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Aula de Adriana

Princípios Biomecânicos

Então, é o seguinte, a gente já viu que, nesse primeiro momento, as


próteses parciais elas vão ser classificadas e planejadas de acordo com o fator
principal, que é a questão da imersão de força no osso alveolar. Então toda vez
que eu tiver uma prótese dentosuportada, essa prótese biomecanicamente vai
funcionar como uma prótese fixa, ou seja, o esforço mastigatório vai ser
direcionado ao longo eixo do dente e dali vai ser dissipada a força ao osso
alveolar. O negócio muda quando eu estiver próteses dentomucosuportadas,
que são teoricamente, classe I e classe II de Angle, às vezes, quando eu tenho
uma classe IV muito extensa, por exemplo, de primeiro molar a primeiro molar,
ali claro que vai ter suporte mucoso também, então, ali eu também vou ter uma
prótese dentomucosuportada, certo?!.
Então os princípios biomecânicos vão estar relacionados principalmente
nesses casos, e a gente precisa conhecer, para que a gente não cause mais
iatrogênia do que sem o uso da prótese.
Uma vez eu estava em um congresso, e em uma lojinha onde vende
material odontológico, aí estava observando duas senhoras conversando, aí
uma perguntou assim para a outra:
- Você faz prótese removível no seu consultório?
Aí a outra respondeu:
- Não. Acho difícil.
Daí a outra falou:
- Que nada. Basta você moldar, manda para o laboratório, e o laboratório faz
tudo, só te manda pronto.
Depois vocês vão me dizer se isso é possível realmente. E talvez seja
por isso, por essa ideologia que a prótese parcial removível é uma prótese fácil,
que dá erro mesmo, que o paciente perde dente mesmo, exatamente por que é
negligenciada, por que a PPR tem tudo para dar errado. Imagine, a gente tem
dente de diversos formatos, em diversas posições, com diversas inclinações, e
com isso retenções diferentes. A gente tem mucosa que se organiza de forma
diferente de um dente, e a gente tem que unir tudo isso a uma prótese rígida, e
que ela tem que ficar em boca quando a gente mastiga. Tem tudo para dar
errado, e se a gente negligencia, e a gente não estuda, e a gente não conhece
esses princípios, a prótese vai dar errado do pior jeito. É a lei de Murf, ela vai
dar errado na pior sequencia possível, aí o paciente vai ter dente mole, vai
perder dente, vai criar úlcera, vai ter uma série de coisas por culpa nossa, não
é por culpa da prótese não, é culpa nossa, negligencia nossa. Então vamos
conhecer um pouquinho desses princípios.
Como é que funciona mecanicamente uma PPR? Então, a
direção e o sentido da força de mastigação vão estabelecer três
princípios biomecânicos principais.
O 1º principio biomecânico é o princípio de suporte. Então, toda
vez que o paciente for mastigar, esta prótese tem que ter algum
mecanismo que impeça que esta prótese esmague os tecidos
adjacentes, ou dente ou mucosa. Lembra que eu já citei algum
componente da prótese que faz esse suporte? Os apoios. Os apoios
que vão estar nos nichos desses dentes de suporte, eles vão impedir
que essa prótese intrua e machuque essa região, quando esse paciente
se alimentar. Mas a gente tem uma outra força que tende a
desestabilizar essa prótese, que é os alimentos pegajosos, exemplo,
tô chupando aquela bala-puxa, a tendência não é a prótese sair? O que
é que vai impedir essa prótese sair? A retenção, essa retenção é dada
também, tem outros elementos, mas principalmente pelos grampos,
então são os grampos que impedem esse deslocamento no sentido
cervico-oclusal.
E a gente ainda tem uma outra força que vai atuar tentando
desestabilizar essa prótese, que é quando o paciente for mastigar em
lateralidade, e esses movimentos de lateralidade que a gente já viu, vão
ser estabilizados pelos retentores indiretos.
Então aqui, retenção é dada pelos retentores diretos, e a
estabilidade pelos retentores indiretos. Toda vez que eu pensar em
retenção é a tendência de tirar no sentido cervico-oclusal, e toda vez que
eu pensar em estabilidade é a tendência de se manter estável em
movimentos laterais.
Então na PPR diante de todas essas forças eu posso ter: braço
de potência ou braço de alavanca que é aquele braço que tende a
movimentar a prótese. E eu vou ter a resistência ou braço de
resistência que vai dar justamente, pelos grampos, pelos apoios, enfim,
por tudo que tender de forma oposta ao movimento do braço de
potência, e sempre, aonde a prótese vai inverter seu movimento, que a
gente chama de fulcro é o apoio. Então o apoio vai dividir sempre a
tendência de movimento do braço de alavanca, que é tentar tirar aquela
prótese dali, desestabilizar a prótese do braço de resistência da prótese.
Então o que é que a gente tem que pensar no momento em que a gente
vai indicar a posição ideal dos grampos, os tipos de grampos? A gente
tem que pensar em tentar ao máximo igualar esse braço de alavanca a
esse braço de resistência, e aí a gente vai ter um equilíbrio. Deu pra
entender esses três tipos de força?
Então, suporte: são áreas bucais que recebem a carga primaria
ou secundária da mastigação, são forças verticais.
Então quais seriam os elementos biológicos responsáveis por
esse suporte? As ATM’s, os dentes, as fibras mucosas e os rebordos,
esses são os suportes biológicos!
Articulação Temporomandibular: toda vez que a gente pensar
em reabilitação a gente só vai poder reabilitar quando a gente tem a
ATM no seu padrão fisiológico normal. Quando o paciente tem algum
problema articular, a gente tem que lançar mão de outros tratamentos
iniciais, como placas miorelaxantes, até cirurgias, para só depois a gente
começar a nossa reabilitação. Por que se eu parto para reabilitação sem
antes sanar esses problemas eu vou estar reproduzindo o problema,
perpetuando este problema. Então aquilo que vocês aprenderam lá na
fixa, que primeiro a gente estabiliza as articulações para depois começar
a reabilitação vale e valerá para sempre, tanto em implante, como em
PT, PPR.
Os dentes remanescentes: a gente vai ter que fazer na nossa
triagem, e aí eu faço um parêntese, quando o paciente chegar para
nossa triagem, o que é que a clínica deseja para vocês: a gente
normalmente pega um paciente desdentado total em um arco e um arco
desdentado parcial em outro arco. Por que a gente pede esse quadro?
Por que é o que vocês mais verão em PSFs, consultórios. Normalmente
PT superior, e PPR classe I, classe II inferior. E aí vocês vão saber
relacionar a PT com a PPR, e quando a gente for avaliar isso, qual é o
maior erro de vocês? Vocês olham superficialmente e esquecem de
avaliar com cuidado. Então o que é que a gente vai estar avaliando?
Primeiro a gente vai fazer uma análise qualitativa dos dentes. E avaliar
quantitativamente, é importante ter quantidade de dente, mas mais
importante é a distribuição que esses dentes ocupam no espaço, a gente
já viu por que, quanto maior a área formada entre esses dentes, maior é
a estabilidade que essa prótese terá.
As fibra-mucosas: a gente três tipos de fibra-mucosa, fibra-
mucosa dura, compressiva e a flácida. A dura teoricamente seria a
melhor, por não ter muita resiliência, só que o que acontece, a fibra-
mucosa dura ela é quebradiça, normalmente esse paciente sente dor
quando ela mantem uma resiliência, e muitas vezes quando a gente tem
uma fibra-mucosa dura a gente vai ter que fazer alivio no momento da
moldagem dessa fibra-mucosa.
A fibra-mucosa flácida ela é completamente instável para
adequação da prótese, principalmente quando a gente fala de rebordo
inferior, então a gente tem que avaliar o tipo de fibra-mucosa, pois para
cada tipo de fibra-mucosa nós utilizaremos um tipo de moldagem
específica. Então, exemplo: paciente tem uma fibra-mucosa flácida, tem
um problema sanguíneo no qual a gente não vai poder fazer cirurgia, a
gente vai ter que trabalhar com aquela fibra-mucosa flácida, então a
gente vai utilizar uma técnica de moldagem especifica para este caso.
O paciente tem uma fibra-mucosa dura, rígida, então a gente vai
ter que usar um material elástico, sem muita compressão para aquele
paciente.
O ideal, vocês acertaram, é a fibra-mucosa compressiva, é aquela
fibra-mucosa que tem uma certa resiliência.
Rebordos residuais: a gente vai ver os rebordos residuais
observados lateralmente. Então eu tenho um rebordo muito reabsorvido,
um rebordo normal, um rebordo alto, um rebordo estrangulado e um
rebordo em lamina de faca.
Começando pelo rebordo extremamente reabsorvido: a gente tem
uma dificuldade grande de retenção nesse rebordo, a gente tem uma
cela muito grande, e isso complica a estabilidade, principalmente nas
próteses totais.
Aqui a gente tem um rebordo normal em que a gente consegue
ter uma retenção nas paredes dessa prótese.
E aqui a gente tem o rebordo alto, esse rebordo alto é muito ruim,
quando a gente encontra esse rebordo alto? Quando a gente tem
próteses sendo realizadas com alvéolos frescos, com extração recente,
onde a uma reformulação óssea. O ideal é que a gente utilize uma
prótese provisória ao menos durante 3 meses, e eu estou falando disso
em caso de próteses totais, várias extrações ocorridas. A base da nossa
prótese fica muito fininha, então isso aqui como vai reabsorver depois,
mais ou menos em três meses, a gente vai ter uma reabsorção muito
grande e a gente precisaria fazer reembasamento dessa área
justamente por causa dessa reformulação óssea.
O rebordo estrangulado a gente precisa dar grandes alívios, e as
vezes com os grandes alívios a gente perde a estabilidade, o ideal seria
esses dois casos a gente tratar com cirurgia pré-protética.
Essa lamina de faca é altamente dolorida, altamente instável, o
paciente sente muita dor, então esse tipo de caso a gente não deve
tratar de forma alguma.
E aí a gente tem o sentido anteroposterior, quando a gente olha
anteroposterior a gente vê normalmente o quê? Normalmente a gente vê
assim, assim ou assim (REN). Então ó, cada sentido de rebordo desse a
gente vai precisar um tipo de grampo, um tipo de moldagem, e é
importante que a gente fique atento a esses tipos de disposições, muitas
vezes a gente precisa também fazer regularizações desses rebordos. O
ideal seria o horizontal, que é o que menos a gente encontra no dia a
dia, se a gente encontrar rebordos muito côncavos, muito ascendentes
para a distal a gente opta por fazer essa cirurgia pré-protética, o
descendente para distal não tem muito o que fazer, por que enxerto
ósseo a gente não ganha muito em altura quando a gente não tem
parede.
E quais são os elementos mecânicos de suporte que estão
intrínsecos na nossa armação mecânica: esses elementos seriam, os
apoios, os encaixes ou como a gente falou, os retentores
intracoronários, selas e conectores maiores maxilares.
Então os apoios como eu já falei, a localização deles vai depender
do tipo de prótese que a gente vai ter, se a gente tem uma prótese
dentosuportada, a localização ideal ela deve estar idealmente vizinha
aos espaços pré-protéticos. Enquanto que os apoios nas próteses
dentomucosuportadas devem estar distantes dos espaços pré-
protéticos, obrigatoriamente. E isso é por que, lembram que eu falei do
braço de oposição e do braço de alavanca, e que o apoio seria o fulcro
desse movimento? Então se eu tenho uma prótese dentomucosuportada
eu vou ter um braço de alavanca, quanto mais longe esse apoio estiver
desse braço de alavanca, maior resistência eu vou dar a esse
movimento.
A retenção: lembra que a retenção é dada para impedir que esta
prótese saia no sentido cervico-oclusal, então o que vai dar retenção a
esse movimento? A gente vai ter uma retenção fisiológica, física e
mecânica, e aí agora a gente vai ver.
A retenção fisiológica ela é dada pela capacidade de o paciente
manter a prótese em posição, principalmente PT. Então o paciente vai
trabalhar a musculatura dele para manter aquela prótese em posição.
Então ele sabe que não vai poder abrir de mais aquela boca, a própria
língua vai se moldar aquela nova prótese. Então essa seria a retenção
fisiológica, a retenção depende do aprendizado e melhora com o tempo,
é um equilíbrio dinâmico entre a PPR e a musculatura.
A gente tem uma retenção física que é dada pela adesão, coesão
e pela pressão atmosférica. Então adesão é a atração física entre
estruturas diferentes, e que para a prótese a saliva é muito importante.
Depende do intimo contato, da moldagem adequada, do modelo correto
e da qualidade de acrilização. A coesão é a atração física de moléculas
de uma mesma substancia, e aí eu tenho diversos tipos de saliva, uma
saliva mais viscosa, uma saliva mais fluida, e qual é a ideal? Meio termo.
Pois a viscosa ela acaba machucando o paciente e a fluida não retém
muito, então o ideal é que se tenha um equilíbrio.
Pressão atmosférica: ela vai ser exercida sobre a base da
prótese. (ela cita como exemplo o vídeo da velhinha que pula de
paraquedas e a prótese sai da boca).
E a retenção mecânica é dada pelos grampos, os retentores
diretos e os retentores indiretos. E dentro da questão dos grampos
vamos falar sobre uma parte importantíssima, que é a biomecânica de
inserção desses grampos. Então eu disse que o grampo de retenção
circunferencial ele é formado por um braço de retenção, braço de
oposição, o conector e o apoio, só que o braço de retenção, o braço de
oposição e o apoio eles devem estar em localizações precisas, e eles
devem ter também formatos específicos. Então ali é um dentinho que eu
desenhei, e aí ó a gente tem aqui ó essa linha que depois eu vou dizer
como é que ela chama, ela vai dividir o dente entre uma área expulsiva e
uma área retentiva, essa área aqui é a área mais expulsiva do dente,
mais gordinha do dente, e o braço de retenção ele deve dois terços
desse braço de retenção ele deve estar acima dessa linha que a gente
chama de equador protético, então esses dois terços do meu braço
retentivo ele deve estar numa área expulsiva, enquanto que o terço final
desse braço deve estar na área retentiva. Pense aqui comigo, eu tenho
um dente bem gordão, e essa área aqui ó, é a área mais expulsiva
desse dente, abaixo desse dente é uma área retentiva, onde está a
retenção, e onde essa pontinha final do meu braço deve estar localizada,
pense aqui ó, eu passo meu braço de retenção, e a ponta final do meu
braço de retenção deve estar abaixo dessa área máxima expulsiva.
Toda vez que eu passar aqui vocês concordam que essa ponta deve
defletir para entrar aqui? Então esse último terço ele deve ser flexível, e
o restante deve ser rígido e semirrígido, e apenas essa ponta flexível,
justamente para que ela entre nessa região de retenção e ela não se
parta.

Em contrapartida esse grampo ele tem um braço de oposição, para que


serve esse braço de oposição? Para se opor ao braço de retenção, só que para
ele se opor a esse braço de retenção ele precisa ser todo rígido, só que eu não
consigo por nada totalmente rígido abaixo dessa linha, consigo? Não, por que
se não ele vai fraturar, ou vai movimentar esse dente. Então esse braço de
oposição ele deve ser todo rígido, e ele deve estar acima dessa linha que
divide o dente. Então o braço de retenção vai gerar forças horizontais no dente
suporte, que o braço de oposição vai neutralizar, e essa ação tem que ser
sinérgica, ou seja, quando toca lá, toca cá, para justamente evitar essa
movimentação, é claro, como eu disse, existem vários tipos de grampos
circunferenciais, mas essa atuação de oposição e retenção ela sempre vai ter
que existir, e ela sempre vai ter que ser sinérgica, e a parte que fará oposição
sempre será rígida e sempre vai se opor ao movimento do braço de retenção.
Outra coisa que a gente vai precisar levar em consideração na hora de
selecionar esse retentor direto. Primeiro a gente vai levar em consideração as
questões estéticas. Eu vou colocar um grampo circunferencial envolvendo este
central? Não vou. Depois eu vou levar em consideração aonde está a retenção
deste dente. Então a gente precisa ver onde está esse terminal retentivo, a
depender da localização a gente vai ter um direcionamento para o tipo de
grampo que a gente vai utilizar. A localização, se for numa área estética a
gente não vai indicar certos grampos. A inclinação desse dente também é
importante, e a gente vai sempre primar pela simplicidade do grampo, até por
que o que é mais simples é mais fácil de ser feito.
A retenção indireta a gente já viu como calcula, e ela por questões
biomecânicas ela é importantíssima em todos os casos de extremidade livre,
classe I e II. Então sempre que eu tiver classe I ou II eu vou ter que optar por
retenções indiretas, quando é no nível inferior, normalmente a gente utiliza de
canino a canino aquele apoio de cíngulo, que é chamado de grampo continuo
de Kennedy, que é que vai garantir a retenção indireta desses casos de
extremidade livre. Então, essa retenção indireta vai auxiliar os retentores
diretos a manterem a PPR em posição naqueles movimentos de lateralidade.
Os apoios, planos guias, esse grampo continuo de Kennedy e os
conectores vão ajudar também nessa retenção indireta. A localização da
retenção indireta vocês já sabem, os movimentos têm fulcros nos dois apoios
principais a retenção indireta deve ser posicionada a frente dos fulcros, a
posição ideal é obtida traçando uma linha perpendicular ao eixo de contração
equidistante dos dois dentes suportes mais inferior do sulco, por razoes
estéticas ou funcionais esse ponto pode ser distalizado.
Então ó, vamos ver, agora vocês já conseguem encaixar as peças, e eu
quero ver se a indicação dessas retenções indiretas foram corretas.
- Como é que a gente localiza a retenção indireta?
Passa uma linha entre os retentores diretos, uma perpendicular.
- A onde deveria estar a retenção indireta?
(A turma responde, mas não foi audível) mas ela fala – Aqui, não é?
Olha onde eles colocaram a retenção indireta. É a melhor forma de evitar esse
braço de alavanca aqui? Não é.
- Então aqui ó gente, para não perder tempo pensando, se eu tenho
classe I ou classe II de Kenedy, extensos espaços protéticos, classe I classe II
inferior, nem pensem, é aumento de cíngulo de canino a canino, grampo
continuo de kennedy, essa vai ser a retenção indireta principal que você vai ter,
você pode até colocar outras coisas, mas esse aqui é fundamental.
(Ela começa a falar das classificações e modificações, mas ficaria sem
sentido colocar aqui as falas)