FISIOLOGIA VESTIBULAR E EXAME CLÍNICO OTONEUROLÓGICO

(OTOMASTER)

Decodificação do movimento: depende do vestíbulo, da visão e da propiocepção

LABIRINTO POSTERIOR
Vestíbulo: faz parte do labirinto posterior, composto pelo utrículo e sáculo (aceleração linear) e
CSC (aceleração agular)
Os CSC estão em 3 planos espaciais pareados bilateralmente
É preenchido por endolinfa (semelhante ao líquor)
Os órgãos sensoriais são as ampolas (CSC) e máculas (epitélio sensorial no sáculo e utrículo)
Receptores vestibulares:
células ciliadas tipo I (em cálice) e II (cilíndrica)
nas cristas e máculas
transdução da energia mecânica em elétrica
Há polarização morfológica devido á presença de 1 cinocílio em uma das extremidades
da células. Faz com que quando o esterocílio se dobra sobre o cinocílio há despolarização
celular e vice versa. Devido a essa propriedade, dentre a visão e propiocepção o sistema
vestibular é o de menor latência de ação.

Canais semicirculares
Superior e posterior estão em paralelismo anatômico. Entre eles há ângulo de 45º com o
plano sagital.
Laterais: disposto em 30º inclinados inferiormente
Planos de movimento: em 3 eixos (frente e trás, latero-lateral, interaural)
Ampolas
Contem epitélio sensorial mergulhado em gel protéico (cúpula) que se move com a
movimentação da endolinfa, deslocando os cílios das células ciliadas durante movimentos
angulares.
CSC lateral: se despolariza com corrente ampulípeta
CSC superior e posterior: se despolarizam com corrente ampulífuga; isso ocorre devido
á posição do cinocílio no canal, que nestes está voltado para o canal.

Reflexo vestíbulo-ocular (RVO)

Estabiliza o campo visual durante o movimento
 É um arco trineuronal: células vestibulares -> núcleos vestibulares -> núcleos
oculomotores (abducente, troclear ou oculomotor, dependendo da movimentação)

Órgãos otolóticos – máculas

Não apresentam o gel recobrindo a ampola, camada de carbonato de cálcio (otólitos)
embebida em gel próprio
Os otólitos aumentam a massa inercial do órgão, permitindo a perceber a aceleração
linear e a força da gravidade.

Polarização das máculas

Utrículo possui epitélio sensorial na horizontal e o sáculo na vertical, percebendo os
respectivos movimentos.
Ambos percebem movimentos horizontais e verticais

Reflexo vestíbulo-espinal (RVE)

2º principal reflexo do equilíbrio
Gera contração da mm flexora das pernas, estabilizando o movimento durante a marcha.
Gerado pelas maculas do sáculo e utrículo.

Via aferente vestibular

VIII par
G Scarpa
Núcleos vestibulares
Cerebelo
Vias vestibulares centrais

Sistema vestibular no equilíbrio

Detecção da posição e movimentos da cabeça
Manutenção da postura e equilíbrio – reflexos
Controle dos movimentos oculares
Estabilização do campo visual

AVALIAÇÃO CLÍNICA DO EQUILÍBRIO

Nistagmo espontâneo
RVE
RVO
Nistagmo posicional

Equilíbrio estático – RVE

Teste de Romberg: juntar os calcanhares (pés abertos no máximo 30º), olhos fechados e
braços para frente.
Na vestibulopatia está preservado, com desequilíbrio sem queda (quando ocorre queda
provavelmente há alterações proprioceptivas ou centrais)
Equilíbrio dinâmico – RVE
Marcha: pelo menos 3 metros e sem apoio, avaliar deslocamentos laterais, se tromba
nos objetos
Teste de Fukuda: paciente marcha no mesmo lugar de olhos fechados dentro de um
círculo. Observar deslocamentos maiores que 30º para lateral ou para anterior/posterior maior
que 1 metro indica que há assimetria entre os 2 sistemas vestibulares

Equilíbrio dinâmico – RVO

Podem ser realizados no quadro agudo
Pesquisa de nistagmo
Girar a cabeça do paciente e o olho deve fazer movimento compensatório, caso
contrário há nistagmo
 Estabiliza o campo visual na retina durante o movimento
Pode ser pesquisado
Espontâneo: óculos de Frenzel (20dioptrias), vel de até 3º no olhar frontal é
normal
Semi-espontâneo: posição cardinal (esq dir cima e baixo) <30º, sempre
patológico se presente, pode ser central ou periférico ou uso de drogas (álcool,
anticonvulsivantes, barbitúricos)
Head impulse: olhos abertos, rotação brusca pelo examinador, pesquisar mais
comumente no plano horizontal e menor que 30º . Perda da fixação quando a rotação é para o
lado lesado -> sacada compensatória
Head shaking: óculos de frenzel ou olhos fechados, movimentos no plano
horizontal (mais comuns) em +- 2Hz/seg por 10 segundos e abre os olhos. Nistagmo +:
assimetria vestibular, componente lenta na direção do vestíbulo hipofuncionante
Head shaking e Head impulse são bons para a fase aguda.
Nistagmo de posicionamento
Manobra diagnóstica de Dix-Hallpike
Realizar naqueles com componente posicional de vertigem
Paciente sentado na maca, hiperextensão cervical 30º e rotação de 45º para o lado da
queixa
Positivo: nistagmo horizonto-rotatório geotrópico (para o chão)

Avaliação cerebelar – coordenação

Índex-nariz
Diadococinesia (pronação e supinação das mãos)

Exame otoneurológico – eletronistagmografia

Indicações: traçar prognóstico
Diag diferencial periférico e central
Topodiagnóstico
Planejar reabilitação vestibular
Testes: NE
Nistagmos posicionais
Testes oculomotores
Prova calórica

Eletronistagmografia
Nistagmos posicionais: VPPB, enxaqueca, assimetria de tônus labiríntico, metabólicos
Testes oculomotores (pendulação, optocinético, sacádicos): aterações visuais ou centrais
Prova calórica:
EIFO +: periféricos, lesões de ângulo ponto cerebelar
EIFO -: central
Assimetrias de respostas: hipo (neuronites vestibulares) e hiperreflexias (dist
metabólicos e hormonais)
Arreflexias uni x bilaterais (pior prognóstico)

Posturografia dinâmica computadorizada

Em nível de pesquisa
Baseia-se em RVE
3 condições com plataforma fixa
3 condições com plataforma instável
O vestibulopata geralmente vai mal na condição 5 (olhos vendados e plataforma
instável)
FISIOLOGIA DO EQUILÍBRIO (TRATADO NOVO)

Sistema vestibular periférico

Labirinto
É constituído por uma porção óssea e uma membranácea, entre as duas encontra-se a perilinfa e
dentro do labirinto membranáceo a endolinfa.
Canais semicirculares
Em número de 3: anterior, posterior e lateral. Os laterais formam pares sinérgicos entre si, o
anterior direito com o posterior esquerdo e o anterior esquerdo com o posterior direito. Os
canais laterais são sensíveis à movimentação cefálica em rotação horizontal, os anteriores e
posteriores em rotação para cima e para baixo.
Cada CSC possui em uma de suas extremidades uma dilatação chamada ampola, dentro da qual
existe a crista ampular onde estão as células ciliadas com função sensitiva. Cada célula
apresenta vários estereocílios e um cinocílio, envoltos por uma massa gelatinosa chamada
cúpula.
Durante o movimento a endolinfa que se encontra dentro dos canais tende a ficar parada, ou
seja, é como se ela girasse na direção contrária ao movimento, com isto há deslocamento da
cúpula que leva ao deslocamento dos cílios das células sensitivas. A movimentação dos
esterocílios em direção ao cinocílio à excitação da célula sensitiva e seu afastamento à inibição.
Nos canais laterais a corrente endolinfática no canal do mesmo lado do movimento é ampulípeta
(em direção à ampola) e consequente estimulação da célula sensitiva. No canal lateral contraio a
corrente é ampulífuga, gerando inibição da célula sensitiva.
Nos canais verticais ocorre o inverso: a corrente ampulífuga leva ao estímulo excitatório e a
ampulípeta ao inibitório. Isso decorre pela diferente localização dos cinocílios: nos laterais ele é
proximal ao utrículo e nos verticais, distal.
Sáculo e utrículo
Também possuem células sensitivas que estão agrupadas nas máculas utriculares e saculares,
envoltas por substância gelatinosa (membrana otolítica) composta por carbonato de cálcio
(otólitos). Durante a movimentação linear ou mudança de orientação em relação à gravidade há
deslocamento dos cílios das células sensitivas, da mesma forma que nos CSC.
Nervo vestibular
Possuem 2 ramos principais: nervo vestibular superior e nervo vestibular inferior. No ramo
superior predominam fibras dos CSC lateral, superior, utrículo e sáculo. Do ramo inferior
predominam fibras do sáculo e CSC inferior. Os nervos vestibulares atravessam o meato
acústico interno ocupando a porção posterior do meato.
Sistema vestibular central
Núcleos vestibulares
Localizados no assoalho do 4º ventrículo.
O nv superior recebe fibras das cristas ampulares e envia fibras para os núcleos oculomotores,
estando, portanto, envolvido na conjugação de reflexos oculares mediados pelos CSC.
O nv medial recebe fibras ampolares e utriculares e enviam fibras vestibulomotoras, que geram
movimentos compensatórios dos olhos, e fibras descendentes espinhais, que participam dos
reflexos posturais. Responsável, em parte, pela coordenação do movimento dos olhos com
movimentos da cabeça e do pescoço.
O nv lateral recebe fibras saculares, utriculares e do CSC superior. É mediador dos reflexos
vestibuloespinhais, participando, portanto do controle da postura.
A partir dos nv os estímulos são transmitidos para todo SNC, núcleos oculomotores, medula
espinhal, núcleos vestibulares e cerebelo. Há ainda conexões com o tálamo e SNA.
Vias vestibulares centrais
Reflexos vestíbulo-oculares
Os RVO permitem a estabilização do campo visual durante a movimentação da cabeça graças à
movimentação ocular sincrônica, porém em sentido oposto ao deslocamento cefálico.
Para se verificar esses reflexos basta fixar o olhar na palma da mão estendida há alguns
centímetros do rosto, com a mão parada consegue-se manter a visão nítida, mesmo com a
movimentação da cabeça para os lados. Entretanto, ao movimentar-se a mão não será possível
manter uma imagem nítida. P ex: estimulação do CSC lateral E excita neurônios vestibulares
ipsilaterais que transmitirão o estimulo ao núcleo oculomotor ipsilateral e o núcleo abducente
contralateral, que levarão à contração do reto medial esquerdo e reto lateral direito,
respectivamente.
Seguimento lento e perseguição
O olho segue um objeto que se desloca em cenário estacionário.
Reflexo optocinético
Ocorre quando toda a imagem ou grande parte dela se movimenta, quando todo o campo visual
se desloca, o olho segue esse deslocamento com a mesma velocidade. Quando o olho ao seguir
o campo visual em movimento atinge a extremidade de seu raio de deslocamento, um
movimento sacádico leva o olho para a extremidade oposta; após essa “fase rápida” o olho passa
a seguir o campo visual novamente. O que desencadeia o rastreio ocular é o cortical e não é
seguido de nistagmo pós-estímulo.
Reflexos vestibuloespinhal e vestibulocervical
Têm como objetivo a estabilização do corpo e da cabeça mediante a contração de grupos
musculares.
Cerebelo
Tem como principais funções o controle do equilíbrio, tônus postural e movimento. Participa do
controle de fixação ocular e modula os reflexos vestíbulo-oculares, ocular e modula os reflexos
vestíbulo-oculares e vestibuloespinhais.

ANATOMIA E FISIOLOGIA DOS ÓRGÃOS DO EQUILÍBRIO (TRATADO ANTIGO)

O sistema vestibular humano é constituído de um aparelho sensorial periférico, um mecanismo

processador no SNC e um gerador de reações motoras oculares e posturais. Seu propósito é
informar sobre a posição e o movimento da cabeça no espaço através da detecção das
acelerações angulares e lineares nos canais semicirculares, utrículo e sáculo.
Os principais reflexos envolvidos nessa função são
Oculares: vestibuloocular, optocineticos, cervicoculares, que estabilizam o campo
visual.
Espinhais: vestibuloespinhais, vestibulocolicos, cervicocolicos, cervicoespinhais e de
extensão, que permitem a manutenção da posição e postura durante a movimentação.
O SNC deve receber informações precisas e harmoniosas dos receptores oculares, labirínticos e
proprioceptivos. Um conflito de informações recebidas por ele produz um estado de equilíbrio
que passa a ser consciente, exteriorizando-se por meio de tonturas ou desequilíbrio corporal.
As acelerações angulares são percebias e enviadas pelas células ciliadas das cristas ampulares
dos ductos semicirculares e as acelerações lineares pelas máculas do utrículo e sáculo.
O movimento ou posição da cabeça modifica a atividade bioelétrica de repouso dos sensores
labirínticos, enquanto um labirinto é estimulado o outro é simultaneamente inibido. Em
conseqüência os núcleos oculomotores geram um movimento compensatório dos olhos na
direção contrária ao movimento cefálico, retendo o campo visual e as células motoras da medula
espinhal ajustam o tônus muscular do tronco e membros para a nova situação.
O SNC organiza e processa essas informações tentando manter o equilíbrio corporal.

Tontura é a sensação de perturbação do equilíbrio corporal.

Vertigem é um tipo particular de tontura de caráter rotatório, a de posicionamento ocorre à
modificação da posição da cabeça é a forma mais comum de tontura.
85% das tonturas são causadas por disfunção de qualquer parte do sistema vestibular e os
principais sintomas associados são desequilíbrio, quedas, síncopes, náuseas, vômitos,
hipoacusia, zumbido, fonofobia.

SISTEMA VESTIBULAR PERFÉRICO

Composto pelas células ciliadas das cristas ampulares dos ductos semicirculares, células ciliadas
das maculas utriculares e saculares, fibras nervosas aferentes e eferentes, ganglios e Scarpa,
nervos vestibulares superior e inferior e anastomoses vestibulofaciais e cocleovestibulares.

As vias auditivas e vestibulares se separam à entrada do nervo vestibulococlear no tronco

encefálico.

O labirinto ósseo, no interior da porção petrosa do temporal tem uma parte anterior, a cóclea, e
uma posterior com 3 canais semicirculares e 2 órgaos otolíticos.
Há 3 canais semicirculares de cada lado denominados lateral, anterior e posterior em planos
perpendiculares entre si correspondentes a cada uma das 3 dimensões em que a cabeça pode se
mover.
Os 2 canais laterais estão no mesmo plano e constituem um par funcionalmente sinérgico e são
sensíveis à movimentação cefálica para a direita ou esquerda (o ducto do lado para o qual se faz
a movimentação é sempre ativado e o contralateral inibido).
O canal superior direito é paralelo ao posterior esquerdo e constituem também um par funcional.
Estes são sensíveis à movimentação da cabeça para cima e para baixo (ao abaixar os superiores
são ativados e ao levantar os posteriores).
Os CSC dentro de cada labirinto terminam no vestíbulo e os canais anterior e posterio
desembocam por uma abertura comum.
Dentro do labirinto ósseo há o labirinto membranoso e entre eles a perilinfa rica em sódio e
pobre em potássio (LEC) e o labirinto membranoso possui um a endolinfa rica em potássio e
pobre em sódio (LIC).
Os 3 ductos semicirculares do labirinto membranáceo prendem-se aos respectivos canais
semicirculares e terminam no utrículo em óstios.
No vestíbulo estão o utrículo e o sáculo interligados pelo ducto utriculosacular. Do sáculo parte
o ducto perilinfático que comunica-se com o espaço subaracnóideo. O sáculo comunica-se
também com a cóclea pelo ducto reuniens.
Uma das extremidades de cada canal tem uma dilatação (ampola) onde estão dispostas as cristas
ampulares dos ductos semicirculares que contem epitélio sensorial e filetes nervosos, há uma
crista ampular para cada CSC. As máculas utricular e sacular são placas sensórias localizadas
nas paredes destes órgãos.
As células ciliadas nas cristas e máculas são aferentes e aferentes/eferentes. Possuem diversos
estereocílios e um cinocílio, a movimentação daqueles na direção destes excita a célula e na
direção oposta inibe. Na crista ampular, uma massa gelatinosa mucopolissacarídea preenche os
espaços da ampola e do ducto e reveste os cílios das células sensórias, denominada cúpula, sua
parte superior é livre e flexiona-se à movimentação da endolinfa. Os cinocílios da crista ampular
dos CSC laterais apresentam localização proximal em relação ao utrículo e os dos CSC superior
e posterior apresentam localização distal em relação ao utrículo.
A movimentação da endolinfa gera flexão dos estereocílios de modo que se ocorrer em direção
ao cinocílio há despolarização e no contrário hiperpolarização, estimulando/inibindo, gerando
impulsos nervosos em direção ao SNC que vai gerar reflexos necessários para manter o
equilíbrio corporal. A flexão ciliar ocasiona abertura dos canais de cálcio que libera
neurotransmissores que estimulam os neurônios.
A aceleração angular no plano horizontal move a endolinfa para o lado contrario à rotação da
cabeça, a corrente endolinfatica do ducto lateral do mesmo lado da rotação é ampulípeta (na
direção da ampola), flexiona a cúpula na direção do utrículo desvioando os esterocilios na
direçao dos cinocilios levando a despolarização da célula sensorial. Nos ductos verticais ocorre
o oposto, a despolarização ocorre com a corrente ampulífuga.
O aumento da atividade bioelétrica nos receptores sensoriais dos canais é transmitido aos
núcleos oculomotores contralaterais estimulando o reflexo vestibulomotor que gera nistagmo,
cuja direção depende da orientação do cinocílio em relação ao utrículo.
As leis de Ewald e Flourens regulam os aspectos fundamentais da fisiologia vestibular.
Primeira lei de Edwald: a direção da componente lenta do nistagmo tem a mesma
direção da corrente endolinfática.
 Segunda lei de Edwal: para ductos laterais a corrente endolinfatica ampulípeta produz
uma resposta nistagmica mais intensa do que quando a corrente endolinfatica é ampulifuga,
ocorrendo o contrário para os ductos verticais.
Lei de Flourens: cada ducto semicircular produz um nistagmo em seu respectivo plano
de ação. A estimulação elétrica do ducto lateral produz nistagmo horizontal, do ducto superior
desvio dos olhos para baixo e do ducto posterior desvio dos olhos para cima.
O utrículo e o sáculo mantém a orientação em relação à gravidade. Suas maculas são recoberta
por substancia que contem otólitos (ou estatoconios) que estão em constante formação e
reabsorção.
O nervo vestibular é formado por axônios dos neurônios das cristas e máculas tem um ramo
superior (d lateral, d superior, utrículo e sáculo) e outro inferior (d posterior e sáculo). Os
impulsos vão para o meato acústico interno, gânglio de Scarpa, ângulo ponto cerebelar e tronco
encefálico (núcleos vestibulares ipsilaterais).
Quando há lesão abrupta de um dos labirintos ocorre a descompensação do equilíbrio. A
ausência da atividade elétrica na lesão unilateral intensa produz um nistagmo espontâneo na
direção oposta ao labirinto lesado, ao passo que o corpo tente a desviar-se para o lado lesado.
A habituação por estimulação repetitiva dos órgãos sensoriais vestibulares costuma ser útil para
alcançar a compensação.
O suprimento vascular do sistema vestibular periférico é feito pela a labiríntica (ramo da a
cerebelar ântero-inferior ou da basilar) que se subdivide em a vestibular anterior e a coclear
comum ao entrar na orelha interna. Não há rede colateral anastomotica deixando o labirinto
altamente suscetível a isquemia.

SISTEMA VESTIBULAR CENTRAL

O sistema vestibular central é composto pelos núcleos vestibulares no assoalho do 4º ventrículo,

vias ascendentes (vestibuloculomotoras, vestibulocerebelar direta e vestibulocortical), vias
descendentes (vestibuloespinhais), vestibulocerebelar, vestibulovagal, vestibulares eferentes e
inter-relações com a formação reticular e outras áreas do SNC.
Os núcleos vestibulares são os centros que integram as informações relacionadas a movimentos
oculares, orientação espacial e estabilidade do corpo.
O reflexo vestibuloocular tem a função de produzir movimentos oculares iguais e opostos aos
movimentos cefálicos para estabilizar a imagem visual. Quando a cabeça gira para a esquerda,
as células ciliadas da crista ampular do CSC lateral ipsilateral são despolarizadas e os impulsos
elétricos são enviados pelo n vestibular do mesmo lado aos núcleos vestibulares e para os
núcleos oculomotores. Estes enviam ordem de contração para o reto medial direito e reto lateral
esquerdo, movimentando os olhos para a esquerda com o objetivo de manter o olhar fixo.
Nistagmo é um movimento involuntário dos olhos caracterizado por uma sucessão de
batimentos oculares com uma componente lenta em uma determinada direção seguida por uma
componente rápida corretiva na direção contrária. A componente lenta é um movimento ativo
elaborado pelo labirinto ou n vestibular e a componente rápida é um movimento passivo de
volta dos olhos à posição primitiva. A direção da componente rápida mais facilmente visível
indica a direção do nistagmo.
A estimulação da contração dos mm retos lateral e medial se dirigem aos nn dos nervos
abducente e oculomotor e geram nistagmo horizontal.
A estimulação dos nn troclear e oculomotor produz contração dos mm reto superior e inferior e
dos oblíquos superior e inferior dos olhos, gerando nistagmo vertical, rotatório ou oblíquo.
O nistagmo optocinético, que consiste em reação oculomotora a estímulo visual repetitivo com
um determinado padrão pode ser de 2 tipos, de acordo com a região estimulada:
Subcortical: depende de estimulação abrangente do campo visual, inibido por
referencias visuais fixas e é seguido de nistagmo pós-optocinético.
Cortical: depende de estimulação restrita do campo visual não é inibido por referencias
visuais fixas, não é seguido de nistagmo pós-optocinético e corresponde a um rastreio ocular.
O nistagmo pós calórico é obtido à estimulação fria e quente de cada labirinto separadamente
com água ou ar. A estimulação é orientada na direção do CSC lateral e bate para o lado
estimulado à prova quente e para o lado oposto à prova fria.
A preponderância direcional do nistagmo indica disfunção vestibular, mas não indica o lado
lesado.
O cerebelo controla a fixação ocular, diminuindo a intensidade dos movimentos oculares com
os olhos abertos.
A via vestibulovagal que liga os núcleos vestibulares ao nervo pneumogástrico é responsável
pelas manifestações neurovegetativas que podem se associar à vertigem e outras tonturas de
origem vestibular.