CURSO PREPARATÓRIO PARA RESIDÊNCIA

EM CTBMF

FRATURAS
NASO-ÓRBITO-ETMOIDAIS
 SUMÁRIO
ASPECTOS ANATÔMICOS DA REGIÃO

NOMENCLATURAS

CLASSIFICAÇÕES DE FRATURAS ORBITÁRIAS

TRATAMENTO

EXAMES DE IMAGEM

COMPLICAÇÕES

QUESTÕES
 HISTÓRICO

Epker cunhou o
termo naso-
órbito-etmoidal
em 1973

Inicialmente o
tratamento era
fechado com
curativos nasais
externos
 FRATURAS NASO-ÓRBITO-ETMOIDAIS
Reconhecimento através dos olhos e terço médio
facial

Reparo difícil

Estruturas de acesso complicado

Associação com outras fraturas

Unilateral ou bilateral
DEFORMIDADE NOE PÓS-TRAUMÁTICA

Drenagem
Projeção nasal Aumento da nasofrontal ou
reduzida distância intercantal lacrimal
comprometida
 ETIOPATOGÊNESE E FATORES CAUSAIS

Resultado de
Difere de outras transferência de alta Traumas de alta
fraturas da face energia focalizada energia
para área intercantal

Atentar para traumas Ferimentos por armas

associados (TCE, de fogo ou lesões
cervical, ocular) penetrantes

s e nte
E pre os
TC 1 % d
5
e m s os
ca
 OSTEOLOGIA

Lacrimal Nasal Frontal Etmoidal Maxila Esfenóide

 ANATOMIA PATOLÓGICA DA REGIÃO

Conjunto de pilares verticais do

terço médio da face

Verticalmente da abertura piriforme

em direção a barra frontal
• Suporte a projeção nasal
• Tendão cantal medial
 TENDÃO CANTAL MEDIAL (TCM)
Extensão medial
do aparato
tarsal

Desde o
tubérculo de
Whitnall através
dos tarsos até o
processo frontal
da maxila

Suporte as
pálpebras e
definição de
formato de
amêndoa da
fissura palpebral
 LIGAMENTOS PALPEBRAIS

Posterior e anterior

Ligamento cantal medial

Contração

Aproximadamente 3mm
posterior a margem orbital
lateral
Ligamento cantal lateral

Tubérculo de Whitnall
 TELECANTO TRAUMÁTICO
X
HIPERTELORISMO

Músculo orbicular
Arredondamento
Afrouxamento do colabora no
da fissura
aparato tarsal deslocamento
palpebral medial
lateral do TCM
 DISTÂNCIA INTERCANTAL

População caucasiana – 28 a 35 mm

Distância de abertura palpebral

Metade da distância interpupilar

Distância > 40 mm é fortemente indicador de lesão NOE

Unilateral – até a linha média

 QUESTÃO

Qual a distância intercantal média da população caucasiana ?

a) 28 a 35 mm

b) 22 a 26 mm

c) 25 mm

d) 41 a 48 mm

e) 52 mm
 TESTE DE CORDA DO ARCO
PALPAÇÃO E TRACIONAMENTO LATERAL PARA VERIFICAR CREPITAÇÕES EM
REGIÃO MEDIAL DE ÓRBITA
 TESTE BIMANUAL
• Instrumento intranasal com movimentos laterais
• Palpação em região medial

TESTE DE FURNESS

• Avalia o grau de deslocamento do TCM

• Agarra o canto medial com uma pinça
 REPARO ADEQUADO
Restauração do componente profundo (TCM) com direção a parte póstero-superior

Manutenção da função do músculo de Horner

 DRENAGEM NASOFRONTAL

99% das complicações do seio

Adequada drenagem do seio frontal são fruto da drenagem
frontal nasofrontal inadequada
• Lesões combinadas NOE + frontal
 DUCTO NASOFRONTAL

Percurso póstero-inferior através do etmoide e

desemboca no meato médio nasal

Devida patência

Sinusopatias e mucoceles
COMO CHECAR A PATÊNCIA NASOFRONTAL?

AZUL DE
METILENO

SORO
FLUORESCEÍNA
FISIOLÓGICO
 APARATO LACRIMAL
Crista
Ligamento
Glândula lacrimal Fossa Saco Canal Ducto
palpebral
lacrimal anterior e lacrimal lacrimal lacrimonasal lacrimal
medial
posterior
 MÚSCULO DE HORNER

TCM profundo/posterior

Origem: Crista lacrimal posterior

Inserção: Pontos lacrimais

Contração auxilia no movimento do fluído através do sistema lacrimal

Realiza a dilatação dos pontos lacrimais

 INJÚRIAS AO DUCTO LACRIMAL

Tubos de silicone
Lesões em região para devolver a
20% das fraturas NOE
medial da pálpebra patência ductal 🡪
Tubos de Crawford

Age para coaptar as duas

extremidades seccionadas
dos canalículos
 TESTE DE JONES

Tipo I - Fluoresceína aplicada no olho

Tipo II - Fluoresceína aplicada

diretamente no canalículo lacrimal
 EPÍFORA
• Lacerações na pálpebra –
especialmente na porção medial
• Fraturas NOE

Obstrução da drenagem Dacriocistorinostomia

Epífora permanente
Lacrimejamento
involuntário
transitório
 DACRIOCISTITE
Inflamação/infecção do saco lacrimal
 QUESTÃO

Quais complicações podem advir de danos ao

aparato lacrimal?

a) Ectrópio e entrópio
b) Diplopia e exoftalmia
c) Dacriocistite e epífora
d) Rinorreia e epífora
e) Epífora e anosmia
 ANOSMIA OU CACOSMIA
• I par de nervos cranianos
• Lâmina crivosa do osso etmoide
 PROJEÇÃO NASAL
Para prevenir o encurtamento e fornecer suporte para a
cartilagem nasal e o septo, deve abranger todo o
comprimento do dorso nasal

Restauração do comprimento e projeção do dorso nasal

Enxertia em cantiléver no dorso nasal para evitar colapso e

encurtamento
• Rinoplastia em caso de excesso

Pseudotelecanto 🡪 inversamente relacionada ao telecanto

Estabilizado e fixado em frontal

 SÍTIO DOADOR DE ENXERTO ÓSSEO

Facilidade de obtenção
Menor índice de
do enxerto de calota Contorno adequado
remodelação
craniana
 MOMENTO DO REPARO

Obter
Reparo
resultado
precoce
satisfatório
apresenta
no reparo
resultados
primário É
superiores
crucial
 CANTOPEXIA DO TCM
Tamanho do fragmento ósseo aderido ao TCM é crítico

Redução de fragmento ou buscar um vetor adequado de

posicionamento

Quando não for possível reduzir e fixar o fragmento é indicada a

cantopexia
• Realiza-se a cantopexia através da identificação e contenção do TCM em uma posição
posterior e superior à crista lacrimal posterior

A captura do TCM e estabilização dele no

vetor apropriado são mais fáceis de
desenhar do que realmente executar
 CANTOPEXIA DO TCM

Passo final no reparo das fraturas NOE

• Fraturas orbitárias

Apenas em fraturas NOE severas

Geralmente o osso na região de inserção do TCM é pulverizado

Realizar sobrecorreção
 CANTOPEXIA TRANSNASAL
Método
rudimentar

Se for Não obtém a

necessária correta
bilateral, redução e
devem ser posicionamen
independente to adequado
s. do TCM

Não devolve a
Resultados
aparência e
razoáveis
função normal
 CANTOPEXIA MEDIAL
Técnica descrita por Hammer
Abordagem coronal
Âncora cantal + miniplaca
Vantagens sobre a cantopexia
com fio transnasal:
• Não há necessidade de identificar o
TCM
• Passagem da agulha pela carúncula
garante a ancoragem no denso
tecido cantal.
• Garantia do posicionamento e vetor
• Não é necessário osso estável na
região de órbita medial
• Abordagem unilateral é possível
 SPLINTS NASAIS EXTERNOS

Resultados
Pobres substitutos insatisfatórios quando Reduz o potencial de
para redução precisa utilizados como forma edema
de tratamento isolada
 CLASSIFICAÇÃO DAS FRATURAS NOE
Proposta por Markowitz, de acordo com a relação da fratura com o TCM
• Tipo I – fragmento central de segmento único
• Tipo II – fragmento central cominuído com fraturas correndo externamente a
inserção do TCM
• Tipo III – fragmento central cominuído com fraturas dentro do osso de suporte do
TCM
 ACESSO CIRÚRGICO E FIXAÇÃO

ACESSO FIXAÇÃO CANTOPEXIA

NOE TIPO I INTRA ORAL OU 01 -03 MINIPLACAS -
CUTÂNEOS
NOE TIPO II CORONAL FIXAÇÃO COM CANTOPEXIA OU
MINIPLACAS NÃO
NOE TIPO III CORONAL FIXAÇÃO COM CANTOPEXIA
MINIPLACAS

As fraturas NOE tipo I Placas mais

podem ser tratadas por via delicadas
nasal fechada. (1.0 a 1.5)
NOE TIPO I DE MARKOWITZ
NOE TIPO II DE MARKOWITZ
NOE TIPO III DE MARKOWITZ
 QUESTÃO
Markowitz propôs uma classificação, que é utilizada para as fraturas NOE. Julgue as seguintes
afirmações:
I – A fratura NOE TIPO I, está relacionada a menor grau de dificuldade em seu tratamento, e
geralmente exige a cantopexia.
II – A fratura NOE tipo III, está relacionada a maior grau de dificuldade em seu tratamento,
nunca necessitando de cantopexia.
III – A cantopexia geralmente está indicada nas fraturas NOE tipo II e III.
IV – Nas fraturas NOE tipo III, o fragmento central aderido ao tendão cantal medial está
cominuto.
 
A) Todas verdadeiras
B) Todas falsas
C) Apenas III está verdadeira
D) III e IV estão verdadeiras
E) I, III e IV estão verdadeiras
 EXPOSIÇÃO
AMPLA EXPOSIÇÃO

FERIMENTOS E ACESSOS LOCAIS SÃO CONTRA-INDICADOS

• Lynch
• Open sky
• Asa de gaivota
 IMAGINOLOGIA

TC de face – padrão ouro

Cortes coronal e axial

 CONTROLE TOMOGRÁFICO DO SEIO FRONTAL

Verificar sinusopatia frontal

Cirurgia endoscópica para devolver a

patência do ducto
 RINORREIA DE LÍQUIDO CEREBROESPINHAL OU
CEFALORRAQUIDIANO
Corrimento de
fluido pelas
narinas

Rinorreia liquórica está presente em 42% das fraturas NOE

Fluido aquoso e incolor que ocupa o espaço subaracnóideo e as cavidades ventriculares

A ausência de rinorreia do FCE também é objetivo do tratamento das fraturas NOE

Fraturas da lâmina cribriforme ou da base anterior do crânio com ruptura de dura-

máter

A abordagem da fratura NOE pode precipitar uma rinorreia não detectada

 CONFIRMAÇÃO DO LCR
• Confirmação
LCR Sangue Secreção
– Teste de ß2 transferrina nasal
– Níveis de glicose e Glicose mg/100ml 58-90 80-120 14-32
cloreto
Cloreto mEq/l 120-130 100-106 119-125
ß2 transferrina % 15 0 0
• Teste do Duplo Halo
RINORREIA DE FCE/LCR
Na maioria dos casos
opta-se pelo tratamento
conservador, visto que a
mesma é auto-limitada
– Decúbito elevado em 30°
– Antitussígenicos
– Restrição de fluídos
– Manitol
– Acetazolamida – reduz a produção
de líquor
MANEJO DE VIA AÉREA NO PACIENTE COM FRATURA NOE

Risco de epistaxe

Risco de complicação intra-craniana

Risco que laceração do balonete do cuff

BIBLIOGRAFIA