Apostila de cirurgia e traumatologia buco maxilo facial

Giovana de Oliveira Garcia

2019
 Conteúdo
Princípios de CBMF

Exames hematológicos

Anestesiologia

Montagem de mesa cirúrgica

Terapêutica medicamentosa

Cirurgia parendodôntica

Reparação tecidual pós exodontia

Incisão e sutura

Dentes inclusos

Cirurgia com ênfase em implantodontia

ATM e DTM

Infecção
 Princípios de CBMF
Limitar o dano causado pela doença, evitando sequelas de ordem local e sistêmica.

 Força controlada;
 Acesso adequado (boa visualização);
 Manobras fundamentais.

1. Necessidade
 Anamnese;
 Exame físico; Indicação cirúrgica!
 Solicitar exames complementares
- Exames hematológicos (glicemia em jejeum, hemograma completo e coagulograma);
- Exames radiográficos (fazer Rx periapical ou pedir Rx Panorâmico).

2. Oportunidade

Exame físico

Importante constar anormalidades nas condições de saúde, que pode causar interferência
cirúrgica ou ser agravada por esse.

Condições sistêmicas e locais!

3. Planejamento do ato operatório
 Avaliar exames complementares;
 Fazer orçamento;
 Deixar o paciente ciente quanto aos riscos;
 Assinar o TCLE (Termo Consentimento Livre e Esclarecido).

4. Assepsia e Antissepsia
 Biossegurança (diminuir/evitar possibilidade de infecção cruzada e contaminação);
 Remover anéis, relógios, pulseiras e etc.;
 Lavagem e secagem das mãos;
 Colocação de kit cirúrgico;
 Calçar luvas estéreis;
 Campos estéreis na mesa auxiliar e no refletor;
 Sugador descartável;
 Assepsia do paciente (extra e intra oral);
 Campo estéril no paciente.

5. Pré, trans e pós operatórios

 Pré: tornam o ato operatório viável;
 Trans: mantêm a homeostasia;
 Pós: passar orientações pós-operatório e facilitar a recuperação.

6. Reavilar o quadro clínico

Indicações
Todas as medidas possíveis devem ser tomadas para a preservação do dente, mas quando não
houver possibilidade de tratamento conservador, deve-se indicar para cirurgia.

 Doença periodontal grave e extensa;  Dentes envolvidos em fraturas maxilares;

 Dentes sem antagonista
 Dentes ectópicos;
 Dentes mal posicionados;
 Dentes com grandes fraturas;
 Traumatismos;
 Indicações pré-protéticas;
 Dentes impactados;
 Dentes supra-numerários;
 Dentes decíduos não-esfoliados;
 Dentes associados a lesões patológicas;
 Dentes sediados em estrutura anatômica
portadora de patologia;
 Razões ortodônticas;
 Terapia pré-radioterápica: pacientes
indicados para radioterapia devem ser
seriamente considerados para exodontia
na área a ser irradiada;
 Motivos econômicos: circunstantemente,
alguns pacientes são indicados para
exodontia por não poderem arcar
financeiramente com um tratamento ou
por serem relutantes a este.
Contra indicações sistêmicas Contra indicações locais

 Patologias cardíacas e PA alterada;  Pacientes irradiados em cabeça e

 Diabéticos não compensados; pescoço;
 Deficiência de fatores de coagulação;  Inflamações e edemas (dificuldade com
 Infecções sistêmicas; anestesia);
 Gestantes (principalmente do 1º e 3º  Infecções locais;
trimestre);  Trismo.
 Lactante;
 Período menstrual (risco de anemia) –
caiu em desuso.
Planejamento da Exodontia

 Exame clínico;
 Posicionamento do dente;
 Tecidos moles circunvizinhos;
 Grau de destruição da coroa dentária;
 Grau de abertura bucal;
 Exame radiográfico;
 Número e morfologia das raízes;
 Condição das estruturas mineralizadas do dentes;
 Presença de restaurações;
 Características estruturais do osso alveolar;
 Condições de implantação óssea do dente;
 Peculiaridades anatômicas – canal mandibular e seio maxilar.

Ergonomia
 Posição da cadeira;
 Posição correta permite ao cirurgião dentista uma correta estabilidade e controle dos
instrumentos;
 Melhor controle da força;
 Evita acidentes e complicações;
 Menor fadiga.

Posição da cadeira

 Exodontia de dentes maxilares

- Plano oclusal em 45º a 60º em relação ao solo;
- A boca do paciente deverá estar na altura do cotovelo do cirurgião;
- O cotovelo do cirurgião deverá estar junto ao corpo.
 Exodontia em dentes mandibulares
- Plano oclusal em 120º em relação ao solo;
- A boca do paciente deverá estar na altura do cotovelo do cirurgião;
- O cotovelo do cirurgião deverá estar junto ao corpo.
Posição do profissional

 Dentes e raízes inferiores do lado direito

- Em pé, à direita, ligeiramente a frente do paciente;

 Dentes e raízes inferiores do lado esquerdo

- Em pé, ao lado direito do paciente;
- Em pé, à direita, ligeiramente a frente do paciente.

 Dentes e raízes antero-inferiores do lado esquerdo (33,32,31)

- Em pé, à direita e atrás do paciente;

 Dentes e raízes antero-inferiores do lado direito (43,42,41)

- Em pé, à direita e a frente do paciente;

 Dentes e raízes superiores

- Em pé, à direita e a frente do paciente.

Modalidades da exodontia

Via alveolar

 Fórceps;
 Elevadores;
 Odontosecção.

Via não alveolar

 Tipo de retalho;
 Osteotomia;
- ICR (brocas);
- Cinzéis

Osteotomia + odontosecção

Protocolo cirúrgico
 Anestesia local;
 Manobras cirúrgicas fundamentais
- Diérese;
- Exérese;
- Hemostasia;
- Síntese.
 Exames hematológicos

Eritrograma (série vermelha)

O hematócrito irá medir a % de volume ocupado pelos glóbulos vermelhos no volume total do
sangue.

Os glóbulos vermelhos são responsáveis pelo transporte de oxigênio, vivem aproximadamente

120 dias e não possui núcleo, seu citoplasma é rico em hemoglobina.

A hemoglobina é uma metaloproteína que contêm ferro, responsável pela parte vermelha do
sangue e tem a função de carregar oxigênio.

A hemoglobina corpuscular média (HCM) mede a quantidade de hemobloglina presente nas

hemácias:
 Hipocrômicas (deficiência de ferro);
 Normocrômicas (perda de sangue);
 Hipercrômicas (falta de vitamina B12 e doenças hepáticas).

O volume corpuscular méio (VCM) avalia a média dos volumes das hemácias (normocíticas,
microcíticas e macrocíticas).

A concentração da hemoglobina corpuscular média (CHCM) é feita pela divisão da HCM pelo
VCM.

O RDW é o coeficiente de variação do volume eritrocitário, é o índice que indica a variação de

tamanho das hemácias.

A eritrocitose ocorre quando há um aumento no número de hemácias devido a queda da

quantidade de O2. Geralmente é uma alteração fisiológica.
Leucograma (série branca)
O leucograma irá fazer a contagem total de leucócitos, morfologia dos neutrófilos, linfócitos e
monócitos.

Os leucócitos são células produzidas pela medula óssea que tem a função de defender o
organismo contra doenças, infecções e alergias.

São divididos em granulócitos e agranulócitos.

Granulócitos

 Neutrófilo: fagocita microrganismos e outras substâncias. São divididos em segmentados

(maduros) e bastonetes (imaturos);
 Basófilo: libera histamina (promove a inflamação) e heparina (previne a formação de
coágulos);
 Eosinófilo: libera mediadores químicos que reduzem a inflamação, ataca alguns tipos de
vermes parasitas.

Agranulócitos

 Linfócito: produz anti corpos;

 Monócito: célula fagocítica do sangue, que ao sair do sangue torna-se macrófago,
fagocitando bactérias, células mortas e outros.

Leucocitose é quando há um aumento de glóbulos brancos no sangue (processo infeccioso) e

leucopenia é a diminuição de glóbulos brancos no sangue (febre, gripe).

Série plaquetária
Está relacionada a coagulação sanguínea.

Índice PDW (%): indica a amplitude da superfície das plaquetas (tamanho).

MPV: volume médio plaquetário.

Testes
 Glicemia em jejum;
 Hemoglobina glicada
- Consumo médio de açúcar nos últimos 90 dias;
 Coagulograma
- Analisa e detecta alterações no tempo de coagulação do sangue.
 Anestesiologia
Como funciona a anestesia?

Teoria do receptor específico

1. Anestésicos locais (não ionizados) atravessam a membrana do axônio;

2. Penetram na célula nervosa;
3. Se ligam a receptores específicos nos canais de sódio (reduzindo ou impedindo a entrada
de íon na célula);
4. Bloqueio da condução nervosa.

O que o anestésico faz?

 Bloqueia os canais de sódio ao longo da fibra, impedindo a propagação do potencial de

ação;
 Interrompem a condução do estímulo nervoso por bloquear a condutância dos canais de
sódio, impedindo a deflagração do potencial de ação.

Tipos de anestésicos

 Ésteres;
 Amidas.

Anestésicos
Lidocaína

 Início de ação: 2 a 3 minutos;

 Anestesia pulpar sem vasoconstritor: 5 a 10 minutos;
 Anestesia pulpar com vasoconstritor: 40 a 60 minutos;
 Tecidos moles com vasoconstritor: 3 a 5 horas;
 Metabolizada: fígado;
 Excretada: rins;
 Meia vida plasmática: 90 minutos;
 Superdosagem: estimulação inicial do SNC, seguida de depressão;
 Indicado para crianças, gestantes, lactantes e pacientes com doença renal crônica.

Mepivacaína

 Início de ação: 1,5 a 2 minutos;

 Anestesia pulpar: 20 minutos (infiltrativa) e 40 minutos (bloqueio);
 Metabolizada: fígado;
 Excretada: rins;
 Meia vida plasmática: aproximadamente de 2 horas;
 Toxicidade semelhante à Lidocaína;
 Indicado para asmáticos (mepivacaína a 3% sem vasoconstritor), pacientes com porfiria
hepática ou pacientes com doença cardiovascular. (procedimento curto e sem necessidade
de controle do sangramento).
Prilocaína

 Início de ação: 2 a 4 minutos;

 Metabolizada: fígado e pulmões;
 Excretada: rins;
 Meia vida plasmática: 90 minutos;
 Indicado para pacientes asmáticos – prilocaína a 3% com felipressina a 0,09UI/mL e
pacientes com doença cardiovascular – prilocaína a 3% associada à felipressina a
0,03UI/mL.

Articaína

 Início de ação: 1 a 2 minutos;

 Metabolizada: fígado e plasma sanguíneo;
 Excretada: rins;
 Meia vida plasmática: 30 minutos.

Bupivacaína

 Metaboliada: fígado;
 Excretada: rins;
 Meia vida plasmática: 3 horas;
 Pulpar: 230 a 420 minutos;
 Tecidos moles: 640 minutos.

Benzocaína

 Anestésico tópico.

Indicações

 Gestantes: lidocaína e prilocaína;

 Hipertensão arterial: prilocaína;
 Doença cardíaca isquêmica: epinefrina;
 Asmas brônquica: prilocaína ou mepivacaína;
 Crianças: não usar bupivacaína e articaína;
 Disfunção hepática e renal: lidocaína (prilocaína deve ser evitada).

Vasoconstritores

 Reduzem o fluxo sanguíneo, na área em torno das fibras nervosas, onde as soluções
anestésicas são injetadas;
 Retardam a absorção;
 Aumentam a duração;
 Diminuem a toxicidade;
 Produzem hemostasia (reduz o tempo cirúrgico);
 Diminuem perda de sangue e melhoram o campo.
Tipos de vasoconstritores

 Epinefrina: mais utilizado, usar em pacientes saudáveis, idosos, crianças e gestantes,

atenção com pacientes com doença cardiovascular;
 Norepinefrina: menos empregada, relações adversas relacionadas à ela;
 Corbadrina: nenhuma vantagem sob a epinefrina;
 Felipressina: não atua bem no controle da hemostasia.

Técnica anestésica
Infiltração: terminações nervosas;

Bloqueio de campo: ramos terminais maiores;

Bloqueio de nervo: tronco nervoso principal.

Inervação da maxila

Nervo nasopalatino

 Anestesia o palato dutro;

 Área alvo: forame incisivo, sob papila incisiva;
 Anestesiar lateral e papila incisiva;
 É a anestesia mais traumática.
Nervo nasopalatino maior

 Anestesiar antes do forame palatino menor;

 Agulha aproximadamente na distal do 2º molar superior;
 Irá anestesiar a distal do 3º molar até a mesial do 1º molar.

Nervo alveolar superior anterior

 Anestesiar na mucosa do 1º pré-molar;

 Usar como referência o forame infraorbitário;
 Ficará anestesiado do incisivo central ao 2º pré-molar.

Nervo alveolar superior médio

 Anestesia 1º e 2º pré-molar;
 Anestesiar no 1º pré-molar até chegar ao ápice.

Nervo alveolar superior posterior

 Anestesia 1º, 2º e 3º molar;

 Anestesiar na prega mucosa, acima do 2º molar (distal).
Nervo alveolar inferior

 Anestesia todos os dentes da hemiarcada, 2/3 anteriores da língua e soalho bucal;

 Inserir agulha no ¾ entre a borda anterior do ramo da mandíbula e parte mais profunda da
rafe pterigomandibular;
 Posicionar a carpule na oclusal de pré-molar do lado oposto a ser anestesiado;
 Introduzir a agulha 1cm acima do plano oclusal de molares;
 Enconstar no osso  sucesso! Recuar 1mm.

Nervo bucal

 Agulha na mucosa vestibular distal do molar;

 Mais distal presente no arco mandibular;
 Irá anestesiar borda anterior do ramo da mandíbula.

Nervo mentoniano

 Irá anestesiar polpa de incisivos a pré-molar e tecidos moles;

 Anestesiar em fundo de saco – 2º PMI;
 Agulha em direção ao forame mentual.
 Montagem de mesa cirúrgica

A organização de mesas auxiliares facilita e otimiza o atendimento diário dos pacientes.

Síntese Exérese Auxiliar Antissepsia

Anestesia Incisão Divulsão Hemostasia

Antissepsia

 Pinça Allis;
 Pinça Collin;
 Pinça Cheron.

Anestesia

 Agulhas e anestésicos;
 Seringas.

Diérese

 Visam romper (incisão) ou interromper (diérese) a integridade dos tecidos;

 Instrumento principal: bisturi;
 Instrumento acessório: pinça de dissecção (com ou sem dentes) e porta-agulha
(montagem dos bisturis).

Incisão

 .Cabos de bisturi e lâminas.

Qualidade das incisões

 Detalhes da técnica cirúrgica visando uma cirurgia o mais atraumática possível;

 Irrigação sanguínea do retalho;
 Respeito à integridade tecidual;
 Adequada visualização do campo operatório;
 Versatilidade na amplitude;
 Apoio do traçado em tecido ósseo sadio;
 Tipos de incisão intrasulucar
- Neumam (Triangular); - Partsch (semi-lunar);
- Novak-Peter (quadrangular); - Wassmund (quadrangular).
Divulsão

 Sindesmotomia;
 Molt e Sindesmótomo;
 Tesouras.

Exérese

 Retiramos porção ou todo um órgão;

 Fórceps e alavancas;
 Osteotomia
- Remoção de tecido ósseo;
- Linha única (sem esípiculas);
- Instrumental de corte (não esmagar);
- Resfriamento com instrumentos rotatórios;
- Visualização e acesso;
- Instrumentos (cinzéis, osteótomos e instrumentos rotatórios);
 Curetagem: remoção de formações estranhas, patológicas ou não. Uso de curetas.

Hemostasia

 Interrupção da perda sanguínea;

 Hemorragias: venosa, arterial ou capilar;
 Manobras
- Compressão;
- Sutura em massa;
- Pinçamento e ligadura do vaso;
- Eletrcoagulação;
- Substâncias hemostáticas (esponja de celulose, celulose oxidada, fibrina, cera, etc).
 Pinças.

Síntese

 Suturas;
 Reposição das estruturas anatômicas rompidas ou interrompidas;
 Favorece reparação (imobilização, reduz espaço morto, estabiliza coágulos);
 Qualidade da sutura
- Sutura asséptica;
- Atraumática;
- Imobilidade (tensão do fio);
 Porta agulhas;
 Agulhas e fios de sutura;
 Classificação e calibre dos fios;
 Instrumentos acessórios (pinças e tesouras);
 Finalidade da sutura: minimiza espaços vazios, aproxima e imobiliza as bordas da ferida e
hemostasia;
  Técnica do uso de porta-agulhas
- Movimentos dependendo da forma da agulha (meio circulo = rotação);
 Tipos de sutura
- Pontos isolados (descontínua);
- Ponto simples;
- Em “u”;
- Em “x”;
- Suturas contínuas;
- Ancorada;
- Intradérmica.

Luxação

 Expansão das corticais do alvéolo;

 Rompimento das fibras do ligamento periodontal.

Adaptação do fórceps

 A ponta ativa do fórceps tem o formato do colo do dente;

 Deve ser apreendido com firmeza;
 A ponta ativa do fórceps deve ser mantida paralela ao longo eixo do dente;
 A ponta ativa do fórceps deve ser posicionada o mais apical possível.

Luxação com fórceps

 Pressão apical
- Rompe as fibras apicais do ligamento;
- Expande a crista alveolar;
- Desloca o ponto de fulcro mais apicalmente;
- Maior eficácia na expansão alveolar e menor risco de fratura radicular.
 Pressão vestíbulo-lingual
- Deve ser realizada com movimentos de pressão firme, controlada e de velocidade lenta;
- A força maior deve ser realizada em sentido da cortical mais delgada;
- A cortical vestibular é a mais delgada em toda a arcada superior;
- Na arcada inferior é mais delgada na região dos dentes anteriores e pré-molares.

Avulsão

 O dente deve estar luxado nessa fase, com certa mobilidade;

 O dente não deve ser avulsionado até que o osso esteja suficientemente expandido e as
fibras ligamentares rompidas;
 A força de tração empregada deve ser mínima;
 Direcionar o movimento no sentido da cortical lingual nos molares inferiores e vestibular
nos demais dentes.

Exodontia via alveolar com fórceps – movimentos para luxação

 Intrusão, pendular, rotação e tração.

Elevadores

 Empunhadura dígito-palmar;
 Dedo indicador sobre a haste;
 A lâmina voltada para o dente deve ser o extraído;
 Força aplicada preferencialmente na distal e na mesial (evitar vestibular e palatina/lingual)
de forma controlada;
 Inserir o elevador no espaço do ligamento periodontal;
 Evitar usar o dente vizinho como apoio;
 Luxação: apoiar em osso sadio e não em dente adjacente.

Exodontia via alveolar

 Seleção e disposição do instrumental;

 Antissepsia extra e intra bucal;
 Anestesia e delimitação do campo operatório;
 Sindesmotomia;
 Aplicação dos fórceps;
 Dilatação do alvé
 olo;
 Exodontia propriamente dita;
 Curetagem;
 Tratamento da ferida exodôntica;
 Sutura;
 Proteção da ferida exodôntica.

Exodontia via não alveolar

 Retalho
- Incisão e divulsão;
 Osteotomia
- Fórceps;
- Elevador;
 Odontosecção
- Regularização;
- Irrigação;
Curetagem do alvéolo após a exodontia.

Planejamento cirúrgico – via não alveolar

Planejamento cirúrgico – via alveolar
- Antissepsia extra e intra bucal;
- Antissepsia extra e intra bucal; - Anestesia;
- Anestesia; - Incisão;
- Sindesmotomia; - Divulsão;
- Luxação; - Osteotomia/odontosecção;
- Avulsão; - Luxação;
- Curetagem; - Avulsão;
- Tratamento da ferida; - Curetagem;
- Proteção - Tratamento da ferida;
- Sutura;
- Proteção
 Terapêutica medicamentosa
Anagésico de ação periférica

 Menos invasivo;
 Dor leve;
 Dor aguda (curta duração).

Analgésico + anti-inflamatório

 Traumatismo tecidual mais intenso;

 Hiperalgesia (aumento de sensibilidade);
 Edema;
 Maior desconforto;
 Limitação de função.

Tipos de analgesia

 Preemptiva: regime analgésico introduzido antes do estímulo nocivo;

 Preventiva: regime que tem imediatamente após a lesão tecidual;
 Peri operatória: regime que tem inicio antes da lesão tecidual.

AINES: Ibuprofeno 600mg – 12 em 12 horas.

Corticosteróides: analgesia preemptiva – 4 a 8mg – 1 hora antes.

Exemplos:

 Analgésico:
Dipirona 500mg – 6 em 6 horas
 Anti-inflamatório:
Ibuprofeno 600mg – 12 em 12 horas
 Antibiótico:
Amoxicilina 500mg – 8 em 8 horas
 Cirurgia parendodôntica

Para ter sucesso:

 Seleção dos casos;
 Sequência cirúrgica;
 Acompanhamento pós-operatório.

Curetagem apical
 Remove cirurgicamente o tecido periapical, sem reduzir o comprometimento da raiz;
 Indicado quando existir lesão periapical irreversível após tratamento endodôntico ou
quando existir corpo estranho na rergião periapical que esteja impedindo a cura;
 Só pode ser realizada quando se tenha efetivado o prévio tratamento e obturação do canal;
 Fator causal endodôntico eliminado;
 Mais indicado em casos crônicos;
 Tradicionalmente realizado em bisel de 30º ou 45º, por ter facilidaed de visualização do
extremo apical e acesso direto ao forame. Porém, aumenta o número de túbulos dentinário
expostos, aumentando a chance de microinfiltração apical e requer maior profundidade da
cavidade retrógrada;
 A tendência atual é realizada com ressecção apical em 90º com o longo eixo dentário.
Reduz a microinfiltração apical e remove menor quantidade de tecido dentário. Porém, há
dificuldade de acesso e visualização do conduto radicular.

Apicectomia
 Seccionar a raiz;
 Indicado em casos que o ápice se mostre afetado por reabsorções, perfurações, presença
de instrumentos fraturados, etc.;
 A amputação do terço apical remove a zona de maior número de canais secundários (que
podem reinfectar a cavidade óssea se não forem perfeitamente obturados).

Obturação retrógrada
 Remove a porção apical do canal, promovendo fechamento da porção terminal do canal;
 Indicado quando não há possibilidade de obturar todo conduto radicular;
 Consiste no selamento do canal radicular por via apical.

Resultado biológico desejado

 Fechamento do ápice;
 Reinserção do ligamento periodontal;
 Regeneração do osso alveolar.

Materiais retrobturadores
 Amálgama de prata;
 Guta-percha;
 Cimentos de óxido de zinco eugenol;
 Cimentos de ionômero de vidro;
 Cimentos endodônticos;
 MTA.
 Reparação tecidual

Protocolo cirúrgico

1. Diérese (incisão e divulsão);

2. Exérese (ostectomia, odontossecção, curetagem e avuslão);
3. Hemostasia;
4. Síntese.

Reparação tecidual

 Estágio inflamatório

- Prepara a ferida para a cicatrização;

- Remove restos celulares e tecidos desvitalizados;
- É uma reação natural a qualquer trauma;
- Usualmente dura de 24 a 48 horas;
- Se completa em até duas semanas.
Hemostasia
Vasoconstrição Plaquetas se agregam nas paredes dos vasos lesados
Marginalização
Tampões de plaquetas neutrofílica

Tampões de Ação de
fibrina Vasodilatação mediadores
químicos

1. Os leucócitos, os eritrócitos e as plaquetas, através de mediações químicas, são atraídos para

o local da lesão;
2. Iniciam a limpeza, através da liberação de restos celular e enzimas (através de exsudatos e
pus);
3. Ação dos macrófagos ingerindo os microorganismos que permanecem no local.
4. Neovascularização: início da dissolução dos coágulos e final da fase.

 Estágio fibroblástico ou proliferativa

- Permanece até a cicatrização da ferida;

- Inicia a regeneração da epiderme;
- Sequência de mobilização, migração, proliferação e diferenciação celular;
- Epitelização gradual cobre a superfície da ferida para fechar o defeito;
- Necessidade de manter o local úmido;
- Início do processo de contração da ferida;
- A contração das margens inicia em cerca de 5 dias após a lesão e tem seu pioc em 2
semanas;
- Se a ferida não fechar até 3 semanas após, a contração para – miofibroblastos
(habilidade de retenção e contração);
- A integridade da ferida depende do colágeno – resistência e rigidez;
- Nutrição e oxigenação – capilares neoformados;
A nova rede capilar, junto com o colágeno, forma o tecido de granulação;
- Tecido de granulação é de coloração vermelho vivo e muito delicado.
  Estágio de remodelação

- Após cerca de 2 – 4 semanas;

- Cicatriz: estrutura densa e cheia de fibras colágeno desorganizadas;
- Mudança na forma, tamanho e resistência da cicatriz;
- Novos colágenos;
- Cicatriz hipertrófica e queloide – excessiva deposição de colágeno;
- Pode durar até 2 anos.

Reparo tecidual do alvéolo

 Reparo ósseo alveolar;

 Conjunto de reações teciduais desencadeadas no interior do alvéolo após a exodontia,
com o objetivo do seu preenchimento ósseo;
 Muito semelhante à sequência de respostas reparacionais do restante do organismo,
potém com algumas particularidades.

Fases do processo de reparo

 Proliferação celular
- Formação de coágulo;
 Desenvolvimento do tecido conjuntivo
- Grande quantidade de fibroblastos e capilares neoformados;
- Síntese de fibras colágenas e substância fundamental;
 Maturação do tecido conjuntivo
- Cracterizada pelo aumento de fibras colágenas e diminuição do número de células e de
vasos sanguíneos;
 Diferenciação óssea ou mineralização
- Inicia por volta do 7º dia;
- Por volta do 40º dia cerca de 2/3 do alvéolo já estão preenchidos por trabéculas ósseas;
- Por volta do 64º dia o alvéolo já se encontra totalmente preenchido por tecido ósseo
neoformado e com a crista alveolar remodelada;
- A epitelização do alvéolo já é notada no 4º dia e a oclusão completa do alvéolo se dá por
volta do 24º ao 35º dia pós-operatório.

Cicatrização das feridas

 Corpos estranhos, tecido necrótico e isquemia são prejudiciais ao processo de

cicatrização;
 Corpo estranho pode desencadear uma reação inflamatória, prejudicando a reparação
tecidual;
 Tecido necrótico serve como barreira para o crescimento das células reparardoras, o
estágio inflamatório é prolongado e é um nicho de proteção das bactérias;
 Isquemia pode causar infecção, pois diminui o aporte sanguíneo ideal, sendo arriscado
uma necrose tecidual (sutura muito apertada, retalhos mal planejados, pressão externa
sobre a ferida, pressão interna na ferida).
 Incisão e sutura

Incisão

 Detalhes da técnica cirúrgica visando uma cirurgia o mais atraumática possível;

 Irrigação sanguínea do retalho;
 Respeito à integridade tecidual;
 Adequada visualização do campo operatório;
 Versatilidade na amplitude do retalho;
 Apoio do traçado em tecido ósseo sadio;
 Traço único em 45º (distal  mesial, apical  cervical);
 Apoio em tecido ósseo sadio;
 Base ampla;
 A base deve ser maior que a altura;
 Maximizar o suprimento sanguíneo;
 As margens do retalho, devem repousar sobre tecido ósseo sadio, no momento da sutura.

Tipos de incisão

 Retilíneas;
 Envelope;
 Em arco;
 Trapezoidais;
 Outras.

Sutura

 Reposição das estruturas anatômicas rompidas ou interrompidas;

 Favorece a reparação;
 Minimiza espaços vazios;
 Aproxima e imobiliza as bordas da ferida;
 Hemostasia.

Fios de sutura

 Configuração: Mono ou multi filamentares;

 Capilaridade: capacidade de captação de líquidos;
 Pilosidade: penugem dos fios;
 Diâmetro;
 Elasticidade;
 Memória;
 Maleabilidade;
 Força de resistência a tração sobre o nó cirúrgico;
 Absorção.
Tipos de fios

 Absorvíveis

São aqueles que sofrem degradação e rapidamente perdem sua tensão de estiramento até 60
dias.

- Categute: multifilamentar, simples (absorção rápida de 8 dias) ou cromados (absorção

mais lenta por 20 dias);

- Dexon: sintético, multifilamentado, reabsorção por hidrólise entre 90 e 120 dias,

resistência se perde em 3 semanas;

- Vicryl: sintético, hidrólise em 60 a 90 dias.

 Não absorvíveis

São aqueles que retêm a força de tensão por mais de 60 dias.

- Seda: multifilamentar, nós firmes;

- Nylon: elasticidade, resistência à água, mono ou multi filamentado, vários smei nós,
sutura de pele;

- Prolene: sintético, monofilamentado, pouca reação tecidual, resistência têncil por vários
anos;

- Fios metálicos: aço inoxidável, pouca reação tecidual, maior segurança nos nós, não
perde força tênsil, difícil manuseio, diâmetro, trauma a tecidos vizinhos.
 Dentes inclusos
Para iniciar, realizar uma anamnese detalhada, seguida de exame físico e solicitação de exames
complementares.

Embriologia e erupção dos terceiros molares

 Dentes com origem na lâmina dental primitiva;

 Germe fica evidente aos 4 ou 5 anos;
 Calcificação entre 9 e 10 anos, finalizando entre 12 e 16 anos;
 Erupção entre 17 e 21 anos;
 Formação completa da raiz entre 18 e 28 anos.

Traumas

 Nervo alveolar inferior

- Descontinuidade da cortical óssea e escurecimento das raízes próximo ao canal
mandibular;
- Neuropraxia – prognóstico bom;
- Pesquisa de sensibilidade: 18 pontos com agulha.
 Nervo lingual.

Classificação de Pell e Gregory

Relação com a margem anterior do ramo mandibular

 Classe 1: terceiro molar mandibular tem espaço suficiente ântero-posterior para

erupcionar;
 Classe 2: aproximadamente metade está coberta pela porção anterior do ramo da
mandíbula;
 Classe 3: terceiro molar impactado está completamente submerso no osso do ramo da
mandíbula

Relação com o plano oclusal

 A: plano oclusal do dente impactado está no mesmo nível do plano oclusal do segundo
molar;
 B: plano oclusal do dente impactado está entre o plano oclusal e a linha cervical do
segundo molar;
 C: plano oclusal do dente impactado está abaixo da linha cervical do segundo molar.

Classificação de Winter: posição do dente.

 Vertical;  Vestíbulo angular (labial);

 Mesioangular;  Linguo-angular (lingual);
 Distoangular;  Invertido.
 Horizontal;
 Cirurgia com ênfase em implantodontia
Após a exodontia: formação do coágulo para fazer a reparação óssea.

Tecido de suporte

 Osso é responsável pela posição, distribuição, tamanho e número dos implantes;

 Gengiva é responsável pela estética e fonética.

Tecido ósseo

 É um tecido conjuntivo mineralizado;

 Contêm osteoblastos, osteócitos e osteoclastos;
 Contêm matriz orgânica e inorgânica;
 É preciso saber anatomia do osso: compacto ou esponjoso;
 Osso compacto é menos vascularizado;
 Osso esponjoso é mais vascularizado;
 Funções do osso: sustentação, proteção, alavanca para movimentos e produção de células
sanguíneas.

Osseointegração

 Conexão estrutural entre implante e tecido ósseo, sem interposição de tecido mole.

Após a perfuração

 Atividade osteoclástica (3 semanas);

 Pré-osteoclastos: macrófagps, linfócitos, neutrófilos;
 Queda do suprimento de oxigênio e do pH;
 Migração de células endoteliais;
 Confecção de novos vasos sanguíneos e irrigação do tecido;
 Células competentes para formação óssea;
 Migração de plaquetas;
 Hemostasia + fatores de crescimento;
 Formação de rede de fibrina;
 Plaquetas soltam fatores de crescimento e células mesenquimais se diferenciam em
odontoblastos;
 Atividade odontoblástica (3 meses);
 Osteoblastos se depositam na rede de fibrina e se tornam calcificáveis;
 Para ocorrer calcificação é necessário que o colágeno atraia íons de cálcio, o que só
acontece com a presença da vitamina D ou com presença de uma enzima semelhante a
insulina.

 Implante nunca osseointegra 100%!

  Estabilidade primária:
- Vedamento pela rosca;
- Ocorre no momento do implante;
- Seu potencial tende cair a partir da 3º semana.

 Estabilidade secundária:
- Formação de matriz calcificante;
- Seu potencial tente aumentar a partir da 3º semana.

Classificação do osso

 D1: mandíbula (anterior);

 D2: mandíbula (posterior);
 D3: maxila (anterior e posterior);
 D4: maxila (posterior)

Remanescente do alvéolo deve medir 10mmx6mmx6mm.

Classificação de L. e Garb

Ao tecido ósseo quanto à quantidade.

 A: ótimo;
 B: bom;
 C: médio;
 D: ruim;
 E: péssimo.

A tomografia é mais segura para um implante, capta o plano frontal, o sagital e o axial.

Superfície do implante

 Adição: adicionar algo para ficar rugoso;

 Subtração: tirar para ficar rugoso.

Regeneração óssea: internamente ao alvéolo

 1-3 dias: coágulo de sangue ocupa o alvéolo;

 7 dias: coágulo parcialmente substituído por matriz provisória;
 14 dias: matriz óssea e tecido periósteo;
 30 dias: osso mineralizado ocupou 80%;
 60-80 dias: cai osso mineralizado de 80% para 15%, medula óssea aumenta 85%.

Obs.: pode ocorrer mudanças na altura e largura das faces (lingual e vestibular) do osso.
Após exodontia: o que pode ser feito?

 Regeneração tecidual guiada

 RTG e ROG: tipos de membrana (absorvíveis ou não);
 Melhor qualidade óssea;
 Função de barreira;
 Hidrofília;
 Dupla face;
 Colágeno natural;
 Biocompatibilidade.

Biomateriais

 Autógeno (osso próprio do paciente): osteocondutor;

 Homólogo (banco de osso): osteoindutor;
 Xenóseno (boi): osteogênico;
 Sintético (laboratorialmente): osteopromotor.

OBS.: Colocá-los após a extração do elemento dentário.

 ATM e DTM
Componentes da ATM

 Eminência articular;
 Fossa mandibular (cavidade glenóide);
 Côndilo mandibular;
 Disco articular: fibrocartilagem (avascular e não inervada), forma bicôncava e protetor dos
componentes ósseoas da ATM;
 Ligamentos discais;
 Membrana sinovial;
 Cápsula articular: o aspecto lateral é mais espesso = ligamento temporomandibular;
 Ligamentos extracapsulares.

Inervação da cápsula articular

 Medial: ramo do nervo aauriculotemporal;

 Lateral: ramo do nervo facial e do nervo temporal;
 Anterior: ramos dos nervos massetérico e temporal profundo posterior;
 Posterior: ramos dos nervos auriculotemporal, do meato acústico externo, auricular anterior
e temporal superficial.

Inervação do disco

 Ausência de inervação;
 Região retrodiscal;
 Alta concentração de nervos.

Inervação do côndilo

 Ramos dos nervos da cápsula, os quais passam pela parte inferior do compartimento
inferior e sobem para o topo do côndilo até a membrana sinovial.

Classificação para DTMs

 Disfunções musculares;
 Disfunções da ATM;
 Disfunções da mobilidade;
 Disfunções do crescimento.
 Condutas e tratamentos em infecções maxilomandibulares
Infecção = nº de bactérias x virulência / resistência do hospedeiro

Etiologia das infecções

 Doença pulpar e periapical;

 Periodontal (gengivite, bolsa periodontal, pericoronarite);
 Pericoronária.

Alveolite úmida

 Presença do coágulo em desarranjo, alvéolo com corpos estranhos;

 Dor moderada a intensa, além de dor e gosto desagradável;
 Faz curetagem para ter cicatrização adequada.
 Tratamento:
- Anestesia à distância;
- Curetagem;
- Irrigação abundando com soro fisiológico 0,9% + digluconato de clorexidina 0,12%;
- Preenchimento do alvéolo com sangue e suturar;
- Medicação.

Alveolite seca

 Anestesia à distância;
 Irrigação abundante;

Características do processo infeccioso

 Celulite: 3 a 5 dias;
 Abscesso: 7 dias.

Locais de abscesso

 Entre músculo e osso;

 Vestibular;
 Acima do bucinador: bucal;
 Palatina: palatino.

Observações...

 Paciente faz diariamente exame de sangue;

 Sempre colhe material purulento;
 Triando o caminho e explorando o espaço;
 Pinça Kelly entra fechada, abre e sai aberta;
 Abscessos cerebrais após extração de 3º molar.
Periodontite apical aguda microbiana

 Dor localizada e pulsátil;

 Dor à percussão;
 Dor à mastigação;
 Mucosa hiperêmica;
 Extrusão dental ou edema do ligamento periodontal;
 Exsudato infeccioso confinado em osso alveolar;
 Tratar com antibiótico terapia empírica, exodontia deinfetante ou penetração, bochechos e
compressas.

Celulite infecciosa

 Dor generalizada e intensa;

 Estabelecimento rápido;
 Consistente à palpação;
 Disseminada (grande volume);
 Bordos difusos;
 Ausência de pus;
 Hiperêmica;
 Tratar com antibiótico terapia empíria, drenagem, exodontia ou penetração desinfetante.

Abscesso perirradicular agudo

 Coleçãopurulenta;
 Circunscrita;
 Localizada;
 Representa um estágio de agudização do processo infeccioso existente.

Conduta em infecções odontogênicas

1. Determinar a severidade da infecção;

2. Avaliar as defesas do hospedeiro;
3. Decidir o padrão da terapia;
4. Tratar cirurgicamente;
5. Suporte sistêmico;
6. Escolher e prescrever terapia antibiótica;
7. Avaliar o paciente frequentemente.