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ISSN: 1516-1846
revistacefac@cefac.br
Instituto Cefac
Brasil
RESUMO
nasal3,4. Além disso, a alteração de qualquer parte exercícios miofuncionais e atividades dirigidas para
do complexo orofacial manifesta-se não apenas a atenção/percepção do modo respiratório.
localmente, mas perturbando todo o equilíbrio do O diferencial desta proposta é o uso das mano-
sistema orgânico11,12. Comumente estão associadas bras passivas: manipulações manuais na muscula-
à respiração oral alterações otorrinolaringológicas, tura da face, sempre seguindo o sentido das fibras
craniofaciais e dentárias, nos órgãos fonoarticulató- musculares, a utilização de forças corporais através
rios, corporais e nas funções orais 13-23. do impulso distal e uso da estimulação das zonas e
Dentre as alterações no crescimento facial pontos motores da face.
relacionadas à respiração oral têm-se o aumento Os objetivos deste estudo foram verificar o efeito
vertical do terço inferior da face, o arco maxilar da intervenção fonoaudiológica em um grupo de
estreito, palato em ogiva, ângulo goníaco obtuso, respiradores orais e realizar uma proposta de inter-
má-oclusão (mordida aberta, dentes incisivos supe- venção mínima no tratamento da respiração oral.
riores em protrusão e mordida cruzada) bem como
crescimento craniofacial vertical 11. MÉTODO
As alterações dos órgãos fonoarticulatórios
decorrentes à respiração oral são: hipotonia, hipo- O tipo de estudo realizado foi prospectivo longi-
trofia e hipofunção dos músculos elevadores da tudinal com duração de 24 semanas.
mandíbula; alteração da força muscular de lábios e Todos os sujeitos que participaram desta
bochechas; tensão do músculo constritor da faringe pesquisa assinaram o termo de consentimento livre
e suprahióideos; lábio inferior evertido ou interposto e esclarecido.
entre os dentes; lábio superior curto ou retraído; Os critérios de inclusão do grupo estudado
lábios secos, fissurados e feridos com alteração da foram:
cor; alteração na posição habitual da língua com (a) Diagnóstico otorrinolaringológico de respi-
tendência à elevação de dorso e ápice rebaixado ração oral pós intervenção cirúrgica e/ou
ou entre as arcadas; diminuição da pressão intra- medicamentosa.
-oral; presença de movimentos primários de língua; (b) Faixa etária entre 5 – 12 anos.
alteração sensorial nos receptores intra-orais dimi- (c) Triagem fonoaudiológica que diagnosticasse
nuindo a sensopercepção da cavidade oral e ângulo alterações da motricidade orofacial.
nasal mais obtuso 3,11,20,22.
(d) Não estar em atendimento terapêutico fonoau-
São relatadas na literatura alterações corporais diológico prévio.
relacionadas à respiração oral como deformidades
torácicas; musculatura abdominal flácida e disten- O critério de exclusão foi:
dida; olheiras com assimetria de posicionamento (a) Não concordância em assinar Termo Consenti-
dos olhos, olhar cansado; alteração na posição da mento Livre Esclarecido.
cabeça e pescoço com alteração compensatória na
coluna vertebral; escápulas assimétricas; assimetria
A casuística foi de 40 sujeitos respiradores orais
pélvica; rotação anterior de ombros comprimindo o
tratados no Hospital das Clínicas – setor de Reabi-
tórax; joelhos para dentro e hiperestendidos e pés
litação Orofacial do Ambulatório de Respirador Oral
planos 3,11,19, 20,21- 23.
da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade
Mastigação ineficiente; deglutição atípica e/ou de Ciências Médicas da Universidade Estadual de
adaptada; fala imprecisa e voz com hiper ou hipona- Campinas – UNICAMP. Os atendimentos foram
salidade são as alterações funcionais orais comu- feitos uma vez por semana, durante 24 semanas,
mente relacionadas à respiração oral 2,5,9,10,11,13,15. em todos os pacientes desta amostra. Como houve
Também são relatadas na literatura alterações quatro desistências, os pacientes que definitiva-
nutricionais, comportamentais e dificuldades de mente entraram na amostra foram 36 (Figura 1).
aprendizagem 2,3,14,16-19.
O diagnóstico da respiração oral é realizado pelo I. O modo respiratório foi avaliado por:
médico otorrinolaringologista e a conduta pode ser –– Uso de espelho de Glatzel: posicionado abaixo
clínica, medicamentosa e/ou cirúrgica dependendo das narinas do paciente. O fluxo nasal ao entrar
da causa da obstrução nasal. em contato com o espelho deixa-o embaçado.
A intervenção fonoaudiológica para o tratamento Com uma caneta foi traçada no espelho a
da respiração oral proposta neste estudo aborda marca deixada pela respiração nas semana
quatro aspectos considerados importantes na reade- 0, semana12 e semana 24. Dessa forma
quação da função de respiração: conscientização utilizou-se o espelho de Glatzel para avaliar a
e treino do modo respiratório; manobras passivas; aeração nasal do paciente.
–– Observação da função nasal durante a inter- Utilizou-se câmera digital SAMSUNG, modelo
venção terapêutica, principalmente em ativi- Digimax S500. A câmera foi fixada a uma
dades lúdicas e conversa espontânea. distância de 1,5m do paciente, com luminosi-
–– Avaliação funcional por meio do relato do dade padronizada (mesmo ambiente). A centra-
paciente e seus pais, onde era questionado se lização da fotografia foi realizada no terço médio
em atividades cotidianas o paciente mantinha a da face do paciente. Foram utilizados os perfis
respiração nasal. lateral, frontal e ênfase na oclusão labial 24.
–– Para a avaliação da postura labial foram estabe-
II. Avaliação dos aspectos morfológicos e lecidas as seguintes categorias:
posturais de lábios e bochechas: a) Abertos.
–– Foi realizada documentação fotográfica b) Entreabertos.
do repouso facial nas semanas 0, 12 e 24. c) Vedados.
Sessão: ( ) 0 ( ) 12 ( )24
Utilização de manobras orofaciais propostas por movimentos pequenos, para cima e para
Morales e Tessitore 11,12,25-27: baixo. Na face com o polegar e o dedo indi-
Com o paciente posicionado na maca, apoio de cador, posição de pinça, soltar a muscula-
cunha na região cervical e de um rolo na região dos tura com pequenas pressões.
joelhos. As manobras utilizadas foram: 4. Estímulo Somestésico:
a) Manobras para aquecimento e vascularização:
4.1) Tocar com uma escova de dentes
1. Deslizar o dedo sobre o músculo frontal,
toda a face.
com os dedos das mãos, no sentido
encéfalo-caudal. 4.2) Ativação de pontos motores da face:
2. Com os dedos indicador e médio, a partir os pontos motores são ramificações
da articulação temporo mandibular (ATM), do nervo facial que mais se apro-
fazer movimentos descendentes até os ximam da pele. A estimulação atinge
lábios e voltar fazendo movimentos circu- os pontos mais superficiais com o
lares novamente até a ATM. Fazer o objetivo de contração muscular. Para
mesmo da ATM até a comissura labial e ativação dos pontos motores era reali-
depois até o queixo. zado dígito-pressão mais movimento
3. Tapping: na testa, com os dedos indi- circular. Os pontos utilizados estão
cadores de cada mão, deslizar em demonstrados na figura 3 11,12,20,25-27:
Legenda: hip: hipercontração; P: presente; At: alterado; Au: ausente; S: sim; N: não; Sim: simétrico; D: direita; E: esquerda
Para a análise dos dados coletados foi utili- labial. Cinco pacientes eram respiradores orais por
zado teste não paramétrico de Igualdade de Duas etiologia de rinite alérgica.
Proporções. Para cada comparação foi adotado
p-valor com nível de significância de 0,05 (5%). Respiração:
Tabela 1 e tabela 5.
RESULTADOS
Lábios:
Tabela 2 e tabela 5.
Os pacientes distribuíram-se em 23 do sexo
masculino e 17 do feminino. A média de idade Língua:
foi de 9,8 anos. Três pacientes apresentavam Tabela 3 e tabela 5.
alteração de oclusão com possibilidade de veda-
mento labial. Nove pacientes apresentavam alte- Bochechas:
ração de oclusão com limitação para o vedamento Tabela 4 e tabela 5.
Tabela 2 – Distribuição da amostra em relação à evolução das categorias de postura, força e praxias
de lábios em números absolutos e percentuais
Tabela 4 – Distribuição da amostra quanto à evolução das categorias para bochechas em números
absolutos e percentuais
Houve resultados estatisticamente significantes Quanto ao fator tempo, notou-se que a maior
para: evolução da terapia ocorreu até a semana 12. No
–– Adequação da função da respiração nasal.
período semana 12 até semana 24 não houve
–– Adequação de força de lábios, língua e
ganho, mas sim a estabilização dos resultados
bochechas.
–– Adequação nas praxias: bico direita, bico atingidos.
esquerda, estalo e vibração de lábios. Vibração Portanto, o tempo de 12 semanas foi consi-
e estalo de língua. Inflar simultaneamente derado como o mínimo necessário à intervenção
as bochechas, inflar bochecha direita e inflar
fonoaudiológica em respiradores orais no grupo
esquerda.
estudado. A partir deste dado foi esquematizado
O conjunto de dados demonstra efetividade da um protocolo com 12 sessões estruturadas, como
proposta de reabilitação utilizada neste estudo. demonstrado na Figura 5.
Tabela 5 – Comparação das categorias analisadas por meio de p-valores nos intervalos de tempo
pré-determinados
Aplicação
Manobras Exercícios Diário Documentação
Sessão Ficha de Conscientização
Orofaciais Miofuncionais Fotográfica
Avaliação
01 Sim Seguir orientações corretas sobre Sim
tratamento médico;
Treino higienização nasal;
Orientações sobre profilaxia ambiental;
Fisiologia Respiração (desenhos
ilustrativos).
02 Percepção movimentação corporal durante Manobras para Sim Sim
a respiração; aquecimento e
Treino movimento “barriguinha-barrigão”. regulação da
Inspirar e expirar utilizando uma narina por musculatura
vez; orofacial;
Inspirar e expirar lentamente; Aplicação de
Inspirar e expirar rapidamente; Pontos e zonas
motoras da face;
Inspirar lentamente e expirar rapidamente;
Inspirar rapidamente e expirar lentamente. Uso de apoios
corporais e
Graduar a dificuldade na execução dos
impulso distais
exercícios.
para aumento da
força muscular;
03 Uso de Garrafas para exercícios Idem sessão 2 Sim Relatar cheiros
respiratórios Pró-Fono que gosta e que
não gosta
Diário Cheiros e
condições que
possibilitem a
respiração nasal
04 Sim Inspirar o ar pelo nariz e soprar enchendo Idem sessão 2 Sim Pintar desenho Sim
bexiga; mantendo
respiração nasal.
Diário Cheiros e
condições que
possibilitem a
respiração nasal
05 Manter respiração Nasal com vedamento Idem sessão 2 Sim Diário Cheiros e
labial segurando elástico no lábio. condições que
possibilitem a
respiração nasal
06 Manter respiração Nasal segurando palito; Sim Diário Cheiros e
Uso de Garrafas para exercícios Idem sessão 2 condições que
respiratórios Pró-Fono possibilitem a
Mudanças notadas pela criança com a respiração nasal
intervenção (antes e depois).
07 Retomar exercícios sessão 2 + sessão 3 + Idem sessão 2 Sim Diário Cheiros e
sessão 4. condições que
Graduar a difuldade na execução dos possibilitem a
exercícios. respiração nasal
08 Sim Verificar predominância do modo Idem sessão 2 Sim Diário Cheiros e Sim
respiratório em contexto lúdico. condições que
possibilitem a
respiração nasal
09 Leitura mantendo respiração nasal Idem sessão 2 Sim Diário Cheiros e
condições que
possibilitem a
respiração nasal
10 Retomar exercícios sessão 2 + sessão 3 + Idem sessão 2 sim Diário Cheiros e
sessão 4 + sessão 5. condições que
possibilitem a
respiração nasal
11 Respiração nasal em conversa monitorada. Idem sessão 2 Sim Diário Cheiros e
condições que
possibilitem a
respiração nasal
12 Sim Diário Cheiros e Sim
condições que
possibilitem a
respiração nasal
dentro deste tempo de 12 sessões que já mostrou pela intervenção atingindo o objetivo de respiração
ser eficaz. com o modo predominantemente nasal. Os casos
Na amostra analisada mesmo os pacientes com associados à rinite alérgica mantiveram modo
alterações do crescimento facial foram beneficiados respiratório misto na semana 24. A rinite alérgica
já foi apontada por outros estudos como limitante Mesmo utilizando ficha de avaliação idêntica
na intervenção fonoaudiológica em respiradores e coleta de dados padronizada, há limitações em
orais 5,10,14,17. analisar a eficácia da força de musculatura das
A alteração de praxias de língua mesmo na estruturas avaliadas devido à subjetividade do
semana 24 foi associada na casuística estudada método de avaliação clínica disponível. Alguns
a manutenção de movimentos primários de língua. estudos vem sendo desenvolvidos na tentativa de
Estudo anterior aponta para maior frequência de objetivar tal avaliação por meio de recursos instru-
manutenção dos movimentos primários de língua mentais como o sistema protótipo para medição
em um grupo de respiradores orais quando compa- das forças linguais em humanos e a avaliação com
rado a respiradores nasais 35. enfoque antroposcópico 36-38.
Baseado na estabilização dos resultados anali-
O protocolo de reabilitação composto de cons-
sados é proposta a intervenção fonoaudiológica
cientização nasal, manobras orofaciais passivas,
em respiradores orais no tempo de 12 semanas.
exercícios miofuncionais e atividades dirigidas para
A partir da técnica utilizada foram estruturadas 12
a percepção olfativa e condições de respiração.
sessões.
Para cada sessão sugere-se atividades divi- A melhora no modo respiratório, postura, força
didas em 4 objetivos que foram considerados neste muscular e praxias das estruturas orofaciais anali-
estudo como fundamentais na adequação da respi- sadas neste estudo comprovam a eficácia do proto-
ração nasal. São eles: colo de reabilitação utilizado. Um fato a destacar,
–– Treino e conscientização da respiração nasal; apesar das limitações em alguns sujeitos referentes
–– Manobras orofaciais da técnica proposta por às condições odontológicas e otorrinolaringológicas
Morales e por Tessitore 11,12,27; (rinite alérgica) houve ganho terapêutico, principal-
–– Exercícios miofuncionais; mente no modo respiratório.
–– Atividades dirigidas para percepção da função Considera-se algumas limitações na metodo-
olfativa e condições nasais para a respiração. logia utilizada neste estudo como forma de avaliar
a eficácia da terapia utilizada, devido a própria
O diferencial desta proposta é a técnica espe- subjetividade clínica dos procedimentos disponíveis
cifica para as manobras orofaciais. O trabalho atualmente para avaliação e monitoramento tera-
através do toque diretamente na fibra muscular pêutico. Estudos anteriores já trazem esta questão,
busca regular o tônus muscular. O toque ativa pois a terapia fonoaudiológica é baseada numa
receptores relacionados à percepção sensorial. A abordagem integrada e envolve um grande número
fibra muscular é estimulada pela percepção senso- de intervenções em diversos grupos musculares.
rial. Quando se trabalha com este protocolo atua-se Dessa forma este método não permite determinar
diretamente com a fisiologia neuromuscular propria- os efeitos de cada exercício específico no resultado
mente dita. Ativa-se a musculatura sempre respei- geral. Por outro lado, essa pergunta nos parece
tando o desenho e a ação do músculo estimulado, pouco relevante visto que o tratamento de fato
com o intuito de induzir o movimento passivamente. pressupõe a função de respiração como complexa
Associa-se a isto o uso do impulso distal, que é o e que uma abordagem fragmentada ou dirigida a
uso da força das cadeias musculares como uma
um único aspecto está fadada ao insucesso.
forma de facilitar e aumentar a força de contração
da musculatura orofacial 27. Outra limitação a se considerar é que a genera-
A ativação das zonas e pontos motores da face lização deste método deve ser vista com cuidado,
também são recursos que estimulam os recep- pois o uso adequado dependerá de profissionais
tores subcutâneos e neuromusculares que geram especializados.
respostas involuntárias que favorecem a recupe-
ração sensorial e motora da musculatura. As zonas CONCLUSÃO
motoras da face são zonas de ação e reação a
partir das quais as respostas de um músculo ou
de um grupo muscular podem ser ativadas através O conjunto de dados demonstrou efetividade da
de estímulos táteis e proprioceptivos. Estão locali- proposta de reabilitação utilizada neste estudo.
zadas nas intersecções dos músculos faciais. O tempo com maior ganho terapêutico foi de 12
Juntamente com a estimulação passiva são semanas. E, portanto, considerado como o menor
associados exercícios miofuncionais e recursos tempo necessário à intervenção fonoaudiológica
para o treino da respiração nasal no domicílio 27. em respiradores orais no grupo estudado.
ABSTRACT
Purposes: to check the effect of speech and language therapy on a group of mouth breathers, as well
proposing a minimum therapy for mouth breathing treatment. Method: longitudinal prospective study,
casuistic on 40 mouth breather subjects who were patients from the Otorhinolaryngology Ambulatory
of UNICAMP Hospital. On weeks 0, 12 and 24, we proceeded photographical documentation,
clinical assessment, and protocol application in order to categorize the breathing mode, posture (lips
and cheeks), strength and movement (lips, cheeks and tongue). The applied therapeutic proposal
consisted of practicing and awareness on nasal breathing; maneuvers to warm and vascularize the
orofacial muscles; application of points and motor zones on the face; passive maneuvers; use of
distal impulse; myofunctional exercises and register of patients’ perception on their olfactive conditions
and nasal obstructions. A non-parametric two proportion equality test was used, p < 0.05. Results:
nasal breathing function was adjusted. Increase on lip, tongue and cheek strength. Improvement on
the movement: lips pouted to the right and left, snap and lip vibration. Vibration and snap of tongue.
Simultaneous inflation of the cheeks, inflation of left and right cheeks alternately. The highest therapeutic
gain occurred on 12 weeks. From such data it was possible to come up a protocol made up of 12
structured sessions using the strategies from this study. Conclusion: the study has demonstrated the
effectiveness of using myofunctional rehabilitation for mouth breathers, and the highest therapeutic
evolution took place during the 12th week.
KEYWORDS: Mouth Breathing; Child; Speech, Language, Hearing Sciences; Rehabilitation; Efficacy
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http://dx.doi.org/10.1590/S1516-18462012005000054
RECEBIDO EM: 19/08/2011
ACEITO EM: 06/11/2011