Disfagia neurogênica:

Disfagia Mecânica:
Intervenção fonoaudiológica no
ambiente hospitalar

Paula Nunes Toledo

 Deglutição
&
Avaliação da disfagia orofaríngea
 Objetivos

 Descrever os principais aspectos da

neuroanatomofisiologia da deglutição
 Caracterizar a disfagia orofaríngea e suas
implicações na saúde do indivíduo
 Apontar os aspectos da avaliação clínica e
instrumental da disfagia
 Deglutição
Condução do alimento da boca até o estômago
Si

Comportamento complexo que envolve atividades volitivas e

reflexas

Processo governado por redes neurais especializadas,

apresenta relação com outros sistemas:

Respiração, Fonação e Articulação

Furkim e Mattana, 2004; Matsuo e Palmer, 2008; Robbins et al. 2008

 Deglutição

Didaticamente, é dividida em fases intrinsecamente

relacionadas, sequenciais e harmônicas:

(Antecipatória) – Preparatória oral – Oral –

Faríngea – Esofágica

Finalidades:
Nutrição – Hidratação – Prazer – Cuidado
(Saliva, alimentos e líquidos, medicamentos)

Furkim e Mattana, 2004; Matsuo e Palmer, 2008

Fase Antecipatória
• Vontade de se alimentar
• Visão
• Olfato
• Tato
• Gustação
• Salivação
• Organização da cavidade oral

COGNIÇÃO
 Fase Preparatória Oral

Voluntária e consciente

Duração variável: consistência, gosto, temperatura, salivação

Preparação do alimento: reconhecimento sensorial

Organização: manipulação e formação do bolo

Ações neuromusculares: vedamento labial, fechamento do

vestíbulos orais anterior e laterais, movimentos mandibulares e da
língua (mastigação e umidificação)

Logemann, 1998; Logemann e Larsen, 2011

 Fase Oral

Parte voluntária e parte involuntária; Consciente

Duração: 1 a 1,5 segundos

Transporte: direção anteroposterior

Propulsão e ejeção do bolo: posteriorização do palato mole,
língua realiza movimento de pistão

Ações neuromusculares: elevação do palato mole, elevação da

laringe e do osso hióide, elevação da ponta da língua, pressão da
língua em forma de onda, estreitamento dos arcos palatoglossos

Logemann, 1998; Logemann e Larsen, 2011

 Fase Faríngea

Parte involuntária, porém consciente

Duração: 0,3 a 1 segundo

Disparo da deglutição faríngea: não existe mais pausa.

Apnéia da deglutição: fechamento da via aérea
Ações neuromusculares: fechamento velofaríngeo, elevação e
anteriorização do complexo hiolaríngeo, horizontalização da
epiglote, contração das pregas ariepiglóticas, adução das pregas
vestibulares e pregas vocais, língua em contato com parede
posterior de faringe, contração faríngea, abertura da transição
faringoesofágica.

Logemann, 1998; Logemann e Larsen, 2011

 Fase Esofágica

Parte involuntária e inconsciente

Esôfago: tubo de 20 a 22 cm (pescoço, tórax e abdome)
Duração: 8 a 20 segundos

Abertura e fechamento do Esfíncter Esofágico Superior:

músculo cricofaríngeo (estriado), constritor inferior da faringe e
outros segmentos musculares.
Peristaltismo esofágico: simpático e vago

Logemann, 1998
 Válvulas do trato aerodigestivo superior

Lábios: mantém o alimento dentro da boca

Posicionamento da língua: mantém o alimento na cavidade oral
durante a fase preparatória oral e fase oral
Esfíncter velofaríngeo: impede que o alimento passe para
nasofaringe
Laringe: impede o ingresso de alimento na via aérea inferior
Contato da base da língua com a parede faríngea: pressão
Transição faringoesofágica: abertura para passagem do
alimento.

Logemann, 1998
Coordenação entre deglutição e respiração

A apnéia ocorre durante a fase faríngea da deglutição por

meio da supressão neural da respiração no tronco encefálico

Geralmente, a respiração é reiniciada com a expiração

A mastigação modifica o ritmo respiratório

A incoordenação entre deglutição e respiração

aumenta o risco de aspiração em pacientes
taquipnéicos ou dispnéicos.

Padovani et al. 2007; Matsuo e Palmer, 2008

 Controle neurológico
SENSORIAL MOTOR
Fase Preparatória Oral e Fase Oral
V (forma e textura) Boca, lábios e m. bucinador VII
VII e IX (paladar) Língua XII
V (posição da mandíbula) Músculos da mastigação V
V e IX Palatoglosso e véu palatino V, IX e X

Fase Faríngea
V e IX Véu palatino V, IX e X
IX Língua XII
IX e X Faringe IX e X
X (nervo laringeo superior) Laringe X

Fase Esofágica
X Esfíncter Esofágico X
(superior e inferior)
Logemann, 1998; Marchesan, 2003
 Disfagia
É um sintoma de uma doença de base que pode acometer
qualquer parte do trato digestivo

Pode ser caracterizada pela dificuldade de iniciar a

deglutição ou a incapacidade de transportar o
alimento da cavidade oral até o esôfago.

Dor/desconforto – tosse/engasgo – pneumonias recorrentes

controle sensório-motor ineficaz

Logemann 1998; Logemann, 2008; White et al. 2008; Corbin-Lewis et al. 2009
 Epidemiologia
• EUA: estimativa de 16 milhões de pacientes disfágicos entre
2001 e 2010

- 25% dos pacientes internados em hospitais

- 45% dos idosos acima de 75 anos
- 40% dos indivíduos em casas de repouso

*75% dos casos de

Disfagia Orofaríngea possuem causas neurológicas

US Census Bureau 2000; Clavé et al, 2005; White et al. 2008

 Patologias
Déficits estruturais ou funcionais na cavidade oral,
faringe, laringe e esôfago

1.Patologias neurológicas: acidente vascular encefálico, doença de

Parkinson, esclerose múltipla, demências etc
2.Lesões estruturais: câncer de cabeça e pescoço, queimaduras ou
ingestão de soda cáustica etc
3.Patologias psiquiátricas: disfagia psicogênica
4.Doenças do tecido conectivo: poliomiosite, distrofia muscular
5.Causas iatrogênicas: ressecções cirúrgicas, fibrose após radioterapia,
medicação

Matsuo e Palmer, 2008

 Alterações na fase Preparatória Oral

Controle sensório-motor intra-oral ineficiente

Escape oral anterior: insuficiência do vedamento labial

Dificuldade para triturar e preparar o alimento: alteração do

movimento mandibular

Dificuldade na formação e

Manipulação do bolo:

alteração da mobilidade,

força ou coordenação lingual

Logemann, 1998
 Alterações na fase Oral

Controle sensório-motor orofaríngeo ineficiente

Perda prematura do bolo: redução da sensibilidade, déficit de

força lingual e vedamento posterior reduzido

Atraso/déficit no início da deglutição: redução da sensibilidade

e força lingual. Apraxia da deglutição*

Movimento postero-anterior de língua: alteração na

coordenação do movimento lingual

Resíduo de alimento nos sulcos anterior e laterais: alteração

da mobilidade, força ou coordenação lingual

Logemann, 1998
 Alterações na fase Faríngea

Déficit na proteção da via aérea

Penetração nasal: fechamento velofaríngeo ineficiente

Resíduo faríngeo, valécula e seios piriformes: redução de

mobilidade/fraqueza faríngea; movimento reduzido de base de
língua e elevação laríngea reduzida

Presença de voz molhada: indica estase de secreções, líquido

ou alimento na via aérea

Penetração/aspiração laríngea

Logemann, 1998; Padovani et al. 2007; Matsuo e Palmer, 2008

 Penetração e Aspiração laríngea

Penetração: ocorre a entrada de alimento ou resíduo na laringe acima do

nível das pregas vocais

Aspiração: passagem do alimento ou resíduo pelas pregas vocais ocorrendo

seu ingresso na traquéia

Resposta fisiológica: REFLEXO DE TOSSE ou PIGARRO

Aspiração silente: 25% a 30% dos pacientes com disfagia.

Logemann, 1998; Matsuo e Palmer, 2008

 Penetração e Aspiração laríngea

Didaticamente, ambas podem ocorrer em três momentos:

-Antes da deglutição: perda prematura do bolo alimentar

-Durante a deglutição: fechamento ineficiente da via aérea

-Após a deglutição: presença de estase decorrente de redução da

contração faríngea e/ou elevação laríngea; disfunção do esfíncter
esofágico superior. Os resíduos ingressam na via aérea após o
reinício da respiração.

Logemann, 1998; Matsuo e Palmer, 2008

 Alterações na fase Esofágica

Alteração estrutural ou funcional do esôfago

Ocorrem na presença de lesões, alterações anatômicas ou

dismotilidade esofágica

Podem estar presentes em 62% dos pacientes com idade acima

de 64 anos

Acalásia: degeneração das células ganglionais gerando

incoordenação e redução do peristaltismo. Há acúmulo de
alimento e refluxo esofágico.

Refluxo gastroesofágico: sintoma de diversos distúrbios

Logemann, 1998; Archem et al. 2003 Ratnaike et al. 2002

 AVALIAÇÃO DA DISFAGIA

OBJETIVOS

Identificar a presença da disfagia

Buscar conhecimento sobre a causa

Conhecer o nível e os riscos da dificuldade de deglutição

Buscar conhecimento do estado nutricional do paciente

Desenvolver estratégias para estabilização do quadro e

reabilitação

Broniatowski et al. 1999; Carnaby-Mann e Lenius, 2008

 AVALIAÇÃO DA DISFAGIA

ANAMNESE E PRIMEIRO CONTATO

Coleta de informações sobre o estado geral do paciente

Identificação das queixas relacionadas à alimentação

Levantamento do histórico médico

Histórico prévio de pneumonia, desnutrição e desidratação

Observação de sinais importantes do

quadro clínico

Logeman et al. 1998; Carnaby-Mann e Lenius, 2008

 AVALIAÇÃO DA DISFAGIA

AVALIAÇÃO PRÉ-ALIMENTAÇÃO

Estado de alerta no momento da avaliação

Medicação

Posicionamento

Padrão respiratório atual (necessita de aporte de oxigênio?) e

possibilidade de manejo de secreções
Via de alimentação (via oral, sonda nasoenteral ou gastrostomia)

Logeman et al. 1998; Carnaby-Mann e Lenius, 2008

 AVALIAÇÃO DA DISFAGIA

AVALIAÇÃO PRÉ-ALIMENTAÇÃO

Observação da função orofaríngea: lábios, língua, bochechas,

palato mole, dentição (posicionamento, configuração, sensibilidade,
mobilidade, força, coordenação, assimetrias)

Observação da função laríngea: qualidade vocal, tosse voluntária,

pigarro

Logeman et al. 1998; Carnaby-Mann e Lenius, 2008

 AVALIAÇÃO DA DISFAGIA
AVALIAÇÃO DA ALIMENTAÇÃO
A decisão da oferta de alimentos deve ser feita com base na
segurança do paciente
Se sim, deve-se definir: consistência e volume ofertados

Logeman et al. 1998; Padovani et al. 2007; Carnaby-Mann e Lenius, 2008

 AVALIAÇÃO DA DISFAGIA
AVALIAÇÃO CLÍNICA DA ALIMENTAÇÃO
Escape oral anterior

Tempo de trânsito oral

Refluxo nasal

Número de deglutições

Elevação laríngea

Ausculta cervical

Qualidade vocal

Resíduo na cavidade oral após a deglutição

Tosse, engasgo, pigarro, fadiga, queda de saturação

Logeman et al. 1998; Padovani et al. 2007; Carnaby-Mann e Lenius, 2008