estado vacinal da mãe,
através de uma dose de dTPa.
Os indivíduos com 1 ou 2 doses da vacina
antitetânica devem completar o esquema de 3
doses, e a partir disso, seguir o reforço a cada 10
anos.
É importante também que pelo menos uma dessas
vacinações de reforço seja com dose de dTPa.
Importante – em idosos fragilizados, desnutridos e
imunocomprometidos pode ser que não haja
resposta adequada à vacina. Nesses casos, não se
trata de contraindicação à vacina, mas sim que se
deve ter maior atenção com o doente, e uma dose
de SAG ou TIG estarão indicadas.
SAT = soro antitetânico e TIG = gamaglobulina.
Serão recomendados para pacientes que nunca
foram vacinados ou que não souberam informar.
Em alguns casos, em indivíduos fragilizados, pode
ser feito mesmo que já exista vacinação completa.
5 anos é o período de ação plena da vacina, logo,
dentro desse tempo, não é necessário fazer um
reforço.
A vacina em indivíduos até então não vacinados é
dada para evitar episódios futuros, e não para agir
no ferimento atual. Para isso, existe SAT e TIG.
FERNANDA DE BRITO – M8
Nesses casos, a SAT ou TIG devem ser feitas em
local diferente da vacinação.
Pacientes corretamente vacinados, com problemas
para continuar os cuidados com o ferimento após o
primeiro atendimento, devem fazer o reforço se
tiverem mais de 10 anos após a última dose e
também o SAT ou TIG.
A dose profilática do SAT varia com o ferimento,
sendo, em média, 5000 UI IM; e a dose da TIG é,
em geral. 250 UI IM. A gamaglobulina humana
circula por mais tempo e causa menos alergia.
Cuidados da ferida
• Atendimento o mais precoce possível;
• Usar degermantes em volta da lesão;
• Anestesia local e manejo das lesões com
técnica asséptica;
• Limpeza das lesões com água e sabão e, em
segundo momento, soro fisiológico estéril;
• Inventário correto dos ferimentos – muito
importante;
• Realizar suturas, se necessário. Em mordeduras
evita-se fazer a sutura, mas isso não é lei;
• Considerar a história patológica do paciente
para melhor manejo – verificar se há
necessidade de antibioticoprofilaxia.
Antibioticoprofilaxia para tétano
• Amoxicilina + Clavulanato – serve para
infecções piogênicas e para o tétano, sendo o
preconizado;
• Tetraciclinas;
• Cefalotinas;
• Penicilina G;
• Eritromicina;
• Clindamicina;
• Metronidazol.
Geralmente não há indicação de
antibioticoprofilaxia para o tétano em si, porém, o
Clavulin é um antibiótico que serve também para
evitar infecções bacterianas secundárias, logo, será
utilizado com esses dois propósitos.
Obs.: Penicilina G benzatina não serve para
profilaxia do tétano!! Ela não atinge concentração
mínima para agir no Clostridium.
DIP – PR2
Infecções piogênicas relacionadas à
mordedura
Costumam ser comuns porque a cavidade oral dos
animais é rica em patógenos. Essas infecções
geralmente estão relacionadas às mordeduras:
• De cães – 2 a 30%;
• De gatos – 20 a 80%;
• De macacos – 25%.
Fatores de risco – podem servir também como
indicações para a profilaxia.
• Lesões em mãos, pés, couro cabeludo, face e
articulações;
• Lesões puntiformes e profundas ou com perda
de substância – ocorrem em mordedura de gato
e são de difícil limpeza;
• Retardo no tratamento, como idade avançada e
baixa imunidade;
• Uso de corticoides – baixa imunidade;
• Alcoolismo – imunossupressão;
• Diabetes descompensado;
• Pacientes com edema ou equimoses – servem
como meio de cultura para patógenos;
• Doença vascular;
• Presença de fraturas – risco de osteomielite;
• Presença de próteses – risco de infecção em
prótese.
Principais bactérias envolvidas – em infecções de
pele normais os patógenos envolvidos geralmente
são Streptococcus sp e S. aureus. Porém, nos casos
de mordedura, os patógenos da boca dos animais
também devem ser considerados.
• Streptococcus sp.;
• Staphylococcus aureus;
• Pasteurella multocida;
FERNANDA DE BRITO – M8
• Eikenella corrodens;
• Capnocytophaga canimorsus;
• Corynebacterium sp;
• Anaeróbios – Peptostreptococcus
Provotella sp., Bacteroides fragilis, Vellionella
sp., Porphyromonas sp. e Fusobacterium sp.
Para profilaxia e tratamento, visa-se
principalmente o Streptococcus, S. aureus,
anaeróbios e Pasteurella multocida.
O Amoxicilina + Clavulanato é o antibiótico
comum a toda essa microbiota, logo será indicado
para profilaxia e tratamento das infecções de
pele secundária. Nos casos graves, que se
suspeitam de MRSA, deve-se internar doente, para
antibiótico venoso e acrescenta-se Sulfametoxazol
+ Trimetoprim, que pega MRSA.
• Amoxicilina + Clavulanato, 30 a 50 mg/Kg de
8/8 horas;
• Sulfametoxazol + Clindamicina com
Clindamicina – em casos de alergia à clavulin;
• Clindamicina + Ciprofloxacino.
Raiva
Ciclo básico
O morcego, em seu ciclo aéreo, é o grande
disseminador da doença. Porém, com as
profilaxias, essa transmissão diminui
consideravelmente.
DIP – PR2
sp.,
Atendimento para profilaxia
Buscar espécie animal envolvida
Geralmente cães (85%) e gatos (10%). Os demais
5% se dão por outros animais.
• Animais domésticos e aqueles de interesse
econômico (bovinos, equinos, caprinos e
suínos) são de médio risco de transmissão;
• Animais silvestres (morcego, raposa, macacos,
micos, sagui, gambá, quatis e outros) são de
alto risco de transmissão, sendo o morcego o
principal fator para transmissão;
• Coelhos, hamster, rato de telhado, ratazana,
camundongo e porquinho da índica são
considerados de baixo risco;
• Répteis, peixes e aves não transmitem;
• Pode haver transmissão inter-humana, porém é
rara, geralmente através de transplantes e, ainda
mais raramente, pela saliva;
• Pode ocorrer também de forma inalatória, em
grutas com morcegos;
• Pode ocorrer em casos mais raros de zoofilia e
manipulação de carcaças.
Obs.: em acidentes domésticos, mesmo que animal
esteja vacinado, a profilaxia será a mesma. Bem
como em acidentes com animais de transmissão
menos comum.
Buscar área geográfica de procedência do animal
• Tentar entender se a raiva é controlada ou não
no local – no Brasil o controle da raiva é muito
raro;
• Período de observação de 10 dias – só é válido
para cão e gato. Eles são capazes de transmitir
a raiva de 2 a 4 dias antes de ficarem doentes e
costumam morrer até 6º dia de doença, logo,
passando-se os 10 dias não há mais risco de
aparecimento do quadro de raiva. O ideal é que
FERNANDA DE BRITO – M8
 essa observação seja feita por veterinário, • Profundidade – pode ser superficial ou
exceto em animais domiciliados, sem contato profundo (pior situação);
com outros animais, e que estejam bem • Quanto ao número e extensão – pode ser único,
cuidados. múltiplos, extensos ou não.
Observar as condições do animal no momento e Diagnóstico
após o acidente
Pode ser evidenciado no histopatológico, com a
• Condição sanitária do animal e vacinação presença de Corpúsculos de Negri.
contra a raiva;
• Se são cães domiciliados, semi-domiciliados,
comunitários ou errantes (os de maior risco,
pois não tem nenhum cuidado);
• Acidentes em condições normais (explicáveis)
ou não;
• Se animal já mostrava mudança de
comportamento anteriormente;
• Se já havia manifestações sugestivas de raiva.
Obs.: São as principais manifestações da raiva em
cães e gatos:

• Mudança de hábitos, procurando lugares

escuros; Pode ser feito também uma imunofluorescência
• Mudança de comportamento, geralmente, com direta do tecido.
agitação ou agressividade intensas;
• Pode ocorrer o contrário, estando o animal
quieto e aborrecido;
• Mudança de hábitos alimentares, ingerindo
materiais estranhos;
• Dificuldade em deglutir água ou alimentos;
• Salivação abundante, não conseguindo engolir
a saliva;
• Paralisia das patas traseiras e latido rouco ou
bitonal.
Natureza da exposição ao vírus Tipos de exposição

• Buscar entender se houve mordedura, Contato indireto – manipulação de utensílios

lambedura ou contato com saliva.
Obs.: A lambedura em mucosa é grave quando se
trata de um animal doente. Entretanto, a lambedura
em pele só será infectante quando houver quebra da
barreira da pele.
Em relação aos ferimentos causados pelo animal
• Local do corpo – costuma ser pior quando
ocorre em áreas mais inervadas, por sua
proximidade com SNC;
potencialmente contaminados, lambedura em pele
íntegra e acidentes com agulhas durante aplicação
de vacina animal não são considerados acidentes de
risco e não exigem esquema profilático.
Acidentes leves – ferimentos superficiais, pouco
extensos, geralmente únicos, em tronco e membros
(exceto mãos, polpas digitais e plantas dos pés).
Podem acontecer em decorrência de mordeduras ou
arranhaduras causadas por unha ou dente. Além de
lambedura de pele com lesões superficiais.

DIP – PR2 FERNANDA DE BRITO – M8

Acidentes graves – ferimentos na cabeça, face,
pescoço, mãos, polpas digitais e/ou planta do pé;
ferimentos profundos, múltiplos ou extensos, em
qualquer região do corpo; lambedura de mucosas;
lambedura de pele onde já existe lesão grave; e
ferimento profundo causado por unha de animal.
Profilaxia – irá depender do tipo de exposição e
das condições do animal agressor.
Cão e gato sem suspeita de raiva
• Contato indireto → Lavar local com água e
sabão, não sendo necessário tratar;
• Acidentes leves → Lavar ferida com água e
sabão e observar o animal durante 10 dias após
a exposição. Se o animal permanecer sadio no
período de observação, encerrar o caso. Se o
animal morrer, desaparecer ou se tornar
raivoso, administrar 4 doses de vacina
antirrábica nos dias 0, 3, 7 e 14 pela via IM, ou
nos dias 0, 3, 7 e 28 pela via intradérmica;
• Acidentes graves → Lavar ferida com água e
sabão e observar o animal durante 10 dias após
o acidente. Iniciar esquema profilático com
duas doses, uma no dia 0 e outra no dia 3. Se o
animal permanecer sadio, encerrar o caso. Se o
animal morrer, desaparecer ou se tornar
raivoso, dar continuidade ao esquema
profilático, administrando o soro e completar
o esquema até 4 doses de antirrábica. Aplicar
uma dose entre o 7º e o 10º dia e uma dose no
14º dia, pela via IM, ou nos dias 0, 3, 7 e 28 pela
via intradérmica.
Cão ou gato clinicamente suspeito de raiva
• Contato indireto → Lavar ferida com água e
sabão e não tratar;
• Acidentes leves → Lavar local com água e
sabão, iniciar esquema profilático com 2 doses,
uma no dia 0 e outro no dia 3 e observar o
animal durante 10 dias após a exposição. Se a
suspeita de raiva for descartada após o 10º dia
de observação, suspender o esquema profilático
e encerrar o caso. Se o animal morrer,
desaparecer ou se tornar raivoso, completar o
esquema até 4 doses, sendo uma entre 7º e 10º
dia e uma no 14º dia, pela via IM, ou nos dias
0, 3, 7 e 28 pela via intradérmica;
DIP – PR2
• Acidentes graves → Lavar local com água e
sabão, iniciando o esquema profilático com
soro e 4 doses da vacina nos dias 0, 3, 7 e 14
pela via IM ou nos dias 0, 3, 7 e 28 pela via
intradérmica, e observar o animal durante 10
dias após a exposição. Se a suspeita da raiva for
descartada após o 10º dia de observação,
suspender o esquema profilático e encerrar o
caso.
Cão ou gato raivoso, desaparecido ou morto, ou
animais domésticos de interesse econômico ou de
produção
• Contato indireto → Lavar ferida com água e
sabão e não tratar;
• Acidentes leves → Lavar local com água e
sabão e iniciar imediatamente o esquema
profilático com 4 doses da vacina, nos dias 0, 3,
7 e 14 por via IM, ou nos dias 0, 3, 7 e 28 por
via intradérmica;
• Acidentes graves → Lavar local com água e
sabão e iniciar imediatamente o esquema com
soro e esquema profilático com 4 doses de
vacina nos dias 0, 3, 7 e 14 por via IM, ou nos
dias 0, 3, 7 e 28 por via intradérmica.
Morcego e outros animais silvestres, mesmo que
domiciliados
• Contato indireto → Lavar ferida com água e
sabão e não tratar;
• Acidentes leves e graves → Lavar local com
água e sabão, iniciar imediatamente o soro e o
esquema de 4 doses da vacina, nos dias 0, 3, 7
e 14 por via IM, ou nos dias 0, 3, 7 e 28 por via
intradérmica.
Soro antirrábico (SAR) – deve ser infiltrado em
volta das portas de entrada. Nos ferimentos muito
extensos ou múltiplos, o soro pode ser diluído em
soro fisiológico. Caso sobre SAR, injetá-lo por via
intramuscular.
O soro deve ser feito até o sétimo dia após a
primeira dose da vacina. Após o oitavo dia, sabe-se
que já há produção de anticorpos, logo, o soro já
não mais é necessário. Importante que o soro e a
vacina devem ser aplicados em locais diferentes.
O soro deve ser aplicado em 40 UI/Kg; ou em casos
de soro homólogo (ideal), fazer 20 UI/Kg.
FERNANDA DE BRITO – M8
Vacina antirrábica
A vacina para raiva é feita com vírus morto, logo
não é contraindicado para imunocomprometidos. A
única preocupação é que esses pacientes não
consigam responder à vacina, por sua falta de
sistema imune competente.
É uma vacina que pode ser usada em via IM
profunda, com preferência no deltoide ou vasto
lateral da coxa, não devendo ser aplicada na região
glútea. Também pode ser usada por via
intradérmica.
Esporotricose
Doença causada por mordedura ou arranhadura de
gatos, sendo causada pelo fungo Sporothrix
schenckii.
Tratamento
Forma cutânea
• Itraconazol, 100 a 200 mg/dia, até a cura clínica
(em geral, 90 dias);
• Terbinafina – segunda opção;
• Solução saturada de iodeto de potássio –
segunda opção.
Forma cutânea disseminada ou extra cutânea
disseminada
• Anfotericina B lipossomal (preferencial) ou
desoxicolato – feita até melhora clínica
evidente; em seguida, realizar Itraconazol, 200
a 400 mg/dia até resposta clínica indiscutível
(cerca de 1 ano).
Outras doenças transmitidas por mordedura
de cão e gato
• Doença da arranhadura do gato (incomum no
Brasil) → Causada por gato;
• Tularemia (não tem caso no Brasil) → Causada
por gato e coelho;
DIP – PR2
• Esporotricose (mais comum no nosso meio) →
Causada por gato;
• Peste (incomum no Brasil) → Causada por gato
e rato;
• Brucelose (raramente ocorre por mordedura) →
Causada por cão;
• Blastomicose norte-americana (não tem no
Brasil) → Causada por cão e gato;
• Leptospirose (incomum ser causada por
mordedura) → Causada por cão e rato.
Caso clínico
Paciente masculino 76 anos, foi atacado por um
pitbull quando caminhava na calçada. Sofreu
múltiplas mordidas pelo corpo, sendo as mais
graves no braço direito, rosto e cabeça. Foi salvo
por um vira-lata que virou herói e enfrentou o
pitbull, o qual foi morto a pauladas por vizinhos. O
cão era conhecido, pois já havia mordido vários
vizinhos e transeuntes, sem motivo aparente, em
ocasiões anteriores. O idoso registrou queixa e o
dono do cão terá que responder judicialmente por
omissão na guarda de animais e por lesão corporal
culposa. As lesões mais graves eram contusas, de
formato estrelado, profundas, sendo atendido em
emergência 2 horas depois.
Considera-se para fins didáticos que:
• O dono do pitbull informou que o animal era
vacinado todo ano com vacina antirrábica;
• O idoso era vacinado corretamente contra o
tétano, sendo o último reforço há cerca de 15
anos. Trata de cirrose hepática há vários anos,
compensada no momento e o seu estado
nutricional é regular;
• Apresentou 2 dias depois do episódio, febre de
39ºC e celulite extensa no braço direito e
adenite axilar do mesmo lado.
Portanto, são pontos importantes para iniciar a
profilaxia:
• Fator de risco para raiva – múltiplas mordidas,
próximas a SNC (rosto e cabeça) e lesão
profunda (abaixo do tecido subcutâneo),
pegando camada muscular;
• Paciente foi atendido em um tempo bom, em 2
horas após acidente;
FERNANDA DE BRITO – M8
• Situação imunitária do paciente → Vacinado
corretamente para tétano, porém com último
reforço há 15 anos (ideal é a 10);
• O fato do animal ser vacinado não muda o
esquema de profilaxia ao paciente;
• Ferimentos → Ferimento de alto risco para
tétano, infecção piogênica e raiva (mordedura
de Pitbull, múltiplas, profundas, áreas muito
inervadas e próximas ao SNC);
• Condições do acidente → Condições normais
(animal considerava a rua seu território e atacou
quando sentiu ter seu local invadido), área
endêmica de raiva, animal sadio, semi-
domiciliado, vacinado, porém morto e não
observável;
• Medidas indicadas → Vacina dT ou dTPa de
reforço + cuidados locais adequados (limpeza e
antibioticoprofilaxia - clavulin);
• Paciente tem comorbidade (cirrose hepática),
possível desnutrição e idade avançada, o que
pode indicar o uso de TIG ou SAT;
• Profilaxia para raiva (Conclusão que eu mesma
tirei, não sendo comentada pelo professor!!) →
Lavar local com água e sabão e iniciar
imediatamente o esquema com soro e esquema
profilático com 4 doses de vacina nos dias 0, 3,
7 e 14 por via IM, ou nos dias 0, 3, 7 e 28 por
via intradérmica.

DIP – PR2 FERNANDA DE BRITO – M8