CIRURGIA ORAL

AULA 06/02 (AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA)

 A avaliação clínica criteriosa permite ao profissional avaliar o estado físico e

emocional do paciente e estabelecer risco médico. Esta avaliação é feita na seguinte
sequência: anamnese, avaliação dos sinais vitais e exame físico extra e intra oral.
 De acordo com a American Society of Anesthesiologists (ASA) o estado físico do
paciente pode ser classificado da seguinte forma:
 ASA I: paciente saudável, sem história de doença sistêmica;
 ASA II: paciente com doença sistêmica leve ou moderada, sem limitação funcional
ou fatores de risco a sua saúde (obesidade, tabagismo, uso excessivo de etanol);
 ASA III: paciente com doença sistêmica severa, com limitação funcional, mas não
é incapacitante;
 ASA IV: paciente com doença sistêmica severa, incapacitante e representa risco de
vida constante;
 ASA V: paciente moribundo com perspectiva de óbito em 24 horas, com ou sem
cirurgia;
 ASA VI: paciente com morte cerebral, mantido em ventilação controlada e
perfusão, para doação de órgãos (transplante).
OBS: Podemos realizar procedimentos até o ASA III.
 A anamnese é a avaliação pré-operatória que tem a finalidade de conhecer o histórico
e informações do paciente. Esta é acompanhada de exame clínico e exames
complementares. Como exame complementar pode ser solicitado o raio-x com a
finalidade de identificar a quantidade de raízes de um dente, se as mesmas são normais
ou divergentes, se está próximo a uma estrutura vital, etc. A anamnese obedece a
seguinte sequência cronológica: identificação do paciente, queixa principal/duração,
história da doença atual, antecedentes hereditários, antecedentes mórbidos pessoais e
hábitos e vícios.
 Os objetivos da avaliação do paciente são:
 Diagnóstico para saber qual a indicação do procedimento;
 Condições médicas pré-existentes;
 Descoberta de doenças concomitantes;
 Controle e emergência;
  Tratamento com segurança.
 Sistema Cardiovascular: investigar se o paciente tem/teve:
 Hipertensão: a pressão arterial é considerada ideal quando está 120/80mmHg, no
entanto o procedimento pode ser realizado até 140/90mmHg.
 Endocardite bacteriana: infecção grave das válvulas cardíacas ou superfícies
endoteliais do coração; manipulação bucal (as bactérias da boca se manifestam e
vão para o coração). Os fatores predisponentes são: febre reumática, endocardite
bacteriana anterior, lesões valvulares adquiridas, cardiopatias congênitas, próteses
valvulares, anomalias ou próteses vasculares. A profilaxia nesses casos é realizada
com 2g (4 comprimidos de 500mg) de amoxicilina uma hora antes do
procedimento. Em caso de paciente alérgico utiliza-se 600mg de clindamicina.
 Enfarte do miocárdio: tempo decorrido menor que 6 meses não deve realizar o
procedimento, pois são cirurgias eletivas (não são de urgência ou emergência, são
programados). Entre 6 e 12 meses diminui o risco de recidiva.
 Angina do peito, cardiopatias congênitas, arritmia.
 Sistema Respiratório: investigar a dificuldade respiratória do paciente, obstrução de
vias aéreas (cavidade nasal e bucal), realizar Teste de Mallampati (observar as
amígdalas, palato mole e úvula para prever a facilidade de intubação do paciente).
 Sistema Endócrino: pacientes diabéticos (insuficiência absoluta ou relativa de
insulina) que utilizam o medicamento. Alguns sinais e sintomas típicos são a
polidipsia, poliúria, polifagia e perda de peso. A variação normal da glicemia para que
possa ser realizado um procedimento cirúrgico é de 70 a 110 mg/dL (no máximo até
130). A diabetes retarda a cicatrização e favorece a infecção.
 Sistema Gastrointestinal: presença de úlceras, refluxo e gastrite. Atenção especial à
gastrite, pois deve-se evitar o uso de anti-inflamatórios (principalmente diclofenaco).
 Sistema Hematológico: avaliar distúrbios hemorrágicos do paciente. Avaliar a
história do paciente, fazer exame físico (petéquias e equimose) e exames laboratoriais
(coagulograma). Verificar o uso de medicamentos. Deve-se suspender o uso de A.A.S
7 dias antes do procedimento (a suspensão deve ser realizada pelo médico do paciente);
suspender o uso de anticoagulante 2 dias antes do tratamento. Nesses casos tratamento
eletivo complexo é contraindicado.
 Sistema Neurológico: deve-se avaliar o nível de consciência e orientação do paciente,
além de convulsões primárias e recorrentes.
 Sistema Imunológico: desnutrição (avaliar ansiedade x alimentação), debilidade do
paciente (baixa resposta imune e deficiência na cicatrização) e reações alérgicas.
 A avaliação dos sinais vitais é uma etapa da avaliação pré-operatória para verificar:
 Frequência e o ritmo cardíaco: números de batimentos por minuto, ritmo regular
ou irregular e qualidade do pulso (forte, cheio ou fraco, tênue). A frequência ideal
em bebês é de 100 a 170 bpm. Em crianças de 2 a 10 anos é de 70 a 120 bpm. E em
crianças maiores que 10 anos e adultos (em repouso) é de 60 a 110 bpm;
 Frequência respiratória: em adultos: 14-18 por minuto;
 Pressão sanguínea: antes de aferir é importante conferir se o paciente não está com
a bexiga cheia, não praticou exercícios, não ingeriu café, bebidas alcóolicas,
alimentos em excesso ou fumou. Deve-se registrar o valor e o braço em que foi feita
a mensuração e o horário. De modo geral, considera-se ideal a pressão com valores
120/80 mmHg ou menor do que isso. Quando se encontra acima de 140/90 mmHg
é diagnosticado como hipertensão, podendo ser de estágio 1 (140/90 mmHg a
159/99 mmHg), estágio 2 (160/100 mmHg a 179/109 mmHg) e estágio 3 (maior
que 190/110 mmHg). Valores maiores que 120/80 mmHg e menores que 140/90
mmHg o paciente é considerado pré-hipertenso.
 Temperatura.
 Exames extra e intra bucais:
 Extra bucal: exames realizados por apalpação e observação de áreas, como cadeias
ganglionares (as principais cadeias linfáticas que drenam a boca são:
submandibular, mentoniana, bucinatória, pré e pós auricular e cervical), músculos
da mastigação (masseter, temporal, pterigoideo lateral e medial) e a ATM (pode
apresentar distúrbios próprios, relativos a disco ou cápsula articular, além de
ligamentos ou alterações oclusais).
 Intra bucal: a sequência do exame é: mucosa jugal, fundo de sulco, língua,
assoalho bucal, palato mole, dentes e gengiva.

AULA 13/02 (PRINCÍPIOS FUNDAMENTAIS EM CIRURGIA ORAL)

 Uma intervenção cirúrgica consiste em um conjunto de diferentes atos elementares,

estudados, combinados e executados dentro de uma técnica adequada. Os princípios
 fundamentais da cirurgia são: assepsia (objeto) e antissepsia (paciente) cirúrgica,
técnica de menor trauma, controle de hemorragia e manejo cuidadoso dos tecidos.
 A assepsia é o conjunto de medidas adotadas para impedir a introdução de agentes
patogênicos no organismo. Já antissepsia consiste na utilização de produtos sobre a
pele ou mucosa com o objetivo de reduzir os microrganismos em sua superfície.
 Os princípios básicos utilizados em qualquer cirurgia são:
 Diérese: são manobras manuais e instrumentais que visam afastar os tecidos com
finalidade terapêutica. Existe a diérese em tecidos moles, que consiste na incisão
(corte do tecido) e divulsão (separação dos tecidos feita com instrumento de ponta
romba), e a diérese em tecidos duros, onde o tecido ósseo de uma região é
removido parcial (osteotomia) ou total (ostectomia).
→ O instrumento básico para fazer a incisão é o bisturi, que é composto por um
cabo reutilizável e por uma lâmina afiada estéril e descartável. O cabo mais
comumente utilizado para cirurgia oral é o nº 3. A lâmina de bisturi mais
empregada na cirurgia intraoral é a de nº 15. Ela é pequena e utilizada para fazer
incisões ao redor dos dentes e nos tecidos moles. Outras lâminas comumente
empregadas na cirurgia intraoral incluem as de nº 11 e 12. A lâmina nº 11 possui
ponta afiada e pontiaguda que é utilizada, primariamente, para se fazer pequenas
incisões perfurantes e também para incisar um abscesso. A lâmina nº 12 é útil
para procedimentos mucogengivais nos quais as incisões são feitas na face distal
dos dentes ou na área da tuberosidade.
→ O cabo do bisturi deve ser segurado como uma caneta a fim de permitir o
máximo de controle da lâmina durante a incisão. A maioria das incisões da
cirurgia oral são mucoperiosteais, ou seja, corta mucosa e periósteo (membrana
que nutre o osso). O corte deve ser único, firme e contínuo e apoiada em osso
sadio. A inclinação da incisão deve iniciar em 45º e terminar em 90º.
→ É de extrema importância ter um conhecimento anatômico da região operada, ter
uma irrigação sanguínea adequada, permitir uma adequada visibilidade do
campo operatório, possibilidade de ampliação e respeito a integridade tecidual.
OBS: toda incisão relaxante tem que ser trapezoidal, sendo a base do retalho 2x
maior que a altura para que tenha uma irrigação adequada. Se não houver uma
irrigação adequada haverá necrose tecidual.
→ Os tipos de incisões são:
 Envelope: não há incisão relaxante ou obliqua, assim a sindesmotomia seria
no sulco gengival ao redor da margem gengival do dente que será extraído.

 Neumann: pode ser utilizada para aumentar o acesso de um retalho do tipo

envelope, sendo composta por uma incisão relaxante que envolve gengiva
inserida, livre e papila interdental.

 Novak-Peter (Neumann modificada): formato trapezoidal, composta por

duas incisões relaxantes que envolve gengiva inserida, livre e papila
interdental.

 Partsch: proporciona acesso a região apical dos dentes, indicada para

cirurgias parendodônticas. Deve ser realizada em gengiva inserida e não em
mucosa alveolar.

 Wassmund: quando a lesão é maior e envolve mais de um dente, abre-se mão

da incisão de Partsch e utiliza a de Wassmund. É uma incisão linear alta em
nível de gengiva inserida ou mucosa alveolar livre com duas relaxantes
obliquas.
  Ochsenbien-Luebke (trapezoidal): é como a da Wassmund, mas
acompanha a anatomia cervical do dente.

 Exérese: manobra cirúrgica pela qual remove-se porção ou todo de um órgão ou

tecido. Os instrumentes utilizados para exérese de um dente são:
→ Fórceps: é dividido em três partes: cabo, articulação e ponta ativa. Deve ter cabo
estriado e boa apreensão e a escolha depende do formato e da anatomia do colo
do dente.
 Fórceps 150: utilizados para pré-molares, caninos e incisivos superiores;
 Fórceps 151 ou 99A: utilizados para pré-molares, caninos e incisivos
inferiores;
 Fórceps 18R e 18L: utilizados para molares superiores, um para o lado
direito (R) e outro para o lado esquerdo (L);
 Fórceps 17: utilizados para molares inferiores;
 Fórceps 16: utilizados para molares inferiores com comprometimento de
furca;
 Fórceps 65: utilizados para incisivos e raízes superiores;
 Fórceps 68: utilizados para raízes inferiores;
 Fórceps 69: utilizados para extrair raízes de dentes inferiores e superiores;
 Fórceps 1: utilizados em incisivos e caninos superiores;
OBS: inicialmente faz a preensão do fórceps no colo anatômico (junção da
raiz com a coroa) e rompe o ligamento com o movimento de intrusão. Em
seguida faz o movimento vestíbulo-lingual ou vestíbulo-palatino em dentes
multirradiculares (movimento látero-lateral) ou movimento rotacional em
dentes unirradiculares (movimento de rotação). Por último faz a tração do
dente.
OBS 2: na maxila a força deve ser maior para a vestibular, pois é onde tem
mais osso. Na mandíbula acontece o mesmo até os pré-molares, sendo a força
nos molares maior para a lingual.
→ Alavancas ou extratores: é dividido em três partes: cabo, haste e ponta ativa.
Seu uso é indicado em casos de exodontia de raízes residuais, dentes semi-
 incluso e dentes sem suporte coronário para fórceps. O movimento da alavanca
é de cunha ou de sarrilho sempre para vestibular e mesial. A ação de cunha é o
princípio de que dois corpos não ocupam o mesmo lugar ao mesmo tempo. O
dente é empurrado para fora do alvéolo. Já a ação de roda ou sarilho é o
movimento de rotação do cabo em torno do próprio eixo, no sentido de deslocar
as raízes para o sentido coronal.
 Homeostasia: é toda manobra que tem por finalidade evitar a perda de sangue de
uma ferida, acidental ou operatória. É complemento de toda técnica cirúrgica, pois
nas incisões há sempre uma secção de vasos de maior ou de menor calibre. As
manobras de contenção do fluxo são feitas através de compressão com gaze úmida,
sutura em massa, pinçamento do vaso (com ou sem ligadura), eletrocoagulação,
esponjas de fibrina (hemospon = material de enxerto) ou cera óssea.
OBS: uma veia tem fluxo contínuo, enquanto que a artéria é pulsátil, em jato. Já o
capilar é em lençol. O sangramento em lençol não precisa estancar.
→ Compressão com gaze úmida: os vasos menos calibrosos precisam de
compressão contínua por 20 a 30 segundos. Já vasos mais calibrosos precisam
de 7 a 10 minutos;
→ Pinçagem: com o auxílio de pinças hemostáticas (Kelly), o cirurgião promove
a aproximação das paredes do vaso, inibindo o sangramento excessivo e
auxiliando na coagulação;
→ Ligadura: após a pinçagem do vaso, isolado ou em massa, passa-se um fio de
sutura de 3-0 ou 4-0 em sua volta, apertando-o com um nó.
→ Eletrocoagulação: pinçamento do vaso com a caneta do bisturi elétrico
encostada na pinça. Dessa forma, evita-se queimadura em locais indesejados.
 Síntese (sutura): conjunto de manobras manuais e instrumentais, destinadas a unir
os tecidos separados durante incisão ou divulsão, restituindo sua continuidade
anatômica e funcional. Pode ser por 1ª ou 2ª intenção. Por 1ª intenção é quando
cola as bordas e por 2ª intenção é quando não cola as bordas. Os instrumentais
utilizados na síntese são:
→ Prendedores de tecido: são utilizados apenas para segurar, não perfuram ou
esmagam, possuem pontas ativas delicadas. A pinça anatômica não tem dentes,
a pinça “dente-de-rato” possui dente simples e a pinça Dietrich possui dentes
múltiplos (a melhor);
 → Porta-agulhas: tem que ser compatível com a agulha utilizada, em material de
boa qualidade. O porta-agulha deve ficar na metade da metade da agulha;
→ Agulhas: a agulha deverá sempre ser apoiada pelo corpo, nunca pela região
mais próxima a ponta ou ao fio e podem ser curvas ou retas, cortantes ou não-
cortantes;
→ Fios cirúrgicos: existem fios específicos para cada região de sutura. O fio ideal
tem que ter resistência à tração e torção, ter um calibre fino, ser mole, flexível e
pouco elástico, não provocar reação tecidual e ser estéril. Podem ser:
 Absorvíveis: é absorvido por processos enzimáticos do organismo, por isso
é utilizado em pacientes especiais, crianças, onde não é necessário o retorno
para tirar os pontos. Ex.: categute simples/cromado, poliglactina (Vicryl),
ácido poliglicólico (Dexon);
 Inabsorvíveis: permanece nos tecidos, por isso é necessário o retorno para
tirar os pontos. Ex.: seda, algodão, poliéster, nylon, polipropileno (Prolene).
OBS: para escolha do fio deve-se considerar o custo, adequada resistência
tênsil, maleabilidade, mínima reação tecidual e o tipo de tecido a ser suturado.
 As condições para realizar uma sutura adequada são: correta assepsia e
antissepsia, prefeita homeostasia, bordas retas ou bem regulares e nítidas, material
e instrumental delicado e adequado, técnica delicada, tração moderada, pontos em
número suficiente e nos locais mais aconselháveis, coaptação plano a plano e
indicação correta do tipo de sutura.
 As regras básicas para sutura são:
→ Sempre devem ser inseridas primeiro no retalho de tecido mais mole (vestibular);
→ Os retalhos não devem ficar isquêmicos quando se amarra uma sutura;
→ As suturas não devem ser colocadas a menos de 2,0 a 3,0 mm da extremidade do
retalho, a fim de se evitar que o fio se solte (deiscência) durante a formação do
edema, que ocorre entre 24 a 48h após a cirurgia;
→ Ao realizar a sutura, a agulha deve ser agarrada no centro, evitando apreendê-la
na junção desta com o fio de sutura;
→ Penetrar no sentido perpendicular ao tecido.
 Os nós cirúrgicos devem ser sempre firmes com a função de aproximar os tecidos
e não de comprimir. Devem o mais simples (para evitar erros) e o menor possível
(com pontas de 2 a 3 mm). Deve-se evitar tensão excessiva e deixar o nó em um
 local longe da ferida cirúrgica. Amarrações extras não aumentam a resistência de
um nó.

AULA 20/02 (RECOMENDAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS)

 O pós-operatório corresponde ao período de tempo compreendido entre o término da

cirurgia e a plena recuperação clínica do paciente relativa às alterações determinadas
pelo ato cirúrgico em si, independentemente da evolução do estado mórbido inicial.
 As medidas pós-operatórias têm como finalidades a minimização do trauma
decorrente do ato operatório em si, como o controle da dor, do edema, da espoliação
hídrica iôntica e sanguínea, da prevenção de infecção e, principalmente, de favorecer
a evolução da ferida cirúrgica e normalização da função regional. São elas:
 Dormir com a cabeceira elevada 30º (colocar travesseiros sob a cabeça): quanto
menos o paciente abaixar a cabeça no período pós-operatório menor é o fluxo
sanguíneo para a região operada. Em consequência, menores são as chances de
hemorragia e de edema ocorrerem;
 Alimentação líquida ou pastosa gelada ou fria por no mínimo 48 horas: o uso
inicial de uma alimentação mais branda e fria, além de permitir repouso local da
ferida cirúrgica, minimiza o sangramento pós-operatório natural e,
consequentemente, diminui a probabilidade de quadros hemorrágicos se instalarem.
Geralmente recomenda-se por um período mínimo de 48 horas. Moderadamente, o
paciente vai retornando à sua alimentação normal com o passar dos dias. É
importante frisar ao paciente a necessidade da alimentação, visto que podem ocorrer
situações de tonturas e desmaios, provavelmente compatíveis com hipoglicemia,
um dia após a cirurgia em pacientes que deixaram de se alimentar. Tal situação
pode ocorrer ao considerar-se a dificuldade de abrir a boca no pós-operatório e o
receio do paciente em traumatizar a região operada;
 Evitar exposição ao sol, alimentos quentes e duros e esforços físicos, pelo menos
até o retorno para remoção dos pontos: são orientações direcionadas à prevenção
de hemorragias. O uso de alimentos quentes e a exposição ao sol podem ocasionar
problemas hemorrágicos pela vasodilatação causada. Da mesma forma, esforços
físicos, tipo a prática de ginástica, devem ser evitados, visto que podem acarretar
uma circulação mais acelerada e consequentemente aumento da pressão arterial,
 sendo possível que o coágulo formado na ferida cirúrgica seja desorganizado,
advindo quadros de hemorragia. Alimentos duros devem ser evitados, pois o
contato com a ferida cirúrgica pode trazer danos ao coágulo e consequente
hemorragia;
 Realizar compressas com gelo próximo ao local da cirurgia (lado externo),
principalmente nas primeiras 24 horas: a utilização de compressas com gelo
objetiva, pela vasoconstrição causada, diminuir o sangramento e minimizar o
edema. Deve ser aplicada na pele (proteger previamente com vaselina,
especialmente em crianças), em áreas correspondentes à cirurgia. Sobre o tempo do
uso do gelo, os autores fazem diferentes orientações, baseadas em sua prática
pessoal (quadro abaixo). É preciso que tal orientação fique bastante clara para o
paciente visto que, na tentativa de não ter edema, ele pode, se mal orientado, utilizar
o gelo por um período mais longo de tempo, prejudicando o processo de
cicatrização. Caso haja formação exacerbada de hematoma, a conduta adotada deve
incluir o uso de compressas mornas, com início somente após um tempo mínimo
de 72 horas pós-operatórias. A compressa morna promove aumento da
vascularização local, contribuindo para acelerar o processo de reabsorção do
hematoma por parte do organismo. Lembrar que o calor não deve ser utilizado nos
primeiros dias de pós-operatório;

 Evitar tossir, cuspir, espirrar, tomar líquidos com canudo, fumar e ingerir
bebidas alcoólicas: deve-se evitar o ato de fumar e tomar líquidos com canudo,
principalmente nos primeiros dias de pós-operatório, pois a pressão negativa criada
dentro da boca devido à sucção pode promover sangramento. Já a tosse, o cuspe e
 o espirro pode fazer com que o coágulo formado na ferida cirúrgica seja
desorganizado;
 Realizar higiene bucal normalmente: realizá-la de forma cuidadosa. Esta
orientação objetiva prevenir a ocorrência de infecção. Alguns pacientes, pela
própria dificuldade em abrir a boca no período pós-operatório, ficam receosos em
realizar a higienização bucal. O acúmulo exagerado de restos alimentares sobre a
região operada propicia condições favoráveis para proliferação microbiana e, em
consequência, infecções pós-operatórias podem ocorrer. É visto frequentemente em
áreas de terceiros molares superiores, onde o acesso para higienização está mais
dificultado após a cirurgia. A escovação deve ser menos vigorosa diretamente na
zona operada, porém jamais ausente;
 Iniciar o uso do enxaguante bucal somente após as primeiras 24 horas: o uso
de enxaguantes bucais no período pós-operatório contribui para manutenção da
higiene bucal, controlando a microbiota normal da boca e aquela decorrente da
cirurgia, pois todas as zonas onde há formação de coágulos são locais propícios
para proliferação microbiana. Em pacientes que fazem uso de aparelho ortodôntico
essa orientação é muito importante, visto que a escovação está ainda mais
dificultada. É bastante comum após a exodontia a cicatrização por segunda intenção
devido à impossibilidade de se realizar sutura “bordo a bordo”, tornando a região
bastante propícia para a penetração e acúmulo de restos alimentares e,
consequentemente, mais vulnerável à infecção. Devido à orientação de não se
escovar diretamente sobre a zona operada, torna-se importante a realização dos
bochechos pós-operatórios. Preconiza-se o uso de soluções a base de clorexidina
0,12%. Para prevenir problemas hemorrágicos os bochechos devem ser iniciados
somente 24 horas após a cirurgia, visto que antes disso pode haver desorganização
do coágulo formado. Recomenda-se que eles sejam realizados de forma passiva,
com o paciente movendo levemente a cabeça de um lado para o outro em vez de
movimentos rápidos da musculatura facial;
 Tomar as medicações conforme a prescrição medicamentosa, seguindo
rigorosamente os horários: o não seguimento desta orientação pode prejudicar os
efeitos benéficos da medicação utilizada e, ao contrário, trazer problemas ao
paciente, desde a ineficácia do medicamento, desenvolvimento de colônias
microbianas resistentes aos antibióticos (subdoses ou uso por um período curto) até
a superdosagem (uso exagerado de analgésicos por exemplo). O profissional deve
 selecionar drogas que, além de eficazes, estejam ao alcance do paciente do ponto
de vista financeiro (evitar a prescrição de medicamentos caros, cefalosporinas de
última geração, por exemplo, para pacientes carentes). A escolha de drogas que
possam ser administradas em horários coincidentes facilitará o cumprimento da
pauta medicamentosa. Desde que seja possível, evitar a necessidade do paciente
acordar durante a madrugada para tomar o medicamento. Evitar associar
medicamentos que sejam tomados, por exemplo, um de 4/4h e o outro de 6/6h. Isso
levaria a dificuldades e induziria o uso em horários incorretos;
 Em caso de dor, sangramento exagerado, dificuldade de abrir a boca, febre
alta ou inchaço por mais de três dias, entrar imediatamente em contato: a febre,
edema e dificuldade de abrir a boca podem indicar a ocorrência de infecção pós-
operatória. Nessas situações deve o cirurgião avaliar imediatamente o paciente,
mesmo que não esteja ainda no período previsto para remoção de suturas. Febre
discreta, em torno de 37,5°C, nas primeiras 24 a 48 horas pode ocorrer, sem
significado com relação à infecção pós-operatória, sendo decorrente da reabsorção
do hematoma e dos tecidos necróticos;
 Orientações adicionais: a ficha de orientações pós-operatórias não deve ser
extensa, pois fica cansativa para a leitura e de difícil seguimento. Deve haver um
espaço para as orientações adicionais, que será preenchido de acordo com a
necessidade e o tipo de cirurgia realizada.
 Em relação às suturas, a sua remoção deve ser realizada entre 5 a 7 dias pós-
operatórios. Após esse período perdem a função de coaptação de bordos e proteção da
ferida cirúrgica e, ao contrário, agem dificultando a higienização, contribuindo para o
acúmulo de restos alimentares na área operada.

INFECÇÃO ODONTOGÊNICA

 No complexo maxilo-facial, as infecções podem ser classificadas em não-

odontogênicas, que são causadas por infecções de mucosa oral, de glândulas salivares,
dentre outras, e as de origem odontogênica. As principais causas das infecções
odontogênicas são cárie dentária, infecção dento alveolar, periodontites, osteíte,
osteomielites e infecções pós cirúrgicas.
 Do ponto de vista microbiológico, a infecção odontogênica é um processo por meio
do qual as bactérias anaeróbicas e aeróbicas mistas causam infecções. Quase todas as
infecções odontogênicas são causadas por múltiplas bactérias, sendo infecções
causadas somente por aeróbicas constituem 6%, somente anaeróbicas 44% e causadas
por anaeróbicas e aeróbicas são 50%. São mais comumente bactérias constituintes da
flora oral normal e atuam no biofilme bacteriano. Essas bactérias causam uma
variedade de doenças comum, como cáries dentárias, gengivites e periodontites.
Quando essas bactérias obtêm acesso para tecidos mais profundos, através da polpa
dentária necrótica, ou através da bolsa periodontal profunda, causam infecções
odontogênica. Como a infecção progride em profundidade, diferentes membros da
flora infectante podem encontrar melhores condições de crescimento e começar a
exceder as espécies previamente dominantes.
 Clinicamente, a progressão de aeróbia para anaeróbica parece estar relacionada ao tipo
de tumefação que pode ser encontrada na região infectada: nos primeiros 3 dias, a
invasão dos estreptococos está começando a colonizar o hospedeiro, encontrando uma
tumefação branda e ligeiramente endurecida. De 3 a 5 dias, a flora com infecção mista
estipula resposta inflamatória do hospedeiro, resultando numa tumefação mais
endurecida, avermelhada e agudamente dolorosa (celulite). De 5 a 7 dias,
microrganismos aeróbicos começam a predominar, formando um abcesso liquefeito
ao centro da área de tumefação.
 Os sinais e sintomas mais característicos são: dor localizada acompanhada de inchaço
na região afetada, vermelhidão e perda de função, como: trismo, disfagia, dislalia e
dispneia. Pode ocorrer ainda a febre e a prostração. É importante que o diagnóstico
seja feito precocemente, sendo necessário não só o exame clínico dos sinais e sintomas,
mas também a análise de exames complementares laboratoriais e de imagem, como:
Tomografias Computadorizadas, Ressonâncias Magnéticas e Radiografias.
 Os princípios do tratamento das infecções odontogênicas são:
 Determinar a gravidade da infecção: comprometimento das vias aéreas,
localização anatômica, taxa de progressão, avaliação da defesa do hospedeiro;
 Avaliar o estado dos mecanismos de defesa do hospedeiro: pacientes
sistemicamente comprometidos são mais propícios a ter infecções e estas, com
frequência, tornam-se mais graves rapidamente;
  Decidir se o paciente deve ser tratado por um dentista clínico geral ou um
cirurgião bucomaxilofacial: encaminhar para o buco no caso de dispneia
(dificuldade de respirar), disfalgia (dificuldade de deglutir), desidratação, trismo,
tumefação se estendendo além dos processos alvelares, febre acima de 38 ºC;
 Tratamento cirúrgico da infecção: drenagem cirúrgica e remoção da causa;
 Suporte médico para o paciente;
 Escolher e prescrever antibióticos apropriados: prescrever no caso de tumefação
etendida além dos processos alveolares, celulite, trismo, linfadenopatia,
temperatura acima de 38ºC, pericoronarite grave e osteomielite;
 Passo a passo da drenagem:
 Antissepsia extra oral com iodo-polvedine e intra oral com clorexidina 0,12%;
 Anestesia local: bloqueio regional e/ou infiltração de uma solução anestésica
dentro e ao redor da área a ser drenada;
 Incisão intra-oral: em abscesso ou celulite vestibular, o local preferencial para
incisar é diretamente acima do sítio da máxima tumefação e inflamação, no entanto,
devem-se evitar áreas de frênulo, ou a trajetória do nervo mentoniano; Incisao
extra-oral: a região da incisão deve ser a de maior tumefação, porém deve-se a
atentar para os trajetos de nervos e vasos sanguíneos e seguir as linhas de tensão
facial (Linhas de Langers);
OBS: a incisão é realizada com lamina de bisturi n°11, não devendo ultrapassar 1
cm de comprimento.
 Divulsão: uma tesoura de ponta curva fechada ou uma pinça hemostática é inserida
através da incisão para dentro da cavidade do abscesso. O instrumental é aberto em
várias direções para quebrar todas as loculações ou cavidades de pus que não
tenham sido abertas durante a incisão inicial. Qualquer pus ou líquido tecidual
drenado nesse momento deve ser aspirado e não se deve permitir que drene para
boca do paciente;
 Dreno: uma vez que todas as áreas da cavidade tenham sido abertas e todo pus
tenha sido removido, um pequeno dreno é inserido para manter a abertura. Pode ser
um dreno de Penrose ou feito com uma luva cirúrgica. Um pedaço de dreno é então
é colocado, e então suturado com fio de sutura não-absorvível. O dreno deve
permanecer no local até que cesse a drenagem do abscesso. A remoção é feita por
simples corte na sutura e deslizamento do dreno para fora da ferida.
 A infecção odontogênica mais comum no espaço facial profundo é o abscesso. Estes
são provocados por infecções bacterianas e podem ocorrer em diversos órgãos e
tecidos do corpo, onde sua presença indica infecção. Geralmente os abcessos vêm
acompanhados de febre alta, calafrios, suores, mal-estar e dor ao toque. A formação
dos abcessos se dá pelo acúmulo de pus (líquido pastoso e amarelado contendo células
mortas, bactérias e neutrófilos) que fica envolvido por um tecido que isola esse
material. Essa é uma forma de impedir que as bactérias presentes nessa região migrem
para outras partes do corpo, mas impede também o acesso de antibióticos e a chegada
de novos glóbulos brancos ao local afetado.
 Alguns abcessos pequenos podem ser tratados com compressas quentes sobre a região
afetada, promovendo a drenagem espontânea do mesmo. Em outros casos, faz-se
necessária a drenagem do abcesso. Essa drenagem é feita cirurgicamente ou por
punção com agulha, ambos com anestesia local. A drenagem do abcesso acelera o
processo de cura e alivia a dor do paciente. Dependendo do tamanho da lesão, o médico
pode optar por deixar um dreno no local do abcesso. Muitas lesões desaparecem após
a drenagem, outras necessitam de drenagem aliada ao uso de antibióticos.
 Comparação de edema, celulite e abcesso:
 Edema: é o excesso de líquido acumulado no espaço intersticial, ou seja, entre os
tecidos do corpo;
 Celulite: quando a infecção está difusa por entre os tecidos moles regionais. É
rígida a palpação, dolorosos e sem limites nítidos;
 Abscesso: quando se localiza em uma loja, originando uma cavidade não natural.
Tem aspecto flutuante sob a palpação;
 URGÊNCIA E EMERGÊNCIA

 Hipoglicemia: é um distúrbio provocado pela baixa concentração de glicose no

sangue e que pode afetar pessoas portadoras ou não de diabetes. Os sintomas são
tremores, tontura, palidez, suor frio, nervosismo, palpitação, taquicardia, náuseas,
vômitos, confusão mental, alteração do nível de consciência e perturbações visuais e
de comportamento. É mais comum em paciente hipertensos, diabéticos e obesos.
 Convulsão: é uma alteração da função cerebral, envolvendo mudanças na consciência,
atividade motora e fenômenos sensoriais. Como sintomas, pode apresentar tontura,
mal-estar, espasmos musculares incontrolais, entre outros. A epilepsia não é uma
doença específica e sim um sintoma, onde ocorre quando há quadros de convulsão
repetidas. Na epilepsia ocorre descarrego neuronal excessiva e temporária. Pode
ocorrer a partir de um trauma físico, stress, febre alta, sobredose de agentes
farmacológicos (anestésicos locais), lipotímia e interrupção da medicação. Para
prevenir é importante fazer a anamnese (se já teve crise, quando foi, está tomando
remédio, o que desencadeou), parecer médico, verificar se o paciente tomou a
medicação no dia do atendimento, avaliar possibilidade de controle de ansiedade e
evitar o jejum antes da consulta. Em caso de convulsão interrompa o atendimento,
coloque o paciente em posição de recuperação, realize manobras para manutenção das
vias aéreas, remova objetos cortantes ao redor e durante o episódio convulsivo, procure
conter delicadamente seus movimentos. Cessada a convulsão, mantenha o paciente em
repouso por 5 a 10 minutos e em seguida administre oxigênio (3 l/min). Dedique
atenção ao período pós-convulsão e dispense o paciente com acompanhante.
 Hipertensão: elevação da pressão arterial sistólica e/ou diastólica, tanto primária ()
como secundária (). Tem etiologia desconhecida. A hipertensão primária é quando a
causa não é identificada. O tratamento se dá pela restrição de sal, evitar tabagismo,
perda de peso e medicações como diuréticos e β-bloqueadores. Já a secundária tem
causa identificada, que é causada por alguma doença e como consequência a pressão
eleva. Exs.: hipertireoidismo, doença renal, diabetes. Os sinais e sintomas são:
aumento súbito da pressão arterial, PAS > 160 mmHg ou PAD > 120 mmHg,
sangramento gengival excessivo, epistaxe (sangue pelo nariz), cefaleia, confusão
mental, estado de coma superficial e AVC (4x maior – PAS > 160 mmHg). No
paciente hipertenso compensado, onde a pressão está até 140/99 mmHg, pode
atender sem sessões curtas. Caso a sessão seja prolongada, mensure a pressão.
 Prescrever um ansiolítico e soluções anestésicas a base de felipressina (limite máximo
de 2 tubetes por sessão). Já no caso do paciente hipertenso não compensado, onde a
pressão está acima de 150/100 mmHg, são contraindicados procedimentos de rotina,
sendo necessário uma avaliação médica. Em caso de urgências, realizar o alívio da dor
com analgésicos ou anestesia Prolocaína 3% com felipressina ou mepivacaína 3%. No
caso da hipertensão, interrompa o atendimento em caso de sintomatologia, coloque o
paciente em posição confortável, avalie a pressão arterial e frequência cardíaca, em
casa de crise leve ou moderada tranquilize o paciente, em caso de crise severa solicite
o serviço médico e enquanto aguarda o socorro, monitorize sinais vitais e fique
preparado para manobras de suporte básico.
OBS: para caracterizar o quadro clínico do paciente hipertenso como uma urgência, o
paciente pode apresentar cefaleia, tontura, alterações visuais, taquicardia.
 Lipotímia: é definida como um mal-estar passageiro, caracterizado por uma sensação
angustiante e eminente de desfalecimento. É também chamada de pré-síncope ou
vulgarmente de “piripaque”. Paciente apresenta palidez, sudorese (transpiração
excessiva), visão turva e zumbidos auditivos. Raramente há perda total da consciência.
 Sincope vaso vagal: é tida como a perda repentina e momentânea da consciência,
consequente à súbita diminuição do fluxo sanguíneo encefálico e, consequentemente,
da oxigenação cerebral, ou ainda precipitada por causas neurológicas ou
metabólicas. Em geral, este tipo de síncope é precedido de sinais sugestivos de reação
vagal: palidez, sudorese, fraqueza muscular, bradicardia, respiração superficial, pulso
fino e queda da pressão arterial.
 Em termos práticos, tanto a lipotímia quanto a síncope são situações emergenciais que,
na maioria das vezes, acometem pacientes muito ansiosos ou apreensivos. São
considerados como quadros benignos, de curta duração, com recuperação de forma
espontânea ou em resposta a manobras bastante simples de serem realizadas pelo
cirurgião-dentista.
 Para a prevenção da lipotímia e síncope, o cirurgião-dentista deve identificar e
procurar atenuar ou mesmo eliminar os fatores predisponentes. São recomendados os
seguintes cuidados:
 Avaliar o grau de ansiedade do paciente. Constatando o quadro de ansiedade,
procure condicioná-lo ao tratamento;
  Se apresentar história de doença cardiovascular ou diabetes, direcione a anamnese
para o problema, sendo recomendável a troca de informações com o médico que o
atende;
 Evite estímulos visuais estressores, como sangue, seringas, agulhas, etc.;
 Oriente-o a se alimentar antes da consulta, pois o jejum predispõe à hipoglicemia,
um possível fator para indução da síncope vasovagal;
 Fazer com que a anestesia local seja menos traumática possível, evitando a dor no
local pelo isso de anestésico tópico;
 O protocolo de atendimento na lipotimia ou sincope é:
 Interrompa o atendimento e remova todo o material da boca do paciente;
 Avalie o grau de consciência do paciente, estimulando-o;
 Não deixe de conversar ativamente com o paciente;
 Coloque-o na posição supina, com os pés elevados em relação à cabeça;
 Proporcione a passagem de ar, elevando a cabeça para trás;
 Monitorize a respiração e o pulso carotídeo;
 Na presença dos sinais vitais, aguarde 2 a 3 minutos para que haja melhora do mal-
estar ou mesmo a recuperação da consciência;
 Após recuperação, dispense o paciente com acompanhante;
 Se a recuperação da consciência não ocorrer após três minutos, solicite socorro
médico;
 Enquanto aguarda o socorro, administre oxigênio (3 a 4 l/minuto) e monitorize
sinais vitais.

ACIDENTES E COMPLICAÇÕES CIRÚRGICAS

 O melhor e mais fácil caminho para controlar uma complicação cirúrgica é prevenir
que ela ocorra. Isso é possível através de uma minuciosa avaliação, amplo plano de
tratamento e cuidadosa e correta execução do procedimento cirúrgico.
 As lesões dos tecidos moles são quase sempre resultado da falha de atenção do
cirurgião, acesso inadequado ou uso excessivo de força. São exemplo dessas lesões:
 Laceração do retalho mucoso: é a mais comum durante a extração cirúrgica de
um dente;
 Feridas perfurantes: é a segunda lesão mais comum dos tecidos moles;
  Laceração do tecido mole: mais comumente da ação de alavancas quando
aplicadas forças excessivas ou por mal conhecimento da técnica;
 Esgarçamento ou abrasão: decorrente do atrito da haste rotatória da broca nos
tecidos moles ou do afastador;
 As complicações com um dente durante sua extração podem ser:
 Fratura da raiz: acidente muito comum que pode acontecer durante a extração
com o fórceps. Raízes longas, curvas e divergentes que se encontram em osso denso
são mais prováveis de serem fraturadas;
 Deslocamento da raiz: ocorre com mais frequência com a raiz do molar superior
deslocada para o seio maxilar, devido a força apical realizada;
 Dente perdido na faringe: perda do dente inteiro ou da coroa do dente na faringe;
 As lesões a dentes adjacentes ocorrem quando a atenção do cirurgião é focada para o
dente a ser removido, aumentando a probabilidade de lesoa aos dentes adjacentes.
Podem ser:
 Fratura ou deslocamento de uma restauração adjacente: é a lesão mais comum
em dentes adjacentes;
 Luxação do dente adjacente e extração de dentes errados: ocorre quando no
emprego do extrator for utilizado um dente vizinho como ponto de apoio, dentes
com hipercementose, manejo defeituoso do fórceps.
 As lesões as estruturas ósseas podem ser:
 Fratura do processo alveolar: muito comum a fratura de pequenas partes do
processo alveolar que bem aderida junto ao dente, devido ao uso de força excessiva
com o fórceps;
 Fratura da tuberosidade maxilar: muitas vezes ocorre inesperadamente pelo fato
de nessa região o tecido ósseo ser bastante delgado. Ocorre com maior frequência
em segundo ou terceiro molar com raízes divergentes;

EXODONTIA VIA ALVEOLAR: INDICAÇÕES E TÉCNICAS

 A exodontia é o procedimento cirúrgico odontológico bastante praticado quando, por

diversos motivos, o elemento dentário necessita ser avulsionado. Tem como objetivo
limitar o dano e favorecer a correção do déficit funcional existente, contribuindo para
a reabilitação pela prótese. É indicada nos casos de dentes não restauráveis, dentes
 não irrompidos, dentes supranumerários, razões ortodônticas, dentes fraturados, raízes
residuais, entre outros.
 A exodontia pode ser via alveolar, quando preserva a estrutura alveolar, sendo
removido no sentido do longo eixo do seu alvéolo, ou via não alveolar, quando é
praticada depois de remover parte da estrutura óssea alveolar, ou seja, o dente é
extraído por uma via diferente do seu longo eixo.
 A exodontia é contraindicada temporariamente nos casos de gengivite, estomatite,
pericoronarite, sinusite maxilar, trismo mandibular, cardiopatias, hipertensos,
diabéticos, gestantes, discrasias sanguíneas e tumores malignos, e contraindicada
absolutamente nos casos de estágios avançados de moléstias caquexiantes e
cardiopatias e pacientes ASA IV.
 Após exodontia, é necessário um cuidado apropriado com o alvéolo. Este deve ser
debridado apenas se necessário. Se houver tecido inflamatório advindo de um cisto ou
granuloma periapical, este deve ser cuidadosamente removido. Se qualquer detrito for
visível alvéolo, como cálculo dental, amálgama ou fragmento do dente, ele deve ser
delicadamente removido com uma cureta, com uma ponteira de aspiração ou com
irrigação abundante com soro fisiológico. Se os dentes tiverem sido removidos devido
à doença periodontal, pode haver um acúmulo de tecido de granulação em excesso na
região da margem gengival, estes devem ser completamente removidos. No entanto,
se não houver nenhum detrito o alvéolo não deve ser curetado. Os remanescentes do
ligamento periodontal e as paredes ósseas sangrantes, apresentam melhores condições
para uma cicatrização rápida. Os detritos presentes que serão curetados são
denominados esquírolas. Imediatamente após a curetagem, procede-se à pressão
bidigital sobre as tábuas ósseas alveolares através dos dedos polegar e indicador,
conhecida como manobra de Chompret, que tem a finalidade de fazer com que o
alvéolo volte a posição inicial. Isso garante uma melhor estabilização do coagulo e
constatação da presença de espículas. O osso deve ser palpado pela mucosa para
identificar a presença de quaisquer projeções ósseas (espículas), se existirem, a mucosa
deve ser rebatida e as bordas devem ser alisadas com lima de osso ou pinça-goiva. É
necessário que haja formação de coagulo no local do alvéolo, caso não haja, deve se
estimular o sangramento, avivando os bordos gengivais ou a parede lateral do alvéolo.
 Regras para utilização dos extratores:
 Aplicar o elevador no espaço interdentário ou inter-radicular
  Não usar o dente adjacente como fulcro;
 Não usar as cortcais V, L ou P como fulcro;
 Usar os dedos da mão que não empunha o instrumento para proteção das estruturas
circunvizinhas;
 Aplicar o instrumento no espaço interproximal.
 Movimentos do fórceps para luxação dentária e exodontia:
 Preensão: adaptação do fórceps no colo anatômico do dente;
 Intrusão: movimento para romper as fibras do ligamento periodontal e mudar o
centro da gravidade para todos os dentes;
 Pendular: movimento de lateralidade realizado primeiro para o lado mais espesso;
 Rotação: movimento realizado apenas em dentes unirradiculares e que não
possuem grande curvatura em sua raiz;
 Tração: último movimento a ser realizado que resulta na remoção do dente.
 Para extrações de dentes anteriores do arco dentário superior, a cadeira deve ser
posicionada de forma que o plano oclusal superior esteja em 60° em relação ao solo.
Para extrações de dentes posteriores do arco dentário superior, a cadeira deve ser
posicionada de forma que o plano oclusal superior esteja em relação ângulo reto (90°)
em relação ao solo. Para exodontia de dentes localizados na mandíbula, o plano
oclusal inferior deve estar posicionado de forma que esteja paralelo ao solo.
 Em elementos com ápice radicular próximo ou dentro do seio maxilar deve-se avaliar
a comunicação buco-sinusal realizando a manobra de Valsalva, que consiste em
tampar o nariz do paciente por compressão interdigital e pedir que ele solte o ar pelo
nariz. Deve-se observar se há escape do ar pelo alvéolo. Se houver, confirma a
presença da comunicação. É comum em pré-molares superiores e caninos superiores.
Se o tamanho da comunicação for até 3 mm ela se resolve com a cicatrização, pela
estabilização do coágulo. Se maior, deve-se realizar um retalho para fechar. O
tratamento se dá pelo acompanhamento e antibiótico, o paciente deve ser
recomendado a não realizar bochechos, cuidar ao cuspir (para manter o coagulo) e
cuidar ao espirrar, assoar o nariz, etc.
 INFECÇÕES ODONTOGÊNICAS COMPLEXAS

 As infecções odontogênicas tem duas origens principais: periapical e periodontal.

A infecção sempre se estabelece ao longo das linhas de menor resistência e se
dissemina através do osso esponjoso até encontrar a lâmina cortical. O seu trajeto,
então, depende de 3 fatores: localização do ápice da raiz, localização da cortical óssea
(onde tiver menos osso a ser percorrido) e localização da perfuração em relação à
inserção muscular.
 A relação entre o ponto de perfuração óssea e a inserção muscular que determinará o
espaço facial envolvido: quando o ápice do dente estiver acima da inserção muscular,
o espaço facial adjacente será envolvido; quando o ápice radicular estiver abaixo da
inserção muscular, resultará em abscesso vestibular.
 Existem 2 tipos de espaços fasciais: os primários e os secundários. Os espaços
primários compreendem:
 Maxila: espaço canino, bucal e infratemporal;
 Espaço canino: acometimento por infecções nos elementos 13 e/ou 23. Está
localizado em um espaço localizado entre os m. elevador do ângulo da boca e m.
elevador do lábio superior;
 Espaço bucal: acometido tanto por dentes superiores quanto por inferiores,
sendo mais comumente os molares. Está localizado num espaço entre a face
(pele) e o músculo bucinador;
 Espaço infratemporal: acometido por infecções nos elementos 18 e/ou 28.
Situa-se posterior à maxila. É limitado medialmente pelo osso esfenoide e
superiormente pela base do crânio. É rota para infecções que podem disseminar-
se para o seio cavernoso, além de poderem acometer o seio maxilar (dentes
superiores posteriores em geral).
 Mandíbula: espaço bucal, submentoniano, sublingual e submandibular;
 Espaço submentoniano: causado por infecções nos dentes 32,31,41 e/ou 42.
Este espaço está localizado entre o ventre anterior do m. digástrico (direito e
esquerdo), m. milohióideo e pele;
 Espaço sublingual: atingido por infecções oriundas dos dentes 44-45 e/ou 34-
35. Este espaço situa-se entre a mucosa do assoalho bucal e m. milohioideo e
possui comunicação continua com o espaço submandibular;
  Espaço submandibular: atingido por infecções oriundas dos dentes 46-47 e/ou
36-37. Este espaço está localizado entre o m. milohioideo e a camada
superficial suprajacente da fáscia cervical profunda.
OBS: quando esses espaços são bilateralmente envolvidos em uma infecção,
esta é conhecida como angina de Ludwig.
 Os espaços secundários compreendem massetérico, pterigomandibular, temporal
superficial e profundo, lateral da farínge, retro-faríngeo e pré-vertebral. Esses espaços
são envolvidos secundariamente.

TÉCNICA DE CALDWELL-LUC

 Devido a estreita relação do assoalho do seio maxilar com os dentes superiores,

intercorrências como o deslocamento de raiz dentária para o interior do seio maxilar
durante o procedimento cirúrgico pode ocorrer. Sua remoção se dá através da técnica
de Caldwell-Luc, que tem sido aceita como meio de acesso ao seio maxilar permitindo
sua inspeção, diagnóstico e o tratamento das enfermidades que o acometem. Este
acesso continua sendo o procedimento cirúrgico mais empregado na patologia maxilar,
pois permite melhor visibilidade das lesões, melhor acessibilidade e está isento de
complicações graves.
 No tratamento do deslocamento de uma raiz para o seio maxilar, deve-se analisar o
tamanho da raiz perdida dentro do seio, bem como avaliar se existe infecção no dente
ou nos tecidos periapicais:
 Tamanho da raiz: se a raiz for pequena, realiza-se a irrigação do seio via alveolar
e tenta fazer a aspiração do fragmento da raiz. Em seguida, verifica-se a presença
da raiz na solução aspirada e confirma com radiografia. Se o fragmento pequeno
não tiver sinal de infecção e não for conseguida a aspiração, não deve ser realizado
nenhum procedimento cirúrgico para sua remoção, ele poderá ser deixado no lugar
devido a improbabilidade de uma sequela. O paciente deverá ser informado, e
monitorado. Já se a raiz for grande, realiza-se a remoção pela técnica de Caldwell-
Luc por um cirurgião bucomaxilofacial;
 Presença de infecção: se o dente não tiver infecção, realiza-se a remoção por
aspiração se fragmento for pequeno, encaminhamento para um cirurgião
bucomaxilofacial se o fragmento for grande. No caso de presença de infecção,
 encaminha-se o paciente para um cirurgião bucomaxilofacial para remoção do ápice
da raiz via acesso de Caldwell-Luc.

NERVOS E ANESTESIA

 O nervo trigêmeo é responsável pela inervação dos nossos dentes. Esse se ramifica
em ramo oftálmico, maxilar e mandibular:
 Maxilar: passa pelo forame redondo do osso esfenoide. Suas ramificações são:
→ Nervo alveolar superior posterior: inerva região de 3ºM, 2ºM, 1ºM (exceto
raiz médio-vestibular) e gengiva vestibular dessa região;

→ Nervo alveolar superior médio: inerva região de 2ºPM, 1ºPM, raiz médio-
vestibular do 1ºM e gengiva vestibular dessa região;

→ Nervo alveolar superior anterior: inerva região de canino, incisivo lateral,

incisivo central e gengiva vestibular dessa região;
 → Nervo nasopalatino: inerva região de gengiva palatina de região de canino a
canino;

→ Nervo palatino maior: inerva região de gengiva palatina de pré-molares e

molares.

 Mandibular: passa pelo forame oval do osso esfenoide. Suas ramificações são:
→ Nervo alveolar inferior: inerva todos os dentes do hemiarco;

→ Nervo bucal: inerva região dos tecidos moles e periósteo bucal dos dentes
molares mandibulares na região vestibular;
 → Nervo mentual ou mentoniano: inerva região do mucoperiósteo bucal,
membrana mucosa anteriormente ao forame mentual;

→ Nervo lingual: inerva 2/3 anteriores da língua, assoalho da cavidade oral,

periósteo e tecidos moles linguais.

 Anestesia local é definida como um bloqueio reversível da condução nervosa,

determinado perdas das sensações, em nível local, sem alteração do nível da
consciência.
 Os anestésicos locais bloqueiam fisicamente por interações lipofílicas (ocluindo o
poro) os canais de sódio das membranas dos terminais dos neurônios. Como o
potencial de ação é dependente do fluxo de sódio, ao não ocorrer, não há propagação
do sinal nervoso.
 Algumas técnicas de anestesia intra-oral infiltrativas são:
→ Submucosa: anestesia inicial dos tecidos moles bucais, preparatória para outras
técnicas mais profundas. Ex.: exame de furcas, isolamento absoluto e outras
técnicas mais simples;
→ Supraperiostal: consiste em se puncionar a mucosa, fazendo com que a ponta
da agulha penetre até a região submucosa, junto ao periósteo, mas sem atingi-lo
ou penetrá-lo;
→ Subperiostal: o anestésico é depositado sob o periósteo, junto ao tecido ósseo;
→ Intraóssea: indicada para dentes isolados, principalmente molares inferiores. É
eficaz em caso de falhas de outras técnicas. Injeta-se anestésico no trabéculo
 ósseo, onde a mucosa deve estar bem anestesiada. Técnica complementar,
principalmente na mandíbula. Com uma broca 10/1 faz um furo no osso e depois
injetar anestésico;
→ Intraligamentar: anestesia de apenas um dente, onde injeta-se anestésico sob
pressão no ligamento periodontal. É uma técnica complementar,
principalmente na mandíbula. A agulha entra no sulco gengival paralelamente,
atingindo as fibras periodontais mais cervicais;
→ Intraseptal: técnica variante da anestesia intraligamentar. Anestesia óssea e de
tecidos moles, introduzindo a agulha na papila interdentária, atingindo crista
óssea. Indicada para técnicas cirúrgicas periodontais e pode ser usada como
técnica complementar principalmente na mandíbula;
→ Intrapulpar: injeção de anestésico diretamente na polpa dental. Eficaz em
qualquer dente vital e indicado no caso de pulpectomia de molares inferiores. É
uma técnica complementar, principalmente na mandíbula.
 Soluções anestésicas com vasoconstritor:

 Contra-indicação:
 Diabéticos: não pode usar epinefrina. Em procedimentos curtos recomenda-se o
uso de mepvacaína com levonordefrina. Em procedimentos longos recomenda-se o
uso de prilocaína com felipressina;
 Hipertireoidismo: não usar vasos adrenérgicos. Preferencialmente usar prilocaína
com felipressina;
 Hemopatias e anemias: não usar prolocaína nem articaína;
  Insuficiência renal crônica: recomenda-se uso de articaína com epinefrina;
 Cardiopatas: para procedimentos curtos recomenda-se o uso de até 2 tubetes com
vasoconstritor ou mepvacaína sem vaso. Para procedimentos longos recomenda-se
o uso de prilocaína com felipressina. Não usar vaso em pacientes que fazem uso de
beta-bloqueadores. Pessoas com angina de pectoris, evitar uso de felipressina;
 Gestantes: recomenda-se não usar vaso nos dois primeiros trimestres. Não usar
prilocaína e mepivacaína. Recomenda-se lidocaína comepinefrina.

PASSO A PASSO – MONTAGEM DE CAMPO

1. CD lava as mãos e o auxiliar abre o kit cirúrgico (campo);

2. CD enxuga as mãos com pano que está no kit e veste o capote (auxiliar amarra o
capote);
3. Auxiliar abre pacote de luvas e CD veste;
4. CD coloca pano cirúrgico na mesa;
5. Auxiliar abre o grau da caixa de cirurgia e o CD arruma os instrumentais:
Começando da esquerda para direita: kit clínico (espelho, sonda e pinça), carpule,
cabo de bisturi, descolador de freer, descolador de molt, sindesmotomo, alavancas,
fórceps, aveolótomo ou pinça goiva, cureta de Lucas, lima para osso, pinça
hemostática, pinça dietrich, porta agulha, tesoura, cuba, pinça allis (para fazer
antisepssia), afastadores, sugador cirúrgico e seringa.
6. Auxiliar coloca fio de sutura dentro do soro;
7. Auxiliar limpa anestésico com gaze e álcool 70% e coloca na carpule que o CD deve
segurar. Fazer o mesmo com a agulha;
8. CD coloca pano na luz;
9. CD coloca a caneta e depois o pano (auxiliar segura pela mangueira para o CD fazer
o encaixe da caneta);
10. CD coloca roupa do paciente cobrindo a mesa;
11. Auxiliar chama o paciente e posiciona ele na cadeira;
12. CD faz antissepsia: clorexidina 0,2% (bochecho por 30s) e clorexidina 0,12% (passa
com a pinça allis no rosto e gaze estéril);
13. CD coloca pano no paciente;
14. CD monta o sugador (auxiliar segura pela mangueira para o CD fazer o encaixe do
sugador) e prende na roupa do paciente com a pinça allis;
15. Auxiliar se veste (coloca o capote e a luva com auxílio de uma terceira pessoa).

PASSO A PASSO – CIRURGIA

1. Afastador de minessota (molhando no soro);

2. Anestesia (articaína + mepvacaína);
3. Incisão V e L (contornando a papila);
4. Sindesmotomia (sidesmotomo) + descolamento (descolador de Molt);
5. Fórceps (vestibular, ligual – multirradicular ou rotação – unirradicular) ou alavancas
(mesial, vestibular);
6. Lava com soro (irrigando);
7. Curetagem (Cureta de Lucas);
8. Olhar se tem espícula óssea (Lima para osso);
9. Lava e sutura;
10. Deixar paciente mordendo gaze com soro com pressão mediana por 1 hra;
11. Recomendações.

PRESCRIÇÃO MEDICAMENTOSA

 Antibiótico:
 Amoxicilina 500mg de 08/08h durante 7 dias;
 Clindamicina 300mg de 08/08h durante 7 dias (se o paciente for alérgico à
penicilina).
 Anti-inflamatório:
 Diclofenaco de sódico 50mg de 08/08h durante 3 dias;
 Nimesulida 100mg de 12/12h durante 3 dias;
 Analgésico:
 Dipirona sódica 500mg de 06/06h durante 24 h;
 Paracetamol 750 mg de 06/06h durante 24h;
  Ibuprofeno 300mg de 06/06h durante 24h (tem ação de analgésico e anti-
inflamatório);
OBS: repetir o analgésico no segundo dia somente em casa de dor.

ODONTOSECÇÃO

 Como o próprio nome diz, odontosecção é a secção (corte) do dente realizado durante
os procedimentos cirúrgicos para remoção de dentes multirradiculares. Vale tanto para
o dente inteiro (coroa e raiz) ou somente raiz.
 A odontosecção pode ser realizada utilizando alta rotação e baixa rotação. No caso de
utilizar a turbina de alta rotação utiliza-se as brocas carbide 701, 702 ou 703 de haste
longa (multilaminadas). Ou então uma broca zekrya de haste longa, o que está super
indicada para cortar principalmente a coroa dos dentes a serem removidos.
OBS: a broca 703 tem um calibre muito espesso, o que pode fazer com que se perca
aquele ponto de apoio que precisa para elevar o dente do alvéolo. Por este motivo
evita-se utilizar a broca 703 para odontosecção, a menos que o dente a ser removido
seja grande o suficiente para permitir seu uso.
 No caso de preferir utilizar a baixa rotação, ou então o uso dela se tornar necessário,
como por exemplo em casos de fratura de ápice radicular, utilize a peça reta. Esta
poderá ser conectada tanto no micromotor acoplado no equipo da cadeira ou
micromotor de implante. As brocas para uso em peça reta devem ser também brocas
701, 702 e 703 carbide. A grande diferença é que sua haste é bem mais longa que a
haste da broca de alta rotação, além do calibre da haste também ser mais espesso.
 A broca quando em movimento, ou seja, quando acionada, não pode ficar parada na
superfície do dente, pois ela perde eficiência. É necessário que se faça movimentos
súpero-inferior e antero-posterior, ou seja, para cima e para baixo e para frente e para
trás, respectivamente. Esse último é muito utilizado principalmente para cortar o
esmalte do dente que apresenta a coroa de uma certa forma hígida. Já os movimentos
para cima e para baixo é para aprofundar sua odontosecção.
 No sentido vertical, o objetivo é seccionar as raízes ao nível da FURCA. Precisa
romper não somente o assoalho da câmara pulpar como também ultrapassar o assoalho
e romper a furca.
 No sentido horizontal é feito da seguinte forma:
  Odontosecção para pré-molar: no caso de você precisar separar as raízes
vestibular e lingual de um primeiro pré-molar superior por exemplo, o corte precisa
ser no sentido mesio-distal, para ocorrer a separação das duas raízes e você ficar
com apenas dois remanescentes unirradiculares para remover;

 Odontosecção molar superior: molares superiores apresentam geralmente 3

raízes: 2 vestibulares e 1 palatina. O corte aqui visa separar as três raízes. Para isso
o desenho da odontosecção pode ser feito em formato Y ou T. Quando usar um e
quando usar o outro irá depender muito da anatomia das raízes. Não existe desenho
melhor ou pior. É necessário adequar a técnica ao que se está vendo clinicamente.

 Odontosecção molar inferior: molares inferiores apresentam duas raízes, sendo

uma mesial e uma distal. Nesse caso, o corte deverá ser feito de forma única no sentido
vestíbulo-lingual.
 IMPORTANTE! Relembrando anatomia:
 1º PMS - 2 raízes (vestibular e palatina);
 2º PMS - 2 raízes (vestibular e palatina);
 1º PMI - 1 raiz;
 2º PMI - 1 raiz;
 1º MS - 3 raízes (2 vestibular e 1 palatina);
 2º MS - 3 raízes (2 vestibular e 1 palatina);
 1º MI - 2 raízes (mesial e distal);
 2º MI - 2 raízes (mesial e distal).

DIAGNÓSTICOS E PRINCÍPIOS DE TRATAMENTOS DOS TRAUMAS DA

FACE

 A mortalidade mundial por trauma ocorre devido a acidentes de trânsito, em sua

maioria acidentes de moto. Nesses casos, dependendo da velocidade o motoqueiro
pode vir a óbito de imediato devido a exposição da região cervical.
 Uma pesquisa de 2011 no RN registrou acidente de moto como sendo o segundo mais
recorrente, enquanto o primeiro ocorre devido à queda da própria altura (QPA) uma
vez que ao tropeçar/cair projeta-se o osso zigomático, em primeiro lugar, fraturando a
face.
 Para iniciar o atendimento de trauma é necessário avaliar o suporte avançado de
trauma, ABCDE:
 A: controle de vias aéreas e colar cervical – verificar se não há nada obstruindo as
vias aéreas;
  B: frequência e qualidade das respirações, fornecer oxigênio – observar se o tórax
está expandido simetricamente, pois caso não esteja pode ter havido uma
perfuração;
 C: verificar pulso, perfusão, cor e temperatura. Buscar sangramentos - observar a
quantidade de sangue perdido;
 D: avaliação de consciência com a Escala de Glasglow e avaliação de pupilas –
graduar abertura ocular, resposta verbal e motora, reflexos e simetria pupilares.
OBS: devido a essa escala de consciência que não deve-se prosseguir o atendimento
a um paciente bêbado, pois o mesmo já apresenta um motivo para consciência
alterada. O paciente deve ficar em observação até que o efeito passe;
 E: exposição da zona afetada – deve-se despir completamente o paciente, buscar as
lesões e prevenir hipotermia.
 A Escala de Glasglow, atualmente de 0 – 15, nos ajuda a avaliar a resposta motora (se
o paciente responde a estímulos), verbal (se o paciente tem consciência do que lhe é
questionado) e a resposta dos olhos (se ele abre em decorrência de estímulos ou
espontaneamente).

 A lesão pode ser classificada de acordo com a ECG em:

 Leve: ECG 14-15;
 Moderado: ECG 9-13;
 Grave: ECG 3-8.
 Classificação Le Fort:
 Le Fort I: traço de fratura horizontal do maxilar (maxilas) desde a base da abertura
piriforme até os processos pterigóides, passando logo acima dos ápices dos dentes
superiores; separa processos alveolares, dentes e palato do resto do viscerocrânio;
  Le Fort II: envolve, de ambos os lados, o osso nasal, processo frontal da maxila,
lacrimal, soalho da órbita, processo zigomático da maxila (superfície póstero-lateral
do seio maxilar) e processo pterigóide; em conseqüência, desloca um fragmento
que inclui a porção central do viscerocrânio, palato e processo alveolar;
 Le Fort III: uma linha de fratura horizontal que passa, de cada lado, pela sutura
frontonasal, sutura frontomaxilar, lacrimal, etmóide, fissura orbital superior, asa
maior do esfenóide e sutura frontozigomática; o enorme fragmento resultante dessa
disjunção craniofacial é o próprio viscerocrânio, que se separa completamente do
neurocrânio quando há fratura concomitante do arco zigomático.

 Classificação do trauma de face:

 Simples ou fechada: houve trauma e rompimento do osso, porém não houve
laceração tecidual;
 Composta ou aberta: em sua maioria as fraturas de mandíbula, principalmente em
região periodontal, são classificadas como aberta, pois, tem comunicação com o
meio externo. Uma fratura dento alveolar pode ser considerada composta ou aberta,
pois há comunicação do alvéolo com o meio externo;
 Cominutiva: quando o osso se fragmenta em mais de dois pedaços. Deve-se unir
todos os pedaços para reconstrução durante a cirurgia;
 Galho verde: geralmente fraturas do arco zigomático. O osso possui uma cortical
externa e outra interna. Nesse tipo de fratura só uma dessas corticais se quebra. Em
criança o osso é menos calcificado e quando há uma fratura desse tipo basta
reposicioná-lo. Já no adulto, com o osso mais calcificado, a chance de quebrar os
dois ossos corticais é maior, por isso não ocorre a fratura de galho verde;
 Patológica: causado devido a patologias como ceratocisto, câncer, ameloblastoma;
 Múltiplas: clinicamente já é possível verificar fraturas em mais de uma região. O
idoso apresenta fratura nasal, mandibular e olho roxo, conhecido como “olho de
guaxinim”. Classificada com Le fort III;
  Impactada: ocorre quando um segmento de osso impede que o osso exerça sua
função. Por exemplo, quando o côndilo é fraturado, dificultando a abertura da
mandíbula devido o osso impactado;
 Atrófica: devido a perda dos dentes e falta de sustentação, há atrofia do processo
alveolar e consequente trauma do osso ao exercer atividade mastigatória;
 Indireta: ocorre quando o local da fratura é distante do local da lesão. Um exemplo
disso é um impacto provocado no mento onde a fratura será no côndilo, pois além
de transferir forças o osso do mento é mais cortical (resistente);
OBS: quando a fratura ocorre em criança a mesma reclama de dores no ouvido,
devido a posição do côndilo. A criança entra em período de crescimento enquanto
o côndilo às vezes não se desenvolve causando uma anquilose na ATM ou
assimetria fácil, pois o côndilo de um lado desenvolve enquanto o outro não.
 Complicada ou complexa: são aquelas cujo acometimento abrange
concomitantemente os terços superior, médio e inferior da face. Deve-se tratar os
ossos fraturados e reposicionar os tecidos moles. O protocolo de procedimento é de
cima para baixo para manter as referências de sutura, e de dentro para fora para
ligar os vasos internos.
 Tipos de exames de imagem: para iniciar a avaliação de uma radiografia de fratura
baseia-se nas linhas de Trapnell, onde avalia-se a face por completo iniciando pelo
osso frontal até o mento.

 Lateral oblíqua de mandíbula: incidência lateral, com foco oblíquo na região da

mandíbula. Como há muita sobreposição de imagens, esse tipo de exame serve para
visualizar mais o corpo e parte do ramo ascendente fraturado;
 Projeção de Waters: é utilizada para visualizar o interior dos seios da face, como
os paranasais, etimoidais e maxilares, no sentido póstero-anterior. Ela permite a
análise do terço médio da face, pois projeta a porção petrosa, região mais complexa
 do osso temporal, sobre a mandíbula. Por isso, esse tipo de radiografia também é
conhecido como Projeção Anterior do Seio Maxilar. Entre as regiões da cabeça que
a radiografia Waters possibilita identificar, estão o seio frontal, órbitas, fossas
nasais, septo nasal, osso zigomático e rebordo infraorbitário;
 Cefalometria x lateral de crânio: a cefalometria avalia o crescimento da criança,
saber se o paciente é classe I, II ou III. O que difere da lateral de crânio é que, nessa
técnica, há o cefalostato que deixa a cabeça do paciente centrada;
 Incidência de Caldwell (PA de crânio): avalia-se o quadro de sinusite do paciente.
Com a imagem Postero-anterior (PA) é possível visualizar a mandíbula, se há algo
nos seios maxilares ou frontais, órbitas oculares, desvio no septo ósseo;
 Submento vértice (Hirtz): a incidência é do mento ao vértice e é dividida em baixa
incidência (é possível visualizar arco zigomático e base do crânio, principalmente
a junção esfeno-occiptal) e em alta incidência (apenas o arco zigomático);
 Incidência de Towne x PA de mandíbula (Towne reversa): serve para visualizar
fratura de côndilo. A única diferença entre as duas técnicas é que na towne reversa
a radiografia é tirada de boca aberta.
 Para estabilizar a fratura na boca do paciente há a possibilidade de:
 Tratamento aberto: com fio de aço ou placa de parafuso (mais estável), onde o
paciente consegue, mesmo que com dificuldade, movimentar a mandíbula, comer
ou falar;
 Tratamento fechado, onde é fixado mandíbula com maxila e o paciente alimenta-
se através de um canudo inserido no espaçamento do terceiro molar durante 2 ou 3
meses (tempo de maturação óssea).