José Vitor Cambuí

Acadêmico de Medicina – FASB

Resumos – 5º período

ANESTESIOLOGIA
Avaliação pré-anestésica
As recomendações-chave são de que adultos e crianças devem ser encorajados a beber líquidos claros até 2 horas
antes das cirurgias eletivas, inclusive cesarianas. Além disso, bebidas como chá ou café com apenas um quinto do
volume total adicionado de leite podem ser consideradas líquidos claros. Alimentos sólidos devem ser proibidos por 6
horas antes das cirurgias eletivas em adultos e crianças, embora os pacientes não tenham suas cirurgias canceladas
ou atrasadas por estarem mascando chiclete, chupando bala ou fumando imediatamente antes da indução anestésica.
Tais recomendações também se aplicam a pacientes obesos, portadores de refluxo gastresofágico, diabéticos e
gestantes que não estejam em trabalho de parto.

As evidências não são suficientes para recomendar o uso rotineiro de antiácidos, metoclopramida ou antagonistas de
receptores H2 antes de cirurgias eletivas de pacientes não obstétricas. A ingesta de alimentos sólidos deve ser
desencorajada em pacientes em trabalho de parto ativo. Devem-se administrar antagonistas de receptores H2 antes
de cesariana eletiva. Se a cesariana for de urgência, administra-se o antagonista de receptores H2 via intravenosa.

As crianças devem ser alimentadas antes de cirurgias eletivas assim como os adultos saudáveis. O leite materno é
seguro se administrado até 4 horas antes da anestesia, e as fórmulas infantis, em até 6 horas. Além disso, líquidos
claros devem ser oferecidos no mesmo esquema que o de adultos.

A recomendação também considera a segurança, inclusive em diabéticos, e os possíveis benefícios da administração

oral de fórmulas de carboidratos, objetivando-se diminuir o tempo de jejum pré-operatório. Beber soluções ricas em
carboidratos antes de cirurgias eletivas melhora a sensação de bem-estar, reduz a fome e a sede, bem como diminui
a resistência pós--operatória à insulina.

Avaliação perioperatória cardiovascular para cirurgia não cardíaca

O paciente
 Marcadores clínicos:
 Maiores: síndromes coronarianas instáveis; ICC
descompensada; arritmias significativas; doença valvar
grave;
 Menores: idade avançada, ECG alterado, ritmo outro
que não o sinusal; baixa capacidade funcional; história
de síncope; hipertensão arterial não controlada.

A cirurgia
 Risco intermediário (risco cardíaco entre 1% e 5%):
endarterectomia de carótida; cirurgia intraperitoneais e
torácica; cirurgias de cabeça e pescoço; cirurgias ortopédicas;
cirurgias de próstata;
 Risco alto (risco cardíaco superior a 5%): cirurgias de
emergência e de grande porte, especialmente no paciente
idoso; cirurgia de aorta e outras cirurgias vasculares de grande
porte; procedimento cirúrgicos prolongados, associados a grandes perdas de sangue e/ou fluidos corporais.

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Risco anestésico cirúrgico

FÁRMACOS SUSPENSÃO
Hipoglicemiantes orais 24 a 48h antes
Beta bloqueadores, IECAs e Estatinas Não devem ser suspensos
Antidepressivos No dia da cirurgia
Anticonvulsivantes Não devem ser suspensos
AINEs 1 a 3 dias antes ou não suspender
IMAO 2 semanas antes ou no dia
Warfarin 5 dias antes
Contraceptivos orais Não devem ser suspensos
Viagra e similares 24 horas antes

 Heparinas:
 Não fracionada: profilática x terapêutica (suspensão 2 a 4 horas antes);
 Baixo peso molecular: profilática (suspensão 12 horas) x terapêutica (suspensão 24 horas);
 Alho – suspensão pelo menos 7 dias antes;
 Ginsen – suspensão 24 horas antes;
 Ginkgo biloba – suspensão pelo menos 36 horas antes;
 Erva de São João – suspensão pelo menos 5 dias antes

Monitorização do paciente
 Oximetria de pulso: monitor não-invasivo que possui um diodo emissor de luz em dois comprimentos de onda:
vermelho (66onm – mais absorvida pela Hb dessaturada); infravermelho (99onm – mais absorvida pela Hb
oxigenada) e um fotorreceptor;
 Capnografia: diferença de 2 a 5 mmHg entre a Co2 expirada e o sérico por causa do espaço morto. Causas de
valores baixos de Co2: embolia, posição sentada, hipotensão; causas de valores altos de CO2: febre, aumento
do metabolismo, hipoventilação, injeção rápida de HCO3, laparoscopia;
 Pressão arterial não-invasiva: a monitorização da PANI é básica e obrigatória. Está indicada em qualquer
paciente submetido a procedimento anestésicos-cirúrgicos. PAM= (PAS + 2 PAD) /3;

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 Função de aferição indireta do desempenho cardíaco e alterações da resistência vascular sistêmica: PA = DC x

RVS;
 Eletrocardioscopia: monitorização básica e obrigatória. Está indicada em qualquer paciente submetido a
procedimentos anestésico-cirúrgicos. É clássica a monitorização da derivação DII para avaliação do ritmo
sinusal e arritmia. A derivação V seria a mais indicada para o diagnóstico de isquemia, sensibilidade de 75%.

Manejo das vias aéreas

 Anatomia:
 Faringe – divisão: nasofaringe, orofaringe e hipofaringe;
 Traqueia: inicia na cartilagem cricoide e termina na carina – 5ª vertebra torácica. Possui 10 a 15 cm de
comprimento no adulto. Ao nível da carina, a traqueia se bifurca dando origem aos brônquios;
 Brônquios: o brônquio direito é mais verticalizado que o esquerdo;
 Laringe: epiglote; arcos ariepigloticos; cartilagens corniculares e cunerformes. Cavidade laríngea
(arcos vestibulares, cordas vocais e glote).

Via aérea difícil

A intubação é definida como “difícil” quando há a necessidade de mais de 3 tentativas ou duração superior a 10
minutos para o correto posicionamento, utilizando-se de laringoscopia convencional por um profissional experiente.
A tentativa ótima de laringoscopia deve ser buscada o mais precocemente possível. A tentativa ótima de laringoscopia
requer: medico experiente (2 anos de pratica); ausência de hipertonia muscular; posição olfativa ótima; laminas do
laringoscópio de tamanhos e tipos adequados.

Exame físico da via aérea

O exame físico da VA deve ser efetuado visando identificar se os dois principais objetivos no controle da via aérea
podem ser atingidos: oxigenação e intubação traqual. Somente a combinação de múltiplos itens permite elevar o valor
preditivo positivo de uma via aérea difícil antecipada. Logo, a avaliação de apenas um parâmetro, devido à baixa
acurácia, não garante a visualização adequada da glote ou a segurança da ventilação sob máscara facial.

Os testes à beira do leito não foram originalmente detalhados quanto ao modo de execução. A partir de então, buscou-
se estabelecer as condições ótimas dos testes, em particular o de Mallampati.

Escore de Mallampati
 Classe I: palato mole, passagem da boca para a faringe, úvula e os pilares amigdalianos;
 Classe II: palato mole, passagem da boca para a faringe e a úvula;
 Classe III: palato mole e a base da úvula;
 Classe IV: o palato mole não é visível.

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PARÂMETROS ACHADOS ACEITÁVEIS SIGNIFICADO

1. Comprimento dos dentes incisivos Incisivos curtos Incisivos longos: a lamina entra com
superiores orientação cefálica
2. Relação entre incisivos maxilares e Dentes maxilares não ultrapassam a Dentes maxilares anteriores aos
mandibulares durante o fechamento linha dos mandibulares mandibulares: a lamina entra com
normal da mandíbula orientação cefálica
3. Relação entre incisivos maxilares Dentes mandibulares ultrapassam a Mobilidade da ATM: capacidade de
e mandibulares durante protrusão linha dos maxilares (avaliação em deslocamento anterior da
voluntária da mandíbula perfil) mandíbula durante a laringoscopia
4. Distância interincisivos > 3cm Há espaço para posicionar a lamina
entre os dentes superiores e
inferiores
5. Classificação de Mallampati Até classe II Relação língua/orofaringe favorável
6. Conformação do palato Não deve ser excessivamente Palatos estreitos reduzem o volume
estreito ou arqueado da orofaringe (menos espaço para
lamina + tubo)
7. Complacência do espaço Depressão digital possível Determina se a língua cabe no
mandibular espaço mandibular durante a
laringoscopia
8. Distância tireomentoniana > 5cm ou 3 polpas digitais A laringe não é anteriorizada
9. Comprimento do pescoço Avaliação subjetiva Pescoço curto dificulta o
alinhamento dos eixos das vias
aéreas
10. Largura do pescoço Avaliação subjetiva Pescoço grosso dificulta o
alinhamento dos eixos das vias
aéreas
11. extensão do movimento de Flexão do pescoço sobre o tórax de Capacidade de assumir a posição
cabeça e pescoço. 35º + extensão da cabeça sobre o olfativa
pescoço de 80º = a posição olfativa

Escore de Cormack-Lehane: avaliação à laringoscopia

 Classe I: glote bem visível;
 Classe II: somente a parte posterior da glote é visualizada;
 Classe III: somente a epiglote poder ser visualizada, nenhuma porção da glote é visível;
 Classe IV: nem a epiglote, nem a glote são visualizadas.

Distancia tireo-mento/esterno-mento:

 Distância do mento a cartilagem tireóidea menor que 5-6 cm: queixo curto;
 Distância do mento ao esterno mede aproximadamente 12,5 a 13,5 cm: pescoço curto.

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Passos para abordagem da via aérea

1. Prever dificuldades e problemas: cooperação e consentimento do paciente; ventilação sob máscara;
dispositivos supra-glóticos disponíveis; laringoscopia; intubação; acesso cirúrgico de via aérea;
2. Perseguir ativamente o objetivo de oferecer suplementação de oxigênio no processo de dificuldade para
acessar a via aérea;
3. Desenvolver estratégias primárias e alternativas.

Técnicas de abordagem
- Ventilação com máscara facial
 Pré-oxigenação;
 Preditores de uma ventilação com máscara facial difícil:
 Idade maior que 46 anos;
 Sexo masculino;
 IMC maior que 30 kg/m2;
 Presença de barba;
 Falta de dentes;
 Histórico de roncos/apneia do sono;
 Repetidas tentativas de laringoscopia;
 Mallampati III ou IV;
 Radiação ou massas no pescoço;
 Habilidade limitada de projetar a mandíbula de extensão do pescoço.
 Técnica:
 Manutenção do selo entre a máscara e o rosto do paciente;
 Desobstrução da VA superior – posição olfativa;
 Se necessário, usar cânulas faríngeas.
 Dispositivos supraglóticos:
 Inseridos às cegas, dispensam laringoscopia;
 Promovem rápido acesso à via aérea;
 Possibilitam ventilação sob pressão positiva;
 Funcionam como VA artificial em anestesia de curta duração;
 Funcionam como técnica de resgate em VA difícil.

- Intubação traqueal
 Indicações:
 Intervenções cirúrgicas próximas as VAS ou em posicionamento desfavorável para o pronto manejo
das VAS;
 Deficiência de mecanismo de proteção das VAS;
 Diminuir risco de broncoaspiração em cirurgias de emergência;
 Facilitar ventilação sob pressão positiva;
 Risco real ou potencial de obstrução das VA;
 Queimaduras ou traumas em VAS: trauma cervical e de face; debilidade dos músculos
respiratórios; choque; fraturas múltiplas dos arcos costais.
 Posicionamento:
 Alinhamento dos três eixos anatômicos: oral, faríngeo e laríngeo;
 Posição olfativa (sniffing position):
 35 graus de flexão cervical;
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 7-9 cm de elevação da cabeça.

Calibre do tubo x idade

 Acima de 2 anos: IDADE/4 + 4

IDADE/PESO CÂNULA DE TRAQUEOSTOMIA RECOMENDADA

(DIÂMETRO INTERNO)
Prematuros e RN pesando < 1.000 g 2,5 mm
Bebês pesando entre 1.000 g e 2.500 g 3,0 mm
RN entre 0 – 6 meses 3,0 – 3,5 mm
Lactentes entre 6 – 12 meses 3,5 – 4,0 mm
Lactentes entre 1 – 2 anos 4,0 – 4,5 mm
Maiores de 2 anos Idade/4 + 4

Confirmação:

 Visualização direta da passagem do tubo: padrão ouro;

 Identificação de Co2 no volume corrente exalado;
 Movimentos simétricos no peito com ventilação manual;
 Presença de sons respiratórios na ausculta;
 Preenchimento da bolsa na expiração;
 Sinal da névoa.

Mascaras laríngeas

- Intubação nasotraqueal
 Preferida quando a via orotraqueal não é possível;
 Quando a via de acesso cirúrgico é orotraqueal;

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 Mais traumática e maior risco de sangramento;

 Necessário o uso de vasoconstritores.

COLUNA VERTEBRAL
Uma vertebra típica apresenta:

 Corpo vertebral;
 Arco vertebral;
 Canal vertebral;
 Processo espinhoso;
 Processos transversos;
 Processos articulares;
 Laminas;
 Pedículos.

Entre as vértebras, encontram-se os discos intervertebrais, constituídos de um anel externo de estrutura fibrosa que
envolve o núcleo pulposo. Tem como função o amortecimento de pressões sofridas pela coluna vertebral. Em
extensão, os espaços interespinhosos se mostram estreitos e difíceis de serem abordados. Em flexão anterior, os
processos espinhosos são afastados permitindo melhor acesso sobre o canal vertebral.

Anatomicamente as apófises espinhosas se apresentam com inclinações diferentes. De T5 a T8 quase verticais. De T3-
T4 e T9-T10 são obliquas. T11 a L5, são horizontais.

Ligamentos e estruturas que envolvem o canal vertebral

As vertébras se unem por meio de 5 ligamentos superpostos:

 Supra-espinhoso;
 Interespinhoso;
 Amarelo;
 Longitudinal anterior;
 Longitudinal posterior.

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Meninges
Dura-máter:
 Mais externa e resistente;
 Inicia-se no forame magno e termina em S2;
 Vascular.

Aracnoide
 Avascular;
 Superposição de células com fibras conjuntivas;

Pia-máter:
 Fina e vascularizada;
 Limite externo da ME;
 Ligamentos denteados.

Espaço peridural

Espaço subaracnóideo

Medula espinhal
Massa cilindroide de tecido nervoso situada dentro do canal
vertebral. Mede aproximadamente 45 cm. Tem como limite
superior o bulbo e o limite inferior, L1 no adulto (60%). A
medula termina afilando-se para formar um cone.

Linhas nervosas
 T4: corresponde à linha intermamilar;
 T6: corresponde ao apêndice xifoide;

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 T8 corresponde às linhas que unem as rebordas do gradil costal;

 T10: corresponde ao umbigo;
 T12: corresponde à linha que une as espinhas ilíacas anterossuperiores.

LCR
 Fluido aquoso e incolor;
 Proteção mecânica do sistema nervoso central;
 Produzido pelo plexo coroide do III, IV ventrículos e ventrículos laterais;
 Volume de 150 mL no adulto:
o 25% fica nos ventrículos;
o 20% no espaço subaracnóideo intracranial;
o 55% no canal espinhal.
 Volume de 400-500 mL nas 24 horas.

Raízes nervosas
Pequenos filamentos nervosos se unem para formar as raízes ventrais e dorsais dos nervos espinhais. As duas raízes
se unem para formação dos nervos espinhais.

Raquianestesia
Distribuição da solução anestésica e mecanismo de anestesia
A ligação do anestésico local ao tecido nervoso interrompe a transmissão desse tecido resultando no bloqueio
neuronal. A ordem de bloquei está ligada à espessura da fibra:

 Fibras C: temperatura, dor, fibras pós-ganglionares autonômicas;

 Fibras B: simpático pré-ganglionar;
 Fibras A delta: eferente sensitivo;
 Fibras A alfa e beta: motora e propriocepção;
A regressão do bloqueio segue ordem inversa;
Quanto mais susceptível a fibra, mais alto o bloqueio em relação ao local da punção;

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 Sensação de frio e bloqueio simpático -> 2 seguimentos acima do nível de bloqueio de dor aguda -> 2 niveis
acima do bloqueio da sensação tátil e função motora.

Baricidade
 Densidade: relação entre massa e volume (g/mL);
 Baricidade: relação entre as densidades das soluções injetadas no espaço subaracnóideo e a densidade do LCR
na mesma temperatura;
 Hipobárica: < densidade do líquor;
 Isobárica: densidade igual à do líquor (1,00095);
 Hiperbárica: > densidade do líquor (5% a 8% de dextrose)

Posição do paciente x Distribuição do anestésico local

 Posição sentada:
o Soluções isobáricas: ascensão do bloqueio devido a características hipobáricas dessas soluções
(temperatura);
o Soluções isobáricas: baixo nível do bloqueio.
 Decúbito lateral:
o Soluções hipobáricas: bloqueio de região não dependente;
o Solução hiperbáricas: bloqueio de região dependente.
 Posição supina:
o Injeção de soluções hiperbáricas no nível da lordose lombar;
o Soluções se movimentam em direção cefálica e em direção caudal (bloqueio bimodal);
o A eliminação da lordose lombar pela flexão do quadril reduz ou elimina a distribuição do bloqueio sem
afetar sua altura.

Baricidade
 Soluções hipo e hiperbáricas sofrem os efeitos da gravidade até serem diluídas pelo LCR;
 AL se torna totalmente isobárico, não sofrendo movimento com mudanças no posicionamento (“bloqueio
fixado”);
 Não há evidencias do tempo necessário para essa fixação.

Dose, volume e concentração

 As três variáveis são interdependentes e a analise isolada é difícil;
 Para soluções hipo ou isobáricas a dose é o fator mais importante para tentar prever a distribuição do
bloqueio;
 Contudo nas soluções hiperbáricas a posição e baricidade parecem ter maior influência na sua distribuição.

Fatores relacionados ao procedimento: nível de injeção

 Quanto mais alta a punção, mais alto o nível do bloqueio;
 Os sítios de punção das anestesias subaracnóideas restringem-se à região lombar (maior segurança e melhor
angulação dos processos espinhosos).

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Drogas adjuvantes:
- Opioides:
 Lipossolúveis:
o Os fármacos desse grupo apresentam menor latência, maior potência e menor tempo de duração;
o Fentanil e Sufentanil são os opioides lipofílicos mais usados na via SA;
o Pequeno risco de depressão respiratória imediata, sem possibilidade de depressão respiratória tardia.
 Hidrossolúveis (morfina):
o Os fármacos desse grupo apresentam maior latência, menor potência, maior duração e maior
incidência de efeitos colaterais tardios (depressão respiratória) em relação aos lipossolúveis.

Técnicas de punção lombar

Preparo pré-anestésico:
 Todo o material e os medicamentos que serão utilizados na anestesia, numa possível reanimação
cardiorrespiratória e para o tratamento das repercussões fisiológicas da técnica devem estar prontos para uso
antes do início do procedimento;
 Sedação inicial leve:
o Cooperação do paciente quanto ao posicionamento adequado, avaliação da altura do bloqueio e da
presença de parestesias.

Tipos de agulhas
 Numeração das agulhas se dá através da escala britânica gauge (G).
O número corresponde à quantidade de agulhas justapostas que
completam 1 polegada (2,5 cm) em seu diâmetro externo;
 Agulhas munidas de um mandril:
o Confere rigidez;
o Evita a coleta de fragmentos dos diferentes tecidos
atravessados e sua introdução nos espaços subaracnóideo e
peridural.
 Modelos diferem quanto ao calibre e forma do bisel;
 Quanto maior o valor numérico (#G):
o Menor o diâmetro externo;
o Menor a incidência de cefaleia (22G tem 40% de cefaleia,
enquanto 29G, 2%);
o Maior a facilidade de deformação à introdução nos tecidos;
o Menor é a percepção das estruturas atravessadas durante a punção;
o Mais demorada é a saída do LCR após posicionamento correto da agulha (29G – 3x mais lento do que
a de 25-27G).
 QUINCKE: biselada e cortante;
 GREENE: ponta arredondada e não cortante com a presença de um mandril bem ajustado que a faz funcionar
com ponta de lápis (“agulha traumática com extremidade mais fina”);

Posição do paciente:
 Posição sentada: flexão da cabeça sobre o tronco. Há uma correção da lordose da coluna para que haja
abertura dos processos interespinhosos;
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 Decúbito lateral: reduz a incidência de lipotimia. O lado escolhido é o lado da intervenção e da densidade da
solução anestésica;
 Decúbito ventral: posição de prona em canivete. Há diminuição da concavidade lombar.

 Deve ser feito assepsia rigorosa na punção lombar + paramentação adequada;

 Bota dérmico e infiltração dos espaços interespinhosos com AL não são necessários em todos os casos (agulhas
de fino calibre). A indicação é para previsão de dificuldade de abordagem.

Via mediana
 Agulha introduzida entre 2 processos espinhosos perpendicular à pele, em direção ascendente;
 Pele -> TCSC -> ligamento supraespinhoso -> ligamento interespinhoso -> ligamento amarelo -> espaço
peridural -> dura-máter -> membrana aracnoide;
 Refluxo do LCR: correto posicionamento;
 Idosos: calcificações dos ligamentos supra e interespinhosos, diminuição dos espaços intervertebrais e maior
rigidez da coluna podem dificultar a abordagem mediana;
 Agulha introduzida entre 2 processos espinhosos, perpendicular à pele, em direção ascendente.

Via paramediana
 Punção realizada no nível do espaço intervertebral, 1 cm lateral/1 cm caudal da linha mediana e das apófise
espinhosas:
o Minimiza as taxas de falhas da punção mediana;
o Não necessita de flexão da coluna;
o Adequada nas situações de deformidades e calcificações na linha mediana;
 Agulha em direção ao eixo da coluna, com uma inclinação medial de 10 a 15 graus;
 Pele -> TSCS -> musculatura paravertebral -> ligamento amarelo.

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Indicações e contraindicações
- Contraindicações
 Absolutas:
o Recusa do paciente;
o Infecção de pele no local da punção;
o Alergia às drogas que serão usadas;
o Incapacidade do paciente em manter-se quieto durante a punção;
o Hipertensão intracraniana.

- Complicações
 Cefaleia:
o Resulta da perda de LCR através do orifício da dura-máter criado pela punção;
o A redução do volume LCR e da pressão IT pela perda -> tração dos folhetos meníngeos e estruturas
vasculares, sem amortecimento pela coluna liquórica -> dor;
o Vasodilatação reflexa local (objetivo de restaurar o volume intracraniano) -> dor;
o Intensa, bifrontal e occipital, podendo irradiar-se para pescoço e ombros;
o Inicia-se nos primeiros dias de punção, sendo de caráter postural:
 Piora com ortostatismo, posição sentada e defecação e alivia na posição supina.
 Tratamento da cefaleia:
o Analgésicos;
o Repouso em decúbito: após o início dos sintomas, não sendo medida preventiva;
o Hidratação: evitar excessos (aumentos do fluxo urinário -> deambulação;
o Cafeína: aumenta a resistência vascular cerebral e diminui o FSC por acao direta na musculatura
arteriolar (efeito de curta duração);
o Ansiolíticos + terapia de apoio psicológico (explicar a situação ao paciente);
o Injeção peridural de cristaloides ou coloides: aumento da pressão dos espaços peridural e
subaracnóideo;
o Tampão sanguíneo por via peridural (90-95% efetividade):
 Injeção de 10-15 mL de sangue autólogo no espaço peridural na altura da punção anterior ou
1 a 2 espaços abaixo (sangue tem maior dispersão cranial) – pode ser repetida;
 Indicações: cefaleias resistentes ao tratamento conservador, com mais de 5 dias de evolução,
ou incapacitantes.

Bloqueio peridural
Resulta da administração de anestésico local no espaço epidural. Pode ser executado em qualquer nível (cervical,
torácico, lombar e sacral).

O espaço peridural é delimitado anteriormente pelo ligamento longitudinal posterior lateralmente pelos pedículos
vertebrais e posteriormente pelo ligamento amarelo. Estende-se do forame magno até a extremidade inferior do hiato
sacral. Comunica-se com espaço paravertebral por orifícios onde emergem os nervos raquidianos. É composto por
tecido adiposo frouxo que contém um plexo venoso lateral rico, além de linfáticos e segmentos arteriais.

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Após a administração, o anestésico percorre cefalo-caudalmente escapando pelos orifícios de conjugação. Agem em
vários alvos:

 Nervo espinhal intraforaminal;

 Gânglio dorsal;
 Raízes sensitivas e motoras;
 Própria medula: se dispersa pelas vegetações aracnoides ao nível das raízes nervosas.

Fatores que influenciam na extensão do bloqueio:

 Volume e concentração (massa/dose);
 Idade (crianças, adultos e idosos) e altura;
 Gravidade;
 Difusibilidade;
 Velocidade de infusão;
 Nível da punção;
 Gravidez (2/3 da dose);
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 Diabetes e aterosclerose;
O posicionamento não inlfuencia.

Fármacos:
A intensidade do bloqueio depende do anestésico utilizado, concentração do mesmo e uso de adjuvantes. Quanto
mais diluído, menor é o bloqueio motor (especialmente verdade para a ropivacaína).

Procedimento
 Preparo clinico:
o Condições hemodinâmicas;
o Fármacos em uso;
o Coagulopatias e uso de anticoagulantes;
o Deformidades na coluna vertebral;
o Posicionamento;
o Sedação superficial;
o Antissepsia e assepsia.
 Materiais:
o Agulha: todas são “pencil-point” (dissecantes). A curvatura de Tuohy e Hustead permite direcionar o
cateter. Todas possuem mandril.
 Sedação:
o Procura-se fazer uma sedação leve;
o Paciente precisa ajudar a manter um bom posicionamento, instruir sobre a altura do bloqueio e
reportar a possibilidade de “choque” /parestesia em caso de atingir um nervo.

Identifica-se o espaço peridural com a perda da resistência após pressão intermitente ou continua (técnica de
Dogliotti). Evitar a injeção rápida de grande volume de ar ou solução salina, pois provoca desconforto, dor na nuca e
dificuldade de dispersão do anestésico. Em caso de dúvida, nuca avançar com a agulha e sim repetir o procedimento
inclinando discretamente a agulha.

Acima de L1 o espaço é mais inclinado devido ao processo espinhoso, obrigando maior angulação da agulha (T3-T6
muito difícil). Além disso, quanto mais alto o espaço peridural é melhor. Entre T1-T2 e C7-T1 o espaço volta a ficar
semelhante aos lombares e a angulação permite uma punção à 90º (referência anatômica é o processo espinhoso de
C7).

Dose teste é recomendável: 3 mL de Lidocaína a 2% com epinefrina (1:200.000) e m-5 min de observação. Se a punção
está intravascular: taquicardia e hipertensão. Se subaracnóidea: hipoestesia em MMII. O posicionamento não tem
grande influência na extensão do bloqueio.

O volume injetado deve ser feito lentamente, com pausas e aspirações suaves a cada 5 mL, observando as reações do
paciente. Caso retorne sangue ou líquor na aspiração, suspender procedimento imediatamente.

Características do bloqueio:
 O bloqueio é segmentar e o que determina sua extensão é o volume e o ponto de injeção;
 Regra pratica a 1 mL/kg (máximo de 200 mL) de Bupi 0,25% com epinefrina;
 200 mL em L4-L5 bloqueia até T6-T8 (cerca de 2 mL por metâmero);
 O aumento do volume/dose não aumenta linearmente o nível do bloqueio;
 Sequência do bloqueio:
1. Térmico;
2. Álgico;
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3. Tato e motor.
 O bloqueio deve estar 3 a 4 metâmeros acima da área de manipulação do cirurgião;
 Sensibilidade tátil residual deve ser feito sedação;
 O bloqueio sensitivo alcança 2 metâmeros mais afastados que o motor, e o simpáticos mais altos que os
sensitivos;
 O início do bloqueio se dá em 5 minutos para os dermátomos mais perto da punção;
 15 a 25 minutos para a propagação e instalação completa -> depende da droga.

Vantagens
 Cirugias ambulatoriais, gestantes, prostatectomia;
 Diminuição do risco de infarto;
 Expansão pulmonar;
 Diminuição da resposta endocrinometabólica ao trauma, trombose;
 Retorno da função intestinal.

Contraindicações:
 Absolutas:
o Recusa do paciente;
o Infecção no local da punção;
o Hipovolemia e choque circulatório;
o Heparinização plena ou coagulopatia (com coagulograma alterado);
 Relativas:
o Sepse;
o Coagulopatias “compensadas”;
o Doença neurológica medular;
o Hipertensão intracraniana;
o Deformidade na coluna.
 Devido ao anestésico:
o Efeitos tóxicos sistêmicos (sinais, sintomas e repercussões);
o Toxicidade cardíaca x SNC;
o Bupivacaína é a mais tóxica;
o Alergia.
 Devido a técnica:
o Raqui total;
o Cefaleia pós punção da dura-máter;
o Hipotensão arterial;
o Náuseas e vômitos;
o Depressão respiratória – injeção subdural
o Infecção;
o Sangramento e hematoma peridural;
o Peridural total;
o Síndrome neurológica transitória.

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ANÉSTESICOS LOCAIS
Os anestésicos locais têm desempenhado um papel fundamental na anestesia desde que a cocaína foi experimentada
no final do século XIX. Sua ação ocorre pelo bloqueio reversível dos canais de sódio voltagem-dependentes nas fi-bras
nervosas. Na prática clínica, sua ação tem recuperação espontânea, previsível e completa.

Os anestésicos locais são dividos em dois grupos: aminoester e aminoamida. Apresentam estrutura química
semelhante: anel aromático – cadeia intermediária – porção amina.

Radical aromático: É a porção lipossolúvel do fármaco, responsável pela sua pene-tração no nervo. Entre os exemplos
de radicais aromáticos estão o ácido benzoico (cocaína, benzocaína), o ácido ρ-aminobenzoico (procaína,
cloroprocaína) e a xilidina (lidocaína, bupivacaína e outras amidas). O radical aromático, além de conferir liposso-
lubilidade ao fármaco, tem importância em alguns compostos pelo seu potencial alergênico.

Cadeia intermediária: É o esqueleto da molécula do anestésico. Variações da cadeia intermediária levam a alterações
tanto da potência como da toxicidade dos anestésicos locais. Quanto maior o número de átomos de carbono na cadeia
intermediária, maior sua potência e toxicidade, aumentando também sua lipossolubilidade e diminuindo sua
hidrossolubilidade. O rompimento desta cadeia promove o metabolismo da droga, conferindo a característica
reversível do anestésico.

Grupo amina: É a porção ionizável da molécula, que vai sofrer a influência do pH do meio e, portanto, é a única que
pode ser manipulada pelo anestesiologista. Determina a velocidade de ação do anestésico local. Permite a ligação com
o canal de sódio.

De acordo com a natureza química da cadeia intermediária que liga o anel aromático e o grupamento amina, os
anestésicos locais são divididos em dois grandes grupos: ésteres e amidas. Os ésteres são biotransformados
rapidamente no plasma pela colinesterase plasmática, enquanto as amidas dependem de biotransformação pelo
sistema P450 dos microssomos hepáticos.

Classificação dos anestésicos

GRUPO AGENTES METABOLISMO E EXCREÇÃO
Éster Procaína, clorprocaína, teracaína, Metabolizados no plasma pela
benzocaína e cocaína pseudocolinesterase e excretados na
urina
Amida Lidocaína, bupivacaína, prilocaína, Metabolizados no fígado por
mepivacaína, etidocaína, enzimas microssomais e excretados
ropivacaína e mepivacaína na urina

O grupo éster são agentes relativamente instáveis em solução e em geral apresentam curta duração de ação, pois são
rapidamente hidrolizados no plasma pela pseudocolinesterase, formando metabólitos excretados pelos rins. O
principal metabólito é o PABA (altamente alergênico).

O grupo amida não são hidrolisados rapidamente, são mais estáveis. São metabolizados no fígado e NÃO produzem o
PABA. Sendo os de principal escolha no uso clínico devido à menor capacidade de sensibilização.

Mecanismo de ação
Quando se utiliza um anestésico local na clínica, são três as características de interesse direto: potência, duração e
velocidade de ação.

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Potência: A potência do anestésico guarda relação direta com a lipossolubilidade do fármaco. Eventualmente, a alta
lipossolubilidade de um agente pode diminuir sua potência in vivo.

Duração: A duração de ação dos anestésicos locais tem relação direta com o grau de ligação proteica. O grau de
ligação proteica também afeta a atividade do anestésico local, já que a forma livre é que tem atividade farmacológica
e ação tóxica. A α1-globulina representa o sítio de maior afinidade para a maioria dos agentes, porém
quantitativamente a albumina é o sítio mais importante.

Velocidade de ação: A velocidade de ação dos anestésicos locais guarda relação inversa com seu grau de
ionização, que, por sua vez, depende do pKa do fármaco e do pH do meio em que é dissolvido. Para que o anestésico
local exerça sua ação, é necessário que atravesse as barreiras biológicas até atingir a membrana celular. Por isso,
inicialmente os anestésicos locais dependem de sua forma não ionizada para se difundir e, mais tarde, de sua forma
ionizada para interagir com os sítios de ligação. Para que se tornem hidrossolúveis, são levados a reagir com o ácido
clorídrico. Dessa maneira, em um frasco de anestésico local, tem-se o fármaco sob forma de cloridrato, em solução
aquosa. Nessa solução, parte do anestésico local está na forma ionizada e parte na forma não ionizada.

Os anestésicos locais interrompem a condução do estímulo nervoso pelo fato de bloquearem a condutância dos canais
de sódio e consequentemente impedirem a deflagração do potencial de ação. A ligação dos anestésicos locais aos
canais de sódio depende da conformação do canal, sendo, portanto, um fenômeno voltagem-dependente. A afinidade
pela configuração fechada é baixa, enquanto as conformações aberta e inativa são favoráveis para a interação.

Quanto maior a frequência de estímulos de uma fibra, mais canais se abrem e, por conseguinte, fecham-se e inativam-
-se. Quanto maior o número de canais nas formas aberta e inativa, mais fácil será a ação do anestésico local. A
intensidade e a velocidade com que um nervo é bloqueado são proporcionais à frequência dos impulsos
despolarizantes a que é submetido. Tal fenômeno é chamado de bloqueio-uso ou frequência--dependente. Esse
conceito, juntamente com a velocidade de interação e dissociação fármaco-sítio de ligação, é importante não apenas
para se entender a instalação do bloqueio neural, mas também a ação tóxica dos anestésicos em outros órgãos, como
o coração.

Os estímulos de dor, temperatura e pressão são transmitidos por fibras nervosas de diferentes espessuras e
características. As fibras A e C são menores e responsáveis pela sensação de dor e temperatura, logo, são bloqueadas
mais rapidamente que as fibras responsáveis pela pressão e toque. Portanto durante o ato anestésico, o paciente
perde a sensação de dor e temperatura, mas continua sentindo o toque e pressão do corte, causando-lhe certa
estranheza.

Agentes aditivos aos anestésicos

Vasoconstritores (adrenalina)
Quando não houver contraindicação (circulação terminal, problemas cardiovasculares graves), o vasoconstritor deve
ser utilizado. A incidência de fenômenos de intoxicação sistêmica é menor quando se usa essa associação. Quanto
mais vascularizado for o sítio de aplicação do anestésico local, maior será o benefício.

O vasoconstritor ideal é a adrenalina. A adrenalina, além de reduzir a velocidade de absorção do anestésico local,
possui ação analgésica via receptores α2-adrenérgicos, melhorando, assim, a qualidade do bloqueio.

O efeito vasoconstritor diminui a quantidade de anestésico requerida e a absorção, prolongando a duração da ação e
diminuindo o sangramento. Evitar áreas sacrais devido ao risco de necrose tecidual. Diluição 1:100.000 ou 1:200.000.

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Bicarbonato de sódio
Tem como objetivo aproximar a solução anestésica ao pH fisiológico, tornando-a menos dolorosa ao paciente.
Diluição: adicionar 1 ml de Bicarbonato de sódio a 8,4% em 10 ml de lidocaína. Quando houver sinal de inflamação na
pele a ser anestesiada, a anestesia local pode não ser eficaz devido ao pH ácido que a inflamação provoca.

Principais indicações dos anestésicos tópicos

 Aplicação de anestésico local e regional com agulha

 Aplicação de toxina botulínica
 Aplicação de preenchedores cutâneos
 Eletrocoagulação superficial
 Curetagem de molusco contagioso
 Shaving de lesões superficiais.

Anestesia tópica
Deve ser aplicada sob oclusão por 30 minutos a 1 hora antes do procedimento. Utilizar 2g para cada 10 cm de superfície
cutânea. Evitar grande quantidade de anestésico tópico em grandes superfícies pelo risco elevado de absorção e de
toxicidade sistêmica.

Grupo Substância Local

Amida Lidocaína 4% creme Superfície cutânea

Amida Lidocaína 10% spray Mucosas oral, nasal, genital

Amida Lidocaína 2,5% + Prilocaína 2,5% creme Superfície cutânea

Éster Benzocaína 20% spray Mucosas oral, genital

Éster Tetracaína 4% creme Superfície cutânea

Éster Tetracaína 1% colírio Mucosa conjuntival

Amida + Éster Lidocaína + tetracaína Superfície cutânea

Efeitos adversos locais

 Dor e queimação durante o ato anestésico (injeção lenta – bicarbonato);
 Equimoses e hematomas;
 Necrose tecidual (aspiração contínua).
Efeitos adversos sistêmicos

 Reação vagovagal: bradicardia, hipotensão, perda da consciência devido à ansiedade, medo de agulha etc;
 Reação alérgica - Evento raro: urticária, angioedema, broncoespasmo, rinorréia, colapso vascular e choque;
 Deve-se aos agentes do grupo éster (PABA). Lidocaína faz parte do grupo amida.

Toxicidade dos anestésicos locais

 Dosagem excessiva injetada;

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 Injeção intravascular inadvertida;

 Interação com medicamento em uso pelo paciente;
 Presença de doença cardíaca, renal ou hepática que altere o metabolismo da droga;
 Injeção de adrenalina intravascular.

Efeitos tóxicos no SNC Efeitos cardiotóxicos

 Zumbido nos ouvidos;  Vasodilatação capilar;

 Parestesia nos lábios e na língua;  Hipotensão;
 Náuseas e vômitos;  Prolongamento no tempo de condução;
 Paladar metálico;  Bloqueio atrioventricular;
 Diplopia e nistagmo;  Bradicardia.
 Tremor da face e das mãos;
 Excitação;
 Convulsões;
 Apnéia e coma.

Doses máximas recomendadas de LIDOCAÍNA

ADULTOS 70 KG

Lidocaína 2 % 4 mg/kg = 300 mg = 15 ml de solução a 2%

Lidocaína 2 % + Adrenalina 1:100.000 7 mg/kg = 500 mg = 25 ml de solução a 2%

CRIANÇAS

Lidocaína 0,5 % 1/ 2 a 1/3 da dose de adulto

Lidocaína 0,5 % + Adrenalina 1:100.000 3 a 4,5 mg/kg

Exemplo de solução anestésica parra um adulto de 70kg

 Lidocaína 2 % + Adrenalina 1:100.000 - 25 ML;
 Lidocaína 1 % + Adrenalina 1:100.000 - 25 ML + 25 ML DE SF 0,9%.

Gravidez e amamentação
 LIDOCAÍNA: CATEGORIA B DO FDA: não há estudos adequados em mulheres. Em experiência em animais não
foram encontrados riscos, mas foram encontrados efeitos colaterais que não foram confirmados nas
mulheres, especialmente durante o último trimestre de gravidez;
 ATRAVESSA A PLACENTA: evitar o uso no 1º trimestre de gestação;
 EXCRETADO PELO LEITE MATERNO;
 RESUMO: devem ser usados somente se necessário.

Cirurgia ambulatorial
 Consultório médico;
 Centro cirúrgico ambulatorial independente de hospital;
 Procedimentos de pequeno porte;

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 Anestesia local sem sedação;

 Sem internação: day hospital.

Procedimentos:
 Biopsia: linfonodos, músculo e pele;
 Biopsias: tireoide (PAAF);
 Excisão de cistos sebáceos – lipomas;
 Excisão de granuloma de corpo estranho; excisao de pequenas lesões dérmicas;
 Cantoplastia.

Receita simples:
 Nome do paciente – Uso oral;
1. Antibiótico: cefalexina 500 mg 1 comprimido de 6/6h por 7 dias;
2. Anti-inflamatório: nimesulida 100 mg 1 comprimido de 12/12h por 5 dias;
3. Analgésico: dipirona 500 mg 1 comprimido de 6/6h por 7 dias;
4. Curativo: limpeza + álcool a 70% + agente tópico;
5. Orientações: de retorno para retirada de pontos e intercorrências.

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