APOSTILA

Vias aéreas

2017
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Introdução
A abordagem da via aérea é o dia a dia do anestesiologista. Na atualidade há
uma proliferação de cursos e projetos de ensino e treinamento em via aérea. Esses
fatos geraram uma diminuição nos números de complicações neurológicas e morte
decorrentes de via aérea difícil. O segredo da abordagem segura é o reconhecimento
antecipado da via aérea difícil que permite uma preparação adequada e maiores
taxas de sucesso.

Avaliação das Vias Aéreas

História Clínica
A avaliação pré-operatória é essencial para considerar qual o melhor método
para manter e proteger a via aérea durante a cirurgia, bem como quando problemas
são prováveis. Nos pacientes cirúrgicos, em geral, a prevalência de intubação
traqueal difícil é baixa e os testes têm fraco poder preditivo. Isso significa que o
paciente pode ser avaliado como normal, mas se mostrar difícil.
Um previsor simples e mais seguro é o histórico de via aérea difícil. O contrário
não é necessariamente verdadeiro: uma história sem problemas no manuseio da via
aérea é sugestiva de facilidade futura, mas não é garantia.
Na anamnese, é importante perguntar sobre anestesia anterior e eventuais
dificuldades com a via aérea, história de diabetes e de hipotireoidismo. Durante a
anamnese e o exame físico, devem ser usados os sentidos de visão, audição, olfato e
tato para procurar indícios de patologia.
A incidência de via aérea difícil não é maior nos pacientes com doenças da
hipófise que na população geral, exceto para aqueles com acromegalia, nos quais é
três vezes mais frequente.
Nos pacientes com diabetes mellitus de longa data, estima-se que a dificuldade
de intubação é dez vezes maior do que nos pacientes normais. A síndrome de
limitação da movimentação da articulação se dá em 30-40% dos
insulinodependentes e parece ocorrer por causa da glicosilação de proteínas
tissulares nos pacientes com hiperglicemia crônica. O hipotireoidismo apresenta
macroglossia importante.
Algumas síndromes já devem ser encaradas como possíveis alterações de vias
aéreas e provável IOT difícil:

Síndrome de Pierre- Robin Klippel – Feil

Síndrome de Treacher-Collins Hurler / Hunter
Síndrome Goldenhar Doença de Von Recklinghausen
Síndrome de Apert Síndrome de Down

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 Na resolução CFM 1802/2006 está estabelecido que o exame da via aérea é
obrigatório na avaliação pré-anestésica. O paciente deve ser alertado se possuir via
aérea difícil e as possibilidades de intubação que vai ser submetido. O termo de
consentimento deve ser assinado.

Exame Físico
Nos pacientes diabéticos de longa data, ocorrem alterações articulares
importantes. Essa limitação articular é mais bem vista quando as mãos do paciente
assumem a posição de “sinal da prece” (veja figura abaixo). Tipicamente, é incapaz
de estender as articulações interfalangeanas dos quarto e quinto dedos. Postula-se
que esse mesmo processo afeta a coluna cervical, a articulação temporomandibular
e a laringe.

Sinal da prece

Situações como trauma de vias aéreas ou face, instabilidade da coluna cervical,

pequena abertura da boca, boca pequena, pescoço curto e musculoso, sequelas de
queimaduras, anormalidades congênitas, tumores, abscessos, trismo, síndromes
congênitas, história de intubação difícil costumam ser associadas à via aérea difícil.
Em relação a boca, nariz e orofaringe, atentar para permeabilidade nasal,
condições dos dentes, presença de próteses dentárias (fixas ou móveis), arcadas
dentárias protrusas, língua grande, tamanho das amígdalas, alterações anatômicas,
doença que impeça a abertura da boca.
Mallampati descreveu que nos pacientes em posição sentada, boca totalmente
aberta e língua totalmente protraída, sem fonação, nos quais não são visíveis a úvula
e os pilares amigdalianos, somente o palato mole, a intubação provavelmente será
difícil, ao contrário daqueles nos quais essas estruturas são facilmente visíveis. O
observador deve estar de frente para o paciente e ao nível de seus olhos.
Samsoon e Young propuseram quatro classes para o teste de Mallampati:

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 Classe I - palato mole, fauce, úvula e pilares amigdalianos visíveis;
Classe II - palato mole, fauce e úvula visíveis;
Classe III - palato mole e base da úvula visíveis;
Classe IV - palato mole totalmente não visível

Pacientes com classe III ou IV de Mallampati podem apresentar dificuldade de

IOT. A sensibilidade do teste é de 49% e sua especificidade de 86%. Existe uma classe
zero onde qualquer parte da epiglote pode ser visualizada. Um autor chamado Lewis
preconiza a fonação durante o teste.
No paciente em perfil observamos a conformação da face e verificamos se este
apresenta macro ou micrognatia. A micrognatia é sinal importante e deve ser levado
em consideração. Veja como exemplo o sambista Noel Rosa.

Noel Rosa
A distância interincisivos deverá ser maior que 3 cm para que a lâmina do
laringoscópio possa ser posicionada entre os dentes superiores e inferiores. Essa
distância avalia a abertura da boca.
Avalie o tamanho dos dentes (comprimento dos dentes incisivos superiores) e
suas condições. Nos pacientes com incisivos longos, a lâmina do laringoscópio é
desviada em direção cefálica, dificultando a laringoscopia.

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 A conformação do palato não deve ser excessivamente estreita ou ogival. O
palato estreito indica um menor volume da orofaringe (menos espaço para lâmina e
tubo traqueal).
Com o paciente em perfil, solicite que faça uma protrusão da mandíbula. Os
dentes mandibulares devem ultrapassar a linha dos dentes maxilares. Este teste
indica a capacidade de deslocamento anterior da mandíbula durante a laringoscopia.
Espaço mandibular deve ser avaliado se é firme, endurecido, ocupado por
massa. Determina se a língua cabe no espaço mandibular durante a laringoscopia.
Distância tireomentoniana é definida como sendo a distância do mento à
borda superior da cartilagem tireoide. Se com a cabeça totalmente estendida a
distância tireomentoniana for menor que 6,0 cm, provavelmente a intubação será
difícil.
A avaliação do pescoço deve começar pela mobilidade. Flexão sobre o tórax
maior que 35 ° e extensão maior que 80° determinam boa capacidade de assumir
posição olfativa. Distância esternomento é aquela do mento até fúrcula esternal,
com o paciente fazendo flexão cervical. Avalia ao comprimento do pescoço e o ideal
é que seja igual ou maior que 12 centímetros. Possui sensibilidade de 62% e
especificidade de 82%.

O comprimento e largura do pescoço são avaliações subjetivas. O pescoço

curto ou “grosso” dificulta o alinhamento dos eixos durante a laringoscopia.
Circunferência do pescoço de 40 cm se associou com 5% de probabilidade de
intubação problemática e 60 cm, aproximadamente 35%. Devemos ainda observar
se há desvio da traquéia ou presença de cicatriz (queimadura, radioterapia ou cirurgia
anterior) e também localizar a membrana cricotireóidea.
Mesmo no paciente que não vai ser submetido a anestesia geral, o exame de
via aérea e a possibilidade de IOT difícil deve ser sempre pesquisada.

Intubação
Antes de qualquer possibilidade de intubação, a pré-oxigenação é essencial.
Classicamente, a pré-oxigenação pode ser realizada com o O2 a 100% e ventilação
espontânea com máscara facial bem acoplada à face do paciente por 3 a 5 minutos.
Essa técnica fornece até 10 minutos de reserva de O2 após a apneia em pacientes
sadios.

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 Durante a preparação do paciente, seu posicionamento adequado na mesa de
cirurgia é fundamental para que a primeira tentativa seja a melhor. Classicamente, a
posição olfativa descrita por Magill, é obtida através da flexão do pescoço sobre o
tórax, seguida de hiperextensão da cabeça sobre o pescoço. Para a manutenção
dessa posição, o anestesiologista deve utilizar um coxim adequado, cujo tamanho
varia de um paciente para o outro. Essa posição olfativa é usada com o intuito de
alinhar os eixos oral, faríngeo e laríngeo, o que melhora a visualização das cordas
vocais. Além disso, ela propicia máxima abertura da boca, desloca a epiglote para
fora da linha visual e reduz a resistência à entrada de gases.

A via orotraqueal é a forma mais comum, simples e direta de conseguir acesso

à traqueia. Através do auxílio de um laringoscópio, pode ser obtida a visualização
direta das cordas vocais, possibilitando a passagem do TT. O princípio básico da
laringoscopia direta é ter uma linha de visão, desde os dentes maxilares até a laringe.
Nesse contexto, as estruturas anatômicas que obstruem a visualização direta são a
língua e a epiglote, que devem ser adequadamente deslocadas para permitir uma
laringoscopia satisfatória.
O grau de visualização da laringe durante a laringoscopia direta foi classificado
por Cormack e Lehane e, posteriormente, modificado por Cook.

Grau 1 : Toda a glote

Grau 2 : Somente porção posterior da glote
Grau 3: Ponta da epiglote
Grau 4 : Palato mole apenas.

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Tabela comparativa de Cormack e Cook e respectivas classificações em fácil, restrita ou difícil

Essa visualização pode ser consideravelmente melhorada com a utilização de

manobras específicas, como compressão da cartilagem cricóide ou tireoide, BURP
(trás – cima – lado e com pressão - backward-upward- -rightward pressure) e
laringoscopia bimanual. O artifício mais simples e comumente usado para otimizar a
laringoscopia é a pressão firme em direção posterior sobre a cartilagem cricóide ou
tireoide, o que gera deslocamento posterior da laringe.

Intubação Nasal
A intubação traqueal por via nasal é de mais difícil realização, porém, é mais
bem tolerada pelo paciente. Por proporcionar menor desconforto, essa via foi,
durante algum tempo, considerada a preferida para intubações prolongadas em UTI.
Essa técnica pode ser utilizada caso a IOT não seja possível ou mediante
procedimentos cirúrgicos intraorais ou da orofaringe. Algumas contraindicações a
sua realização podem ser citadas, como coagulopatia severa, fratura de base do
crânio, cirurgia nasal recente, epistaxe e alteração anatômica da cavidade nasal.
A mucosa nasal deve ser previamente instilada com anestésico local e
vasoconstritor, o que proporciona maior conforto para o paciente, além de diminuir
o sangramento e deixar mais espaço livre para a passagem do tubo. A anestesia da
região nasal é feita com facilidade através de cotonetes embebidos com anestésico
local e anestesia dos nervos etmoidais anterior e palatinos maior e menor, todos
ramos do trigêmeo. Eles fornecem inervação da mucosa nasal e nasofaringe.
É importante esvaziar todo o ar contido no interior do balonete e lubrificar o
tubo antes do início de sua introdução. Os tubos aramados são uma boa escolha, por
serem maleáveis, reduzindo o risco de traumas, apesar de sua introdução ser um
pouco mais difícil. A laringoscopia é idêntica àquela realizada por via oral. Uma vez
que o tubo alcance a orofaringe, a pinça de Magill deve ser utilizada para facilitar a

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orientação do tubo através das cordas vocais. Essa via não é livre de complicações,
sendo a epistaxe a mais frequente.

Intubação Acordado
O método mais seguro para garantir o controle da via aérea é a intubação
acordado. Apesar disso, muitos anestesiologistas relutam em realizar essa técnica,
principalmente por causa da falta de uma associação pessoal com um acidente
decorrente do manejo inadequado das vias aéreas, do sentimento de que a técnica é
muito estressante emocional e fisicamente para o paciente, da falta de treinamento
e do medo de litígio ou de que o paciente possa recusar o procedimento.
Na explicação do procedimento para o paciente, idealmente na avaliação pré-
anestésica, deve-se tentar estabelecer uma relação médico-paciente que facilite a
confiança e a colaboração, além de expor as razões para uma intubação acordado, as
complicações potenciais, o tipo de anestesia da via aérea e as eventuais alternativas
para se obter sua cooperação. É importante obter o consentimento informado no fim
da entrevista.
Os objetivos primordiais da sedação para intubação acordado são: ansiólise e
manutenção do padrão ventilatório espontâneo. É desejável também certo grau de
analgesia e amnésia. Idealmente, o paciente deve estar tranquilo, cooperativo e
orientado ou apenas responsivo ao comando verbal (respectivamente, níveis 2 e 3 da
escala de Ramsay).
A melhor maneira de sedar um paciente é, a princípio, obter um acesso venoso
confiável e selecionar uma combinação adequada de agentes (benzodiazepínicos e
opióides). Dos benzodiazepínicos, um dos mais eficazes é o midazolam, um
composto solúvel em água que tem uma meia-vida muito mais curta (2-4 horas) do
que outros benzodiazepínicos. Os opióides, como fentanil, morfina ou meperidina,
são muitas vezes associados ao midazolam. Eles não só proporcionam analgesia,
mas também suprimem o reflexo da tosse, permitindo que o paciente tolere melhor
o procedimento. O propofol é um hipnótico que oferece sedação de excelente
qualidade no que se refere ao conforto para o paciente. Entretanto, deve ser utilizado
com bastante cuidado em razão do risco de depressão respiratória e cardiovascular.
A dexmedetomidina, um agonista alfa 2 adrenérgico, tem sua indicação na intubação
acordado pelo fato de que, como agente único, promove sedação, analgesia e
redução da resposta hemodinâmica à intubação sem causar depressão respiratória.
Algumas técnicas podem anestesiar topicamente as vias aéreas e auxiliam na
IOT acordado. Nebulização (aerossol) com lidocaína é uma delas. Para essa técnica,
basta um nebulizador simples com 4-6 mililitros de lidocaína 4%. As vantagens dessa
técnica incluem facilidade de aplicação e de segurança. A via aérea superior também
pode ser anestesiada com várias combinações de spray e gel com anestésicos locais.
A lidocaína é largamente utilizada e existe em várias apresentações (líquida, spray,
geleia).

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 Outra forma adequada de abordagem do paciente acordado para IOT é o
bloqueio de nervos. O bloqueio dos nervos das vias aéreas é notável pelos seguintes
motivos: fácil realização, risco mínimo para o paciente, ablação sensorial completa
do local envolvido e início rápido.
A inervação das vias aéreas pode ser separada em três principais vias neurais:
trigeminal, glossofaríngea e vagal. O bloqueio dos nervos glossofaríngeos e laríngeos
superiores bilateralmente, juntamente com a injeção translaríngea de anestésico
local, proporciona anestesia da via aérea a partir da região infraglótica e da epiglote.
A aplicação tópica adicional de anestésico local para a mucosa oral e nasal,
juntamente com sedação adequada, proporciona analgesia satisfatória para
procedimentos de acesso à via aérea com o paciente acordado.
O nervo glossofaríngeo é o principal nervo sensorial da orofaringe e apresenta
três ramos: lingual (inerva a valécula, superfície anterior da epiglote, e terço posterior
da língua), faringeal (paredes da faringe) e tonsilar (inerva as tonsilas) A anestesia no
nervo glossofaríngeo é feita com o auxílio de laringoscopia. A ponta da agulha é
inserida, por via submucosa, na base do pilar amigdaliano posterior e segue 0,25 a
0,5cm. Um teste de aspiração é feito. Se ar é aspirado, a agulha avançou
demasiadamente e deve ser retirada até que nenhum ar possa ser aspirado; se
sangue é aspirado, a agulha deve ser redirecionada mais medialmente. Dois mililitros
de lidocaína 1-2% são injetados. O procedimento é realizado bilateralmente. As
possíveis complicações são: dor de cabeça, paralisia dos músculos da faringe com
obstrução da via aérea, hematoma, arritmias, convulsões e injeção intra-arterial. O
potencial para injeção intra-arterial é maior na abordagem posterior, graças à
proximidade da artéria carótida nessa região.
Anestesia do nervo laríngeo superior pode ser feita por quatro técnicas.
Abordaremos as duas mais utilizadas.
Abordagem externa utilizando como referência o corno do osso hioide (na
figura a abordagem A) - o anestesiologista deve deslocar o osso hioide para o lado a
ser bloqueado, segurando-o entre o dedo indicador e o polegar. Uma agulha curta de
calibre 25G é inserida para fazer contato com o corno do osso hioide. Após o contato,
direciona-se a agulha anterior e inferiormente, com o objetivo de atingir o ligamento
tireóideo. Uma ligeira resistência é sentida quando a agulha é avançada através do
ligamento, geralmente a uma profundidade de 1 a 2 cm (2 a 3 mm de profundidade
para o osso hioide). A agulha, nesse momento, entrou em um espaço fechado entre
a membrana tireóidea, lateralmente, e a mucosa da laringe, medialmente. Teste de
aspiração deve ser realizado. Se ar é aspirado, a agulha foi muito introduzida e pode
ter entrado na faringe, devendo ser retirada até que nenhum ar puder ser aspirado;
se sangue é aspirado, a agulha pode ter atingido: a artéria laríngea superior, a veia
laríngea superior ou a artéria carótida, devendo ser dirigida mais anteriormente. Ao
atingir o espaço, é realizada injeção de 1,5 a 2 ml de lidocaína a 2% com epinefrina
1:200.000. O bloqueio é repetido no lado oposto.
Abordagem externa utilizando o corno da cartilagem tireoide (na figura a
abordagem B). Essa técnica utiliza o corno da cartilagem tireoide como marco

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anatômico. O benefício dessa abordagem é que, em muitos pacientes, essa estrutura
é mais fácil de palpar. Após palpação do corno da cartilagem tireoide, introduz-se
uma agulha curta de calibre 25G na direção anterossuperior, com o objetivo de
atingir o ligamento da tireoide em seu terço inferior. A aproximadamente 4 cm de
profundidade da pele, a agulha já saiu do contato com a cartilagem tireoide. As
mesmas precauções de antes devem ser tomadas. O bloqueio é repetido do lado
oposto.

A traqueia pode ser anestesiada pela injeção de 4-6 ml de lidocaína 2% através

da membrana cricotireóidea. A membrana é identificada pela colocação de um dedo
na cartilagem tireoide e outro na cartilagem cricoide. Com um cateter venoso de
calibre 20 ou 22G inserido na linha média, aspira-se ar para a confirmação da posição
do cateter, retira-se a agulha, reconectando-se a seringa no cateter, e realiza-se a
injeção do anestésico local. Deve-se retirar a agulha rapidamente, pois o paciente
provavelmente vai tossir durante a injeção. A traqueia será anestesiada muito
rapidamente.

Dispositivos Supraglóticos
A máscara laríngea (ML) é um dispositivo supraglótico idealizado pelo
anestesiologista britânico A. Brain. Ela é o protótipo dos dispositivos supraglóticos.
Inicialmente, foi utilizada no ambiente cirúrgico como um método para permitir uma
ventilação mais efetiva. No entanto, a partir de 1995, foi incluída no algoritmo de via
aérea difícil da Sociedade Americana de Anestesiologia. Atualmente, a ML pode
substituir o tubo traqueal, atuando como via aérea definitiva ou temporária nas
situações urgentes (“ventilo, mas não intubo”) ou emergenciais (“não ventilo e não
intubo).
A ML consiste em um tubo curvo, semelhante ao tubo endotraqueal, acoplado
em um coxim pneumático elíptico em forma de máscara na extremidade distal. Ela
foi projetada para sobrepor as estruturas supraglóticas e se alojar na hipofaringe,
fazendo uma ponte entre a extremidade para a ventilação da ML e a abertura glótica,
contornando as vias aéreas superiores. Após a inserção correta da ML, um rápido
acesso às vias aéreas inferiores é criado. Para a inserção da ML, não é necessário usar

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laringoscópio ou relaxante muscular. Pode ser utilizada em várias situações,
incluindo sala cirúrgica, de emergência e no resgate extra-hospitalar. A ML pode ser
aplicada com ventilação espontânea ou controlada.
Quando comparada ao sistema máscara-válvula-bolsa, a ML mostra vantagens:
redução da distensão gástrica e menor possibilidade de aspiração pulmonar do
conteúdo gástrico, embora não elimine esse risco.
Recentemente, foram lançados novos modelos de ML que apresentam um
canal de aspiração gástrica (Proseal®, Supreme® e I-gel®) que minimiza a
possibilidade de regurgitação de líquidos e broncoaspiração. A presença deste canal
caracteriza as máscaras laríngeas de 2a geração. Existem ainda outras ML que
permitem a IOT através delas (Fastrach®).
São indicações da ML: ventilação de cirurgia eletiva, resgate de ventilação na
via aérea difícil, reanimação cardiorrespiratória, conduto para IOT e resgate de via
aérea no atendimento pré-hospitalar. As contraindicações são pacientes com chance
de refluxo gastresofágico, estômago cheio, abertura reduzida da boca, doenças de
laringe/faringe, baixa complacência pulmonar, ventilação mecânica prolongada e
reflexo de via aérea intacto.

QUERO PASSAR NO TSA

Dificuldade de inserção, mau posicionamento ou deslocamento, que levam a

vazamento, obstrução da VA e hipoventilação podem ser causas de complicações.
Outras complicações são regurgitação/vômito e risco de aspiração de conteúdo
gástrico, insuflação gástrica, traumas e sangramentos, laringoespasmo, tosse e dor
de garganta.
A aspiração do conteúdo gástrico é a complicação mais grave do uso da ML. Sua
incidência estimada é de 0,02%, porém, os relatos são mais raros. Essa taxa é
comparável com o risco dessa complicação durante a anestesia geral com intubação
– 0,01 a 0,06%. Outra complicação preocupante é a compressão de estruturas
perilaríngeas, principalmente a compressão do nervo hipoglosso e do nervo laríngeo
recorrente bilateral, em razão da excessiva pressão no balonete (>60 cm de H2O).

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Videolaringoscópios
Dipositivos que aliam a vantagem da fibra óptica com a facilidade de uso. Por
serem mais robustos acabam apresentando maior durabilidade. São indicados em
situações de laringoscopia IIIb ou IV de Cook e nas situações de imobilidade da coluna
cervical. São exemplos o Airtraq®, Glidescop® e AWS Pentax®.
Todos os dispositivos requerem mínima abertura de boca, de acordo com a
espessura da lâmina utilizada, com a finalidade de acomodar o dispositivo na
orofaringe do paciente.
Os videolaringoscópios foram incorporados aos algoritmos de VAD para
intubação acordado, VAD prevista, bem como na VAD não prevista após a indução
da anestesia geral.

Bougie
Guia (GIT) ou introdutor semirrígido para intubação traqueal, também
chamado de Bougie, foi desenvolvido com a finalidade de facilitar a intubação
orotraqueal. Esse dispositivo, uma vez introduzido na traqueia sob laringoscopia
direta, vai servir em um segundo tempo como um condutor para o tubo, guiando-o
em seu trajeto pela orofaringe e através das estruturas laríngeas até que este possa
finalmente atingir a luz traqueal.

O bougie é um dispositivo consagrado e bastante eficaz para o manuseio da

VA. Seu uso está indicado sempre que fatores anatômicos, traumáticos ou
patológicos não permitam boa visualização das cordas vocais através de
laringoscopia com lâmina curva, como as encontradas no grau II de Cormack-Lehane
(CL - visão apenas da epiglote e da parte posterior da glote, aritenoides) e grau III (em
que somente a epiglote é identificada).
O bougie provou ser particularmente útil em pacientes aos quais o acesso do
tubo é mais difícil, como na presença de edema de VAS e naqueles com imobilização
ou trauma cervical.

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 Por ter menor diâmetro e maior capacidade de manobra que o tubo, o uso do
bougie é de grande valia em situações em que a abertura bucal é limitada,
especialmente se combinado com acesso via lâmina reta, inserida lateralmente
através da rima oral, buscando uma abordagem retromolar/paraglossal. Vale
lembrar que é sempre razoável tentar intubação assistida com o uso do bougie antes
de prosseguir com outros métodos invasivos, como a cricotireoidostomia. No
entanto, é preciso ressaltar que o bougie não substitui a técnica correta de intubação,
e, sim, vem somar como facilitador quando outras tentativas para otimizar a
laringoscopia tenham falhado.
Depois do bougie ultrapassar a fenda glótica em direção à traqueia, muitas
vezes, é possível perceber uma sensação tátil quando sua ponta toca e, em seguida,
salta alguns anéis traqueais nesse trajeto. A presença desse sinal é um bom indicativo
de que a extremidade distal está bem posicionada na luz traqueal e, assim sendo, o
guia deve continuar a ser cuidadosamente introduzido ainda por mais 15-20 cm para
assegurar que sua ponta esteja bem abaixo da glote. Outro indicador de bom
posicionamento na traqueia é o progressivo aumento da resistência à introdução
após a marca de 24-40 cm, por causa do contato de sua ponta com as vias aéreas
menores.

Fibroscopia
O endoscópio flexível (ou fibroscópio) para intubação é um dispositivo que
consiste de um cabo (corpo com ocular e alavanca de controle de flexão da
extremidade distal) e uma haste (tubo de inserção) acoplada a um tubo. O
fibroscópio é inserido através da cavidade oral ou nasal para alcançar a traqueia
depois de passar pela abertura glótica. Colocada dentro da traqueia, essa haste
servirá de guia para o tubo durante a intubação. A vantagem primordial da intubação
endoscópica é que a extremidade do fibroscópio pode ser manobrada através das
vias aéreas com a visualização das estruturas anatômicas enquanto o paciente está
completamente acordado e respirando espontaneamente. E isso é particularmente
importante quando o paciente apresenta VAD antecipada, tendo como causa, por
exemplo, uma massa supraglótica, para evitar uma situação de risco de vida
potencial do tipo “não intubo-não ventilo”. Comparada a intubação por
laringoscopia, a intubação por fibroscopia é benéfica quando existe qualquer tipo de
doença das vias aéreas, tais como tumores na laringe ou na faringe. Uma haste
relativamente fina do fibroscópio pode passar pelas obstruções anatômicas.
Utilizando-se um acesso nasal limitado ou ausente, a abertura da boca não
compromete a intubação. Pode-se visualizar tanto pela ocular do fibroscópio ou pelo
monitor acoplado através de uma câmera.

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Intubação Retrógrada
A intubação endotraqueal retrógrada pode ser definida como um
procedimento médico alternativo para o acesso das vias aéreas nos pacientes com
indicação de ventilação artificial, que é habitualmente realizado nas situações em
que a glote do paciente não é visualizada em condições normais de laringoscopia ou,
então, quando outras modalidades de intubação falharam. Sua execução se dá
através do posicionamento de um dispositivo guia introduzido através de punção da
membrana cricotireóidea, ocorrendo, portanto, na direção contrária da técnica
habitualmente utilizada para a introdução do tubo. Após ser introduzida na laringe,
a extremidade distal do guia alcança sequencialmente a boca do paciente,
promovendo e conduzindo a passagem do tubo pelas estruturas anatômicas
adjacentes, dessa vez no trajeto da boca para a traqueia.
É uma técnica de difícil realização e só deve ser feita eletivamente e com mais
de um anestesiologista. Apesar de ser uma técnica segura e bem documentada, não
é isenta de riscos potenciais e complicações. As complicações mais frequentes são
hemorragia, insucesso e enfisema subcutâneo.

Cricotireoidostomia
Cricotireoidostomia também chamada de laringostomia, laringotomia,
cricotirotomia ou coniotomia é a abertura realizada na membrana cricotireóidea
para o acesso emergencial à via aérea infraglótica. Realiza-se a cricotireoidostomia
apenas em situações emergenciais, quando a intubação oral ou nasal falhou, e não é
possível ventilar o paciente. No algoritmo da VAD, essa situação crítica é descrita

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como “não intuba, não ventila”, sendo a cricotireoidostomia a manobra de resgate
final no manuseio da via aérea.
Para realização da cricotireoidostomia, faz-se uma abertura na membrana em
sua linha média, entre a borda anteroinferior da cartilagem tireoide e a borda
anterossuperior da cartilagem cricóide. Esse é o local mais acessível à via aérea
infraglótica, pois a membrana está localizada logo abaixo da pele, entre a cartilagem
tireoide superiormente e a cartilagem cricóide inferiormente. Em crianças menores
de 5 anos, é preferível realizar a traqueostomia que a cricotireoidostomia, devido à
dificuldade de palpação das referências anatômicas.

Kit de cricotireoidostomia de urgência (Portex PCK®)

Via Aérea Difícil (VAD)

Introdução
A prática clínica mudou desde a publicação original do algoritmo de via aérea
difícil em 2004. Fatores que contribuem para resultados ruins associados ao manejo
e deficiências relacionadas a conduta, comunicação, planejamento, equipamento e
treinamento. Agentes farmacológicos e videolaringoscópios foram introduzidos e
mais pesquisas se concentraram em estender a duração da apneia sem dessaturação,
melhorando a pré-oxigenação e otimizando a posição do paciente.
Essas diretrizes fornecem uma série sequencial de planos para serem utilizados
quando a intubação traqueal falha e são projetados para priorizar a oxigenação,
enquanto se limita o número de intervenções, a fim de minimizar trauma e
complicações.O princípio de que os anestesistas devem ter planos antes de executar
as técnicas primárias ainda é verdadeiro.

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 Existem diretrizes distintas para intubação difícil em crianças, pacientes
obstétricas e para extubação. As diretrizes são direcionadas para as dificuldades
imprevistas de intubação em adultos.
Cada paciente deve ter uma avaliação das vias aéreas realizada antes da
cirurgia para avaliar todos os aspectos da gestão das vias aéreas, incluindo acesso
invasivo do pescoço. O objetivo das orientações é fornecer uma resposta estruturada
a um problema clínico potencialmente fatal. Cada evento adverso é único, cujo
resultado será influenciado pela condição clínica do paciente, urgência do
procedimento, habilidades do anestesiologista e os recursos disponíveis. É
reconhecido
Anestesistas não trabalham isoladamente e o papel da equipe anestésica é
importante para decidir o manejo das vias aéreas. Decisões sobre as melhores
alternativas em caso de dificuldade deve ser feita e discutida com a equipe antes da
indução da anestesia.
Essas diretrizes reconhecem as dificuldades na tomada de decisões durante
uma via aérea difícil não prevista. Incluem passos para a tomada de decisões
corretas, limitando o número de tentativas de intervenção nas vias aéreas,
incentivando a colocação de um dispositivo supraglótico mesmo quando a ventilação
da máscara facial é possível, e recomendando explicitamente um tempo para parar
e pensar sobre como proceder.

Via aérea difícil

A Sociedade Americana de Anestesiologia define VAD como “a situação clínica
em que um anestesiologista convencionalmente treinado experimenta dificuldades
com ventilação sob máscara facial, dificuldade para IOT ou ambos. ”
A utilização do algoritmo da ASA reduziu significativamente as complicações
decorrentes da manipulação das VAS. Apesar de algumas limitações, as diretrizes
atualizadas da ASA continuam a fornecer um quadro racional e eficaz para a
abordagem pelo médico anestesista da VAD. De maneira geral, quando é prevista a
VAD, a maneira mais segura e prudente seria assegurar a via aérea com o paciente
acordado. Quase todas as técnicas de intubação podem ser realizadas em um
paciente acordado. Para a maioria dos casos no quais a VAD é antecipada ou
conhecida, o uso de broncoscopia de fibra óptica continua a ser o padrão-ouro.

A intubação no paciente acordado deve ser considerada se houver previsão da

dificuldade para ventilação por máscara facial e/ou dispositivos supraglóticos. Em
razão da incidência muito baixa de ventilação por máscara facial impossível, é difícil
justificar uma abordagem conservadora (intubação acordada) em todos os
pacientes. O risco para previsão para ventilação por máscara facial pode ser
estratificado. Deve-se considerar a presença de, pelo menos, três fatores previsores
de ventilação por máscara facial, e também sua combinação com IOT difícil, para

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assegurar essa alta probabilidade. As características anatômicas mais comumente
associadas com IOT difícil imprevista incluem: laringe anterior (mais comum);
anatomia anormal do pescoço (mobilidade pobre do pescoço e pescoço curto); e
abertura de boca diminuída.

A coexistência desses fatores com os claros previsores de ventilação por

máscara facial pode justificar uma abordagem acordada para a IOT. Se a opção pela
abordagem de IOT após indução anestésica for feita, vários esquemas alternativos
de abordagem para o manejo das vias aéreas devem ser concebidos e assistência
necessária (equipamento, pessoal) deve estar disponível antes da indução da
anestesia.

Dificuldade de intubação
Se houver dificuldade para IOT após a indução da anestesia geral (VAD não
prevista) ou após a opção de induzir um paciente com VAD reconhecida (por
exemplo, paciente não cooperativo), a ênfase agora é manter a oxigenação usando
um dispositivo supraglótico.
A decisão sobre qual dispositivo supraglótico deve ser usado para deve ter sido
feita antes da indução da anestesia, e esta escolha deve ser determinada pela
situação clínica, pela disponibilidade e experiência do operador. Dispositivos
supraglóticos de segunda geração tem vantagens potenciais no resgate de vias
aéreas e eles são os de escolha.
Pressão cricoide diminui o espaço hipofaríngeo e impede a inserção de
dispositivos supraglóticos. A pressão na cricoide deve ser removida se a
laringoscopia for difícil ou durante a inserção de um supraglótico.
As tentativas repetidas de inserir um supraglótico aumentam o trauma das vias
aéreas e pode atrasar a decisão de aceitar a dificuldade de intubação e atrasar
técnicas alternativas para manter a oxigenação. Posicionamento bem-sucedido é
mais provável na primeira tentativa. Mudança para um supraglótico alternativo pode
ser bem-sucedida. Um máximo de três tentativas de inserção de supraglóticos é

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recomendada. Dois com o dispositivo de segunda geração e outra tentativa com um
alternativo. Uma tentativa inclui alterar o tamanho do dispositivo. Mesmo os
supraglóticos podem falhar. Se a oxigenação eficaz não tiver sido estabelecida após
três tentativas, outra abordagem deve ser implementada.
O exame clínico e a capnografia devem ser utilizados para confirmar a
ventilação. Se a oxigenação efetiva tiver sido estabelecida através de um
supraglótico, recomenda-se que a equipe pare e pense o que fazer a seguir. Existem
quatro opções a considerar: acordar o paciente, tentar intubação via supraglótico
utilizando fibroscopia, prosseguir cirurgia utilizando o supraglótico, ou raramente
proceder a via cirúrgica (traqueostomia ou cricotireoidostomia.
O paciente, a urgência da cirurgia e o conjunto de habilidades do
anestesiologista influenciam a decisão, mas o princípio subjacente é manter a
oxigenação enquanto minimiza o risco de aspiração.
Se a cirurgia não é urgente, então a opção mais segura é acordar o paciente, e
isso deve ser considerado em primeiro lugar. Isso exigirá o antagonismo completo do
bloqueio neuromuscular. Se o rocurônio tiver sido utilizado, sugammadex é uma
escolha apropriada. Se outro bloqueador neuromuscular não despolarizante for
utilizado, a anestesia deve ser mantida até que a paralisia possa ser adequadamente
antagonizada. Se acordar o paciente é inapropriado (cirurgia deve prosseguir
imediatamente), as opções restantes devem ser consideradas.
A intubação através de um supraglótico só é apropriada se a situação clínica é
estável, a oxigenação é possível através do dispositivo e o anestesista esteja treinado
na técnica. Limitar o número de intervenções nas vias aéreas é um princípio
fundamental da gestão segura das vias respiratória. Repetidas tentativas de
intubação através de um supraglóticos também são inadequadas.
Proceder com a cirurgia usando dispositivo supraglótico deve ser considerada
em uma opção de alto risco reservada a situações ameaçadoras para a vida. A via
aérea pode já estar traumatizada por várias tentativas de intubação sem êxito e pode
deteriorar-se durante o curso da cirurgia por causa do descolamento do dispositivo,
regurgitação, edema das vias aéreas ou fatores cirúrgicos.
As opções de resgate são limitadas dado que a intubação traqueal já falhou.
Embora acordar um paciente após uma falha de intubação é
muitas vezes a melhor escolha, esta é uma decisão difícil para um anestesista
tomar.
Proceder à traqueostomia, em raras circunstâncias, mesmo quando é possível
ventilar através de um supraglótico, pode ser apropriado para proteger a via aérea.
Se a ventilação eficaz não tiver sido estabelecida após três tentativas de
inserção do supraglótico, outra abordagem deve seguir. Se a ventilação com máscara
facial resultar numa oxigenação adequada o paciente deve ser acordado. É a última
chance de resgatar as vias aéreas sem recorrer a última etapa.

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Situação não intubo e não ventilo
Essa situação surge quando as tentativas de controlar as vias aéreas falharam.
Os danos cerebrais hipóxicos e a morte ocorrerão se a situação não for resolvida
rapidamente.
A evidência atual nesta área vem de um cenário de treinamento com
manequim ou cadáver e nenhuma dessas replica completamente a situação
enfrentada por anestesistas que fornecem anestesia geral em um ambiente
hospitalar.
Um plano simples para resgatar as vias aéreas usando equipamentos e técnicas
é susceptível de aumentar a chance de um resultado bem sucedido. A evidência atual
indica que uma técnica cirúrgica satisfaz melhor esses critérios. A
cricotireoidostomia pode ser realizada usando um bisturi ou um kit próprio.

Extubação
Consideração importante que em 2013, a ASA abordou protocolo de
extubação na VAD. Todo paciente deve permanecer com guia introdutor ou bougie
até que se haja total certeza que não ocorrerá necessidade de nova IOT.

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