Larissa Primo | Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial| UFPE

Tratamento das deformidades dento faciais

Cirurgia ortognática

A deformidade dentofacial é definida como má oclusão associada a alteração esquelética que se caracteriza
pela desarmonía entre mandíbula e maxila.

- Prognatismo mandibular

- Retrognatismo

- Mordida aberta

- Assimetria

- Sorriso gengival

➔ Etiologia:

- Tendências hereditárias (influência genética)

- Anomalias congênitas e síndromes

- Problemas pré-natais (ex: síndrome alcoólica fetal)

- Traumatismo

- Influências ambientais (respirador bucal, posição ou tamanho anormal da língua, postura anormal das línguas
e dos lábios)

➔ Objetivos da cirurgia ortognática:

- Harmonia facial

- Harmonia dental

- Oclusão funcional

- Saúde das estruturas buco-faciais

- Estabilidade

➔ Etapas do tratamento

- Diagnóstico: análise facial, análise cefalométrica, estudo de modelo

- Planejamento cirúrgico: traçado predictivo, cirurgia de modelo, confecção de guias cirúrgicos (quais
movimentos utilizados para restabelecer a harmonia facial etc).

- Tratamento cirúrgico

A fase mais importante no tratamento está centralizada na avaliação dos problemas existentes, repercussões
estéticas consequentes da deformidade e na definição dos objetivos do tratamento.

➔ Identificação do paciente:

® Paciente com queixas funcionais, mas sem queixas estéticas:

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- Objetivo: Realizar uma menor cirurgia possível e escolher opções de movimentos maxilo mandibulares mais
estáveis.

- Causas do insucesso: Não avisar sobre alterações estéticas e corrigir a estética por opção profissional

® Paciente com queixa funcional, queixa estética moderada e não quer mudar muito:

- Objetivo: Identificar qual mudança desejada, escolher a opção qual estética, função e estabilidade

- Causas de insucesso: se preocupar demais com a estética e alterá-la

® Pacientes com grandes queixas estéticas e espera grande mudanças e possui grandes deformidades:

- Objetivo: Focar na resolução estética e cirurgia tão grande quanto necessária

- Insucesso: Prometer beleza, problemas psicológicos e não avisar sobre mudanças

➔ Diagnóstico:

- Exame clínico e radiológico

- Análise facial:

● Objetivo: Identificar as características faciais positivas e negativas e determinar como a oclusão será
corrigida para alcançar um equilíbrio facial (estética).
● Variantes do perfil facial (classe I, classe II e classe III)
● Avaliação: antero posterior, transverso e vertical

Medição com paquímetro em terços na vista frontal

- Terço superior: 30%

- Terço médio: 35%

- Terço inferior: 35%

● Traçar uma linha vertical passando pela região subnasal para analisar a assimetria facial
● Avaliar projeção malar ou paranasal, base alar e sulco nasogeniano.
● Avaliar a distância intercantal, distância interpupilar e esclera aparente
● Avaliação vertical do terço inferior da face:
- Comprimento dos lábios (superior ou inferior)
- Vermelhão do lábio (superior ou inferior)
- Distância interlabial
- Exposição dos incisivos superiores (com os lábios em repouso e no sorriso)
- Sorriso: colo dos dentes superiores, dentes inferiores e gengiva
- Comprimento:

Normal:

● lábios superiores: 19-22mm e o vermelhão do lábio superior 6 a 9mm

● lábios inferiores: 38-44mm e o vermelhão do lábio inferior 8-12mm
● Distância interlabial: 1-5mm
● Exposição dos incisivos superiores: 1-5mm em repouso, toda a coroa e 2mm de gengiva (durante o
sorriso)
● Comprimento da coroa do incisivo superior e da sobremordida: 3mm de sobremordida

Vista de perfil:
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● Terço superior x Médio x Inferior

● Terço superior:

- Região frontal

- Região da glabela (2mm a frente násio)

- Dorso do nariz, ápice e projeção nasal

- Projeção malar e paranasal

- Ângulo nasolabial

● Terço inferior:

- Lábios

- Sulco mentolabial

- Projeção do mento

- Região subementoniana

OBS: Uma forma de avaliar as alterações faciais é traçando uma linha vertical verdadeira na região subnasal. A
gente vai comparar a ponta nasal, a região de base de nariz com essa linha. A projeção do lábio em relação à
linha vertical verdadeira é passar um pouco da linha. Em casos de paciente classe II a distância é muito maior.
Pacientes com retrusão maxilar o ponto vai estar atrás da linha vertical verdadeira. Em relação a região
submentoniana faz-se a avaliação do ângulo cervical 100+ ou -10º, no paciente classe II observamos um ângulo
mais aberto e num paciente classe III o ângulo é mais reto.

Oclusão:

- Ortodontia pré-operatória

Alinhar e nivelar os dentes

Estabelecer inclinação axiais MD e VL

Compensação dentária

Descompensação ortodôntica

➔ Análise Cefalométrica

Técnica de diagnóstico que possibilita a avaliação dento-crânio-facial através de radiografias padronizadas

(Telerradiografia de perfil)

Cefalograma: análise de todas as medidas lineares e angulares utilizadas para análise cefalométrica.

● Importância:

- Diagnóstico do padrão de crescimento facial

- Avaliação das relações das bases ósseas com a face e com os elementos dentários

- Estabelecimento do plano de tratamento

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➔ Análise de modelo

- Vista oclusal

- Apinhamentos

- Desalinhamentos

- Forma dos arcos

- Discrepâncias

Transversais

Verticais

➔ Planejamento cirúrgico

No planejamento cirúrgico vamos quantificar os movimentos e selecionar quais movimentos dos maxilares
vamos fazer para restabelecer a estética e a função.

● Movimentos da maxila:
- Reposicionamento superior (pacientes com sorriso gengival)
- Reposicionamento inferior (pacientes que não expõe nada do sorriso em repouso)
- Avanço da maxila (melhorar a projeção do terço médio e diminuir o sulco nasolabial)
- Recuo da maxila (Classe II por crescimento excessivo da maxila)
- Expansão (no sentido horizontal transversal)

● Movimentos da mandíbula:
- Avanço (classe II)
- Recuo (classe III)

● Movimentos do mento:
- Avanço
- Recuo (perfil classe III)
- Extrusão - aumento vertical (aumento do terço inferior)
- Intrusão - diminuição vertical (diminuição do terço inferior da face)

● Traçado predictivo: Uma das etapas do planejamento em cirurgia ortognática, que define os
movimentos para correção dos maxilares.

➔ Cirurgia de modelo
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Objetivo: confirmar os movimentos cirúrgicos previstos no traçado predictivo

- obtenção do registro semi oclusal

- Montagem no arco facial
- Montagem no ASA
- Recorte dos moldes
- Fixação dos segmentos para simular o avanço ou recuo dos maxilares
- Guia cirúrgico (guia a oclusão do paciente de acordo com o movimento cirúrgico produzido)
intermediário x guia final

Na cirurgia ortognática cria-se desenhos de fraturas para desarticular o osso maxilar e colocar em uma
nova posição planejada de acordo com o estudo da face e oclusão do paciente. Na hora da cirurgia o
paciente é colocado em oclusão (bloqueio maxilomandibular) e o guia cirúrgico vai guiar a oclusão já
que o osso estará desarticulado.

➔ Tratamento cirúrgico

- Osteotomia maxilares
● Osteotomia le fort I: permite avanço, recuo, extrusão e intrusão a maxila

Técnica: Acesso cirúrgico na região de pré a pré, descolamento da região, descola não só a nível de
fossa canina e pilar zigomático como também fossa nasal. é necessário soltar o septo e região
pterigomaxilar. Desarticulação da maxila, Reposicionamento da maxila, fixação interna rígida com
placas e parafusos. Sutura da base alar (diminui a largura da asa do nariz). Sutura do acesso do
vestíbulo.

● Osteotomia segmentar total de maxila

● Osteotomia segmentar anterior da maxila
● Osteotomia segmentar posterior da maxila
● Expansão da maxila

- Osteotomias mandibulares
● Osteotomia subapical anterior
● Osteotomia subapical posterior
● Osteotomia vertical do ramo da mandíbula: Permite o recuo da mandíbula, imitada para
tratamento classe III, pouco utilizada atualmente.
● Osteotomia em L invertido
● Osteotomia sagital do ramo da mandíbula: Corte da mandíbula em 3 pontos, mais anterior
ao ramo, um corte oblíquo e um vertical para desarticular o segmento distal da mandíbula.
Acesso no fundo de vestíbulo posterior, descolamento do ramo da mandíbula para que sejam
feitos os cortes e separação da osteotomia com cinzéis.
● Mentoplastia: Acesso fundo de vestíbulo mandibular vestibular de canino a canino .
- Osteotomias combinadas

● Planejamento virtual em cirurgia ortognática

- Análise facial
- Estudo de modelo
- Exames de imagem
- Traçado predictivo

● Dolphin imaging 11.8 - 3D surgery

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- Criar volume de tecido mole

- Inserir fotografia
- Inserir os modelos digitalizados
- Criar radiografias
- Ajustar a posição da cabeça
- Fazer medições
- Avaliar via aérea
-
● Desvantagens do planejamento convencional:
1. Dificuldade de criar uma figura mental em 3D
2. Difícil reproduzir um planejamento 2D de uma estrutura 3D
3. Montagem dos modelos no articulador esta sujeita a erros
4. A cirurgia de modelos não reproduz os arredores do osso
5. Consumo de tempo

OBS: A estabilidade e a previsibilidade dos procedimentos cirúrgicos ortognáticos variam de acordo com a
direção do movimento cirúrgico, o tipo de fixação e a técnica cirúrgica empregada.

➔ Estabilidade em cirurgia ortognática:

1. Reposicionamento superior da maxila
2. Avanço da mandíbula
3. Avanço da maxila
4. Reposicionamento superior da maxila + avanço da mandíbula
5. Avanço da maxila + recuo de mandíbula
6. Recuo de mandíbula
7. Reposicionamento inferior da maxila
8. Expansão da maxila.