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VIAS
AÉREAS
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 Queridos alunos do
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Saibam que estamos aqui juntos estudando com vocês, acompanhando o
desenvolvimento e torcendo para que atinjam seus objetivos em passar na
prova e ser um profissional melhor a cada novo dia!

Estamos muito felizes em tê-los conosco, então aproveite ao máximo essa

jornada para dentro de si, que vocês possam atingir seu mais alto conheci-
mento na anestesiologia com mais este capítulo em suas mãos.

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 DICAS DE EST UDO
Seguem algumas dicas importantes antes de ler o conteúdo
da apostila:
• Não imprima as apostilas.
• Organize seus estudos de maneira que passem a fazer parte da sua ro-
tina. Por exemplo, você poderá determinar um dia e horário fixo como o
seu “momento de estudo”.
• Procure se alimentar e se hidratar quando for estudar, lembre-se de que
uma alimentação saúdavel pode proporcionar melhor aproveitamento do
estudo.
• No material de cada unidade, há uma apostila para estudo, questões
comentadas e arquivo da videoaula.
• Após contato com os conteúdos propostos, participe dos debates me-
diados em fórum de discussão, pois irão auxiliar a verificar o quanto
você absorveu de conhecimento, além de propiciar contato com seus
colegas e tutores, o que se apresenta como rico espaço de troca de
ideias e aprendizagem.

Bons estudos!
 PR I NCI PA IS CONCE I TOS
• Nesse capítulo daremos noções fundamentais de anatomia e as
bases do acesso adequado às vias aéreas.
• O controle das vias aéreas deve ser feito através do conheci-
mento das técnicas e auxílio dos algoritmos de via aérea difícil
da Sociedade Americana de Anestesiologia
• Histórias relevantes de manejo de via aérea anterior e exame
físico devem ser feitos na avaliação pré-anestésica de todo pa-
ciente.
• A intubação com paciente acordado é um dos pilares da Socie-
dade Americana de Anestesiologia no algoritmo de via aérea
difícil.
• Conhecimento dos dispositivos supraglóticos e de outros meios
de manejo de via aérea são fundamentais para o manejo de via
aérea difícil, seja ela prevista ou não.
vias
aéreas
Introdução
A abordagem da via aérea é o dia a dia do anestesiologista. Na atualidade há uma proliferação
de cursos e projetos de ensino e treinamento em vias aéreas. Esses fatos geraram uma dimi-
nuição nos números de complicações neurológicas e morte decorrentes de via aérea difícil. O
segredo da abordagem segura é o reconhecimento antecipado da via aérea difícil que permite
uma preparação adequada e maiores taxas de sucesso.

Anatomia
O conhecimento da anatomia é fundamental para a abordagem correta e eficaz das vias aére-
as. Faremos uma revisão das estruturas mais importantes e diretamente relacionadas a nossa
prática diária.

Nariz
É o início funcional das vias aéreas e representa o trajeto principal do fluxo de ar inspirado
e expirado em condições normais de respiração. Constituídas por um arcabouço osteocarti-
laginoso com um septo central que o divide em duas câmaras simétricas, as fossas nasais se
comunicam externamente com o ambiente pelas narinas e, internamente, com a nasofaringe
pelas coanas.

Anatomia do nariz

6 Portal Anestesia
A porção inicial do nariz interno, logo após as narinas, chamada de vestíbulo, é revestida
por pele com pelos e glândulas sebáceas, enquanto o restante da cavidade é coberto por uma
mucosa especial, aderida ao periósteo ou pericôndrio, que possui rica irrigação arterial e
inervação sensitiva. Cada fossa nasal apresenta uma parede lateral e uma medial, além de
assoalho e teto, podendo ser dividida em porções olfatória e respiratória. Na parede lateral
inserem-se três processos ósseos chamados de cornetos superior, médio e inferior que ser-
vem de arcabouço ósseo para as respectivas turbinas. A região acima da turbina superior,
porção olfatória, é separada da fossa craniana anterior por uma fina lâmina óssea do etmoide
(lâmina crivosa), que justifica a contraindicação à inserção de sondas e cânulas por via nasal
em casos de risco de fratura desse osso. A porção da cavidade nasal abaixo da concha inferior
é considerada parte respiratória da cavidade nasal, portanto, o principal local de interesse
anatômico do anestesiologista.
O espaço formado entre o septo, o assoalho e os meatos inferior e médio representa a porção
mais ampla desse corredor, sendo, portanto, o local preferencial para a inserção dos disposi-
tivos de via aérea pelo nariz.
Uma fração significativa do suprimento sanguíneo do nariz é destinada à sua mucosa, para
permitir o aquecimento e a umidificação do ar inalado em condições normais de ventilação.
Tal fato também justifica o risco de sangramento significativo, epistaxe, em casos de trauma
dessa mucosa. A inervação sensitiva do nariz e das cavidades nasais é provida pelos dois
primeiros ramos do nervo trigêmeo. O nervo nasociliar (ramo do oftálmico) é responsável
pela sensibilidade da pele e pela mucosa da cavidade nasal anterior através dos sub-ramos
etmoidais anteriores e posteriores. A porção posterior das cavidades nasais é inervada, prefe-
rencialmente, pelos nervos nasopalatinos provenientes do gânglio esfenopalatino (originado
da divisão maxilar do trigêmeo).

Cavidade Bucal
Importante o conhecimento da anatomia dessa região, sua inervação e relação entre as es-
truturas. Para o anestesiologista é fundamental conhecer a anatomia normal e eventuais al-
terações.
Os dentes devem ser avaliados quanto seu formato, tamanho e estado de conservação. Den-
tes protrusos e longos podem dificultar a laringoscopia. Dentes malcuidados podem ser ar-
rancados durante a laringoscopia.
A língua deve ser avaliada quanto ao tamanho e sua proporção com as outras estruturas da
boca. Os dois terços anteriores são inervados pelo nervo lingual, ramo do nervo mandibular,
e o terço posterior, incluindo a epiglote anterior, pelo glossofaríngeo.
Os pilares amigdalianos, que são formados por quatro arcos (dois arcos palatoglossos e dois
palatofaríngeos) e se relacionam superiormente com a úvula e inferiormente com as amíg-
dalas palatinas, terminando na base da língua. Hipertrofia das amígdalas em crianças podem

7 Portal Anestesia
dificultar a laringoscopia.
As estruturas da úvula, palato duro e mole devem ser avaliadas também.

Anatomia da cavidade oral

Faringe
Considerada o principal ponto de interseção dos sistemas digestório e respiratório, a faringe
tem a importante função de proteção das vias aéreas e direcionar o alimento ao esôfago du-
rante a deglutição.
É formada por um tubo musculomembranoso com cerca de 12,5 centímetros de comprimen-
to, que se estende da base do crânio à cartilagem cricoide. Possui inervação sensitivo-motora
dos nervos glossofaríngeos na porção superior e do laríngeo externo e recorrente na porção
inferior. É habitualmente dividida em três partes, naso, oro e laringofaringe.
A nasofaringe situa-se posteriormente às fossas nasais e comunica-se com ela por intermédio
das coanas. Tendo como limite superior a base do crânio, essa porção se estende até a altura
do palato mole e se mantém permanentemente aberta sem ação muscular. Na parede poste-
rior, encontra-se acúmulo de tecido linfático em forma de saliência conhecida com tonsila
faríngea, ou adenoide. Durante a infância, é comum a ocorrência de hipertrofia significativa
desse tecido, com obstrução parcial ou total da cavidade.
A orofaringe é a continuação da nasofaringe (após o palato mole) até a altura do osso hioide.
Tem como limite anterior a face posterior da língua, que se comunica com a boca pelo istmo
da garganta. Em decúbito dorsal, é comum o colabamento da língua e do tecido sublingual
contra sua parede posterior, com obliteração parcial ou total da cavidade. A manutenção da
abertura para a passagem de ar pela orofaringe nessa situação é um mecanismo ativo pelo
efeito predominante do músculo genioglosso, que traciona a língua em direção à face interna
da sínfise do mento. Importante notar que a completa reversão dos efeitos dos anestésicos e
dos relaxantes musculares influenciam de forma pronunciada o tônus do genioglosso, evi-
tando-se assim a obstrução das vias aéreas superiores.

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A laringofaringe, também chamada de hipofaringe, estende-se da orofaringe até a cartila-
gem cricoide, na qual continua-se com o esôfago. O ponto de transição entre a hipofaringe
e o esôfago é delimitado por um recesso, denominado seio piriforme, posterior ao ádito da
laringe.

Laringe
A laringe é formada por cartilagens, ligamentos, membranas e músculos. As principais es-
truturas que formam a laringe são as cartilagens (9 no total, sendo três ímpares e três pares).
Estende-se da terceira à sexta vértebra cervical e tem funções fonatória, respiratória e de pro-
teção das vias aéreas, separando o tubo digestivo da árvore respiratória. Seu limite superior é
a epiglote e o inferior a cartilagem cricoide, na qual tem início a traqueia.
Na estrutura que forma a laringe está o osso hioide, em forma de “U”, que não se articula
com nenhum outro osso, mas sustenta a laringe durante a respiração e a fonação, por meio
de ligamentos e músculos.
A cartilagem tireoide é a maior cartilagem da laringe. A junção anterior das duas metades
que a formam envolve a laringe e origina o “pomo de adão”, referência anatômica mais visível
nos homens. A membrana cricotireoidea, que a une à cartilagem cricoide, é o local de acesso
à via aérea no caso de emergência, procedimento denominado cricotireoidostomia. Outra
possibilidade é a perfuração dessa cartilagem e injeção de anestésico local para a injeção
traqueal e anestesia das vias aéreas ou mesmo introdução de guia para intubação retrógrada.
A cartilagem cricoide é o limite inferior da laringe, que a separa da traqueia. Apresenta for-
mato de anel e é a única cartilagem que envolve completamente a via aérea e, por isso, é o
ponto de compressão manual (manobra de Sellick) quando se pretende ocluir o tubo diges-
tivo sem obstruir a via aérea, na tentativa de evitar regurgitação de conteúdo gástrico. Na
criança, é o ponto mais estreito da via aérea.
A epiglote possui forma de “U” e consistência fibroelástica. Está situada entre a laringe e a
base da língua. Anteriormente a essa cartilagem, na junção com a base da língua, encontra-se
a valécula, na qual se deve posicionar a ponta da lâmina do laringoscópio durante a larin-
goscopia. Sua porção anterior, próxima à valécula e à base da língua, tem inervação vagal,
que pode causar bradiarritmias durante a laringoscopia. Em 1% dos pacientes, sua porção
posterior pode ser visível durante o exame da cavidade oral.
As cartilagens aritenoides são duas cartilagens que se articulam com a cartilagem cricoide e
controlam a adução e abdução das cordas vocais.
As cartilagens corniculadas e cuneiformes situam-se sobre as aritenoides. As cuneiformes
não são constantes e se encontram entre as aritenoides e as corniculadas, conectando-as.
Esse conjunto cartilaginoso, juntamente com os músculos e ligamentos que as conectam,
interferem diretamente no tônus das cordas vocais.

9 Portal Anestesia
 Anatomia da laringe

A laringe tem inervação formada pelo nervo laríngeo inferior (recorrente) e pelo nervo la-
ríngeo superior, ambos ramos do nervo vago (X). O nervo recorrente é responsável pela
inervação motora de todos os músculos da laringe, com exceção do músculo cricotireoídeo,
que é inervado pelo ramo externo do nervo laríngeo superior. A inervação sensitiva de toda
a laringe é formada pelo ramo interno do nervo laríngeo superior.
As pregas vocais são pregas musculomembranosas que se conectam anteriormente à cartila-
gem tireoide e posteriormente às cartilagens aritenoides. Durante a laringoscopia, podem ser
visualizadas em forma de triângulo com ápice anterior. O espaço entre ambas é denominado
glote. Uma de suas funções é a geração de sons, provocada pela vibração proporcionada pelo
fluxo de ar proveniente dos pulmões. Por meio de sua contração, a glote também é fechada,
impedindo que secreções penetrem nas vias aéreas inferiores, fenômeno que, quando tem
duração prolongada, é denominado laringoespasmo, cujo estímulo é mediado pelo ramo
interno do nervo laríngeo superior.

Anatomia da hipofaringe
e entrada da laringe

10 Portal Anestesia
Traqueia
Inicia-se na cartilagem cricoide no nível de C6 e continua por 10 a 20 centímetros até a ca-
rina. É formada por 16 a 20 anéis compostos de cartilagens em sua porção anterior e tecido
fibroelástico posteriormente. Ao nível do sexto anel, a traqueia se torna intratorácica.
Na carina, a traqueia se bifurca em dois brônquios: o direito, mais curto (2 centímetros) e
retilíneo do que o esquerdo (5 centímetros), sendo, portanto, o local mais provável para a
impactação de corpo estranho que, porventura, ultrapasse a barreira glótica.

Avaliação das Vias Aéreas

História Clínica
A avaliação pré-operatória é essencial para considerar qual o melhor método para manter
e proteger a via aérea durante a cirurgia, bem como quando problemas são prováveis. Nos
pacientes cirúrgicos, em geral, a prevalência de intubação traqueal difícil é baixa e os testes
têm fraco poder preditivo. Isso significa que o paciente pode ser avaliado como normal, mas
se mostrar difícil.
Um previsor simples e mais seguro é o histórico de via aérea difícil. O contrário não é neces-
sariamente verdadeiro: uma história sem problemas no manuseio da via aérea é sugestiva de
facilidade futura, mas não é garantia.
Na anamnese, é importante perguntar sobre anestesia anterior e eventuais dificuldades com
a via aérea, história de diabetes e de hipotireoidismo. Durante a anamnese e o exame físico,
devem ser usados os sentidos de visão, audição, olfato e tato para procurar indícios de pato-
logia.
A incidência de via aérea difícil não é maior nos pacientes com doenças da hipófise que na
população geral, exceto para aqueles com acromegalia,
nos quais é até cinco vezes mais frequente.
Nos pacientes com diabetes mellitus de longa data, es-
tima-se que a dificuldade de intubação seja dez vezes
maior do que nos pacientes normais. A síndrome de
limitação da movimentação da articulação se dá em
30-40% dos insulinodependentes e parece ocorrer por
causa da glicosilação de proteínas tissulares nos pa-
cientes com hiperglicemia crônica. O hipotireoidismo
apresenta macroglossia importante.
Algumas síndromes já devem ser encaradas como pos-
síveis alterações de vias aéreas e provável IOT difícil,
veja a figura ao lado.

11 Portal Anestesia
Na resolução CFM 2174/17 está estabelecido que o exame da via aérea é obrigatório na ava-
liação pré-anestésica. O paciente deve ser alertado se possuir via aérea difícil e as possibilida-
des de intubação a que será submetido. Todos os parâmetros avaliados devem ser registrados
na ficha de avaliação pré-anestésica. O termo de consentimento deve ser assinado.

Exame Físico
Nos pacientes diabéticos de longa data, ocorrem alterações articulares importantes. Essa li-
mitação articular é mais bem vista quando as mãos do paciente assumem a posição de “sinal
da prece”. Tipicamente, o paciente é incapaz de estender as articulações interfalangeanas dos
quarto e quinto dedos. Postula-se que esse mesmo processo afete a coluna cervical, a arti-
culação temporomandibular e a laringe. O interessante acerca desta dificuldade de extensão
articular é que o controle glicêmico pode reverter o quadro articular em aproximadamente
4 meses.

Sinal da prece em pacientes diabéticos

Situações como trauma de vias aéreas ou face, instabilidade da coluna cervical, radioterapia
cervical, pequena abertura da boca, boca pequena, pescoço curto e musculoso, sequelas de
queimaduras, anormalidades congênitas, tumores, abscessos, trismo, síndromes congênitas,
história de intubação difícil costumam ser associadas à via aérea difícil.
Em relação à boca, nariz e orofaringe, atentar para permeabilidade nasal, condições dos
dentes, presença de próteses dentárias (fixas ou móveis), arcadas dentárias protrusas, língua
grande, tamanho das amígdalas, alterações anatômicas, doença que impeça a abertura da
boca.
Mallampati descreveu que nos pacientes em posição sentada, boca totalmente aberta e língua
totalmente protraída, sem fonação, nos quais não são visíveis a úvula e os pilares amigda-

12 Portal Anestesia
lianos, somente o palato mole, a intubação provavelmente será difícil, ao contrário daqueles
nos quais essas estruturas são facilmente visíveis. O observador deve estar de frente para o
paciente e ao nível de seus olhos.
Samsoon e Young propuseram quatro classes para o teste de Mallampati:
Classe I - palato mole, fauce, úvula e pilares amigdalianos visíveis;
Classe II - palato mole, fauce e úvula visíveis;
Classe III - palato mole e base da úvula visíveis;
Classe IV - palato mole totalmente não visível.

Classificação de Mallampatti

Pacientes com classe III ou IV de Mallampati podem apresentar dificuldade de IOT. A sensi-
bilidade do teste é de 49% e sua especificidade de 86%. Existe uma classe zero onde qualquer
parte da epiglote pode ser visualizada. Um autor chamado Lewis preconiza a fonação duran-
te o teste.
No paciente em perfil observamos a conformação da face e verificamos se este apresenta
macro ou micrognatia. A micrognatia é sinal importante e deve ser levado em consideração.
A distância interincisivos deverá ser maior que 3 cm para que a lâmina do laringoscópio
possa ser posicionada entre os dentes superiores e inferiores. Essa distância avalia a abertura
da boca.
Avalie o tamanho dos dentes (comprimento dos dentes incisivos superiores) e suas condi-
ções. Nos pacientes com incisivos longos, a lâmina do laringoscópio é desviada em direção
cefálica, dificultando a laringoscopia.
A conformação do palato não deve ser excessivamente estreita ou ogival. O palato estreito
indica um menor volume da orofaringe (menos espaço para lâmina e tubo traqueal).
Com o paciente em perfil, solicite que faça uma protrusão da mandíbula. Os dentes man-
dibulares devem ultrapassar a linha dos dentes maxilares. Este teste indica a capacidade de
deslocamento anterior da mandíbula durante a laringoscopia.

13 Portal Anestesia
Espaço mandibular deve ser avaliado se é firme, endurecido, ocupado por massa. Determina
se a língua cabe no espaço mandibular durante a laringoscopia.
Distância tireomentoniana é definida como sendo a distância do mento à borda superior da
cartilagem tireoide. Se, com a cabeça totalmente estendida, a distância tireomentoniana for
menor que 6,0 cm, provavelmente a intubação será difícil.
A avaliação do pescoço deve começar pela mobilidade. Flexão sobre o tórax maior que 35° e
extensão maior que 80° determinam boa capacidade de assumir posição olfativa. Distância
esternomento é aquela do mento até fúrcula esternal, com o paciente fazendo extensão cer-
vical. Avalia ao comprimento do pescoço e o ideal é que seja igual ou maior que 12,5 centí-
metros. Possui sensibilidade de 62% e especificidade de 82%.

Distância esterno-mento

O comprimento e largura do pescoço são avaliações subjetivas. O pescoço curto ou “gros-

so” dificulta o alinhamento dos eixos durante a laringoscopia. Circunferência do pescoço
acima de 40 cm associa-se a 5% de probabilidade de intubação problemática e acima de 60
cm, aproximadamente 35%. Devemos ainda observar se há desvio da traqueia ou presença
de cicatriz (queimadura, radioterapia ou cirurgia anterior) e também localizar a membrana
cricotireoídea.
Mesmo no paciente que não vai ser submetido a anestesia geral, o exame de via aérea e a
possibilidade de IOT difícil deve ser sempre pesquisada.

14 Portal Anestesia
 FIXANDO CONHECIMENTO
(TSA-2015) A tabela abaixo mostra a sensibilidade e a especificida-
de de quatro parâmetros utilizados como preditores de dificuldade
de intubação traqueal. Com base nesses dados, a alteração de qual
parâmetro implicará em maior probabilidade de intubação difícil?
a) abertura da boca
classifica ão allampati
c) distância mento-esternal
d) distância tireomentoniana
Resposta: D
A distância tireomentoniana apresenta maior especificidade e, consequen-
temente, maior valor preditivo positivo e menor taxa de resultados falso
negativos.
Referência:
Rosenblatt WH, Sukhupragarn W. Airway management: em, Barash PG,
Cullen BF, Stoelting RK, et al. Clinical Anesthesia. 7th Ed, Philadelphia, Li-
ppincott Williams & Wilkins, 2013;762-802.

Ventilação sob Máscara Facial

Todos aqueles que prestam cuidados a pacientes anestesiados ou criticamente doentes têm
que adquirir a habilidade de ventilar sob máscara facial. A manutenção de uma via aérea
patente é fundamental.
A capacidade de se manter uma ventilação adequada é uma preocupação constante no dia
a dia do anestesiologista, uma vez que uma situação de impossibilidade de ventilação sob
máscara facial exige tomada de decisão imediata e decisiva, caracterizando a situação extre-
ma, em que não se consegue ventilar. A ventilação difícil com máscara é um sério problema.
Na maioria dos casos, essa complicação pode ser contornada com manobras para liberação
das vias aéreas e inserção de cânulas orofaríngeas ou nasofaríngeas e, caso essas falhem,
com a introdução de algum dispositivo supraglótico. Pacientes que se apresentem com isso
frequentemente, têm intubação traqueal difícil, quando comparados aos de ventilação facial
não complicada.

15 Portal Anestesia
A obstrução das vias aéreas superiores é uma emergência de ocorrência comum, com neces-
sidade de manipulação sem intubação ou com a utilização de algum outro dispositivo para
o controle da via aérea. Quando os músculos do assoalho da boca e a língua relaxam, esta
repousa na parede posterior da orofaringe, causando obstrução. Também pode ocorrer na
altura da epiglote, de modo que a língua pode repousar e obstruir a abertura glótica ou a pa-
rede posterior da faringe. Isso se torna mais exacerbado quando se flete a cabeça e o pescoço
ou se abre a boca ou ambas as manobras. A distância entre o mento e a cartilagem tireoide é
relativamente pequena na posição fletida. Há duas manobras que alongam essa distância an-
terior do pescoço: hiperextensão da cabeça, com elevação do mento e tração da mandibular.
A adaptação da máscara facial deve permitir uma ventilação com pressão positiva de 20
cmH2O sem vazamentos significativos. É importante não exceder a pressão de 25 cmH2O
para evitar a distensão gástrica, o que aumenta a chance de regurgitação. A efetividade da
ventilação deve ser acompanhada por volume corrente exalado, expansibilidade torácica,
monitorização de SpO2 e capnografia, se disponíveis.
Quando é necessário empregar pressão em torno de 25 cmH2O, é possível que haja obs-
trução das vias aéreas, que o paciente esteja com tônus muscular suficiente para não per-
mitir a ventilação controlada, que haja a redução da complacência pulmonar ou, ainda, o
aumento da resistência das vias aéreas. Cânulas orofaríngeas ou nasofaríngeas e a manobra
tripla corrigem a primeira situação; a melhora do plano anestésico ou o uso de BNM reduz
o tônus muscular e trata possível laringoespasmo, se for o caso; e o tratamento da alteração
da complacência e da resistência vai depender da causa. A suspeita de obstrução anatômica
(exemplo: tumor de mediastino) contraindica o uso de BNM, pelo risco de a perda do tônus
muscular causar obstrução intratável, com necessidade de abordagem mais agressiva.
Um recurso simples que pode ser usado nos casos de ventilação sob máscara facial difícil é a
ventilação realizada com duas mãos sobre a máscara e outra pessoa fazendo as compressões
na bolsa (ventilação a quatro mãos). As mãos devem realizar a manobra de tração da man-
díbula. É uma situação transitória, para se estabilizar a ventilação, logo se deve buscar uma
opção mais definitiva.
Diz-se que a ventilação sob máscara facial é difícil quando não for possível para apenas
um operador manter a SpO2 acima de 90%, com FiO2 de 1, em paciente cuja saturação era
normal antes da indução anestésica. O mesmo se dá na impossibilidade deste em evitar o
surgimento ou reverter sinais, tais como: cianose, ausência de CO2 expirado, ausência de
expansibilidade torácica e distensão gástrica durante ventilação com pressão positiva.
Existem cinco variáveis - presença de barba, IMC > 26 kg.m-2, ausência de dentes, idade
maior que 55 anos e história de ronco - e se duas ou mais delas estiverem presentes, prova-
velmente a ventilação sob máscara será difícil.
Kheterpal e colaboradores identificaram cinco previsores independentes de impossibilida-
de de ventilação sob máscara em ordem decrescente de importância: alterações do pescoço
pós-radiação ou história de radioterapia cervical, sexo masculino, apneia obstrutiva do sono,

16 Portal Anestesia
Mallampati III ou IV e presença de barba.

FIXANDO CONHECIMENTO
(TSA-2017) Qual é o fator de risco independente para ventilação
impossível sob máscara facial?
A) Idade acima de 55 anos.
B) História de radioterapia cervical.
C) Circunferência cervical maior que 45cm.
D) Índice de massa corporal acima de 26 kg.m-2
Resposta: B
Constituem preditores de risco independentes para ventilação difícil sob
máscara facial a presença de dois ou mais dos seguintes fatores: pre-
sença de barba, índice de massa corporal além de 26 kg/m2, ausência de
dentes, idade acima de 55 anos e história de ronco. É considerado risco de
ventilação impossível a presença de dois ou mais preditores independen-
tes em ordem decrescente de importância: alterações cervicais por irradia-
ção, sexo masculino, história de apneia obstrutiva do sono, Mallampati 3
ou 4 e presença de barba.
Referência:
Germano Filho PA, Martins MP, Cavalcanti IL. Vias Aéreas, em: Bagatini A,
Cangiani LM, Carneiro AF, Nunes RR. Bases do Ensino da Anestesiologia.
1a ed, Rio de Janeiro, Sociedade Brasileira de Anestesiologia, 2016;97-115.

Intubação
Antes de qualquer possibilidade de intubação, a pré-oxigenação é essencial. Classicamente,
a pré-oxigenação pode ser realizada com o O2 a 100% e ventilação espontânea com máscara
facial bem acoplada à face do paciente por 3 a 5 minutos. Essa técnica fornece até 10 minutos
de reserva de O2 após a apneia em pacientes sadios e não-obesos.
Durante a preparação do paciente, seu posicionamento adequado na mesa de cirurgia é fun-
damental para que a primeira tentativa seja a melhor. Classicamente, a posição olfativa des-
crita por Magill é obtida através da flexão do pescoço sobre o tórax, seguida de hiperextensão

17 Portal Anestesia
da cabeça sobre o pescoço. Para a manutenção dessa posição, o anestesiologista deve utilizar
um coxim adequado, cujo tamanho varia de um paciente para o outro. Essa posição olfativa é
usada com o intuito de alinhar os eixos oral, faríngeo e laríngeo, o que melhora a visualização
das cordas vocais. Além disso, ela propicia máxima abertura da boca, desloca a epiglote para
fora da linha visual e reduz a resistência à entrada de gases.

Posição olfativa e alinhamento dos eixos oral, faríngeo e laríngeo

A via orotraqueal é a forma mais comum, simples e direta de conseguir acesso à traqueia.
Através do auxílio de um laringoscópio, pode ser obtida a visualização direta das pregas vo-
cais, possibilitando a passagem do tubo traqueal. O princípio básico da laringoscopia direta é
ter uma linha de visão, desde os dentes maxilares até a laringe. Nesse contexto, as estruturas
anatômicas que obstruem a visualização direta são a língua e a epiglote, que devem ser ade-
quadamente deslocadas para permitir uma laringoscopia satisfatória.
O grau de visualização da laringe durante a laringoscopia direta foi classificado por Cormack
e Lehane e, posteriormente, modificado por Cook.

Classificação original de Cormack e Lehane

18 Portal Anestesia
Grau 1: Toda a glote
Grau 2: Somente porção posterior da glote
Grau 3: Ponta da epiglote
Grau 4: Palato mole apenas.

Tabela 1 - Comparação entre as classificações de Cormack e

Cook e respectivas classificações em fácil, restrita ou difícil

Essa visualização pode ser consideravelmente melhorada com a utilização de manobras es-
pecíficas, como compressão da cartilagem tireoide, BURP (trás – cima – lado e com pressão -
backward-upward- -rightward pressure) e laringoscopia bimanual. O artifício mais simples e
comumente usado para otimizar a laringoscopia é a pressão firme em direção posterior sobre
a cartilagem tireoide, o que gera deslocamento posterior da laringe.
A tabela 2 apresenta um resumo adaptado dos achados indesejáveis na avaliação da via aérea.

Tabela 2 – Avaliação
pré-anestésica das
vias aéreas e achados
não desejáveis

19 Portal Anestesia
Intubação Nasal
A intubação traqueal por via nasal é de mais difícil realização, porém, é mais bem tolerada
pelo paciente. Por proporcionar menor desconforto, essa via foi, durante algum tempo, con-
siderada a preferida para intubações prolongadas em UTI. Essa técnica pode ser utilizada
caso a IOT não seja possível ou mediante procedimentos cirúrgicos intraorais ou da oro-
faringe. Algumas contraindicações a sua realização podem ser citadas, como coagulopatia
grave, fratura de base do crânio, cirurgia nasal recente, epistaxe e alteração anatômica da
cavidade nasal.
A mucosa nasal deve ser previamente instilada com anestésico local e vasoconstritor, o que
proporciona maior conforto para o paciente, além de diminuir o sangramento e deixar mais
espaço livre para a passagem do tubo. A anestesia da região nasal é feita com facilidade atra-
vés de cotonetes embebidos com anestésico local e anestesia dos nervos etmoidais anterior
e palatinos maior e menor, todos ramos do trigêmeo. Eles fornecem inervação da mucosa
nasal e nasofaringe.
É importante esvaziar todo o ar contido no interior do balonete e lubrificar o tubo antes do
início de sua introdução. Os tubos aramados são uma boa escolha, por serem maleáveis,
reduzindo o risco de traumas, apesar de sua introdução ser um pouco mais difícil. A larin-
goscopia é idêntica àquela realizada por via oral. Uma vez que o tubo alcance a orofaringe,
a pinça de Magill deve ser utilizada para facilitar a orientação do tubo através das cordas
vocais. Essa via não é livre de complicações, sendo a epistaxe a mais frequente.

Intubação Acordada
O método mais seguro para garantir o controle da via aérea é a intubação acordada. Apesar
disso, muitos anestesiologistas relutam em realizar essa técnica, principalmente por causa da
falta de uma associação pessoal com um acidente decorrente do manejo inadequado das vias
aéreas, do sentimento de que a técnica é muito estressante emocional e fisicamente para o
paciente, da falta de treinamento e do medo de litígio ou de que o paciente possa recusar o
procedimento.
Na explicação do procedimento para o paciente, idealmente na avaliação pré-anestésica, de-
ve-se tentar estabelecer uma relação médico-paciente que facilite a confiança e a colaboração,
além de expor as razões para uma intubação acordado, as complicações potenciais, o tipo de
anestesia da via aérea e as eventuais alternativas para se obter sua cooperação. É importante
obter o consentimento informado no fim da entrevista.
Existem duas indicações para intubação acordado que não devem ser confundidas: a pos-
sibilidade de via aérea difícil e o estômago cheio. No caso de indicação por via aérea difícil
o paciente pode ser adequadamente sedado, o reflexo de tosse pode ser abolido e toda a via
aérea pode ser anestesiada com uso de anestésicos locais, seja por aspersão ou infiltração de
nervos específicos. Nos casos de estômago cheio, apenas as estruturas supraglóticas podem

20 Portal Anestesia
ser anestesiadas e os reflexos de tosse e vômito não podem ser abolidos.
Os objetivos primordiais da sedação para intubação acordada são: ansiólise e manutenção
do padrão ventilatório espontâneo. É desejável também certo grau de analgesia e amnésia.
Idealmente, o paciente deve estar tranquilo, cooperativo e orientado ou apenas responsivo ao
comando verbal (respectivamente, níveis 2 e 3 da escala de Ramsay).
A melhor maneira de sedar um paciente é, a princípio, obter um acesso venoso confiável e
selecionar uma combinação adequada de agentes (benzodiazepínicos e opioides). Dos ben-
zodiazepínicos, um dos mais eficazes é o midazolam, um composto solúvel em água que tem
uma meia-vida muito mais curta (2-4 horas) do que outros benzodiazepínicos. Os opioides,
como fentanil, morfina ou meperidina, são muitas vezes associados ao midazolam. Eles não
só proporcionam analgesia, mas também suprimem o reflexo da tosse, permitindo que o
paciente tolere melhor o procedimento. Outra vantagem do uso de opioides e benzodiazepí-
nicos é a possibilidade de reversão destes fármacos com naloxona e flumazenil, caso necessá-
rio. O propofol é um hipnótico que oferece sedação de excelente qualidade no que se refere
ao conforto para o paciente. Entretanto, deve ser utilizado com bastante cuidado em razão
do risco de depressão respiratória e cardiovascular. A dexmedetomidina, um agonista alfa 2
adrenérgico, tem sua indicação na intubação acordado pelo fato de que, como agente único,
promove sedação, analgesia e redução da resposta hemodinâmica à intubação sem causar
depressão respiratória.
Algumas técnicas podem anestesiar topicamente as vias aéreas e auxiliam na IOT acordado.
Nebulização (aerossol) com lidocaína é uma delas. Para essa técnica, basta um nebulizador
simples com 4-6 mililitros de lidocaína 4%. As vantagens dessa técnica incluem facilidade
de aplicação e de segurança. A via aérea superior também pode ser anestesiada com várias
combinações de spray e gel com anestésicos locais. A lidocaína é largamente utilizada e existe
em várias apresentações (líquida, spray, geleia).
Outra forma adequada de abordagem do paciente acordado para IOT é o bloqueio de ner-
vos. O bloqueio dos nervos das vias aéreas é notável pelos seguintes motivos: fácil realização,
risco mínimo para o paciente, ablação sensorial completa do local envolvido e início rápido.
A inervação das vias aéreas pode ser separada em três principais vias neurais: trigeminal,
glossofaríngea e vagal. O bloqueio dos nervos glossofaríngeos e laríngeos superiores bilate-
ralmente, juntamente com a injeção translaríngea de anestésico local, proporciona anestesia
da via aérea a partir da região infraglótica e da epiglote. A aplicação tópica adicional de
anestésico local para a mucosa oral e nasal, juntamente com sedação adequada, proporciona
analgesia satisfatória para procedimentos de acesso à via aérea com o paciente acordado.
O nervo glossofaríngeo é o principal nervo sensorial da orofaringe e apresenta três ramos:
lingual (inerva a valécula, superfície anterior da epiglote, e terço posterior da língua), farin-
geal (paredes da faringe) e tonsilar (inerva as tonsilas) A anestesia no nervo glossofaríngeo
é feita com o auxílio de laringoscopia. A ponta da agulha é inserida, por via submucosa, na
base do pilar amigdaliano posterior e segue 0,25 a 0,5cm. Um teste de aspiração é feito. Se ar

21 Portal Anestesia
é aspirado, a agulha avançou demasiadamente e deve ser retirada até que nenhum ar possa
ser aspirado; se sangue é aspirado, a agulha deve ser redirecionada mais medialmente. Dois
mililitros de lidocaína 1-2% são injetados. O procedimento é realizado bilateralmente. As
possíveis complicações são: dor de cabeça, paralisia dos músculos da faringe com obstrução
da via aérea, hematoma, arritmias, convulsões e injeção intra-arterial. O potencial para inje-
ção intra-arterial é maior na abordagem posterior, graças à proximidade da artéria carótida
nessa região.
Anestesia do nervo laríngeo superior pode ser feita por quatro técnicas. Abordaremos as
duas mais utilizadas.
Abordagem externa utilizando como referência o corno do osso hioide, o anestesiologista
deve deslocar o osso hioide para o lado a ser bloqueado, segurando-o entre o dedo indicador
e o polegar. Uma agulha curta de calibre 25G é inserida para fazer contato com o corno do
osso hioide. Após o contato, direciona-se a agulha anterior e inferiormente, com o objetivo
de atingir o ligamento tireóideo. Uma ligeira resistência é sentida quando a agulha é avança-
da através do ligamento, geralmente a uma profundidade de 1 a 2 cm (2 a 3 mm de profun-
didade para o osso hioide). A agulha, nesse momento, entrou em um espaço fechado entre
a membrana tireóidea, lateralmente, e a mucosa da laringe, medialmente. Teste de aspiração
deve ser realizado. Se ar é aspirado, a agulha foi muito introduzida e pode ter entrado na
faringe, devendo ser retirada até que nenhum ar puder ser aspirado; se sangue é aspirado, a
agulha pode ter atingido: a arté-
ria laríngea superior, a veia larín-
gea superior ou a artéria carótida,
devendo ser dirigida mais ante-
riormente. Ao atingir o espaço, é
realizada injeção de 1,5 a 2 ml de
lidocaína a 2% com epinefrina
1:200.000. O bloqueio é repetido
no lado oposto.
Abordagem externa utilizando
o corno da cartilagem tireoide.
Essa técnica utiliza o corno da
cartilagem tireoide como mar-
co anatômico. O benefício des-
sa abordagem é que, em muitos
pacientes, essa estrutura é mais
fácil de palpar. Após palpação
do corno da cartilagem tireoide,
introduz-se uma agulha curta de
calibre 25G na direção anteros-
superior, com o objetivo de atin-

22 Portal Anestesia
gir o ligamento da tireoide em seu terço inferior. A aproximadamente 4 cm de profundidade
da pele, a agulha já saiu do contato com a cartilagem tireoide. As mesmas precauções de
antes devem ser tomadas. O bloqueio é repetido do lado oposto.
A traqueia pode ser anestesiada pela injeção de 4-6 ml de lidocaína 2% através da membrana
cricotireoídea. A membrana é identificada pela colocação de um dedo na cartilagem tireoi-
de e outro na cartilagem cricoide. Com um cateter venoso de calibre 20 ou 22G inserido na
linha média, aspira-se ar para a confirmação da posição do cateter, retira-se a agulha, reco-
nectando-se a seringa ao cateter, e realiza-se a injeção do anestésico local. Deve-se retirar a
agulha rapidamente, pois o paciente provavelmente vai tossir durante a injeção. A traqueia
será anestesiada muito rapidamente.

Dispositivos Supraglóticos
A máscara laríngea (ML) é um dispositivo supraglótico idealizado pelo anestesiologista bri-
tânico A. Brain. Ela é o protótipo dos dispositivos supraglóticos. Inicialmente, foi utilizada
no ambiente cirúrgico como um método para permitir uma ventilação mais efetiva. No en-
tanto, a partir de 1995, foi incluída no algoritmo de via aérea difícil da Sociedade Americana
de Anestesiologia. Atualmente, a ML pode substituir o tubo traqueal, atuando como via aérea
definitiva ou temporária nas situações urgentes (“ventilo, mas não intubo”) ou emergenciais
(“não ventilo e não intubo).
A ML consiste em um tubo curvo, semelhante ao tubo endotraqueal, acoplado em um co-
xim pneumático elíptico em forma de máscara na extremidade distal. Ela foi projetada para
sobrepor as estruturas supraglóticas e se alojar na hipofaringe, fazendo uma ponte entre a
extremidade para a ventilação da ML e a abertura glótica, contornando as vias aéreas supe-
riores. Após a inserção correta da ML, um rápido acesso às vias aéreas inferiores é criado.
Para a inserção da ML, não é necessário usar laringoscópio ou relaxante muscular. Pode ser
utilizada em várias situações, incluindo sala cirúrgica, de emergência e no resgate extra-hos-
pitalar. A ML pode ser aplicada com ventilação espontânea ou controlada.
Quando comparada ao sistema máscara-válvula-bolsa, a ML mostra vantagens: redução da
distensão gástrica e menor possibilidade de aspiração pulmonar do conteúdo gástrico, em-
bora não elimine esse risco.
Recentemente, foram lançados novos modelos de ML que apresentam um canal de aspira-
ção gástrica (Proseal®, Supreme® e I-gel®) que minimiza a possibilidade de regurgitação de
líquidos e broncoaspiração. A presença deste canal caracteriza as máscaras laríngeas de 2a
geração. Existem ainda outras ML que permitem a IOT através delas (Fastrach®).
São indicações da ML: ventilação de cirurgia eletiva, resgate de ventilação na via aérea difí-
cil, reanimação cardiorrespiratória, conduto para IOT e resgate de via aérea no atendimen-
to pré-hospitalar. As contraindicações são pacientes com chance de refluxo gastresofágico,
estômago cheio, abertura reduzida da boca, doenças de laringe/faringe, baixa complacência

23 Portal Anestesia
pulmonar, ventilação mecânica prolongada e reflexo de via aérea intacto.

Máscara laríngea
inserida a esquerda
e intubação orotra-
queal a direita

Dificuldade de inserção, mau posicionamento ou deslocamento, que levam a vazamento,

obstrução da VA e hipoventilação podem ser causas de complicações. Outras complicações
são regurgitação/vômito e risco de aspiração de conteúdo gástrico, insuflação gástrica, trau-
mas e sangramentos, laringoespasmo, tosse e dor de garganta.
A aspiração do conteúdo gástrico é a complicação mais grave do uso da ML. Sua incidência
estimada é de 0,02%, porém os relatos são mais raros. Essa taxa é comparável ao risco dessa
complicação durante a anestesia geral com intubação – 0,01 a 0,06%. Outra complicação
preocupante é a compressão de estruturas perilaríngeas, principalmente a compressão do
nervo hipoglosso e do nervo laríngeo recorrente bilateral, em razão da excessiva pressão no
balonete (>60 cm de H2O).
O Combitube é um tubo de duplo lúmen com dois balonetes (proximal - orofaríngeo e dis-
tal). Um ramo se assemelha a um obturador esofágico, terminando em um fundo cego e com
perfurações laterais na altura da faringe. O outro ramo tem sua extremidade distal aberta, de
forma similar a um tubo traqueal.
O Combitube é introduzido às cegas, e devido às suas características, permite uma ventilação
adequada, independentemente, de sua posição final ser esofágica ou traqueal. É fabricado
em dois tamanhos: 37F para pacientes de 1,40 a 1,80 m de altura e 41F para os acima de 1,80
m. Este dispositivo é indicado nos casos de VAD “não intubo, não ventilo” como uma das
opções de acesso de emergência não-invasivos.
Combitube é contraindicado em pacientes com altura inferior a 1,40m, reflexos laríngeos
presente, doença esofagiana conhecida (neoplasia, varizes, estenose e trauma) e ingestão de
substâncias cáusticas. Há vários relatos de sequelas ao uso do Combitube, como dor, disfa-
gia, edema, laceração e hematoma de mucosa orofaríngea e edema de língua. As complica-

24 Portal Anestesia
ções mais graves incluem lesão de seio piriforme; enfisema subcutâneo, pneumomediastino,
pneumoperitônio e laceração de esôfago evoluindo para mediastinite. A laceração de esôfago
é um acidente que pode ter sua incidência diminuída ao se utilizar o Combitube de menor
tamanho (37F), inserir sob visão direta (com uso de laringoscópio) e em plano adequado de
anestesia.

Videolaringoscópios
São dipositivos que aliam a vantagem da fibra óptica com a facilidade de uso. Por serem mais
robustos que os fibroscópios tradicionais, acabam apresentando maior durabilidade. São in-
dicados em situações de laringoscopia IIIb ou IV de Cook e nas situações de imobilidade
da coluna cervical. São exemplos o Airtraq®, Glidescop®, AWS Pentax®, o Kingvision® e o
C-MAC®.
O Airtraq®, na realidade, não dispõe de fibra óptica, mas é um jogo de espelhos que permite
a visão da ponta do laringoscópio e, por isso, filosoficamente funciona como os videolarin-
goscópios.
Como vimos anteriormente, para a intubação traqueal devemos alinhar os eixos da boca,
faringe e laringe e posicionar o laringoscópio de forma que se obtenha uma linha reta entre
os olhos e a glote, já que a luz não faz curva. Os videolaringoscópios prescindem de todo este
alinhamento, já que a óptica coloca o olho no anestesiologista na ponta do laringoscópio.
Todos os dispositivos requerem mínima abertura de boca, de acordo com a espessura da
lâmina utilizada, com a finalidade de acomodar o dispositivo na orofaringe do paciente. A
técnica do dedo em cruz com a mão direita é recomendada para a abertura da boca. O dis-
positivo é introduzido na orofaringe com a mão esquerda, seguindo o eixo da linha mediana.
A lâmina deve avançar na cavidade oral através da orofaringe até que a ponta ultrapasse a
parte posterior da língua. Uma vez passada essa parte da língua, deve-se, então, prestar aten-
ção à tela de vídeo ou à ocular óptica para visualizar a abertura glótica. O direcionamento do
tubo deve ser cuidadoso para não danificar os pilares amigdalianos, o palato mole ou o arco
palatoglosso, especialmente porque sua atenção estará voltada para a tela de vídeo durante
essa etapa.
Os videolaringoscópios foram incorporados aos algoritmos de VAD para intubação acorda-
do, VAD prevista, bem como na VAD não prevista após a indução da anestesia geral.

Bougie
Situações diversas de intubação traqueal difícil levaram ao desenvolvimento de técnicas al-
ternativas para seu auxílio e, entre estas, os guias introdutores se destacam entre as mais im-
portantes, por serem simples, de baixo custo e efetivos na grande maioria dos casos.
Guia (GIT) ou introdutor semirrígido para intubação traqueal, também chamado de Bougie,

25 Portal Anestesia
foi desenvolvido com a finalidade de facilitar a intubação orotraqueal. Esse dispositivo, uma
vez introduzido na traqueia sob laringoscopia direta, vai servir em um segundo tempo como
um condutor para o tubo, guiando-o em seu trajeto pela orofaringe e através das estruturas
laríngeas até que este possa finalmente atingir a luz traqueal. O bougie não deve ser confun-
dido com os estiletes mais rígidos comumente denominados guias metálicos, que, introduzi-
dos no tubo, servem apenas para moldá-lo em uma conformação adequada à IOT.
Existem diversas variantes comerciais e alguns, além de servirem como guias para IT, pos-
suem luz, o que permite oferta concomitante de O2 durante as manobras de laringoscopia.
No entanto, a presença de uma luz pode dificultar a conformação ideal e a agilidade caracte-
rística desses dispositivos.
O bougie é um dispositivo consagrado e bastante
eficaz para o manuseio da VA. Seu uso está indi-
Bougie
cado sempre que fatores anatômicos, traumáticos
ou patológicos não permitam boa visualização
das pregas vocais através de laringoscopia com
lâmina curva, como as encontradas no grau II de
Cormack-Lehane (CL - visão apenas da epiglote
e da parte posterior da glote, aritenoides) e grau
III (em que somente a epiglote é identificada).
O bougie tem seu lugar também em casos de di-
ficuldade na introdução do tubo com lâmina reta. Excepcionalmente ou em certas situações
imprevistas de emergência, o bougie pode ser empregado até mesmo em laringoscopia de
grau IIIb, quando a epiglote se encontra aderida à parede posterior da faringe, e em grau IV,
em que nenhuma parte da laringe é reconhecida.
O bougie provou ser particularmente útil em pacientes aos quais o acesso do tubo é mais
difícil, como na presença de edema de VAS e naqueles com imobilização ou trauma cervical.
Por ter menor diâmetro e maior capacidade de manobra que o tubo, o uso do bougie é de
grande valia em situações em que a abertura bucal é limitada, especialmente se combinado
com acesso via lâmina reta, inserida lateralmente através da rima oral, buscando uma abor-
dagem retromolar/paraglossal. Vale lembrar que é sempre razoável tentar intubação assistida
com o uso do bougie antes de prosseguir com outros métodos invasivos, como a cricoti-
reoidostomia. No entanto, é preciso ressaltar que o bougie não substitui a técnica correta
de intubação, e, sim, vem somar como facilitador quando outras tentativas para otimizar a
laringoscopia tenham falhado.
Depois do bougie ultrapassar a fenda glótica em direção à traqueia, muitas vezes, é possível
perceber uma sensação tátil quando sua ponta toca e, em seguida, salta alguns anéis traqueais
nesse trajeto. A presença desse sinal é um bom indicativo de que a extremidade distal está
bem posicionada na luz traqueal e, assim sendo, o guia deve continuar a ser cuidadosamen-
te introduzido ainda por mais 15-20 cm para assegurar que sua ponta esteja bem abaixo da

26 Portal Anestesia
glote. Outro indicador de bom posicionamento na traqueia é o progressivo aumento da re-
sistência à introdução após a marca de 24-40 cm, por causa do contato de sua ponta com as
vias aéreas menores.

FIXANDO CONHECIMENTO
(TSA-2012) A melhor indicação do uso de guias introdutores male-
áveis (bougies) para intubação traqueal sob laringoscopia direta é a
visão de:
a) apenas as aritenoides
b) nenhuma estrutura laríngea
c) apenas a porção posterior da fenda glótica
d) apenas a epiglote, não sendo passível de elevação
Resposta: A
Os guias introdutores maleáveis são indicados para os casos de visão
laringoscópica restrita, classes IIb (apenas aritenoides visíveis) e IIIa (ape-
nas epiglote visível e passível de elevação) na classificação de Cormack e
Lehane modificada por Cook.
Referência:
Lutke C, Dias CP, Pinho M. Via Aérea Difícil – Revisão e Atualização, em:
Carraretto AR, Volquind D, Vianna PTG, et al. Curso de Educação a Distân-
cia em Anestesiologia. Rio de Janeiro. Sociedade Brasileira de Anestesiolo-
gia/SBA. 2008;101-22.

Fibroscopia
O endoscópio flexível (ou fibroscópio) para intubação é um dispositivo que consiste de um
cabo (corpo com ocular e alavanca de controle de flexão da extremidade distal) e uma haste
(tubo de inserção) acoplada a um tubo. O fibroscópio é inserido através da cavidade oral ou
nasal para alcançar a traqueia depois de passar pela abertura glótica. Colocada dentro da
traqueia, essa haste servirá de guia para o tubo durante a intubação. A vantagem primordial
da intubação endoscópica é que a extremidade do fibroscópio pode ser manobrada através
das vias aéreas com a visualização das estruturas anatômicas enquanto o paciente está com-
pletamente acordado e respirando espontaneamente. E isso é particularmente importante
quando o paciente apresenta VAD antecipada, tendo como causa, por exemplo, uma massa

27 Portal Anestesia
supraglótica, para evitar uma situação de risco de vida potencial do tipo “não intubo-não
ventilo”. Comparada à intubação por laringoscopia, a intubação por fibroscopia é benéfica
quando existe qualquer tipo de doença das vias aéreas, tais como tumores na laringe ou na
faringe. Uma haste relativamente fina do fibroscópio pode passar pelas obstruções anatômi-
cas. Utilizando-se um acesso nasal limitado ou ausente, a abertura da boca não compromete
a intubação. Pode-se visualizar tanto pela ocular do fibroscópio ou pelo monitor acoplado
através de uma câmera.

Indicações de intu-
bação auxiliada por
broncofibroscópio
flexível

Intubação Retrógrada
A intubação endotraqueal retrógrada pode ser definida como um procedimento médico al-
ternativo para o acesso das vias aéreas nos pacientes com indicação de ventilação artificial,
que é habitualmente realizado nas situações em que a glote do paciente não é visualizada
em condições normais de laringoscopia ou, então, quando outras modalidades de intubação
falharam. Sua execução se dá através do posicionamento de um dispositivo guia introduzido

28 Portal Anestesia
através de punção da membrana cricotireoídea, ocorrendo, portanto, na direção contrária da
técnica habitualmente utilizada
para a introdução do tubo. Após Intubação retrógrada
ser introduzida na laringe, a ex-
tremidade distal do guia alcan-
ça sequencialmente a boca do
paciente, promovendo e condu-
zindo a passagem do tubo pelas
estruturas anatômicas adjacen-
tes, dessa vez no trajeto da boca
para a traqueia.
É uma técnica de difícil rea-
lização e só deve ser feita ele-
tivamente e com mais de um
anestesiologista. Apesar de ser
uma técnica segura e bem do-
cumentada, não é isenta de ris-
cos potenciais e complicações.
As complicações mais frequen-
tes são hemorragia, insucesso e
enfisema subcutâneo.

Cricotireoidostomia
Cricotireoidostomia, também chamada de laringostomia, laringotomia, cricotirotomia ou
coniotomia é a abertura realizada na membrana cricotireoídea para o acesso emergencial à
via aérea infraglótica. Realiza-se a cricotireoidostomia apenas em situações emergenciais,
quando a intubação oral ou nasal falhou, e não é possível ventilar o paciente. No algoritmo
da VAD, essa situação crítica é descrita como “não intuba, não ventila”, sendo a cricotireoi-
dostomia a manobra de resgate final no manuseio da via aérea.
Para realização da cricotireoidostomia, faz-se uma abertura na membrana em sua linha mé-
dia, entre a borda anteroinferior da cartilagem tireoide e a borda anterossuperior da cartila-
gem cricoide. Esse é o local mais acessível à via aérea infraglótica, pois a membrana está loca-
lizada logo abaixo da pele, entre a cartilagem tireoide superiormente e a cartilagem cricoide
inferiormente. Em crianças menores de 5 anos, é preferível realizar a traqueostomia que a
cricotireoidostomia, devido à dificuldade de palpação das referências anatômicas.

29 Portal Anestesia
Via Aérea Difícil (VAD)
Introdução
A prática clínica mudou desde a publicação original do algoritmo de via aérea difícil em
2004. Fatores que contribuem para resultados ruins associados ao manejo e deficiências re-
lacionadas a conduta, comunicação, planejamento, equipamento e treinamento. Agentes far-
macológicos e videolaringoscópios foram introduzidos e mais pesquisas se concentraram em
estender a duração da apneia sem dessaturação, melhorando a pré-oxigenação e otimizando
a posição do paciente.
Essas diretrizes fornecem uma série sequencial de planos para serem utilizados quando a
intubação traqueal falha e são projetados para priorizar a oxigenação, enquanto se limita o
número de intervenções, a fim de minimizar trauma e complicações. O princípio de que os
anestesistas devem ter planos antes de executar as técnicas primárias ainda é verdadeiro.
Existem diretrizes distintas para intubação difícil em crianças, pacientes obstétricas e para
extubação. As diretrizes são direcionadas para as dificuldades imprevistas de intubação em
adultos.
Cada paciente deve ter uma avaliação das vias aéreas realizada antes da cirurgia para avaliar
todos os aspectos da gestão das vias aéreas, incluindo acesso invasivo do pescoço. O objetivo
das orientações é fornecer uma resposta estruturada a um problema clínico potencialmente
fatal. Cada evento adverso é único, cujo resultado será influenciado pela condição clínica do
paciente, urgência do procedimento, habilidades do anestesiologista e os recursos disponí-
veis.
Anestesistas não trabalham isoladamente e o papel da equipe anestésica é importante para
decidir o manejo das vias aéreas. Decisões sobre as melhores alternativas em caso de dificul-
dade deve ser feita e discutida com a equipe antes da indução da anestesia.
Essas diretrizes reconhecem as dificuldades na tomada de decisões durante uma via aérea
difícil não prevista. Incluem passos para a tomada de decisões corretas, limitando o número
de tentativas de intervenção nas vias aéreas, incentivando a colocação de um dispositivo su-
praglótico mesmo quando a ventilação da máscara facial é possível, e recomendando expli-
citamente um tempo para parar e pensar sobre como proceder.

Preparação para manejo de vias aéreas

A gestão das vias aéreas é mais segura quando são identificados problemas potenciais antes
da cirurgia, permitindo a adoção de uma estratégia que vise a reduzir o risco de complica-
ções e morte.
A avaliação pré-operatória das vias aéreas deve ser realizada rotineiramente, a fim de identi-
ficar os fatores que podem levar à dificuldade com a ventilação sob máscara facial, inserção

30 Portal Anestesia
de dispositivos supraglóticos, intubação traqueal ou acesso invasivo do pescoço.
A previsão de dificuldade no manejo das vias aéreas não é totalmente confiável e o anestesio-
logista deve ter uma estratégia pronta antes da indução da anestesia.
A avaliação do risco de aspiração é um componente importante no planeamento da gestão
das vias aéreas. Devem ser tomadas medidas antes da cirurgia para reduzir o volume e o pH
do conteúdo gástrico por jejum e/ou meios farmacológicos. A drenagem mecânica por sonda
nasogástrica deve ser considerada para reduzir o volume gástrico residual em pacientes com
esvaziamento gástrico gravemente retardado ou obstrução intestinal.
A colocação de um tubo na traqueia oferece proteção contra aspiração. Succinilcolina é o
BNM tradicional porque sua rapidez de ação permite intubação precoce sem a necessidade
de ventilação. Vários estudos a compararam com o rocurônio para indução em sequência
rápida, e alguns mostraram melhores condições de intubação com doses de 1,0 a 1,2 mg/kg
de rocurônio. A velocidade de início e condições de intubação são comparáveis. Em caso de
obstrução das vias aéreas, a capacidade de antagonizar o efeito do rocurônio rapidamente
com sugamadex pode ser uma vantagem, embora deva ser lembrado que isso não garante
a permeabilidade das vias aéreas ou o retorno da ventilação espontânea de imediato. Com
relação à possibilidade de antagonismo imediato do rocurônio com o sugamadex, duas con-
siderações importantes:
1. é mais rápido administrar rocurônio e antagoniza-lo com sugamadex que administrar
succinilcolna e aguardar seu término espontâneo de ação;
2. a dose de sugamadex para esta finalidade deve ser feita no mínimo após 3 minutos da
administração do rocurônio, na dose de 16 mg/kg. Esta dose é grande e representa o uso
de várias ampolas (6 ampolas em um paciente de 70 kg) e habitualmente esta quantidade
de ampolas não está disponível na sala cirúrgica. Se houver previsão de necessidade de
reversão do rocurônio, esta quantidade de ampolas deve estar prontamente disponível.
A pressão na cricoide é aplicada para proteger a via aérea da contaminação durante o período
entre a perda de consciência e a colocação de um tubo traqueal. Muitas vezes esquecemos
que a pressão na cricoide previne também a distensão gástrica durante a ventilação com más-
cara e foi originalmente descrita para este fim. A pressão deve ser aplicada com uma força de
10 N quando o paciente está acordado, aumentando para 30 N à medida que a consciência
é perdida. Embora a aplicação da pressão crie uma barreira à passagem do conteúdo gástri-
co, também pode reduzir o tônus do esfíncter esofágico inferior, possivelmente tornando a
regurgitação mais provável. Evidências atuais sugerem que se aplicada corretamente pode
melhorar a visão na laringoscopia direta. Se as tentativas iniciais de laringoscopia forem difí-
ceis, a pressão cricoide deve ser liberada. Isto deve ser feito sob visão direta do laringoscópio
e com material de aspiração pronto. Em caso de regurgitação, a pressão deve ser imediata-
mente reaplicada.
Esta manobra é altamente discutível. Exames de ressonância magnética mostram que a ideia

31 Portal Anestesia
original, que é pressionar a cricoide – o único anel cartilaginoso completo da via aérea – con-
tra a coluna e, entre eles, obliterar o esôfago, nem sempre é cumprida.
Só podemos considerar uma dificuldade de ventilação ou intubação difícil caso todos os
cuidados e preparos sejam tomados antes do diagnóstico. Abaixo descrevermos técnicas e
manobras para otimizar os processos de intubação ou ventilação sob máscara facial.
A ideia na intubação traqueal é maximizar a probabilidade de intubação bem-sucedida na
primeira tentativa ou, se não, limitar o número e a duração das tentativas de laringoscopia
para prevenir trauma e progressão da via aérea não intubável, mas ventilável para uma via
aérea não ventilável e não intubável.
Todos os pacientes devem ser posicionados de forma ótima e pré-oxigenados antes da in-
dução da anestesia. Bloqueio neuromuscular facilita a ventilação com máscara facial e intu-
bação traqueal. Todas as tentativas de laringoscopia e intubação traqueal têm potencial de
causar trauma. Uma tentativa sub-ótima é uma tentativa desperdiçada e tendo falhado, a
chance de sucesso declina com cada tentativa subsequente. Tentativas repetidas de intubação
traqueal podem reduzir a probabilidade de resgate efetivo das vias aéreas com um dispositivo
supraglótico. As diretrizes recomendam um máximo de três tentativas de intubação. Uma
quarta tentativa de um colega é permitida. Se não tiver êxito, uma falha de intubação deve
ser considerada e outra abordagem deve ser seguida.
O bom posicionamento do paciente maximiza a chance de sucesso da laringoscopia e intuba-
ção traqueal. Na maioria dos pacientes, a melhor posição para laringoscopia direta é conse-
guida com a elevação do mento e a cabeça estendida, a clássica posição ‘sniffing’ ou olfativa.
Esta posição também otimiza a permeabilidade das vias aéreas e a mecânica respiratória,
além de facilitar a oxigenação durante a apneia.
Todos os pacientes devem ser pré-oxigenados antes da indução da anestesia. A desnitroge-
nação pode ser obtida com um fluxo de oxigênio a 100%, mantendo uma máscara facial. A
pré-oxigenação aumenta a reserva de oxigênio, atrasa a instalação da hipóxia e permite mais
tempo para laringoscopia, intubação traqueal e para o resgate das vias aéreas se a intubação
falhar. Em adultos, a duração da apneia sem dessaturação (saturação de oxigênio ≤90%) é
limitada a 1-2 minutos respirando em ar ambiente, mas pode ser estendido para 8 minutos
com pré-oxigenação.
A ventilação com máscara com oxigênio a 100% deve começar o mais rápido possível após
a indução da anestesia. Se alguma dificuldade for encontrada, o posicionamento deve ser
otimizado através de manobras de elevação do mento e hiperextensão cervical. Cânulas oro-
faríngeas ou nasofaríngeas podem ser utilizadas e uma ventilação a quatro mãos - uma pes-
soa ventila e outra segura a máscara facial – pode ser tentada. A posição olfativa aumenta
o espaço faríngeo e melhora a ventilação com máscara. Anestesia inadequada ou bloqueio
neuromuscular inadequado tornam a ventilação da máscara mais difícil.
A escolha do laringoscópio influencia a chance de sucesso da intubação traqueal. Os vi-

32 Portal Anestesia
deolaringoscópios oferecem visão privilegiada em comparação com a laringoscopia direta
convencional e são a primeira escolha ou o dispositivo padrão para alguns anestesiologistas.
É necessária uma prática regular para assegurar que a visão seja adequada e otimizada para
uma intubação traqueal bem-sucedida. Todos os anestesiologistas devem ser treinados para
usar um videolaringoscópio.
Nessas diretrizes, uma tentativa de laringoscopia é definida como a inserção de um laringos-
cópio na cavidade oral. Cada tentativa deve ser efetuada com as melhores condições, uma vez
que as laringoscopias e instrumentações das vias aéreas de forma repetida estão associadas a
desfechos ruins e sob e o risco de desenvolver uma situação não intubo-não ventilo. Se hou-
ver dificuldade, a ajuda deve ser convocada precocemente, independentemente do nível de
experiência do anestesista.
Se a intubação for difícil, não há muito sentido em repetir o mesmo procedimento, a menos
que algo possa ser alterado para que se aumente a chance de sucesso. Isso pode incluir me-
lhorar a posição do paciente, trocar o dispositivo de intubação ou a lâmina do laringoscópio
(incluindo a lâmina com ponta articulada) e o uso de bougies. O número das tentativas de
laringoscopia deve ser limitado a três. Uma quarta tentativa deve ser realizada apenas por
um colega mais experiente.
Manipulação externa da laringe sobre a cartilagem tireoide aplicada pelo anestesista ou um
colega pode melhorar a visão da laringoscopia. Um benefício da videolaringoscopia é que o
colega também é capaz de ver os efeitos da manipulação laríngea.
O bougie é um dispositivo amplamente utilizado para facilitar a intubação quando uma visão
de grau 2 ou 3A (Cook) da laringe é vista durante a laringoscopia direta. Também pode ser
útil durante a videolaringoscopia. A inserção de bougie às cegas está associada com trauma
e não é recomendado numa visualização de Cook grau 3B ou 4.
O sinal click traqueal pode sinalizar a passagem do bougie pelos anéis traqueais, mas está
associado a riscos de perfuração das vias aéreas e trauma, especialmente com uso de bougies
de uso único. Uma vez que o bougie está na traqueia e o laringoscópio mantido na posição,
a chance de intubação bem-sucedida é bem maior.
Uma vez conseguida a intubação traqueal, a colocação correta do tubo dentro da traqueia
deve ser confirmada. Isso deve incluir confirmação visual de que o tubo está entre as cordas
vocais, expansão torácica bilateral, ausculta pulmonar e, principalmente, a capnografia. Uma
forma de onda de capnografia contínua é o padrão-ouro para a confirmação. A ausência de
CO2 expirado indica falha na intubação, que pode ser resultado de intubação esofágica ou
obstrução das vias aéreas (broncoespasmo completo, mais raro).
Caso não haja sucesso na intubação de um paciente, iremos abordar de forma racional e atra-
vés de condutas padronizadas e escolher qual o melhor caminho a ser seguido.

33 Portal Anestesia
Via aérea difícil
A Sociedade Americana de Anestesiologia define VAD como “a situação clínica em que um
anestesiologista convencionalmente treinado experimenta dificuldades com ventilação sob
máscara facial, dificuldade para IOT ou ambos”.
A utilização do algoritmo da ASA reduziu significativamente as complicações decorrentes
da manipulação das VAS. Apesar de algumas limitações, as diretrizes atualizadas da ASA
continuam a fornecer um quadro racional e eficaz para a abordagem pelo médico anestesista
da VAD. De maneira geral, quando é prevista a VAD, a maneira mais segura e prudente seria
assegurar a via aérea com o paciente acordado. Quase todas as técnicas de intubação podem
ser realizadas em um paciente acordado. Para a maioria dos casos no quais a VAD é anteci-
pada ou conhecida, o uso de broncoscopia de fibra óptica continua a ser o padrão-ouro.
A intubação no paciente acordado deve ser considerada se houver previsão da dificuldade
para ventilação por máscara facial e/ou dispositivos supraglóticos. Em razão da incidên-
cia muito baixa de ventilação por máscara facial impossível, é difícil justificar uma aborda-
gem conservadora (intubação acordada) em todos os pacientes. O risco para previsão para
ventilação por máscara facial pode ser estratificado. Deve-se considerar a presença de, pelo
menos, três fatores previsores de ventilação por máscara facial, e também sua combinação
com IOT difícil, para assegurar essa alta probabilidade. As características anatômicas mais
comumente associadas com IOT difícil imprevista incluem: laringe anterior (mais comum);
anatomia anormal do pescoço (mobilidade pobre do pescoço e pescoço curto); e abertura de
boca diminuída.
A coexistência desses fatores com os claros previsores de ventilação por máscara facial pode
justificar uma abordagem acordada para a IOT. Se a opção pela abordagem de IOT após
indução anestésica for feita, vários esquemas alternativos de abordagem para o manejo das
vias aéreas devem ser concebidos e assistência necessária (equipamento, pessoal) deve estar
disponível antes da indução da anestesia.

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 Algoritmo da American Society
of Anesthesiologists para abor-
dagem da via aérea difícil, revi-
sado em 2015

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Algoritmo da American Society of Anesthesiologists
para abordagem da via aérea difícil, revisado em 2015

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 FIXANDO CONHECIMENTO
(TSA-2015) Homem de 42 anos, 98 kg e 1,70 m vítima de atropela-
mento será su metido a fixa ão de fraturas em rádio e t ia. o exa-
me físico, apresenta distância tireomentoniana de 5 cm, colar cervi-
cal, allampati e dist ncia interincisivos de cm. ual a melhor
conduta inicial para assegurar a via aérea deste paciente?

a) intubação traqueal após indução em sequência rápida

b) anestesia tópica e intubação traqueal com o paciente acordado
c) indução seguida de inserção de máscara laríngea para intubação
traqueal
d) indução seguida de inserção de máscara laríngea com canal de
aspiração gástrica
Resposta: B

O paciente descrito apresenta vários preditores de dificuldade de intubação

e tem estômago cheio. Desta forma, a técnica inicial para assegurar de for-
ma segura a via aérea é a intubação com o paciente acordado.

Referência:

Rosenblatt WH, Sukhupragarn W. Airway management: em, Barash PG, Cul-

len BF, Stoelting RK, et al. Clinical Anesthesia. 7th Ed, Philadelphia, Lippincott
Williams & Wilkins, 2013;762-802.

Dificuldade de intubação
Se houver dificuldade para IOT após a indução da anestesia geral (VAD não prevista) ou
após a opção de induzir um paciente com VAD reconhecida (por exemplo, paciente não co-
operativo), a ênfase agora é manter a oxigenação usando um dispositivo supraglótico.
A decisão sobre qual dispositivo supraglótico deva ser usado deve ter sido feita antes da
indução da anestesia, e esta escolha deve ser determinada pela situação clínica, pela dispo-
nibilidade e experiência do operador. Dispositivos supraglóticos de segunda geração têm
vantagens potenciais no resgate de vias aéreas e eles são os de escolha.
Pressão cricoide diminui o espaço hipofaríngeo e impede a inserção de dispositivos supra-

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glóticos. A pressão na cricoide deve ser removida se a laringoscopia for difícil ou durante a
inserção de um dispositivo supraglótico.
As tentativas repetidas de inserir um dispositivo supraglótico aumentam o trauma das vias
aéreas e pode atrasar a decisão de aceitar a dificuldade de intubação e atrasar técnicas alter-
nativas para manter a oxigenação. Posicionamento bem-sucedido é mais provável na primei-
ra tentativa. Mudança para um supraglótico alternativo pode ser bem-sucedida. Um máximo
de três tentativas de inserção de supraglóticos é recomendada. Dois com o dispositivo de se-
gunda geração e outra tentativa com um alternativo. Uma tentativa inclui alterar o tamanho
do dispositivo. Mesmo os supraglóticos podem falhar. Se a oxigenação eficaz não tiver sido
estabelecida após três tentativas, outra abordagem deve ser implementada.
O exame clínico e a capnografia devem ser utilizados para confirmar a ventilação. Se a oxige-
nação efetiva tiver sido estabelecida através de um supraglótico, recomenda-se que a equipe
pare e pense o que fazer a seguir. Existem quatro opções a considerar: acordar o paciente,
tentar intubação via supraglótico utilizando fibroscopia, prosseguir cirurgia utilizando o su-
praglótico, ou raramente proceder a via cirúrgica (traqueostomia ou cricotireoidostomia).
O paciente, a urgência da cirurgia e o conjunto de habilidades do anestesiologista influen-
ciam a decisão, mas o princípio subjacente é manter a oxigenação enquanto minimiza o risco
de aspiração.
Se a cirurgia não é urgente, então a opção mais segura é acordar o paciente, e isso deve ser
considerado em primeiro lugar. Isso exigirá o antagonismo completo do bloqueio neuro-
muscular. Se o rocurônio tiver sido utilizado, sugamadex é a escolha apropriada. Se outro
bloqueador neuromuscular não despolarizante for utilizado, a anestesia deve ser mantida até
que a paralisia possa ser adequadamente antagonizada. Se acordar o paciente for inapropria-
do (cirurgia deve prosseguir imediatamente), as opções restantes devem ser consideradas.
A intubação através de um dispositivo supraglótico só é apropriada se a situação clínica for
estável, a oxigenação for possível através do dispositivo e o anestesista esteja treinado na téc-
nica. Limitar o número de intervenções nas vias aéreas é um princípio fundamental da ges-
tão segura das vias respiratória. Repetidas tentativas de intubação através de um dispositivo
supraglótico também são inadequadas.
Proceder com a cirurgia usando dispositivo supraglótico deve ser considerada em uma op-
ção de alto risco reservada a situações ameaçadoras para a vida. A via aérea pode já estar
traumatizada por várias tentativas de intubação sem êxito e pode deteriorar-se durante o
curso da cirurgia por causa do descolamento do dispositivo, regurgitação, edema das vias
aéreas ou fatores cirúrgicos.
As opções de resgate são limitadas dado que a intubação traqueal já falhou. Embora acordar
um paciente após uma falha de intubação seja muitas vezes a melhor escolha, esta é uma de-
cisão difícil para um anestesista tomar.
Proceder à traqueostomia, em raras circunstâncias, mesmo quando é possível ventilar atra-

38 Portal Anestesia
vés de um supraglótico, pode ser apropriado para proteger a via aérea.
Se a ventilação eficaz não tiver sido estabelecida após três tentativas de inserção do supragló-
tico, outra abordagem deve seguir. Se a ventilação com máscara facial resultar numa oxige-
nação adequada, o paciente deve ser acordado. É a última chance de resgatar as vias aéreas
sem recorrer à última etapa.

Situação não intubo e não ventilo

Essa situação surge quando as tentativas de controlar as vias aéreas falharam. Os danos cere-
brais hipóxicos e a morte ocorrerão se a situação não for resolvida rapidamente.
A evidência atual nesta área vem de um cenário de treinamento com manequim ou cadáver e
nenhuma dessas replica completamente a situação enfrentada por anestesistas que fornecem
anestesia geral em um ambiente hospitalar.
Um plano simples para resgatar as vias aéreas usando equipamentos e técnicas é susceptível
de aumentar a chance de um resultado bem-sucedido. A evidência atual indica que uma
técnica cirúrgica satisfaz melhor esses critérios. A cricotireoidostomia pode ser realizada
usando um bisturi ou um kit próprio.

Protocolo da Sociedade de Via Aérea Difícil 2015 (Difficult

Airway Society)
Essas diretrizes fornecem uma estratégia para manipular as situações de intubação traque-
al difícil não antecipadas. Elas foram formuladas em evidências publicadas. Onde faltam
evidências, elas foram feitas baseadas nas experiências e opiniões de membros da Difficult
Airway Society e especialistas. As diretrizes foram estabelecidas através da compreensão do
gerenciamento das situações de VAD; elas enfatizam o reconhecimento da dificuldade de
manejo das vias aéreas.
Um algoritmo simples e simplificado agora cobre dificuldades não antecipadas tanto na intu-
bação de rotina quanto na indução de sequência rápida. Planejamento para intubação mal-
sucedida deve fazer parte das possibilidades pré-indução, particularmente para cirurgias de
urgência.
A ênfase é na avaliação, preparação, posicionamento, pré-oxigenação, manutenção da oxi-
genação e minimização do trauma das intervenções nas vias aéreas. Recomenda-se que o
número de intervenções nas vias aéreas seja limitado, e técnicas cegas usando um bougie ou
através de dispositivos supraglóticos sejam substituídas por intubação guiada por vídeolarin-
goscópio ou fibra óptica.
Se a intubação traqueal falhar, recomenda-se que os dispositivos supraglóticos das vias aé-
reas forneçam oxigenação enquanto ganha-se tempo para planejar o próximo passo. Dis-
positivos de segunda geração têm vantagens e são recomendados. Três tentativas com os

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supraglóticos, mudando o tipo e/ou tamanho, devem ser feitas. Caso se obtenha sucesso com
o supraglótico, algumas opções podem ser feitas: acordar o paciente, manter a anestesia atra-
vés do supraglótico ou tentar intubar através do supraglótico. Opções mais invasivas, como
a traqueostomia ou cricotireoidostomia, podem ser uma opção, mas não são as de escolha.
Quando a intubação traqueal e a inserção do dispositivo supraglótico falharam, uma última
tentativa de oxigenação através da máscara facial com auxílio de relaxamento muscular ade-
quado deve ser tentada. Caso haja sucesso, a conduta é acordar o paciente.
Se última tentativa de oxigenação através da máscara facial com auxílio de relaxamento mus-
cular adequado for impossível, a cricotireoidostomia deve ser feita imediatamente. A cri-
cotireoidostomia (bisturi ou por kit próprio) é recomendada como a técnica de resgate de
escolha e deve ser praticada por todos os anestesiologistas.
Os planos descritos são projetados para serem simples e fáceis de seguir. Eles devem ser regu-
larmente ensaiados e familiarizados com toda a equipe. Sugiro a leitura de todo o algoritmo
em: https://www.das.uk.com.

VA não reconhecida

Extubação
Consideração importante que em 2013 a ASA abordou protocolo de extubação na VAD.
Todo paciente deve permanecer com guia introdutor ou bougie até que haja total certeza que
não ocorrerá necessidade de nova IOT.

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Bibliografia recomendada
• Barash PG, Culler BF, Stoelting RK, Calahan MK, Stock MC – Clinical Anesthesia, 6a Ed,
Philadelphia,

• Lippincott Williams, 2009. - Stoelting RK, Hillier SC – Pharmacology & Physiology in

Anesthetic, 4th Ed, Philadelphia, 2006.

• Miller RD Eriksson LI, Fleisher LA, Wiener-Kronish JP, Young WL – Miller’s Anesthesia
7th Ed, Philadelphia, 2010.

• Cangiani LM, Slullitel A, Potério GMB et al. – Tratado de Anestesiologia SAESP. 7a Ed.
São Paulo, Atheneu, 2011

• Márcio de Pinho Martins, José Mariano Soares de Moraes e Oscar César Pires.- Controle
da Via Aérea - Rio de Janeiro: Sociedade Brasileira de Anestesiologia/SBA, 2012.396 p.

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