CURSO PREPARATÓRIO PARA RESIDÊNCIA

EM CTBMF

FRATURA DE
FRONTAL
 OSTEOLOGIA FRONTAL
Pneumatização

Primária – 4°
mês de V.I.U

Secundária –
entre 6 meses e
2 anos

Radiograficame
nte é visível aos
6 anos
4% da população não possui seio frontal (Fonseca, 2013)
 EPIDEMIOLOGIA

2 a 15 % das 19 a 51 % tábua
43 a 61 % tábua
fratura em anterior e
anterior
traumas de face posterior

2,5 a 25 % lesão Osso mais

0,6 a 6% tábua
no ducto fraturado até 6
posterior
nasofrontal ou 7 anos

(Miloro, 2016)
 QUESTÃO
De acordo com Peterson et al. (2005), as fraturas bucomaxilofaciais mais comuns em
pacientes em pediátricos são:

A) Complexo Zigomático
B) Osso Frontal
C) Dentoalveolar
D) Côndilo
E) Maxila do tipo Le Fort I
 CONSIDERAÇÕES GERAIS

Avaliação
Isoladas multidisciplinar

Associadas a outras
lesões no cérebro,
crânio, órbitas e globos
oculares, terço médio e
tecidos moles
adjacentes
(Fonseca, 2013)
 DUCTO NASOFRONTAL
Percurso póstero-
Está localizado no Responsável pela inferior através do
assolho póstero- drenagem de muco etmoide e
medial do seio frontal desemboca no
meato médio nasal

(Miloro, 2016)
 FISIOPATOLOGIA

O seio frontal age como uma barreira para os

conteúdos intracranianos
• Envolvimento da parede posterior merece atenção
• Comunicação entre a cavidade intracraniana e ambiente
sinusal
• Risco de meningite e abscesso cerebral

(Fonseca, 2013)
 FISIOPATOLOGIA
A função normal do seio frontal depende da drenagem adequada

Aumento de muco e desenvolvimento de mucocele

Acúmulo de bactérias e desenvolvimento de infecção

Obstrução ou dano ao
ducto nasofrontal:
Erosão de osso circunjacente e desenvolvimento de osteomielite
ou sequestro ósseo

99% das complicações do seio frontal são fruto da drenagem

nasofrontal inadequada

(Fonseca, 2013)
OBJETIVO DE TRATAMENTO

Proteger os conteúdos
intracranianos

Isolamento do compartimento
intracraniano do trato
aerodigestivo

Provisão de um seio funcional

Estética

Prevenção de complicações infecciosas e inflamatórias pós-

operatórias

(Fonseca, 2013)
 CLASSIFICAÇÃO

Podem ser
“classificadas” de
acordo com sua
extensão:

Fraturas que Fraturas que Fraturas que

envolvem a parede envolvem a parede causam lesão ao
anterior posterior ducto nasofrontal

(Fonseca, 2013)
(AOCMF, 2012)
 Tipo I
CLASSIFICAÇÃO DE ESCHER • Envolve as paredes anterior e posterior
• Fraturas cominutas
• Fístula liquórica frequente; 2/3 das fraturas

Tipo II • Localizada medianamente; pouco deslocamento; fístula

liquórica 20% dos casos

Tipo III
• Parte mais inferior, com disjunção craniofacial;
depressão da base do nariz; associado a fraturas NOE;
10 % dos casos

Tipo IV • Fronto-orbitais laterais; impactos laterais; 10 % dos

casos
CLASSIFICAÇÃO DE ESCHER
14

2
3
4
 EXAME FÍSICO

Escala de Coma
ATLS Neurocirurgia
de Glasgow

(Fonseca, 2013)
 EXAME FÍSICO

Avaliação oftalmológica completa

Inspeção e palpação de tecidos moles e duros

Avaliação
especifica da
região do crânio Parestesia em região frontal e couro cabeludo é
comum

Rinorreia ou otorréia

(Fonseca, 2013)
FLUIDO CEREBROESPINHAL

Manobra de Valsalva
Teste do anel ou do halo
Avaliar a composição química
B2 Transferrina

(Miloro, 2016)
 EXAMES POR IMAGEM

Tomografia
computadorizada
:

Corte axial Corte coronal Corte sagital

Grau de Útil na avaliação

cominuição da Envolvimento do do trato de
tabua anterior e teto de orbita) drenagem
posterior nasofrontal

(Fonseca, 2013)
EXAMES POR IMAGEM

(Fonseca, 2013)
TRATAMENTO CIRÚRGICO
 ACESSOS CIRÚRGICOS

• Oferece acesso • Acesso limitado • Cicatriz desfavorável

rápido e amplo ao • Acesso limitado
terço superior da
face.
• Estética satisfatória
• Disponibilidade de
tecido mole e osso
em caso de enxertos
Lacerações
Acesso Acessos
pré-
coronal diretos
existentes

(Fonseca, 2013)
(Fonseca, 2013)
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURAS DO SEIO FRONTAL

Depende do Presença de Grau de

Grau de ruptura
grau de Presença de fístula deslocamento
da drenagem
envolvimento lesão cerebral persistente de da tábua
nasofrontal
fronto-basilar FCE anterior

(Fonseca, 2013)
FRATURAS DE TÁBUA POSTERIOR DO SEIO
FRONTAL

Tratamento
conservador

Tratamento
cirúrgico
FRATURAS DE TÁBUA POSTERIOR DO SEIO
FRONTAL
Grau de
envolviment
o
frontobasilar

Abordage
m da
tábua
Quantidade posterior
Condição de
de lesão
drenagem
cerebral
dos ductos
concomitant
nasofrontais
e

(Fonseca, 2013)
FRATURAS DE TÁBUA POSTERIOR DO SEIO
FRONTAL

Alguns autores
recomendam o
tratamento cirúrgico de Outros preconizam, que na
fraturas que envolvem presença de uma drenagem
mais de 25% da parede nasofrontal patente e
posterior ausência de laceração na
dura ou lesões cerebrais,
podem ser tratadas de forma
conservadora

(Fonseca, 2013)
FRATURAS DE TÁBUA POSTERIOR DO SEIO
FRONTAL

Avaliação do
especialista Neurocirurgia

(Fonseca, 2013)
ABORDAGEM CIRÚRGICA DA TÁBUA POSTERIOR DO SEIO
FRONTAL

Cranialização do seio frontal é a técnica de escolha

• Acesso coronal
• Craniotomia bifrontal (neurocirurgia)
• Remoção da tábua posterior do seio frontal
• Eliminação de toda a mucosa do seio frontal
• Remoção de tecido cerebral necrótico e reparo da
dura
• Regularização óssea e obstrução do ducto
nasofrontal (Fonseca, 2013)
 QUESTÃO
Denomina-se cranialização:

a) Procedimento de abertura do cranio através de craniotomia

b) Reconstrução da tábua interna do seio frontal
c) Remoção da tábua posterior do seio frontal
d) Reconstrução da tábua anterior e verificação de patência
ductal
e) Reconstrução de toda calota craniana
(Fonseca, 2013)
(AOCMF, 2012)
 TRATAMENTO DAS FÍSTULAS DO FCE

Fístula pós traumática

do FCE nas fraturas Repouso absoluto,
minimamente elevação da cabeça,
Tratamento
deslocadas é laxantes, evitar tossir,
conservador:
autolimitante e pode ser espirrar ou assoar o
trata de forma nariz por 1 a 2 semanas
conservadora

Dreno lombar pode ser

Probabilidade de
inserido dependendo
fechamento espontâneo
do extensão da fístula

(Fonseca, 2013)
TRATAMENTO DE FRATURAS QUE ALTERAM A DRENAGEM
NASOFRONTAL

Fraturas do complexo NOE

Rebordo supra-orbitário

Assoalho do seio frontal

• Podem obstruir o trato de drenagem naso-frontal
• Aumenta o risco de mucoceles e complicações inflamatórias pós-
operatórias

(Fonseca, 2013)
 COMO AVALIAR A PATÊNCIA DO DUCTO
NASOFRONTAL?
Angiocateter de
grosso calibre é
posicionado dentro
Solução salina
da abertura do
ducto e a solução é
injetada.
Azul de metileno,
propofol, A solução deve ser
fluoresceína, observado debaixo
contraste e outras do corneto médio ou
solução podem ser na orofaringe
usadas

(Miloro, 2016)
 QUESTÃO
Em fraturas do seio frontal, é imperativo na abordagem aberta a verificação da
patência do ducto nasofrontal, esta pode ser verificada através da injeção de:

A) Álcool isopropílico e azul de metileno

B) Fluoresceína, azul de metileno e soro fisiológico
C) Clorexidina 2% e propofol
D) Manitol e tintura de benjoin
E) Polvidine e clorexidina
TRATAMENTO DE FRATURAS QUE ALTERAM A DRENAGEM
NASOFRONTAL

A
recomendação
Se o ducto
é a obliteração
não está
do seio e
patente
obstrução do
ducto.

(Fonseca, 2013)
 QUESTÃO

Em fraturas do seio frontal com comprometimento ductal,

qual a conduta cirúrgica:

a) Reconstrução da parede anterior

b) Cranialização
c) Reconstrução das paredes
d) Obliteração sinusal
e) Reconstrução com malha de titânio e PRP
 OBLITERAÇÃO DO SEIO E OBSTRUÇÃO DO DUCTO NASOFRONTAL

• A mucosa remanescente do ducto nasofrontal, pode

Remoção de toda a mucosa sinusal
ser revertida para dentro do nariz.

Obstrução do ducto nasofrontal • Tecido autógeno (fáscia, músculo...)

• Hidroxiapatita, cementos ósseos, osso, cartilagem,

Obliteração do seio músculos, esponjas absorvíveis de gelatina,
gordura...

Reconstrução da tábua anterior. • Malha de titânio, placas e parafusos, enxerto ósseo

(Fonseca, 2013)
(Fonseca, 2013)
 ABORDAGEM ENDOSCÓPICA
Ainda não é comumente usada no trauma do seio frontal

O endoscópio é inserido através de uma pequena trepanação para

diagnosticar o dano ao ducto nasofrontal e pode auxiliar na
colocação de um stent

(Fonseca, 2013)
 TRATAMENTO DAS FRATURAS DA TÁBUA ANTERIOR
Fraturas simples, em galho verde ou minimamente descolocadas não
necessitam de tratamento cirúrgico
• Deslocamento menor que a espessura da tábua anterior foi considerado sem consequências

Edema de tecidos moles

• Pode ser necessário a reavaliação após 7 – 10 dias, afim de determinar o grau de deformidade
visual

Fraturas deslocadas e cominutas

• Podem requerer intervenção cirúrgica afim de corrigir deformidades de contorno e diminuir o
risco de complicações sinusais

•Antibióticos não são necessários, a menos que as fraturas sejam abertas e

contaminadas

Descongestionantes sinusais podem ser uteis durante o período de

observação
(Fonseca, 2013)
(AOCMF, 2012)
(Fonseca, 2013)
(Bagheri, 2013)
 MANEJO PÓS-OPERATÓRIO

Na presença de corpo
Antibioticoterapia profilática estranho e contaminação, o
no transoperatório é uso de antibióticos deve ser
recomendado continuado por um período
de 7 – 14 dias
Descongestionantes podem
ser usados (pseudoefedrina,
spray de oximetazolina)

(Fonseca, 2013)
 CONTROLE PÓS-OPERATÓRIO

As complicações
podem aparecer
anos após a lesão, a
seguinte estratégia
para controle é
sugerida:

Controle
3 em 3 meses no Anualmente nos 1x a cada 5 anos
semanal no 1º
1 anos primeiros 5 anos subsequentes
mês

(Fonseca, 2013)
 COMPLICAÇÕES

Transoperatória • Sangramento intracraniano, convulsões, dano

neurológico, fístula de FCE, lesão oftalmológica e
s: hematoma

• Precoces: Comunicação nasossinusal e intracraniana,

Pós sinusite, meningite, irregularidades cosméticas
• Tardias: Mucocele e mucopiocele, sinusite tardia do
operatórias: seio frontal e abscesso cerebral secundário a infecção
do seio frontal

(Fonseca, 2013)
 SINUSITE
A sinusite frontal geralmente ocorre no início do período
pós-operatório

Edema aumentado, eritema, sensibilidade generalizada na

fronte e regiões periorbitárias e febre
Tratamento inicial consiste em descongestionantes nasais
e antibioticoterapia dependendo da gravidade dos
sintomas (febre)

Descongestionantes ajudam a minimizar a inflamação da

mucosa e facilitar a drenagem e função sinusal normal

(Fonseca, 2013)
 MENINGITE
A infecção invasiva pode progredir a partir da sinusite bacteriana e
evoluir em um abscesso intracraniano, meningite, empiema e
trombose do seio cavernoso.
Geralmente está relacionada com:

Obstrução Drenagem Remanescente

incompleta do inadequada do de mucosa Lacerações na
ducto seio após dura máter
nasofrontal frontonasal obliteração

(Fonseca, 2013)
 MENINGITE

Pacientes apresentam sintomas de sinusite, bem como

cefaleias intensas, tonturas, achados neurológicos locais,
alteração na visão e febre

Terapia médica com antibióticos e descongestionantes

Tratamento cirúrgico: Drenagem do abscesso, reparo da

dura ou defeitos cranianos, separação do trato
aerodigestivo, obliteração do espaço morto e
cranialização

(Fonseca, 2013)
IRREGULARIDADES COSMÉTICAS
Geralmente resultante de reabsorção óssea
ou infecção.

Pode ser reconstruída com enxertos ósseos

livres, malhas de titânio, implantes
aloplásticos (polietileno poroso de alta
intensidade (Medpor), polieteretercetona
(PEEK), ou cemento ósseo onlay.

(Fonseca, 2013)
 MUCOCELE OU MUCOPIOCELE

A mucosa respiratória
encarcerada entre os
segmentos fraturados Mucocele Mucopioceles
ou remanescentes após
a obliteração sinusal
podem continuar a É um cisto
expansivo
crescer, resultando em preenchido por
mucoceles ou São mucoceles
muco secretado
infectadas
mucopioceles pelas células
caliciformes na
mucosa ciliada

(Fonseca, 2013)
 QUESTÃO
No tratamento das fraturas do seio frontal, o principal motivo que leva
ao aparecimento de mucoceles e complicações inflamatórias é

A) o não fechamento das fístulas liquóricas

B) o negligenciamento da patência do ducto nasofrontal
C) a fixação não rígida das fraturas
D) o grau de deslocamento da tábua anterior
 MUCOCELE OU MUCOPIOCELE

A natureza expansiva desta lesão benigna contribui para o seu

potencial de morbidade, que pode incluir efeito cerebral em
massa e cegueira

O tratamento cirúrgico inclui abordagens endoscópicas ou

abertas

(Fonseca, 2013)
(Fonseca, 2013)
 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Tratamento
Acesso
multidisciplin
adequado
ar

Patência do
Saúde
ducto
sinussal
nasofrontal
BIBLIOGRAFIA