AULA 1: fisiopatologia da deglutição

Entender a alteração fisiológica em cima da queixa apresentada. Primeiro, entender a

alteração. Depois, buscar a causa.
Exemplo: falta de vedamento não é uma alteração, é a CAUSA. Ela causa as
alterações de escape extra-oral durante a captação e durante a ejeção.

1) Mãe relata que a filha deixa escapar alimento e líquido para fora da boca, por isso
ela inclina a cabeça da filha para trás ao alimentá-la.
-> falta de vedamento labial (fase preparatória oral) - alteração muscular como hipotonia,
respiração oral, alteração anatômica (fissura, câncer), alteração postural.
Isso causa impacto na captação (fase preparatória) : escape extra-oral durante a
preparação do bolo alimentar.
Pode alterar também a fase oral, pois para impulsionar o alimento é necessário que haja
vedamento.
-> falta de sensibilidade (propriocepção, percepção)

2) Paciente com queixa de engasgo, tosse e pigarros constantes, sem estar se

alimentando.
Engasgo, tosse e pigarro para os Fonoaudiólogos são a mesma coisa, variando apenas a
intensidade. Isso nos informa que há extravasamento para a laringe (aspiração). No
entanto, nesse caso isso está acontecendo sem que haja alimentação.
->Aspiração é de saliva. Aqui é um problema/alteração na fase faríngea (proteção de via
aérea). Observação: o líquido é mais fácil de aspirar, pois entra em qualquer buraquinho.
Para saber se é um problema de fechamento hiolaríngeo é necessário investigar se também
há aspiração com sólidos e pastoso.
->Refluxo: pode ser refluxo gastroesofágico.Aqui o problema seria na fase esofágica.
->Resíduo de alimento: o alimento pode se deslocar e cair na laringe. Ele pode acontecer
por falta/baixa de sensibilidade oral, hipotonia da musculatura oral/faríngea, dimiuição de
mobilidade. Aqui o problema seria na fase preparatória oral (hipotonia…) 1:27

Dificuldade de centralização do bolo alimentar

AULA 2- 12/08

Disfagia não é uma patologia, mas sim sinais e sintomas de alterações na biomecânica da
deglutição decorrente de causas diversas. Ela pode ter evolução aguda ou progressiva,
depende da doença de base. A disfagia é classificada em OROFARÍNGEA e ESOFÁGICA,
dependendo do local de alteração na biomecânica da deglutição.

As principais complicações da disfagia orofaríngea são:

BRONCOASPIRAÇÃO: a aspiração pode ser do bolo alimentar, saliva ou refluxo
gastroesofágico, na qual pode causar pneumonia aspirativa e até causar a morte do
paciente. A aspiração pode ser evidente (paciente apresenta sinais claros de aspiração,
como tosse, alteração na frequência respiratória, cianose, entre outros) ou silente (não
tem qualquer sinal clínico, ninguém percebe a aspiração. Geralmente são os casos que
desenvolvem pneumonia e durante a investigação clínica descobre que é decorrente da
aspiração).

DESNUTRIÇÃO: pela disfagia ou devido as alterações cognitivas como as demências

por exemplo, o paciente ingere menos nutrientes necessários.

DESIDRATAÇÃO: como na desnutrição, o paciente evita líquidos e pode causar um

desequilíbrio híbrido, com complicações diversas para a saúde.

O paciente pode apresentar broncoaspiração ANTES, DURANTE e APÓS a deglutição.

Aspiração antes da deglutição: significa que o bolo alimentar entrou na via aérea inferior
antes da pessoa engolir, ou seja, enquanto ela preparava o bolo alimentar (fase
preparatória-oral) ou no momento que estava fazendo a ejeção do alimento ou saliva da
boca para a faringe (fase oral);

Aspiração durante a deglutição: significa que o bolo alimentar entrou na via aérea
inferior enquanto a pessoa engolia, ou seja, o bolo ou saliva estava indo da faringe para
o esôfago (fase faríngea);

Aspiração após a deglutição: significa que o bolo alimentar entrou na via aérea inferior
depois que a pessoa engoliu, ou seja, o bolo voltou do esôfago (fase esofágica) ou havia
resíduo em cavidade oral ou na faringe (já tinha terminado de engolir).

● Diferença entre aspiração e penetração:

ASPIRAÇÃO = dizemos que o alimento/saliva foi aspirado quando passa das pregas
vocais, ou seja, nesse caso há risco do conteúdo ir para o pulmão. Maior risco de
desenvolver pneumonia.

PENETRAÇÃO = dizemos que o bolo alimentar/saliva penetrou quando chega até o nível
das pregas vocais, não passa por elas.

ETIOLOGIA DAS DISFAGIAS

● Neurológica
● Mecânica
● Induzidas por uso de medicamentos
● Psicogênica
Dentre as várias doenças neurológicas que podem causar disfagia podemos destacar:

● doenças do SNC: acidente vascular cerebral, poliomielite, esclerose lateral

amiotrófica, Parkinson, paralisia cerebral, tumor cerebral, traumatismo
cranioencefálico, paralisia supranuclear progressiva, Doenças de Huntington,
Wilson e Alzheimer, esclerose múltipla
● doenças neuromusculares: distrofia muscular óculo-faríngea, distrofia miotônica
e miastenia gravis

Dizemos que as disfagias são de origem mecânica quando temos alterações estruturais
no trato digestório e ausência de comprometimento neurológico. São exemplos de
causas mecânicas:

● inflamações agudas dos tecidos da orofaringe

● traumas (perfuro cortante, intubação endotraqueal)
● queimaduras inalatórias do trato digestório
● divertículo de Zencker
● câncer de cabeça e pescoço
● cirúrgicas na cabeça e pescoço, cardíacas ou torácicas
● radioterapia
● osteófito cervical
● acalasia
● estenose esofágica
●
Vários são os medicamentos que podem induzir ou agravar a disfagia por alterar o
estado de alerta do paciente, reduzir a função faríngea, diminuir a transmissão
neuromuscular ou alterar a produção da saliva. Nos livros de disfagia vocês vão
encontrar a relação dos medicamentos e seus efeitos no processo de deglutição.

A disfagia psicogênica está associada a fatores emocionais e o diagnóstico é feito

após exclusão de todos os outros fatores etiológicos mencionados anteriormente
(neurológicos, mecânicos e medicamentos).

Alterações da fase preparatória oral e fase oral

Alterações destas fases podem ocorrer por:

■

Alterações da fase faríngea Distúrbios na fase faríngea podem ocorrer em razão

de: ■ alterações na movimentação do palato, com ve‐dação velofaríngea incompleta; ■

alterações motoras e sensitivas faríngeas e/ou

laríngeas, provocando déficits na contração faríngea, elevação e anteriorização do

complexo hiolaríngeo, alteração na adução de pregas vocais, pregas vestibula‐res e
contração das pregas ariepiglóticas.

Clinicamente, esses déficits podem se manifestar

por atraso no disparo da fase faríngea, refluxo nasal, diminuição da contração faríngea,
da elevação laríngea e eficiência glótica.

■ estases alimentares em valéculas e recessos piri‐formes, parede posterior de faringe,

vestíbulo laríngeo, e transição faríngoesofágica; ■

ausência ou ineficiência dos reflexos de proteção

laríngea como tosse e pigarro, penetração laríngea e aspiração traqueal.

Alterações da fase esofágica Distúrbios na contratilidade da musculatura esofá‐gica,

dos esfíncteres superior e inferior do esôfago ou a presença de alterações estruturais
podem provocar comprometimento da fase esofágica da deglutição. A manifestação
clínica pode ser a sensação de alimento parado, regurgitação ou refluxo.

distúrbios na movimentação da musculatura

facial, como vedação labial incompleta ou ausente, alteração da mobilidade ou da

coordenação dos lá‐bios, dificuldades no controle de saliva e/ou secreções; ■

déficit na movimentação da musculatura lingual

e mastigatória, que pode gerar alterações na trituração e manipulação do bolo alimentar,

no controle oral do ali‐mento, levando a um trânsito oral aumentado, escape posterior ou
déficit na propulsão do bolo; ■

déficits sensoriais, que reduzem a percepção da

saliva e alimentos em cavidade oral e orofaringe, inter‐ferindo no controle oral; ■

distúrbios cognitivos, que podem cursar com al‐teração da consciência e da volição,

prejudicando o iní‐cio da deglutição (Ikeda et al., 2002).
Alterações da fase faríngea Distúrbios na fase faríngea podem ocorrer em razão
de: ■ alterações na movimentação do palato, com ve‐dação velofaríngea incompleta; ■
alterações motoras e sensitivas faríngeas e/ou
laríngeas, provocando déficits na contração faríngea, elevação e anteriorização do
complexo hiolaríngeo, alteração na adução de pregas vocais, pregas vestibula‐res e
contração das pregas ariepiglóticas.
Clinicamente, esses déficits podem se manifestar
por atraso no disparo da fase faríngea, refluxo nasal, diminuição da contração faríngea,
da elevação laríngea e eficiência glótica.
■ estases alimentares em valéculas e recessos piri‐formes, parede posterior de faringe,
vestíbulo laríngeo, e transição faríngoesofágica; ■
ausência ou ineficiência dos reflexos de proteção
laríngea como tosse e pigarro, penetração laríngea e aspiração traqueal.
Alterações da fase esofágica Distúrbios na contratilidade da musculatura esofá‐gica,
dos esfíncteres superior e inferior do esôfago ou a presença de alterações estruturais
podem provocar comprometimento da fase esofágica da deglutição. A manifestação
clínica pode ser a sensação de alimento parado, regurgitação ou refluxo.

AULA 19/08 - 17:17

Avaliação Clínica da Disfagia

1) CONCEITOS SOBRE A AVALIAÇÃO DA DISFAGIA OROFARÍNGEA

Observar desde a forma de locomoção até a habilidade de comunicação (postura, forma
de comunicação, se a pessoa fica atenta ao chamado e capacidade de ficar alerta)
Anamnese: elementos que te ajude a entender a causa, evolução e os sinais/sintomas
da disfagia.

Antes precisamos entender as condições de saúde do paciente para depois definir

quando e com quais alimentos avaliar.

Vídeo aula:
Avaliação da deglutição visa: identificar presença de disfagia, qual/quais fase da
deglutição está alterada, gravidade de comprometimento, qual a via de alimentação e
hidratação segura pro paciente, consistência e quantidade, necessidade ou não de
manobra facilitadoras -> definir prognóstico.
Avaliação fonoaudiológica e instrumental (videofluoroscopia e videoendoscopia)

Avaliação clínica fonoaudiológica: observar 3 condições importantes

- Clínicas gerais
- Estruturais (Sistema estomatognático)
- Funcionais (de deglutição)

Condições clínicas:
- Funcionalidade do paciente: estado de alerta, independência e autonomia ,
cognição (presença de quadros demenciais).
- Habilidades de comunicação: lgg (compreende e expressa? consegue te dizer se
houver algum alimento acumulado/estase?), articulação/inteligibilidade (diz
sobre as condições das estruturas do SEG e controle motor-oral), audição (pra
gente não confundir com problema de compreensão).
Exemplo: fala com língua solta -> pouco controle motor-oral
Voz anasalada -> mau fechamento velofaríngeo (pode ter queixa de
regurgitamento nasal durante a alimentação)
- Condições respiratórias: respira pelo nariz? possui traqueostoma? precisa de
ventilação mecânica? Necessita de algum suporte auxiliar de O2? Possui doença
pulmonar? Qual a capacidade de expectorar (consegue ter tosse? e a tosse
consegue ser forte)
É necessário saber se o paciente possui um aparato pulmonar que suporte
pequenas aspirações e se tem condições de proteção de via aérea (tosse).
Ou então se é necessário ter mais cautela (paciente com problema pulmonar e
risco de aspiração - melhor ser menos audaciosa na avaliação e intervenção)
- Questões nutricionais: via de alimentação, se for via alternativa saber quanto
tempo está com essa via, estado nutricional (não adianta ter via oral liberada,
mas o paciente comer pouco e estar desnutrido).

Avaliação estrutural:
-Avaliar aspecto/postura, tônus, força, mobilidade, sensibilidade de : face, lábios, língua,
mandíbula, bochechas, palatos duro e mole, dentes, saliva, laringe. (4ºperíodo, MO)
É importante aqui na disfagia verificar a amplitude do movimento, coordenação dos
movimentos (realização de sequência tipo bico-sorriso), mobilidade de lábios e
língua/velocidade (diadococinesia PATAKÁ), precisão do movimento.
Não basta só conseguir protuir língua, fazer varredura, inflar bochecha… É preciso
verificar: amplitude, coordenação, velocidade e precisão.

Sensibilidade: Face -> nervo trigêmio, que possui 3 ramos (superior, médio e inferior)
A gente tem que dividir a face em lado direito e esquerdo, pedindo o paciente para
fechar os olhos e tocar TESTA, BOCHECHA E MANDÍBULA, de forma aleatória D/E
cima/baixo.
O estímulo para avaliar a sensibilidade nunca pode ser múltiplo quanto aos locais,
deve-se estimular um de cada vez e sempre em hemiface para identificar qual ramo do
nervo trigêmeo está prejudicado

A mesma coisa vale para a cavidade oral (palato, língua, bochecha) , sempre de forma
intercalada!
Pedir para o paciente dizer o tocar a parte tocada.
Pacientes não responsivos você deve combinar outros meios; piscada, mexer a perna.

Laringe: avaliar sensibilidade e função.

Tocar, jogar de um lado para o outro, avaliar se a laringe tem condição de coaptação e
elevação (pois é necessário o fechamento glótico, ppvestibulares e hiolaríngeo).
Colocar o dedo na região central do pescoço e engolir: VERIFICAR SE A LARINGE SE
ELEVA.
Qualidade vocal: AVALIA COAPTAÇÃO (voz soprosa indica ausência de coaptação).

Dentição: presença, higiene oral (língua com saburra indica presença de bactérias, isso
é perigoso para pacientes com risco de broncoaspiração, pois, se aspirar, desenvolve
pneumonia). Avaliar também a salivação (presença, espessura) (xerostomia: língua
seca)
Avaliar reflexos patológicos: reflexo de vômito anteriorizado, se há reflexo de mordida ou
de procura.
Tocar comissuras labiais e o paciente virar a cabeça-> reflexo de procura (presente
SOMENTE ATÉ 4 meses de vida, depois disso é patológico).
Tocar em comissuras e travamento da boca -> reflexo de mordida (sempre tocar no
rebordo alveolar, NUNCA tocar na língua, pois se for um paciente neurológico você pode
ser mordido)
Tocar na ponta de língua ou meio da língua e tiver reflexo de vômito -> reflexo de vômito
(GAG). O normal é apenas no terço posterior da boca.

Tudo isso interfere muito na alimentação do paciente (exemplo: colheradas).

Avaliação funcional - avaliação da deglutição propriamente dita

Verificar estado de alerta: se tiver dormindo e não conseguirmos despertá-lo ->
não deve avaliar
Saber condições de saúde e respiratória (colocar na balança se a sua avaliação
vai piorar esses quadros)
Ver se tem condições estruturais de receber alimento (consegue fazer tosse)
Se vai compreender seus comandos.

Início da av funcional:
Avaliar saliva
 Se o paciente já come por boca, reproduza o que ele faz em casa (alimento e
consistência)
Se ele está com via alternativa de alimentação, deve considerar os itens que já
comentamos e colocar na balança.

Avalia deglutição de saliva -> voluntária e dps sob comando.

Voluntária: postura dos quatro dedos no pescoço e observar elevação de laringe.
-> observar o tempo necessário para deglutição (normalmente engolimos a cada
minuto).
Se houver xerostomia o paciente vai levar mais tempo pra engolir.
Então: verificar quanto tempo leva entre as deglutições e como está elevação
laríngea.

Observar se há sinais de aspiração e penetração: pedir emissão de vogal

sustentada após deglutição e observar a voz. (voz molhada: a saliva fica retida
na laringe após a deglutição - estase sob as ppvv, indica que a saliva entra na
laringe/aspiração de saliva).

COMO É A POSTURA DOS 4 DEDOS:

- Dedo indicador na base da língua
- Dedo médio no osso hióide
- Dois últimos dedos na cartilagem tireoide

AVLIAÇÃO DA MASTIGAÇÃO
Decidir se vamos dar alimento sólido. Se o paciente tiver condições de mastigar,
devemos observar:

-modo da mastigação, tempo gasto, alternância de lados, proficiência, necessidade de

ajuda com líquido, continência alimentar, sinal de penetração/aspiração antes da
deglutição (preparatória-oral).
Postura dos 4 dedos enquanto ele mastiga.
Tosse antes de deglutir: alimento escorreu para a laringe.

AVALIAÇÃO DA DEGLUTIÇÃO
Tempo de transporte da boca para a faringe (indicado pelo dedo na base da lingua)
Tempo da faringe ao esôfago. (lento=4 segundos, desde a captação do bolo)
Se precisa de ajuda do líquido
Tempo de disparo da deglutição
Como está a elevação laríngea
nº de deglutições necessárias para o bolo (sim, contar!! O normal é até 3
deglutições,mais do que isso se considera múltiplas deglutições -> acontece por
dificuldade de transporte do bolo ou por causa de resíduos)
 “ Deglutições múltiplas espontâneas ocorrem com freqüência em indivíduos com
resíduo em cavidade oral e recessos faríngeos, podendo sinalizar dificuldade de
propulsão oral, alteração de reflexo de deglutição e paresia de parede de faringe.”
Sinal de penetração/aspiração durante ou após a deglutição (tosse enquanto a laringe
está lá em cima : aspiração durante. tosse depois que a laringe se abaixou: aspiração
após)
Após a deglutição:
Verificar qualidade vocal (vogal sustentada) -> com alimento a qualidade vocal fica
diferente se houver aspiração = voz rouca/tensa (com líquidos a voz fica molhada)
Condições respiratórias. Ofegância significa que o alimento pode ter entrado nas vias
respiratórias.
Perguntar se tem regurgitamento nasal.
Se a pessoa tiver traqueostomia -> colocar papel de frente à traqueostomia e observar
se tem saída de alimento pelo traqueostoma.
Perguntar se o paciente tem a sensação de resíduo e perguntar o local.
Pedir para abrir a boca e verificar se há presença de resíduo em cavidade oral.
Lembrando que o paciente pode ter uma sensibilidade ruim e ele sozinho não consegue
te relatar. (infelizmente, não é possível observar se há resíduos na faringe)
Observar e perguntar se o paciente realiza manobras facilitadoras (movimento, uso de
líquido, múltiplas deglutições).
Observar se há fadiga (isso indica muito esforço).

Além da postura dos 4 dedos, nós realizamos a AUSCUTA CERVICAL.

Durante a deglutição temos vários sons, e alguns deles podem indicar penetração e
aspiração.
“ O estetoscópio deve ser posicionado na parte lateral da junção da laringe e a traquéia,
anterior à carótida. Em uma deglutição não disfágica, em geral, há três sons marcantes
quando o bolo passa para a faringe: dois cliques audíveis acompanhados de um sopro
expiratório. A ausculta dos sons da respiração (inspiração e expiração) antes da
deglutição oferece um padrão consistente de comparação após a deglutição,
podendo-se verificar o surgimento de ruídos. caracteriza-se ausculta cervical adequada,
quando há ausência de ruídos na seqüência de expiração ou inspiração, apnéia, clunck
de deglutição e expiração ou inspiração; ausculta cervical alterada antes e após a
deglutição, na presença de ruídos na respiração antes da deglutição e manutenção
destes ruídos de mesma freqüência após a deglutição,e ausculta cervical alterada após
a deglutição, quando ocorre presença de ruídos, não observados anteriormente, após a
ausculta do clunck de deglutição.”

ESCALAS DE GRAVIDADE E FUNCIONALIDADE.

PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO DA DISFAGIA OROFARÍNGEA PÓS AVE (exclusivamente ós
AVE) - É uma escala clínica.
PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO DE RISCO PARA DISFAGIA (PARD) - tem artigo dela no
moodle. Indica se o paciente tem disfagia ou não.
https://www.scielo.br/pdf/rsbf/v12n3/a07v12n3.pdf

CONCLUSÃO DA AVALIAÇÃO

Precisamos conseguir dizer se o paciente tem disfagia e em QUAL fase, GRAVIDADE,

FISIOPATOLOGIA (como ela se comporta), condições de proteção de VAI [O
fonoaudiólogo é quem diz isso.] -> definir via de alimentação segura e eficiente, após
discutir com a equipe.
CONDIÇÕES CLÍNICAS E RESPIRATÓRIAS (medic e fisio)
CONDIÇÃO NUTRICIONAL (nutri)
-> mas na conclusão do caso TODOS esses aspectos devem ser levados em
consideração.

Pode via oral ou não? Se sim, com quais consistências?

Isso vai ser suficiente para uma nutrição e hidratação?
Todos esses aspectos devem estar centrados no prognóstico: esse paciente disfágico
consegue ser tratado a curto prazo ou não? O prognóstico define a conduta.
É NECESSÁRIO, COM A AVALIAÇÃO, DEFINIR O PLANO DE INTERVENÇÃO.

AULA 02/09 - TRATAMENTO

A avaliação auxilia na determinação do melhor momento para a intervenção terapêutica,

pois identifica a etiologia sensorial e motora e os sinais e sintomas da manifestação da
disfagia. A utilização e a forma de utilização dos recursos de reabilitação
fonoaudiológica dependem principalmente (não exclusivamente) da idade do paciente,
condições clínicas, nível cognitivo e da linguagem, doença de base. Posso atender dois
casos em que a alteração na biomecânica da deglutição do paciente é semelhante,
todavia as doenças de bases são completamente diferentes, com certeza as estratégias
terapêuticas precisarão ser adequadas às condições de cada paciente, é isso que
chamamos de raciocínio clínico. Para definir quais estratégias/recursos terapêuticos
meu quebra-cabeça tem que ter todas (ou quase todas) as peças.

Muitas técnicas não são possíveis de aplicar no paciente, devido ao nível cognitivo.

- Doenças neurológicas: podem ser progressivas ou não progressivas. Entender a

doença e seu curso é importante para a reabilitação.

A fisiopatologia auxilia na compreensão da base de disfagia orofaríngea e identificar as

alterações nas diferentes fases da deglutição. Características fisiológicas responsáveis
pelos sintomas de deglutição: fraqueza muscular, hipocinesia ou hipercinesia,
incoordenação e movimentos anormais (tremor, distonia e mioclonia).

A escolha do tratamento baseia-se na tentativa de encontrar um método menos

restritivo e fatigante, mais fácil e eficiente. O objetivo é, portanto, que o tratamento seja
aplicado temporariamente até que a função da deglutição seja recuperada.

Doenças neurológicas periféricas e doenças que envolvem raízes e tronco de nervos e

músculos: apresentam fraqueza muscular -> leva a alterações em todas a fases da
deglutição, grande risco de broncoaspiração. Exercícios isométricos são realizados aqui
para fortalecer a musculatura e minimizar os agravos da disfagia orofaríngea.

Doenças neurológicas centrais (tipo AVE) -> podem comprometer a programação

motora com hipertonia da musculatura contralateral a lesão neurológica. Exercícios de
força para reduzir a hipertonia (aumento da resistência ao estiramento passivo), mas
devemos ficar atentos aos sinais de desconforto.

INTERVENÇÃO TERAPÊUTICA

● Estratégias compensatórias: quando se deseja manter o estado clínico e reduzir

o risco de morbidade. Ou seja, aqui você não quer alterar o mecanismo de
deglutição, mas sim reduzir as complicações e manter o estado nutricional e de
hidratação. Normalmente é temporária. Abordagens terapêuticas: Ajustes e
compensações: diferentes posições do corpo e da cabeça, diferentes respostas
aos estímulos sensoriais, utensílios (canudo), consistência, volume, temperatura
e sabor. Normalmente utiliza em pacientes com doenças progressivas.

● Estratégias de reabilitação: quando se espera melhora dos mecanismos da

deglutição, modificando a fisiologia da deglutição com ações de caráter
 temporário ou permanente. Fortalecimento da musculatura, aumento da duração
dos eventos fisiológicos da deglutição. Normalmente utiliza em pacientes com
doenças não progressivas.

1. Técnicas passivas: facilitadoras/indutoras da deglutição (swallowing

techniques) -> mais frequente com a população infantil.

Objetivo: eliciar a deglutição. Pode ser indicadas para pacientes com lesões
frontais da área motora primária suplementar, nas demências e em algumas
afasias de expressão. (alteração na preparação e atraso no início da deglutição).

Objetivo: reduzir hipersensibilidade e reflexos anormais

2. Ajustes, compensações e modificações:

Manobras posturais
Objetivo: ajustar corpo e cabeça para reduzir aspiração.
Destaque: queixo para baixo, rotação de cabeça, inclinação de cabeça, cabeça para trás
e deitar-se de lado. Devem ser realizadas no momento da avaliação, para identificar o
real benefício.
Cabeça para trás: https://www.youtube.com/watch?v=J7EZdZrolYU&feature=youtu.be

Manobra de cabeça baixa: https://youtu.be/epHslKmx0OU

Manobra de cabeça inclinada: https://youtu.be/oSzes1j_mv0

Manobra de cabeça rodada: https://youtu.be/DT_dgmopkqg

Modificações da dieta
Objetivo: utilizar alimentos que facilitem a alimentação via oral.
Características: estímulos sensoriais que alterem a consistência e volume dos
alimentos (alterar input sensorial)
Exercícios sensoriomotores orais: modifica força, amplitude e extensão do movimento
das estruturas envolvidas na cavidade oral e faringe.

Técnicas de destaque: estimulação tátil-térmica, estimulação oral, manobra de Shaker,

controle lingual, exercícios vocais, exercícios faríngeos e exercícios de controle do bolo
alimentar.
Supraglótica:
https://www.youtube.com/watch?v=K2m_VnG1N5c&feature=youtu.be&list=PLBBSYbjQn
9agAFxKtO0SblqLLpb4AktLG

Supersupraglótica: https://www.youtube.com/watch?v=xy8KFuL9RYA&feature=youtu.be

Deglutição com esforço:

https://www.youtube.com/watch?v=nfW3iQXBfUI&feature=youtu.be&list=PLBBSYbjQn9
agAFxKtO0SblqLLpb4AktLG

Mendelsohn:https://www.youtube.com/watch?v=pQukiIGltQ8&feature=youtu.be&list=PL
BBSYbjQn9agAFxKtO0SblqLLpb4AktLG
Show a breath hold plus hard swallow (Rosenbeck, 2012):

Deglutições múltiplas:
Um jeito fácil de fazer ESTIMULAÇÃO sensório motora ORAL
https://youtu.be/wZJtVVMUBlw
Sensibilidad 1 - Instrucciones sensibilidade https://youtu.be/wTljJVBqyWg
Sensibilidad 2 - Cepillo de dientes (Estimulação tátil - escova de dente)
https://youtu.be/EPk2ATDEA-c
Sensibilidad 4 - Cubito de hielo ( estimulação térmica gelo)
https://youtu.be/5fNzMHQQyPA
Sensibilidad 5 - Cuchara caliente (estimulação térmica quente)
https://youtu.be/EfjN-3yh0ls
Sensibilidad 6 - Cuchara fría (estimulação térmica fria) https://youtu.be/HCI5gzfZJzw
Sensibilidad 7 - Sabor salado ( estimulação gustativa) https://youtu.be/lRWnSwBOV3E
Sensibilidad 9 - Sabor ácido (estimulo azedo)https://youtu.be/zvqUycR9NWs
Shaker Exercise #1 https://youtu.be/d1ThTZhAncY
Masakohttps://youtu.be/rP1OpWxqLUE?list=PLBBSYbjQn9agAFxKtO0SblqLLpb4AktLG
Exercícios e manobras para tratamento das disfagias https://youtu.be/vNcW9SKMhz8

Disfagia, vias alternativas de alimentação e memória gustativa

https://youtu.be/FHQWiJWT1ec

Um jeito fácil de fazer ESTIMULAÇÃO sensório motora ORAL

https://youtu.be/wZJtVVMUBlw

Exercícios e manobras para tratamento das disfagias https://youtu.be/vNcW9SKMhz8

Biofeedback -> técnica de monitoramento para auxiliar a reprodução da manobra.

- Direta= eletromiografia, videoendoscopia e videofluoroscopia.

- Indireta: estímulo tátil

Eletromiografia: para aumentar a movimentação da musculatura supra-hioidea durante a

deglutição. Para isso o paciente é instruído a realizar manobras de deglutição e
monitorar seu desempenho por meio dos estímulos visuais e auditivos da contração
muscular, proporcionado pelo equipamento de eletromiografia. É eficiente até com
pacientes com graves déficits cognitivos.

SONS GUTURAIS: Á RRRRRRRRRRA -> engolir -> É RRRRRÉ -> engole ( mobiliza o que
tem de resíduo na faringe-> limpeza de recessos faríngeos)

MANOBRA DE VALSALVA -> inflar bochecha + força abdominal = contração de laringe e

faringe para limpar os recessos faríngeos.
CASOS CLÍNICOS

Caso esofagectomia:

57 anos, sem doenças respiratórias. Fez esofagectomia há um mês devido a câncer no

esôfago. Dificuldade de alimentação se iniciou após a cirurgia. Precisou de intubação
orotraqueal por 1 dia, apenas no momento da cirurgia.

Atualmente, alimenta-se por gastrostomia, consistência líquida. Perdeu 1,5kg por causa
da alimentação, não apresenta xerostomia e nem perda de olfato. Paciente alerta e
cooperativo.

G3R0B3A0S0I0 ,

Loudness reduzida .

Elevação de laringe reduzida. Prótese inferior mal adaptada.

Tosse automática e tosse sob comando: reduzidas.

Múltiplas deglutições com mel. Penetração durante a deglutição, auscuta cervical alterada.

Tosse espontânea, com clareamento parcial.

Precisa de exercícios para: fechamento laríngeo, elevação laríngea, manobras para auxiliar.

Caso de disfagia orofaríngea, com alteração na fase faríngea.

Caso Miastenia Gravis

Paciente com diagnóstico de miastenia gravis há 6 anos e relata que desde a última crise, há 20
dias, está com voz hipernasal, dificuldade para mastigar, engasgos frequentes
principalmente com líquidos e apresenta cansaço durante as refeições. Ficou internada por
15 dias, alimentava-se por sonda nasoentérica e fez fonoterapia no hospital, teve alta com
dieta pastosa exclusiva por via oral.

Atualmente, alimenta-se por V.O. 5x / dia, volume habitual, leva em média 40 minutos.
Possui independência alimentar, mas modificou a consistência após a crise da doença
(adequação de consistência, só alimentos pastosos e uso de espessante para o líquido)
Apresenta engasgos durante e após a deglutição, com mudança da qualidade vocal após as
refeições. Não tem sensação de alimento parado.

Mobilidade reduzida dos músculos da face, oral e elevação da laringe reduzida.

Tosse automática e sob comando: fracas.

Tempo de mastigação e eficiência: alterados.

LÍQ HABITUAL: Escape extraoral, ejeção com dificuldade, tempo de trânsito oral
aumentado, elevação laríngea reduzida, múltiplas deglutições, penetração e aspiração
DURANTE E APÓS, auscuta cervical e QV alteradas, tosse espontânea com clareamento
total.

LIQ CONTROLADO: Ejeção com dificuldade, tempo de trânsito oral aumentado, elevação
laríngea reduzida, penetração e aspiração DURANTE, auscuta cervical alterada, tosse
espontânea com clareamento total.

MEL: Ejeção com dificuldade, tempo de trânsito oral aumentado, elevação laríngea
reduzida, múltiplas deglutições, penetração e aspiração AUSENTE, sem resíduo.

SÓLIDO: Ejeção com dificuldade, tempo de trânsito oral aumentado,elevação laríngea

reduzida, múltiplas deglutições, penetração e aspiração APÓS, auscuta cervical alterada,
sem resíduo, clareamento espontâneo parcial,

-> Disfagia orofaríngea, com alterações nas fases: preparatória oral, oral, faríngea.

-> Consistência: mel. Exercícios: mobilidade e fortalecimento dos músculos da

mastigação e da face. Elevação laríngea. Manobras posturais para ajudar a elevação
laríngea e evitar aspiração/penetração

. Fissura .
1. INTRODUÇÃO A FISSURA LABIOPALATINA

Vamos começar entendendo o desenvolvimento da fissura, classificações e sequelas.

Vale destacar que o narrador se refere a fissura como doença no vídeo, é um termo errôneo,
a fissura não é considerada doença e sim má formação craniofacial. Cada vez que ele falar
em doença escutem deformidade, é mais adequado!! No mais o vídeo atende bem ao
objetivo de introduzir a temática.
https://www.youtube.com/watch?v=bw0neAxNDxM&feature=youtu.be
Fissura palatina/ lábio leporino = Malformação congênita que ocorre durante o
desenvolvimento do embrião devido a uma falha do movimento natural da formação dos
tecidos. Leva a alterações na formação dos lábios, nariz ou palato. (fenda labial, fenda lábio
palatina) Acarreta nariz, lábios, palato e arcada dentária, em maior ou menor grau.

A fenda lábio-palatina: apenas no lábio, apenas no palato, ou nos dois. Pode ser unilateral
ou bilateral. No entanto, só dá para ser bilateral se for no lábio. No palato, é unilateral e
ocorre no centro.

Possui grande incidência no Brasil. Pode ser considerada problema de saúde pública devido
ao impacto social. O tratamento é de longo prazo com equipes multidisciplinares e cirurgia
do nascimento até a idade adulta -> inserção da criança na sociedade.

Doença Multifatorial: Fatores genéticos (síndromes e alterações cromossomicas), fatores

ambientais ( medicamentos anticonvulsivos e corticoides, bebidas alcoólicas durante a
gestação), fatores nutricionais (déficit de B12 e de ácido fólico), pode estar associada a
diabetes e estresse materno.

A causa não é certa. 30% é do fator genético, o restante depende dos acontecimentos da
gestação.

Grupos de risco para doença: há alguns, de acordo com os fatores citados.

Diagnóstico: Intrauterino, em torno das 22 a 26 semanas da gestação, ou antes dependendo

as tecnologias radiológicas. Na falta do pré-natal, a fenda no lábio e nariz pode ser
visualizada ao nascimento. Na sala de parto há o exame de palpação do palato.

Formação da face da criança: no inicio da gestação, por isso é importante identificar a

gravidez logo no seu início.

Falta de tratamento = sequelas ->

1. Estéticas: anatomia aberta. (afastamento social)

2. Funcionais: fala inadequada, articulação inadequada, mastigação, deglutição,
infecções de ouvido por repetição.

Criança com fissura labial não vai ter problemas de fala, o que já é diferente de crianças
com fissura lábio palatina, que poderá ter essas sequelas na falta de tratamento e de
cirurgia.

O desenvolvimento neurológico estará normal, pois não há relação, apesar de poder

coexistir.

Alimentação do bebê: depende do grau de deformidade. Aleitamento materno sob

supervisão e orientação, pois há adaptações de sucção que podem alterar a ingesta e
causar alterações de peso, nutrição e etc. O papel da Fono e da Nutri é EXTREMAMENTE
importante para agir junto com a mãe logo no início.

Cirurgia: objetiva colocar o paciente apto para a sociedade (estética, fala). Envolve várias
etapas. A primeira cirurgia deve ocorrer entre 3 a 4 meses de idade, dependendo da saúde
do bebê(É UM CONSENSO).

A arcada dentária também merece atenção especial, pois a perda tecidual característica de
fissura pode acarretar no desenvolvimento e crescimento dos dentes como um todo.

- Problemas no terço médio da face (maxila)

- Ausência de elementos dentais na região da fissura
- Alteração da forma dos dentes
- Alteração no suporte ósseo - interfere na cronologia da erupção

Recuperação da cirurgia: rápida. Alta no dia seguinte, depois retira os pontos e está bem
recuperada com 15 dias. Quanto mais novo, melhor para a criança, pois tudo será mais
rápido.

Após a cirurgia há acompanhamento longitudinal, semanal até o primeiro mês e depois vai
se espaçando. quando a criança inicia a falar, há uma observação da equipe para evitar os
erros de fala.

Fatores que atrapalham o tratamento: infecções de vias aéreas próximas a data da cirurgia
(atrasa cirurgia), não adaptação da família ao tratamento (exames se perdem, atrasa
exames, atrasa cirurgia, atrasa desenvolvimento).
Orientações:

Psicologia - ferramentas necessárias para lidar com ofensas de forma natural. Suporte a
família, principalmente a mãe, para inserir a criança na sociedade.

Todo o tratamento é realizado pelo SUS (EXCLUSIVAMENTE). Atendimentos mensais,

mesmo que a cirurgia aconteça só daqui um tempo, para ganhar confiança da mãe e tirar
dúvidas a cada retorno, conscientizar sobre a fissura e tudo o que é necessário para o
tratamento. Informações consistentes sobre o momento adequado para cada etapa do
tratamento.

Quanto mais cedo diagnosticado e tratado -> melhor qualidade de vida para o paciente.

Leitura complementar- sobre dados epidemiológicos:

http://rbcp.org.br/details/2351/pt-BR/perfil-epidemiologico-de-pacientes-portadores-de-fiss
uras-labiopalatinas-em-servico-de-referencia-no-distrito-federal

2. TRATAMENTO OPERATÓRIO

Para ter uma ideia de como ocorrem as queiloplastias (lábios) e palatoplastias (palato)
seguem três vídeos, dois deles você tem como colocar legenda em português é só
clicar em detalhes – legendas ou direto no símbolo de legenda.

https://www.youtube.com/watch?v=TTZI7x_IQq8

https://www.youtube.com/watch?v=omngIaNHjbk

https://www.youtube.com/watch?v=Y4-OjEO-9KA

Reparo de Millard: técnica mais comum para fechamento de fenda labial

 Queilopastia :ação do tempo sobre a cirurgia e ação da cirurgia no rosto ao longo do
tempo. Dinâmica - mimetizar o movimento de lábios normais. Busca: simetria das
estruturas.

QUEILOPLASTIA:

3 momentos marcantes nos tipos de cirurgias: zetaplastias (tipo de técnica que se

usa para alongar - crista filtral; crítica pela cicatriz em forma de Z), técnica de mirllar
(incisão curva para imitar a altura do lado norma - medial roda e lateral avança-l, é
uma das mais executadas), fisher (posiciona cicatriz e trabalha com tecidos
considerando as unidades estéticas e anatômicas).

ALTERAÇÕES OBSERVADAS ANTES:

Unilateral: preocupação principal com simetria

● Comprimento da crista filtral: mais curto. ->ponto chave da cirurgia.

● Columelo: liga a ponta do nariz ao lábio - diferença marcada no tamanho
entre os lados
● Quebra da continuidade da borda do lábio e da transição cutânea mucosa.
● Assimetria nasal: alargamento da narina e narina “afetada” mais baixa.
● Falta de suporte ósseo no alvéolo -> resolve com enxerto ósseo.

ALTERAÇÕES OBSERVADAS ANTES:

Bilateral: simetria é mais fácil de alcançar.

● Perda de continuidade das linhas também

● Nariz: onde há maiores alterações -> ausência de columelo. Largura do nariz em
segundo plano.
● Única estrutura que prende tudo é o vômer (do septo) e pode gerar deformidades,
dificultando a reparação -> necessita de tratamento prévio ou mais tempo cirúrgico.

Nariz -> divide-se em duas correntes:

- Trata nariz durante.

- Trata nariz depois da queiloplastia, para depois fazer o alongamento de columela.

PALATOPLASTIA

Restabelecer o mecanismo velofaríngeo adequado.

 Técnicas: Veau e Langenbeck. Furlow (pacientes com fissura pós forame)

Palato duro: importante ativamente, mesmo sendo fixo. Possui muitas inserções de
músculos. Precisa reposicionar os músculos, pois tem músculos sem fixação devido à
fenda; O tecido aqui não tem elasticidade, muitas vezes é preciso fazer um corte lateral que
fica para cicatrizar ao longo do tempo.

Palato mole: possui movimentação, importante para mastigação e deglutição ao ir para trás
e vedar as cavidades. Buscamos na cirurgia resgatar a sua função.

Problemas: pode ter a fenda e, além dela, o palato ser curto.

Deve-se fechar a fenda e reposicionar os músculos. Pode aplicar a zetaplastia no palato

(alongamento e reposicionamento muscular). No fim da cirurgia há 3 camadas de sutura
(oral, por dentro do palato e uma camada interna não visualizável) por isso é importante
realizar uma boa lavagem.

3. INTERVENÇÃO FONOAUDIOLÓGICA NO BEBÊ COM FISSURA

Para compreender a atuação fonoaudiológica com os bebês com fissura leia o capítulo
2 da Coleção da Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia (PDF no notebook).Leitura
complementar: Segue sugestão de um artigo que fala sobre orientações para família, quem
desejar ler e estiver com pouco tempo, priorize a leitura da introdução e discussão:
https://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0080-62342014000600993&script=sci_arttext&tlng=
pt

1. INTRODUÇÃO AS ALTERAÇÕES DE FALA NA DISFUNÇÃO VELOFARÍNGEA

Hoje você vai compreender as alterações de fala que podem ocorrer em decorrência da

fissura labiopalatina.

Semana passada você assistiu alguns vídeos sobre queiloplastia e palatoplastia. O ideal
é que a criança faça a cirurgia antes do período de desenvolvimento de fala, ou seja,
antes dos 12 meses, assim a anatomia estará reconstruída e haverá mais chance dessa
criança desenvolver a fala sem alterações. Entretanto, em alguns casos a palatoplastia
demora mais tempo para ocorrer, desta forma a criança acaba adquirindo os fonemas
com a deformidade craniofacial e desenvolve mecanismos articulatórios
compensatórios. Outra possibilidade é a palatoplastia ocorrer na cronologia adequada,
mas o resultado operatório não é tão bom e essa criança continua com a incapacidade
de ter o fechamento velofaríngeo completo.

As estruturas envolvidas no fechamento velofaríngeo são: 1) palato mole, 2) paredes

laterais da faringe e 3) posterior da faringe (FIGURA 1)

Figura 1 - Esfíncter velofaríngeo

2. DISFUNÇÃO VELOFARÍNGEA

I) Conceito
Você conseguiu entender esses dois exemplos acima? Se sim, então vamos para um
novo conceito importante - a DISFUNÇÃO VELOFARÍNGEA (DVF). A DVF é o não
fechamento adequado do esfíncter velofaríngeo (EVF) durante as funções de deglutição
e de fala (FIGURA 2), podendo ser de dois tipos:

1) INCOMPETÊNCIA VELOFARINGEA = anatomia da estrutura está adequada, mas a

função não, ou seja, a mobilidade do palato mole está incompetente. É o primeiro
exemplo exposto acima, a criança realiza a palatoplastia após a aquisição de fala, nesse
caso, a criança precisará fazer fonoterapia para aprender a utilizar o EVF.

2) INSUFICIÊNCIA VELOFARÍNGEA = anatomia da estrutura está

inadequada/insuficiente, ou seja, falta estrutura. Essa condição acontece nos casos que
ainda não realizaram a palatoplastia ou naqueles que a cirurgia não trouxe resultado
funcional satisfatório, esse é o segundo exemplo exposto acima. Pode acontecer
também em casos de cirurgia ortognática, quando avança muito a maxila, o que acaba
aumentando o espaço para a passagem de ar e propiciando uma voz mais anasalada.
Devemos avaliar o grau dessa insuficiência, ou seja, o quanto ela é importante, através
de um exame chamado nasoendoscopia, a partir desse exame dá para avaliar a
movimentação da parede faríngea para o movimento.

Palato curto -> tentam repalatoplastia. Nova cirurgia para alongar.

Se o palato já não está tão curto, a cirurgia que pode ser feita é a faringoplastia
dinâmica-> retalhos faríngeos para diminuir espaço e melhorar função velofaríngea. Não
tem um efeito imediato, há edema. Importante: fazer fono para auxiliar a movimentação
velofaríngea.

Vale reforçar que muitas das alterações de fala são decorrentes da incompetência
velofaríngea também, não só a insuficiência.

Articulação compensatória na fissura palatina:

https://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1516-18462011005000077&script=sci_arttext&tl
ng=pt

articulações compensatórias (AC) – também conhecidas como distúrbios articulatórios

compensatórios / padrão alterado com substituição por sons laríngeos e faríngeos –
São desvios na produção dos sons,que se estabelecem nas fases iniciais da aquisição
fonológica, em decorrência de tentativas das crianças com alterações estruturais (FP
e/ou DVF) para compensar funcionalmente o mecanismo velofaríngeo alterado. podem
tornar a fala da criança ou do adulto ininteligível -> não resultam em contraste nas
 consoantes da língua. Essas alterações se distinguem das alterações de fala
classificadas como obrigatórias.

Problema estrutural -> fisiologia do sistema de produção da fala alterada -> articulações
compensatórias.

Em geral, AC são produções atípicas caracterizadas pelo uso de pontos articulatórios

laríngeos ou faríngeos em substituição às consoantes orais que requerem maior
pressão intraoral.

● Alguns tipos de AC podem ser co-produzidas: movimentos articulatórios

simultaneamente em duas regiões do trato vocal, porém somente um modo de
articulação. Neste caso, o ponto articulatório não usual (compensatório) é o
efetivo para gerar a produção enquanto o ponto articulatório envolvido no som
alvo ocorre de forma simultânea, porém não efetiva.
● Nem todas as AC são produzidas como uma forma de compensar o
funcionamento velofaríngeo deficiente. Existem compensações decorrentes de
tentativas de minimizar as perdas de ar que podem ocorrer por meio das fístulas
(palatais ou alveolares), como é o caso da plosiva dorso médio palatal. Além
disso, existem compensações em que ocorre a participação do próprio véu
palatino ou do MVF de forma a gerar fricção do ar, como ocorre na fricativa nasal
posterior ou na fricativa velar.

DAC: Pontos articulatórios inadequados, produzidos antes do fechamento velofaríngeo.

Descrição dos tipos de AC

A descrição dos tipos de AC é reportada considerando informações derivadas de

avaliações clínicas e instrumentais. Essas produções compensatórias envolvem
movimentos constritivos realizados na laringe, faringe, no véu, no palato e/ou na
cavidade nasofaríngea.

AC Local de oclusão Porquê acontece Substitui os fonemas:

Oclusiva região da laringe - Aumento da pressão Consoantes que

Glotal (golpe ppvv são os aérea gerada na exigem maior pressão
de glote) - articuladores + região intra-oral, em especial,
mais comum ponto articulatório subglótica,tensão na consoantes oclusivas
na laringe região mais baixa do e seus correlatos
trato vocal e, ainda, vozeados. Também
abertura e pode ocorrer em
fechamento intensos substituição às
das pregas vocais. fricativas ou africadas
Oclusiva glotal Adução das pregas
tipo 1 - típica vocais antes do
início da vocalização
e do ruído de soltura
(parecendo vogal de
AV brusco), sem
abdução das pregas
vocais e sem
participação da
língua.

Oclusiva glotal adução pré-vocálica

tipo 2 - , seguida pela
abdução das pregas
vocais, o que
corresponde à
produção do ruído
de soltura e nova
adução para
produzir a vogal
seguinte
(adução-abdução-ad
ução).

Plosiva movimento posterior consoantes oclusivas

Laríngea de base da língua
em direção à faringe
-> a epiglote entre
em contato com a
faringe durante a
produção do som ->
bloqueio
momentâneo do
fluxo aéreo

Fricativa movimento posterior Fricção aumentada consoantes fricativas

Laríngea de base da língua entre as pregas
em direção à faringe vocais que se
-> aproximação da encontravam
epiglote com a tensionadas
faringe -> excessivamente. Há
estreitamento do uma dificuldade em
fluxo de ar, gerando diferenciar as
a fricção fricativas laríngeas e
faríngeas.

Africada movimento posterior consoantes africadas

Laríngea de base da língua
em direção à faringe
->a epiglote entre
em contato breve
 com a faringe ->
constrição do fluxo
aéreo para gerar a
oclusão e, em
seguida, a fricção.

Plosiva movimento do dorso a língua se move plosivos (sons alvos

Faríngea da língua em direção como um todo para /k/ e /g/ e oclusiva
à parede posterior trás, de forma a entrar glotal)
da faringe em contato com a
->aumento de parede posterior da
pressão seguido de faringe, utilizando o
soltura súbita do fluxo aéreo que se
fluxo aéreo encontra na faringe,
antes do mesmo ser
direcionado e escapar
pela região
velofaríngea

Fricativa consoantes fricativas

Faríngea

Africada
Faríngea

Fricativa Velar

Fricativa
Nasal

Fricativa
Nasal
Posterior

Africada nasal
posterior

Plosiva dorso
médio palatal

Fricativa
dorso médio
palatal

Africada
dorso médio
palatal
 Avaliação da Disfunção velofaríngea

Terapias:

Fonética= prioriza gesto motor-articulatório. (quando os desvios de fala ocorrem

devido a alterações estruturais). Deve ser somada a outros níveis de lgg para
promover maior organização linguística.

Fonológica= ênfase nos contrastes fonológicos. (quando os erros de fala

passam a ser incorporados ao sistema de regras da fala, precisam aprender a
diferenciar os traços distintivos da língua). A terapia se baseia no grupo de sons
que apresenta o desvio.
Objetivo das estratégias terapêuticas: para eliminar as DACs, deve-se
redirecionar o fluxo de ar para a cavidade oral e o bloqueio no local adequado
para cada fonema, permitindo o aumento da pressão intraoral.

Exercícios mioterápicos de sopro associado a fala -> necessários apenas no

início do tratamento.

● Seleção dos sons-alvo na terapia: fonema mais fácil de produção

(identificar por meio de provas terapêuticas), fonema de interesse, ordem
de aquisição fonológica (plosivos,nasais, fricativos e laterais).

Na clínica, /p/ é o mais facilmente estimulável -> facilitando para sons do mesmo
modo articulatório. Das fricativas, é /f/. (sons mais anteriores permitem pistas
visuais, sendo mais fáceis).

● Adequação dos sons-alvo: pistas facilitadoras: fonemas isolados ->

sílabas -> frases -> textos. Utilizar pistas objetivas.

Livro: temas de fonoaudiologia -> capitulo chamado “disturbios articulatórios”,

bom para utilizar com alterações fonéticas.
Pistas do Fluxo Aéreo Oral e Nasal :

- Oral: direcionar o ar para a boca na forma de sopro suave, que será

modificado de acordo com o fonema desejado (articulação). Pista tátil
com o dorso da mão em frente a boca em fonemas fricativos. Pistas
visuais com bolinhas ou papel de bala franjado. Em caso de fissuras não
operadas, fístulas palatinas e quando houver pouco fluxo na produção de
plosivas ou fricativa nasal posterior com fricção no nariz, pode-se ocluir as
narinas (deve-se eliminar esse auxílio aos poucos).
- Nasal: espelho da Glatzel, remo de ar e scape scope sob narinas. Utilizar
em casos de fechamento velofaríngeo assistemático.

Pistas do Ponto Articulatório:

Mostrar o ponto com auxílio de espelho. Sempre lembrar de associar com o

direcionamento do fluxo de ar para a boca.

Pistas Auditivas:

Mostrar as produções inadequadas e as corretas. Pode-se utilizar materiais que

amplificam o som e que o direcionam para a orelha do paciente. Promove
auto-percepção da produção, percepção da forma correta pelo terapeuta e
automonitoramento.
Pistas Fonéticas: Pegar um som que o paciente consiga produzir corretamente
(como a pista fonética) e instruir modificações articulatórias para atingir a
produção correta de outro som, por meio de sucessivas aproximações.

Considerar tbm quais vogais facilitam a produção de cada fonema. Exemplo /i/,
por ser alta e anterior, facilita produção de sons alveolares.

Produção dos Sons-alvo na sílaba: Estimular vários sons ao mesmo

tempo, pois passar para outro só após a automatização do primeiro torna a
terapia desinteressante. Quando a produção do som isolado for alcançada,
estimular na sílaba (treino de aproximação sucessiva da C à V -> k….. a, k...a , k..a,
k.a, ka). Nesse momento de aproximação pode acontecer coarticulação
compensatória, que deve ser mostrada para que o paciente suavize a transição.

Produção dos Sons-alvo na palavra: no treino fonético, esta é mais uma

fase. Já no FONOLÓGICO, a produção dos sons-alvo na palavra é o INÍCIO (pois
os sons só possuem a função de diferenciar significados quando eles estão nas
palavras). Escolher palavras que o paciente não apresente dificuldade em
nenhum outro fonema além do som-alvo. Palavras constituídas de sons nasais
são mais facilmente produzidas e , por isso, são uma boa escolha. Palavras
dissílabas com o som-alvo na primeira sílaba também são facilitadoras
(principalmente se for em sílaba tônica), para depois treinar em outras posições.
Escolher palavras emocionalmente significativas. Palavras funcionais aumentam
as chances de generalização.

Estimulação de fonemas específicos: Pistas facilitadoras, palavras e

frases / Treino dos sons alvos com músicas -> no pdf do artigo.

Devemos levar o paciente a perceber auditivamente o momento em que o

som-alvo é produzido, para que ele faça isso quando estiver falando
espontaneamente, identificando quando deverá utilizar o novo ajuste para
produzir o som-alvo. Diversificação do treino -> estimula outros níveis da lgg
(semântico, morfológico e sintático).
 Utilização dos sons-alvo em diferentes contextos linguísticos: há vários
jogos, como adedanha, temas de discussão, ideia de narrativas e até mesmo
músicas com o som-alvo no livro.

Refinamento da comunicação: Quando o paciente já consegue produzir o

som alvo, mas sempre com cuidado e sem variações melódicas. Devemos
treinar a entonação e a velocidade de fala.

- Entonação : provérbios (imaginando situações propícias), repetir

frases automatizadas com diferentes entonações. Fazer
dramatizações com diferentes temas de interesse.
- Velocidade: completar frases, fazer leitura com diferentes ritmos,
simular situações que tem que falar rapidamente.

Terapia para a Disfunção Velofaríngea: Hipernasalidade. A maioria dos fonemas

no Brasil são orais, requerem fechamento do MVF. A incompetência ou a
insuficiência do palato mole podem causar hipernasalidade, escape de ar nasal e
pouca pressão intra oral durante a produção de determinados sons. Formas de
minimizar a hipernasalidade: prótese de palato, cirurgias secundárias de palato
e/ou faringe.

Nasofaringoscopia: observar em quais fonemas houve maior fechamento.

Pode-se utilizar na terapia com biofeedback.

Também pode-se utilizar garrote ou tubo de látex e outros.