Avaliação Otoneurológica

Conceito: "Conjunto de procedimentos que levam ao diagnóstico mais preciso das

localizações e causas das afecções do aparelho vestibular"
Indicações  A avaliação otoneurológica está sempre indicada quando o paciente
apresentar:

 Alterações do equilíbrio
 Alterações auditivas
 Síndromes neurológicas de fossa posterior
 Distúrbio de aprendizagem
Objetivos da Avaliação:

 Saber se existe ou não comprometimento vestibular  Caso exista, localizar

este comprometimento (Saber se o comprometimento é de origem periférica ou
central)  Determinar a causa determinante ou agravante da afecção
otoneurológica  acompanhar o tratamento (em pacientes com patologias
crônicas).
Conceitos Importantes:

 TONTURAS: Falsa sensação de movimentação de um objeto no meio que o

circunda; manifestação subjetiva de perturbação do equilíbrio corporal.  pode
ser central ou periférico
 VERTIGEM: Tontura de caráter rotatório  pode ser central ou periférico
- Objetiva  o ambiente roda em relação ao indivíduo
- Subjetiva  o indivíduo gira em relação ao ambiente
 DESEQUILÍBRIO: Incapacidade de se manter em posição ortostática sem
ajuda  normalmente é central.

Avaliação do Equilíbrio Estático e Dinâmico:

1. PROVA DE ROMBERG:

Solicita-se ao paciente para ficar em pé, mantendo os pés juntos, os braços

estendidos ao longo do corpo e olhos fechados. Observa-se se ele mantém o
equilíbrio, se cai para um lado (lateropulsão), para frente (anteropulsão) ou
para trás (retropulsão).
Casos periféricos: a queda apresenta latência (demora um pouco acontecer) e
é lateral (lateropulsão)  cai para o lado da orelha lesada, pois o tronco pede
mais informação do laso lesado.
Casos centrais: mais comum é a queda para trás (às vezes para frente) e sem
latência. (anteropulsão e retropulsão)
Casos de grande ansiedade ou emocionalmente comprometidos: geralmente
ocorre apenas um “giro” do tronco, sem quedas

2. PROVA DE ROMBERG-BARRÉ:

É solicitado que o paciente permaneça em pé, com um pé adiante do outro, em

linha reta, diminuindo a base de sustentação.Deve-se observar nesta prova
 sensibilizada que muitos indivíduos normais, sem patologia vestibular,
apresentam dificuldades para manter o equilíbrio durante esta prova.

3. PROVA DE UNTERBERGER:

Pede-se ao paciente para marchar no mesmo lugar, com olhos fechados, com
os braços estendidos à sua frente, sem sair do lugar.
Pessoas normais: permanece no mesmo lugar ou desloca um pouquinho
Afecção vestibular (periférica): gira em torno do seu eixo (Rotações superiores
a 45º são consideradas anormais). Central: o paciente nem consegue machar.

4. FOURNIER:

Pede-se ao paciente para ficar de pé com um dos pés erguidos, inicialmente de

olhos abertos e a seguir de olhos fechados.
A lateropulsão pode ocorrer nas crises labirínticas com tendências à queda nas
crises do labirinto lesado. Nas síndromes centrais é mais comum observar-se
retro ou anteropulsão, com ou sem lateropulsão

Avaliação da Função Cerebelar:

1. INDEX-INDEX:

O paciente deve estar sentado, com braços estendidos e paralelos, na altura dos
ombros, com os dedos indicadores apontando para frente e olhos fechados.
Normal: sem desvio dos braços
Casos periféricos: desvios harmônicos para o lado lesado
Lesão cerebelar: desvios para o lado oposto ao lesado ou quando os braços (um
ou ambos) tendem a abaixar

2. INDEX-NASO (pesquisa da dismetria):

Pede-se ao paciente para tocar com o dedo indicador (ora da mão direita, ora da
mão esquerda)a ponta do nariz, mantendo os olhos fechados. Nos casos em que o
paciente não é capaz de realizar adequadamente esse movimento, há suspeita de
lesão cerebelar.

3. DIADOCOCINESIA:

O paciente deve realizar movimentos rápidos e alternados batendo com o dorso e

a palma da mão sobre as coxas. A dificuldade uni ou bilateral na execução destes
movimentos constitui a disdiadococinesia, indicando lesão hemisférica cerebelar
ipsilateral ou dos dois lados.
Observações:

 Desvios poderão ser vistos nas lesões labirínticas, porém o tônus e a

coordenação estarão preservados. A astenia, a fadiga e a incoordenação dos
movimentos poderão ser encontrados nas lesões cerebelares.
  Esses testes de equilíbrio estático e dinâmico devem ser considerados como
testes de importância complementar, pois são de difícil interpretação e portanto
precisam ser confrontados com outros achados do exame da função vestibular,
e nunca isoladamente.

Nistagmo:
 Contração involuntária da musculatura ocula
 Nistagmo Vestibular: ocorre como resposta a uma estimulação do aparelho
vestibular

Componente rápida = origem central (formação reticular)  informa a direção

do nistagmo.
Componente lenta = origem vestibular (acompanha o deslocamento da
endolinfa)  fornece a unidade de medida do nistagmo (Velocidade Angular da
Componente Lenta - VACL).
Análise do Nistagmo:
Para considerar que existe nistagmo: identificar pelo menos 3 batimentos de mesma
direção, que se repitam posteriormente (deve haver constância e regularidade).
Direção do nistagmo: Ver a COMPONENTE RÁPIDA - inscrição para cima, nistagmo é
para a direita; inscrição para baixo, nistagmo é para a esquerda
Medida do nistagmo: Através da COMPONENTE LENTA - devemos prolongar a
mesma e traçar uma reta paralela ao sentido do papel de 1 cm. A medida da VACL
será a altura desta reta até o prolongamento da CL.

1. Nistagmo de Posição:
 A presença de nistagmo postural indica sempre um comprometimento
vestibular.
 A avaliação do aparelho vestibular começa sempre por esta pesquisa, e em
seguida deve-se fazer a pesquisa do nistagmo vestibular.
 São adotadas as seguintes posições do corpo durante esta prova (na maca):
- Decúbito dorsal
- Decúbito lateral D e E, tendo o cuidado de levantar um pouco a cabeça do
paciente para que a linha da coluna permaneça reta, sem provocar dor cervical
- Decúbito dorsal com a cabeça pendente (posição de Rose), em seguida virar a
cabeça para a direita e esquerda
- Sentada

 Após cada uma das posições, o examinador deve pedir ao paciente para fixar
os olhos num ponto à frente (nem muito perto, nem muito longe) – IDEAL: fazer
a pesquisa utilizando Vídeo Frenzel

Resultados:
 Síndromes Periféricas: o nistagmo apresenta LATÊNCIA (depois de alguns
seg. que o paciente assumiu a posição), é PAROXÍSTICO (apresenta uma
exacerbação súbita e passageira após seu aparecimento), é FATIGÁVEL
(depois de um tempo para de acontecer), e é ACOMPANHADO DE
VERTIGEM.
 Síndromes Centrais: o nistagmo não apresenta latência, é constante, não é
fatigável, não é acompanhado de vertigem.
OBS.: O Nistagmo periférizo é horizontal ou torsional e é inibido pela fixação
ocular. O nistagmo central pode ser vertical ou horizontal puros ou pode ser
torosional e não é inibido pela fixação ocular.

2. NISTAGMO DE POSICIONAMENTO – PROVA DE DIX-

HALLPIKE:
Manobra realizada para estimulação da endolinfa dos canais semicirculares
posteriores (VPPB);
O indivíduo avaliado passa pela mudança da posição sentada, com a cabeça
virada 45° na direção do lado a ser avaliado, para a posição de cabeça pendente,
sendo mantida a inclinação cefálica.
OBS.: Se deito o paciente para direita estou avaliando o canal posterior e anterior
direitos.
O tipo, a direção e o tempo de duração do nistagmo de posicionamento possibilitam identi-
ficar o canal semicircular e o labirinto comprometido.

3. Eletronistagmografia:
Baseia-se na captação da diferença de potencial elétrico entre a córnea (pólo
positivo) e a retina (pólo negativo) através de eletrodos adequadamente
posicionados.
É um procedimento de registro dos movimentos oculares em que o olho atua como
uma bateria: a córnea é o polo positivo e a retina é o polo negativo. A variação de
potencial elétrico córneo-retinal causada pela movimentação ocular é captada por
eletrodos em pontos específi cos da região peri-orbitária, amplificada e enviada ao
equipamento de registro. Os equipamentos de ENG geralmente dispõem de dois
ou mais canais de registro. Nos equipamentos com dois canais, é possível
registrar, por meio de eletrodos, simultaneamente os movimentos oculares
horizontais em um dos canais e os verticais no outro canal, com olhos abertos e
fechados (ELETRODOS EM TRIÂNGULO). A colocação dos eletrodos pode ser
feita de várias maneiras, na dependência do que se quer pesquisar e do número
de canais disponíveis.
Colocação dos eletrodos:

 Limpar a pele com gaze ou algodão umedecido em álcool ou éter, tomando

cuidado com os olhos do paciente
 Utilizar pasta eletrolítica para melhor condução da atividade elétrica - Fixar
o eletrodo com fita adesiva
 Começar sempre pelo fio-terra, em qualquer região da fronte
 A caixa dos eletrodos (cabeçal) deve ficar pendurada no pescoço ou na
cadeira
 Observar as interferências que podem ocorrer no traçado (posicionamento
inadequado do cabeçal ou do fio-terra)
 Portadores de prótese ocular ou estrabismo importante em um dos olhos:
colocar os eletrodos somente no olho normal
Os ENG podem ter inscrição térmica ou à tinta, ou ser computadorizados (VENG).

4. Calibração dos Movimentos Oculares – Mov. Sacádicos:

Objetivo: estabelecer o padrão de medida mais utilizado no exame - a VACL
(Velocidade de angulação da componente lenta). É um teste que avalia a eficiência
do controle do SNC sobre os movimentos rápidos dos olhos.  TRONCO
ENCEFÁLICO BAIXO
Procedimento: Pede-se ao paciente que, mantendo a cabeça imóvel, olhe
alternadamente para dois pontos posicionados à sua frente e separados entre si
por uma distância preestabelecida, de tal modo que seus olhos descrevam um
ângulo de 20º horizontalmente e 10º para movimentos verticais (recomendação
ANSI). Deve ser realizado um mínimo de 8 movimentos oculares em cada direção
O estímulo pode ser apresentado de 2 formas:
1) Randomizada: alvo com movimentação aleatória quanto à amplitude e intervalo
de tempo.
2) Fixa: alvo com movimentação de mesma amplitude e intervalo de tempo
Na ENG: Os movimentos são registrados e o ganho será então ajustado para que
se estabeleça uma correspondência de 1º de desvio do olhar para 1 mm de
inscrição no papel. (10º para a esq e 10º para a dir.)
 Análise: Deve-se observar o traçado e classsificar a calibração em regular ou
irregular. No traçado regular observamos retângulos repetitivos com amplitude e intervalo
de tempo constantes (traçado normal). No traçado irregular obserço irregularidades no
traçado do computador, o que é indicativo de alterações centrais.

Padrões de normalidade:
1) Latência: tempo que leva para os olhos moverem após a mudança de posição do
ponto luminoso de 214-270ms, dependendo da idade
2) Assimetria de latência: comparação da latência dos olhos para a D e E 30ms
3) Acurácia (ou precisão): é a % que o olho move em relação ao movimento do alvo
60-115%
4) Assimetria de acurácia: comparação da acurácia para a D e E 30%
5) Velocidade: na qual os olhos se movem 350-600o /s

5. Nistagmo Espontâneo:
Objetivo: Verificar a presença ou ausência de nistagmo espontâneo, tanto com olhos
abertos (OA), tanto com olhos fechados (OF).
Procedimento:

 Pede-se ao paciente que olhe fixamente para um ponto a sua frente e, em

seguida, feche os olhos, enquanto é feito o registro
 O paciente deve estar tranqüilo para evitar piscadas ou tremores palpebrais
 Deve ser mantido mentalmente ocupado para diminuir a inibição cortical: o
córtex, através de vias eferentes, exerce função inibitória sobre as respostas
vestibulares
Achados:

 O nistagmo espontâneo com olhos abertos não é observado em pessoas

normais, portanto a presença de NE de olhos abertos (AO) é considerada indício de
comprometimento visual ou vestibular.
 Nistagmo espontâneo com olhos fechados pode estar presente em indivíduos
normais, e a VACL máxima encontrada é de 7 º /s
Observações:

 O trecho de registro não deve ser curto e a medida da VACL deve ser feita em
2 ou 3 nistagmos para se obter a média aritmética
 Não confundir nistagmos com piscadas ou tremores palpebrais – não tem CR e
CL
 Quando o NE estiver presente com OA e OF deve-se medir a VACL para
comparar se existe EIFO (Efeito Inibidor da Fixação Ocular): sempre que o
paciente abre os olhos e fixa um alvo, o nistagmo diminui ou desaparece. Se
ele permanecer igual ou aumentar, caracteriza ausência de EIFO, o que
 significa uma lesão central. Nas pessoas normais ou com problemas periféricos
o EIFO está sempre presente.

6. Nistagmo Direcional ou Semi-Espontâneo:

Objetivo: Observar a acomodação ocular ao se variar a direção do olhar.
Procedimento: Pede-se ao paciente que olhe fixamente para um ponto à sua
esquerda, à direita, depois para cima e para baixo, tomando o cuidado de não
provocar um desvio extremo do olhar (o desvio indicado é de aproximadamente
30º em cada direção). Verificar então a presença ou ausência do nistagmo.
Achados:

 O ND não está presente em indivíduos normais

 Quando aparece em uma direção (unidirecional): afecção pode ser
periférica ou central
 Quando aparece em 2 ou mais direções do olhar (bi ou multidirecional):
caracteriza sinal de lesão central.

7. Rastreio Pendular:
Objetivo: Determinar o movimento ocular durante perseguição a um alvo que se
move horizontalmente de forma sinusoidal, como um pêndulo.  avaliar a
integridade do sistema oculomotor no controle dos movimentos lentos de
perseguição dos olho (Usa somente a fóvea)  AVALIA TRONCO ENCEFÁLICO
MÉDIO
Procedimento:

 O pêndulo deve ser colocado aproximadamente a 1 m à frente do indivíduo,

à altura dos olhos e pedir ao paciente que acompanhe com os olhos o
movimento do pêndulo OU seguir o ponto luminoso na barra de LEDs
 O ideal é testar nas frequências de 0,2 a 0,7 Hz. Quanto mais idoso o
indivíduo, mais dificuldade terá para acompanhar o deslocamento em
velocidades mais altas (acima de 0,5 Hz)
Achados:
Observar o tipo de traçado e classificar

 Curvas tipo I e II: têm forma de uma sinusóide e são encontradas em

indivíduos normais.
 Curva tipo III: tem forma de uma sinusóide, porém é denteada ou serrilhada em
ambos os lados (produto da sobreposição de NE ou ND). Encontrada em
indivíduos com vestibulopatia periférica ou central.
 Curva tipo IV: apresenta total incapacidade do indivíduo em acompanhar o
deslocamento do pêndulo. Encontrada em portadores de síndromes centrais,
geralmente em lesões cerebelares.
 8. Nistagmo Optocinético:
Objetivo: Analisar os movimentos de fixação (fase rápida do nistagmo) e de
seguimento (fase lenta do nistagmo) e verificar se existe simetria entre os
batimentos ocorridos.  Resulta do deslocamento regular dos olhos quando
realizam movimentos de seguimento e fixação  AVALIA TRONCO ENCEFÁLICO
ALTO (fóvea e retina).
Avaliar o sistema oculomotor frente a movimentos de seguimento e re xação. A
análise de simetria e assimetria em conjunto com a história clínica permitem a
análise do topodiagnóstico da disfunção vestibular (periférico e central)

Procedimento:

 Solicita-se que o paciente siga o movimento de uma série de luzes na

direção horária e depois anti-horária na barra de leds ou de faixas no
tambor optocinético ou Utiliza-se um tambor rajado de listras pretas e
brancas, situado a aproximadamente 1 metro à frente do paciente.
 Acionar o tambor para girar para a esquerda (sentido horário) e em seguida
para a direita (sentido anti-horário), solicitando ao paciente que sempre fixe
os olhos na listra central. A tendência é que o paciente acompanhe as
faixas que passam a sua frente.
 Tambor/PONTOS para a esquerda/horário = nistagmo para a direita
 Tambor/PONTOS para a direita/anti-horário = nistagmo para a esquerda
Achados:

 Deve-se verificar se existe simetria entre os batimentos ocorridos quando o

tambor gira em sentido horário e antihorário.
 Medir a VACL de 2 ou 3 nistagmos e obter a média em cada direção (horário e
anti-horário).
 Em seguida, utilizar a fórmula de JONGKEES:
Média de maior amplitude - Média de menor amplitude x 100%
Média de maior amplitude + Média de menor amplitude

Resultado:
Se o resultado for menor que 20%, consideramos o nistagmo optocinético simétrico.
Acima deste valor ele é assimétrico, sendo característico de lesão central.

OBS: Os movimentos sacádicos, rastreio pendular e nistagmo optocinético são

afetados pela idade e são alterados em lesões centrais – dependendo do local da
lesão

DESTAQUE:
 Movimentos sacádicos  AVALIA TRONCO ENCEFÁLICO BAIXO
 Rastreio pendular  AVALIA TRONCO ENCEFÁLICO MÉDIO
 Nistagmo Optocinético  AVALIA TRONCO ENCEFÁLICO ALTO

9. Provas Rotatórias:
Estimulam ambas as orelhas simultaneamente com a cadeira pendulando para um
lado e outro.
As provas mais empregadas são:
1) Prova rotatória pendular decrescente para CSC laterais
2) Prova sinusoidal harmônica

1. PRPD para canais Laterais:

Nistagmo per-rotatório = Ocorre durante a prova rotatória pendular decrescente

(PRPD), em que a cadeira pendula alternadamente em sentido horário e anti-horário e
vai perdendo velocidade até parar.
Objetivo: Verificar se existe ou não simetria entre os batimentos oculares

Procedimento:
 Deixar a cabeça do paciente fletida a 30º , de maneira que os CSC laterais
fiquem horizontalizados.
 Deixar os olhos fechados e mãos sobre os joelhos e registrar a presença ou
não de nistagmo antes da cadeira iniciar seu deslocamento.
 Em seguida, a cadeira é solta para pendular livremente, começando com um
deslocamento de 180º , perdendo a velocidade até parar.
 Cada uma dessas pendulações constitui um período, sendo semiperíodo o
deslocamento da cadeira em apenas um dos sentidos (horário ou anti-horário)
 Cadeira para AH = nistagmo para a esquerda. Cadeira para H = nistagmo
para a direita.

Determinar a média da VACL para a direita e para a esquerda, em 2 ou 3 períodos e

aplicar a fórmula de Jongkees:
Média de maior amplitude - Média de menor amplitude x 100%
Média de maior amplitude + Média de menor amplitude

Resultado:
Se o resultado da fórmula for menor que 33%, o nistagmo perrotatório é simétrico.
Acima desse valor é considerado assimétrico, indicando comprometimento periférico
ou central.

OBS: somente valorizar as assimetrias encontradas na PRPD na ausência de NE

2. Prova Sinusoidal Harmônica:

É realizada com velocidade constante promovendo uma movimentação da endolinfa

na velocidade de 1 Hz, freqüência de estimulação fisiológica do aparelho vestibular.

Os nistagmos são comparados para a esquerda e para a direita (VACL) e são usados
os mesmos procedimentos de análise que na PRPD.