Manual AO 2013 - Compressed

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Autor: Guilherme Paladini @cirurgiasdaface cirurgias.face@gmail.com

Licensed to Izildo Ferreira Freire da Cunha - Izildocunha@gmail.com - 608.268.693-43
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APRESENTAÇÃO
Olá, tudo bem?

Aqui é o Guilherme Paladini, criador da página do Instagram @cirurgiasdaface.
Que bom ter você por aqui, agradeço por utilizar esse material. Espero muito que o
conteúdo te ajude na sua Jornada de Estudos.
Esse material surgiu a partir do sonho de um Estudante de Odontologia de passar

em alguma conceituada Residência em CTBMF. Dessa forma, durante 2 anos de
estudos, criei uma série de resumos focado completamente no que é cobrado nas
provas de Concursos e Residência em CTBMF.
Esse material me ajudou a ser aprovado em mais de 70% de todas as provas

que prestei. Além do enorme conhecimento que adquiri através deste material, no
fim das contas, pude escolher qual Residência eu iria fazer.
O assunto do TRAUMA BUCOMAXILOFACIAL é sem dúvidas o assunto mais

cobrado em provas de Residência em CTBMF. O livro do Fonseca de Trauma, é a
referência mais utilizada para elaboração de questões de prova. Além disso, tenha
certeza, o assunto desse livro guiará a maioria do seu diagnóstico e conduta
quando se deparar com um Traumatismo Facial na sua carreira como Cirurgião
Buco-Maxilo-Facial.
Agora, disponibilizo esse material EXCLUSIVO a você, e espero de coração que

contribua muito para você alcançar seus OBJETIVOS.
BONS ESTUDOS!
Att,
Guilherme Paladini
@cirurgiasdaface.

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ÍNDICE
RESPOSTA METABÓLICA AO TRAUMA...................................................................................... 4
CICATRIZAÇÃO DA FERIDA ......................................................................................................... 5
AVALIAÇÃO SISTEMÁTICA DO PACIENTE TRAUMATIZADO ................................................... 7
CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS NO TRAUMA ....................................................................... 13
AVALIAÇÃO PRELIMINAR E PLANO DE TRATAMENTO DE PACIENTE COM TRAUMA

MAXILOFACIAL ............................................................................................................................ 16
AVALIAÇÃO RADIOGRÁFICA E DIAGNÓSTICO POR IMAGEM ............................................... 20
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE LESÕES DENTOALVEOLARES ..................................... 24
FRATURAS DE MANDÍBULA....................................................................................................... 27
LESÕES TRAUMÁTICAS AO CÔNDILO MANDIBULAR ............................................................ 31
FRATURAS DO ARCO E COMPLEXO ZIGOMÁTICO ................................................................. 33
FRATURAS DO TERÇO MÉDIO DA FACE .................................................................................. 38
CONSEQUÊNCIAS OFTALMOLÓGICAS DAS LESÕES MAXILOFACIAIS ............................... 42
AVALIAÇÃO E TRATAMENTO DAS LESÕES O SEIO FRONTAL ............................................. 43
FRATURAS NASAIS: AVALIAÇÃO E CONDUTA ....................................................................... 45
CONDUTA DE LESÕES DE TECIDOS MOLES E REVISÃO SECUNDÁRIA .............................. 47
TRATAMENTO DE MORDIDAS HUMANAS E DE ANIMAIS ....................................................... 53
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DAS LESÕES TRAUMÁTICAS ÀS GLÂNDULAS

SALIVARES .................................................................................................................................. 54
LESÕES TRAUMÁTICAS NO NERVO TRIGÊMEO ..................................................................... 56
BALÍSTICA MAXILOFACIAL E LESÕES POR PROJÉTEIS ....................................................... 58
RECONSTRUÇÃO DE DEFEITOS AVULSIVOS DO COMPLEXO MAXILOFACIAL .................. 61
INFECÇÃO NO PACIENTE VÍTIMA DE TRAUMA MAXILOFACIAL ........................................... 64
PRINCÍPIOS DE FIXAÇÃO NO TRAUMA MAXILOFACIAL ........................................................ 68

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RESPOSTA METABÓLICA AO TRAUMA
O trauma produz efeitos sistêmicos profundos. Os hormônios, o sistema nervoso autônomo e as

citocinas produzem uma série de respostas que são perfeitamente projetadas para ajudar o corpo
a se defender da lesão do trauma e a promover cicatrização (resposta ao estresse).
A lesão ao tecido produz uma reação inflamatória que causa efeitos locais, como edema tecidual,
vasoconstricção, e trombose. Há estimulação do sistema nervoso autônomo, com a concomitante
produção de hormônios, citocinas e metabólitos do ácido araquidônico (fase inicial – 24 horas e
fase tardia – semanas).
A lesão produz uma série de mudanças fisiológicas mediadas por agentes locais e sistêmicos,
principalmente citocinas, hormônios, e a ativação do sistema nervoso simpático. A resposta
metabólica visa promover a entrega de substrato aos órgãos que sofreram o dano e promover a
cicatrização. No entanto, no cenário de trauma grave, essas respostas podem resultar em dano
ao órgão, em especial aos pulmões (consequência da inflamação pulmonar causada pelos
mediadores da resposta aguda ao trauma).

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CICATRIZAÇÃO DA FERIDA
Uma ferida é um rompimento na estrutura anatômica normal e na função do tecido, acompanhada

por danos celulares. A sua cicatrização é uma série intrinsicamente coordenada de processos
que envolvem respostas celulares e subcelulares à lesão tecidual, levando à liberação de
citocinas e fatores de crescimento, ativação celular, e resulta em regeneração de tecidos.
Existe grande variabilidade na capacidade de reparação dos tecidos, por exemplo, o tecido
hepático apresenta uma alta capacidade de regeneração, enquanto o tecido nervoso apresenta
um potencial de reparo excepcionalmente baixo, devido à sua inabilidade de replicar.
Feridas são classificadas como agudas ou crônicas. As agudas apresentam causas cirúrgicas,
traumáticas, patológicas ou isquêmicas. Lesões causadas por trauma contuso ou penetrante
resultam em laceração, abrasão ou mesmo avulsão tecidual. Outros mecanismos de lesão
traumática incluem a exposição do tecido a condições extremas de temperatura, radiação ou
produtos químicos cáusticos que causam lesões por alterarem o pH tecidual, desnaturarem
proteínas e causarem isquemia local.
Em condições saudáveis, a cicatrização das feridas
ocorre em três fases distintas, mas que se sobrepõem —
inflamação, proliferação e remodelamento. A fase
inflamatória da cicatrização da ferida inicia-se no
momento do ferimento e dura entre 3 e 5 dias >
vasoconstricçao > hemostasia > cascata de coagulação.
A vasodilatação e a inflamação sucedem à hemostasia.
Este processo é mediado por uma variedade de fatores e
citocinas (calor, rubor, dor e tumor). a fase proliferativa
(também conhecida como fase fibroblástica), que se
estabelece por volta do quarto ou quinto dia, dura entre 2
e 3 semanas e caracteriza-se pelo crescimento e
proliferação do tecido de granulação no interior da ferida.
O tecido de granulação, uma matriz de tecido conjuntivo
frouxo formado por fibroblasto secretor de colágeno,
ampara as células inflamatórias e a neovascularização. A camada dérmica é reepitelizada e as
forças contráteis exercidas pelos fibroblastos e miofibroblastos ajudam na reaproximação das
margens da ferida. A remodelação tecidual finaliza o processo cicatricial da ferida. Também
conhecida como maturação, a fase de remodelação é caracterizada pelo aumento na resistência
da ferida à tração, relacionada ao aumento da produção e degradação de colágeno.
Cascata de coagulação: Plaquetas ->adesão ao colágeno com auxílio do fator de von Willebrand -
> degranulação das plaquetas -> liberação de interleucinas e fatores de crescimento. Há atração
de leucócitos e fibroblastos para a ferida, enquanto que a agregação continua formando um
tampão plaquetário dentro do vaso. A cascata então é ativada e o resultado é uma deposição de
fibrina sobre o tampão, reforçando-o. A vasodilatação e inflamação sucedem à hemostasia, e
através de quimiotaxia leucócitos e proteínas plasmáticas penetram na ferida. Os fatores de
crescimento liberados são responsáveis pela formação do tecido de granulação (fase proliferativa
– fibroblástica). Na fase de maturação há substituição de colágeno tipo 3 por tipo1, aumentando a
força à tração.

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Cicatrização anormal (Queloides e cicatriz hipertrófica): queloides são crescimentos benignos

além das margens da ferida, de aspecto firme e borrachoide, decorrente de uma produção
anormal de tecido conjuntivo. O Tratamento primário é injeção intralesional de corticosteroides
para reduzir produção fibroblástica. Cicatriz Hipertrófica é semelhante à queloide, mas não
estende além das margens da ferida, trata igual queloide.
Cicatrização óssea: a inflamação é induzida pela lesão nos vasos nos canais haversianos e do
periósteo. Na fase de proliferação células mesenquimais pluripotentes e fibroblastos entram no
local da lesão e produzem tecido fibroso, cartilagem e fibras ósseas imaturas – aumenta
resistência. Se tem espaço residual, há maior proliferação de colágeno para preencher a lacuna,
que é calcificada, formando o calo – estabilidade contra torção e flexão, nesse momento se não
tiver imobilização adequada resulta em uma união fibrosa (pseudoartrose). Após isso ocorre
remodelação óssea, chama de substituição rastejante.
Complicações na Cicatrização Óssea: trauma repetido, segmentos que cicatrição sem redução
adequada (má-união). A não-união é quando não forma sso entre os segmentos mas eles
permanecem ligados por tecido fibroso. Alcool e tabaco contribuem para não união. Fraturas
expostas tem maior risco de infecção, tendo risco de evoluir para osteomielite – requer
debridamente e ATB de longo prazo.
Fatores que interferem na cicatrização: idade avançada, infecção da ferida, diabetes melito,
tabagismo e desnutrição. Na presença de infecção, há inflamação aumentada e juntos
desencadeiam um dano tecidual maior. A diabetes provoca uma perfusão tecidual inadequada,
atrasando a cicatrização e deixando mais propenso a infecções. Há também menor difusão de O 2
pois a hemoglobina glicolisada tem maior afinidade com o oxigênio do que a não glicolisada.
Desnutrição com baixo armazenamento proteico leva ao prolongamento da fase inflamatória e
catabolismo protéico. Na ausência completa de ingestão nutricional, uma pessoa completamente
saudável poderia catabolizar 1-2g/kg de proteína e 2-3g/kg de gordura/dia.

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AVALIAÇÃO SISTEMÁTICA DO PACIENTE TRAUMATIZADO

Nota: Conteúdo de ATLS retirado tanto do Livro do Miloro quando do Fonseca, a fim de um complementar o outro.
AVALIAÇÃO E MANEJO NEUROLÓGICO

Trauma tem 180 mortes por ano, gasta mais de 406 bilhões em despesa medica e perda de
produtividade.
O reconhecimento de lesões potenciamente reversíveis (oclusão da artéria basilar, herniação e
estado epilético não convulsivo), junto com a consulta de emergência ajudam a reduzir morbidade
e mortalidade.
No trauma, há mortalidade imediata (trauma severo em órgãos vitais e grandes vasos), precoce
(colapso cardiovascular e/ou pulmonar, falha na oxigenação , lesão maciça do SNC) – o
atendimento foca em salvar o paciente da mortalidade precoce – e mortalidade tardia (sepse e
falência múltipla dos órgãos).
A hipertensão, em conjunto com a bradicardia e uma respiração irregular (tríade de Cushing),

pode ser um sinal de aumento da PIC (Pressão Intra-Craniana).

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Objetivos do atendimento no trauma (ATLS): estabilizar o paciente (1), identificar e começar a

tratar condições que ameaçam a vida (2), organizar terapia definitiva ou transferência (3). A
valiação primária é a chave (A, B, C, D, e E).
OPA: Via aérea orofaríngea e NPA: Via aérea Nasofarígea.

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Avaliação Neurológica:

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Exame dos Nervos Cranianos

Avaliar movimentos oculares, pupilas, simetria facial e funções laríngeas.
Olfatório: nervo mais comumente danificado. Anosmia. Danos a placa cribriforme ou lesão no
bulbo olfatório. Desconfiar de dano olfatório quando houver sangramento nasal equimose
periorbitária, proptose e rinorreia de CSF.
Óptico ou Quiasma Óptico: tem cerca de 5 cm. Os nervos ópticos se juntam no segmento
intracraniano, formando o quiasma. No trauma, é raro a lesão desse nervo, mas quando ocorre
esta associado a perda de consciência em 90% e a presença da tríade de Maurer – lesão
craniana, epistaxe e cegueira unilocular. Quando da lesão isolada no nervo óptico, defeito no
reflexo pupilar aferente é observado (pupila de Marcus-Gunn) – alteração de resposta consensual
com estimulação do lado afetado e normal no lado não afetado.
Oculomotor: paralisia desse nervo pode indicar urgência na avaliação e tratamento pela
possibilidade de haver um hematoma intracraniano em expansão. Paralisia do oculomotor
normalmente ocorre em conjunto com outros nervos motores oculares presentes no seio
cavernoso, decorrente de fraturas de base de crânio ou lesões na fissura órbital superior e órbita.
A motilidade ocular é avaliada quando melhorar nível de consciência e diminuir o edema
periórbital.
Troclear: lesões ocorrem acompanhadas de outros nervos oculares. Paciente se queixa de
diplopia com percepção inclinada do ambiente, onde ele inclina a cabeça para o lado não afetado.
Abducente: paciente se queixa de diplopia no olhar fixo distante: exames dos movimentos
revelam convergência dos eixos visuais e paralisia do reto lateral.

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Trigêmeo: afeta a sensibilidade dependendo da área de lesão da face, ou da base do crânio.

As fraturas temporais normalmente acarretam em lesões dos nervos facial e vestibulococlear.
Facial: trauma é a segunda causa de paralisia depois da de Bell. É frequentemente lesionado no
seu segmento vertical logo após sua saída no forame estilomastóide. Paralisia imediata tem pior
prognóstico e pode indicar transecção, enquanto que a tarda (24 horas) tem melhor prognóstico
(melhora em 82% dos casos) podendo ter causa o edema e tumefação do nervo. Sinal mais claro:
ASSIMETRIA FACIAL no paciente consciente. Otorreia de CSF, sangramento no ouvido, sinal de
battle e prejuízo de audição devem alertar para a possibilidade de lesão do facial.
Vestibulococlear: perda auditiva pode ocorrer com lesão do nervo. Fraturas transversais do osso
temporal podem danificar a porção anterior do vestíbulo e da cóclea. Sinal de battle, otorrei de
CSF e sangramento no ouvido podem indicar lesão a esse nervo.
Síndrome da fissura orbitária superior: podem ser por compressão direta de segmentos
ósseos fraturados ou indireto por edema ou hematoma secundário. Passam pela fissura: nervo
lacrimal, frontal, nasociliar, oculomotor, abducente, troclear e veia oftálmica superior. Apresentam
oftalmoplegia, ptose, ausência de sensação da testa e pálpebra superior e pupila dilatada e
imóvel. Esta associada mais a fraturas de órbita e osso zigomático, mas pode também ser por
fístula carotido-cavernosa.

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Fraturas de base de crânio: cinco ossos – placa órbital do osso frontal, placa cribriforme,
esfenoide, occipital e porções escamosa e petrosa do temporal. As regiões frontal e fossa anterior
são frequentemente envolvidas em trauma de alta velocidade. Os nervos I, II, II, IV e VI, os seios
paranasais e seio cavernoso podem ser lesionados como resultado de fratura de base de crânio.
Em fraturas Frontobasal a rinorreia é observada em até 48% dos casos. Em 20% dos casos há
vazamento de CSF por rinorreia ou otorreia decorrente da ruptura da duramater e aracnoide. A
maioria se resolve espontaneamente em ate 6 meses, rinorreia pode ter recorrência. Pode causar
dor de cabeça, perda de audição e gosto salgado na boca. A meningite bacteriana pode ocorrer
em ate 50% dos casos.
Hematoma epidural é coleção de sangue entre a parede interna do crânio e a dura-mater,
decorrente de sangramento da artéria ou veia meníngea media, mortalidade de 10%. Hematoma
Subdural é sangramento entre as camadas da dura e aracnoide.

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CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS NO TRAUMA

Escalpo: A inervação do escalpo vem do nervo trigêmeo anteriormente e lateralmente e dos
nervos cervicais (C2 e C3) posteriormente.1,4 Se a dissecção for mantida dentro da camada de
tecido conjuntivo frouxo, estes nervos são evitados.
Maxila: A fratura Le Fort I clássica passa através da parede anterior da maxila, estendendo-se
posteriormente para as lâminas pterigoides. É importante lembrar que este é um osso páreado e,
mesmo que ele esteja fusionado na linha média, nos adultos ele comporta-se como dois ossos
separados quando manipulado. Ele pode com frequência ser separado ao longo da sutura na
metade do palato nas fraturas faciais mais extremas.
Mandíbula:
Influência na quantidade e direção do deslocamento em fraturas mandibulares: direção do golpe,
direção da linha de fratura e tração muscular.
Genio-hioideo, gênio-glosso, digástrico e milo-hioideo, na região anterior, atuam deslocando os
segmentos anteriores inferiormente e posteriormente. Na região posterior os músculos da
mastigação atuam deslocando para cima e para frente. O músculo pterigoideo medial cria um
componente medial de tração, pois há um equilíbrio entre o componente interno (sup, ant e med)
e externo (inf, ant e med) e quando esse equilíbrio é quebrado por uma fratura o deslocamento
ocorre.

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Em fraturas de corpo, os músculos temporal, masseter, pterigoideo medial e lateral exercem

tração quando a fratura é desfavorável (corre para baixo e posterior – mesial). Assim como a
angulação vertical ou bisel, onde se a fratura for posterior e medial ela é favorável. Em região
condilar se a fratura ocorre abaixo da inserção do pterigoideo lateral o deslocamento sera medial
e anterior.
O plexo pterigoideo pode ser área de significante sangramento durante mobilizações de fraturas
Le Fort que se separam através das lâminas pterigoideas.
Nervo trigêmeo: superfície ventral da ponte cerebral > gânglio de Gasser na cavidade de Meckel
> 3 divisões (V1 – oftálmico, V2 maxilar e V3 – mandibular).
A distância aproximada a partir do ponto mais baixo do meato acústico externo ósseo até a
bifurcação (divisões temporofacial e cervicofacial) do Nervo Facial é de 2,3 cm. Se dividem em 5
ramos: temporal, zigomático, bucal, mandibular e cervical. O ramo marginal mandibular em quase
todos os casos está acima da borda inferior da mandíbula e a frente da artéria facial.
Órbita: composta de 7 ossos (frontal, maxilar, etmoide,

esfenoide, palatino, lacrimal e zigoma). A parede medial
é quase que paralela ao eixo sagital enquanto que a
lateral forma cerca de 45º com seu ápice. A tróclea
conduz o tendão do músculo oblíquo superior, e é uma
inserção periosteal na área de junção da parede medial
e superior, cerca de 4mm posterior à margem órbital – se
for rompida deve ser reparada.
Os músculos retos surgem de um anel fibroso que
circunda os aspectos superior, inferior e medial do
forame óptico, na sua divisão inferior (tendão de Zinn) da origem ao músculo reto inferior, parte
do reto medial e cabeça inferior do reto lateral, já a divisão superior (ligamento superior de
Lockwood) da origem ao reto superior, parte do medial e cabeça superior do lateral – todos eles
se ligam anteriormente à esclera. Todos os retos, exceto o lateral (abducente) são inervados pelo
oculomotor.

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O oblíquo superior tem origem imediatamente acima do forame óptico e superior ao reto superior
e é inervado pelo troclear. O obliquo inferior surge na superfície órbital da maxila, lateralmente ao
sulco lacrimal, e insere-se na esclera posterior entre o superior e lateral e é inervado pelo
oculomotor.
O ligamento palpebral medial liga as lâminas tarsais à parede medial da órbita, liga-se às cristas
lacrimais anterior e posterior, tendo entre elas o saco lacrimal. A parte lacrimal do orbicular do
olho forma o músculo de Horner que tem papel importante no fluxo de lágrimas.
As artérias etmoidais anterior e posterior fornecem suprimento para as células aéreas etmoidais e
seio frontal. Os nervos sensoriais da órbita são todos ramos do V1.
Anatomia Nasal: o suprimento sanguíneo é em grande parte proveniente de ramos das artérias
facial e maxilar, mas também por parte da carótida interna através da artéria oftálmica. O septo é
formado posterossuperiormente pela lamina perpendicular do etmoide, vômer
posteroinferiormente e cartilagem septal. Ducto nasolacrimal fica no meato inferior, e no meato
médio fica a abertura do seio frontal e maxilar e células aéreas etmoidais. O septo é suprido pela
artéria esfenopalatina, etmoidais anteriores e posteriores e facial.
As estruturas mais importantes que entram e saem da Glândula Parótida são o nervo facial e
seus ramos, a veia facial posterior, a artéria carótida externa e seus ramos, artéria temporal
superficial e artéria maxilar interna.
O ducto de Warthon e nervo lingual passam ao redor da borda inferior da glândula sublingual
medialmente, no assoalho bucal.

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AVALIAÇÃO PRELIMINAR E PLANO DE TRATAMENTO DE PACIENTE COM

TRAUMA MAXILOFACIAL
Exame minucioso e sistemático da órbita deve ser realizado quando o paciente tiver sofrido lesão
na área maxilofacial. Lesões na órbita e na região periórbital incluem fratura de uma ou mais
paredes órbitais, (medial, assoalho, lateral ou teto), hemorragia ou hematoma retrobulbar, lesão
do nervo craniano no vértice da cavidade órbital, corpos estranhos no globo ou na cavidade
órbital, lesões no globo, ou lesões que afetam o tecido mole que envolvem e sustentam a órbita
(aparelho lacrimal, tendão cantal, pálpebras.

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Nervos cranianos
Exame clínico completo dos pés à cabeça pode descartar lesões na maioria dos nervos
cranianos. Avaliar função do Nervo Facial (sétimo par), principalmente quando houver lacerações
na região facial, os resultados devem ser documentados utilizando um sistema nervo-facial de
gradação tal como a escala de House-Brackmann. O segundo (óptico), terceiro (oculomotor),
quarto (troclear) e sexto (abducente) nervos cranianos são examinados como parte do exame
órbital.
Examinar a sensação facial é importante para determinar a presença de lesões no nervo
trigêmeo. Alterações sensoriais no lábio inferior e queixo são frequentemente vistas com fraturas
na mandíbula devido ao envolvimento do nervo alveolar inferior, parte da terceira divisão do nervo
trigêmeo. Parestesia, hipoestesia ou amortecimento na região do lábio superior em um paciente
com evidência de achatamento zigomático indicam danos à segunda divisão do nervo trigêmeo.
Pilares faciais
Existem inúmeras áreas de resistência e fragilidade estrutural próprias no esqueleto facial. Das
áreas de resistência, incluem-se os pilares maxilofaciais, que são importantes no suporte
estrutural do complexo do esqueleto facial. Têm como função a transmissão das forças para o
crânio. A fragilidade do esqueleto facial inclui a falta de uma incongruência completa entre a base
do esqueleto facial e o crânio e a presença de numerosos seios preenchidos por ar e trajetos com
paredes membranosas finas. Além disso, a ligação entre a maxila, o zigoma e o crânio é feita
através de suturas que podem facilmente se separar.
São três os pilares verticais do terço médio que fornecem o suporte primário nas direções vertical
e anteroposterior (AP): os pilares nasomaxilar, zigomático e pterigomaxilar.
Já os três pilares horizontais da região maxilofacial – os pilares superior, médio e inferior. O pilar
horizontal superior é composto pela lâmina órbital do osso frontal e lâmina cribriforme do etmoide.
O pilar horizontal médio consiste no processo zigomático do osso temporal, corpo e processo
temporal do zigoma, processo infraorbitário, superfície orbitária da maxila e segmentos do
processo frontal da maxila. O pilar horizontal inferior consiste na crista alveolar e no palato duro.

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AVALIAÇÃO RADIOGRÁFICA E DIAGNÓSTICO POR IMAGEM

Em casos de pacientes saudáveis, com fratura isolada em mandíbula decorrente de situação
branda (soco), radiografias em 3 planos* pode ser suficiente, entretanto em casos como ejeção
de veículo uma TC de cabeça e pescoço, rx de tórax, ressonância podem ser necessárias.
*panorâmica da visão geral, antero-posterior e Towne identificam a posição médio-lateral de
fraturas de côndilo e quantidade de deslocamento de fraturas mandibulares horizontais.
Para fraturas dento-alveolares, periapicais e oclusais são indispensáveis.
Exames rx ajudam a avaliar severidade da lesão, cominuição, perda de substância, desarmonia
oclusal, perda de dentes, fraturas alveolares, presença de fratura condilar, deslocamento de
segmentos e aprisionamento de estruturas vitais.
Modalidades rx usadas: cefalometria lateral, lateral oblíqua de Caldwell, projeção de Water,
submento vértice (SMV) e projeção de Towne.
Towne é útil para avaliar fraturas subcondilares, onde é possível observar presença de
deslocamento, além de avaliação das órbitas e fissura orbitária inferior.
A Cefalometria Lateral é útil para visualização do seio maxilar, vias aéreas, espaço retrofaríngeo,
rebordo alveolar, fraturas Le Fort e nasais. A de Water é útil para avaliação de rebordos
orbitários, terço médio e arco. A SMV para terço médio e arco. A panorâmica é valiosa para
fraturas mandibulares e de côndilo, além de filmes oclusais.
A projeção PA é útil para identificação de fraturas mandibulares da região de corpo/ângulo.

21
Em suspeitas de lesão cervical pelo menos 3 tomadas devem ser feitas: incidência lateral,
odontoide (boca aberta) e oblíqua.
Angiografia por TC ou por RM: importantes ferramentas para manejo de lesões traumáticas
arteriais ou venosas, ou condições patológicas como malformações vasculares e aneurismas
vasculares.
Tomografia Computadorizada: TC usualmente produz informação adicional ou pode ser usada
quando precauções para a coluna cervical ou outras lesões de crânio que não permitam a
realização das projeções radiográficas faciais padrão. É atualmente o padrão ouro em
imaginologia de cabeça e pescoço na avaliação do trauma, patologias e malformações
congênitas. Permite a visualização de lesões de cada um dos componentes ósseos do esqueleto
facial nos planos axial e coronal e propicia a avaliação de vários danos aos tecidos moles.
RM: estruturas de tecido mole. É possível modificar a imagem de acordo coma parte anatômica
de interesse ou processo patológico. Modificando os parâmetros de imagem e diferente
sequencias de pulso, variações de contraste na imagem podem ser obtidos. Diversos parâmetros
afetam a intensidade do sinal – densidade de prótons, características dos núcleos como
determinadas por duas constantes de tempos de relaxamento [longitudinal (T1) e transversal (2)].
Quando realiza essas modificações de sequência de pulso é possível a diferenciação de tecidos
(gordura, sangue, osso, músculo).
Na avaliação radiográfica é importante estar atento as 5 linhas de trapnell que facilitam visualizar
fraturas nos locais mais comuns. Além disso avaliar 4 variantes: simetria (1), tecidos moles, seios
(3) e bordos afiados das margens da fratura (2).
1. A perda de simetria resulta de deslocamento, útil em fraturas proeminentes (zigoma, nariz,
seio maxilar e órbita).
2. Descrevem as imagens de rx do tipo alçapão (blow-out), luz brilhante (fragmento ósseo
livre deslocado para seio maxilar) e trilho de trem (linha obliqua adicional em lateral de
órbita.
3. Velamentos, opacificação sem relação com doenças inflamatórias.

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O uso de diagramas e referencias com padrões de fraturas auxiliam na visualização de fraturas

em radiografias e também previnem a não visualização.
Fraturas Faciais:
• Terço superior: Para fraturas de osso frontal a TC é imprescindível, sendo o corte axial
(1,0 a 1,5mm) essencial para avaliar o seio frontal, além de permitir avaliar a situação do
ducto nasofrontal, que determinara o plano de tratamento. Para as fraturas NOE as
tomadas rx normalmente não demonstram a extensão total da lesão, sendo necessário
uma TC (axiais e coronais). Essas fraturas podem ter extensão intracraniana significativa e
resultar em complicações como dano aos ductos nasolacrimais, ar intracraniano, laceração
dural, rinorreia de LCR (Liquido Cefalorraquidiano).
Pode ser observado as seguintes alterações:
• Depressão do terço médio da face
• Fratura da lâmina papirácea
• Opacificação dos seios etmoidal e frontal
• Fraturas dos rebordos inferior, medial e supraorbitário
• Fratura das paredes do seio frontal
• Fratura das paredes orbitárias superiores
• Fratura do osso esfenoide
• Presença de ar infraorbitário e intracraniano
• Fratura dos ossos nasais e processo nasofrontal da maxila
• Terço médio: As fraturas orbitárias são muito pouco vistas

com detalhes em radiografias. As TC (padrão-ouro) e RM
são usadas para avaliar as fraturas e lesões
concomitantes, respectivamente. Para fraturas de CZM as
incidências de Water (+ usada), Caldwell e SMV são
usadas, mas a TC (axial e coronal) continua sendo o
padrão.
Le Fort I normalmente é resultado de um trauma horizontal direto face inferior, resultando

em fraturas envolvendo todas as três paredes do seio maxilar e os processos pterigoides
naRadiograficamente as fraturas Le Fort II devem aparecer com ruptura do nasio, rebordos
orbitários inferomedialmente e separação das laminas pterigoides, assim como na TC.

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• Terço inferior: fraturas mandibulares – ângulo 32%, côndilo 23,3%, corpo 17,7% e
parassinfise 15,6%. 50% dos pacientes com fraturas faciais apresentam pelo menos uma
fratura mandibular, ocorrendo de forma direta ou indireta.
Existe uma fragilidade própria da anatomia mandibular que a predispõe àfratura. Incluem-
se aqui: processo condilar, ângulo da mandíbula, forame mental e áreas que contenham
dentes impactados ou entidades patológicas, como cistos, neoplasias ou lesões
vasculares.
RX de tórax é indicado sempre que algum dente for perdido e não recuperado, devido ao
risco de aspiração. Panoramica é amplamente utilizada, mas por ser um filme tomográfico
bidimensional ele dificulta ver deslocamento e angulação de segmentos, a TC (coronal) é a
melhor opção. Projeção PA, Towne e lateral oblíquoa são também utilizadas.

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DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE LESÕES DENTOALVEOLARES
As principais causas de todas as lesões dentais são quedas na infância (8 a 12 anos).

Dependendo da idade, a etiologia das lesões mudam, como quedas em crianças e/ou abuso e
agressão em faixas etárias maiores. O traumatismo indireto aos dentes e às estruturas de suporte
normalmente resulta de um golpe no queixo ou de forte contusão na região da cabeça e do
pescoço.
As lesões muitas vezes tem caráter de emergência pois o tempo precoce de tratamento é aliado
ao sucesso, principalmente em casos de avulsões. Lesões concomitantes na cabeça podem estar
presentes, portanto uma avaliação contínua da condição neurológica é essencial.
Exame de rx de cabeça e pescoço, tórax e abdome são importantes para descartar a presença de
dentes e/ou corpos estranhos nos tecidos ou órgãos. Avaliar em lesões de tecido mole a
integridade de ductos de glândulas, vasos e nervos.
À percussão, a dor é sugestiva de lesão do ligamento periodontal, assim como o som do exame
onde um som metálico significa um dente travado no osso (intruído) enquanto que um som
abafado indica subluxação. Testes de vitalidade são usados, mas tem alta taxa de falso-negativo.
Exame de rx panorâmico e periapicais (pelo menos 3 angulações em cada dente traumatizado)
são indispensáveis, a não ser que a tomografia seja possível e indicada. Dentes com
deslocamento lateral ou extruidos apresentam um alargamento do espaço do ligamento
periodontal, enquanto que intruidos tem ausência desse espaço.

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Lesões ao tecido dental duro e polpa: Lesões ao Tecido periodontal:
Lesões ao tecido ósseo de suporte:
O acompanhamento do tratamento é feito inicialmente de 24 a 48 horas depois, 2-3 semanas

para remoção de contenção, retornos mensais nos primeiros 6 meses e depois visitas anuais ao
longo de 5 anos.
Dentes decí/duos são potenciais causas de distúrbios aos permanentes quando envolvidos em
trauma, podendo ocorrer descoloração e/ou hipoplasia de esmalte ou problemas de erupção.
Dentes desciduos perdidos não devem ser reimplantados, e manutenção de espaço só é
necessário quando em molares para evitar a migração mesial do 1º molar permante.
Em fraturas de tecido duro do dente com envolvimento da polpa o MTA tem sido sugerido como
protetor pulpar devido à suas características de liberação de ions cálcio, criar um meio
antibacteriano, conferir selamento biológico e estimular a diferenciação de células formadoras de
tecido duro (odontoblastos).
A pulpotomia cervical é indicado em casos de fratura complicada com exposição de polpa de
dentes imaturos. É um tratamento provisório que deve ser feito pulpectomia após a formação
completa do dente. Já em casos de formação completa a remoção total da polpa é indicada.
Em fraturas coronorradiculares as opções de tratamento dependem da quantidade de fragmento
radicular remanescente, variando de colocação de pino e coroa à necessidade de ACC –
somente com desenvolvimento radicular completo. A extração é indicada se a porção coronária
envolver 1/3 ou mais da raiz ou em casos de fratura vertical.
Fraturas radiculares tem seu prognóstico definido a partir do nível da fratura ao longo do aspecto
horizontal da raiz. Quando é apical sem mobilidade nenhum tratamento é necessário e a
necessidade de endo é incomum; no terço médio tem bom prognóstico mas normalmente precisa
de esplintagem e a endo também é incomum; o pior prognóstico são as fraturas altas, em que há

26
grande mobilidade do segmento coronário e também maior chance de exposição da linha de

fratura com a cavidade oral (indica extração ou endo + pino).
A fixação estável (semi-rígida) é essencial para cicatrização satisfatória. Em permanentes a
esplintagem fica de 3 a 4 semanas, além de ajuste oclusal para evitar forças excessivas. Exames
periódicos são indicados pois obliteração e calcificação do ducto pulpar, reabsorção da superfície
interna e externa, ocorrem em 60% das fraturas radiculares em um período de até 1 ano. Para
concussão indica-se ajuste oclusal. Sub-luxação tem sangramento, pode fazer ajuste oclusal ou
se tiver mobilidade esplintagem por 7 a 10 dias.
A luxação intrusiva tem dano significativo ao tecido periodontal com grande incidência de
reabsorção externa, necrose pulpar e perda de osso marginal; se o dente é imaturo espera
reerupção, o reposicionamento cirúrgico aumenta o trauma e pode piorar as complicações de
reabsorção, pode também realizar reposicionamento ortodôntico com tratamento de endo em no
máximo 3 semanas. A luxação extrusiva tem estiramento parcial ou completo do feixe
vasculonervoso e das fibras periodontais, o tratamento deve ser feito nas primeiras horas com
reposicionamento do dente em sua posição normal e esplintado não rígido (certo movimento
fisiológico é importante para evitar a anquilose) por 1 a 2 semanas e a terapia endodôntica é
quase sempre necessária. A luxação lateral usualmente é acompanhada de cominuição ou fratura
da parede alveolar, com palpação digital o osso e dente são reposicionados e estabilizados por 2
a 8 semanas e a terapia endo também é quase sempre necessária. Acompanhamentos
periódicos são indicados para determinar a necessidade de endodontia.
As avulsões (desarticulações) dentais tem seu prognóstico relacionado às medidas tomadas no
local do acidente e tempo decorrido. O objetivo do reimplante é manter a viabilidade de células da
polpa e ligamento periodontal que ajudariam a cicatrização e diminuição de complicações pós-
traumaticas. Idealmente dentes avulsionados deveriam ser reimplantados em até 20 minutos –
95% de dentes reimplantados depois de 2 horas apresentam reabsorção radicular. A estocagem
do dente em leite, solução salina ou até saliva é indicada até a chegada ao atendimento – agua
potável é contra-indicada devido ao ambiente hipotônico (lise celular) – o dente não deve ficar
seco pois causa dano irreversível ao ligamento periodontal.
Tudo isso para: quando chegar ao atendimento o reimplante ser feito com o máximo de células
viáveis do ligamento periodontal. Dentes so devem ser reimplantados se não tiver doença
periodontal avançada, se estiver razoavelmente intacto. Dentes com imaturos tem certa chance
de sobrevida da polpa caso seja feito tratamento em até 2 horas. Nem o dente e nem o alvéolo
devem ser raspados ou curetados, somente irrigados. O dente é reimplantado e uma rx é feita
para avaliar a posição, depois esplite semirrígido é feito durante 7 a 10 dias (mais que isso
aumenta chance de reabsorção radicular) – caso tenha fratura de parede alveolar junto faz por 3
a 4 semanas. Não precisa sugar o coagulo sanguíneo dentro do alvéolo antes do reimplante.
Ajuste oclusal, dieta pastosa e liquida é indicado. Terapia endodôntica é indicado 2 semanas
após o reimplante com obturação de HC.
A anquilose (reabsorção por substituição) ocorre quando há grande perda do espaço do
ligamento periodontal na avulsao, o coagulo sofre granulação e depois formação óssea. Som a
percussão alto. Se não tratado endo ou dente foi armazenado inadequadamente, reabsorção
inflamatória pode ocorrer – a chave para retardar a reabsorção inflamatória é a eliminação de
potenciais fonte de bactérias através da endodontia. Tempo maior que 2 horas antes do
reimplante é indicado a endo extraoral, que evita a reabsorção inflamatória. A aplicação de
doxiciclina na preparação da raiz ajuda na redução de micro-organismos. Fraturas de osso
alveolar são reduzidas (pressão digital) e imobilizadas por 4 a 6 semanas. Redução aberta é
indicada somente com grandes deslocamentos ou travamento do bloco ósseo fraturado. Realiza
incisão e descolamento, reposiciona e esplinta ou usa barra de Erich.

27
FRATURAS DE MANDÍBULA
Localização das fraturas: ângulo (30%), côndilo (23%), sínfises (22%), corpo (18%), ramo (2%) e
coronóide (1%). 50% dos pacientes com fratura mandibular, tem mais de uma fratura.
Classificação:
• Padrão de fratura: simples ou fechada, composta ou aberta, cominutiva, galho verde,
patológica, múltiplas (2 ou mais linhas de fratura no mesmo osso que não se comunicam
entre si), impactada, atrófica, indireta (ponto distante do local de ferimento) e
complicada/complexa.
• Região anatômica: sínfise, corpo, ângulo, ramo, processo condilar, coronoide e processo
alveolar.
Para fraturas de ângulo e corpo a direção da linha de fratura se relaciona com o efeito da ação
muscular, sendo classificada como favorável ou desfavorável se a ação muscular desloca o
fragmento normalmente para cima e medial. Por outro lado, quanto mais anterior a fratura maior é
a ação pra baixo do milo-hioideo. Fratura bilateral de parassinfise pode ter deslocamento para
baixo pela ação dos supra-hioideos e digastrico.
Fraturas condilares são classificadas em intra ou extra-capsular e subcondilar. O pterigoideo

lateral tende a deslocar o segmento para anterior e medial. Fraturas com angulação de 10 a 45º
sem ruptura da cápsula tendem a reduzir espontaneamente.
Diagnóstico: histórico completo é fundamental para diagnóstico adequado. Fraturas por

acidentes de carro (alta energia) tendem a ser mais cominutivas, compostas e múltiplas,
enquanto as por agressão tendem a ser fratura única e sem deslocamento – golpes diretamente
no queixo tendem a ter fraturas (indiretas) condilares bilaterias, já um golpe em parassinfise pode
ter uma fratura de côndilo ou ângulo contralateral.

28
Sinais e sintomas de fraturas mandibulares:

• Alteração oclusal – contato prematuro de posteriores ou mordida aberta anterior pode ser
por fratura bilateral de côndilo ou ângulo. Mordida aberta unilateral pode ocorrer por fratura
de ângulo ipsilateral e parassinfisárias.
• Movimentos anormais: a maioria de pacientes com fratura tendem a ter abertura limitada e
trismo por proteção dos músculos da mastigação. Desvio na abertura pode ocorrer em
fratura condilar, pois o pterigoideo lateral esta de certa forma não funcional.
• Lacerações, hematomas e equimoses: equimoses no assoalho bucal indica fratura de
corpo ou sínfise. Perda de dentes e presença de crepitação quando da palpação digital
indica fratura.
RX: panorâmica, lateral oblíqua, PA, oclusal, periapical, reversa de Towne e TC. Lembrando que
a panorâmica não permite ver deslocamento vestíbulo-lingual e nem medial de côndilo. A PA
mostra os deslocamentos medial ou lateral do ramo, ângulo, corpo e sínfise. Reversa de Towne é
ideal para deslcoamento medial do côndilo e pescoço condilar.
PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO: dentes condenados com possibilidade de infecção podem
colocar em risco a consolidação óssea, mas um dente intacto na linha de fratura que esta
mantendo os fragmentos de osso pode ser mantido e protegido por uma cobertura atb. Caninos
inferiores são chave de oclusão, por isso tentar mante-lo.
O restabelecimento da oclusão é o principal objetivo no tratamento das fraturas mandibulares. A
adaptação radiográfica precisa dos segmentos ou extrema proximidade dos mesmos na redução
podem não devolver a oclusão normal e não são o principal objetivo.
Todos os procedimentos intra-orais são feitos antes de qualquer redução aberta extra-oral. Em
casos com múltiplas fraturas faciais a mandíbula pode ser reduzida e fixada primeiro para que ela
seja usada como uma base sobre a qual os outros ossos serão estabelecidos (princípio do de
dentro pra fora e baixo pra cima). A cobertura atb é importante, principalmente em fraturas
compostas (abertas).
Indicações para redução fechada:
• fraturas sem deslocamentos, incompleta e favoráveis.
• Fraturas severamente cominutivas onde a lesão do periósteo levaria à perda de
fragmentos ósseos, nesses casos tenta estabelecer a oclusão de forma fechada.
• Fraturas mandibulares edentulas, devido ao comprometimento grave do suprimento
sanguíneo e por ser normalmente em pacientes mais velhos com o potencial de reparo
menor.
• Fraturas em crianças com dentição em desenvolvimento, devido ao risco de prejudicar os
germes dos dentes
• Fraturas de côndilo (centro de crescimento) tem certa preocupação pelo fato de pode
resultar alterações de crescimento e assimetria, e as intracapsulares tem risco de
anquilose sendo indicado uma mobilização precoce.
• Fraturas de coronoide só são tratadas se interferem na oclusão ou movimento mandibular,
e nesses casos dificilmente são fixados, mas sim removidos.
• Fraturas condilares em sua maioria podem e devem ser tratadas de forma fechada com
mobilidade precoce, principalmente se não alterar a oclusão.

29
Indicações para redução aberta:

• Fraturas de ângulo desfavoráveis e deslocadas superior e medialmente.
• Fraturas desfavoráveis, deslocadas de corpo ou parassinfise pois elas tendem a ter uma
rotação medial do corpo gerando má-oclusão.
• Múltiplas fraturas faciais onde a mandíbula sera usada como base estável. Quando da
fratura de terço médio + bilateral de côndilo deslocada, pelo menos um dos côndilos
deveria ser reduzido para determinar a altura vertical da face e guiar a redução do terço
médio.
• Fratura em mandíbula edêntula com grave deslocamento – considerar a possibilidade de
ser severamente atrófica, pois aí necessida de fixação Load Bearing
• Atraso no tratamento ou interposição de tecido mole entre fragmentos.
• Condições sistêmicas que impedem Fixação Intermaxilar (FIM) (convulsão ou problemas
psiquiátricos).
TRATAMENTO
Redução Fechada e FIM:
• Amarria a fio de aço (calibre 26 ou 24) posta ao redor dos dentes adjacentes à fratura.
• Amarrias de Ivy, faz FIM com fios passados interproximalmente por 2 dentes estáveis.
• Arcos vestibulares são colocados de distal a distal de 1ºs molares e são presos por
amarrias circundentais – após a redução e estabelecimento da oclusão elas são apertadas
da linha média para posterior.
• Barra de Erich com amarrias de Ivy ou Stout são as mais usadas.
• O uso de Parafusos de autofixação (8 a 12mm) para FIM são mais indicados e com mais
vantagens, ele é inserido no osso de forma transmucosa entre raízes dos dentes e depois
unidos com fios 24.
Em pacientes parcial ou totalmente edêntulos, as próprias próteses podem ser usadas para
realizar a FIM, através de parafusos através do acrílico ou fios circum-mandibulares e
circunzigomaticos.
Redução Aberta
A incisão submandibular (ou de Risdon) que da acesso ao corpo e ramo, a abordagem
retromandibular para acesso superior para o ramo e região subcondilar, a abordagem pré-
auricular e acessos intraorais (sínfise e parassínfise/ corpo, ângulo e ramo)
Fixação rígida: 3 objetivos são desejados – redução anatômica (reparação óssea primária),
compressão do fragmento e imobilização rígida. O principal objetivo de uma placa é promover o
máximo de estabilidade na região de fratura. As placas são fixadas com parafusos mono ou
bicorticais (maior estabilidade).As placas de compressão tem furos excêntricos onde os parafusos
são colocados num ângulo em que os buracos tendem a convergir a medida que são apertados,
levando os fragmentos em conjunto. Por outro lado a superfície interna da placa de compressão
pode interromper o suprimento sanguíneo da cortical levando à reabsorção desta – a partir disso
surgiram as placas de bloqueio (Locking) onde os parafusos são bloqueados na placa sem
comprimir a placa contra a cortical.

30
Parafusos Lag screw são usados em fraturas oblíquas, ele tem um sistema de rosca que faz com
que o segmento interior seja comprimido contra o exterior – 2 a 3 parafusos são usados com
certa divergência para evitar rotação dos segmentos fraturados.
A mandíbula esta sob ação de varias forças (tensão, compressão, torção e neutra), por isso
placas colocadas em áreas de tensão máxima permitem distribuição igual de forças sobre a
superfície da fratura evitando o deslocamento por ação muscular.
Complicações do Tratamento: a mais comum é infecção ou osteomielite. Varios estudos
afirmam que dentes saudáveis na linha de fratura não aumentam a incidência de infecção e, em
muitos casos, a sua ajuda na estabilização evita a instalação de infecção. Vários estudos
demonstram que há uma maior taxa de infecção para tratamento com redução aberta em
comparação ao fechado. Um estudo do Ellis mostrou que placas menores (compressão dinâmica)
tem maior taxa de infecção do que a de reconstrução AO, talvez por não oferecer rigidez
absoluta. Um outro estudo do Ellis mostrou uma menor taxa de complicações (infecção, déficit
neurossensorial) com o uso de 1 mini placa apenas, comparado ao uso de 2.
A união tardia e não união (falta de consolidação – pseudoartrose) são raros. Infecção, gravidade
da lesão, tratamento inadequado, falta de estabilidade, não cooperação, alcoolismo e deficiências
metabólicas/nutricionais influenciam na alteração do tempo de união.
Ellis relatou a ocorrência de alargamento facial em fratura de sínfise/parasínfise tratadas com
placas onde o dispositivo não foi colocado corretamente. As mais propensas são fraturas de
sínfise associadas a fraturas condilares e má dentição. A tração muscular da língua e supra-
hióidea causa dilatação lateral dos ângulos – a cortical bucal se mantem fechada, mas a língual
separa (abre). Pressão de direção medial nos ângulos durante a fixação tem sido indicada ou
mesmo overbending da placa.
O abuso de álcool e substâncias contribuem para problemas de união pois há supressão de
células T, migração celular inadequada e menor produção de proteínas que afetam a contagem
de plaquetas e agregação, dificultando hemostasia, além de outras alterações fisiológicas e
comportamentais. Tem sido sugerido que para esses pacientes a redução aberta seja feita
somente se absolutamente indicada e uma cobertura de atb pesada seja instituída.
O nervo mais lesionado em fraturas mandibulares é o alveolar inferior/mentual causando
alterações de sensibilidade no lábio e queixo. Raramente em fraturas graves e/ou que envolvam o
côndilo pode afetar o nervo facial. A gravidade da lesão e grau de deslocamento, além de trauma
do tratamento influenciam na alteração de sensibilidade.

31
LESÕES TRAUMÁTICAS AO CÔNDILO MANDIBULAR
Biomecânica: a estabilidade da oclusão e a

posição da mandíbula (aberta ou fechada)
durante a agressão afeta o deslocamento
condilar – pouco ou nenhum deslocamento do
côndilo em oclusão. Uma característica comum
é contato prematuro no ipsilateral e mordida
aberta no contralateral e desvio na abertura pro
lado da fratura. As bilaterais normalmente tem
oclusão posterior e mordida aberta anterior.
72% das fraturas condilares estão associadas a
outras fraturas concomitantes (parrassinfise e
corpo). Quando outras fraturas faciais estão
associadas, normalmente as forças incidem
numa posição mais alta e, nesse aspecto, as
fraturas tendem a ser intracapsulares e
subcondilares.
Classificação:
• Quanto a localização, deslocamento e encurtamento do ramo:
- Intracapsular onde a linha de fratura começa na cabeça.
- Colo de côndilo, linha começa acima do ponto mais inferior da incisura mandibular. Base
condilar, maior parte da fratura abaixo da incisura. Deslocamento moderado (10 a 45°) e
grave (>45°).
• Algoritmo de tratamento com FIR (altura do encurtamento do ramo e deslocamento):

Classe 1 – deslocamento mínimo (<10°), encurtamento do ramo < 2mm trata com redução
fechada. Classe 2 – moderados e que tendem a FIR, encurtamento de 2 a 15mm com
deslocamento de 10 a 45°. Classe 3 – graves tendem a FIR, encurtamento > 15mm e
deslocamento > 45°.
RX: avaliar deslocamento coronal –> Towne. Deslocamento sagital e encurtamento do ramo –>
Panoramica. Ideal: TC.
FRATURAS CONDILARES: Indicações para RAFI
(Redução Aberta e Fixação Interna) e redução
fechada (RF). Independente do tratamento, deve-se
apoiar na questão reabilitadora PO, como a
restauração da abertura bucal (40mm+),
movimentos excursivos completos, oclusão
adequada, atm estável e simetria facial
TRATAMENTO: independente se for RAFI ou RF, o
paciente se beneficia com movimentação precoce e
reabilitação extensiva (6 a 12 semanas) – previne
hipomobilidade. Recomenda-se fisioterapia com
exercício ativo por 6 semanas – exercícios de
abertura bucal 30x3.

32
São usados os acessos submandibular, retromandibular (melhor), transmassetérica-

anteroparotidea, pré-auricular (fraturas altas comdeslocamento anteromedial) e acesso intra-oral
(subcondilares baixas) que pode ser utilizada com endoscópio.
Osteossíntese: Antes da redução o paciente está em FMM. Após a
redução do segmento proximal, a fratura pode ser estabilizada com
um parafuso lag screw sendo uma fixação direta. A técnica da
miniplaca dupla (mais usada) também é utilizada e mais bem
sucedida pois a maior quantidade de tração existe nas porções
anterior e lateral do côndilo (foto 1). A abordagem pré-auricular não
é indicado para colocação de placa e parafuso. Quando usa acesso
intra-oral, pode ser necessário a inserção de placas e parafusos
utilizando trocarte (desvantagem) ou utilizar um parafuso de
ancoragem axial. Um outro método de redução é realizar distração
inferior do ramo através de fio de tração calibre 24 introduzido
transcuaneamente. Fonseca prefere prender a placa ao segmento
proximal e usar esse conjunto para reduzir e depois terminar de
fixar.
COMPLICAÇÕES DO TRATAMENTO: as mais frequentes são: Maloclusão, normalmente por

tratamento inadequado. Hipomobilidade (10%) que está relacionado ao atraso na fisioterapia e/ou
tempo elevado de FIM – crianças são mais propensas. Anquilose (0,2 a 0,4%), relacionada a
grave ruptura meniscal e inadequada fisioterapia em crianças. Assimetria – 25% de crianças
podem desenvolver hipo ou hiperplasia. Disfunção ou degeneração/reabsorção condilar e a lesão
iatrogênica. Dor crônica é mais comum quando usa RF.
Fraturas condilares em crianças: são as mais comuns em crianças. Em fase de
desenvolvimento tem grande chance de formação de assimetria e deformidades funcionais. O
coto condilar fraturado tende a remodelar nessa fase, mas sua eficiência é inversamente
proporcional a idade. As fraturas são tratadas de forma conservadora e raramente abertas. Em
menores de 15 anos a mobilização precoce é importante – uso de elásticos para guiar oclusão é
indicado. As indicações absolutas para RAFI são as mesmas para adultos.
Fisioterapia: quando libera a imobilização, dor, redução da amplitude de movimento, aderências
de partes moles, diminuição da força muscular e resistência são encontrados. A dor encontrada
no começo dos exercícios ativos ou passivos diminuem conforme as tentativas. Pode indicar
compressa quente antes de começar os exercícios. Terapia manual para “forçar” aos poucos os
movimentos excursivos e de abertura são usados, juntamente com massagem de tecido mole e a
liberação miofascial (adesões) – isso tudo conjunto com exercicos ativos. O fortalecimento
muscular é obtido através da dieta progressiva e movimentos contra resistência que o próprio
paciente aplica.

33
FRATURAS DO ARCO E COMPLEXO ZIGOMÁTICO
Segundo Fonseca, as fraturas do zigomático são as mais comuns (posição proeminente no

esqueleto facial), e a segunda em frequência depois das nasais. No Miloro são fraturas
mandibulares as mais frequentes depois das nasais.
Não só para fraturas zigomáticas mas para todas as outras, muitas frequências de causa podem
variar a partir do local do estudo devido à natureza da população ser diferente em diversos locais.
A ruptura na posição do zigoma afeta o contorno facial e aspectos funcionais da função ocular e
mandibular. O osso malar é um osso forte com suportes frágeis, por isso raramente o corpo dele
é quebrado, mas sim suas 4 suturas fraturam.
Terminologia e Padrão de fratura: Linhas
de fratura criadas passam por áreas de
maior fragilidade de um osso ou entre os
ossos (suturas) - no zigoma é raro ter uma
linha de fratura que passe somente neste
osso sem envolver ossos adjacentes.
Por isso as fraturas normalmente são:
CZM, Complexo Zigomático-órbital e CZ –
são usadas para distinguir fraturas que
envolvem zigoma e ossos adjacentes de
fraturas isoladas do arco. A fissura órbital
inferior é a chave para representar as
linhas habituais de fraturas do CZM – 3
linhas estendem-se da fissura no sentido
antero-medial, supero-lateral e inferior,
conforme mostra na imagem. As fraturas
de arco normalmente não ocorrem na
sutura zigomaticotemporal, mas cerca de
1,5cm mais posterior – com frequência
podem existir 3 linhas de fraturas no arco,
deixando 2 segmentos soltos. Podem
existir uma ou várias linhas de fratura e
grande ou nenhum deslocamento, tendo
infinitas variações de fraturas de zigoma.
Classificação: o único citado no livro é o de quantidade de energia: baixa, média ou alta

(separação de todas as suturas com deslocamento e cominuição). Além da classificação pela
energia, pode-se utilizar a Classificação de Knight & North.
Diagnóstico: deve-se determinar o status visual do olho – busca por enoftalmia, mudanças
traumáticas pupilares, acuidade visual comprometida, proptose, oftalmoplegia, diplopias,
hemorragia retrobulbar, laceração da córnea, hifema e lesões ao nervo óptico. 1/3 de fraturas
cominutivas do CZM ocorrem em conjunto com alguma doença ocular grave. Uma vista superior
do paciente auxilia na inspeção, observando assimetria da projeção facial e depressão do arco
zigomático. Palpação é realizada como o padrão.

34
Sinais e Sintomas:
• Equimose (pálpebra e borda inferior)
• Edema periórbital é um dos sinais mais comuns.
• Aplainamento da proeminência malar (70 a 86% dos casos) – diástase da sutura
zigomaticofrontal e rotação medial do zigoma.
• Equimose do sulco vestibular maxilar (intraoral), além de irregularidades do pilar quando da
palpação.
• Deformidade da margem órbital (espaço ou degrau).
• Trismo – mais comum em fratura de arco devido ao bloqueio dos fragmentos ao coronóide,
mas também pode ser espasmo muscular secundário.
• Alteração sensorial do nervo infraórbital está presente em 50 a 90% dos casos – as
fraturas quando envolvem o assoalho raramente são laterais ao ducto infraórbital,
envolvendo-o então na maioria dos casos.
• Epistaxe unilateral – ruptura da membrana do seio maxilar.
• Hemorragia subconjuntival (50 a 70% dos casos).
• Deslocamento da rima palpebral – o ligamento lateral esta
inserido na porção zigomático-órbital, por isso quando tem
deslocamento causa deformidade.
• Níveis pupilares desiguais – quando de fraturas de assoalho.
• Diplopia – visão embaçada e dupla, podendo ser monocular (descolamento do cristalino,
hifema ou lesão traumática do globo) ou binocular (40% das lesões). Geralmente
associado a encarceramento dos MOE (Músculos Oculares Extrínsecos), lesão
neuromuscular, hematoma ou edema ou mudança na forma órbital, com deslocamento do
globo que desequilibra a ação muscular, além de enoftalmia e distopia. Edema
generalizado da órbita causa diplopia nos olhares extremos ascendente e descendente, já
quando tem total ausência de movimento pode ser interferência mecânica
(encarceramento) ou lesão neuromuscular. O teste de ducção forçada determina a
presença de aprisionamento de conteúdo órbital – pinça prende o tendão do reto inferior e
realiza os movimentos, se tiver dificuldade para girar o globo superiormente significa
encarceramento muscular – esse teste diferencia o aprisionamento da paralisia (lesão
neuromuscular).
• Enoftalmia – normalmente decorrente de aumento de volume órbital por deslocamento
lateral do zigoma e/ou ruptura das paredes órbitais, levando a projeção anterior reduzida
do globo e pseudoptose da pálpebra superior.
Imagem: TC é a mais importante para avaliar as linhas de fratura, deslocamento, condição do

arco e avaliar o assoalho órbital. É importante estar atento ao deslocamento lateral do rebordo
medial, para evitar que quando o CZM seja reduzido ele não fique deslocado lateralmente. As
mais usadas são axial e coronal.

35
Tratamento das Fraturas do CZM: entre 9 e 50% das fraturas não requerem tratamento
cirúrgico pois são pouco ou nada deslocadas. As fraturas não são emergenciais mas se o
tratamento é muito postergado uma redução adequada pode ser prejudicada pela formação de
tecido cicatricial. Por outro lado quando a necessidade de intervenção é questionável, a espera
da diminuição do edema parece ser mais recomendado – quando é certo a necessidade de
cirurgia ela pode ser feita sem a diminuição do edema. Mesmo que o risco ao olho seja mínimo
no tratamento do CZM, quando o paciente tiver algum problema de visão no olho oposto à fratura,
parece ser mais prudente não tratar cirurgicamente.
Um erro comum no tratamento é achar que ele está bem reduzido se o rebordo infraórbital e
lateral estão reduzidos – so com 3 processos reduzidos é que tem certeza de um posicionamento
correto, por isso a visualização de pelo menos 3 processos é importante para constatar que a
fratura esta reduzida, mesmo que em um deles não haja fratura. Fraturas do arco e órbita interna
ao longo da asa maior do esfenoide (sutura esfenozigomática) são indicadores sensíveis da
posição correta do CZM.
A redução deve assegurar a devida projeção malar, e se o
arco é reconstruído ele é feito mantendo-o reto, pois há uma
relação entre a curvatura do arco e perda de projeção malar no
sentindo antero-posterior. Um aumento na largura facial
(curvatura do arco lateralmente) significa uma perda de
projeção malar (foto). Deve-se atentar também para a presença
concomitante de uma NOE unilateral onde o rebordo medial
pode estar deslocado lateralmente e caso o CZM seja reduzido
baseado nessa referencia, havera um alargamento facial.
O músculo masseter, por sua tração para medial, é citado como causa de deslocamento PO, mas
há controversias. Muitos autores defendem que, sem cominuição dos fragmentos, não há
necessidade de fixação ou que apenas 1 processo seja fixado (zigomatico-frontal ou zigomatico-
maxilar), entretetanto parece que a cominuição afeta a estabilidade, sendo mais prudente utilizar
fixação.
Quanto a necessidade de reconstrução da órbita interna, varios cirurgiões defendem que a órbita
so deve ser explorada baseado em achados pré e intra-operatórios, mas por outro lado o uso de
TC tem sido determinante para decisão de quando a exploração é necessária – e a exploração é
indicada em casos de cominuição do assoalho e paredes, prolapso do tecido órbital para os seios
ou se há alteração do volume órbital.
Princípios do tratamento do CZM: por muitas vezes envolve o seio maxilar, portanto a fratura
de CZM é composta (aberta), além de frequentemente o conteudo órbital ser violado, por isso é
indicado atb profilático. Antes da cirurgia, exame clínico detalhado e teste de ducção forçada deve
ser feito. Tarsorrafia temporaria é indicado para proteção do globo. Após a redução, deve-se
avaliar se ela foi adequadamente realizada, sendo indicado a visualização de pelo menos 3 sítios.
A reconstrução da órbita, quando necessária, é feita após redução e fixação do zigoma, e não
deve tentar soltar tecidos aprisionados antes da redução. Depois de tudo isso, faz o teste de
ducção forçada novamente. Ressuspensão dos tecidos moles pode ser apropriado para evitar
ptose. Exame ocular (reação pupilar, fundo de olho e acuidade visual) é indicado no PO, e
diplopia binocular por edema cirurgico pode estar presente.
O uso da epinefrina nas abordagens cirurgicas é importante tanto para hemostasia quanto para
separação intencional dos tecidos, o que facilita a incisão, principalemente em tecidos finos como
a palpebra. São usadas as abordagens: Maxilar Vestibular, Supraórbital da Sobrancelha, Acesso
da Palpebra Superior (blefaroplastia), Palpebra Inferior, Transconjuntival e Coronal.

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Técnicas de redução: A abordagem temporal de Gillies tem grande utilidade para fraturas
isoladas de arco e também permite aplicação de grandes quantidades de forças controladas para
desimpacção (elevador zigomático de Rowe). A abordagem pelo Sulco Vestibular é bastante
utilizada para redução de arco e CZM. A abordagem percutanea diretamente ao corpo do zigoma
permite porduzir forças anterior, lateral e superiormente para a redução, podendo ser utilizado
gancho para osso (inserido por tras do corpo do zigoma ou um parafuso ósseo (Carroll-Girard)
que é usado como uma alavanca para redução.
Fixação: pelo menos 2 parafusos na placa em cada lado da fratura. Quando de fratura na crista
zigomaticoalveolar é indicado placas em L, T ou Y de modo que os parafusos inferiores fiquem
colocados horizontalmente. Deve-se colocar quantas placas forem necessárias, principalmente
em fraturas concomitantes do terço médio e é imperativo que faca FIM quando fratura maxilar
esta presente.
Reconstrução Órbital: as complicações mais comuns das fraturas de CZM são as que envolvem
a órbita, e quando não são reconstruidas quando indicado, pode resultar em enoftalmia PO. O
posicionamento lateral do CZM é a causa mais comum de aumento de volume órbital, seguido de
fraturas de assoalho e medial. Quando reconstruido com enxerto ósseo (morbidade sitio doador)
a crista iliaca e calvaria eram usadas. A malha metálica é amplamente utilizada por poder ser
adaptadas a contornos desejados e ao mesmo tempo é rigida para manter o suporte adequado
ao tecido órbital. Independente do material, ele deve ser bem estabilizado e sua porção posterior
apoiada em osso intacto (seja na posterior, medial ou lateral), ou por outro lado pode ser utilizado
em cantilever quando fixado por placa e parafuso.
Em fraturas severamente deslocadas e segmentadas, uma abordagem agressiva é indicada
(crista zigomaticomaxilar, rebordo infraórbital e borda órbital lateral). Em casos de fratura de arco,
a abordagem coronal baseia-se na quantidade de deslocamento posterior/lateral e na trituração
do arco – se as outras articulações estiverem muito cominuidas, a reconstrução do arco fornece
um ponto adicional de redução e estabilização.
Fraturas de Arco Zigomático: caracteristicamente resulta em uma reentrancia em forma de V do
aspecto lateral da face com o ápice profundo em direção à incisura sigmoide. Pode também ser
apenas uma linha de fratura ou ate em forma de W. o trismo, resultante da impacção do
segmento fraturado no músculo temporal, é comum. A decisão de tratamento ou não é
dependente dos achados clínicos (alterações estéticas ou distúrbios funcionais), e pode ser
tratado por acesso intra-oral, acesso de Gillies ou gancho ósseo percutaneo – a fixação
raramente é necessária. Quando RAFI é necessário, é tratado pelo acesso coronal e fixado com
placas finas, mantendo a configuração plana do arco.

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Complicações: Distúrbios do nervo infraórbital são muito comuns, com permanência baixa.
Alguns autores afirmam que há menor chance de permanencia quando tratado com RAFI.
Raramente há infecção ou reações de corpo estranho de implantes colocados em reconstruções
órbitais. A Diplopia Persistente é rara, e pode ser por falha do tratamento, formação cicatricial e
adesões entre os MOE. A Enoftalmia pós-traumática é mais comum por um aumento do volume
ósseo órbital do que por perda de tecido mole órbital (gordura) – quando moderado a grave
>4mm pode ser necessário correção secundária. Hemorragia retrobulbar e intraórbital podem
ocorrer pelo trauma ou pela cirurgia, e esta relacionada à oclusão da arteria retinal – os sinais e
sintomas são proptose (exoftalmia), edema periórbital, dor, dilatação da pupila e oftalmoplegia. A
descompressão pode ser feita por varias abordagens como a cantotomia lateral.
A ma união do zigoma pode ser resultado de fixação inadequada, má redução ou não intervenção
quando indicada – os sinais são os mesmos de fraturas frescas. Quando defeitos estéticos
apenas pode considerar implantes de malar, mas quando envolve distúrbios funcionais é indicado
uma cirurgia com osteotomia e reposicionamento do CZM (incluindo possibilidade de
reconstrução órbital).

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FRATURAS DO TERÇO MÉDIO DA FACE

Pilares verticais: Nasomaxilar (nasofrontal), Zigomaticomaxilar e Pterigomaxilar.
Pilares Horizontais: Supraorbitais (barra frontal), rebordo infraorbital e os arcos zigomáticos.
Classificação Fraturas Le Fort:
Lembrando que hemorragias localizadas apenas na região de terço médio é incomum que haja
instabilidade hemodinâmica.
Exame Facial: palpação digital bimanual (sequencial), acuidade visual, função do músculo
extraocular, presença e direção de diplopia, reatividade e tamanho da pupila, presença de
hemorragia subconjuntival. Fraturas faciais que envolvem a orbital são indicadas para exame
oftalmológico.
A avaliação da fixação do ligamento cantal é feito por palpação em busca de crepitação e/ou
instabilidade. Com uma Kelly intranasal, e palpação sobre o osso, avalia-se a presença de fratura.
A mobilidade da maxila é avaliada segurando firmemente a pré-maxila e tentando deslocar em 3
direções. O paciente deve ser questionado sobre gosto salgado ou metálico que indica drenagem
de LCR. Observar a oclusão e qualidade da dentição.
Uma vez estabilizado o paciente pode ser examinado por imagens. TC de 2 a 3mm é a
modalidade preferida. Quando RX são usadas as Waters, submento-vertice, anteroposterior e
lateral.
Fraturas Le Fort I: normalmente causadas por forças exercidas acima dos ápices dos dentes
(nível da abertura piriforme, paredes nasais laterais e seios e porções pterigoides. Eventualmente
fratura sagital do palato pode estar presente (equimose palatal). A tração do pterigoideo lateral e
medial exercem deslocamento posterior e inferior (mordida aberta).
As fraturas unilaterais são reduzidas e pela instalação de barras nos arcos, é feito a FMM
(Fixação Maxilo-Mandibular), e então a oclusão pré traumática é estabelecida. Isso é seguido
pela FIR da fratura e liberação da FMM, mantendo as barras.
Tratamento: RAFI com restauração do contorno facial é a modalidade preferida. Fórceps de Rowe
pode ser usado para redução e mobilização de fraturas se necessário. FMM é feita para
restabelecer uma oclusão pré-traumática, então a FIR é realizada em pelo menos 4 pontos
(pilares zigomático maxilar e piriforme bilateral).

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Fraturas Le Fort II: piramidal, envolvendo a sutura frontonasal. Equimose e edema periorbital
bilateral é frequentemente observado. Epistaxe é comum. A maloclusão esta presente na forma
de mordida aberta anterior. Tratamento visa fixar os pilares zigomatico-maxilar e na região de
rebordo inferior da orbita. Fixação na região nasofrontal pode necessitar de fixação.
Fraturas Palatais: 8 a 13% das Le Fort se tornam

complicadas pela presença de fratura palatal. Alteração na
oclusão é observada pelo deslocamento anterolateral do
segmento. O padrão mais comum (63%) é o Tipo
parassagital (osso mais fino).
Entenda uma coisa, para colocar FIR no palato a boca tem
que estar aberta, e com isso uma oclusão não esta
estabelecida, sendo RAFI normalmente não indicada, outro
aspecto importante é o risco de prejudicar a
vascularização. Se houver fratura mandibular concomitante, esta deve ser tratada e reduzida
anatomicamente primeiro, para fornecer uma base de oclusão para as fraturas do palato. O
tratamento consistira então em uso de redução oclusal e FMM e barras dentárias.
Lesões NOE: esse aparelho abriga o aparato lacrimal, o ligamento cantal medial e a artéria
etmoidal anterior. Rinorreia liquórica é comum. Apresenta-se com nariz
fraturado deslocado posteriormente, ponte nasal alargada e complexo
nasal achatado. Epistaxe é comum. A distância intercantal é em média
de 28 a 35mm ou metade da distância interpupilar. O pilar frontomaxilar
fornece ponto de estabilização para reconstrução. Devido a
proximidade dos seios etmoidais com a lamina cribriforme, há grande
risco de lesão intracraniana podendo resultar em rinoliquorreia, pneumoencefalo e disfunção
olfativa.
O tendão cantal medial é uma extensão fibrosa das lâminas do tarso. Tem porção anterior
(inserida no proc. Frontal da maxila) e posterior (inserida na crista lacrimal). O tendão pode ser
avulsionado ou deslocado junto com fragmentos osseos, sendo essencial a reparação para evitar
telecanto, enoftalmo e disfunção do sistema lacrimal.
A avaliação da fixação do ligamento cantal medial é feito por palpação da sua inserção, buscando
crepitação ou instabilidade, e também por tração do canto lateral.
Classificação: feito com base na relação do fragmento central no local da fixação do tendão cantal
medial.
• Tipo 1: envolve apenas uma borda orbital medial, onde se fixa o tendão,
quando bilateral não tem deslocamento e trata apenas estabilizando.
• Tipo 2: uni ou bilateral. Grandes segmentos ou cominutivas. Ligamento
cantal normalmente permanece ligado a um grande fragmento. A redução
é melhor realizada pelo controle do segmento específico associado ao
tendão.
• Tipo 3: grande fragmentação onde o segmento central de osso onde o
tendão se fixa esta severamente cominuido, estando o tendão ligado a
fragmentos muito pequenos (raramente avulsionado por completo)
necessitando de fixação transnasal e reconstrução óssea.

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Para o tratamento, são usados os acessos coronal, palpebrais e intra-oral ao pilar nasomaxilar. O
tratamento proposto por Ellis é através de uma conduta sistemática de 8 passos: exposição
cirúrgica, identificação do tendão e fragmento ligado a ele, redução e reconstrução da borda
orbital medial, reconstrução da parede medial, cantopexia transnasal, redução de fraturas do
septo, reconstrução e aumento do dorso nasal e adaptação do tecido mole.
Fraturas Tipo 1 são melhor tratadas com fixação em 3 pontos: nasofrontal ao
complexo nasal, complexo nasal ao pilar maxilar e complexo nasal ao rebordo
orbital. As fraturas Tipo 2 são iniciadas com a redução dos fragmentos
menores anatomicamente com microplacas ou fios, depois esse conjunto é
fixado rigidamente aos pilares como uma fratura tipo 1. As fraturas Tipo 3 são
tratadas seguindo o principio das 1 e 2, mas devido a grande fragmentação a
utilização de enxertos com cantilever para suporte do dorso e estabelecimento
dos contornos do tecido mole se fazem necessários, além da realização de cantopexia.
Fixação transnasal com fio de aço do tendão pode ser necessária
para evitar telecanto. A reconstrução da borda orbital medial é a
chave para restabelecimento da distância intercantal. O orifício
criado no osso é feito posterior e superior à crista lacrimal e o
outro superior à fossa lacrimal. Fio duplo de calibre 26, 28 ou 30
são transpassados pelos orifícios e fixados por parafuso ou placa.
A cantopexia é feita então através de sutura em colchoeiro
através do tendão e o fio é passado transnasalmente para ser
fixado à borda supraorbital contralateral.
Fraturas Le Fort III: as puras são apenas 9%. No geral são combinações de Le Fort 1 e 2 e do
CZM. Vazamento do LCR, edema, equimose periorbital, telecanto traumático e epífora são
observados. TC é essencial, rx não é ideal.
O tratamento deve ser instituído assim que o edema começar a diminuir, mas não ultrapassando
10 a 14 dias. Trauma neurocirúrgico (comum) e outro concomitantes podem atrasar o tratamento.
Uma Le Fort III é essencialmente uma combinação complicada de fratura de CZM e NOE, e os
mesmos princípios de tratamento se aplicam. Há 2 filosofias de sequencia de tratamento:
1 – começando pela estrutura exterior para a interior. RAFI mandibular (pelo menos 1 côndilo) >
maxila tem sua posição superior e anteroposterior assumida > redução e fixação das suturas
zigomaticofrontal, zigomaticotemporal e nasofrontal, seguido pela redução adequada da maxila
com o terço médio da face inferiormente > oclusão é estabelecida. Após isso as estruturas
interiores são estabelecidas, em ordem, o esqueleto nasal, assoalho das orbitas, ligamentos
cantais mediais.
2 – a outra filosofia se baseia em determinar a largura facial no complexo NOE, prosseguindo
lateralmente. Há 4 fatores que contribuem para resultados positivos: tratamento precoce,
reparação anatômica e funcional das lesões NOE, ampla exposição e reposicionamento
anatômico e estável em todos os planos.
Complicações: são comuns para fraturas de terço médio. A principal razão para complicações
orbitais é um zigoma malposicionado. Em má união pode ser necessário o uso de osteotomias
corretivas, principalmente se houver defeito funcional. Reconstruções com malhas e enxertos
ósseos podem ser necessárias em caso de avulsão de tecidos duro e mole, para evitar o colapso
do terço médio e deformidade. O osso da calvária é o mais indicado para reconstrução do terço
médio, tendo inclusive menor taxa de reabsorção quando comparada com as outras fontes
comuns.

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Fraturas da Parede Orbital: dividida em seção anterior (borda) e posterior (teto, assoalho e
parede medial (20%) e lateral, podendo ser blow-in ou blow-out.
As blow-out podem ser puras (borda intacta) ou impura (borda fraturada
junto). TC padrão ouro para diagnóstico. Diplopia persistente por 2 a 3
semanas, enoftalmia > 2mm e ducção forçada positivo pós-edema são
indicações de intervenção. Enxertos autógenos (ilíaco e calvaria) tem sido
indicado para reconstruções. Materiais aloplásticos tem sido usado com a
vantagem de não reabsorver e não precisar de sítio doador. Após a
reconstrução é mandatório deucção forçada para avaliar se o material
restaurador não tenha prendido o tecido periorbital.
Parede medial – segunda em frequência. Pode causar limitação na abdução do globo pelo dano
ou encarceramento do músculo reto medial. Pequenos defeitos não precisam de tratamento, mas
quando sim é feito como a de assoalho. Usa acesso coronal ou de Lynch. Deve-se estar atento
os pontos anatômicos, vaso etmoidal está a 24mm posterior e superior à crista lacrimal e o ducto
óptico está a 40mm.
As blow-in podem causar protose pela diminuição de volume orbital além de motilidade reduzida e
diplopia. Deve ser tratada de forma aguda.
Compicações: hemorragia, rinorreia/otorreia (pneumocefalia pode indicar a presença de
vazamento de LCR).
Complicações oculares:
Diplopia traumaticamente induzida – o deslocamento ou ruptura do ligamento suspensório de
Lockwood é necessário para que ocorra diplopia, rupturas de assoalho abaixo do tubérculo de
Witnall por si só não causa. No teste de ducção forçada, a ausência de resistência indica dano
neurológico, enquanto que quando da positivo normalmente e resultado de lesão tipo alçapão
(quando o osso fratura, aprisiona tecido e volta pra posição perto do normal, ai disseca com
cuidado o tecido aprisionado e não precisa de reconstrução).
Enoftalmia pós-traumática tem sido atribuída a atrofia da gordura orbital, alargamento da orbita,
deslocamento da troclea, contração cicatricial do tecido retrobulbar, fratura não reparada e
deslocamento do tecido orbital. A enoftalmia é mais causada por aumento de volume orbital por
deslocamento da parede medial, assoalho posterior ou parede lateral, que são as que definem a
projeção anterior do globo – o tratamento visa a reparação dessas áreas, enquanto que as de
assoalho anterior visa tratar problemas na relação vertical. Em relação ao grau de enoftalmia, um
déficit > 3mm é considerado esteticamente inaceitável.
Amaurose, a mais devastadora das complicações, pode ser resultado de isquemia secundária a
hemorragia retrobulbar ou dano direto ao nervo óptico. A hemorragia retrobulbar pode ser devido
á oclusão das artérias ciliares que suprem parte do nervo, causando sua isquemia. Pode ter dor,
proptose e perda de acuidade visual. Deve-se instituir cantotomia lateral de urgência para tratar.
Síndrome da fissura orbital superior e Síndrome do ápice orbital.
A consequência neurológica mais comum é o dano ao nervo infraorbital.

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CONSEQUÊNCIAS OFTALMOLÓGICAS DAS LESÕES MAXILOFACIAIS

Avaliação Oftalmológica: História, avaliação da função visual (acuidade visual) e exame das
desordens estruturais (exame do segmento anterior, exame de movimentos oculares, teste da
Ducção Forçada, posição do globo
Pupilas anisocoricas (tamanho diferente) pode causar diferença na percepção de cor. A avaliação
das pupilas é feito pelo reflexo pupilar consensual e direto (detectar defeitos pupilares aferente).
O teste de ducção forçada é util para diferenciar encarceramento muscular.
Posição do globo: deslocamento horizontal, deslocamento vertical e deslocamento antero-
posterior (enoftalmo ou exoftalmo).
Lesões Oculares Menores: hemorragia subconjuntival e equimose palpebral, abrasão da cornea
ou corpo estranho.
Lesões oculares não-perfurantes: quimose (edema conjuntival), hifema (sangramento na
camara anterior), midríase traumática (pupila dilatada), mudanças na pressão intraocular,
descolamento da retina, ruptura escleral, avulsão do nervo óptico (em lesões muito graves). Tem
também as Lesões Oculares Perfurantes.
Hemorragia retrobulbar: quando de origem arterial tem prognóstico pior. Pode ser decorrente da
ruptura da arteria infraorbitária ou das arterias etmoidais anterior e posterior. Tem dor e perda
progressiva da visão, proptose e aumento da pressão intraocular. Quando não resolve em 20 min,
deve-se tratar com cantotomia lateral.
Neuropatia óptica traumática: lesão amaurótica por lesão direta ou indireta do nervo óptico.
Descompressão e altas doses de esteroide são indicadas.
Desordens da motilidade ocular podem surgir das seguintes condições: desordens do controle
central do movimento ocular, lesões dos nervos cranianos III, IV ou VI (*) ou lesão orbitaria com
encarceramento muscular associado.
Fraturas Blow-out: enoftalmo, comprometimento do movimento ocular (diplopia, restrição do

movimento para cima e baixo por encarceramento muscular), pseudoptose palpebral, parestesia
do nervo infra-orbitário. Quando envolve a parede medial pode haver restrição do movimento
lateral.
Deslocamento do Globo: proptose (exoftalmo) é comum por
hematoma e edema do tecido periorbitário, mas também por
deslocamento interior de fragmentos ósseos. Enoftalmo.
Deslocamento Vertical pode ser superior na fase aguda
(edema) e inferior na fase tardia. Deslocamento lateral ocorre
quando o ligamento cantal medial foi lesionado ou fragmentos
ósseos foram deslocados. Herniação do tecido orbital para o seio maxilar (blow-out).
Lesões nasolacrimais: lesões podem resultar em epífora (alteração da drenagem normal das
lágrimas).

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AVALIAÇÃO E TRATAMENTO DAS LESÕES O SEIO FRONTAL

Objetivo do tratamento é restaurar forma e função, proteção estrutural dos conteudos
intracranianos, isolar o meio intracraniano do aerosinusal.
A parede posterior é adjacente à cavidade intracraniana e base do crânio. Na linha média a
parede posterior é adjacente à crista Galli, que surge superiormente da placa cribriforme. O osso
frontal na parede anterior do seio é capaz de suportar trauma direto de ate 990kg de força
(protetor ao cerebro). A parede posterior e a base craniana anterior são particularmente
preocupantes devido ao risco de laceração da dura mater, comunicando o meio intracraniano com
o sinusal, predisponto a meningite e abscesso cerebral.
A função normal do seio depende da drenagem adequada através do ducto nasofrontal, que pode
ser prejudicada por obstruções do trato de drenagem nasofrontal devido à lesoes – acúmulo de
muco, predispondo a mucocele, infecção, osteomielite etc. dessa forma, a determinação da
patencia do ducto e o manejo subsequente do trato de drenagem nasofrontal são elementos de
decisão critica no tratamento das lesões do seio frontal.
Mais de 50% de pacientes com fraturas do seio frontal sofrerão lesão neurológica, e 25% lesão
oftálmológica. A presença de rinorreia ou otorreia não é incomum no trauma complexo do terço
médio da face e pode estar relacionada com fístula do fluido cerebroespinhal (FCE). A
identificação de uma fístula do FCE é importante, embora algumas vezes difícil, porque este
achado especificamente altera o manejo do paciente e da lesão.
O uso do teste do anel ou do teste de halo pode ser sugestivo da presença do FCE. O fluido
suspeito é colocado na gaze ou filtro de papel, e um anel interno de sangue pode ser observado,
circundado por um anel externo claro do FCE. A determinação da composição química do fluido,
em laboratório, através de eletroforese avalia a presença da isoenzima transferrina beta-2, que é
mais precisa no diagnóstico.
Imagem de TC é essencial sendo que no axial avalia as paredes
anterior e posterior, no coronal avalia soalho do seio frontal e teto
orbitario alem das paredes, e no sagital é possivel avaliar o trato de
drenagem nasofrontal.
Tratamento: é indicado profilaxia atb em fraturas com contaminação
externa ou ruptura agressiva ate que os ossos sejam reconstruidos e
establizados. O acesso coronal é o mais utilizado, mas algumas
lacerações pré existentes podem ser utilizadas.
O tratamento da tábua posterior é determinado
pelo grau de envolvimento frontobasilar,
condição de drenagem dos ductos nasofrontais
e pela quantidade de lesão cerebral
concomitante. Quando necessário, a
cranialização, junto com um neurocirurgião, é a
técnica escolhida. O acesso a tabua posterior é
feito atraves de uma crâniotomia bifrontal, e
entao é removida toda a tabua posterior e
elimina-se toda a mucosa do seio frontal (para
evitar a formação de mucocele). O trato de
drenagem nasofrontal deve ser selado. A
obliteração pode ser feita com tecido adiposo, osso autogeno, fascia temporal ou musculo.

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Fraturas NOE e assoalho do seio frontal podem obstruir

o trato de drenagem nasofrontal, aumentado o risco de
desenvolvimento de mucoceles e complicações
inflamatórias. Por isso deve-se determinar a patencia
do ducto nasofrontal antes do manejo das lesões de
seio frontal. Solução salina e corantes podem ser
usados perioperatoriamente para verificar essa
patencia, alem do uso de angiocateter, verificando se
havera coleção do fluido debaixo do corneto medio ou
faringe posterior. Com o sistema não patente, indica-se
o tratamento aberto com remoção da mucosa,
obliteração do espaço morto (gordura é o mais comum) remanescente e obstrução do sistema
drenagem.
Tratamento de Fraturas da tábua anterior: quando em galho verde ou minimamente deslocadas
não precisa de cirurgia. Quando muito fragmentadas a reconstrução é feita para devolver
contorno e diminuir risco de formar mucocele. Descongestionantes nasais são uteis para auxiliar
na recuperação (pseudoefedrina e spray de oximetazolina).
Complicações: dor ou cefaleia, meningite, abscesso cerebral, mucopiocele, osteomielite e fístula
persistente do FCE.
O pneumoencefalo pode ocorrer decorrente de trauma crâniofaial ou como uma comunicação PO.
Comunicação nasossinusal e Intracraniana.
Tardias: de 6 meses a muitos anos. A mucocele/mucopiocele ocorre por remanescente de
mucosa respiratória, que continua a crescer e por o ducto estar obstruido começa a formar um
cisto expansivo preenchido por muco. Pode causar cegueira e afetar o cerebro. Tratamento com
endoscopio e restauração do trato de drenagem podem ser efetivos, mas a obliteração e
cranialização podem ser necessárias. Quando a mucocele se torna infectada ela passa a ser
Mucopiocele.

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FRATURAS NASAIS: AVALIAÇÃO E CONDUTA

Trauma nasal é comum devido a posição exposta e central do nariz na face. São as fraturas mais
frequentes.
Deve-se avaliar se há desvio do dorso nasal e de septo, deformidades e crepitação durante a
palpação. Atentar-se a outras lesões (orbita, NOE, etc) concomitantes, por isso realizar exame
facial completo, incluindo exame neurológico em busca de concussão ou outras lesões.
A permeabilidade nasal e dinâmica do fluxo aéreo é ditada pela valvula nasal interna. A obstrução
da valvula na inspiração pode ser vista com a debilidade pós-traumática da parte superior ou
lateral inferior da cartilagem lateral.
Tratamento: é recomendado dentro da primeira semana da lesão. Deve-se estar num meio
tempo que o edema não atrapalhe avaliar a correta redução mas também que já não esteja
formando tecido fibroso no complexo cartilaginoso. É indicado que seja feito em ambiente
hospitalar sob anestesia geral devido ao risco de sangramento que pode causar problemas
respiratórios se aspirado.
Redução fechada: a maioria é feita por redução
fechada, com varias formas de estabilização, com ou
sem tamponamento dentro do nariz. Anestesia local
infraorbitária e intranasal (N. etmoidal anterior,
esfenopalatino, nasopalatino e labial superior) pode ser
usado para melhorar conforto PO. Vasoconstrição com
Oximetazolina é usada. Os ossos nasais são
reposicionados com manipulação digital, usando os
ossos maxilares e frontais como ancoragem e
direcionamento. Um elevador de Goldman pode ser
usado para restaurar a projeção do septo nasal,
elevando os ossos nasais e tecidos sobrejacente
superior e anteriormente enquanto se faz a palpação
com o dedo sobreposto. Deve-se tomar cuidado para
não sobreprojetar os ossos nasais para lateral e
anterior. Tampoamento com gaze ou tampão pode ser
usado revestido com pomada antibacteriana, alem de
uma tala de estabilização. O tampão ajuda no controle
da hemorragia e formação de hematoma no septo.
Casos com sangramento na região nasal posterior, pode ser necessário um tamponamento nessa
região, que é comumente feito com cateter de Foley introduzido via nasal, que é inflado quando
passado pela valula velofaríngea, realizando uma vedação adequada. A tala externa ajuda a
manter a posição simétrica dos ossos, alem de controlar edema do tecido mole sobrejacente
(mantido 1 semana). O tampão é removido após 1 a 3 dias.

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Tratamento aberto (lesões graves): quando feito é por acesso bicoronal, para tratar juntamente
com as outras fraturas, utilizando fixação com dispositivos pequenos e de perfil baixo.
Normalmente util quando de lesões por mordida de animais ou lesão balistica. Algumas vezes as
proprias lacerações podem ser usadas como acesso, realizando retalhos para acessar as
cartilagens laterais superiores ou inferiores e o septo.
Deformidade Pós-traumática: Alterações da projeção da ponta do nariz, contorno e posição,
ponta nasal assimétrica, ápice nasal com pouca projeção, deformidades da narina e desvio de
septo. É recomendado uma espera 6 meses para realização de septorrinoplastia secundária.
Pacientes Pedátricos: as fraturas nasais são as mais comuns neste grupo. Dependendo da lesão
e da idade, pode afetar o crescimento devido ao potencial de crescimento o septo e sutura
nasofrontal. O tratamento é semelhante ao dos adultos, entretanto a rinoplastia secundaria é
recomendada a ser feita após finalizar o crescimento, a não ser que problemas psicossociais e de
fluxo de ar sejam uma prioridade.
Complicações: Hematoma de septo é raro, mas pode desencadear obstrução nasal, dor ou febre
quando infectado, e trata com incisão e drenagem com colocação de tamponamento nasal.
Epistaxe pode ocorrer, podendo ser anterior ou posterior, no anterior é proveniente do Plexo de
Kiesselbach, irrigado pelas arterias esfenopalatina, etmoidal anterior, palatina maior e labial
superior. Quando posterior, utiliza-se o tamponamento posterior com cateter de Foley
transnasalmente, que obstrui a nasofaringe e o arco coanal, que muitas vezes é a fonte de
sangramento.

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CONDUTA DE LESÕES DE TECIDOS MOLES E REVISÃO SECUNDÁRIA

Lesões de tecido mole: escoriações, contusões, lacerações de corte limpo, lacerações
contusas, mordidas, queimaduras de varios graus e feridas avulsivas. Hemorragias associadas a
feridas de cabeça e pescoço podem ser substânciais mas são facilmente controladas com
medidas locais de hemostasia (pressão e pinçagem, ligadura ou eletrocauterização). Dificilmente
pode causar choque hipovolemico, mas se ocorrer 3 condições podem estar presentes: trauma
muito extenso e complexo, tratamento excessivamente retardado ou feridas associadas a outras
lesões corporais não reconhecidas. Os vasos sanguíneos da face, quando completamente
seccionados, tedem a se contrair e colabar devido a presenca de fibras elasticas.
Pressão direta ajuda no controle de sangramento e formação de hematoma, estes que são uma
das principais causas de infecção e deiscencia da ferida. Quando hemostasia esta impossivel,
considerar uso de drenos.
Durante o exame final é importante avaliar se um tecido vital foi danificado. Lacerações profundas
no curso dos ramos do nervo facial, hipoglosso e ramo sensorial do trigemio deve ser avaliado
quanto a possivel transcecção.
Contaminação da ferida: Em feridas limpas, a infecção geralmente ocorre por contaminação de
Streptococcus e Staphylococcus spp. Sobre a pele e mucosas. Quando lesões são transfixantes
da pele para mucosas, devem ser consideradas contaminadas. Feridas causadas por lesões de
impacto são 100 vezes mais suscetiveis à infecção que os ferimentos provocados por forças de
cisalhamento.
A composição da microflora da pele permite uma subdivisão do corpo em 3 áreas principais. Na
área maxilofacial o número de organismos é elevado, principalmente quando feridas expostas a
saliva e mordidas de humanos e animais.
A profilaxia do tétano deve ser instituída em feridas contaminadas, e os atbs como penicilina,
cefalosporinas são os fármacos de escolha para lesões de tecidos moles.

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Fatores que prejudicam a resistencia do hospedeiro:

• Locais corpos estranhos, tecido necrosados e contundidos, vasoconstritores, hematoma,
espaço morto e suturas.
• Sistêmicos: choque hipovolemico, subnutrição, diabetes, aterosclerose, terapia com
corticoides, infecções distantes e quimioterapia.
Debridamento da ferida: remoção de

corpos estranhos, tecido necrosado e
material solto. Pomada de sulfato de
polimixina B pode ser usada para
remover gordura residual e particulas
que não sairam com irrigação. Tudo
isso para evitar resultados
desfavoráveis ou esteticamente
desagradavel, cicatriz hipertrófica e
granulomas de corpo estranho. A
rapida migração de fibroblastos para o
local da ferida é importante para a
cicatrização normal, e a presença de
corpos estranhos serve como uma
barreira fisica para isso acontecer.
O tecido desvitalizado potencializa a infecção por servir como um meio de cultura (substrato),
inibindo fagócitos e controle bacteriano por leucócitos. Peroxido de hidrogenio e Iodopovidona
são toxicos aos fibroblastos, prejudicando a cicatrização, não devendo ser usado em ferida
aberta.
Anestesia Local: Lidocaina 1% com 1:100 000 de epinefrina ou Bupivacaína 0,5% com 1:200 000
de epinefrina.
Com o reparo das feridas faciais, as seguintes diretrizes devem ser seguidas:
1. O tecido lesionado deve ser manuseado suave e minimamente debridado para garantir um leito
limpo.
2. A hemostasia completa deve ser obtida.
3. Incisões devem ser colocadas para seguir linhas de tensão e as dobras naturais da pele.
4. As margens da pele devem estar relaxadas, sem tensão.
5. Suturas finas devem ser usadas e removidas o mais cedo possível.
6. As bordas da ferida devem ser evertidas.
7. O espaço morto deve ser obliterado.
8. O tecido deverá ser fechado em camadas.
9. Deve ser permitido amadurecer o tecido da cicatriz antes de procedimentos de correção.

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Sutura: Cicatrização é em 3 fases. Até o 5º dia, a ferida não tem reistencia, entao nesse periodo a
sutura é essencial. O uso de Vicryl (Poliglactina 910) em feridas cutaneas é contra-indicado pois
aumenta a inflamação e sua absorção é degradada. Sutura de seda não deve ser usado na
presença de infecção. Apesar de ser não reabsorvivel, depois de 2 anos ele já não pode mais ser
detectado no tecido.
Utilizar pinça Adson-Brown para manipular tecidos. Pontos de referencia importantes como
sobrancelha e mucosa do labio, devem estar alinhados e reparados adequadamente, sendo
indicado o uso de suturas-chave para aproximar esses pontos de referencia antes do fechamento
das margens da ferida.
Os ferimentos devem ser reparados em camadas para proporcionar alinhamento anatomico e
prevenir espaço morto.
Classificação e tratamento:
• Contusoes: pode ter edema e hematoma, que não necessita de tratamento a menos que
torne infectado. Alguns casos de Hematoma com sinais de aumento progressivo podem
exigir drenagem.
• Abrasões: Cuidados devem ser tomados para remover pequenas partículas
• Lacerações podem ser Simples, Estreladas (irregulares) ou Tipo retalho.
• Avulsão (podem precisar de enxerto de pele) – em nenhuma circunstancia feridas na face
devem ser deixadas cicatrizar por granulação pois deixam cicatrizes esteticamente
desagradável.
O fechamento de feridas por granulação é secundária a epitelização com migração de epitélio e
contração da ferida, e a colocação de enxerto de pele limita a quantidade dessa contração,
diminuindo a deformidade do tecido.

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Retalhos podem ser usados para grandes defeitos, entretanto pode gerar mais cicatrizes, eles
podem ser rotacional, transposicional e interpolado.
Mordidas de animais: as infecções são geralmente polimicrobianas, mas Pasteurella spp. E S.
aureus são as mais responsáveis. Rx é indicado para avaliar presença de corpos estranhos ou
dano ósseo. Preparo, limpeza e debridamento da ferida é essencial antes do fechamento
primário. Terapia atb é indicada, com dicloxacilina ou cefalexina (Keflex). Deve-se considerar
profilaxia antitetanica, juntamente com antirrábica.
Lesões de estruturas que requerem tratamento especial:
• Lábio, atenção deve ser tomada para unir corretamente a junção mucocutânea (suturas
chave) pois um defeito de 1mm já é perceptível. Somado a isso a presença de laceração e
edema pode dificultar essa reconstrução. Uma sutura de nylon 5-0 diretamente nessa
junção é indicada, depois o fechamento em camadas é feito. Importante também é
aproximar adequadamente as fibras do musculo orbicular da boca pois as fibras rompidas
retraem, prejudicando a estética. Em feridas avulsivas, ate 25% de cada labio pode ser
perdido sem criar defeito estético e funcional, mas é necessário uso de técnicas para
fechamento (incisão em cunha ou retalhos) que podem diminuir a abertura oral.
• Orelha, deve ser avaliado desde a parte externa, pavilhão auricular, membrana timpânica
e audição. As suturas devem começar aproximando os pontos de referência e depois o
tecido adjacente com nylon 6-0.
• Nariz deve ser inspecionado internamente com espéculo nasal, externamente para
lacerações e exposição da cartilagem. A cartilagem septal também deve ser avaliada para
deslocamento, deformado e possivel fratura. Hematomas de septo devem ser investigados
e, se presente, devem ser drenados para não infectar e causar necrose septica.
Lacerações na pele devem ser suturadas com nylon 6-0, sendo retiradas 4 dias depois.
Sangramentos são facilmente controlados com solução de vasoconstrictor, tamponamento
e cauterização com nitrato de prata ou eletro. Se for posterior usa cateter de Foley.
• Sobrancelha, nunca deve ser raspada para reconstruir, mas sim cortada se necessário.
Se for necessário incisoes, deve ser feita paralela aos folículos pilosos. Camada muscular
sutura com absorvível.
• Palpebra, alem da questão estética deve levar em conta a sua função de proteção ao
globo e evitar secagem da córnea e tecido adjacente.

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Em cicatrizes hipertróficas e queloides, a combinação de excisão cirurgia e injeções de

corticosteroides e curativos compressivos é a base do tratamento. Deve orientar ao paciente para
realizar massagens 3 a 4x/dia com creme corticosteroide. As injeções podem ser acetonida
triancinolona 40mg/m e lidocaína 2% com epinefrina 1:100 000, e depois injeções intralesionais
com acetonida e lidocaina 1% + epinefrina em um intervalo de 3 semanas entre 3 injeções.
Queimaduras: podem ser térmica, quimica, por radiação e elétrica. Em lesões de chama ou
“clarão”, alem de queimadras na cabeça e pescoço deve-se considerar lesão inalatória com
hipóxia. Também avaliar intoxicação por monóxido de carbono. O tecido necrosado que se forma
sobre a ferida é um meio fértil para colonização, sendo indicado um frequente debridamento e
atb tópico (sistemico não chega ate a ferida por queimadura). A profilaxia de tétano é obrigatória
em todos pacientes queimados. O tratamento basico entao é: limpeza, debridamento de bolhas
rompidas e aplicação de curativos úmidos para evitar formar escara.
Revisão Secundária de Lesões de tecido mole

Ferimento mantido úmido (curativo oclusivo + pomada atb) proporciona maior migração de células
epiteliais comparado a presenca de casca de ferida (ambiente seco), tendo um menor tempo para
epitelização.
Limpeza diária, uso de protetor solar e massagem diária são indicadas.
Cicatrizes hipertroficas tendem a ser limitadas às bordas da lesão e geralmente mantem sua
forma, ao passo que os queloides são cicatrizes que se estendem alem dos limites da ferida
original, não regridem espontaneamente e tendem a recorrencia pós excisão.
Momento de correção da cicatriz: a maioria das cicatrizes tende a melhorar após o periodo de
maturação durante o primeiro ano, tendo seu aspecto estabilizado e só então a correção deveria
ser considerada. Se tiver algum comprometimento funcional (obstrução de glândulas,
incompetencia labial) pode realizar antes.

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Opções Cirurgicas: excisão da cicatriz, reorganização do tecido (W e Z-plastia) e tratamento de

superfície (dermoabrasão, laser). O principio de reorganização dos tecidos é deixar a cicatriz o
menos perpendicular às Linhas de Tensão da Pele Relaxada (LTPRs), a Z e W plastia não
deixam paralela mas diminuem o ângulo entre as incisoes, deixando mais estético.
Complicações:
• Hematoma esta associado a distúrbios hemorrágicos, má hemostasia, uso de
medicamentos, hipertensão não controlado, uso excessivo de alcool. Aumenta o risco de
infecção e necrose e aumento de cicatriz. O uso de dreno indicado sempre que houver
suspeite de espaço morto, alem de curativos compressivos.
• Infecção (hematoma e seroma são fatores de risco).
• Necrose é rara, mas podem resultar por ocorrência de edema e infecção, além de
comprometimento vascular do retalho.
• Hiperpigmentação é mais causado por exposição ao sol da cicatriz, e o uso de tirosinase
difroquinona 4% 2x/dia é indicado (bloqueia precursores do desenvolvimento da
melanina).
• Distorção de pontos de referencia moveis. Alargamento da cicatriz pode ocorrer por forças
de atração opostas, como tração muscular, quando o colageno recem formado ainda não
atingiu a maturação final.
• Contratura de cicatriz recorrente. Repercussões psicológicas, devido a prejuizo estético e
funcional também ocorrem por essas complicações supracitadas.
Tipos específicos de cicatriz: Cicatriz deprimida (perda ou atrofia das camadas subcutanea ou
dérmica), trata com enxertos de gordura, colágeno ou injeções de esteroides. Queimadura
elétrica são cicatrizes que se disseminam a partir do ponto de contato. Ectrópio palpebral (dobra
epicantal, exposição da cornea e epífora). Cicatrizes hipertróficas e quelóides.

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TRATAMENTO DE MORDIDAS HUMANAS E DE ANIMAIS
Mordidas humanas podem penetrar, avulsionar e esmagar o tecido. Pode ser contaminada por
até 42 espécies de bactérias diferentes, presente na saliva. As mais comuns associadas a
infecções são a Streptococcus, Staphylococcus aureus, Eikenella, Prevotella,
Peptostreptococcus, Fusobacterium e Candida spp. Herpes, hepatite B e C, tuberculose e sífilis
pode ser transmitidas, AIDS é raro.
Animais também podem causar esmagamento (necrose) e avulsão, alem de lesões perfurantes e
rasgantes. Uma investigação completa é necessária pois muitas vezes podem haver fraturas
concomitantes. Muitos microorganismos estão presentes, mas a Pasteurella multocida esta em 50
a 75% dos casos. As mais frequentemente associadas a infecção incluem os estreptococos alfa e
beta-hemolíticos, S. aureus, S. epidermidis, Echerichia coli, Pseudomonas e Moraxella spp.
O tétano, causado pelo Clostridium tetani, são vastamente encontrados no trato gastrointestinal
de animais domésticos. Mesmo que a incidencia seja baixa, a mortalidade é alta para considerar
uma ferida limpa e pequeno, sendo indicado profilaxia antitetanica quando a imunização não
estiver em dia ou não for conhecida pelo paciente. A raiva é causada por vírus que causa grande
prejuizo ao sistema nervoso, e mordidas por caes e gatos deve-se observar o animal por 10 dias
alem de considerar proxilaxia pós-exposição, se for de morcego é indicação absoluta para
profilaxia.
Tratamento de feridas por mordida: após avaliação incial sempre investigar lesões em
estruturas importantes como nervo facial, ducto da parótida e sistema lacrimal, alem de fraturas
nos ossos da face. A profilaxia atb não foi comprovada como adjuvante para previnir infecções
em ferimentos por mordida, mas quando aplicado o protocolo é amoxicilina + ac. Clavulânico.
O foco principal do tratamento é a limpeza abundante com irrigação. Se for usado povidine ou
peróxido de hidrogenio, uma irrigação abundante com soro fisiologico deve ser feita depois para
remover resquícios que podem aumentar inflamação e causar necrose. Deve-se realizar busca
para corpos estranhos. A hemorragia deve ser controlada e tecido necrotico debridado.
Fechamento por camadas para evitar espaço morto. Feridas perfurantes devem ser deixadas
abertas ou transformadas em laceração para entao ser fechada por primeira intenção. PO –
cuidados locais e atbterapia por 5 a 7 dias.

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DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DAS LESÕES TRAUMÁTICAS ÀS

GLÂNDULAS SALIVARES
Trauma penetrante é a maior causa de lesões às glândulas

salivares. Trauma contuso pode resultar em formação de
contusão parenquimatosa, hematoma e sialocele ou mucocele.
A mais acometida é a parótida, haja visto que a submandibular e
sublingual estão de certa forma protegidas pelo corpo da
mandíbula.
O diagnóstico é feito baseado na localização e mecanismo do
trauma, na presença de drenagem da ferida (saliva). Qualquer
lesão da bochecha tem potencial de lesar a parótida, seu ducto,
o nervo facial ou todas essas estruturas.
Lesões ductais podem ser delineadas por inspeção direta seguindo
o canal com uma sonda larimal a partir de sua abertura oral distal
(canulação do ducto de Stensen). O uso de Sialografia com meio de
contraste é um teste util para avaliar lesões ductais.
Tratamento: Para lesões do parênquima da Submandibular preconiza-se conduta conservadora

com curativos compressivos e aspiração de qualqur coleção líquida, mas caso haja falha do
tratamento ou a lesão for muito grande o tratamento é a excisão da glândula. Para lacerações do
Ducto de Warthon, a marsupialização no local da lesão é indicado. Para Sublingual segue o
protocolo da submandibular, tendo como uma complicação comum a Ranula, que trata com
excisão da glândula ou marsupialização.
Na Parótida a lesão pode envolver apenas o tecido glandular, o ducto ou ambos. Para lesão
glandular isolada, o tratamento conservador, com compressão, sutura em camadas e
principalmente o fechamento da cápsula da glândula é o mais indicado. Para lesões do ducto
exitem 3 modalidades: anastomose microcirúrgica, desvio de fluxo por criação de uma fístula
intraoral e supressão da função da glândula. As que envolve a parte mais proximal do ducto são
melhores tratadas de modo conservador. A
transecção completa do ducto pode ser
reparada com stent, pode colocar um cateter
pela abertura oral e depois passar para a
outra parte seccionada, realiza-se então a
anastomose com sutura. Um cuidadoso
fechamento da capsula glandular é
importante. Antissialogogos (propantelina
30mg) pode ser considerado no PO. O cateter
é deixado no local de 10 a 14 dias, recebendo
atbterapia durante esse tempo. Se o tamanho
da transecção for muito grande, pode-se
realizar um desvio do ducto proximal para
dentro da cavidade oral, suturando-o.
Entretando, a maioria dos autores defendem um tratamento conservador, tendo como
complicações a sialocele ou fistula salivar, algo não significativo e passivel de ser controladom
conservadoramente.

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Quando o nervo facial é envolvido, normalmente é o ramo bucal, que corre paralelo e
superiormente ao ducto. A ruptura desse ramo leva a queda do labio superior.
Antes de anestesiar para reparo, deve-se avaliar a funcionalidade do nervo facial.
Complicações: extravasamento de liquido salivar nos tecidos, sialocele, cavidade não epitelizada
cheia de fludo e cisto salivar (cavidade epitelizada. Muitas complicações são tratadas com
indução da atrofia glandular, pois muitas vezes a formação de tecido cicatricial impossibilita a
reparação. Em alguns casos a parotidectomia superficial ou total é indicada, tendo um risco de
paralisia facial em até 75% dos casos.
A conduta inicial é conservadora com compressão, aspiração e uso de antissialogogos para
diminuir o fluxo salivar. É dito qur todas as sialoceles ou fístulas cutaneas se resolvem em 14
dias. Alguns autores indicam o uso de toxina botulínica para suprimir a função da glândula.
A síndrome de Frey (sudorese gustatória) representa uma regeneração aberrante de fibras
nervosas parassimpáticas pós-ganglionares da parótida, denervadas durante o procedimento
cirúrgico ou pela lesão traumática, as quais, conforme crescem, desviam para a pele sobrejacente
e inervam as glândulas sudoríparas. O diagnóstico pode ser feito com base na história de
sudorese ou por meio de teste de amido iodado, em que a pele afetada é pintada com iodo e
polvilhada com amido. Deve-se administrar um sialogogo ao paciente, e a transpiração resultante
manifesta-se pelo aparecimento de manchas pretas com a interação do suor com o iodo. As
opções de tratamento para a síndrome de Frey abrangem aplicação tópica de creme de
glicopirrolato a 2%, injeção intradérmica de toxina botulínica e neurectomia timpânica.

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LESÕES TRAUMÁTICAS NO NERVO TRIGÊMEO
A ressonancia magnética é o metodo de escolha para visualização dos nervos cranianos. Assim
como a Angiografia, a Neurografia é possivel, e as imagens de NRM são obtidas utilizando
aquisição de imagens T1 e T2 no plano axial, coronal e longitudinal.
Apesar dos esforços com imagenologia, a melhor avaliação funcional do nervo pós-lesão é o
exame neurossensorial.
Classificação das lesões: tem a de Seddon (tempo entre lesão e recuperação – neuropraxia,
axonotmese e neurotmese) e de Sunderland (grau histológico de dano - I a V). A resposta axonal
e celular as lesões são baseados em uma sequencia de degeneração walleriana seguida pela
regeneração. Quando a ordem cronológica de regeneração tem interrupção ou tem um
sequenciamento desfavorável, há a formação de neuromas (massa desorganizada de brotos
nervosos e fibras colágenas), podendo ser dolorosos ou sintomáticos.

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Mecanismos de lesão ao nervo trigêmeo:

• Injeção de anestésico local (rara).
• Cirurgia de terceiro molar, por alongamento ou manipulação do nervo lingual e proximidade
do dente ao NAI.
• Implante, pode ser por exposição cirurgica (lesão direta) ou compressão mecanica do feixe
neurovascular (ruptura da veia > sangramento > compressão > síndrome do
compartimento), além do uso de distração osteogênica e lateralização do NAI.
• Trauma maxilofacial, ocorre em 70,95 dos casos, principalmente em fraturas com
deslocamento (laceração, tração ou compressão) do segmento ósseo, ou mesmo no
tratamento dessas lesões – o NIO e NAI são os mais acometidos.
• Cirurgia ortognática, principalmente em osteotomia mandibular – fraturas desfavoráveis
aumentam muito a incidencia de lesão neuronal – recuperação espontanea é geralmente
alcançada dentro de 6 a 12 meses. O NIO é mais comumente lesado pela retração do
tecido mole na maxila e não por lesão direta.
• Patologia maxilofacial – cistos e tumores ou malignidades que podem causar dano direto
ou fraturas patológicas; o tratamento pode resultar em dano, principalmente os que
envolvem ressecção óssea ou mesmo enucleação e curetagem com crioterapia.
O diagnóstico é auxiliado pelo Teste Neurossensorial (TNS): teste de fibra mecanorreceptora
(discriminação de 2 pontos, leve toque estático, discriminação direcional e senso vibratório),
seguido pelo teste de fibra nociceptora (estimulos de dor e discriminação térmica). Um
delineamento da área de distúrbios sensoriais ou mapeamento pode ser feito.
A microneurocirurgia é indicada quando há anestesia completa, < 50% de sensação residual,
nenhuma melhora em 3 meses, secção do nervo confirmada, inicio da disestetia (indica formação
de neuroma) e parestesia intolerável (subjetiva a cada paciente), e é contra-indicada quando há
melhora contínua, dor neuropática central, síndrome de dor regional complexa, neuralgia do
trigêmio, dor facial atípica e anestesia dolorosa.
Em casos com formação de neuroma, a excisão seguida por restauração da continuidade
nervosa é necessária. A neurorrafia direta é feita com fios de sutura 7.0 e 8.0. Casos de
ressecção, lesão avulsiva e condições patológicas, enxertos de interposição podem ser
necessários – nervos auricular magno e o sural são os locais de escolha para coleta. Tubos
aloplasticos podem ser usados e são como guias para a regeneração neural em casos de
descontinuidade.
A literatura mostra que o sucesso de reconstrução microneurocirúrgica esta entre 30 a 50%.

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BALÍSTICA MAXILOFACIAL E LESÕES POR PROJÉTEIS
A grande gravidade das lesões deixa os tecidos mais propensos à infecção, comprometimento
vascular e necrose tecidual. A frequente cominuição deste tipo de lesão, faz necessária a redução
aberta, que tambem pode comprometer ainda mais a resposta dos tecidos.
Características das lesões balísticas e classificação
Os 2 mecanismos pelos quais os projeteis causam danos são esmagamento e estiramento. As
lesões podem ser penetrante (projetil não deixa o corpo), perfurante (tem orifício de entrada e
saída com pouca perda tecidual) ou avulsiva (tem os 2 orificios com grande perda tecidual).
Quando o projetil penetrante atinge o tecido, é formada a cavidade temporária (lesão de
músculos, vasos e órgãos), que é onde se irradia lateralmente à cavidade permanente do projetil.
A necrose e dano a pequenos vasos esta mais associada à cavidade permanente exagerada
formada pelo projétil, que é aumentada após atingir o esqueleto facial subjacente. O ponto chave
para o tratamento é compreender a cavidade permanente (tecidos afastados e destruídos durante
o voo do projétil, que representa a extensão do dano inicial).
Lesões de baixa velocidade apresentam orifício de entrada pequeno e arredondado, causando
fragmentação de ossos e dentes, muitas vezes sem exibir orifício de saída. Quando de alta
energia (maior velocidade) normalmente existe um orifício de saída, de caráter estrelado e maior
que o de entrada – avulsão de tecido mole/esquelético e fragmentação óssea é característico.
Tratamento: geralmente é feito uma abordagem multidisciplinar (plástica, oftalmo, otorrino, neuro,
fisioterapia, etc). Há grande variação na literatura sobre o tipo de tratamento mais adequado,
como múltiplas intervenções, reconstrução inicial ou o debridamento e/ou redução fechada com
cirurgias de revisão tardias.
As lavagens abundantes e debridamento do tecido não vital é mandatório. Os segmentos osseos
remanescentes devem ser, no mínimo, reduzidos e estabilizados com alguma forma de fixação.
Deve-se lembrar que a redução aberta em fraturas severamente cominutivas podem
comprometer o suprimento vascular, aumentando índice de reabsorção e perda de volume ou
necrose.
A modalidade de tratamento pela sequencia de descontaminação e debridamento, redução aberta
ou fechada de fraturas e reconstrução secundárias de defeitos residuais com enxertos ósseos
autorigenos, com ou sem transferência tecidual tardia se aplica melhor para lesões com perda
tecidual mínima, enquanto que em lesões catastróficas podem não ser beneficiada pela grande
formação de cicatrizes e contratura de feridas. Obviamente que uma reconstrução imediata sem a
extensa descontaminação e debridamento de corpos estranhos, que são indispensáveis, também
não oferece os melhores resultados.
Complicações: a complicação mais comum é o atraso na reconstrução definitiva de tecido mole
ou esquelético, com subsequente desenvolvimento d uma face larga e achatada enquanto as
enormes forças de formação de cicatrizes faciais e contratura da ferida alteram seu aspecto.
Paralisia de nervo craniano, hemiparestesia, distúrbios visuais – lesões oculares, deiscência da
ferida, septicemia generalizada e epífora são outras complicações possíveis. Tatuagem por
pólvora tambem pode ocorrer, mas pode receber debridamento conservador imediato para reduzir
a chance de ter.

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TRATAMENTO DE FRATURAS EM CRIANÇAS

O complexo maxilofacial da criança é maleável, porque existe uma grande proporção de osso
esponjoso em relação ao osso cortical, sendo as fraturas em galho verde mais frequente em
criancas comparadas aos adultos.
Essa caracteristica óssea algumas vezes pode ser menos favoravel a RAFI, e por isso em
algumas fraturas em pacientes em crescimento, a redução fechada é mais indicada.
O grande potencial osteogênico e de remodelação óssea ultrapassa o de um adulto, por isso
fraturas não reduzidas em poucos dias podem não ser adequadamente reduzidas, em virtude da
rapida cicatrização óssea.
Tipos de fraturas: Trauma dental (mais frequentemente incisivos centrais superiores). Fraturas
Alveolares (tipo mais comum de fraturas faciais pediátricas).
Fraturas do terço médio da face:
• Fraturas Nasais (segundo tipo mais comum).
• Fraturas da Maxila (mais raras – osso esponjoso, seio menos desenvolvido e mais tecido
adiposo no tecido mole).
• Fraturas da Órbita, até os 7 anos o teto é mais acometido por causa dos seios menos
desenvolvidos, com possivel extensão para o seio frontal – o crescimento da orbita finaliza
aos 7 anos, portanto o tratamento é feito como nos
adultos.
• Fraturas do Seio frontal (rara)
• NOE – crescimento do terço médio é dependente do
crescimento da fossa craniana anterior (esfenoide), órbita
e do septo nasal, por isso quando é usada redução aberta
e deslocamento dos periósteos, tem-se o potencial para
inibir o subsequente crescimento, quando RAFI é feita
deve ser em ate 4 dias e com minima perturbação para o
septo nasal.
• Fraturas do CZ, CZM e arco, representam até 41% de todas as fraturas pediátricas do
terço médio (conforme criança cresce, aumenta a projeção malar) – a redução do arco é,
muitas vezes, o único tratamento necessário e é realizada somente se há deformidade
estética ou problema funcional (trismo por obstrução coronóide), mas se as fraturas são
severamente deslocadas ou cominuidas a RAFI é instituida.
• Fraturas mandibulares: 50% das fraturas mandibulares ocorrem na região do côndilo – <6
anos mais frequente intracapsular e mais velhas no pescoço. As duas questoes principais
no tratamento é o risco de anquilose e perturbações potenciais no crescimento, que levam
a assimetrias, mordida abertda, alteração na dimensão vertical e desvio da mandibula.
A literatura mostra que em pacientes pediatricos o côndilo tem capacidade de remodelação
(verticalização do processo condilar e restauração da função articular) – o mecanismo parece ser
a reabsorção do segmento fraturado e aposição de osso para criar um novo côndilo, esse
processo chama remodelação restitucional. Esse fenomeno justifica o uso de tratamento
conservador em fraturas altas de côndilo minimamente deslocadas.

60
As indicações absolutas de RAFI de côndilo são: deslocamento do segmento para fossa craniana
média, deslocamento lateral extracapsular, impossibilidade de obter uma oclusão adequada pela
redução fechada e presença de corpo estranho.
Tratamento em pacientes Geriatricos: Lembrar das várias alterações que podem existir e que
comprometem a recuperação e reparo ósseo. Alterações cardiovasculares, respiratórias e
hormonais, além de condições médicas preexistentes. Considerar metabolismos mais lentos e
insuficientes (baixo nível de reserva fisiológica), onde drogas podem ser toxicas em doses
normais para adultos. Considerar a atrofia óssea devido a perda de dentes que diminui a área
coberta por periósteo e consequentemente o suprimento sanguíneo.
Em mandíbulas atróficas, o volume ósseo diminuído resulta num fornecimento vascular diminuído
a partir do periósteo e endosteo, e também uma diminuição do potencial osteogênico, que
compromete a cicatrização óssea. A posição do nervo alveolar pode ser tal que dificulta a
colocação de sistemas de fixação.
Alguns casos são tratados com goteiras de Gunning, mas em mandíbulas com menos de 15mm
de altura óssea são melhor tratadas com RAFI, geralmente utilizando placas de de 2,4mm e
parafusos bicorticais para fornecer estabilidade prolongada.

61
RECONSTRUÇÃO DE DEFEITOS AVULSIVOS DO COMPLEXO MAXILOFACIAL
Nenhuma outra deformidade física é tao devastadora psicologicamente como um defeito

traumático na face, além das incapacidades funcionais e físicas.
Causas de lesões avulsivas: Lesões por arma de fogo, lesões ocupacionais (acidentes
industriais ou agrícolas), lesões lacerantes (cortantes ou por cisalhamento), lesões abrasivas.
Lesões avulsivas são tipicamente contaminadas e podem exibir comprometimento vascular, por
isso deve-se considerar adm de profilaxia do tétano ou em caso de mordida de animais profilaxia
da raiva.
Classificação:
• Lesões avulsivas do tecido mole maxilofacial, podem ser completas (perda ou desinserção
de uma estrutura) ou parciais (segmento permanece aderido ao leito tecidual).
• Lesões avulsivas do tecido duro, são determinadas pelo termo anatômico (mandibular,
terço médio, etc).
Reconstrução das lesões avulsivas do tecido mole: Em casos de orelha com avulsão
completa de um segmento, deve-se limpar o componente com solução antisséptica e tentar
recuperar com anastomose microvascular. Em casos em que o segmento não foi armazenado em
ambiente gelado, ou esta muito contaminado ou com necrose óbvia, é melhor fechar
primariamente e planejar uma reconstrução tardia. Avulsões parciais devem ser fechadas
primariamente o mais breve possível para evitar necrose e perda tecidual. Avulsoes de couro
cabeludo e nariz seguem abordagem semelhante à de orelha, exceto que para o couro cabeludo
em alguns casos de avulsão completa requer cirurgia de retalho local ou reconstruções com
enxertos de pele.

62
Em caos de perda avulsiva de tecido mole, que técnicas rotacionais de tecido ou retalhos
pediculados não seja possível, o uso de retalho antero lateral da coxa, que permite pedículos de 8
a 10cm de largura e 25cm de comprimento, é uma escolha indicada. Esse retalho pode ser
cutâneo ou fasciocutaneo, dependendo da necessidade de espessura, ou até como retalho
musculocutaneo.
Terapias adjuvantes como oxigenoterapia hiperbárica (aumentar oxigenação do tecido) e terapia
medicinal com sanguessuga (tratar congestão venosa para evitar necrose).
Reconstrução das lesões avulsivas do tecido duro: Tipos de enxertos ósseos para
reconstrução craniofacial

63
Defeitos alveolares pequenos da maxila ou mandibula podem ser reconstruidos com

enxerto de osso esponjoso da crista ilíaca anterior ou osso da tíbia.
Defeitos mandibulares de corpo, ângulo, ramo ou sínfise <5cm podem ser reconstruidos
com enxerto medular ou corticomedular da crista iliaca anterior. Para defeitos grandes
>5cm a crista iliaca posterior é o sítio doador de escolha, tendo a desvantagem de ter que
mudar a posição do paciente durante a retirada.
Defeitos do côndilo mandibular são basicamente tratados por 2 opções, a protese
articular ou o enxerto constocondral de costela. O enxerto costocondral pode ser usado
para recriar um côndilo, e o revestimento cartilaginoso é usado para comunicação com a
fossa glenoide ou disco articular, minimizando o risco de anquilose e função mandibular
restrita.
Alguns casos necessitam de susbtituição concomitante de tecido mole, sendo um reparo
microvascular. Esses defeitos mandibulares grandes (>5cm) pode ser tratado com retalho livre de
fíbula microvascularizado. Porem tem a desvantagem de desenvolver disturbio da marcha. Outra
opção é o retalho livre da crista ilíaca, tendo a vantagem de simular a forma, altura e espessura
da mandíbula. O retalho livre de antebraço radial é uma opção que tambem pode ser utilizada.
Reconstrução do terço médio e superior da face: desvios leves das normas anatomicas
podem levar a resultado clínico inaceitavel e desordens psicológicas importantes.
Através de uma incisão coronal, tanto para acesso ao defeito quanto para a remoção do enxerto,
a calota craniana pode ser uma excelente escolha para reconstruir terço medio e superior. O
enxerto pode ser dividido, usando a tábua interna como enxerto e a tábua externa é recolocada
para amnter a projeção cefálica normal.
Considerações importantes: implantes osseointegrados podem ser usados na reconstrução
facial atraves de proteses de nariz, orelha e orbita. Esses implantes inclusive, podem ser
instalados em áreas de osso enxertado.

64
INFECÇÃO NO PACIENTE VÍTIMA DE TRAUMA MAXILOFACIAL
É possível que as infecções sistêmicas ocorram de maneiras: bactérias adentram diretamente na

circulação sistêmica do hospedeiro através do local da lesão, acesso IV ou cateter urinário, ou por
manipulações invasivas como entubação endotraqueal.
Causas: fatores locais, por lesão a pele ou mucosa que são a primeira linha de defesa do
organismo. Em tecidos traumatizados (desvitalizado e presença de corpos estranhos) um menor
número de bactérias é necessária para causar infecção, comparado a um tecido sadio. Se há
trauma vascular, contusão ou edema, o transporte de substâncias de defesa imune pode estar
prejudicado, além de a diminuição da circulação proporcionar um ambiente mais anaeróbio. A
presença de corpos estranhos potencializam a infecção no sentido de interferirem na ação de
leucócitos e inativam antibióticos, sendo necessário um menor numero de bactérias para causar
infecção; fato esse que indica desbridamento e irrigação vigorosos. Tecido não vital proporciona
um reservatório e meio de cultura para organismos, e espaço morto é preenchido com exsudato
seroso e detritos celulares, que fica privado de células e substâncias de defesa.
Em tecidos traumatizados, por diversos motivos supra-citados, um menor numero de bactérias é
suficiente para causar uma infecção, por isso o objetivo inicial é reduzir o numero de bactérias
para que o hospedeiro seja capaz de elimina-las – isso envolve limpeza, debridamento, irrigação,
remoção de corpos estranhos e tecido desvitalizado. Lembrar que algumas substâncias de
irrigação podem piorar o quadro no sentido de matar fibroblastos e continuar a desvitalizar o
tecido, predispondo à infecção – “não coloque numa ferida o que você não colocaria no seu olho”.
Fatores Sistêmicos: a imunocompetencia do hospedeiro é um fator importante para a ocorrência
ou não de infecção. Quando bactérias rompem a barreira física (pele e mucosa), a segunda linha
são as células fagocitárias, e quando a lise bacteriana ocorre os produtos da degradação atraem
mais leucócitos e monócitos para o local da infecção, aumentando a resposta até a infecção
acabar. Os neutrófilos tem 4 funções (adesão, locomoção e quimiotaxia, fagocitose e morte
microbiana), e algumas alterações no estado de saúde pode comprometer algumas ou todas
essas funções (diabetes). Quadros como lúpus, cirrose hepática, diabetes, doença renal crônica,
afetam essas funções aumentando o risco de infecção, ou o uso crônico de corticosteroides que
impede a fagocitose por inibir a ação do neutrófilo.
Anergia: perda significativa da resposta tardia à infecção decorrente de trauma de grande
proporção, que também aumenta a taxa de células T supressoras, e o estresse aumenta a
adrenalina e liberação de corticosteroides – esse evento combinado aumenta o nível de glicose
no sangue que leva a um imunocomprometimento, deixando mais suscetível à infecção.
O trauma contuso tem uma maior área de contusão tecidual, isquemia e necrose, sendo mais
suscetível à infecção que uma laceração por objeto pontiagudo.
De forma geral o risco de infecção depende de 3 fatores: quantidade e tipo de contaminação da
ferida, condição da ferida pós tratamento (tecido necrótico, corpos estranhos, espaço morto) e
suscetibilidade do hospedeiro.
Pelo menos 1/3 das infecções são decorrente da presença de hematoma residual, por isso a
hemostasia deve ser meticulosamente alcançada seja por ligadura, cauterização ou outras
medidas locais de hemostasia. Em áreas que é previsto a formação de espaço morto é indicado a
instalação de drenos, que permanecem por ate 48 horas.

65
O tempo de internação antes da cirurgia tem sido indicada como um fator que pode aumentar a
taxa de infecção, ainda mais se tratando de ambiente hospitalar, por isso a realização da RAFI
em ate 24 horas reduz a possibilidade de infecção.
É dito também que a tensão de O2 nos tecidos pode ser correlacionada com a presença de
infecção, pois o aumento de oxigênio tecidual facilita a eliminação bacteriana pelos leucócitos.
ATB profilática: deve ser adm dentro de 3 horas após a inoculação de bactérias (trauma). É
indicado quando: envolve espaço articular ou é fratura exposta, há muita contaminação, o
desbridamento não é adequado, queimaduras. Fraturas maxilofaciais que se comunicam com a
boca tem maior risco de infecção, exigindo atbterapia. ATB IV é o mais indicado para não ter o
atraso da absorção enteral. Uma continuação por 3 dias é indicada, principalmente quando as
fraturas envolvem dentes e se comunicam com a cavidade oral.
A escolha do ATB depende do local e potencial tipo de infecção que pode ocorrer na lesão. Em
lacerações faciais é indicado uma cefalosporina (cefazolina), e penicilina quando há preocupação
de infecção intraoral. Em pacientes com risco aumentado de endocardite infecciosa é indicado o
uso de cefazolina + gentamicina (combinação sinérgica).
Tratamento: a verdadeira celulite é uma infecção não supurativa invasiva, que pode ser tratada
com ATBs e compressa quente – penicilina é o de escolha. A incisão e drenagem é feita quando
é preciso aliviar a pressão ou se uma isquemia estiver desenvolvendo, ou se abcesso local ou
coleção purulenta se desenvolva. A importância da drenagem esta no fato de diminuir
notavelmente o numero de bacterias além de reduzir a coleção de produtos bacterianos
(endotoxinas).
Infecções em trauma bucomaxilofacial: mesmo que o numero de bacterias intra-orais seja
elevado, a ocorrência de infecção é baixa devido a grande vascularidade dos tecidos que confere
melhor capacidade do hospedeiro de evitar uma infecção, e tambem porque dentro da boca pode-
se debridar mais os tecidos sem ter prejuizo estético. Um fator a ser considerado é o tamanho da
ferida, pois alguns estudos demonstram um aumento na taxa de infecção com base no numero de
pontos necessários para fechar a ferida. Em mordida de animais a maior causa de infecção é o
desbridamento inadequado e o padrão de infecção é rapido com formação de eritema, dor e
edema dentro de 24 horas.
Em fraturas dos ossos o tratamento preococe é indicado por a morbidade decorrente de uma
osteomielite é notavel. Fraturas mandibulares normalmente tem comunicação com a via oral, e
uma estabilização dos segmentos, mesmo antes do tratamento, é indicado para evitar
bombeamento mecanico de saliva e bacterias para o local da fratura, essa estabilização pode ser
conseguida por FIM e odontossintese, por exemplo. A mobilidade contínua de segmentos causa
micro sangramentos e diminui a tensão de O2 no local da fratura, aumentando o risco de
infecção. As fraturas mandibulares quase sempre são compostas precisando sempre de
antibioticoterapia e são os tipos de fratura mais associados à infecção.

66
Recomendações de ATB para pacientes com trauma maxilofacial:
Em fraturas mandibulares com dentes envolvidos, recomenda-se a remoção do dente se: ele já
esta perdido, carie extensa ou periodontalmente comprometido, mais de 50% da raiz exposta na
linha de fratura ou se a redução adequada é impedida mecanicamente pelo dente. A maior parte
das fraturas mandibulares são compostas e isso aumenta o risco de infecção.
Fatores de risco para osteomielite: fixação, redução e imobilização ineficaz, atraso no tratamento,
atraso no atb, segmentos ósseos desvitalizados no local da fratura e imunossupressão
(alcoolismo ou diabetes p. ex.).

67
A osteomielite inicialmente causa dor, febre intermitente e parestesia dos nervos no local da
fratura. Nessa fase ela esta se espalhando por toda a medular, não envolvendo cortical e por isso
não apareceria em radiografias. A medida que se estabelece, uma celulite se desenvolve e pode
aparecer locais de drenagem intra ou extra-oral. Quando há mais de 50% de desmineralização a
observação radiografica é possivel e sinais classicos como osso “roido por traças” e sequestro
osseo são aparentes. Geralmente a osteomielite é maior do que a imagem observado, por isso
uma cintilografia (tecnécio-99m) pode ser util, e as áreas de captação do tecnecio demonstrara a
área da osteomielite. O tratamento é por abordagem cirurgica e medicamentosa combinada.
Tecidos necroticos, desbridamento, corpos estranhos e dentes associados devem ser removidos
e submetidos a teste de cultura e sensibilidade. Algum sistema de fixação pode ser necessário
para impedir movimento dos segmentos, e a reconstrução primária náo é indicado. Uma espera
de pelo menos 2 meses e a não constatação de nenhum sinal ou sintoma de infecção é indicado,
a cintilografia pode ser usada. Muitas vezes, o uso de atb por 6 semanas é o periodo adequado,
optando por atbs que apresentam maior concentração sérica no osso (clindamicina p. ex.).
Em fraturas do terço médio, principalmente as Le Fort II ou III qu comunicam com a cavidade
craniana, tem-se uma preocupação com a possibilidade de meningite e outras infecções. Não há
estudos que demonstram que o atb profilatico diminui a chance, mas sim o tratamento precoce
das fraturas.
Infecção Nasocomial é uma infecção contraida durante uma estadia em um ambiente de saude
(hospitais). O paciente traumatizado, por fatores já discutidos, podem ter riscos aumentados de
uma infecção nasocomial. A preocupação baseia-se no fato de que muitas vezes envolvem
organismos de virulencia incomum ou resistentes à antibioticoretapia.

68
PRINCÍPIOS DE FIXAÇÃO NO TRAUMA MAXILOFACIAL
Biologia óssea e cicatrização: seu metabolismo é importante e essencial para regulçaão dos
eletrólitos do soro (calcio e fosfato). As cavidades medulares são preenchidas por elementos
hematopoiéticos necessários para produção e manutenção dos componentes sanguíneos e à
regulação do sistema imune.
O osso é basicamente uma matriz ósseoa calcificada e 3 tipos de
células: osteócitos, osteoblastos e osteoclastos.
A cicatrização óssea pode ser primária que é direta, requerindo
fixação rigida e imobilização dos segmentos, onde osteoclastos
migram para o local fraturado, alargando os canais haversianos, o
que permite uma deposição de matriz óssea (osteóide) pelos
osteoblastos. A secundária (indireta) ocorre quando há
espaço significativo ou movimentação interfragmentar,
que tem a formação de um calo ósseo fibrocartilaginoso
– ocorre em 4 estágios: estágio inflamatório
(hematoma), calo mole (massa fibrocartilaginosa), calo
duro (osteóide em calcificação) e remodelação ossea.
Os 2 tipos de cicatrização podem ocorrer numa mesma
fratura.
Biofísica do esqueleto facial: os músculos da

expressão facial, apesar de numerosos e de se
inserirem em vários ossos da face, apresentam
pouco efeito sobre as forças exercidas nos osso
faciais. Já os musculos da mastigação e supra-
hiódeos produzem forças siginicativas nos
maxilares e ossos adjacentes.
Mecanicamente, a mandibula atua como uma
alavanca de Classe III com o côndilo sendo o
fulcro, os musculos da mastigação a forçã aplicada e a carga
mastigatória atuando como a resistencia.
Quando recebe carga a mandibula apresenta tensão maxima na
borda superior e compressão maxima na inferior. O ideal é
aplicar fixação na zona de tensão, entretanto isso fica
complicado pela presença de dentes, cortical delgada ou mucosa
fina no local. A zona neutra pode ser adequada, mas deve-se
tomar cuidado com o canal mandibular. Dessa forma uma fixação
na borda inferior é uma localização favoravel, com possibilidade
de usar placas maiores e parafusos bicorticais, mas por outro
lado a zona de tensão ficaria com menos estabilidade. Para
compensar isso, é prudente utilizar uma banda de tensão que
pode ser miniplaca monocortical, lag screw ou barra de Erich.

69
Métodos de Fixação: Segundo as diretrizes da AO-ASIF deve-se seguir 4 principios basicos:

redução do segmento ósseo, fixação e imobilização estavel dos fragmentos, manutenção do
suprimento sanguíneo e função precoce. Alguns casos que a exposição cirurgica pode
interromper o suprimento sanguíneo (fraturas cominuidas), pode-se considerar fixação externa
(pinos). O uso de BMM é essencial para auxiliar na redução, pois a estabilização da dentição em
sua oclusão pre-traumática, automaticamente os segmentos ósseos assumirão uma configuração
aceitável. O BMM pode ser feito com barras de erich, amarrias de Ivy, alças interdentais de Stout
e parafusos de bloqueio. A propria barra de Erich pode ser usada como banda de tensão somado
à fixação na área de compressão. Para fraturas em locais que não envolvem dentes (ângulo e
côndilo) outros metodos mais simples que não o da barra de erich podem ser utilizados com
facilidade. O BMM pode ser usado como modalidade de tratamento quando o RAFI é contra
indicado (fraturas intracapsulares, severamente cominuidas), que é feito por 2 a 8 semanas –
deve-se lembrar que em alguns casos a função precoce é importante para evitar complicações
como anquilose de ATM.
Fixação rígida x funcionalmente estável: a definição de rígida é: qualquer tipo de fixação que
evita o movimento inter-fragmentar quando em carga ativa (placa de reconstrução, duas placas
ósseas, 2 lag screws ou 1 placa de compressão + barra de Erich), sendo todas fixações de 2
pontos com excessão da placa de reconstrução Load-bearing. Dependendo da fixação não-rigida
(que permite movimento interfragmentar) pode ter a formação de não-união ou má-união – a
maioria das técnicas estão em desuso, mas a mais utilizada até hoje é método de Champy para
fraturas de ângulo. Essa técnica se baseia no uso de 1 única mini-placa na borda superior do
ângulo, melhor classificada como funcionalmente estável, que devido às forças biomecanicas que
atuam na mandibula a borda superior fia sob tensão e a inferior sob compressão. Essa tecnica se
limita a quando o côndilo contra-lateral esta bem posicionado na fossa glenoide, pois se há
alguma outroa fratura concomitante e ela não for tratada rigidamente, as forças oclusais podem
promover uma rotação do segmento distal, resultando em alargamento da mandibula,
maloclusçao e alteração da largura facial.
Placa de compressão: o objetivo do uso dessas placas, segundo a AO, é promover estabilidade
absoluta através da fratura. Há tambem um ambiente ideal para cicatrização primária pela
geração de fricção entre os segmentos ósseos sob compressão e minimo espaço entre eles. Se
as perfurações não forem executadas no local correto e os parafusos não forem colocados na
sequencia correta pode haver uma distração na fratura, criando espaços no osso, maloclusão e
força de torção excessiva na placa. Essas placas de compressão dinâmica tem orifícios
excêntricos e planos inclinados, e deve ser instalada de modo que fique 1 orifício excentrico de
cada lado da fratura – a medida que os parafusos são colocados nesse plano inclinado, ele tende
a deslizar para baixo (porção medial) que fazem com que os segmentos fiquem coprimidos um
contra o outro. As perfurações podem ser feitas utilizando guias de perfuração para obter maxima
compressão. É necessário o uso de
uma banda de tensão para evitar a
formação de espaço nessa zona.
Essa técnica é melhor aplicada
quando a linha de fratura é
perpendicular à placa, não sendo
tao eficaz em fraturas obliquas pois
pode haver compressãoa dequada
proxima à placa , mas pode ocorrer
distração e vetores de forças
indesejaveis em outros locais.

70
Osteossíntese sem compresssão: é obtido atraves de varios métodos que incluem placas não
compressivas e placas de reconstrução, ambas disponiveis com sistemas de travamento
(locking). Na mandibula a fixação deve ser tal que suporte as forças que ocorrem nela durante o
período de cicatrização. Pelo menos 2 (idealmente 3) parafusos são nessários em cada lado da
fratura para promover estabilização e evitar rotação dos segmentos. Na borda inferior da
mandibula as placas são parafusadas com parafusos bicorticais. Caso o primeiro parafuso não se
adaptar, parafusos de emergencia podem ser utilizados. Placas de travamento (locking) são
utilizadas quando as placas não podem ser perfeitamente adapatadas a fraturas ou se a
qualidade óssea não for boa – o parafuso trava na placa independente do osso o que evita o
deslizamento dos segmentos ósseos e deformação da placa a medida que os parafusos são
apertados. As miniplacas (monocorticais) normalmente são usadas como banda de tensão ou na
técnica da Champy – nessa técnica a placa é adaptada à linha oblíqua externa e ao ramo
ascendente com pelo menos 2 parafusos eem cada lado da fratura. As bandas de tensão são
usadas juntamente com placas colocadas na borda inferior. As placas de reconstrução são mais
grossas e pesadas, e são idealizadas para suportar
carga (load bearing) produzida por gaps ou defeitos –
indicada para fraturas cominuidas ou em areas de
defeito mandibular com ou sem enxerto, e tambem
para mandibulas atróficas. Para suportar toda ou
quase toda a carga é indicado pelo menos 4 parafusos
de cada lado.
Osteossíntese com parafusos (lag screws): é uma ténica para compressão de fraturas que
pode ser realizada com parafusos específicos ou parafusos longos (lag screw). Indicada para
fraturas transversas da sínfise ou parassínfise mandibular ou em fraturas obliquas do corpo e
ângulo. Se baseia na premissa de que o parafuso engata e puxa a cortical distal em direção a
cortical proximal, proporcionando compressçao e fixação estável. Esta associada a menos
complicações pos operatórias. O lag screw verdadeiro tem a haste proxima a cabeça lisa que
permite que o segmento distal seja engatado e comprimido contra o fragmento proximal. A ténica
do parafuso distribui de forma mais equilibrada as forças compressivas entre os segmentos. É
importante que a perfuração seja perpendicular à
fratura e a entrada na cortical proximal deve ser
passado um countersink.
Fixação do terço médio e superior da face:
diferente da mandibula, a maior parte do esqueleto
facial não sofre forças musculares importantes, com excessão do
zigoma que tem efeitos da musculatura mastigatória. O terço
superior e medio da face são melhores tratados com mini ou
microplacas. Muitas estruturas não precisam de fixação exagerada
e tambem tem tecidos moles delgados em que placas de perfil largo
podem ficar palpaveis e incomodas. É importante aproveitar os
contrafortes ósseos da face na fixação de fraturas para obter
estabilidade adequada. A contração do masseter produz forças de
distração nas suturas zigomaticofrontal e zigoaticomaxilar, sendo
entao importantes pontos de fixação para estabilização.
A perda de placas por infecção pode estar associado ao fato de que implantes de metal não
sofrem remodelação ou passam por angiogenese, e entao os leitos cirurgicos que circundam as
placas podem desenvolver um envelope fibroso, hipovascular, que diminui migração de células
imunológicas e a retirada de contaminação. Inflamação, necrose e afrouxamento do material.

71
REFERÊNCIAS:
- Trauma Bucomaxilofacial – FONSECA, WALKER, BARBER, POWERS e FROST. 4ª Edição.

2015.
Nota: Todo o conteúdo teórico deste resumo foi BASEADO nos assuntos deste livro.
TODAS imagens, fotos e tabelas presentes neste material são totalmente creditadas aos autores
do livro supra-citado.

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RESPOSTA METABÓLICA AO TRAUMA...................................................................................... 4

CICATRIZAÇÃO DA FERIDA ......................................................................................................... 5

AVALIAÇÃO SISTEMÁTICA DO PACIENTE TRAUMATIZADO ................................................... 7

CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS NO TRAUMA ....................................................................... 13

AVALIAÇÃO PRELIMINAR E PLANO DE TRATAMENTO DE PACIENTE COM TRAUMA

AVALIAÇÃO RADIOGRÁFICA E DIAGNÓSTICO POR IMAGEM ............................................... 20

DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE LESÕES DENTOALVEOLARES ..................................... 24

LESÕES TRAUMÁTICAS AO CÔNDILO MANDIBULAR ............................................................ 31

FRATURAS DO ARCO E COMPLEXO ZIGOMÁTICO ................................................................. 33

FRATURAS DO TERÇO MÉDIO DA FACE .................................................................................. 38

CONSEQUÊNCIAS OFTALMOLÓGICAS DAS LESÕES MAXILOFACIAIS ............................... 42

AVALIAÇÃO E TRATAMENTO DAS LESÕES O SEIO FRONTAL ............................................. 43

FRATURAS NASAIS: AVALIAÇÃO E CONDUTA ....................................................................... 45

CONDUTA DE LESÕES DE TECIDOS MOLES E REVISÃO SECUNDÁRIA .............................. 47

TRATAMENTO DE MORDIDAS HUMANAS E DE ANIMAIS ....................................................... 53

DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DAS LESÕES TRAUMÁTICAS ÀS GLÂNDULAS

LESÕES TRAUMÁTICAS NO NERVO TRIGÊMEO ..................................................................... 56

BALÍSTICA MAXILOFACIAL E LESÕES POR PROJÉTEIS ....................................................... 58

RECONSTRUÇÃO DE DEFEITOS AVULSIVOS DO COMPLEXO MAXILOFACIAL .................. 61

INFECÇÃO NO PACIENTE VÍTIMA DE TRAUMA MAXILOFACIAL ........................................... 64

PRINCÍPIOS DE FIXAÇÃO NO TRAUMA MAXILOFACIAL ........................................................ 68

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RESPOSTA METABÓLICA AO TRAUMA

O trauma produz efeitos sistêmicos profundos. Os hormônios, o sistema nervoso autônomo e as

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Uma ferida é um rompimento na estrutura anatômica normal e na função do tecido, acompanhada

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Cicatrização anormal (Queloides e cicatriz hipertrófica): queloides são crescimentos benignos

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AVALIAÇÃO SISTEMÁTICA DO PACIENTE TRAUMATIZADO

AVALIAÇÃO E MANEJO NEUROLÓGICO

A hipertensão, em conjunto com a bradicardia e uma respiração irregular (tríade de Cushing),

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Objetivos do atendimento no trauma (ATLS): estabilizar o paciente (1), identificar e começar a

OPA: Via aérea orofaríngea e NPA: Via aérea Nasofarígea.

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Exame dos Nervos Cranianos

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Trigêmeo: afeta a sensibilidade dependendo da área de lesão da face, ou da base do crânio.

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CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS NO TRAUMA

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Em fraturas de corpo, os músculos temporal, masseter, pterigoideo medial e lateral exercem

Órbita: composta de 7 ossos (frontal, maxilar, etmoide,

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AVALIAÇÃO PRELIMINAR E PLANO DE TRATAMENTO DE PACIENTE COM

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AVALIAÇÃO RADIOGRÁFICA E DIAGNÓSTICO POR IMAGEM

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