Paola Marcondes

MEDUERJ 2018
RESUMO E IMAGENS DO LIVRO TCNICA OPERATRIA E CIRURGIA EXPERIMENTAL, DE RUY
GARCIA MARQUES

ANASTOMOSES
DIGESTRIO

NO

SISTEMA

DEFINIO
Procedimentos cirrgicos utilizados para estabelecer comunicao artificial entre
rgos ou estruturas tubulares que fazem parte do sistema digestrio.
Podem ser realizados desde a parte mais proximal do esfago at a poro mais distal
do reto, incluindo tb as vias biliares intra e extra-hepticas e o pncreas.

NOMENCLATURA
D-se de acordo com os rgos que compem a anastomose
CLASSIFICAO
I.

Quanto ao posicionamento dos eixos

TRMINO-TERMINAIS: Alinhamento dos eixos longitudinais
TRMINO-LATERAIS: Os eixos formam ngulo reto
LATERO-LATERAIS: Os eixos ficam paralelos

II.

Quanto abrangncia do dimetro do rgo envolvido

Oralis Totalis: Abrange todo o dimetro
Oralis Partialis: Abrange parte do dimetro

III.
Quanto ao n de planos envolvidos
Plano nico
Dupla Camada \ Dois Planos
INDICAES GERAIS

Reconstituio do transito alimentar, de via de drenagem biliopancretica e material

fecal no sistema digestrio (Isso tudo aps resseco de parte doente dessas
estruturas e rgos);
Desviar paliativamente o trnsito alimentar ou a secreo biliopancretica em caso de
obstruo;
Drenar colees lquidas.

COMPLICAES
Deiscncia (principal)
Pode decorrer de:
Erro ou negligncia tcnicos
Condies inerentes do paciente (ex: desnutrio; m vascularizao locorregional;
infeco ou obstruo a jusante da anastomose, ou seja, posteriores anastomose)
Uso de fio inadequado

 RGOS ENVOLVIDOS

I.

ESFAGO

Tubo muscular contrtil que vai da faringe ate o crdia gstrico

Apresenta
Mucosa grossa, flexvel e resistente
Submucosa frouxa
Duas camadas musculares: interna circular e externa longitudinal.
No apresenta serosa

PAREDE ESOFGICA APRESENTA PRECRIAS CONDIES SUTURA

No possui serosa
Camada muscular pouco resistente
Vascularizao precria

Como so feitas as anastomoses?

Dupla Camada + Pontos Separados

1 plano: Fios com absoro em curto espao de tempo
2 plano: Fio com absoro em mdio a longo prazo ou no-absorvvel
ANASTOMOSE DE ESFAGO CERVICAL OU TORCICO TRMINO-LATERAL
ANASTOMOSE DE ESFAGO DISTAL TRMINO-LATERAL + MANOBRA PARA RECOBRILA (preveno de deiscncia)
Qual o objetivo?
Reconstruo do trnsito alimentar e salivar aps resseco do esfago
Utiliza-se ESTMAGO, JEJUNO e CLON

Procedimentos dados em aula:

OBS: CONSIDERAES IMPORTANTES

Geralmente, realiza-se as anastomoses NO ESFAGO
mediastinite secundria a possvel deiscncia torcica)

Devido precariedade das anastomoses, pode-se:

Deixar um DRENO-SENTINELA na sua proximidade

CERVICAL

(para

evitar

II.

Deixar uma inciso de acesso aberta (na regio cervical) para identificar prontamente
eventual deiscncia + permitir livre drenagem de material deglutido + evitar infeco
em espao fechado

ESTMAGO

Apresenta:
Mucosa
Submucosa abundantemente vascularizada
Trs camadas de musculatura lisa: interna com fibras oblquas, mdia circular e externa
longitudinal
Serosa
OBS: Tais caractersticas fazem da ANASTOMOSE GSTRICA RESISTENTE E DE CICATRIZAO
RPIDA!

Como so feitas as anastomoses?

Dupla Camada + Pontos Separados ou Contnuos

1 plano: Fio de curto tempo de absoro
2 plano: Fio de mdio tempo ou no absorvvel
Plano nico Seromuscular + Pontos Separados ou Contnuos
Fio de mdio tempo de absoro ou no-absorvvel
Ponto Seromuscular
Realizada aps hemostasia dos vasos da submucosa com eletrocautrio ou categute
cromado

Indicaes

Pacientes com obstruo gstrica

GASTROJEJUNOSTOMIA
Pr-clica (ala ou segmento jejunal ficam frente do clon transverso) ou
Transmesoclica (jejuno atravessado atravs de uma rea avascular do mesoclon) +
Oralis Partialis ou Totalis

PIROPLASTIAS

Anastomoses Antroduodenais (Finney, Judd e Jaboulay)

OBS: A escolha do procedimento ir depender da doena que o torna necessrio, uma vez
que no h diferena no desgue do contedo alimentar entre elas. Ex:
Gastroduodenostomia (trmino-terminal) na doena ulcerosa pptica exige uma
anastomose oralis partialis para que os dimetros das partes fiquem semelhantes
Gastrojejunostomia ps gastrectomia parcial permite tanto anastomose oralis totalis
quanto oralis partialis, e pode ser pr-clica ou transmesoclica
OBS: As comunicaes neoestabelecidas podem ser isoperistlticas (sentido da onda
peristltica o mesmo nas estruturas que compem a anastomose) ou anisoperistlticas
(sentidos ospostos)
Resseco Gstrica
GASTROJEJUNOSTOMIA
Pr-clica ou Transmesoclica + Oralis Partialis ou Totalis
GASTRODUODENOSTOMIA
III.

DUODENO + JEJUNO + LEO

Do duodeno para o leo: progressiva reduo do calibre luminal

Apresenta:
Mucosa bem vascularizada, exceo do leo-terminal*
* Parte Crtica: Possvel deiscncia e posterior formao de fstula (podem tornar necessrias
medidas como a nutrio parenteral total para diminuio do suco entrico e fechamento da
fstula)
Submucosa mal individualizada
Duas camadas musculares: circular interna e longitudinal externa
Como so feitas as anastomoses?
Plano nico (mais comum, devido ao pequeno dimetro luminal) + Pontos Separados
ou Contnuos
Dupla Camada + Pontos Separados ou Contnuos

Procedimentos dados em aula:

DUODENOJEJUNOSTOMIA

Feito

em caso de obstruo
duodenal
(tumores,
traumas e estenose)

JEJUNO-JEJUNOSTOMIA
Feito em caso de atresia aps resseco por tumor (trmino-terminais) ou paliao
(ltero-laterais)
ILEOCOLOSTOMIA

Feito em caso de resseco do clon proximal (trmino-terminais ou ltero-laterais)

ILEORETOANASTOMOSE + BOLSA ILEAL

Feito em caso de resseco total do clon
Bolsa em J, H ou S (reservatrio)
BOLSA EM J
BOLSA
S
IV. EM
CLON
+ RETO

BOLSA EM H

Clon = IG se estende desde a vlvula ileocecal at o nus

Divide-se em: ceco + poro ascendente + poro transversa + poro descendente +
sigmoide (dimetro luminal vai diminuindo progressivamente, at que se alarga outra
vez na parte mais distal do reto)
Apresenta:
Tnias: Trs fitas que saem da base do apndice e seguem at o clon sigmoide distal
Entre as tnias: Camada muscular fina
ANASTOMOSES COLNICAS
So crticas: O contedo dessas alas intestinais expressivamente contaminado por
microorganismos patognicos, que podem causar infeco intra-abdominal ou at
mesmo sepse (DEISCNCIAS SO GRAVES!)
Preparo pr-operatrio de clon muito importante

OBS:

Como so feitas as anastomoses?

Plano nico Seromuscular

Fio de absoro em longo prazo** ou no-absorvvel
** O slide estava diferente do livro, mas me baseei nele mesmo assim, gente!

A sutura deve manter a anastomose impermevel

vlido realizar colostomia descompressiva proximal muito importante em regime de

urgncia, qdo o clon no pode ser previamente preparado (para desviar o material
fecal e permitir boa cicatrizao)

Na poro proximal do clon (ascendente e transverso) isso possa ser omitido em

situaes eletivas

Devem ser feitas na TNIA ANTIMESENTRICA

As tnias so pontos de referncia naturais para que as camadas musculares sejam
aproximadas corretamente, de forma a preservar a peristalse colnica
Podem ser termino-terminais ou ltero-laterais
Procedimento dado em aula:
ANASTOMOSE COLNICA
V.

VESCULA + DUCTOS HEPTICOS

A. Vescula = Reservatrio de bile

Apresenta:
Paredes finas com trs camadas: MUCOSA + MUSCULAR LONGITUDINAL + SEROSA
OBS:

ANASTOMOSE COLECISTOENTRICA
o principal procedimento
Em geral, as comunicaes com alas intestinais exigem vescula saudvel, sem litase
Feita para RESTAURAR O FLUXO DE BILE PARA O INTESTINO e, com isso, ALIVIAR A
ICTERCIA e MELHORAR A DIGESTO (este para casos de obstruo neoplsica das vias
biliares)

Como so feitas as anastomoses?

Plano nico Total + Pontos Contnuos
Fio de absoro em mdio prazo (para evitar extravasamento de bile)

Procedimentos dados na aula:

COLECISTOJEJUNOSTOMIA
Feita com uma ALA DE JEJUNO CONTNUA ou EXCLUDA DO TRNSITO INTESTINAL\ Y
DE ROUX***
*** Principal, pois evita que o suco entrico ou alimentos tenham acesso vescula (diminui o
risco de inflamao\infeco)

COLECISTODUODENOSTOMIA
Opo tambm interessante (simples e rpida)

B. Ductos Biliares
Anatomia:
DUCTOS BILIARES INTRA-HEPTICOS DIREITO + ESQUERDO = DUCTO HEPTICO
COMUM \ DHC (na altura do hilo heptico)
DHC recebe DUCTO CSTICO = DUCTO BILIAR COMUM \ DUCTO COLDOCO
Ductos biliares intra-hepticos; DHC e Ducto Coldoco apresentam:
Duas camadas: MUCOSA interna e FIBROSA externa
OBS: Anastomose dessas estruturas, geralmente com alas intestinais, considerada de
ALTO RISCO (deiscncia; fstula biliar; extravasamento de bile para o peritnio livre)

Indicaes:
Litase ou tumores

irressecveis da regio de Vater

COLEDOCODUODENOSTOMIA LTERO-LATERAL

COLEDOCOJEJUNOSTOMIA
Em ALA CONTNUA ou em Y DE ROUX
Tumor da via biliar

HEPATICOJEJUNOSTOMIA EM Y DE ROUX

VI.

PNCREAS
rgo retroperitoneal
Produo de enzimas digestrias potentes
Pode ser acometido por afecces que tornem necessria a confeco de anastomoses
com o tubo entrico:

Pseudocistos decorrentes de Pancreatite Aguda

Pode exigir descompresso do contedo necrtico para o estmago ou jejuno,
dependendo da localizao da coleo
CISTOGASTROSTOMIA

CISTODUODENOSTOMIA

CISTOJEJUNOSTOMIA

PANCREATOJEJUNOSTOMIA LTERO-LATERAL

Resseco Pancretica
PANCREATOJEJUNOSTOMIA TRMINO-TERMINAL

Dilatao
do
ducto
de
Wirsung
decorrente de
Pancreatite
Crnica

(COMO NO ESTAVA EXPLICANDO NO SLIDE, NO TENHO CERTEZA SE ESSE PROCEDIMENTO

FEITO EM CASO DE RESSEO PANCRETICA; ACHO Q UMA VARIANTE DE DERIVAO DO
NCREAS PARA O JEJUNO
APENAS)

PANCREATOJEJUNOSTOMIA TRMINO-LATERAL

TELESCOPAGEM DO

COTO PANCRETICO