GRAVIDADE DA DISFAGIA DETERMINADA POR:

- Tipo de Disfagia
- Estado clínico do paciente
- Doença de Base – análise relacional
- Recorrência de complicações: pneumonia,
desnutrição, desidratação desprazer, desconforto e
limitações
INDICAÇÃO TERAPÊUTICA

DEPENDE DE.....
AVALIAÇÃO CLÍNICA

ANALISAR:
Causa da disfagia
Capacidade de proteger as vias aéreas
Capacidade de se alimentar por VO

OBJETIVOS

Caracterizar as alterações encontradas e

identificar possibilidades.
AVALIAÇÃO CLÍNICA

ANAMNESE/ INVESTIGAÇÃO

AVALIAÇÃO CLÍNICA
AVALIAÇÃO INSTRUMENTAL
EXAMES COMPLEMENTARES

CONSIDERAR:

Nível de consciência
Estado nutricional
Condições clínicas
 ANAMNESE

DADOS DO QUADRO ATUAL

INTERNAÇÕES
HISTÓRICO DO QUADRO RESPIRATÓRIO
CIRURGIAS ANTERIORES
EXAMES COMPLEMENTARES
HISTÓRICO ALIMENTAR
Consistências
Número de refeições/ tempo
Inserção familiar
Dados nutricionais / peso e hidratação
Preferências
AVALIAÇÃO ESTRUTURAL
Independência motora
Nivel de interação e atenção
Reações e reflexos orais
Sensibilidade facial e intra oral
Condições motoras
Mobilidade laríngea
Qualidade vocal
Avaliar aspectos relacionados a
presença de secreções
Deglutição de saliva
Alterações de Fala e Linguagem

CONSIDERAR BASES DE MOVIMENTO.

 AVALIAÇÃO CLÍNICA

Blue Dye Test

Avaliação de Deglutição de Saliva
Avaliação com Alimento
OXIMETRIA DE PULSO
DISCUTIDO NA LITERATURA SUA CAPACIDADE PREDITORA DE ASPIRAÇÃO.

Considerar nível basal de SpO2

Interferências externas
Relação com FC
AVALIAÇÃO FUNCIONAL

Consistência alimentar
 Utensílios
 Observar Fases oral e Faríngea
 Ausculta cervical
 Blue Dye test
 Sinais de risco
 Sinais Clínicos de aspiração
DIAGNÓSTICO FUNCIONAL

AVALIAÇÃO VOCAL
AVALIAÇÃO DE PERCEPTIVO AUDITIVA
DEGLUTIÇÃO/DISFAGIA ANÁLISE ACÚSTICA

AVALIÇÃO CLÍNICA
ESTRUTURAL
AVALIAÇÃO CLÍNICA AVALIAÇÃO
FUNCIONAL LÍNGUISTICO
AVALIAÇÃO INSTRUMENTAL COGNITIVA

EXAME COMPLEMENTAR
VFC/FEES

CALB2010
 Aspira ……

Antes do Reflexo de Deglutição:

Dispersão do alimento na boca; perda de controlo do bolo;
Atraso ou ausência de reflexo de deglutição;
Insuficiência do esfíncter bucal posterior com queda precoce de
alimento.

Durante o Reflexo de Deglutição:

Por encerramento tardio ou incompleto da laringe;

Depois do Reflexo de Deglutição:

Alteração do peristaltismo faríngeo;
Estase valécular;
Alteração no EES.

(BLEECKX, 2004)
Interessa saber!!

• Cânulas

• Blue dye test

 A pressão do cuff é
transmitida de forma
directa para a mucosa.
Para evitar lesões na
mucosa da traqueia é
necessário observar o grau
de pressão transmitido para
a parede da traqueia. A
pressão de perfusão
sanguínea situa-se entre 25-
35 mmHg

Traqueostomia completa:
1 - Cordas vocais
2 - Cartilagem tireóide
3 - Cartilagem cricóide
4 - Cartilagens traqueais
5 - Balão
 Traqueostomia

 diminuição da elevação e
anteriorização da laringe;
 perda de sensibilidade laríngea;

 diminuição da eficácia da tosse;

 alteração do olfacto e paladar;

 diminuição do fluxo aéreo expiratório subglótico necessário

para o encerramento das pv;
 afonia;

 compressão do cuff sobre a traqueia e esófago;

http://www.youtube.com/watch?v=oz2O4KmNwV4&playnext=1&list=PL2C88181AD
VÁLVULA DE FALA
 PROMOVE DIRECIONAMENTO DE FLUXO AÉREO A VIA AÉREA
 SUPERIOR RESULTANDO EM:

 Aumento da pressao aérea sub-glótica

 Ressenbilização da faringe e laringe

 Favorecimento da adução glótica

SISTEMA FECHADO x SISTEMA ABERTO

 CRITÉRIOS DE INDICAÇÃO:

 -POSSIBILIDADE DE DESINSUFLAÇÃO DO CUFF;

 -AUSENCIA DE ALTERAÇÕES DE PREGAS VOCAIS OU QUAISQUER
CAUSAS
 OBSTRUTIVAS;

 -BOM NÍVEL DE INTERAÇÃO;

 impossibilidade de desinsuflação do cuff, obstrução de via área superior,

paralisia de ppvv; aprisionamento de ar; risco de barotrauma, e carbonarcose;
VÁLVULA DE FALA

 REQUER TREINAMENTO
 CONSIDERAR O TEMPO DE TOLERANCIA DO

PACIENTE
 INICIAR COM TREINO DE DIRECIONAMENTO DE

FLUXO AÉREO
 AMPLIAR GRADATIVAMENTE O TEMPO

 ESTIMULAR A DEGLUTIÇÃO
 AVALIAÇÃO INSTRUMENTAL
AUSCULTA CERVICAL

-Estetoscopio Littmann
-Experiência do Examinador
-Casos Especiais
(traqueostomizados)

Resultados esperados:
+ Para aspiração
- Para aspiração

C.ALB 2010
POSICIONAMENTO

Centro da
cricóide

Região lateral da
traquéia
Entre o ponto abaixo do
imediatamente
centro da cricóide e
inferior a
acima da incisura jugular
cricóide
Takahashi et al, 1994
C.ALB 2010 Slide gentilmente cedido pela Fga Daiana Evangelista
TRATAMENTO:

ASPECTOS A CONSIDERAR:
-Nível de consciência
-Estado confusional
-Comportamento
-Interação
-Prognóstico
Terapia Indirecta: exercícios isolados, ausência de alimento

Terapia Directa: treino com uso de alimentos X função.

Logemann JA, 1983.

 Terapia Indirecta / Estimulação oral

• Estimulação das aferências Vs modulação central

• Gustativa (doce, azedo, amargo, salgado)

• Térmica; fria-táctil

•Cinestésica

Implicações terapêuticas práticas:

Monitorização da eferência

Estímulos aferentes associados

Aferência para desencadear função

Lazzara et al 1986; Groher 1987; Ekberg et al 1988; Dantas et al 1990; Rosenbek et al 1991; Perlman et
al 1993; Stachler et al 1994; Gisel 1994; Logemann 1995; Rosenbeck et al 1996; Preiksaitis et al 1996;
Power et al 1997, Ertekin et al 2003; Hamdy et al 2003; Power et al 2004; Cola 2007.
ABORDAGEM INDIRECTA

 ADEQUAÇÃO DE POSTURA

AJUSTE E ADEQUAÇÃO DE UTENSÍLIOS

copos diversos
colheres diversas
canudos

ESCOLHA E ADEQUAÇÃO DE CONSISTENCIA ALIMENTAR

ESPESSAMENTO
ARTIFICIAL
 Manual de Técnicas e Receitas para Espessamento de Alimentos.
Suely Barros, Flávia Munhoz e Luciano Bruno, 2009.

ESPESSAMENTO www.ebooksonline.com.br

Nectar Mel Pudim

TERAPIA
 Alinhamento Biomecânico

 Percepção e relaxamento

 Mobilidade

- VELOCIDADE
- AMPLITUDE
- FORÇA
- PRECISÃO
 TERAPIA

 INDIRECTA - toda a intervenção sem oferta de alimento.

- Sensorio motora
o DIRECTA
-Sensorio motora, intervenção como estímulo gustativo.

-Da deglutição: início da alimentação oral (já há aporte oral com

objectivo nutricional)
TERAPIA
 TÉCNICA DE INDUÇÃO
TOQUE FACIAL E INTRA-ORAL ALEATÓRIO COM OBJECTIVO
DE PROMOVER MOVIMENTO QUE RESULTE EM DEGLUTIÇÃO.

 PERCEPÇÃO E ESTIMULAÇÃO DIGITAL

PONTOS ESPECÍFICOS: GENGIVAS, LÍNGUA E PALATO, UTILIZAM-
SE ESTÍMULOS GUSTATIVOS E TÉRMICOS.

 TÉCNICA DE FACILITAÇÃO
APROXIMAÇÃO MORFOFUNCIONAL DE UMA ACÇÃO
BIOMECÂNICA DA DEGLUTIÇÃO ORAL OU FARÍNGEA.
TERAPIA MANOBRAS
Manobras Descrição Eficiência/ Eficácia
Flexão de Cabeça Solicita-se ao utente Promove o aumento do espaço valecular, protegendo a
a flexão da cabeça na via aérea inferior da entrada de alimento/saliva, pelo
direcção do esterno, aumento do tempo da passagem do bolo pela orofaringe.
dirigindo o queixo ao Esta manobra aplica-se quando há inadequação ou
peito, enquanto lentificação do encerramento ou elevação laríngeos ou
deglute. nos atrasos do desencadear do reflexo de deglutição
(escape posterior), favorecendo utentes que aspiram
antes do disparo do reflexo de deglutição. No entanto, em
utentes com défices no controle dos movimentos linguais,
na constrição laríngea ou com atrasos no desencadear da
fase faríngea, esta manobra revela-se ineficaz (Gonçalves
& Vidigal, 1999);

Posturais
Extensão da Sugere-se a projecção Permite que a gravidade auxilie na limpeza dos resíduos
Cabeça posterior da cabeça, presentes na cavidade oral, por potenciação da propulsão
durante a deglutição do bolo alimentar, especialmente em utentes com défices
na fase oral da deglutição. Simultaneamente, promove a
elevação laríngea e diminui o espaço valecular, auxiliando
utentes que aspiram após a deglutição, por estase de
resíduos nos recessos faríngeos. Revela-se uma manobra
contra-producente em situações de atraso no
desencadear do reflexo, na fase faríngea da deglutição e
de protecção deficitária das vias aéreas superiores.
Rotação Instrui-se o utente a rodar a Aplica pressão na laringe, a qual resulta na
da cabeça para o lado lesado. aproximação das pregas vocais, com consequente
Cabeça aumento do encerramento das vias aéreas,
favorecendo a passagem do bolo alimentar pelo seio
piriforme oposto ao lado pelo qual se executou a
rotação. Esta manobra é preferencialmente utilizada
para disfagia exclusivamente faríngea.

Inclinaçã Solicita-se ao utente a Possibilita, por efeito da gravidade, a sustentação do

o da inclinação da cabeça para o alimento no lado mais funcional (mobilidade e
Cabeça lado contra-lateral ao lesado. sensibilidade) da cavidade oral, sendo adequada em
situações de disfagia faríngea simultânea a uma
disfagia por défice unilateral oral. Segundo Bleeckx,
esta manobra pode ser utilizada numa abordagem
diagnóstica, de exacerbação das condições negativas,
pondo o défice em vidência (lado lesado) ou para
ponderar a eficácia da manobra enquanto protectora
(lado menos afectado).

Decúbito Solicita-se o decúbito dorsal Pretende a limpeza dos resíduos alimentares presentes
dorsal após a deglutição, na na faringe, por acção da gravidade e da coaptação das
presença de resíduos pregas vocais e expiração forçada.
faríngeos, Antes da
verticalização do utente,
solicitar a tosse.
 Deglutição Solicita-se ao utente que expire fundo,Explanando, esta manobra pretende o
Supraglótica prenda a respiração, introduza o encerramento glótico voluntário antes e
alimento na cavidade oral, degluta, durante a deglutição, para protecção
tussa e inspire. das vias aéreas.
Deglutição Pede-se ao utente que expire fundo, O objectivo desta manobra prende-se
Super Supra- prenda a respiração, introduza o com a protecção das vias aéreas por
glótica alimento na cavidade oral, degluta com elevação laríngea precoce ,
força, tussa e inspire (Escoura, 1998) encerramento das pregas vocais e do
vestíbulo, de modo voluntário, durante
a deglutição . Pretende a potenciação
da manobra supraglótica, promovendo
o encerramento das pregas vocais e das
pregas ariepiglóticas.
Manobra de Baseia-se na sustentação voluntária da Assegura uma maior abertura do
Compensatórias
Mendelsohn elevação laríngea, com o modelo do esfíncter esofágico superior , com
de deglutição
terapeuta. consequente limpeza dos recessos
faríngeos.
Resistência Solicita-se ao utente que faça força Promove uma maior contracção da
frontal contra a mão do terapeuta (posicionada musculatura hióideia, com consequente
na sua fronte, em contra-resistência), aumento da amplitude da elevação
enquanto deglute. laríngea.
Elevação Solicita-se a elevação e sustentação Favorece o movimento de elevação e
assistida da laríngeas na deglutição, com sustentação laríngea do utente por
laringe ou manipulação simultânea das cartilagens manipulação pelo terapeuta das
Mendelsohn laríngeas pelo terapeuta. cartilagens laríngeas. No entanto, surge
assistida com um elevado risco de lesão das
estruturas laríngeas ou dor, bem como
de posteriorização da laringe, com
consequente potenciação da aspiração.
 Alternância de Solicita-se ao utente a alternância da Promove a limpeza da cavidade oral e
consistências ingestão de consistências sólidas ou dos recessos faríngeos, auxiliando a
pastosas com líquidas, durante a ejecção do bolo alimentar.
refeição.
Deglutição de Solicita-se a deglutição com força. Visa gerar voluntariamente pressão
Esforço intra-oral e aumentar a projecção
antero-posterior da base da língua, (2,
2009), reduzindo o acúmulo de
resíduos faríngeos. Revela-se uma
Limpeza manobra adequada em situações de
fraca propulsão ou amplitude dos
movimentos linguais reduzida.
Deglutição múltipla Instrui-se o utente para deglutir várias Possibilita a limpeza da cavidade oral e
ou seca vezes consecutivas, o mesmo volume dos recessos faríngeos e uma melhor
de bolo. ejecção do bolo. Esta manobra deve
ser utilizada em situações de redução
da abertura do esfíncter esofágico
superior, bem como em défices na fase
oral da deglutição.
Estalos com Sugere-se a protrusão labial, Através do estiramento da musculatura facial e supra-hióideia,
protrusão labial seguida de estalos com os proporciona a limpeza dos resíduos existentes nas valéculas.
lábios, de forma repetida,
após o que se realiza a
deglutição.
Lateralização da Orienta-se o utente para Facilita a limpeza dos seios piriformes e o canal
cabeça lateralizar a cabeça para faringoesofágico, mobilizando os resíduos.
ambos os lados, de forma
repetida, deglutindo de
seguida.
Produção de Solicita-se a produção Promove a limpeza da valécula, por movimentação da base da
fonemas repetida das sílaba [Ri], língua e das paredes faríngeas.
guturais ([R] e seguida de deglutição.
[Ra])

Escarro Pede-se a a realização do Proporciona a remoção de resíduos da via aérea e dos seios
movimento de escarrar, piriformes, podendo mesmo a ejecção dos mesmos através da
associado ao ruído que lhe é cavidade oral.
característico, seguido de
deglutição.
Valsalva Instrui-se o utente para fazer Promove a limpeza de resíduos presentes nos seios piriformes .
modificada a extensão da cabeça,
enquanto insufla as
bochechas, soprando
posteriormente e deglutindo
no fim.
 Vias Alternativas de Alimentação

Sonda nasogástrica

PEG - percutaneous endoscopic

gastrostomy