Campus de Araatuba

FACULDADE DE ODONTOLOGIA DO CAMPUS DE ARAATUBA - UNESP

APOSTILA DA DISCIPLINA: ASSISTNCIA ODONTOLGICA INTEGRADA A PACIENTES COM DEFICINCIA

PROFESSORA RESPONSVEL: SANDRA M. H. C. VILA DE AGUIAR

SUMRIO

1. INTRODUO AO ESTUDO SOBRE PESSOAS COM DEFICINCIAS NA ODONTOLOGIA.....................................................02 2. CLASSIFICAO DAS DEFICINCIAS.................................................05 3. DEFICINCIA MENTAL..........................................................................07 4. PREVENO DA DEFICINCIA MENTAL...........................................10 5. ASSISTNCIA ODONTOLGICA AMBULATORIAL A PESSOAS COM PARALISIA CEREBRAL.........................................27 6. CONDICIONAMNTO E CAPACITAO DA PESSOA COM DEFICINCIA PARA O TRATAMENTO ODONTOLGICO..................39 7. SNDROME DE DOWN...........................................................................48 8. TDAH TRANSTORNO DO DFICIT DE ATENO E HIPERATIVIDADE...............................................................................56 9. AUTISMO................................................................................................61 10. ENDOCARDITE INFECCIOSA...............................................................64 11. EPILEPSIA..............................................................................................68 12. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS CONSULTADAS............................80

INTRODUO AO ESTUDO SOBRE PESSOAS COM DEFICINCIAS NA ODONTOLOGIA

Terminologias

Necessidades especiais??? Atualmente a tendncia substituir expresses que tentem atenuar as diferenas, tais como: pessoas com capacidades especiais, pessoas com eficincias diferentes, pessoas com habilidades diferenciadas, deficientes, pessoas especiais e a mais famosa de todas: pessoas com necessidades especiais. As diferenas tm de ser valorizadas, respeitandose as necessidades de cada pessoa. O termo pessoas com necessidades especiais, discutido desde a dcada de 70, referia-se s necessidades especficas de cada pessoa, com ou sem deficincia. Entretanto, no Brasil o termo acabou por ser utilizado erroneamente como identificao nica de pessoa com deficincia. O mais importante garantir a igualdade de oportunidades. Ao tentarmos atenuar as diferenas, como se dissssemos: Aceitaremos voc sem olhar para sua deficincia. Portador (a)??? Deve-se ficar atento evoluo histrica dos Termos como: portador de deficincia, pessoa portadora de deficincia, ou portador de necessidades especiais no so mais utilizados. A condio de ter uma deficincia faz parte da pessoa. A pessoa no porta uma deficincia, ela tem uma deficincia. Tanto o verbo portar como o substantivo, ou adjetivo, portadora no se aplicam a uma condio inata ou adquirida que faz parte da pessoa. Ou seja, a pessoa s porta algo que ela pode deixar de portar. Por exemplo, no dizemos que uma pessoa portadora de olhos verdes, dizemos que ela tem olhos verdes. Pessoa com deficincia!!! H uma associao negativa com a palavra deficiente, pois denota incapacidade ou inadequao sociedade. A pessoa no deficiente, ela tem uma deficincia. Os movimentos mundiais de pessoas com deficincia, incluindo os do Brasil, j convencionaram de que forma preferem ser chamados: Pessoa (s) com Deficincia. Esse termo faz parte do texto aprovado pela Conveno Internacional para Proteo e Promoo dos Direitos e Dignidades das Pessoas com Deficincia, aprovado pela Assemblia Geral da ONU, em 2006 e ratificada no Brasil em julho de 2008.

Pessoas com deficincias fsicas ou mentais so cada vez menos diferentes. Tratamentos mais precoces, terapias modernas e novas propostas educacionais esto mudando o perfil dessas pessoas e estimulando sua participao social como cidados. Com isso, os preconceitos que sempre cercaram os deficientes comeam a diminuir. Na rea mdica, os profissionais j comeam a perceber a necessidade de conhecer melhor o paciente especial. Os dentistas no esto excludos desse contexto. Daqui para frente, tambm eles detectaro um aumento de demanda dos pacientes especiais. No entanto, o atendimento a essa clientela ainda um grande desafio para a maioria dos dentistas. Alm de no receberem nas faculdades o treinamento necessrio, o estudante de Odontologia no treinado para interagir com outros profissionais, o que fundamental porque as pessoas com deficincia exigem uma abordagem mutidisciplinar e o dentista precisar aprender a trocar experincias com outros profissionais sobre o seu paciente. O atendimento ambulatorial deve ser sempre realizado em conjunto com a famlia e por profissional capacitado. Estas pessoas tm uma necessidade aumentada para o cuidado preventivo odontolgico; na preveno de crie e doenas periodontais. A maioria destes pacientes no apresenta plena capacidade de realizar seus cuidados bucais, necessitando da ajuda de demais pessoas. A participao de familiares ou responsveis nestes cuidados fundamental para o sucesso do tratamento odontolgico e para promoo da sade bucal do paciente. A primeira abordagem odontolgica deve ser composta de uma aproximao com o paciente e familiares assim como o conhecimento das condies mdicas preexistentes. Salienta-se que muitos destes pacientes apresentam complicaes orgnicas. O melhor atendimento exige uma integrao das reas odontolgica e mdica, psicolgica, social, etc. O dentista especialista realiza o exame bucodentrio, avalia o comportamento do paciente, dos familiares, e o relacionamento entre ambos. Da mesma forma que para crianas normais, faz-se o condicionamento psicolgico do paciente especial, para que se obtenha sua cooperao, antes de quaisquer outros recursos. A conteno fsica ou qumica somente utilizada diante da ineficincia dos mtodos psicolgicos. O atendimento odontolgico em pacientes especiais, atualmente, pode ser feito em trs modalidades: a normal, que o atendimento em que existe a cooperao por parte do paciente, alternando-se somente o tipo de ambiente, instrumental e material odontolgico a ser empregado; o condicionado, que utiliza tcnicas de demonstrao com todo o aparato odontolgico, para que o paciente saiba, antes de ser atendido, o que ser utilizado em sua boca, incluindo as de vibraes e rudos que faro parte do atendimento proposto; e o sob conteno (mecnica, qumica, hipnose). Os pacientes que apresentem problemas graves no que se refere cooperao e ao manejo devem ser considerados dentro do grupo com
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indicao para a conteno qumica e anestesia geral. Todo tratamento odontolgico considerado como parte de um programa permanente de sade bucal. Dentro desse programa, as medidas preventivas e as restauradoras devem estar perfeitamente integradas, ficando na dependncia de cada paciente, a predominncia de umas sobre as outras. Os locais para o atendimento da populao de pacientes com deficincias devem estar, preferencialmente, junto s instituies que oferecem tratamentos globais para as deficincias abordadas. Nelas, o CD integra uma equipe de trabalho multi e interdisciplinar, como exemplo, podemos citar o trabalho realizado pela equipe do CAOE Centro de Assistncia Odontolgica a Portadores de Necessidades Especiais, Unidade Auxiliar de estrutura complexa, da Faculdade de Odontologia, do Campus de Araatuba, que assiste estes pacientes de forma integral. Na prtica diria, a grande maioria dos profissionais alega despreparo para cuidar dos pacientes especiais. Na verdade, a maioria tem receio de entrar em contato com esse universo, onde os pacientes, de fato, exigem ainda mais cuidados do profissional. No entanto, o trabalho com esse pblico extremamente gratificante, ainda que exija mais tempo de consulta. Um diferencial importante do tratamento odontolgico para pacientes especiais a necessidade de uma abordagem ldica. Existe uma gama muito grande de deficincias mentais e fsicas e cada uma requer uma abordagem diferente. preciso investigar muito bem a deficincia do paciente e procurar fazer uma boa anamnese. No h regras fixas. Alm das pessoas com deficincias fsicas e mentais, as gestantes, hipertensos, cardacos, diabticos, hemoflicos e soro-positivos, tambm compem uma clientela especial, ainda que seu atendimento seja um pouco menos complicado. O contingente formado por essas pessoas est crescendo assustadoramente e os dentistas tm que estar atentos a este fato, pois muitos deles, tomam medicamentos que diminuem a saliva e acabam apresentando problemas bucais e perdas de elementos dentais prematuramente, contribuindo para diminuio da auto-estima. Valorizao da auto-estima fsica e moral, suporte psicolgico e ateno so as armas da odontologia destinada a pessoas com deficincias. Aprofundar os estudos e desenvolver metodologia para atender esses pacientes so conceitos novos dentro do Conselho Federal de Odontologia, mas isso no tudo. A humanizao e a interao dos dentistas com outros profissionais de sade o que diferencia este trabalho.

CLASSIFICAO DAS DEFICINCIAS

1- DEFICINCIAS MENTAIS Graus de deficincia mental Limtrofe (QI de 68 a 83) Leve (QI de 52 a 67) Moderado (QI 36 a 51) Severo (QI 20 a 35) Profundo (QI < ou = 20)

2- DISTRBIOS NEUROLGICOS Paralisia Cerebral Sequela de Acidente Vascular Cerebral (AVC) Doena de Alzeihmer Paralisia Infantil Miastenia gravis Distrofia muscular Mielomeningocele Autismo Epilepsia

3- DEFICINCIAS FSICAS Deficincias motoras limitantes Artrite reumatide juvenil Osteognese imperfeita Raquitismo Disostoses 4- SNDROMES E DEFORMAES CRNIO FACIAIS Sndromes congnitas, genticas, cromossmicas ou de origem mitocondrial, com ou sem comprometimento intelectual.

5- DISTRBIOS SENSORIAIS Deficincia auditiva, visual e de fala 6- DOENAS SISTMICAS CRNICAS Diabetes mellitus Cardiopatias congnitas ou adquiridas Doenas hematolgicas Doenas auto imunes e doenas vesico bolhosas (ex: pnfigo) Insuficincia renal crnica 7- TRANSTORNOS MENTAIS E COMPORTAMENTAIS Neurticos Psicticos (Esquizofrnicos; PMD - Psicose manaco depressivo) Fbicos

DEFICINCIA MENTAL

Segundo a AAMR (American Association of Mental Retardation) e DSM-IV (Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais), a DEFICINCIA MENTAL um funcionamento intelectual significativamente abaixo da mdia, associada a duas ou mais limitaes, tais como: comunicao e cuidados pessoais, habilidades sociais, desempenho na famlia e comunidade, independncia na locomoo, sade e segurana, desempenho escolar, lazer e trabalho. A deficincia mental pode ser caracterizada por um quociente de inteligncia (QI) inferior a 70, mdia apresentada pela populao, conforme padronizado em testes psicomtricos ou por uma defasagem cognitiva em relao s respostas esperadas para a idade e realidade scio-cultural, segundo provas, roteiros e escalas, baseados nas teorias psicogenticas.Todos os aspectos citados anteriormente devem ocorrer durante o desenvolvimento infantil para que um indivduo seja diagnosticado como sendo portador de deficincia mental.

Causas e fatores de risco So inmeras as causas e os fatores de risco que podem levar instalao da deficincia mental. importante ressaltar entretanto, que muitas vezes, mesmo utilizando sofisticados recursos diagnsticos, no se chega a definir com clareza a etiologia (causa) da deficincia mental.

A. Fatores de Risco e Causas Pr Natais: so aqueles que vo incidir desde a concepo at o incio do trabalho de parto, e podem ser: desnutrio materna; m assistncia gestante; doenas infecciosas: sfilis, rubola, toxoplasmose; txicos: alcoolismo, consumo de drogas, efeitos colaterais de medicamentos (medicamentos teratognicos), poluio ambiental, tabagismo; genticos: alteraes cromossmicas (numricas ou estruturais), ex. : Sndrome de Down, Sndrome de Matin Bell; alteraes gnicas, ex.: erros inatos do metabolismo (fenilcetonria), Sndrome de Williams, esclerose tuberosa, etc.
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B. Fatores de Risco e Causas Perinatais: os que vo incidir do incio do trabalho de parto at o 30 dia de vida do beb, e podem ser divididos em: M assistncia ao parto e traumas de parto; hipxia ou anxia ( oxigenao cerebral insuficiente); prematuridade e baixo peso ( PIG Pequeno para idade Gestacional). ictercia grave do recm nascido - kernicterus (incompatibilidade RH/ABO).

C. Fatores de Risco e Causas Ps Natais: os que vo incidir do 30 dia de vida at o final da adolescncia e podem ser: desnutrio, desidratao grave, carncia de estimulao global; infeces: meningoencefalites, sarampo, etc. intoxicaes exgenas (envenenamento) remdios, inseticidas, produtos qumicos (chumbo, mercrio, etc.); acidentes: trnsito, afogamento, choque eltrico, asfixia, quedas, etc. e, infestaes: neurocisticircose (larva da Taenia Solium).

Identificao Atraso no desenvolvimento neuro-psicomotor (a criana demora firmar a cabea, sentar, andar, falar). Dificuldade no aprendizado (dificuldade de compreenso de normas e ordens, dificuldade no aprendizado escolar). Quem So? So pessoas que apresentam necessidades prprias e diferentes, que requerem ateno especfica em virtude de sua condio de deficincia. Genericamente, tambm, so chamados de deficientes e apresentam significativas diferenas fsicas, sensoriais ou intelectuais, decorrentes de fatores inatos ou adquiridos, de carter permanente, que acarretam dificuldades em sua interao com o meio fsico e material. O que so deficincias ou necessidades especiais? A expresso "necessidades educativas especiais" refere-se a todas as pessoas cujas necessidades decorrem de sua capacidade ou de suas dificuldades de aprendizagem e tm, portanto, necessidades educativas especiais, em algum momento de sua escolarizao. So todas as necessidades decorrentes do contexto de vida, particularmente das caractersticas da incapacidade, da Pessoa com Deficincia, que devem ser consideradas para que possa exercer todas a funes, direitos e deveres sociais. Assinala necessidade de garantir determinadas condies para garantia da igualdade de oportunidades. Toda perda ou anormalidade de uma estrutura ou funo psicolgica, fisiolgica ou anatmica que gere incapacidade para o desempenho de atividade, dentro do padro considerado normal para o ser humano. (Decreto N 3298, de 20 de dezembro de 1999).
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Segundo dados da Organizao Mundial de Sade - OMS, aproximadamente 10% de qualquer populao apresenta de algum tipo de deficincia. No entanto, segundo o IBGE, aps o censo do ano 2000, o Brasil possui cerca de 14,5 % de pessoas com algum tipo de deficincia, sendo que desse total, 8,3 % apresentam deficincia mental. O que eles precisam? Eles precisam exatamente das mesmas coisas que qualquer um de ns: dignidade, respeito, liberdade, educao, sade, lazer, assistncia social, trabalho e amparo. Direitos fundamentais e inalienveis de todos os seres humanos. Deficincia Mltipla - a associao, no mesmo indivduo, de duas ou mais deficincias primrias (mental / visual / auditiva / fsica ), com comprometimentos que acarretam atrasos no desenvolvimento global e na capacidade adaptativa.

PREVENO DA DEFICINCIA MENTAL Embora, na maioria das vezes, a deficincia mental possa ser diagnosticada apenas tardiamente, como dificuldades de falar, andar, aprender, etc., muitos casos podem ser diagnosticados ao nascimento da criana ou durante seus primeiros meses de vida. Vrias so as causas da deficincia mental: 1 - Causas pr-natais (ocorrem antes do nascimento); 2 - Causas perinatais (ocorrem durante o parto) e, 3 - Causas ps-natais (ocorrem aps o nascimento). No primeiro grupo esto as causas genticas, metablicas, as malformaes e doenas familiares. No segundo, os traumatismos de parto, a falta de oxigenao ao nascimento e; no terceiro, os fatores nutricionais, as afeces do sistema nervoso central, os traumatismos craneanos, a falta de estmulos sensoriais, motores e emocionais. O diagnstico pode e deve ser feito nestas trs etapas. Algumas deficincias so diagnosticveis durante a gestao, atravs de exames prnatais especficos, outros no momento do parto e, finalmente, durante as vrias fases da vida, dependendo da gravidade e dos sintomas apresentados. Quanto mais precoce o diagnstico, maiores possibilidades de um adequado planejamento teraputico, portanto, torna-se importantssimo o conhecimento do problema e as possibilidades de sua preveno.

PREVENO

Os exames pr-natais so o meio mais eficaz de se prevenir as deficincias. Eles podem detectar a existncia de sfilis e toxoplasmose, doenas que provocam malformaes congnitas, leses sseas e hidrocefalia no beb, alm de identificar problemas cardacos na gestante, hipertenso e diabetes. Os casais, com problemas de excepcionalidade na famlia, devem procurar fazer um aconselhamento gentico antes de planejar uma gestao. Durante a gestao, o contato com doenas infecto-contagiosas (rubola e sarampo), substncias qumicas (lcool, fumo, drogas e medicamentos) e raios X, podem causar deficincia mental no beb em formao. Quedas, tentativas de aborto e hemorragias tambm, portanto, deve-se tomar o mximo de cuidado durante a gravidez.
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Os partos forados com o uso de frceps so, ainda, os responsveis por grande nmero de deficincias mentais em recm-nascidos. Este instrumento, utilizado para ajudar na sada do beb em partos normais, pode danificar partes do crebro, se for mal aplicado, deixando seqelas para o resto da vida. Este problema poderia ser reduzido se muitos mdicos realizassem exames para averiguar a capacidade de dilatao da gestante, durante o parto. Uma das principais tarefas do mdico, na assistncia a uma gestante, adotar medidas preventivas e curativas que protejam o feto contra eventuais prejuzos que o possam atingir. Essa tarefa deveria comear bem antes da concepo e deveria constar das medidas efetivas que auxiliassem a preparao da mulher para a maternidade. Alm da preparao intelectual e emocional para a maternidade, seria importante que toda mulher atingisse sua plenitude fsica antes de engravidar, e visasse sempre a preveno de molstias maternas, permitindo, assim, o nascimento de uma criana sadia. As malformaes congnitas, normalmente so dividas em: (1) fatores genticos (anomalias cromossmicas) e (2) fatores ambientais, embora comumente essas malformaes congnitas so causadas por um nmero de fatores genticos e ambientais atuando juntos, denominado herana multifatorial. Uma malformao congnita uma anomalia anatmica presente ao nascimento. Pode resultar de fatores genticos ou de alguma leso ambiental que ocorreu durante o desenvolvimento pr-natal, porm as malformaes congnitas mais comuns tm demonstrado ser um modelo familiar esperado, com um limiar de herana multifatorial, e so determinadas por uma combinao de fatores genticos e ambientais. As anomalias de desenvolvimento podem ser macroscpicas ou microscpicas, na superfcie ou no interior do corpo. Algumas malformaes congnitas so causadas por fatores genticos (anomalias cromossmicas e genes mutantes) e outras so causadas por fatores ambientais (agentes infecciosos e drogas teratognicas), porm as malformaes mais comuns, provavelmente, resultem de uma complexa interao entre fatores genticos e ambientais com uma interrupo no processo de desenvolvimento, ocasionando o no desenvolvimento dos estgios de desenvolvimento subsequentes, resultando numa malformao.

TERATGENOS E MALFORMAES HUMANAS

Um teratgeno qualquer agente que possa induzir ou aumentar a incidncia de uma malformao congnita.
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Os medicamentos variam consideravelmente em sua teratogenicidade. Alguns causam malformaes graves (p. ex., a talidomida); outros medicamentos comumente usados produzem retardo mental e do crescimento (p. ex., o lcool). Felizmente, somente 2 a 3 % das malformaes congnitas so causadas por medicamentos e produtos qumicos. No entanto, bem mais seguro que a mulher evite o uso de medicamentos prximo a poca de uma possvel concepo e durante a gravidez, principalmente no incio desta, a no ser que exista uma forte razo mdica para seu uso e somente se elas forem reconhecidos, pelo mdico, como inofensivos para o embrio humano.

TERATGENOS E CONSEQUENTES MALFORMAES CONGNITAS

1 - HORMNIOS ( AGENTES ANDROGNICOS ): Etisterona, Noretisterona e Testosterona Graus variveis de masculinizao de fetos femininos; genitlia externa ambgua causada pela fuso labial e hipertrofia do cltoris.

2 - ALTA DOSE DE RADIAO: A exposio radiao pode lesar clulas embrionrias, resultando em morte celular, danos aos cromossomos e retardo do crescimento. A gravidade de perda do embrio est relacionada com a dose absorvida, a percentagem da dose, e o estgio do desenvolvimento embrionrio ou fetal durante o qual ocorreu a exposio. As consequncias mais comumente encontradas so: microcefalia; retardo mental e malformaes sseas.

3 - ALCALIDES 3.1 - Nicotina e cafena A nicotina e a cafena no produzem malformaes em embries humanos, porm a nicotina tem um efeito sobre o crescimento fetal. O hbito materno de fumar uma causa bem-estabelecida de retardo do desenvolvimento intra-uterino (RDIU). A nicotina causa uma diminuio no suprimento sanguneo uterino, diminuindo consequentemente o suprimento de oxignio disponvel ao embrio nos espaos intervilosos. A resultante deficincia de oxignio para o
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embrio compromete o crescimento celular e pode ter um efeito adverso sobre o desenvolvimento mental. Embora a cafena no seja reconhecidamente um teratgeno humano, no existe nenhuma garantia de que o seu consumo excessivo pela me seja inofensivo para o embrio. Por essa razo, o excesso de caf, ch e outras substncias que contenham cafena deve ser evitado. 3.2 - lcool O alcoolismo o mais comum problema de abuso de drogas, e afeta 1 a 2 % das mulheres em idade frtil. As crianas nascidas de mes alcolatras crnicas exibem um crescimento pr-natal e ps-natal deficientes, retardo mental e outras malformaes. Na maioria das crianas, observam-se pequenas fissuras palpebrais, hipoplasia do maxilar, linhas palmares anormais, anomalias articulares e malformaes cardacas congnitas. Esta srie de sintomas conhecida como Sndrome alcolica fetal.

4 - ANTIBITICOS Tetraciclinas - atravessam a membrana placentria e so depositadas nos ossos e dentes dos embries em locais de ativa calcificao. A terapia com tetraciclina durante o segundo e terceiro trimestres da gravidez pode causar defeitos no dente, como hipoplasia do esmalte, colorao amarelada e marrom nos dentes e diminuio no crescimento dos ossos longos. Portanto, se possvel evitar a administrao de tetraciclinas em mulheres grvidas. Altas doses de Estreptomicina e Diidrostreptomicina, usadas como agentes antituberculosos em mes grvidas, provocaram alguns casos de surdez em suas crianas. E mais de 30 casos de deficincia auditiva e leso do VIII nervo foram registrados em crianas expostas aos derivados da estreptomicina ainda na vida intra-uterina. A Penicilina tem sido usada extensivamente durante a gravidez e parece ser inofensiva para o embrio humano.

5 - ANTICOAGULANTES Todos os anticoagulantes, exceto a heparina, atravessam a membrana placentria, podendo causar hemorragias no feto. O warfarin, considerado um agente teratognico, pois existem vrios relatos de crianas nascidas com hipoplasia dos ossos nasais e outras anomalias, cujas mes tomaram esse anticoagulante durante o perodo crtico do desenvolvimento de seus embries. A exposio de anticoagulantes durante o segundo e terceiro trimestres, pode resultar em retardo mental, atrofia ptica e microcefalia.
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Como a heparina, no atravessa a membrana placentria, no um teratgeno e tambm no afeta o embrio ou feto.

6 - ANTICONVULSIVANTES Existe forte evidncia sugerindo que a trimetadiona (Tridiona) e a parametadiona (Paradiona) podem causar dismorfia facial fetal, defeitos cardacos, fenda palatina e retardo do crescimento intra-uterino (RCIU) quando aplicadas em mulheres grvidas. A fenitona (difenil-hidantona) definitivamente um teratgeno e, atualmente, se reconhece a sndrome hidantonica fetal, que consiste das seguintes anomalias: RCIU, microcefalia, retardo mental, sutura metpica serrilhada, pregas epicnticas internas, ptose palpebral, uma extensa ponte nasal comprimida, hipoplasia ungueal e/ou falangiana distal. O fenobarbital parece ser uma droga antiepilptica inofensiva para uso durante a gravidez.

7 - AGENTES ANTINEOPLSICOS As substncias que inibem os tumores so altamente teratognicas, pois inibem rapidamente as clulas em diviso. O tratamento com antagonistas do cido flico durante o perodo embrionrio, frequentemente, resulta na morte intra-uterina dos embries, porm 20 a 30 % destes que sobrevivem so malformados. O busulfan e a 6-mercaptopurina, administrados em doses alternadas durante a gravidez, produziram muitas anormalidades graves, mas isoladamente nenhuma dessas drogas parece causar grandes malformaes. A Aminopterina um teratgeno potente que pode induzir importantes malformaes congnitas, especialmente do sistema nervoso central.

8 - CORTICOSTERIDES A Cortisona causa fenda palatina e anomalias cardacas em camundongos e coelhos. Os raros dados concernentes espcie humana sugerem que a cortisona pode ser um fraco teratgeno, mas no existem evidncias de que a cortisona induza a formao de fenda palatina ou qualquer outra malformao em embries humanos.

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9 - PRODUTOS QUMICOS DO MEIO AMBIENTE

Nos ltimos anos, tem aumentado o interesse sobre a possvel teratogenicidade por produtos qumicos do meio ambiente, incluindo os poluentes industriais e os aditivos de alimentos. Mas, at agora, nenhum dos produtos qumicos foram positivamente comprometidos como teratognicos nos seres humanos. Entretanto, filhos de mes cuja principal dieta durante a grvidez consistiu de peixe contendo nveis anormalmente altos de mercrio orgnico adquiriram a doena fetal de Minamata e exibiram distrbios neurolgicos e comportamentais semelhantes aos da paralisia cerebral. Em alguns casos, ocorreram graves leses cerebrais, retardo mental e cegueira. Observaes semelhantes tm sido feitas em crianas cujas mes comeram carne de porco que se contaminaram quando os porcos alimentaram-se de milho cultivado de sementes as quais foram pulverizadas com fungicida contendo contendo mercrio.

10 - INSULINA e DROGAS HIPOGLICEMIANTES A insulina no teratognica em embries humanos, exceto possivelmente, em terapia de coma insulnica materna. As drogas hipoglicemiantes (p. ex., tolbutamida) foram implicadas, porm a evidncia de sua propriedade teratognica muito fraca. Consequentemente, apesar de sua marcada teratogenicidade em roedores, no existe nenhuma evidncia convincente de que agentes hipoglicmicos orais, sejam teratognicos em embries humanos. A incidncia de malformaes congnita ( p. ex., agenesia sacral) um pouco aumentada na prole de mes diabticas, porm no est bem claro se o prprio diabetes ou o tratamento inadequado da doena que causam as malformaes.

11 - CIDO DIETILAMIDA (LSD) Esta droga usada socialmente pode ser teratognica, pois foram encontrados na literatura, relatos de casos com anomalias de membros, em bebs de mulheres que ingeriram LSD antes da concepo e/ou durante a gravidez e, observaram ainda, uma incidncia de 9,6 % de leses do sistema nervoso. Estas observaes sugerem, portanto, que o LSD pode ser teratognico e que sua ingesto deve ser evitada durante a gravidez.

12 - MACONHA No existe nenhuma evidncia de que esta droga seja teratognica nos seres humanos, porm no se tem certeza de que o seu uso em excesso no afete de alguma maneira o embrio.
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13 - SALICILATOS H alguma evidncia de que a aspirina, o medicamento mais comumente ingerido durante a gravidez, potencialmente nociva para o embrio ou feto, quando administrada para a me em largas doses.

14 - DROGAS TIROIDIANAS O iodeto de potssio, em misturas expectorantes, e grandes doses de iodo radioativo podem causar bcio congnito. Os iodetos atravessam prontamente a membrana placentria e interferem com a produo da tiride, e eles podem causar aumento da tiride e cretinismo (desenvolvimento fsico e mental interrompido e distrofia dos ossos e partes moles). A deficincia de iodo materno pode causar cretinismo congnito. O propiltiouracil interfere na formao de tiroxina no feto e pode causar bcio.

15 - TRANQUILIZANTES 15.1 - A evidncia tem mostrado que a talidomida um potente teratgeno. Este potente agente hipntico foi amplamente usado na Europa como tranquilizante e sedativo, porm provocou elevado nmero de malformaes em bebs, cujas mes ingeriram talidomida. O aspecto caracterstico da sndrome da talidomida a meromelia (p. ex., focomelia ou membros semelhantes aos de foca), mas as malformaes abrangem desde amelia (ausncia de membros), estgios intermedirios de desenvolvimento ( membros rudimentares ) at micromelia (membros anormalmente pequenos e/ou curtos). A talidomida tambm pode causar ausncia de orelhas externas e internas, hemangioma sobre a testa, anomalias do corao e malformaes dos sistemas urinrio e digestivo. A talidomida foi retirada do mercado em novembro de 1961.

15.2 - O Carbonato de ltio tem sido usado amplamente por pacientes com psicose manaco-depressiva e tem causado malformaes congnitas, principalmente do corao e grandes vasos, em crianas recm-nascidas de mes que tomaram o medicamento no incio da gravidez.

15.3 - Parece existir uma relao entre o uso do diazepam durante o primeiro trimestre da gravidez e a fenda labial com ou sem fenda palatina, portanto, esta droga deve ser evitada no incio da gravidez.

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16 - AGENTES INFECCIOSOS COMO TERATGENOS Durante a vida pr-natal, o embrio e o feto so atingidos por vrios micro-organismos. Na maioria das vezes, h resistncia agresso; em alguns casos, ocorre aborto ou natimortalidade; e em outros, as crianas nascem com doenas ou malformaes congnitas. Os microorganismos atravessam a membrana placentria e alcanam a corrente sangunea fetal. A barreira hematoenceflica fetal parece oferecer pequena resistncia aos microorganismos, uma vez que h propenso ao comprometimento do sistema nervoso central. Existem trs viroses conhecidas como teratognicas para os seres humanos: Vrus da rubola, citomegalovirus e vrus do herpes simples.

16.1 - Vrus da Rubola O vrus da rubola um exemplo tpico de teratgeno infeccioso; cerca de 15 a 20 % das crianas nascidas de mes acometidas pela rubola, durante o primeiro trimestre da gravidez, apresentam malformaes congnitas. A trade usual de malformaes a catarata, a malformao cardaca e a surdez, porm ocasionalmente se observam as seguintes anomalias: coriorretinite, glaucoma, microcefalia, microftalmia e anomalias dentrias. Durante a gravidez, quanto mais cedo ocorrer a infeco materna pela rubola, maior ser o perigo de malformaes embrionrias. O risco de malformaes devido a infeces durante o segundo e o terceiro trimestres da gravidez baixo, mas podem surgir anomalias funcionais do sistema nervoso central e do ouvido, se a infeco ocorrer tardiamente, como na 25a semana.

16.2 - Citomegalovrus A infeco com citomegalovrus, provavelmente, a infeco viral mais comum no feto humano. Esta doena parece ser fatal, pois quando afeta o embrio precocemente, a maior parte das mulheres grvidas aborta, principalmente quando a infeco ocorre durante o primeiro trimestre. Mais tarde, a infeco pode resultar em crescimento intra-uterino retardado, microftalmia, coriorretinite, cegueira, microcefalia, calcificao cerebral, retardo mental, surdez, paralisia cerebral e hepatosplenomegalia.

16.3 - Vrus do Herpes Simples A infeco do feto com esse vrus, geralmente, ocorre no final da gravidez, com maior frequncia ainda, durante o parto. As anomalias congnitas que tm sido observadas, em fetos infectados vrias semanas
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antes do nascimento so: microcefalia, microftalmia, displasia da retina e retardo mental. Dois outros microorganismos so conhecidos, tambm, como teratognicos nos seres humanos: Toxoplasma gondii e Treponema pallidum.

16.4 - Toxoplasma Gondii Este protozorio um parasita intracelular e a infeco pode ser contrda pela ingesto de carne crua ou mal cozida ( porco ou carneiro), pelo contato com animais infectados (gatos), ou a partir do solo. Supe-se que o solo se torne contaminado com fezes de gatos contaminados contendo oocistos. Esse organismo, provavelmente atravessa a membrana placentria e infecta o feto, causando modificaes destrutivas no ebcfalo e no olho, o que resulta em microcefalia, microftalmia e hidrocefalia. As mes de crianas afetadas congenitamente, geralmente, no foram prevenidas a respeito da toxoplasmose, doena causada pelo Toxoplasma gondii, durante a gravidez. E, como os animais (gato, cachorro, coelho e animais selvagens) podem estar infectados com esse parasita, as mulhers grvidas devem evit-los.

16.5 - Treponema pallidum Este pequeno microorganismo em forma de espiral causa a sfilis, pode atravessar rapidamente a membrana placentria aps a 20 a semana de gestao, quando o citotrofoblasto desaparece. A infeco primria materna no tratada (adquirida durante a gravidez) quase sempre causa srias infeces fetais, porm o tratamento adequado da me antes da 16 a semana mata o microorganismo e o impede de atravessar a membrana placentria e infectar o feto. A infeco secundria materna (adquirida antes da gravidez) raramente resulta em doenas e malformaes fetais. Se a me no tratada, o resultado de de casos natimorto. O Treponema pallidum pode produzir surdez congnita, hidrocefalia e retardo mental. Tardiamente, as manifestaes devido ao no tratamento da sfilis congnita so: leses destrutivas do palato e septo nasal, dentes malformados ( dente centralizado, dentes espaados em forma de prego acima dos incisivos centrais, chamados dentes de Hutchinson), faces anormais (salincia frontal, nariz em forma de sela e pequeno desenvolvimento do maxilar). Portanto, o Treponema pallidum um teratgeno que pode produzir desenvolvimentos anormais congnitos, e pode continuar a produzir anomalias do desenvolvimento durante o perodo ps-natal, se a criana com a infeco no for tratada.

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RESUMO SOBRE A PREVENO DA DEFICINCIA MENTAL

1 - Antes do casamento ou antes de engravidar 1.1 -Vacinar contra a Rubola, pois j vimos que na gravidez ela afeta o beb em formao, causando m formao, como cegueira, deficincia auditiva, etc.; 1.2 - Procurar um servio de aconselhamento gentico, quando houver casos de deficincias na famla; 1.3 - Evitar casamentos entre parentes; 1.4 - Fazer exames de sangue para detectar sfilis e toxoplasmose, pois essas doenas causa deficincias severas; 1.5 - Fazer exames de sangue para verificar o tipo sanguneo (ABO) e o fator Rh, para evitar ou minimizar os efeitos de uma possvel Eritroblastose fetal, quando h incompatibilidade sangunea (fator Rh) entre o sangue materno e o sangue fetal. 2 - Durante a gravidez 2.1 - Consultar um mdico obstetra mensalmente; 2.2 - Fazer exames de controle; 2.3 - Tomar apenas os remdios que o mdico receitar; 2.4 - Fazer controle de presso alta, diabetes, corao ou infeces; 2.5 - Fazer uma alimentao saudvel; 2.6 - No se expor ao Raio X ou outro tipo de radiaes; 2.7 - No fumar nem beber e, 2.8 - Evitar o contato com portadores de doenas infecciosas. 3 - No nascimento Procurar ter o filho sempre em um hospital, com a presena de um obstetra e pediatra. 4 - Depois do nascimento Exigir que sejam feitos testes preventivos no beb, tais como: APGAR e teste do pezinho.

APGAR - um teste feito no beb ao nascer, por um mdico ou enfermeira. O beb receber uma nota para cada item do teste e dar ao mdico indicaes se o beb est bem ou se um beb de mdio ou alto risco.

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TESTE DO PEZINHO - este teste detecta fenilcetonria, hipotireoidismo congnito, anemia falciforme, outras hemoglobinopatias, fibrose cstica e outras doenas. Como as crianas nascem aparentemente normais e os sintomas dessas doenas surgem por volta do 6 o e 8o ms de vida, torna-se importantssima a deteco dessas doenas, ainda no berrio, para iniciar o tratamento o mais rpido possvel, evitando, assim, graves conseqncias.

LEMBRETES

APS O NASCIMENTO, DEVE-SE:

1 - Amamentar a criana, pois este um leite forte e saudvel que vai defender o beb de muitas doenas; 2 - Levar o beb mensalmente ao pediatra, durante o primeiro ano de vida; 3 - Dar uma boa alimentao ao beb; 4 - No administrar remdios ao beb sem orientao mdica; 5 - Dar todas as vacinas necessrias ao beb; 6 - Evitar acidentes domsticos, mantendo as crianas longe do fogo, lcool, objetos cortantes, tomadas eltricas, etc.; 7 - AMAR A CRIANA, a falta de afeto a prejudica e, 8 - Se infelizmente, o beb nascer com algum tipo de deficincia, procurar iniciar o quanto antes o tratamento, pois a estimulao precoce essencial.

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FENILCETONRIA 1 - O que ? uma doena hereditria e se caracteriza pela falta de uma enzima em maiores ou menores propores, impedindo que o organismo metabolize e elimine o aminocido fenilalanina. Este, em excesso no sangue txico, e ataca principalmente o crebro, causando a deficincia mental. 2 - Causa: defeito congnito do metabolismo alta dose de fenilalanina

3 - Incidncia: Estima-se que um em cada 10 mil recm-nascidos portador de fenilcetonria. 4 - Consequncias: deficincia mental irreversvel convulses problemas de pele e cabelo problemas de urina e at invalidez permanente

5 - Tratamento: Controle alimentar com dieta especial base de leite e alimentos que no contenham fenilalanina, sob rigorosa orientao mdica, para que o beb fique bom e leve uma vida normal.

HIPOTIREOIDISMO CONGNITO 1 - O que ? uma doena hereditria, causada pela falta de uma enzima, impossibilitando que o organismo forme o T4, hormnio tireoidiano, impedindo o crescimento e desenvolvimento de todo o organismo, inclusive do crebro, sendo a deficincia mental uma de suas manifestaes mais importante. 2 - Causas:
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defeito congnito do metabolismo falta de hormnio da tireide

3 - Consequncias: deficincia mental convulses problemas de pele, de cabelo e de urina e, at invalidez permanente.

4 - Tratamento: Administrao de hormnio tireoidiano, sob rigoroso controle mdico, para que o beb fique bom e viva normalmente. 5 - Incidncia: Estima-se que um em cada 3 mil recm-nascidos seja portador de hipotireoidismo congnito.

ANEMIA FALCIFORME

1 - O que ? A anemia falciforme uma doena hematolgica (do sangue) hereditria (gentica) que causa destruio crnica das clulas vermelhas do sangue, episdios de intensa dor, susceptibilidade s infeces, leses orgnicas e, em alguns casos, morte precoce. As hemcias (glbulos vermelhos do sangue) tm em sua composio uma protena chamada hemoglobina, responsvel pelo transporte de oxignio dos pulmes at os tecidos. Pessoas com anemia falciforme herdaram genes para um tipo de hemoglobina (hemoglobina S). Este tipo de hemoglobina, quando submetida a quantidades baixas de oxignio, se cristaliza e se deforma, tornando a hemcia rgida e com uma aparncia de foice (da o nome falciforme). As hemcias com o formato de foice no conseguem atravessar os vasos sanguneos do corpo com facilidade. Ao contrrio, elas entopem os vasos sanguneos, bloqueiam o fluxo de sangue, e diminuem o suprimento de oxignio aos tecidos e rgos. Esta falta de oxignio pode danificar os rgos e membros do corpo, causando dor intensa em qualquer rea afetada. Alm disso, como as hemcias em foice tem uma durao menor (s 10 a 20 dias na circulao sangnea), comparada com o perodo de vida de uma hemcia normal (120 dias), a anemia falciforme causa anemia crnica - nveis anormalmente baixos de hemcias.

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2 - Sinais e sintomas de anemia falciforme Crises dolorosas: dor em ossos, msculos e juntas associadas ou no a infeces, exposies ao frio, esforos e etc. Palidez, cansao fcil, ictercia (cor amarelada visvel principalmente no branco do olho). lceras (feridas) nas pernas. Nas crianas pode haver inchao muito doloroso nas mos e nos ps. Pode haver tambm seqestro do sangue no bao causando palidez muito grande, s vezes desmaio e aumento do bao (emergncia). Maior tendncia a infeces.

3 - Trao falciforme O trao falciforme no uma doena. Significa que a pessoa herdou de seus pais a hemoglobina (A) e (S). Como recebeu um tipo da me e outro do pai (AS). uma pessoa saudvel e pode levar uma vida normal. importante saber: filhos de duas pessoas com trao falciforme podem nascer com anemia falciforme, da a importncia de fazer exame (eletroforese de hemoglobina) do futuro parceiro. 4 - Preveno No h nenhuma maneira de se prevenir a anemia falciforme j que um problema hereditrio e que dura para o resto da vida. 5 - Tratamento Tratamento das infeces que so as causas mais freqentes desencadeantes das crises de falcizao. Administrao de cido flico, pois esse nutriente muito consumido devido hiperatividade da medula ssea. O tratamento visa assegurar que ele esteja disponvel o suficiente para fabricar novas hemcias. Uso de remdios que diminuem a viscosidade sangunea. Lquidos para a hidratao do paciente. Oxignio e medicamentos antiinflamatrios durante os episdios de crise dolorosa. Transfuses de sangue para tratar a anemia e prevenir derrame cerebral. A Hidroxiuria (Hydrea ) em adultos parece reduzir a necessidade de transfuses de sangue, diminuindo a freqncia de sndrome torcica aguda e as crises dolorosas.
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6 - Tratamento Profiltico O tratamento profiltico visa evitar situaes que possam propiciar as crises de falcizao e inclui: Profilaxia das infeces, principalmente respiratrias (ao menor sinal de resfriado comum). feita atravs da vacinao contra a pneumonia pneumoccica, o Haemophilus Influenzae, a hepatite e a gripe. Evitar desidratao. Tomar cido flico diariamente. Evitar situaes de stress e atividade fsica excessiva. Evitar queda da presso arterial (hipotenso), seja por desidratao como por sangramento. Evitar transfuses desnecessrias viscosidade sangunea. que possam aumentar a

Exames com oftalmologista de rotina para descobrir precocemente anormalidades que podem ser tratadas com a coagulao a laser e outros tipos de cirurgia ocular para prevenir a perda da viso. Educao do paciente e da famlia. Prevenir o alcoolismo

7 Prognstico A anemia falciforme um problema que dura para o resto da vida. Ela afeta pessoas diferentes de maneiras diferentes e no segue nenhum padro fixo. Alguns pacientes s tm sintomas leves, com menos de uma crise por ano; enquanto outros tm sintomas mais severos com mais de uma crise por ms.

FIBROSE CSTICA 1 - O que ? A Fibrose Cstica, tambm conhecida como Mucoviscidose, uma doena gentica causada por um distrbio nas secrees de algumas glndulas, que ficam muito espessas.

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2 - Incidncia: 1 caso para cada 2.500 nascimentos e grave, afetando principalmente os pulmes e o aparelho digestivo.

3 - Como se manifesta? Nos pacientes afetados, as glndulas excrinas produzem uma secreo muito mais espessa do que nas crianas normais. Nos pulmes, essas secrees obstruem a passagem do ar e retm bactrias, facilitando as infeces respiratrias. No trato gastrointestinal, a falta de secrees adequadas comprometem o processo digestivo.

4 - Tratamento O paciente deve tomar enzimas para facilitar a digesto e seguir uma dieta rica em calorias, vitaminas e sais minerais. Deve tambm realizar fisioterapia respiratria, e fazer tratamentos com antibiticos para prevenir complicaes pulmonares. Mesmo sem proporcionar a cura, o tratamento tem melhorado em muito o prognstico da doena. A terapia gnica para Fibrose Cstica j est sendo testada e representa uma grande esperana para os pacientes afetados.

ERITROBLASTOSE FETAL OU DOENA HEMOLTICA DO RECM NASCIDO

1 - O que ? Incompatibilidade sangunea (fator RH) entre o sangue materno e o sangue fetal. 2 - Causas: mulher RH-, casada com homem RH +, poder ter um filho RH +; durante a gestao h uma estreita comunicao entre a me e o filho, atravs da placenta;
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acidentalmente, podem ocorrer hemorragias na placenta e passagem dos glbulos sanguneos do sangue do filho para a circulao materna; as hemcias do filho, portadoras do fator RH +, iro sensibilizar a me e esta produzir anticorpos que passaro circulao do filho, e destruiro suas hemcias, provocando a doena.

3 - Conseqncias o feto poder falecer na gestao ou aps seu nascimento, ou, ainda, resultar num recm-nascido gravemente ictercio com deficincia mental, surdez e paralisia cerebral ( resultado de Kernicterus).

4 - Tratamento Quando a criana nasce afetada pela doena, pode-se fazer uma transfuso total do seu sangue.

5 Incidncia: Calcula-se haver um caso em cada 150 200 nascimentos. Estima-se que a incompatibilidade do fator RH seja a causa do retardo mental de 3 4 % dos portadores de deficincia mental.

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ASSISTNCIA ODONTOLGICA AMBULATORIAL A PESSOAS COM PARALISIA CEREBRAL

A paralisia cerebral definida como "uma desordem da postura e do movimento devidas leso cerebral que ocorre antes, durante, ou aps o nascimento, at o completo desenvolvimento do Sistema Nervoso Central. de carter no progressivo, porm mutvel e, freqentemente, associada a distrbios de fala, audio, viso, deglutio, convulso, alterao de comportamento e um certo grau de retardo mental primrio ou secundrio leso. Essa "desordem" se caracteriza como um quadro clnico com distrbios de movimento e postura, comprometendo a capacidade do paciente em realizar movimentos voluntrios de seus msculos. Elas no so temporrias e sim permanentes, porm no so progressivas, no tendem a aumentar no decurso da vida do indivduo. Diferenas no quadro clnico do paciente podem ser notadas, em funo principalmente, do tempo em que ocorrem a leso. Quanto mais precocemente ocorrer a leso cerebral, pior o prognstico do caso, porque as funes do Sistema Nervoso esto na dependncia umas das outras. O desenvolvimento do sistema est muitas vezes na dependncia do desenvolvimento de outro e quanto mais imaturo estava o Sistema Nervoso na poca em que ocorreu a leso, mais danos sero notados, o que explica o aparecimento de distrbios neurolgicos, como: as convulses e alteraes, de percepo, mentais e emocionais. Muitas so as causas que podem levar paralisia cerebral: CAUSAS PR-NATAIS: 1- Drogas: dependncia da me em relao a narcticos, barbitricos, anfetaminas (calmantes), as medicaes recebidas pela gestante como ter em inalao, hipnticos (morfina), sedativos e tranquilizantes. 2- Infeces: viroses do tipo: sarampo, parotidite, varicela, rubola e a toxoplasmose adquirida in tero. 3- Traumatismos: queda sobre o abdomen, especialmente durante o oitavo e nono ms da gravidez; acidente de automvel, no final da gravidez e, tentativa de aborto. 4- Desordens Circulatrias: Deficincia de O2, especialmente, nas primeiras semanas de gravidez, quando no h vasos sanguneos no embrio; Hemorragias maternas, principalmente, nas tentativas de aborto;
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Eritroblastose fetal, que causa uma interferncia na permea-bilidade dos vasos, devido sensibilizao da me Rh- pelo feto Rh+. As aglutininas anti-Rh do sangue materno passam pela placenta e aglutinam as hemcias do feto, resultando no Kernicterus, conhecido como doena hemoltica do recm-nascido, em que os ncleos da base so corados pelo pigmento amarelo com degenerao txica das clulas nervosas.

5- Desordens metablicas: (desnutrio da me) Deficincia de vitaminas Diabetes mellitus Carncia de protenas

6- Irradiaes: Os Rxs podem causar alteraes nos vasos sanguneos e interferncia no parnquima cerebral, principalmente no 2 ms de gravidez.

CAUSAS NATAIS: 1- Prematuridade: Por si s no seria a causa da leso cerebral, mas um fator predisponente pela debilidade com que nasce a criana, mais sujeita hemorragia craniana e compresso de certas reas do crnio.

2- Ps-maturidade: H uma disfuno placentria em que diminui o fluxo sanguneo ao feto, produzindo uma hipxia intra-uterina com expulso de mecnio. A hipxia e a ingesto do lquido com mecnio ocasionam problemas respiratrios, que explicam a leso.

3- Problemas durante o parto: Tanto nas cesrias quanto nos partos rpidos demais, a fisiopatologia, nos dois casos, semelhante, j que a criana, principalmente a pr-matura, passa muito depressa da presso intra-uterina, para a presso atmosfrica do ambiente, que bem menor, sem a necessria adaptao, de pelo menos alguns minutos. Com isto pode ocorrer a ruptura dos vasos subdurais e a hemorragia correspondente, causando uma leso cerebral

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4- Agentes mecnicos: (trauma) Parto a frceps Hipxia, que alm da diminuio da reserva de oxignio fetal, h a produo de alteraes metablicas com acmulo de metablitos cidos e instalao de acidose.

FATORES PS-NATAIS: 1- Desordens circulatrias: Coqueluche (ruptura de vasos sanguneos) Convulses Embolia cerebral

2- Infeces: Encefalite Meningite

3- Desordens metablicas: Desnutrio do recm-nascido 4- Traumatismos: Acidentes de carro, por exemplo.

Classificao da Paralisia Cerebral, segundo a natureza da disfuno motora: Espasticidade Atetose Coria Distonia Ataxia

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ESPASTICIDADE: O paciente espstico, aquele que apresenta uma hipertonia de carter permanente, mesmo em repouso. Seus movimentos so restringidos em amplitude e exigem esfro excessivo para execut-los. A fala do espstico lenta, com falta de inflexo vocal que refletem na inabilidade de graduar e sincronizar movimentos musculares de lbio, lngua e mandbula.

Traos da personalidade dos espsticos: A criana espstica, muito insegura. Ela incapaz de se movimentar eficazmente, ou de se ajustar s mudanas de postura, especialmente quando movida rapidamente ao ser cuidada pela me: ao ser lavada, vestida, levantada, alimentada e assim por diante. No consegue endireitar-se quando deixada em uma posio desconfortvel, e no consegue manter ou recuperar o equilbrio. Por isso ela est constantemente com medo de cair se no for sustentada suficientemente. Frequentemente, permanece imatura e dependente, apegando-se me e relutante em se aventurar em qualquer atividade independente.

ATETOSE Apresenta um tnus postural instvel e flutuante. Caracteriza-se pela ocorrncia contnua de movimentos ondeantes, lentos, particularmente, nas extremidades distais dos membros (dedos das mos e ps, articulaes do punho e cotovelos) podendo atingir os segmentos proximais ( pescoo, poro inferior da face e lngua). A fala apresenta problemas articulatrios que podem causar desde alteraes leves, at o completo mutismo. A respirao ruidosa e a voz rouca e espirada. A criana atetide, geralmente, no desenvolve deformidades, pois o tono postural geralmente baixo e ela hiperimvel.

Traos da personalidade do grupo atetide Todos os pacientes deste grupo parecem ser instveis e um pouco imprevisveis em suas respostas a estmulos. Parecem ter um baixo limiar de
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excitao quando em um estado de hipertonia e um alto limiar com resposta retardada quando hipotnicos. Mostram mudanas rpidas e extremas de um estado para outro, tanto fsica quanto emocionalmente, e so rpidos em rir e chorar incontrolvelmente. Tm ataques repentinos de mau humor, embora, geralmente alegres e extrovertidos; riem com facilidade e choram desoladamente.

CORIA uma desordem de movimento caracterizada por contraes rpidas e descontroladas de grupos de msculos. Esses movimentos involuntrios ocorrem em qualquer segmento corporal, sendo mais comuns em articulaes distais dos membros, face e lngua.

DISTONIA Caracteriza-se pela ocorrncia de movimentos de toro de tronco e membros, muito fortes, sobretudo em articulaes proximais. uma forma de paralisia cerebral mais difcil de ser encontrada.

ATAXIA um quadro de hipotonia, com movimentos incoordenados (andar cambaleante - brio ). No atxico os distrbios da fala se caracterizam por articulaes imprecisas, a intensidade e a qualidade de voz a tornam monotnica. Na ataxia o rgo lesado o cerebelo que conhecido como o rgo do equilbrio.

Traos de personalidade da criana atxica O medo de perder o equilbrio e a conscientizao, por parte da criana, de seu lento e inadequado mecanismo de ajuste postural, fazendo-na mover-se mais lenta e cuidadosamente. Assim, pode-se manter rigidamente, andando com passos largos para maior segurana. Frequentemente, no consegue ficar parada, j que ajusta seu equilbrio na posio de p dando passos e no pelo ajuste postural da cabea e do tronco.
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Classificao da Paralisia Cerebral, segundo a localizao da Disfuno Motora

Hemiparesia ou Hemiplegia: quando o dficit motor acomete os membros de um s lado do corpo.

Diparesia ou Diplegia: o dficit motor que atinge o corpo inteiro, sendo que a metade inferior a mais afetada.

Tetraparesia ou Tetraplegia: quando todos os membros so acometidos, porm h um envolvimento maior das partes superiores. Tm o controle da cabea deficiente e, freqentemente, apresentam dificuldades de se alimentar e envolvimentos da fala e articulaes.

Aspectos psicolgicos freqentemente encontrados em crianas com paralisia cerebral:

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medo de cair insegurana, ansiedade, dependncia alteraes de humor (ora riem, ora choram) passividade, retraimento, apatia depresso adoram carinhos, afagos ( contato fsico )

Tratamento:

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No se pode tratar uma criana igual a outra ou dar-lhes os mesmos padres posturais ou de movimentos nos seus diversos estgios; muito menos se pode prescrever exerccios iguais. O tratamento individual e amolda-se criana a cada instante A criana possui um crebro imaturo ao nascer; isto significa que ela vai adquirindo, paulatinamente, habilidades, para ento poder controlar melhor a cabea, rolar, sentar, etc... Isto ocorre numa seqncia determinada, de maneira mais complexa. O tratamento neuroevolutivo baseia-se no desenvolvimento normal do ser humano. Na Paralisia Cerebral, o desenvolvimento normal, seguido at 2 a 3 anos, depois procura-se alcanar as atividades mais importantes para a criana. O desenvolvimento normal muito importante. A melhor maneira de estud-lo verificar como ocorre em crianas normais. Claro que importa quando a criana consegue realizar determinada atividade, mas muito mais importante, como ela realiza o movimento. O que normal muitas vezes passa desapercebido. O patolgico sempre mais evidente. Padres anormais e tonus anormal esto interligados. O tratamento feito manuseando a criana; a resposta estimulao sensorial deve ser a mais normal possvel durante o tratamento, de tal maneira que a crianca obtenha a maior vivncia de movimentos normais. A crianca aprende por repetio. A participao da famlia junto a uma equipe da maior importncia para um bom tratamento. Atravs de pontos-chaves guiamos a criana, modificando o estmulo se a resposta no for correta. No campo da odontologia o dentista tem que ser treinado a manusear, posicionar adequadamente e aprender a lidar com essa crianca. Sua ajuda favorecer sensaes do movimento correto e uma normalizao de tonus que dar a sensao de normalidade.

PROBLEMAS DENTAIS Devido s condies inerentes s suas limitaes motoras, os pacientes portadores de paralisia cerebral apresentam problemas dentais que prevalecem mais entre eles do que na populao normal. Dentre estes problemas, podemos destacar alguns que sobressaem devido maior incidncia: 1- Aumento da incidncia de m-ocluso, devido entre outros fatores determinantes a problemas criados pelas graves disfunes musculares; deglutio atpica; respirao bucal e, presso atpica da lngua.
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2- Mordida aberta anterior 3- Fraturas de dentes anteriores por trauma 4- Bruxismo devido s disfunes musculares, agravadas pelos problemas emocionais. 5- Aumento no ndice de doena periodontal, devido a problemas dietticos; m-ocluso e m higiene oral. 6- Hiperplasia gengival dilantnica (ou aumento volumtrico da gengiva), por uso de medicaao anti-convulsivante base de Difenil Hidantona. 7- Hipoplasia do esmalte 8- Elevada incidncia da crie dental devido dieta alimentar inadequada; dificuldade para realizar higiene oral e, defeitos hipoplsicos do esmalte.

TRATAMENTO ODONTOLGICO O tratamento odontolgico dos pacientes portadores de Paralisia Cerebral, como o de todos os demais pacientes especiais, o mesmo dos pacientes normais, requerendo mais uma mudana de atitude do que tcnica. O controle do paciente, durante o tratamento odontolgico, de fundamental importncia, sobretudo quando se trata de um paciente especial. Deve-se lanar mo de todos os meios convencionais para obter sua cooperao, atravs de seu condicionamento. Se, para a realizao do tratamento odontolgico, no for possvel obter a colaborao do paciente, o dentista dever lanar mo de algumas alternativas, como a conteno. A conteno pode ser: 1- fsica 2- qumica

CONTENO FSICA A conteno fsica , apenas, um dos recursos para o controle de comportamento, utilizado a fim de se obter um nvel de cooperao adequada para o tratamento odontolgico. Naturalmente, os pais devem ser informados e concordarem com esse recurso.
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Este assunto deve ser sempre includo na consulta inicial com os pais, quando da explicao das tcnicas existentes para o controle da criana. A conteno fsica feita com a utilizao de faixas de pano, camisolas, coletes, ataduras, lenis e outros artifcios. um mtodo til e efetivo, que facilita a realizao do tratamento odontolgico em pacientes especiais, cujos movimentos involuntrios, constantes e desordenados, impedem seu posicionamento na cadeira odontolgica, e os com dificuldades em controlar as extremidades, como os portadores de Paralisia Cerebral, com alteraes neuromusculares, e/ou, os deficientes mentais severos, que no colaboram em virtude de seu precrio estado mental. indicada, tambm, naqueles extremamentes resistentes, com necessidades de tratamento dental urgente, mas que no sejam eletivos para a anestesia geral e, para os bebs que, por serem muito pequenos, no conseguem colaborar. A conteno fsica nunca deve ser empregada como punio e com a finalidade de tolher os movimentos do paciente, mas usada no sentido de proteg-lo. Quando a comunicao com o paciente for possvel, o dentista deve explicar suas vantagens e necessidades ao apresent-la ao paciente. Deve-se explicar detalhadamente aos pais, como a conteno favorece a prtica do tratamento odontolgico, diminuindo a possibilidade de movimentos inesperados, que poderiam traumatizar a criana com paralisia cerebral. Nunca se deve forar o paciente a posies favorveis para a realizao do tratamento odontolgico; o dentista que deve se adaptar e procurar introduzir tcnicas de relaxamento postural para o paciente, desenvolvendo, assim, um trabalho mais tranqilo.

Controle postural, das atividades reflexas, dos portadores de Paralisia Cerebral

Os portadores de Paralisia Cerebral possuem alguns reflexos patolgicos que interferem na Assistncia Odontolgica, especialmente estes:

1- RTCA ( Reflexo Tnico Cervical Assimtrico ): a extenso do membro superior do lado que o paciente vira a face e flexo do membro superior do lado oposto.

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Ponto Chave: Para inibir esse reflexo, basta colocar a cabea do paciente na linha mdia, sem segur-lo pela nuca.

2- RTL ( Reflexo Tnico Labirntico): Esse reflexo ocorre pelas mudanas de posio da cabea no espao, estimulando os rgos otolticos dos dois lados. O paciente, em decbito dorsal, apresentar uma espasticidade em extenso, fazendo um opisttono ( um arco ). Ponto Chave: Para inibir este reflexo, deve-se fazer uma protruso de ombro no paciente, mant-lo nessa posio e enrol-lo com uma faixa, pano ou lenol, sempre mantendo a cabea do paciente na linha mdia, Colocar um rolo de espuma debaixo dos joelhos do paciente, para fazer uma semiflexo dos quadris e joelhos, Para melhor conforto do paciente, deve-se colocar uma faixa nas pernas do paciente, de leve, para evitar movimentos extensores involuntrios das pernas, Colocar o encosto da cadeira, em um ngulo no mximo de 45 graus, com a superfcie do solo.

3- RTCS ( Reflexo Tnico Cervical Simtrico): Trata-se de uma resposta proprioceptiva evocada dos proprioceptores dos msculos do pescoo por um movimento ativo ou passivo da elevao ou flexo da cabea. A elevao da cabea produz um aumento da hipertonia extensora nos braos e hipertonia flexora nas pernas. O abaixamento da cabea possui efeito oposto. Os pontos chaves para a inibio dos reflexos patolgicos nos portadores de paralisia cerebral, so portanto: 1234cabea; ombro; joelhos e, quadril.
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Posio mais adequada para um paciente portador de paralisia cerebral, na cadeira odontolgica:

Cabea do paciente posicionada na linha mdia, com protruso de ombros e cruzamento de braos; semi-flexo de quadril e joelhos, mantendo-a atravs de um rolo de espuma colocado sob os joelhos. E, a inclinao do

encosto da cadeira deve ser no mximo de 45 graus, em relao ao solo.

Recursos auxiliares utilizados durante a conteno, para manter a abertura bucal dos pacientes:

1- Abaixadores de lngua: so esptulas de madeira sobrepostas, umas sobre as outras, presas com fita crepe. Seu uso simples, so descartveis e de baixo custo. 2- Abridor de boca de "Molt": essencial para o controle do paciente especial, durante um tratamento dental mais prolongado. fabricado em dois tamanhos, para adultos e para crianas; permite acesso do lado oposto e funciona no sentido contrrio abertura da ponta ativa. Apresenta algumas desvantagens, como preo elevado e possibilidade de laceraes do lbio ou do palato, assim como luxaes dentais, quando utilizados inadequadamente. Deve-se ter o maior cuidado em seu uso, para no apoi-lo inadequadamente sobre os dentes anteriores, pois podem ocorrer fraturas coronrias. Convm lembrar que, no se deve forar a abertura bucal do paciente alm dos limites normais, o que causa desconforto, podendo aumentar sua ansiedade, resultando em maior resistncia e, algumas vezes, com prejuzo de sua respirao. 3- Blocos de mordida: feitos de borracha e em vrios tamanhos. So colocados entre as superfcies oclusais dos dentes posteriores, para a manuteno da abertura bucal. importante ter-se um fio de nylon preso ao bloco de borracha, para facilitar sua remoo, em caso de se deslocar no interior da cavidade bucal do paciente. Quando a comunicao com o paciente for possvel, o dentista dever explicar-lhe as vantagens desses auxiliares da conteno fsica e apresent-los ao paciente como se o abridor de boca fosse "uma cadeira para
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os dentes", o lenol como "roupa de segurana" e, as faixas como "cinto de segurana", de modo que o paciente sinta-se PROTEGIDO E NO AMEAADO".

Mas, se o paciente precisar de um tratamento extenso e no puder obter sua cooperao por meio da psicologia e da conteno fsica, lana-se mo de um outro recurso que a Conteno Qumica, atravs de: sedao; inalao de gases anestsicos e, anestesia geral.

de suma importncia ressaltar que, os procedimentos realizados em pacientes submetidos Conteno Qumica, devem ser realizados somente em Centros Cirrgicos, sob a superviso do anestesista responsvel.

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CONDICIONAMENTO E CAPACITAO DA PESSOA COM DEFICINCIA PARA O TRATAMENTO ODONTOLGICO

Ao se assistir um Paciente Especial deve-se levar em conta que este pode apresentar inmeras alteraes, tais como: deficincia mental, associada ou no a problemas fsicos e/ou neuropsicomotores, problemas comportamentais, alm de doenas sistmicas, altamente limitantes que requerem cuidados especiais e os servios de vrios profissionais, com diversas competncias que se interagem para uma interveno adequada e efetiva frente aos problemas que ele apresenta (AGUIAR & SEDLACEK (2003). Uma dinmica assistencial multi e interdisciplinar necessria para se promover a sade, o bem estar e a integrao to plena quanto possvel do Paciente Especial vida normal. Neste trabalho de equipe, todos os integrantes devem empenhar-se, suficientemente, para compreenderem e complementarem os trabalhos uns dos outros, no sentido de total colaborao. Os casos clnicos devem ser avaliados e discutidos pelo grupo multidisciplinar para a mxima integrao de informaes relativas ao paciente. O objetivo permitir aos diferentes profissionais abordagens teraputicas melhores, mais precisas e individualizadas. O resultado a excelncia na qualidade das intervenes odontolgicas realizadas e a segurana do paciente em nvel maximizado. A assistncia odontolgica de qualidade nunca ser efetiva se o paciente, no momento do tratamento, tiver quaisquer necessidades bsicas no satisfeitas. O profissional deve estar sempre atento para detect-las antes de realizar qualquer procedimento. Necessidades bsicas no satisfeitas podem causar interferncias significativas, relacionadas ao aumento da ansiedade e da dor, no processo de colaborao do paciente ao tratamento odontolgico, podendo comprometer a cognio, segurana e tranqilidade. Comportamento Profissional. Atitudes anti-ansiedade: Para um desempenho satisfatrio da equipe, tanto os profissionais integrantes bem como os pacientes e seus cuidadores precisam sentir-se relativamente tranqilos e seguros durante a realizao dos tratamentos mdico-odontolgicos. Dentro deste contexto, algumas condutas so importantes e indispensveis para que se possa ter um melhor controle na reduo ou eliminao de fatores causadores de ansiedade. Dentre elas destacamos: conhecer o paciente, dialogar com os pais, flexibilizar o plano de tratamento proposto, controlar os desafios pessoais e controlar as frustraes.

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Comportamento Profissional. Condies anti-ansiedade: Ter uma equipe odontolgica completa e eficiente. Dispor de Centro Cirrgico ou de uma Equipe de Sedao (mdico(a), enfermeiro(a), tcnico(a) de enfermagem e auxiliar odontolgico(a)) para encaminhar os casos mais complexos. Ter disponvel (no consultrio) oxignio para melhor ventilar o paciente com problemas respiratrios.

Comportamento Profissional. Estado psquico essencial: Estar tranqilo, seguro e determinado ao realizar procedimentos odontolgicos no paciente.

Relacionamento profissional-paciente. Fatores essenciais: Ateno, empatia e simpatia. A ateno que se d ao paciente desde sua recepo e durante todo o atendimento certamente a fora mais motivadora para o paciente gostar de vir sempre ao dentista e querer tratar os dentes. A empatia (tendncia para sentir o que sentiria caso estivesse na situao e circunstncias experimentadas por outra pessoa) permite ao profissional melhor avaliar e respeitar as limitaes emocionais e fsicas prprias de cada paciente em um dado momento. Desta forma o profissional pode melhor determinar a durao de cada sesso para cada paciente. Facilita tambm detectar e reverter quadros de stress ou desconforto, tornando a assistncia segura e agradvel ao paciente.

Anlise Psicossocial Analisar e respeitar cada paciente pelo seu grau de maturidade, emotividade, criatividade, sociabilidade e conhecer seus gostos, passatempos, brincadeiras, brinquedos preferidos e principais relacionamentos so atitudes que aceleram e reforam a construo de um relacionamento de confiana profissional-paciente.

Vnculo profissional-paciente Nenhum sentimento de compaixo; respeitar vnculos j existentes; clima de alegria e satisfao; segurana e tranqilidade; assuntos e atividades de real interesse do paciente.

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O respeito a vnculos j existentes: Durante o estabelecimento do primeiro relacionamento com o cirurgiodentista, a criana pode estar segurando algum brinquedo de estimao. Este elo afetivo com o brinquedo pode estar proporcionando criana a segurana de que ela necessita para enfrentar novas experincias sociais. Por esta razo, o profissional deve mant-lo com a criana. A criao de um novo elo afetivo com o cirurgio-dentista (solidificao do vnculo profissional-paciente) encoraja a criana a separar-se, espontaneamente, do brinquedo. Enquanto isto no acontece, procura-se inserir o objeto de estima no contexto da adaptao, estimulando-se o imaginrio infantil, numa autntica brincadeira do faz-de-conta. Se for uma boneca, por exemplo, ela tem seus dentes carinhosamente tratados pelo dentista e muito elogiada por isto, servindo de modelo para a criana. Esta estratgia pode estimular uma forte relao de confiana entre profissional e paciente, por vivenciar emoes prazerosas.

O clima de alegria, satisfao, segurana e tranqilidade: Alegria, satisfao, segurana e tranqilidade formam o clima necessrio para assegurar um slido relacionamento entre o paciente e o profissional.

Recepo do paciente no consultrio odontolgico OLHAR AFETUOSO RECEPO CALOROSA ATENO CONTNUA

O desejo de ser bem recebido um sentimento universal e ser muito bem recebido no ambiente odontolgico tranqiliza o paciente. O olhar afetuoso do profissional pode encorajar a entrada do paciente no consultrio, mas a recepo calorosa e a ateno contnua da equipe odontolgica que o manter num clima de conforto e segurana. Se o paciente sentir-se abandonado, fatalmente ele se concentrar nos estmulos aversivos do ambiente odontolgico, podendo entrar em estado progressivo e incontrolvel de ansiedade. Reforador positivo Um estmulo reforador positivo um evento desejvel ou agradvel, que segue imediatamente um comportamento especfico e aumenta a probabilidade (ou freqncia) desse comportamento.
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Exemplos comuns de reforadores positivos so: a alimentao, a gua e o abrigo. Exemplos mais complexos de estmulos reforadores positivos incluem: a ateno, a afeio, e a aprovao. Tais reforadores positivos se traduzem por gestos de carinho, aplausos, sorrisos, palavras de aprovao e elogios e devem ser utilizados na manuteno de comportamentos adaptativos identificados na situao odontolgica. Outros reforadores positivos so: o efeito esttico do tratamento odontolgico e o alvio da dor.

Modelagem Modelagem um procedimento usado para produzir um comportamento que o indivduo ainda no executa. A modelagem pode ser definida como o desenvolvimento de novos comportamentos, empregando-se o reforamento a comportamentos que se assemelham cada vez mais ao comportamento final desejado e extino dos desempenhos j superados, em aproximaes precedentes a esse comportamento. Esta tcnica muito utilizada (intuitivamente) pelos pais quando ensinam seus filhos a falar.

Treino imitativo e instrucional Consiste em trs partes: 1. apresentao de uma demonstrao comportamental associada a uma instruo especfica; 2. observao da ocorrncia do comportamento do indivduo e de sua semelhana ou no instruo e demonstrao; 3. a apresentao do estmulo comportamento for semelhante. reforador selecionado se o

Podemos diminuir o grau de ansiedade do paciente iniciante demonstrando como se senta na cadeira odontolgica atravs do treino imitativo e instrucional. Modelao Um procedimento similar ao treino imitativo e instrucional, freqentemente utilizado em odontologia, para ensinar comportamentos de colaborao a modelao. A diferena desse procedimento est justamente
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na situao de interao programada entre o CD e o paciente modelo. Mas, tanto na modelao como no treino imitativo e instrucional pretende-se produzir a aquisio de um novo comportamento.

A modelao pode ser muito mais eficiente se atentarmos para esses cuidados: 1. O observador deve perceber o modelo como semelhante a si prprio e nunca diferente. 2. O modelo sempre reforado e nunca punido. 3. Mltiplos modelos so observados e no um nico. 4. O medo excessivo do observador pode contagiar o modelo.

Modelos filmados tm sido muito usados na pesquisa comportamental relacionada odontologia. Esse procedimento de modelao, que envolve necessariamente o reforamento, destaca-se como o mais estudado para aquisio de comportamento adequado de colaborao de pacientes odontolgicos infantis.

Dessensibilizao sistemtica Dentre as tcnicas comportamentais utilizadas para o tratamento do medo destacam-se a Dessensibilizao Sistemtica e a Psicoterapia Cintica, esta ltima, embora no central no tratamento de fobias, nica e tem tornado instrumento valioso na preveno de recadas. Na Dessensibilizao Sistemtica um estmulo agradvel (relaxamento) associado a um ameaador (medo). Utilizando-se informaes da criana e dos pais, elenca-se uma hierarquia de medos - dos menos aos mais intensos. Ensina-se, ento, a criana a relaxar, tensionando e relaxando progressivamente os msculos desde os ps at o rosto. Quando relaxada, pede-se para imaginar a situao menos temida por ela. Se ela provoca ansiedade, o terapeuta faz com que a criana volte para o estado de relaxamento. Em seguida, ela imagina o incidente ameaador mais prximo ao primeiro, e o terapeuta a ajuda a relaxar at conseguir exemplos de toda hierarquia por ela montada, de tal maneira que a criana consiga tolerar at o pensamento mais ameaador. Mais tarde os pais auxiliam o filho a aplicar esse mtodo na situao real, ou ele prprio pode faz-lo. A respirao regular e profunda e a imaginao positiva tambm contribuem de forma decisiva para a terapia.

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Introduo gradual simblica A Introduo Gradual Simblica utiliza desenhos e rplicas, geralmente em resina acrlica, de parte do instrumental odontolgico, como canetas de alta e baixa rotao, seringa de gua, espelho bucal e lanterna com formato de refletor. O som produzido pelos motores simulado verbalmente. A criana aprende a ser um paciente odontolgico atravs de recursos odontopedaggicos, em sesses realizadas fora do consultrio.

Dessensibilizao preventiva Algumas tcnicas foram desenvolvidas com a finalidade de se evitar respostas de medo frente aos estmulos da situao odontolgica. Na tcnica de Dessensibilizao Preventiva, o paciente exposto a uma srie de situaes ou estmulos organizados hierarquicamente e antes do tratamento, (a partir dos que potencialmente produzem menor ansiedade seguidos gradual e vagarosamente daqueles que potencialmente produzem maior ansiedade). A Dessensibilizao Preventiva ocorre dentro do ambiente odontolgico.

Introduo gradual A introduo gradual envolve a realizao do tratamento propriamente dito, a partir de um esquema de complexidade crescente. Iniciase o tratamento, por exemplo, com o treino de escovao e profilaxia e da evolui-se para operaes mais complexas e potencialmente eliciadoras de dor, desconforto e tenso.

Tcnica de distrao O deslocamento da ateno da situao aversiva para outras situaes substitutas um dos processos utilizados por pacientes para enfrentar situaes de elevado stress. As tcnicas de distrao utilizadas em odontologia baseiam-se neste mesmo princpio. Durante a abertura de uma cavidade, diz-se ao pequeno paciente que est se apostando uma corrida de automvel com o bichinho do dente. A grande capacidade de fantasiar da criana transporta-a da situao aversiva para uma situao imaginria agradvel e empolgante, incompatvel com a dor e a tenso. Quando se conta uma histria ou se canta uma msica infantil durante a colocao da matriz e das cunhas e do amlgama, tambm se est utilizando mtodos de distrao. Msica ambiente, paisagens, livros, televiso ou quaisquer recursos que evoquem situaes imaginrias agradveis podem ajudar o paciente em seu esforo de sobrepor-se ansiedade.

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A presena da me no consultrio odontolgico Dados cientficos revelam que as crianas de qualquer idade podem ser afetadas pela ansiedade de suas mes e o efeito seria mais acentuado naquelas com menos de quatro anos de idade. Um trabalho de orientao e conscientizao dos pais ou responsveis, com respeito ao desenvolvimento do tratamento dever ser iniciado j na primeira visita e mantido ao longo de todas as etapas propostas. A ansiedade dos pais com relao ao tratamento de seus filhos especiais pode ser acentuadamente reduzida atravs de orientaes adequadas, que viabilizem suas participaes ativas durante o tratamento odontolgico, transformando-os em elementos de apoio psicolgico, evitando que a criana tenha medo. Os pais e acompanhantes (adequadamente informados e preparados) participando diretamente do tratamento, tero suas expectativas negativas reduzidas, contribuindo para a diminuio da ansiedade do paciente, sobretudo quando se trata daqueles com elevado grau de dependncia fsica e emocional. Em muitos casos o(a) acompanhante ser solicitado(a) a auxiliar durante a interveno, e para tanto dever ser tambm informado(a) sobre como se posicionar adequadamente na cadeira, junto ao paciente, a fim de facilitar o trabalho da equipe odontolgica mantendo um clima de conforto e segurana.

Simulao do Tratamento Odontolgico Experincias clnicas realizadas no CAOE tm demonstrado que a utilizao de tcnicas e estratgias de controle psicolgico do comportamento do PE pode maximizar a probabilidade de colaborao do paciente durante a assistncia odontolgica. A Introduo Gradual Simblica utiliza desenhos e rplicas, geralmente em resina acrlica, de parte do instrumental odontolgico, como canetas de alta e baixa rotao, seringa de gua, espelho bucal e lanterna com formato de refletor. O som produzido pelos motores simulado verbalmente. A criana aprende a ser um paciente odontolgico atravs de recursos pedaggicos, em sesses realizadas fora do consultrio. Mas, como as tcnicas de eliminao gradual do medo e da aquisio de um novo comportamento (modelagem) so processos que, geralmente, requerem vrias sesses de adaptao (e nem sempre o paciente pode retornar com a necessria freqncia), os autores desenvolveram uma nova estratgia, denominada Simulao do Tratamento Odontolgico. Embora a tcnica Simulao do Tratamento Odontolgico tambm envolva os processos de extino respondente e modelagem, sua aplicao no lar, envolvendo o paciente e seus pais (ou responsveis). muito importante que o CirurgioDentista oriente detalhadamente os pais (ou responsveis) sobre como aplicar os reforadores positivos e treinamentos imitativos e instrucionais inerentes a esta tcnica. Os pais so orientados a reproduzirem os estmulos visuais e sonoros da situao odontolgica atravs de uma brincadeira do faz-de-conta.
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Esta tcnica, freqentemente utilizada no CAOE para a diminuio gradativa de respostas de medo e ansiedade, eliciadas por estmulos aversivos da situao odontolgica um excelente treinamento para a criana aprender ou reaprender a enfrentar com segurana a experincia odontolgica. A Simulao do Tratamento Odontolgico est indicada preferencialmente a pacientes que residem muito distante do local da assistncia odontolgica ou tenham, por quaisquer motivos, dificuldades de retornos freqentes ao consultrio; dentre as principais vantagens de sua aplicao destacam-se a diminuio do nmero de retornos ao consultrio, queda nos gastos e riscos com transporte, alm da possibilidade de uma mais rpida e efetiva adaptao do paciente assistncia odontolgica. Medo Medo uma emoo desagradvel que ocorre em reao a uma fonte de perigo - real ou imaginria - reconhecida conscientemente. Ele funciona como um sistema adaptativo de sinais que nos alerta dos riscos com que defrontamos, preparando-nos para lutar, congelar ou fugir diante de situaes de perigo. A maioria dos autores afirmam que o medo tem objeto definido, que pode ser enfrentado, analisado, atacado, tolerado e, nesse sentido, pode se tornar auto-afirmao. Ansiedade A ansiedade origina-se de um sentimento de falncia do repertrio comportamental diante do imprevisto, que faz com que o indivduo se sinta impotente frente a uma situao percebida como difusa (ausncia de estmulos discriminatrios para um desempenho resolutivo). Alm do sentimento de impotncia, h a sensao aversiva e um certo grau de incerteza. Reaes fisiolgicas, comprometimento da funcionalidade do comportamento e alteraes de percepo, cognio e interpretao da situao temida acrescentam-se a esses elementos.

MEDO

ANSIEDADE SENSAO AVERSIVA OU PENOSA REAES FISIOLGICAS

Fonte de perigo definida Presena de percepo e cognio Disposio para analisar Enfrenta, ataca ou tolera AUTO-REALIZAO

Fonte de perigo difusa Perda ou alterao de percepo e cognio Sentimento de impotncia Foge ou esquiva-se FRUSTRAO

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Consideraes finais

O Cirurgio-Dentista deve conhecer os problemas psicossociais que possam interferir no processo de colaborao do paciente portador de Deficincia Mental, assistncia odontolgica. A participao da famlia e das pessoas que mais convivem com o paciente com deficincia, na dinmica da assistncia odontolgica, pode ser decisiva ao sucesso do tratamento a nvel ambulatorial. A criao de novas tcnicas e o desenvolvimento de estratgias individualizadas para o controle do comportamento, fundamentadas nos princpios da moderna psicologia, devem ser objetivos constantes de Cirurgies-Dentistas que assistem o paciente com Deficincia Mental a nvel ambulatorial. Porm, nenhuma das tcnicas propostas ser efetiva, se a elas no forem reunidos elementos essenciais como vontade, determinao, empatia e muita dedicao profissional.

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SNDROME DE DOWN

Uma das mais conhecidas sndromes relacionadas aos cromossomos, inicialmente conhecida como Mongolismo , atualmente, designada como Sndrome de Down, em homenagem a John Langdon Down, o primeiro a publicar os sinais clnicos desta sndrome, em 1866. O nome de Mongolismo foi dado esta sndrome, devido as pregas no canto dos olhos, lembrando o aspecto de pessoas da raa monglica (amarela). A Sndrome de Down caracterizada essencialmente por um atraso no desenvolvimento global do indivduo, tanto das funes motoras do corpo, como da linguagem e desenvolvimento intelectual.

ETIOPATOGENIA Aberraes cromossmicas so alteraes de nmero e forma dos cromossomos. No estudo dos cromossomos, geralmente, usa-se clulas sangneas, ou no caso do diagnstico pr-natal, clulas de tecidos fetais colhidas atravs de um exame especfico. Depois de colhidas, estas clulas so cultivadas em laboratrio e preparadas para anlise de seus cromossomos. Caso a cultura das clulas no cresa, novo material colhido e todo o processo iniciado outra vez. Tcnicas diferentes so usadas para cada tipo de anlise que se quer realizar nos cromossomos. A anlise de um caritipo normal revela a presena de vinte e trs pares de cromossomos. A Sndrome de Down causada por uma trissomia do cromossomo 21, que pertence ao grupo G, isto , nas clulas h trs cpias do cromossomo 21, ao invs de duas, que normal. Exemplo: 47, XX, + 21.

Ocorrncia de nascimentos de crianas com sndrome de Down A Sndrome de Down relativamente freqente; de cada 600 bebs que nascem, um tem a sndrome. Atualmente, estima-se que existem, entre crianas e adultos, mais de 100 mil brasileiros com Sndrome de Down.

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Qualquer casal pode ter um filho com essa sndrome, no importando sua raa, credo ou condio social. A chance de nascer um beb com Sndrome de Down maior quando a me tem mais de 40 anos de idade. Atualmente, existem exames que so feitos durante a gravidez, e que detectam algumas alteraes do feto. Dentre esses, a aminocentesse e amostra do vilo corial, so exames usados para estudo dos cromossomos do feto. Portanto, a trissomia do cromossomo 21, pode ser detectada no perodo pr-natal.

CARACTERSTICAS CLNICAS Um recm-nascido com S.D. pouco ativo, mais quieto e hipotnico. A hipotonia muscular diminui com o tempo e a criana vai conquistando, embora mais tardiamente que as outras, as diversas etapas do desenvolvimento como sustentar a cabea, virar-se na cama, engatinhar, sentar-se e andar. A hipotonia muscular diminui pouco pouco, at desaparecer. Normalmente apresentam dificuldades para sugar, deglutir, mastigar e, mais tarde, articular corretamente as palavras. Vrios autores analisaram grupos de portadores da Sndrome de Down, e designaram os sinais mais importantes para o diagnstico do recmnato. Hall (1964, 1966), apontando 10 sinais de fcil verificao, como cardinais com suas respectivas incidncias: Ausncia do Reflexo de Moro - 85%; Hipotonia Muscular Generalizada - 80%; Face Achatada - 90%; Fenda Palpebral Oblqua - 80%; Orelhas Displsicas (pequenas com rotao, implantao ou forma anmala) - 60%; Pele abundante no pescoo - 80%; Prega Palmar Transversa nica - 45%; (prega simiesca) Hiperelasticidade Articular - 80%; Pelve Displsica - 70%; Displasia da Falange Mdia do Quinto Dgito - 60%.

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Cada um desses sinais ocorre em mais de 45% dos afetados. A existncia de trs ou mais sinais, desses dez sinais cardinais em um recmnato, indica necessariamente uma investigao mais cuidadosa, para a qual foram selecionados cinco outros sinais auxiliares, que so os seguintes, com suas freqncias: Epicantro - 68%; Micrognatia - 90%; Nariz pequeno e/ou ponte nasal achatada - 86%; Hiperelasticisdade Articular - 81%; Orelhas Displsicas - 81%.

Outros sinais tornam-se freqentes com a idade como a lngua fissurada, braquidactilia (mais evidentes), fronte enrugada, mos e ps pequenos.

ASPECTOS GERAIS a) Atraso no desenvolvimento pr e ps-natal, com peso e estatura geralmente baixos ao nascer; Em relao ao desenvolvimento ps-natal, o atraso mais evidente a partir do sexto ms de vida; b) Baixa estatura: a altura mdia dos adultos afetados de 154 cm para homens, e 144 cm para mulheres; c) Frouxido ligamentar; d) Mal formao do intestino; e) Deficincia imunolgica; f) Problemas respiratrios; g) Problemas de Viso e Audio; h) Problemas odontolgicos.

PADRO DE INTELIGNCIA A elevao do padro de inteligncia, requer um aumento de estmulos gerados pelo meio ambiente, devendo ser complementado por um programa global de estimulao denominado de estimulao precoce.
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Clnicas e escolas especializadas costumam ter programas de estimulao precoce para crianas com Sndrome de Down, que podero orientar quanto aos exerccios especficos. Os pais tambm podem auxiliar muito a criana, brincando sempre com ela, mantendo-a em atividade, permitindo que ela tenha muitos estmulos visuais, tteis e auditivos, por exemplo, com brinquedos e objetos de material, som e cor diferentes. Exerccios fsicos especficos podero auxiliar o desenvolvimento neurolgico.

PADRO SOCIAL A pessoa com Sndrome de Down quando adolescente e adulta, tem uma vida semi-independente. Embora possa no atingir nveis avanados de escolaridade, pode trabalhar em diversas outras funes, de acordo com o seu nvel intelectual. Ela pode ter sua vida social como qualquer outra pessoa, praticar esportes, viajar, freqentar festas. Quanto ao casamento, deve-se ter em vista sua dificuldade em assumir uma famlia e administrar seus bens, alm do fato de, no caso das mulheres, haver auto risco de virem a ter filhos tambm com Sndrome de Down.

ODONTOLOGIA E A SNDROME DE DOWN

A Sndrome de Down caracterizada, essencialmente, por um atraso no desenvolvimento global do indivduo. As crianas com Sndrome de Down desenvolvem-se num ritmo mais lento, em relao s crianas normais. Seguem as mesmas etapas do desenvolvimento, porm, em perodos diferentes, isto , mais lentamente. A conduta habitual desses pacientes, descrita como sendo caracterizada por afetividade, receptividade, bom humor, alm de carinhosas e dceis. A teimosia e a birra s vezes fazem parte de seu comportamento, obviamente, esses pacientes sofrem a influncia de fatores ambientais, que contribuem para seu desenvolvimento principalmente, nos aspectos relativos sua adaptao e sociabilidade. Alguns autores avaliam seu melhor desempenho na rea de sociabilidade, um maior comprometimento na linguagem e extrema variabilidade em seu desempenho intelectual. O paciente portador da Sndrome de Down pode ser considerado um dos melhores pacientes odontolgicos dentre os pacientes com deficincia
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mental, dependendo da severidade da deficincia mental (leve, moderada e severa) e da sua educao especial.

ASPECTOS CRNIO-FACIAIS O aspecto facial tem sido considerado patognomnico nesta sndrome, dado ao desenvolvimento facial alterado, principalmente das partes proeminentes ao tero mdio da face que esto diminudas (acromicia), associados ao desenvolvimento anormal do crnio. A cabea pequena, redonda, quase sem protuberncias, achatada ao nvel do occipital. A maxila nos portadores de sndrome de Down, tambm possui um crescimento menor quando comparada a pacientes normais, dando ao rosto uma caracterstica de retruso do tero mdio da face, contribuindo assim, para a presena das fendas palpebrais oblquas. O palato duro nos pacientes portadores da sndrome de Down apresenta-se menor e de forma ogival, sendo considerado por alguns autores apenas como mais estreito e curto, mas normal em altura. A mandbula no parece ter seu desenvolvimento afetado, o que considerado dada a deficincia do tero mdio da face e a relativa normalidade da mandbula, considerando-se a relao com um crnio muito pequeno. Alguns autores assim consideram pseudoprognatismo nos portadores da trissomia 21, observando-se as seguintes caractersticas: ngulo mandibular obtuso, ramo ascendente curto, ramo horizontal com menor altura.

ASPECTOS BUCAIS Dada a complexidade da cavidade bucal na sua formao, precoce embriogenese e maturao tardia, a boca tem sido um local excelente para investigar as alteraes que ocorrem geneticamente e aquela induzida pelo meio ambiente. As anomalias associadas sndrome de Down so facilmente reconhecidas, quer afetando ossos, lngua, dentes, estruturas gengivais e mucosa.

A - LNGUA: A lngua nesses pacientes caracterizada por ser maior, aceitando-se que esta macroglossia relativa, devido ao pequeno espao encontrado para o seu posicionamento. Vrios mecnismos compensatrios conduzem protuso lingual e abertura bucal, que determinam o hbito da
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respirao bucal. Geralmente a lngua fissurada, ou seja, caracteriza-se por fissuras de etiologia discutvel, embora j tenha sido considerada como uma malformao.

B - LBIOS: Devido a protuso da lngua, abertura bucal e respirao bucal, os lbios freqentemente encontram-se banhados por saliva. Em conseqncia dessas alteraes observamos irritaes e fissuras nos cantos dos lbios, facilitando a instalao de processos infecciosos. Assim a queilite angular pode ser detectada com freqncia nesses pacientes, como na amostra estudada por Caviglia e cols., em 1989. Deve-se avaliar a associao com fungos como Cndida Albicans, bactrias hipovitaminoses entre outros fatores. Mustacchi em comunicao pessoal define nesses pacientes boca em carpa pela aparncia morfolgica embora essa caracterstica no tenha sido discutida na literatura.

C - PROBLEMAS PERIODONTAIS: A literatura tem mostrado grande controvrsia em relao aos problemas periodontais, sendo descrito que a sua ocorrncia maior nas crianas com sndrome de Down, comparados s crianas normais, sendo que muitos estudos comparam esses pacientes com crianas deficientes mentais. Perdas dentrias prematuras foram atribudas degenerao ssea, principalmente na rea de incisivos inferiores, associada alterao oclusal e bruxismo. Placa dental, higiene bucal deficiente e formao de clculo, so as causas da doena periodontal, mas no se pode demonstrar que sejam maiores nos pacientes com sndrome de Down, j que estes no possuem placa e clculo to evidentes. A causa dessa alta freqncia de problemas periodontais poderia ser atribuda a uma maior susceptibilidade doena devido a um erro nos mecanismos auto-imunes. Foram observados casos em que, a evoluo dos processos iniciava-se como uma gengivite grave semelhante da infeco de Vincent ou da gengivite lcero-necrosante. A doena periodontal no seria somente atribuda pobre higiene bucal, mas tambm, a uma deficincia na capacidade de reparao frente a rpida perda ssea. Pesquisas devem ser desenvolvidas em diversas reas para uma melhor compreenso dos complexos aspectos da doena periodontal na Sndrome de Down. No obstante a etiologia da enfermidade periodontal seja
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desconhecida, deve ser imposta aos pais ou responsveis a manuteno de um alto padro de higiene, como medida preventiva aos seus filhos.

D -DENTES: Geralmente a cronologia de erupo dos dentes decduos e permanentes, na sndrome de Down, variada e muitas vezes atrasada. A seqncia eruptiva encontra-se alterada e muitas vezes a dentio no est completa at os quatro ou cinco anos de idade, erupcionando o primeiro dente decduo entre os doze ou vinte meses. Os portadores da sndrome de Down apresentam, em geral, agenesia, geminao, oligodontia, fuso, dentes conides, giroverso, alm de hipocalcificaes. Os caninos so os dentes mais afetados, quanto forma e tamanho. O dente conide uma forma de microdontia que em pacientes normais afeta principalmente o incisivo lateral superior, tendo tambm uma raiz mais curta que o habitual. No podemos deixar de observar que, mesmo em indivduos considerados normais, ampla a faixa de variao de erupo, principalmente nos dentes permanentes.

E - CRIE: A prevalncia de crie dental extremamente baixa nos portadores dessa sndrome comparados a indivduos com deficincia mental e populao normal em geral. A crie dental est intimamente associada higiene oral deficiente, dieta, entre outros fatores, alm da microbiota e pH.

F - SALIVA: Quanto ao estudo da composio salivar este tem sido alvo de muitas pesquisas, devido ao baixo ndice de crie e alta susceptibilidade doena periodontal nos pacientes com sndrome de Down. detectado um significante pH, assim como da concentrao de ions sdio, clcio e bicarbonato, com o fluxo diminudo da partida.

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G - OCLUSO: Os portadores da sndrome de Down apresentam m ocluso dentria predominando a classe III de Angle, mordidas cruzadas posteriores, pseudoprognatismo e mordida aberta anterior. Todas essas alteraes esto associadas com menor desenvolvimento maxilar em relao mandbula que se apresenta normal, a diminuio da largura e comprimento do palato e da fossa mediana, e uma hipofuno da mandbula por hipotonia dos msculos faciais, alm da existncia de outros fatores extrnsecos como a presso da lngua.

CONSIDERAES FINAIS O profissional envolvido na assistncia ao paciente com sndrome de Down, deve trata-lo com naturalidade, ou seja, da mesma forma que se trata uma criana normal. No se deve encar-lo como se fosse mais fraco, indefeso ou diferente, fazendo exigncias ou restries especiais. No deve superproteg-lo. Embora haja um atraso no seu desenvolvimento intelectual, no o impedir de que aprenda suas tarefas dirias e participe da vida social da famlia. Este paciente capaz de desenvolver suas potencialidades interiores em escolas especializadas, com programas contnuos e progressivos, na tentativa de faz-lo entrosar-se ao meio a que pertence.

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TDAH -TRANSTORNO DE DFICIT DE ATENO E HIPERATIVIDADE

DEFINIO um DISTRBIO COMPORTAMENTAL em que o indivduo apresenta GRAUS de DESATENO, IMPULSIVIDADE e HIPERATIVIDADE.

DENOMINAES e SIGLAS LESO CEREBRAL MNIMA (LCM) - ANOS 30 DISFUNO CEREBRAL MNIMA (DCM)- ANOS 60 DESORDEM DE DFICIT DE ATENO E HIPERATIVIDADE (ADD-H) - (DSM-III.R,1987) TRANSTORNO DE DFICIT DE ATENO E HIPERATIVIDADE, (DSM IV,1994); SNDROME DE DIFICULDADE DE ATENO (DAS), SNDROME DA HIPERCINESE ETIOLOGIAS (suposies) DANOS CEREBRAIS (Leses ou infeces) GENTICA (polignica) TRAUMAS (acidentes, perdas) DEFICINCIA DE NEUROQUMICOS (dopamina, serotonina, norepinefrina) DROGAS (txicos, lcool) (propenses) PREMATURIDADE RETARDO MENTAL DEFICINCIA AUDITIVA DESORDEM CONVULSIVA DESORDENS PSIQUITRICAS DIAGNSTICO ANAMNESE AVALIAO NEUROPSIQUITRICA AUXLIO DE OUTROS PROFISSIONAIS SINAIS E SINTOMAS CLNICOS
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CRITRIOS para DIAGNSTICO DSM III / DSM III.R 1987 DSM IV 1994 (AM PSYCH ASSOC) TABELASCID-10 (OMS) CLASSIFICAO LEVE MODERADO GRAVE TDAH tipo desatento: no enxerga detalhes ou comete erros por falta de cuidado; dificuldade em manter a ateno; parece no ouvir o que lhe dito; dificuldade em organizar-se ; evita/no gosta de tarefas que exigem esforo mental prolongado; perde frequentemente objetos necessrios a uma atividade; distrai-se com facilidade; esquecimento nas atividades dirias. TDAH tipo impulsivo: inquietao, mexendo mos, ps e corpo; dificuldade em permanecer sentado; corre sem destino; fala excessivamente; responde de forma atabalhoada; age como movido a motor; dificuldade em esperar a vez (interrompe, se intromete). OUTRAS CARACTERSTICAS (aparecem com as descritas ou no lugar delas) Dificuldade em terminar uma atividade; Se aborrece com tarefas rotineiras; Falta de flexibilidade; Imprevisibilidade de comportamento; No aprende com os erros; Percepo sensorial diminuda; Problemas de sono;
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Agressividade; Dificuldade no relacionamento e nos estudos; No tem noo de perigo. TRATAMENTO CONVENCIONAL MULTI E INTERDISCIPLINAR EDUCAO ESPECIAL (psicopedagogia) ORIENTAO TERAPUTICA TERAPIA OCUPACIONAL GRUPOS DE APOIO DETERMINAO PROFISSIONAL TRATAMENTOS ALTERNATIVOS TERAPIA com FLORAL MUSICOTERAPIA EQUOTERAPIA, Terapias assistidas com animais (TAA) ATIVIDADES ESPORTIVAS ARTE TERAPIA MEDICAES ANFETAMINAS (RITALIN E DEXEDRINA) PEMOLINA (CYLERT) FENOTIAZINA (MELLARIL, THORAZINA STELAZINA) MEDICAES CONTEMPORNEAS CONCERTA -METILFENIDATO; -MESMA COMPOSIO DO RITALIN; -1 DOSE / DIA.

EM 2005

STRATTERA

-1 MEDICAMENTO NO ESTIMULANTE; -NO CRIA DEPENDNCIA.

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AUXLIO NA RECUPERAO Assistir e participar de sesses e terapias; Identificar as situaes que aumentam a ansiedade; Descobrir e utilizar maneiras de se acalmar; Reduzir a estimulao e distrao; Dividir as tarefas em partes; Participar de atividades fsicas que promovam liberao de energia; Manter relacionamento com pessoas; ter dieta balanceada. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Retardo mental; Desordens abrangentes do desenvolvimento (autismo); Desordens epilpticas; Distrbios sensoriais (auditivo); Distrbios especficos de aprendizado Problemas ambientais e/ou familiares; Comportamentos induzidos por medicao e/ou drogas; Hiperatividade apropriada para a faixa etria da criana CONDICIONAMENTO DO PACIENTE ASSISTNCIA ODONTOLGICA Conhecimento dos fatores que regem o distrbio de tdah; Integrao multiprofissional; Mtodos e tcnicas de controle comportamental. MTODOS DE ADAPTAO TELL-SHOW-DO; DESSENSIBILIZAO/ FORMA; REFORO POSITIVO; MATERIAIS ODONTOPEDAGGICOS Atravs da distino dos agentes causais da TDAH e, com o apoio de uma equipe multiprofissional, maximizamos a qualidade, a eficincia e a segurana na assistncia odontolgica. Os princpios bsicos das estratgias de modificao comportamental (reforo positivo, extino respondente e extino operante) e as tcnicas que os inclui como a Dessensibilizao Sistemtica, o Treino Imitativo e Instrucional, Tell-Show-Do" e a Tcnica de Simulao da Assistncia Odontolgica, so decisivas para a adaptao dos pacientes com
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TDAH para a assistncia odontolgica ambulatorial. Sob orientao fisioterpica, haver um melhor posicionamento do paciente na cadeira odontolgica, principalmente aqueles com movimentaes mais intensas. Em caso de conteno, o tratamento deve restringir-se s intervenes de emergncia, e esta ser manual, sob orientao profissional e autorizao do responsvel. Na maior parte dos casos a conteno feita por familiares ou acompanhantes, previamente orientados, o que transmite maior confiana ao paciente. Utilizar assuntos de real interesse do paciente, procurando distrair a ateno atravs da ajuda e participao direta do prprio paciente. Se necessrio, fazer uso do abridor de boca tipo Molt, borracha ou dedeira. O uso de abridores requer bastante cuidado, devido a tendncia de intensas movimentaes. Em pacientes que usam medicamentos, procura-se atend-los em horrio, onde a intensidade da hiperatividade esteja mais branda pelo efeito medicamentoso. Experincias clnicas tm mostrado que tratamentos feitos com Florais de Bach, podem auxiliar no comportamento adaptativo do paciente dentro do contexto odontolgico. Atividades de arteterapia, prvias s assistncias, utilizando msica, pintura, canto, assim como exerccios de relaxamento, podem diminuir a ansiedade e conseqentemente a hiperatividade. Avaliar o paciente de maneira global, diagnosticando e assistindo suas patologias, o incio do processo de incluso e supresso das necessidades bsicas do ser humano, utilizando o deslocamento da ateno da situao aversiva para outras situaes substitutas, no enfrentamento de situaes de stress. As reas de sade integradas, proporcionam efetividade, condies favorveis e maior segurana ao paciente durante a assistncia odontolgica, determinando uma melhoria de qualidade no trabalho realizado.. Consideraes finais: A efetividade da assistncia odontolgica ambulatorial de pacientes com TDAH depende do trabalho integrado da equipe multidisciplinar; O apoio familiar ou de responsveis e a participao dos prprios pacientes durante o tratamento, melhoram o comportamento das crianas com TDAH; O uso de estratgias clnicas e associaes de tcnicas de modificao do comportamento, fundamentadas nos princpios da moderna psicologia so importantes no condicionamento e adaptao dos pacientes com TDAH; O diagnstico precoce de TDAH, favorece o desenvolvimento da criana de forma global e, A utilizao de terapias alternativas, tem contribudo de maneira efetiva no perodo prvio s assistncias odontolgicas.
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AUTISMO O que o autismo? Deficincia no desenvolvimento que se manifesta de maneira grave por toda a vida incapacitante e aparece tipicamente nos trs primeiros anos de vida. Acomete cerca de 20 entre cada 10 mil nascidos e quatro vezes mais comum no sexo masculino do que no feminino. encontrado em todo o mundo e em famlias de qualquer configurao racial, tnica e social. (Autism Society of American Associao Americana de Autismo-ASA). O autismo um transtorno definido por alteraes presentes antes dos trs anos de idade e que se caracteriza por alteraes qualitativas na comunicao, na interao social e no uso da imaginao.

DEFINIO DA AUTISM SOCIETY OF AMERICAN ASA (1978) Autism Society of American = Associao Americana de Autismo. O autismo uma inadequacidade no desenvolvimento que se manifesta de maneira grave por toda a vida. incapacitante e aparece tipicamente nos trs primeiros anos de vida. Acomete cerca de 20 entre cada 10 mil nascidos e quatro vezes mais comum no sexo masculino do que no feminino. encontrado em todo o mundo e em famlias de qualquer configurao racial, tnica e social. No se conseguiu at agora provar qualquer causa psicolgica no meio ambiente dessas crianas, que possa causar a doena. Segundo a ASA, os sintomas so causados por disfunes fsicas do crebro, verificados pela anamnese ou presentes no exame ou entrevista com o indivduo. Incluem: 1. Distrbios no ritmo de aparecimentos de habilidades fsicas, sociais e lingsticas. 2. Reaes anormais s sensaes. As funes ou reas mais afetadas so: viso, audio, tato, dor, equilbrio, olfato, gustao e maneira de manter o corpo. 3. Fala e linguagem ausentes ou atrasadas. Certas reas especficas do pensar, presentes ou no. Ritmo imaturo da fala, restrita compreenso de idias. Uso de palavras sem associao com o significado. 4. Relacionamento anormal com os objetivos, eventos e pessoas. Respostas no apropriadas a adultos e crianas. Objetos e brinquedos no usados de maneira devida.
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DEFINIO DO DSM-IV-TR (2002) O Transtorno Autista consiste na presena de um desenvolvimento comprometido ou acentuadamente anormal da interao social e da comunicao e um repertrio muito restrito de atividades e interesses. As manifestaes do transtorno variam imensamente, dependendo do nvel de desenvolvimento e da idade cronolgica do indivduo. DEFINIO DA CID-10 (2000) Autismo infantil: Transtorno global do desenvolvimento caracterizado por: a) um desenvolvimento anormal ou alterado, manifestado antes da idade de trs anos, e b) apresentando uma perturbao caracterstica do funcionamento em cada um dos trs domnios seguintes: interaes sociais, comunicao, comportamento focalizado e repetitivo. Alm disso, o transtorno se acompanha comumente de numerosas outras manifestaes inespecficas, por exemplo: fobias, perturbaes de sono ou da alimentao, crises de birra ou agressividade (auto-agressividade).

Caractersticas Desenvolvimento anormal ou alterado, manifestado antes da idade de trs anos, e apresentando uma perturbao caracterstica do funcionamento em cada um dos trs domnios seguintes: interaes sociais, comunicao, comportamento focalizado e repetitivo. Fobias, perturbaes de sono ou da alimentao, crises de birra ou agressividade. (CID-10 2000)

Causas No se conhece a causa do autismo Mas, estudos de gmeos idnticos indicam que a desordem pode ser, em parte, gentica, porque tende a acontecer em ambos os gmeos se acontecer em um. Embora a maioria dos casos no tenha nenhuma causa bvia, alguns podem estar relacionados a uma infeco viral, fenilcetonria que uma deficincia herdada de enzima, ou a sndrome do X frgil. Pode-se admitir que tenha relao com fatos ocorrido durante a gestao ou parto.

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Sintomas Usa as pessoas como ferramenta, isto , aponta objetos para que as pessoas peguem para eles sem manifestarem esforo para faze-lo. Resiste a mudanas de rotina. Isola-se e no se mistura a outras crianas. No mantm contato visual com outra pessoa. Age como se fosse surdo, no atendendo a chamados. Resiste ao aprendizado. Apresenta apego a determinados objetos. No apresenta medo de perigos. Gira objetos de maneira estranho e peculiar. Apresenta risos e movimentos com relao a nada. Resiste extremamente ao contato fsico. Acentuada hiperatividade fsica. s vezes torna-se agressivo, destri objetos, ataca e fere pessoas aparentemente sem motivo. Apresenta certos gestos imotivados como balanar as mos ou ficar balanando-se. Apresenta comportamento indiferente e arredio. Cheira ou lambe os brinquedos.

Diagnstico No existem exames laboratoriais ou de imagem que diagnostiquem o autismo. Os pais so os primeiros a notar algo diferente nas crianas autistas. Normalmente, o diagnstico feito clinicamente atravs de entrevista e histrico do paciente. No entanto, tem famlias que levam anos para perceber algo anormal na criana

Tratamento O tratamento deve ser feito por uma equipe multi e interdisciplinar Tratamento mdico - formado por pediatra, neurologista, psiquiatra e dentista. Tratamento no-mdico - formado por psiclogo, fonoaudilogo, pedagogo, terapeuta ocupacional, fisioterapeuta e orientador familiar

O autismo para sempre, mas no uma sentena de morte e todos os familiares e educadores devem procurar se informar ao mximo sobre o autismo, para poder auxiliar no tratamento.

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ENDOCARDITE INFECCIOSA

EI uma doena causada pela infeco da face endotelial de estruturas cardiovasculares, requerendo a presena de microorganismos. A presena de cardiopatia que predisponha a leso endotelial e ocorrncia de bacteremia por microorganismo com capacidade de adeso so os dois eventos necessrios para ocorrncia de EI. No corao, acometida a superfcie endotelial de estruturas cardacas, particularmente das valvas atrioventriculares ou semilunares. Muito embora tenha se verificado grande progresso do conhecimento mdico e de seus recursos tecnolgicos, o diagnstico da endocardite infecciosa pode ser ainda difcil. Se no tratada, a endocardite uma doena fatal. Apesar do tratamento clnico e cirrgico serem capazes de modificar o curso da doena, a mortalidade persiste elevada. A apresentao clnica da EI compartilha sintomas e sinais comuns s infeces de carter sistmico, como febre, astenia, anorexia, taquicardia, e nos casos de evoluo prolongada, emagrecimento, hepatomegalia e esplenomegalia. H tambm manifestaes decorrentes do estmulo imunolgico e antignico persistentes, tais como petquias em mucosas e em extremidades, hemorragia subungueal, ndulos de Osler(pequenas formaes nodulares dolorosas na polpa e face lateral dos dedos), manchas de Janeway(mculas eritemato-hemorrgicas nas palmas das mos e plantas dos ps), hemorragias retinianas(manchas de Roth) e subungueais, e glomerulonefrite por depsito de imunocomplexos. A insuficincia cardaca causada por destruio ou distoro das valvas e rotura das cordas tendneas. Da o achado de sopro cardaco novo, ou modificao auscultatria de sopro preexistente, constitui sinal de alto valor diagnstico da EI. Embolias sistmicas podem correr no curso da endocardite e ser a primeira manifestao da doena; embolias para rgos como bao, rins e fgado so freqentemente assintomticas, constituindo muitas vezes achado de necropsia. Embolias para sistema nervoso central ocorrem em 10 a 20% dos pacientes com EI e podem apresentar-se na forma de agitao psicomotora, convulses, meningite, abcesso cerebral e formao de aneurisma mictico. O diagnstico de EI feito quando, durante infeco sistmica, detectada bacteremia persistente e acometimento do endocrdio. Portanto, o diagnstico tem como base o quadro clnico, hemoculturas positivas e achados ecocardiogrficos. A coleta pode ser feita de veia perifrica com tcnica assptica a qualquer momento; no necessrio que a coleta seja feita durante os episdios de febre ou por puno arterial. So necessrias ao menos trs coletas separadas durante 24 horas para que se possa avaliar a existncia de bacteremia persistente.
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Os estreptococos so isolados em 30-65% dos casos de EI em valva nativa. A maior parte dos estreptococos pertence ao grupo viridans, e 27% so Estreptococos bovis. Os enterococos representam 10% dos casos de endocardite em valva nativa, e sua fonte mais freqentes so as manipulaes do trato urinrio. Os estafilococos so encontrados em 20-30% dos casos, sendo o Staphylococcus aureus o mais comum (80-90%) e sua freqncia em casos de endocardite crescente. So causas de culturas negativas o uso prvio de antimicrobianos e infeces por microorganismos de isolamento mais difcil, como fungos. A EI em usurios de drogas intravenosas a valva tricspide acometida isoladamente ou associada em 52% dos casos. O Staphylococos aureus o agente mais comumente encontrado. As alteraes ecocardiogrficas que nos levam a pensar no diagnstico so: Critrios da Universidade de Duke para diagnstico de EI. A) Critrios maiores: 1- Hemocultura positiva. 2- Massa intracardaca mvel em valvas cardacas ou local de jato regurgitante (turbilhonamento) ou abcesso ou deiscncia de prtese valvar. Nova regurgitao valvar. Novo sopro cardaco ou mudana de padro em sopro preexistente. B) Critrios menores: 1- Presena de cardiopatia predisponente ou uso de drogas ilcitas intravenosas, febre, fenmenos vasculares( embolia arterial, infarto pulmonar sptico, aneurisma mictico, AVC, hemorragia conjuntival, manchas de Janeway. Fenmenos imunolgicos (glomerulonefrite, ndulos de Osler, mancha de Roth, fator reumatide positivo). 2- Hemoculturas positivas, porm no tpicas de EI. 3- Ecocardiograma compatvel para EI, mas definir critrios maiores. O tratamento clnico depende do microorganismo envolvido, do ambiente e das complicaes de cada paciente. Inclui antibitico em altas doses e uso prolongado. A) EI por Streptococcus viridans ou bovis sensveis penicilina em valva nativa: => Penicilina G ou ceftriaxona por 4 semanas, associados gentamicina nos primeiros 14 dias, ou em caso de alergia penicilina, vancomicina por 4 semanas. B) EI por enterococo sensvel, ou estreptococo resistente, ou em prtese por estreptococo: idem porm por 6 semanas.

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C) EI por estafilococos sensvel em valva nativa: Oxacilina por 4-6 semanas, associada gentamicina ou cefazolina associada a gentamicina ou vancomicina tambm por 4-6 semanas. Em prteses a oxacilina associada a rifampicina por tempo superior a 6 semanas. Em casos alrgicos a oxacilina usa-se a vancomicina. D) EI por pseudomonas SP e outros bacilos gram negativos: piperacilina ou cefalosporina de terceira gerao, ou imipenem associado a gentamicina.

Indicaes cirrgicas em EI: A) B) C) D) E) F) Insuficincia cardaca refratria Falha no tratamento etiolgico Abcesso de anel valvar Endocardite em prteses cardacas implantadas precocemente Endocardite por fungos Embolizao recorrente apesar do tratamento antibitico especfico.

PROFILAXIA PARA ENDOCARDITE INFECCIOSA:

Nos ltimos anos ocorreram mudanas bruscas nas diretrizes e a principal razo foi a constatao de que a bacteremia freqente em atividades de rotina diria, como escovao e gargarejo, uso de palitos ou fios dentais, mesmo aps mastigao. No h na literatura dados consistentes demonstrando a preveno em procedimentos invasivos, como manipulao gastrointestinais ou geniturinrios. Existe ainda o risco de superutilizao de antibiticos excedendo os benefcios da possvel profilaxia na determinao de desenvolvimento precoce de resistncia antimicrobiana. Finalmente, a manuteno de tima higiene e sade bucal seria o objetivo mais importante que os antibiticos na reduo de risco para EI. Na diretriz Americana contempla que a profilaxia recomendada na EI, foi reduzida para alguns grupos de pacientes, tais como portadores de prteses valvares, aqueles que apresentaram EI previamente, portadores de cardiopatias congnitas cianogenicas no corrigidas, cardiopatias congnitas corrigidas com materiais prottico e cardiopatias congnitas corrigidas com defeitos residuais e tambm a pacientes submetidos a transplante cardaco que adquiriram valvopatias. Foram excludos portadores de prolapso de valva mitral, com ou sem refluxos, doenas reumticas, valva artica bicspide, estenose artica calcificada e cardiopatia congnitas tipo comunicao interventricular e cardiopatia hipertrfica.
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A diretriz europia mais recente, a profilaxia indicada em qualquer doena valvar diferentemente da americana. Em procedimentos odontolgicos, sempre em dose nica de 30 a 60 minutos pr-procedimento. Os esquemas possveis so recomendados para procedimentos dentrios que envolvam manipulaes de tecido gengival ou regio periapical e perfurao da mucosa oral apenas para os pacientes portadores de condies de alto risco j mencionados. igualmente recomendada para procedimentos do trato respiratrio que evolvam inciso ou bipsia da mucosa, como adenoidectomia e amigdalectomia; no se aplica a broncoscopia. A profilaxia antibitica vlida para procedimentos cutneos infectados contra estafilococos e estreptococos Beta- hemolticos.

Antibioticoprofilaxia recomendada para procedimentos odontolgicos em adultos e crianas, segundo as Diretrizes Americana e Europia: Via Oral Impossibilidade oral Droga Amoxacilina Ampicilina Cefazolina ou Ceftriaxona Alrgicos a Penicilina Cefalexina Clindamicina Azitromicina ou claritromicina Alrgicos a Penicilina ou
impossibilidade oral

Adultos 2 gramas 2 g IM ou IV 1 g IM ou IV 2g 600 mg 500 mg 1g IM ou IV

Crianas 50 mg/kg 50 mg/kg IM ou IV 50 mg/kg IM ou IV 50 mg/kg 20 mg/kg 15 mg/kg 50 mg/kg IM ou IV 20 mg/ kg IM ouIV

Cefazolina ou ceftriaxona Clindamicina

600 mg IM ou IV

Antonio Donizeti Soares- Cardiologista CAOE. Resumo- Conceitos atuais sobre Endocardite Infecciosa. Ref.: Tratado de Cardiologia - SOCESP - 2 edio 2009. Editora Manole Ltda.
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EPILEPSIA

INTRODUO: De maneira simplificada, uma crise convulsiva causada por uma breve ruptura de uma funo cerebral, envolvendo atividade eltrica anormal temporria nas clulas neuronais. O local do crebro em que essa atividade anormal ocorre determina o tipo de convulso. H mais de 40 tipos de convulso, que vo desde as que podem passar totalmente despercebidas pelos outros at a clssica convulso tnico clnica aquela que vem mente da grande maioria das pessoas, quando ouvem a palavra epilepsia. Os dois principais tipos de convulso so a parcial e a generalizada. As convulses parciais envolvem parte do crebro, enquanto as generalizadas envolvem seu todo. S para complicar o diagnstico, as convulses parciais podem se tornar generalizadas se a atividade epilptica disseminar-se por todo o crebro. Conhecer o tipo de convulso que a pessoa apresenta fundamental, porque isso determinar qual medicao antiepilptica ter mais chances de ser benfica. Da a importncia de tomar notas ou mesmo de registrar em vdeo o momento em que a pessoa est tendo a convulso raro um paciente ter uma convulso no consultrio mdico, por isso preciso fornecer as informaes da forma mais detalhada possvel.

CLASSIFICAO INTERNACIONAL (De Dreifuss 1989):

I CONVULSES PARCIAIS (LOCAIS, FOCAIS) A. CONVULSES PARCIAIS SIMPLES (a conscincia no prejudicada) 1. 2. 3. 4. Com sintomas motores Com sintomas somatossensoriais ou sensoriais especiais Com sintomas autonmicos Com sintomas psquicos

B. CONVULSES PARCIAIS COMPLEXAS (com prejuzo da conscincia) 1. Comeam como convulses parciais comprometer a conscincia 2. Com prejuzo da conscincia no incio simples e progridem at

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C. CONVULSES PARCIAIS EVOLUINDO GENERALIZADAS SECUNDRIAS

PARA

CONVULSES

1. Convulses parciais simples evoluindo para convulses generalizadas 2. Convulses parciais complexas evoluindo para convulses generalizadas 3. Convulses parciais simples evoluindo para convulses parciais complexas e para convulses generalizadas

II CRISES GENERALIZADAS (convulsivas ou no - convulsivas)

A. Crises de ausncia 1. Crises de ausncia 2. Crises de ausncia atpicas

B. Convulses mioclnicas C. Convulses elnicas D. Convulses tnicas E. Convulses tnico-clnicas F. Convulses atnicas

III CRISES EPILPTICAS NO-CLASSIFICADAS As crises epilpticas no-classificadas so todas aquelas que no podem ser classificadas, devido a dados incompletos ou inadequados e casos que resistem a qualquer classificao nas categorias anteriores. Entre elas, encontram-se algumas convulses neonatais, como, por exemplo, movimentos rtmicos dos olhos, movimentos de mastigao ou de natao.

Ataques, desmaios e gestos peculiares: Os sintomas e as experincias mencionados so tpicos dos vrios tipos de convulso. Entretanto, duas pessoas que padecem do mesmo tipo de convulso podem ter experincias totalmente diferentes, o que torna
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difcil fazer comparaes. s vezes, na mesma pessoa, os sintomas variam a cada convulso. Convulses parciais complexas Convulses parciais simples Convulses tnico-clnicas Outras convulses generalizadas

Convulses parciais complexas: Apresentaremos agora as convulses parciais complexas que se originam no lobo temporal.

O lobo temporal O lobo temporal responsvel por muitas funes como, por exemplo, a de registrar e lembrar informaes, registrar sons e cheiros, e produzir o discurso e as emoes. Para saber onde esto os lobos temporais, basta colocar as palmas das mos nas tmporas, com os dedos indicadores e os polegares cobrindo a parte de cima da orelha e as mos repousando sobre o crnio, uma em direo a outra. Nessa posio as mos estaro cobrindo os lobos temporais. Acredita-se que a causa mais comum da epilepsia que se origina nessa rea sejam cicatrizes no crebro, resultantes de traumatismos cranianos, infeco ou privao de oxignio. Essa regio tambm o local mais comum de ocorrncia de pequenas deformaes que no seriam percebidas se no fosse pelo fato de causarem epilepsia.

O que acontece? Durante uma convulso parcial complexa, a pessoa sofre alguma alterao na conscincia ou perda do conhecimento, sendo essa a principal diferena entre uma convulso parcial complexa e uma convulso parcial simples. As convulses parciais complexas tendem a ser breves, durando talvez de um a dois minutos, mas, ocasionalmente, podem ser mais demoradas. Indivduos que sofrem de convulses epilpticas apresentam aura ou sinais de advertncia, porm as convulses parciais complexas podem consistir de apenas uma aura particularmente intensa, relacionada a uma ou mais das muitas funes do lobo temporal. As auras tpicas podem ser enrubescimento ou sudorese, palidez muito evidente ou dores estomacais,
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enquanto outras pessoas podem mastigar, deglutir ou estalar os lbios de forma inconsciente. Algumas pessoas sentem que sua percepo das coisas muda e passam a achar que certos objetos so maiores ou menores do que realmente so. Outras podem ter alucinaes. Isso no siginifica necessariamente ver coisas que no existem, mas sim sentir odores no existentes ou ouvir coisas que outras pessoas no podem ouvir. Essa situao pode ser assustadora e difcil de ser explicada a outras pessoas. Talvez seja mais difcil ainda aceitar as auras relacionadas a sentimentos sentir medo ou pnico, estar feliz ou triste ou sentir-se desligado do ambiente em que se est. Uma aura comum a experincia conhecida como jamais vu quando estamos convencidos de que j estivemos em algum lugar ou j presenciamos alguma coisa antes, quando na realidade a primeira vez. Inversamente algumas pessoas no conseguem reconhecer coisas anteriormente muito familiares. A perda da conscincia durante essas convulses no siginifica que a pessoa sofre um colapso, mas sim que ela no se lembra da aura ou que as lembranas que tem dela so distorcidas. importante lembrar que quem presencia uma convulso pode acreditar que a pessoa sob crise est completamente consciente do que est fazendo. Embora muitas das auras mencionadas, at o momento possam ser observadas nas convulses parciais simples, as convulses parciais complexas podem resultar em comportamentos mais diferenciados. Alm de mastigar e deglutir, por exemplo, a pessoa pode coar a cabea repetidamente ou procurar um objeto. Algumas podem tirar a roupa. Eventualmente uma pessoa pode sair andando sem rumo e s recuperar a conscincia alguns minutos ou mesmo horas depois, incapaz de lembrar-se de nada. Tais comportamentos so conhecidos como automatismos e acredita-se improvvel que uma pessoa se comporte de forma totalmente diferente de sua prpria natureza e experincia pessoal. Esse tipo de convulso tambm pode ser chamada de convulso psicomotora. Uma vez passada a convulso, a pessoa pode ficar confusa e sonolenta, necessitando de tempo para se recuperar. Em muitas pessoas, as convulses parciais complexas propagam-se para o resto do crebro e, se a pessoa no se lembrar da aura ou se a progresso acontecer rapidamente, essas crises podem dar a ntida impresso de que a pessoa est tendo uma convulso tnica-clnica aumentando as dificuldades que os mdicos enfrentam para obter um diagnstico.

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Outras consideraes: Algumas pessoas preocupam-se com o comportamento que exibem durante uma convulso parcial complexa. Elas acham que esse comportamento pode ser confundido com problemas de natureza psiquitrica. Entretanto, quando uma pessoa tem epilepsia, esses padres comportamentais tendem a ser breves, ocorrendo e desaparecendo subitamente. Algumas vezes, devido a danos sofridos no lobo temporal, as pessoas podem padecer de ambas as doenas: epilepsia e problemas psiquitricos. Qualquer preocupao desse tipo deve ser discutida com o mdico da famlia. A maioria das pessoas descrever uma convulso epilptica tpica como se fosse uma convulso tnico-clnica. Como a maior parte delas no associa o comportamento da convulso parcial complexa epilepsia, pode ser muito difcil para algum com esse tipo de epilepsia no ser mal julgada. De fato, alm de sua prpria confuso e medo, a falta de compreenso por parte das pessoas pode ser o aspecto mais assustador desse tipo de epilepsia. Tratamento Dos muitos tipos de medicao disponveis, vrias drogas so usadas no tratamento das convulses parciais complexas. As mais comuns so a carbamazepina, o valproato de sdio e a fenitona, mas muitas outras drogas antiepilpticas tambm podem ser usadas. Alguns dos novos medicamentos tm-se mostrado particularmente teis.

Convulses parciais simples:

A diferena entre convulses parciais simples e convulses parciais complexas que durante as primeiras a pessoa permanece completamente consciente e sabe tudo o que est se passando. Entretanto, isso no significa que quem sofre esse tipo de convulso seja capaz de parar ou de controlar os sintomas. A atividade eltrica que causa uma convulso parcial simples est confinada a uma pequena parte do crebro. Os sintomas que uma pessoa apresentar durante uma dessas convulses depender da parte do crebro que for afetada. O lobo temporal Se uma convulso simples origina-se no lobo temporal, uma ampla variedade de sintomas pode ocorrer. A razo disso que as funes do lobo temporal so bastante variadas. Da mesma forma que com todos os tipos
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de epilepsia, cada pessoa apresenta um caso diferente, e as comparaes diretas nem sempre so possveis. Geralmente, algum que tem convulso parcial simples originada no lobo temporal passar por um sbito e intenso sentimento de medo ou felicidade, por exemplo. A pessoa pode ter flashbacks extremamente ntidos de recordaes passadas ou forte sensao de dej vu. Outros sintomas possveis so cheiros ou sabores desagradveis e sensao desconfortvel no estmago. Esses sintomas so freqentemente chamados de aura e podem funcionar como sinal de alerta para pessoas que padecem de convulses parciais complexas. Durante as convulses parciais simples a pessoa permanece totalmente consciente e a convulso geralmente muito breve. Freqentemente so apenas a intensidade e a forma sbita dessas sensaes que permitem distinguir algum que teve uma experincia comum de dej vu, por exemplo, de algum que sofre de convulses parciais simples.

O lobo frontal Se uma convulso origina-se no lobo frontal, a pessoa apresentar uma gama totalmente diferente de sintomas. Como essa rea do crebro est principalmente relacionada com o movimento, os sintomas so algumas vezes chamados de convulses motoras. A pessoa pode sentir a cabea sendo puxada para um lado. s vezes, uma mo ou um brao fica enrijecido e puxado para cima. Algumas pessoas passam a apresentar movimentos abruptos nesse membro. Se esse sintoma se propagar para outras partes do corpo, pode constituir a chamada convulso jacksoniana. Algumas vezes, esse sintoma pode propagar-se para o resto do crebro e transformar-se em convulso tnico-clnica. Se a convulso puxar a cabea da pessoa para a esquerda ou se afetar a mo ou o brao esquerdos, isso significa que a atividade epilptica est ocorrendo no lobo frontal direito e vice-versa. Como esse lobo tambm controla parte das funes da fala, algumas pessoas sofrem parada da fala, resultando em incapacidade de falar ou de serem compreendidas. Aps esse tipo de convulso, que em geral tambm apenas breve, a pessoa pode se sentir enfraquecida por curto espao de tempo. Em casos raros a pessoa pode ficar brevemente paralisada, condio conhecida como Paralisia de Todd.

O lobo parietal O lobo parietal processa as sensaes corporais. As convulses parciais simples que comeam nessa parte do crebro causam estranhas
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sensaes fsicas. Um formigamento ou calor em um dos lados do corpo tpico. Como o lobo parietal est estreitamente relacionado com o lobo frontal, s vezes as pessoas tambm apresentam movimentos involuntrios. Conhecidas como sensoriais, essas convulses exercem um efeito ps-crise que pode consistir em um perodo de entorpecimento muscular que passa aps algum tempo. O lobo occipital A quarta regio do crebro que pode ser a origem de uma convulso parcial simples o lobo occipital, responsvel pela viso. Consequentemente, os sintomas dessas convulses esto relacionados com a maneira como a pessoa v os objetos circundantes. Luzes resplandecentes, bolas luminosas ou cores estranhas so sintomas tpicos que afetam metade da viso. Novamente, isso ocorre no lado do corpo oposto ao do lobo em que a convulso se origina. O crebro constitui um sistema complexo, e nem sempre to simples quanto parece determinar em que rea do crebro as convulses do paciente se originam.

Generalizao secundria Algumas vezes, a atividade que inicia a convulso parcial simples pode propagar-se por todo o crebro e resultar em convulso tnico-clnica. Esse evento conhecido como convulso generalizada secundria. Muitas vezes, a pessoa apresentar a convulso parcial simples como uma aura ou sinal de alerta, mas, s vezes, a propagao da atividade epilptica pode ser to rpida que a pessoa parece estar tendo uma convulso tnico-clnica. Isso pode dificulatr o diagnstico at a realizao e anlise das tomografias necessrias por um especialista que possa verificar onde a atividade ocorre primeiro.

Convulses tnico-clnicas: As convulses generalizadas envolvem todo o crebro. A convulso generalizada mais comum chamada de convulso tnico-clnica. Pea para algumas pessoas descreverem uma convulso epilptica, e esteja certo de que elas descrevero uma convulso tnico-clnica. De forma resumida, pode-se afirmar que a pessoa fica rgida, cai no cho e assim permanece at lentamente recuperar os sentidos.

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A aparente violncia do movimento e a falta de controle nessa convulses esto na raiz de muitos dos mitos e estigmas que, ainda hoje, rondam a epilepsia. No entanto, as convulses tnico-clnicas esto entre as convulses de mais fcil diagnstico, que podem ser mais facilmente tratadas e controladas pelas pessoas que as presenciam. O que acontece? O termo convulso tnico-clnica dificil de pronunciar, mas em termos mdicos descreve exatamente o que acontece. A terminologia antiga era grande mal e alguns mdicos ainda usam esse termo. A parte tnica da convulso ocorre quando a pessoa enrijece. As clulas cerebrais esto conectadas a outras clulas nervosas atravs da medula espinhal e, quando uma convulso tnico-clnica comea, esse sistema de comunicao precipita a contrao de todos os msculos do corpo. Alm do enrijecimento do corpo, a contrao da musculatura pulmonar fora a sada de ar, s vezes causando a impresso de que a pessoa est gritando. A respirao pode parar por pouco tempo e, como o oxignio no sangue consumido, ela pode ficar roxa um processo de cianose. Eventualmente, se estiver com a bexiga cheia, poder urinar. Aps um ou dois minutos, a fase clnica da convulso comea. nessa fase que se iniciam os movimentos abruptos com os quais o pblico em geral est familiarizado. Os membros tremem porque agora os msculos se contraem e relaxam em rpidas sucesses. Durante esse perodo a pessoa pode morder a lngua ou a face interna da bochecha. Aps mais um ou dois minutos, a musculatura relaxa e o corpo da pessoa amolece. Nesse estgio a pessoa encontra-se em profundo estado de inconscincia, do qual no sair por mais que se grite ou se tente acord-la. Lentamente ela comear a recobrar a conscincia, mas continuar tonta e possivelmente confusa. Seu comportamento voltar gradualmente ao normal, mas ela no se lembrar de nada por algum tempo. Muito frequentemente essa pessoa permanece sonolenta, podendo ter cefalia e dores nos membros. O tempo de recuperao diferente de uma pessoa para outra; algumas querem voltar para sua rotina diria, outras precisaro dormir um pouco ou tero de ficar muito tempo em repouso. A convulso completa geralmente dura apenas um minuto ou dois, mas se durar mais que, aproximadamente, cinco minutos, ou se for a primeira vez que essa pessoa tem uma convulso, deve-se procurar ajuda mdica imediatamente. As convulses tnico-clnicas podem ser angustiantes para quem as presencia, sobretudo se trata de seres queridos ou crianas, mas compreender o que est acontecendo ajuda e uma forma til de familiares e amigos aprenderem a lidar com quaisquer temores iniciais. H sinais de advertncia? Uma diferena importante entre algumas convulses parciais e esse tipo de crise epilptica que, nesse caso, no h sinais de advertncia da convulso, conhecidos como aura. Obviamente isso uma desvantagem
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porque a pessoa no tem a oportunidade de garantir sua segurana de antemo. Infelizmente, essa falta de advertncia que pode resultar em alguns dos mais atemorizantes acidentes. Esse o motivo pelo qual a pessoa que padece desse tipo de convulso precisa ser um pouco mais precavida. Ainda que se afirme no haver sinais de advertncia, muitas pessoas relatam certa sensao de mal-estar indefinido. Algumas relatam um sentimento de pesar ou depresso, freqentemente, algumas horas antes de ter uma convulso. Os mdicos chamam isso de prdromo, e se a pessoa aprender a reconhec-lo poder us-lo como um guia til. Para tornar ainda mais confusa essa questo, algumas pessoas que tm convulses tnico-clnicas de fato apresentam auras, mas isso se deve a que na realidade sofreram uma convulso parcial que se propagou pelo crebro, resultando em convulso generalizada. Essa crise conhecida como convulso generalizada secundria. s vezes, a convulso parcial disseminase to rapidamente que d a impresso de que a pessoa est tendo uma convulso tnico-clnica generalizada primria. Essa uma das razes pelas quais diagnosticar diferentes tipos de convulso e trat-las eficazmente to difcil. As causas Ao fazer um diagnstico, o mdico pode usar os termos idioptica, criptogentica ou sintomtica, o que proporciona um indcio da causa da epilepsia no paciente diagnosticado. Idioptica sem causa conhecida Criptogentica significa que h uma causa, mas que esta ainda no conhecida Sintomtica significa que o mdico capaz de identificar a causa das convulses Em muitos casos de convulses tnico-clnicas, o termo idioptico usado porque no h danos evidentes no crebro causando a epilepsia. por isso, infelizmente, que as pessoas com esse tipo de convulso so muito raramente canditatas adequadas cirurgia para epilepsia no h regio prejudicada ou cicatriz tecidual a ser removida. Embora no momento as notcias possam no ser boas, o futuro no de todo obscuro. Na vasta maioria das pessoas que tm convulses tnico-clnicas generalizadas, bons nveis de controle convulsivo podem ser obtidos com diagnstico e tratamento corretos, e em muitas dessas pessoas as convulses sero totalmente controladas. O que fazer? De acordo com alguns estudos, 35% das pessoas portadoras de epilepia sofrem convulses tnico-clnicas generalizadas, e mais 27% sofrem
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convulses tnico-clnicas generalizadas secundrias. Isso significa mais de 60% de todas as pessoas com epilepsia. Um leitor imparcial poderia, portanto, esperar que a populao como um todo deveria estar acostumada a presenciar essas convulses e saber exatamente o que fazer. Lamentavelmente isso no verdade. Outra noo errada comum a de que algum objeto deve ser colocado entre os dentes da pessoa, a fim de imped-la de engolir a prpria lngua. A BEA j soube de casos de pessoas que tiveram seus dentes quebrados porque sapatos ou outros objetos inadequados foram colocados fora em sua boca, durante uma convulso. No demais enfatizar que nunca se deve colocar qualquer objeto na boca de quem est tendo uma convulso. medicamente impossvel engolir a prrpria lngua e, desde que a pessoa seja colocada em posio de recuperao quando seus msculos relaxarem, ela no se sufocar.

Convulses no epilpticas: Nem todas as convulses so de origem epilptica. por isso que, ao fazer um diagnstico inicial, os mdicos solicitam vrios exames, a fim de excluir outras causas. As pessoas com epilepsia tambm podem sofrer convulses no-epilpticas. Esta seo mostrar casos em que as convulses no-epilpticas aparecem regularmente e de forma similar s observadas em pessoas com epilepsia. As convulses no epilpticas so tambm, s vezes, referidas como convulses pseudoepilpticas, pseudoconvulses, convulses psicognicas ou distrbio de crise no-epilptica. Essas convulses so idnticas s crises epilpticas; a diferena que elas no so de origem epilptica. As convulses no epilpticas podem ser sintomas de vrios fatores psicolgicos, especficos da pessoa envolvida. O tratamento das convulses no-epilpticas deve, portanto, ser considerado de forma individual e as opes, discutidas, com o especialista em epilepsia. Algumas condies, tais como as convulses anxicas reflexas, erroneamente diagnosticadas como epilepsia, so deflagradas por estmulos inesperados, como dor, choque ou temor. Algumas vezes pode aparecer que uma criana est sofrendo uma convulso na qual prende a respirao at desmaiar. Isso serve simplesmente para ilustrar quo importante tomar nota de todas as situaes envolvidas nas convulses no-diagnosticadas, junto com descries minuciosas do que acontece, da durao da convulso, como a pessoa sente-se etc. Todos os detalhes podem ajudar o mdico a fazer um minucioso e informado diagnstico, o que, por sua vez, assegura que o paciente receba tratamento correto.
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QUADRO DE CONVULSES Tipo de convulso Convulses generalizadas No tentar conter a pessoa. Evite todos os riscos possveis; afaste mveis pontiagudos etc. Proteja a cabea da pessoa, quando ela Fase tnica Os msculos estiver caindo, e, quando os contraem-se, o corpo se membros pararem de se enrijece e apresenta fase movimentar compulsivamente, clnica movimentos coloque a pessoa em posio convulsivos incontrolveis. A de descanso para ela se pessoa pode emitir gritos, j recuperar. No ponha nada na que o ar expedido com fora boca da pessoa, no lhe d dos pulmes e os lbios nada para beber at que tenha podem ficar roxos, devido recobrado a conscincia. falta de oxignio. A pessoa Mantenha-se calmo, perde a conscincia e, quando reconforte a pessoa e fique volta a si, no se lembra de com ela at que se recupere. nada. Ela precisar de tempo No procure ajuda mdica, a para recuperar-se (de menos que a crise dure mais minutos a horas, em alguns de cinco minutos. casos). O tipo mais comum de convulso generalizada conhecido anteriormente como Grand Mal. O que pode acontecer O que fazer

Tnico-clnicas

Crise de ausncia

Esta convulso generalizada literalmente uma ausncia No tente acordar a pessoa. um lapso momentneo da Conte-lhe o que aconteceu conscincia, que anteriormente era chamado de enquanto ela estava em crise, o que particularmente Petit Mal.Mais comum em importante para crianas crianas e adolescentes. Voc durante as aulas. Pergunte pra o que est fazendo, fixa aos pais da criana se eles o olhar, pisca ou mantm o sabem que seu filho tem um olhar vago por alguns tipo de convulso. segundos, antes de voltar a fazer o que estava fazendo. Os que presenciam essas crises podem achar que a pessoa estava apenas tendo um devaneio ou nem perceber o que aconteceu. So elas: convulses atnicas (crises em que a pessoa sofre quedas) e convulses mioclnicas, que causam breves puxes muito fortes. As convulses atnicas podem causar leso. vital ter maior conscincia da necessidade de segurana se esse tipo de convulso ocorrer regularmente.

Outras convulses generalizadas

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Convulses parciais Ocorre numa nica parte do crebro, o tipo dos sintomas depende da regio do crebro afetada. Um ou mais dos sintomas a seguir ocorrem: tremores, falta de sensibilidade, sudorese, vertigem, nusea, distrbios No tente conter a pessoa. auditivos, visuais, olfativos, Fique ao lado dela e gustativos, forte sensao de reconforte-a at os sintomas dj vu etc. Esses sintomas desaparecerem. Saiba que ela duram alguns segundos e pode passar a ter outro tipo de desaparecem. A pessoa crise epilptica. Fique atento encontra-se totalmente para afastar qualquer objeto consciente. Essas convulses pontiagudo, mveis etc. freqentemente progridem at transformarem-se em outros tipos de convulso e podem, portanto, agir como advertncia ou aura. Esta forma comum de convulso inclui epilepsia do lobo temporal e convulses psicomotoras. A pessoa pode agir de maneira estranha, dando puxes na roupa, No tente segurar a pessoa, estalando os lbios, mas faa com que se afaste deglutindo repetidas vezes ou de qualquer situao perigosa. caminhando como se No tente acord-la. Fique estivesse bbada. Essas com ela e, com tato, tente aes so chamadas de passar tranqilidade at que automatismos. Outros se recupere. Ela pode precisar sintomas so similares aos repousar por um tempo. das convulses parciais simples, mas a pessoa pode no se lembrar deles depois. Ela no tem conscincia de onde est e do que est fazendo. Algumas pessoas s entram em convulso durante o sono. Freqentemente pode passar despercebida se ningum a presenciar. A prpria pessoa pode achar esse tipo de convulso menos incmoda que aquelas que ocorrem durante o dia. No tente conter a pessoa, mas aps a convulso coloque-a numa posio em que ela possa se recuperar e respirar melhor. No ponha nada em sua boca. No deixe de contar-lhe que teve uma convulso durante a noite.

Parciais simples

Parcial complexa

Convulses do sono

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