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UNIVERSIDADE FEDERAL DA PARABA CENTRO DE CINCIAS DA SADE CURSO DE GRADUAO EM ODONTOLOGIA

IGO DTCIO ROLIM

ACIDENTES E COMPLICAES RELACIONADAS AO SEIO MAXILAR NA PRTICA ODONTOLGICA.

JOO PESSOA 2010

IGO DTCIO ROLIM

ACIDENTES E COMPLICAES RELACIONADAS AO SEIO MAXILAR NA PRTICA ODONTOLGICA.

Trabalho de Concluso de Curso apresentado ao Curso de Graduao em Odontologia, da Universidade Federal da Paraba em cumprimento s exigncias para concluso.

Orientador: Danilo Batista Martins Barbosa

JOO PESSOA 2010

R748a

Rolim, Igo DTcio.

Acidentes e complicaes relacionadas ao seio maxilar na prtica odontolgica / Igo DTcio Rolim. Joo Pessoa : [s.n.], 2010.

53 f. : il. Orientador: Danilo Batista Martins Barbosa. Monografia (Graduao) UFPB/CCS. 1. Odontologia. 2. Acidentes Seio maxilar. 3. Complicaes Seio maxilar. 4. Comunicao bucossinusal. 5. Sinusite maxilar. 6. Fstula oroantral/bucossinusal.

AGRADECIMENTOS

Este trabalho de monografia dedicado a todos os meus familiares, amigos e professores que me ajudaram. Aos meus pais, por suas essenciais presenas ao meu lado durante toda minha caminhada; pelos seus exemplos, dedicao e incentivo. Agradeo a Deus pelo dom da vida e por plantar em mim a vontade de cuidar do prximo. Aos professores por me apresentarem o mundo da pesquisa, me orientando todas as vezes que precisei, sempre com muita disponibilidade e pacincia. A todos, o meu muito obrigado.

RESUMO

O seio maxilar o maior dos seios paranasais, estando comumente intimamente relacionado com os elementos dentais spero-posteriores. Devido a essa proximidade, os procedimentos odontolgicos apresentam um risco elevado de promover injrias ao mesmo. Uma perfurao da membrana antral poder lanar corpos estranhos cavidade, trazendo por vezes complicaes como a comunicao bucossinusal que pode originar uma fstula no local, merecendo tratamentos por vezes complexos. Exames complementares, como as radiografias e as tomografias computadorizadas, e um planejamento correto so imprescindveis para que se evitem acidentes, como tambm para solucionar essas complicaes. Para esse fim, tcnicas cirrgicas tradicionais, como a utilizao de retalhos e a tcnica de Caldwell-Luc, ou modernas, como a endoscopia, so bastante teis. Pelo fato de o seio maxilar possuir contigidade com outras entidades anatmicas como a fossa nasal e outras cavidades, alm de ser participante das vias areas superiores, ele muitas vezes se torna pea-chave no diagnstico de patologias diversas, sendo o cirurgio-dentista participante de uma equipe multidisciplinar, o que evidencia a necessidade de conhecimento profundo das afeces sinusais.

Palavras-chave: 1. Acidentes seio maxilar. 2. Complicaes seio maxilar. 3. Comunicao bucossinusal. 4. Sinusite maxilar. 5. Fstula oroantral/ bucossinusal.

ABSTRACT
The maxillary sinus is bigger than others paranasal sinus and is in relationship anatomical intimate with post maxilla teeth. In this way, odontologic proceedings present danger elevated of to promote injuries to one. In act of the perforation of the sinus membrane, many times casting foreign bodies to cavity, bringing sometimes complications as the oroantral communication, who can to origin the oroantral fistula in local, deserving complex treatments many times. Complementary exams (radiographies and Computed Tomography) and the planning are indispensable to avoid accidents and to solution this problems also, through of advanced (Endoscopies) or traditional chirurgic techniques, for example rotation flaps and the Caldwell-Lucs technique, that profile this ones. The maxillary sinus have communication with anatomical structures such as nasal cavity and others sinus, and be integrant of the superior air ways, then one return many times the piece-key in diagnostic of pathologies that requisite others medical specialities, being the surgeon-dentist co-adjuvant in pluriprofessional equip, who evidence the necessary deep study of the sinusal affections. Key-words: 1. Accidents maxillary sinus. 2. Complications maxillary sinus. 3. Oroantral communication. 4. Maxillary sinusitis. 5. Oroantral fistula.

SUMRIO

1 INTRODUO ...................................................................................................... 09 2 REVISO DE LITERATURA ................................................................................. 11 2.1 Anatomia do seio maxilar ................................................................................... 11 2.2 Pneumatizao do seio maxilar........................................................................... 14 2.3 Acidentes e complicaes relacionadas ao seio maxilar .................................... 15 2.3.2 Fratura de tuberosidade ................................................................................... 16 2.3.3 Fstula bucossinusal ........................................................................................ 17 2.3.4 Remoo de terceiros molares impactados ..................................................... 21 2.3.5 Sinusite odontognica ...................................................................................... 24 2.3.6 Tratamentos endodnticos ............................................................................... 30 2.3.7 Complicaes do seio maxilar interrelacionadas a outras especialidades mdicas ........................................................................... 35 3 PROPOSIO ....................................................................................................... 39 4 METODOLOGIA..................................................................................................... 40 5 DISCUSSO .......................................................................................................... 41 6 CONCLUSO......................................................................................................... 45 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS .......................................................................... 46

1 INTRODUO

Os seios maxilares so os maiores seios paranasais e situam-se primordialmente no corpo da maxila. Eles so tambm denominados antros de Highmore, porque essa cavidade foi descrita pela primeira vez por Nathaniel Highmore, um anatomista ingls do sculo XVII (KRUGER, 1984). So cavidades pneumticas, fazendo parte do grupo dos seios paranasais, dispostos aos pares, em ambos os lados da face. So revestidos por mucosa de epitlio cilndrico pseudo-estratificado ciliado. Tm por funo aquecer o ar inspirado e servir como receptculos de secrees provenientes tanto do seio frontal quanto dos seios etmoidais, promovendo, assim, a drenagem destas secrees para a cavidade nasal, atravs de um conduto estreito, o stio maxilar (FIGN, GARINO, 1989). Os seios maxilares, por sua proximidade com os dentes superiores, so os seios paranasais mais importantes na Odontologia (WHAITES, 2003; ALBANI et al., 2003). A ntima relao entre essas estruturas anatmicas exige do cirurgiodentista cautela e sensatez para a conduo adequada do caso. Muitas vezes, a pneumatizao do seio maxilar, provocada pela perda dentria, encurta a distncia entre o pice radicular e a mucosa sinusal, tornando possvel a projeo do elemento dentrio para o seio maxilar (MORAIS et al., 2007). Havendo a penetrao de corpos estranhos a esse nvel, sua remoo cirrgica pode ser pela tcnica de Caldwell-Luc (KRUGER, 1984). Para confirmar diagnsticos referentes a alteraes do antro maxilar, os exames imaginolgicos so imprescindveis. No plano radiogrfico, a tomada panormica a incidncia mais utilizada em imagens bidimensionais, embora ela possa causar uma distoro em torno de 25%. Para SANDU et al. (1997), a localizao de um corpo estranho em apenas um plano radiogrfico difcil, requerendo imagens por Tomografia Computadorizada. Ela ser o exame indicado para avaliao da comunicao bucossinusal, pois fornece maior riqueza de informaes, no sofre magnificao nem sobreposio, sendo indispensvel neste tipo de diagnstico (SILVEIRA et al., 2008).

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A fstula oroantral uma das complicaes que podem ocorrer da extrao dentria na regio maxilar devido proximidade do pice dentrio com o assoalho do seio maxilar (PERSON et al., 2005). H casos em que o deslocamento acidental de fragmentos pode predispor o surgimento de sinusite maxilar, crnica ou aguda (KRUGER, 1984), porm esse acidente nem sempre determina processos infecciosos, considerando-se principalmente que os mesmos possam encontrar-se hgidos (MARIANO et al., 2006). Assim mesmo, o corpo estranho deve ser removido o quanto antes para se evitar afeces sinusais (VALENTE, 2003). Outro desafio para a odontologia quando se trata de seio maxilar so as cirurgias para fixao de implantes dentrios na regio posterior da maxila, quando podem ocorrer problemas como a perfurao daquele, ou, ainda, um deslocamento acidental de implantes ou outros instrumentos utilizados para o interior do seio maxilar (AGUIAR et al., 2007). Para solucionar esse problema foi desenvolvida a tcnica de levantamento de seio maxilar, permitindo a colocao de implantes, superando o problema gerado pela pneumatizao dos seios maxilares, decorrente da ausncia prolongada dos dentes nessa regio (DAVARPANAH et al., 2001). O seio maxilar no alvo apenas da Odontologia. Outras especialidades mdicas tambm tm essa entidade anatmica como parmetro de diagnsticos e respectivos tratamentos de determinadas patologias. Casos isolados, como ocorrncia de adenoma pleomrfico, plipos antrocoanais e rinolitase so relatados na literatura, sendo a anlise do antro maxilar a pea-chave para elucidar certas doenas, tendo o profissional da Odontologia papel fundamental no tratamento desses tipos de enfermidades. Considerando o vasto nmero de complicaes relacionadas com o seio maxilar, torna-se prudente por parte do cirurgio-dentista a busca constante pelo aprimoramento profissional, objetivando o completo domnio terico-prtico das formas de preveno assim como das condutas e tratamentos especficos situao em questo.

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2 REVISO DE LITERATURA
2.1 Anatomia do seio maxilar O seio maxilar uma estrutura anatmica localizada na maxila. considerado o maior dos seios paranasais. Apresenta-se como uma cavidade preenchida por ar, que se comunica com a fossa nasal atravs do stio sinusal. Radiograficamente, tem aspecto radiolcido, porm, limitando essa cavidade, h uma fina camada de osso compacto, aparecendo como uma linha radiopaca (LANGLAIS et al., 1995; LANGLAND et al., 2002). Varia em relao forma e ao tamanho de indivduo para indivduo, podendo, tambm, apresentar variaes entre os lados direito e esquerdo, em um mesmo sujeito. As dimenses do seio maxilar dependem de fatores como idade, sexo, raa e condies individuais. Quanto s variaes em relao forma, encontramos extenses maxilares para o rebordo alveolar, regio anterior, tuberosidade da maxila, palato duro, osso zigomtico e regio orbitria. As trs primeiras so visualizadas nas radiografias periapicais (FIGN et al., 1989; NAVARRO, 2002; FREITAS et al., 2004). A extenso alveolar observada quando o crescimento se desenvolve no sentido do osso alveolar. Os casos mais freqentes so aqueles em que o primeiro molar extrado e essa rea passar a ser ocupada pelo seio maxilar. Em pacientes desdentados a extenso pode ser tal que o assoalho do mesmo constitui o prprio limite do rebordo alveolar. Quando o primeiro molar est presente possvel haver extenses entre a trifurcao das razes (LANGLAIS et al., 1995; ALVARES et al., 1998; FREITAS et al., 2004). A projeo para a regio anterior pode chegar at nvel do incisivo lateral, porm isso no muito freqente. A interseco das linhas radiopacas correspondentes ao assoalho da fossa nasal com a parede anterior do seio maxilar origina o Y invertido de Ennis (ALVARES et al., 1998; FREITAS et al., 2004). A extenso para a tuberosidade pode chegar a ocupar toda essa regio, aumentando sua fragilidade e possibilitando fraturas quando da avulso de terceiros molares. Por debilitarem muito a regio, fazem com que intervenes cirrgicas mal conduzidas possam resultar em comunicaes bucossinusais (ALVARES et al., 1998; FREITAS

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et al., 2004). Deste modo, a observao dos limites anatmicos do seio maxilar, previamente a procedimentos cirrgicos e endodnticos, de suma importncia para o planejamento e execuo correta do tratamento adequado para cada paciente (ARIETA et al., 2005). Os seios maxilares so cavidades ou compartimentos sseos localizados dentro da maxila, acima dos dentes pr-molares e molares superiores, podendo se estender mais anteriormente at a regio dos dentes caninos, porm no frequentemente. Com o crescimento, o seio maxilar se expande e ocupa larga extenso da maxila. Pode ser comparado a uma pirmide triangular cuja base est orientada para a parede lateral da fossa nasal e cujo vrtice corresponde apfise zigomtica do osso maxilar. Das trs faces laterais, a superior est voltada para a rbita; a anterior para a fossa canina e a terceira para a tuberosidade da maxila (LACIRO, 2001).

Figura 1: Vista lateral do seio maxilar. FONTE: www.lookfordiagnosis.com

Os seios maxilares, por sua proximidade com os dentes superiores, so os seios paranasais mais importantes na Odontologia. uma cavidade grosseiramente piramidal, contm ar e revestida por mucoperisteo, com o epitlio colunar ciliado pseudo-estratificado ocupando a maior parte do corpo do osso maxilar. Est

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presente desde o nascimento, quando pouco mais que uma bolsa externa cavidade nasal, em forma de fenda, nesse estgio. Cresce rapidamente durante a erupo dos dentes decduos, pelo processo conhecido como pneumatizao e atinge cerca da metade do tamanho do seio maxilar de um indivduo adulto, aos trs anos de idade (WHAITES, 2003; ALBANI et al., 2003). Embriologicamente so os primeiros seios paranasais a se desenvolverem e tm incio por volta do septuagsimo dia da gestao, s estando completo na puberdade. (PETERSON, 1996). De acordo KRUGER (1984), os seios maxilares so tambm denominados antros de Highmore, porque essa cavidade especialmente encontrada no osso foi descrita pela primeira vez por Nathaniel Highmore, um anatomista ingls do sculo XVII.

Figura 2: Corte coronal da regio dos molares. FONTE: MISH, 2000. Sua vascularizao e a inervao so compartilhadas com os dentes superiores. O suprimento arterial da parede mediana origina-se na vascularizao da mucosa nasal (artrias do meato mdio e do etmide) alm, da parede anterior,

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lateral e inferior provenientes da vascularizao ssea (artrias infraorbitrias, faciais e palatinas). A parede mediana sinusal drenada atravs do plexo pterigomaxilar. A circulao linftica assegurada por meio dos vasos coletores da mucosa do meato mdio. A inervao fornecida pelos nervos mucosos nasais (ramificaes superiores e ltero-posteriores do segundo ramo do trigmeo) e, pelos nervos alveolares superiores e infraorbitrio (MOSS-SALENTIJA, 1985). REZENDE, HEITZ (1990) definem o seio maxilar como um espao pneumtico contido no interior do osso maxilar bilateralmente. O seu grande volume associado fragilidade capilar e proximidade com os pices de alguns dentes superiores permite que, em algumas circunstncias, forme-se um acesso direto entre este e a cavidade bucal chamada comunicao buco-sinusal. Quando tal canal de acesso entre as cavidades se encontra revestido por tecido epitelial, oriundo da proliferao dos tecidos que circundam a comunicao, a mesma passa a se chamar fstula bucossinusal. Segundo FIGN, GARINO (1989), tm por funo aquecer o ar inspirado e servir como receptculos de secrees provenientes tanto do seio frontal quanto dos seios etmoidais, promovendo, assim, a drenagem destas secrees para a cavidade nasal, atravs de um conduto estreito, o stio maxilar. Porm, se a drenagem do seio maxilar for inadequada, DELBALSO, HALL (1997), defendem que pode haver acmulo, em sua parte interna, de um meio favorvel ao crescimento bacteriano. Por conseguinte, ocorre diminuio da aerao do seio maxilar, facilitando o crescimento de microorganismos patognicos anaerbios e bactrias microaerfilas. 2.2 Pneumatizao do seio maxilar Quando os indivduos perdem seus dentes, o estmulo que mantm a qualidade e quantidade ssea desaparece. Como resultado, uma reabsoro do processo alveolar ocorre, reduzindo sua altura e espessura. Alm disso, na maxila posterior, a capacidade osteoclstica do peristeo adjacente membrana sinusal ativada aps a perda dentria, produzindo a pneumatizao do seio maxilar (AGUIAR et al., 2007), fenmeno esse que torna a integridade do seio maxilar vulnervel devido a possveis acidentes em exodontias de elementos speroposteriores que possam vir a ser realizadas. Os dentes que apresentam maior

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proximidade com o soalho sinusal em ordem decrescente so: segundo molar superior, primeiro molar superior, terceiro molar superior, segundo pr-molar superior e primeiro pr-molar superior. O canino pode estar muito prximo apenas em casos de seios extremamente desenvolvidos (LEITE, 2001). Alm disso, a complexa anatomia do seio maxilar e sua relao por vezes muito ntima com alguns elementos superiores em maxilas normais, permite que ocorra acidentes em algumas reas da Odontologia, como na endodontia, na cirurgia buco-maxilo-facial e na implantodontia, tendo sido relatado pela literatura uma grande variedade de problemas e complicaes em relao a procedimentos odontolgicos na regio maxilar que possui dentes em contato com o antro maxilar. 2.3 Acidentes e complicaes relacionadas ao seio maxilar O deslocamento de razes dentrias para o interior do seio maxilar comumente descrito em livros-texto de Cirurgia Buco-Maxilo-Facial. A ntima relao entre as estruturas anatmicas exige do cirurgio cautela e sensatez para a conduo adequada do caso. Muitas vezes, a pneumatizao do seio maxilar encurta em milmetros a distncia entre o pice radicular e a mucosa sinusal, tornando previsvel o transporte do elemento dentrio para o seio maxilar. Em tais circunstncias, o profissional deve ser prudente e seguro nas manobras, com o intuito de amenizar o trauma ocasionado pelo acidente e obter os resultados esperados (MORAIS et al., 2007). No caso de o deslocamento para o seio maxilar for de um grande fragmento de raiz ou de um dente, uma das vias de acesso cirrgico a tcnica de CaldwellLuc. A mesma consiste em uma inciso em U, (inciso de Wassmund) (KRUGER, 1984). GRAZIANI (1995) recomenda que a tcnica de Caldwell-Luc seja realizada a partir de uma inciso linear, sobre a mucosa do frnix vestibular. O deslocamento acidental de razes de fragmentos de razes ou elementos dentrios completos para dentro do seio maxilar uma complicao associada com a exodontia de molares superiores. A raiz palatina do primeiro molar a mais freqentemente envolvida embora anatomicamente no seja a mais prxima do seio maxilar (OBERMAN et al., 1986). O deslocamento de um dente inteiro para dentro do seio maxilar envolve quase que exclusivamente o terceiro molar superior (PATEL, DOWN, 1994; PETERSON et al., 2000). Obviamente, considerando a ntima relao anatmica

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entre a dentio superior e o seio maxilar, e o aumento do nmero de procedimentos cirrgicos realizados nessa regio, principalmente as extraes dentrias, o conhecimento da ocorrncia da fstula oroantral como uma complicao desses procedimentos relevante aos profissionais implicados no tratamento de patologias que envolvem a maxila (PERSON et al., 2005). Opinio concordante tambm possui UCKAN, BUCHBINDER (2003), em relao remoo dos dentes ou fragmentos de razes deslocadas inadvertidamente para o seio maxilar ser mais apropriada via Caldwell-Luc, ou atravs de aberturas acidentais no alvolo quando esta for recente. A remoo das razes atravs destas aberturas alveolares acidentais sem ostectomia nem sempre possvel. Alm disso, se houver necessidade de remoo ssea, uma fstula oroantral crnica poder ocorrer. A presena de corpo estranho nos seios paranasais raramente resultar em complicaes srias, apesar de ser tecnicamente possvel a migrao desses corpos para os seios etmoidais ou esfenoidais. Aspergilose e infeces fngicas j foram descritas na literatura como complicaes de tais situaes (KOBAYASHI, 1995). Muitos dos casos de corpos estranhos no seio maxilar tm sido resultado de injrias penetrantes por traumas diversos (projteis por arma de fogo, pedaos de vidros, pedras, madeira, etc.) e iatrogenias (dentes, razes de dentes, cemento dental, pedaos de dentes fraturados, pasta de impresso, cones de guta percha, amlgama dental, etc). Nos casos de deslocamento acidental de dentes para o interior do seio maxilar, o tratamento mais aceitvel a sua remoo prevenindo futuras infeces (PATEL, DOWN, 1994) e, se possvel, durante o mesmo procedimento cirrgico. Entretanto, o atraso do tratamento nem sempre precipita doena sinusal aguda imediata e, algumas vezes, esse intervalo assintomtico pode durar meses antes do desenvolvimento da infeco aguda (GASSEN et al., 2007 APUD KILLEY, KAY, 1964). 2.3.2 Fratura de tuberosidade Dentre os acidentes e complicaes associadas extrao de terceiros molares superiores, as mais comumente relatadas so a fratura do tber e o deslocamento acidental do dente para a fossa infratemporal ou para o interior do seio maxilar (OBERMAN, et al., 1986). A fora apical excessiva durante o uso de

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extratores e tcnicas cirrgicas incorretas so as causas mais comuns (SVERZUT, 2006; VALENTE, 2003). 2.3.3 Fstula bucossinusal O favorecimento anatmico ocorrncia de fstula oroantral d-se pela ntima relao entre o seio maxilar e as razes dentrias, considerando que a lmina ssea na regio pode ter a espessura de 0,1 mm a 0,7 mm, embora possa haver variao individual. Essas particularidades anatmicas podem predispor a uma srie de problemas cirrgicos, incluindo a penetrao acidental de corpos estranhos na cavidade sinusal no decorrer de acidentes ou mesmo tratamentos odontolgicos. A principal sintomatologia desse processo o surgimento de um sabor desagradvel, ocasionado pela drenagem de secreo do seio maxilar para a cavidade bucal atravs da fstula oroantral (PERSON et al., 2005). O prolongamento alveolar tem importncia prtica quando o assoalho do seio se aprofunda entre as razes dos dentes molares e pr-molares, podendo dividir-se em divertculos alveolares e estar em ntimo contato com essas razes. As cpulas dos alvolos, cujas salincias esto em contato com as razes, podem sofrer deiscncias. A importncia prtica dessa vizinhana que facilita a propagao dos processos inflamatrios dos dentes para o interior do seio maxilar. Quando da necessidade de extrao dentria pode provocar a comunicao bucossinusal como a introduo de razes residuais e/ou dentes no interior do seio maxilar (LACIRO, 2001). A identificao de complicaes cirrgicas nessa regio, como as comunicaes bucossinusais, deve ser feita no intra-operatrio, propiciando sua correo imediata, e evitando complicaes como as fstulas e as sinusopatias maxilares crnicas (PERSON et al., 2005). A fstula oroantral uma das complicaes que podem ocorrer da extrao dentria na regio maxilar devido proximidade do pice dentrio com o assoalho do seio maxilar. Essa ntima relao anatmica favorece a entrada de diversos corpos estranhos na cavidade sinusal, em geral aps traumas locais ou mesmo durante tratamentos odontolgicos. A principal manifestao desse processo a ocorrncia de sinusite, associada presena do corpo estranho e contaminao do seio pela flora bucal atravs da fstula (PERSON et al., 2005).

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Os pacientes acometidos de uma fstula buco-sinusal exibem geralmente sintomas como a passagem de lquidos para o nariz, timbre nasal, transtornos na deglutio de lquidos e alimentos, halitose, coriza, paladar alterado, obstruo nasal unilateral, dor na face ou cefalia frontal (quando de sinusite maxilar aguda), corrimento nasal unilateral e tosse noturna devido drenagem do exsudato para a faringe. O exsudato deglutido pode produzir anorexia matinal, alm de o paciente sofrer de epistaxe do lado afetado e inabilidade para assoprar ou puxar fumaa de um cigarro. Nessas comunicaes antigas, as bordas do orifcio comumente apresentam-se lisas e algumas vezes observa-se a presena de tecido hiperplsico, que prolifera em direo cavidade bucal (REZENDE, HEITZ, 1990). Para KRAUSE, PRUZZO, FONSECA (1999), as fstulas oro-antrais esto relacionadas principalmente a extraes de segundo molares superiores, seguido dos primeiros molares. As fstulas geradas por extraes de terceiros molar so pouco freqentes, sendo excepcionais aquelas causadas por extraes de segundo pr-molares. GRAZIANI (1995), por outro lado, defende que os acidentes mais freqentes ocorrem com segundos pr-molares e com os primeiros molares podendo, todavia ocorrer com outros dentes em conexo com o seio, incluindo primeiros pr-molares ou segundos molares. Com relao aos fatores etiolgicos, a abertura do seio maxilar freqentemente realizada acidentalmente durante extraes dentrias. Tal perfurao geralmente envolve dentes com razes divergentes nas proximidades de espaos edntulos, situao em que o seio maxilar se torna pneumatizado, enfraquecendo o alvolo e levando o pice dentrio a uma ntima relao com a cavidade sinusal. (MARZOLA, 1994; SCHOW, 1997). Quanto aos fatores etiolgicos, a maioria dos autores unnime em afirmar que a fstula buco-sinusal ocorre freqentemente aps extraes de dentes cujas razes esto em ntimo contato com a parede sinusal, fato esse encontrado em casos relatados, os quais apresentaram comunicaes bucossinusais causadas pelo mesmo fator etiolgico acima citado (MARZOLA, 1994; SCHOW, 1997). SCHOW (1997) aponta uma maior predileo por reas edntulas onde se observa extensa pneumatizao do seio maxilar. Esta situao ocorreu em casos apresentados onde o quadro de fstula buco-sinusal, complicada por sinusite maxilar, se instalou em regies desdentadas, com histria da presena de um nico dente que posteriormente foi indicado para remoo.

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As extraes dentrias que mais comumente se correlacionam com as fstulas oroantrais so as do segundo molar superior (45%) e as do primeiro molar (30%), sendo infreqentes aquelas decorrentes da extrao do terceiro molar e raras as originadas aps extrao do segundo pr-molar (GLUCKMAN, 1997). Obviamente, considerando a ntima relao anatmica entre a dentio superior e o seio maxilar, e o aumento do nmero de procedimentos cirrgicos realizados nessa regio, principalmente as extraes dentrias, o conhecimento da ocorrncia da fstula oroantral como uma complicao desses procedimentos relevante aos profissionais implicados no tratamento de patologias que envolvem a maxila, j que a relao anatmica de intimidade do seio maxilar com os dentes molares e prmolares gera a necessidade de um adequado planejamento cirrgico, precedido de um minucioso exame fsico e adequados exames complementares (PERSON et al., 2005). DELBALSO, HALL (1997) alertam a que de 10 a 15% das patologias dos seios maxilares apresentam origem dental, com freqncia associadas a abscessos de molares e pr-molares superiores, cujas razes so intimamente relacionadas ao soalho do seio maxilar. Esta proximidade deve ser lembrada no momento da exodontia de algum elemento dentrio destes grupos, uma vez que, segundo CARVALHO et al., (1990), as fstulas bucossinusais tm origem mais freqente como complicaes ps-exodnticas dos molares superiores, seguidas de procedimentos cirrgicos nos peripices de molares ou pr-molares superiores. Na teraputica para tratamento de fstulas bucosinusais e concordando com HOWE (1990), em determinados casos clnicos podem ser confeccionadas placas de acrlico bem como prtese total para pacientes desdentados no perodo properatrio, com a finalidade de auxiliar na manuteno da limpeza do seio impedindo que alimentos e lquidos sejam lanados para o seu interior durante as refeies, e no perodo ps-operatrio protegendo a ferida cirrgica de traumas locais. Tal procedimento permite rpida granulao e reepitelizao da rea com diminuio da dor local e fixao do cimento cirrgico, evitando assim, presses bruscas que pudessem provocar deiscncia da sutura no ps-operatrio. MARZOLA (1994) e REZENDE, HEITZ (1990) concordam que a correo cirrgica da fstula buco-sinusal dever esperar at que a infeco do antro seja totalmente eliminada. Segundo estes, uma comunicao nunca se fechar estando o antro infectado. A

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eliminao da sinusite dever, preferencialmente, ser feita por mtodos clnicos. O tratamento cirrgico radical da sinusite maxilar s dever ser realizado quando os meios clnicos falharem (GRAZIANI, 1995; KRAUSE, PRUZZO, FONSECA, 1999). Existe diferena entre o termo fstula bucossinusal, ou oroantral, j supracitado, de "comunicao bucossinusal". Esta, segundo LASKIN, em 1985, normalmente, de pequena amplitude e no causa ruptura da mucosa sinusal, passando muitas vezes sem ser notada pelos cirurgies dentistas. Seu tratamento se d pela prpria manuteno do cogulo no interior do alvolo aps a exodontia. Porm, se no seio maxilar em que ocorrer uma comunicao bucossinusal acidental apresentar uma sinusite maxilar crnica pr-existente, haver grande probabilidade de formar um trajeto epitelializado, ao qual se chamar de fstula bucossinusal. A tcnica cirrgica de escolha para o fechamento das fstulas motivo de discusso na literatura. Alguns autores defendem o uso da rotao de retalhos palatinos, tais como REZENDE, HEITZ (1990); GRAZIANI (1995) e MARTINEZ, VELSQUEZ, (1995), afirmando ser, esse tipo de retalho, espesso com bom suprimento sanguneo pela artria palatina maior, aumentando assim as chances de sucesso sem risco de necrose tecidual. Eles desaconselham o uso de retalhos vestibulares, pois os mesmos levam a uma considervel perda de fundo de vestbulo exigindo uma segunda interveno cirrgica; necessitam de pedculos amplos j que so irrigados por pequenos vasos sanguneos e freqentemente o paciente est sujeito presena de hematomas e infeces. Outros autores preferem o deslizamento do retalho vestibular e garantem que este tipo de retalho no provoca mudanas no contorno facial sendo o fundo de vestbulo perdido restitudo aps oito semanas do ps-operatrio, e sendo bem consistentes levam a um sucesso garantido. Eles contra-indicam o uso dos retalhos palatais j que estes tendem a contrair quando so levantados do osso, sua consistncia e espessura tornam sua posio mais difcil do que os retalhos bucais e ainda exigem uma cicatrizao por segunda inteno da rea doadora. Uma terceira opo para o fechamento de fistulas a preconizada por Williams que utiliza transplantes de tecido conjuntivo obtidos do palato do lado oposto ao da fstula (FREITAS et al. 2003 APUD GVEN, 1998; HOWE, 1990). Tendo-se em vista que as fstulas bucossinusais ocorrem na maioria das vezes em decorrncia de complicaes de extraes dentais, e que tal complicao compromete o

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funcionamento dos seios maxilares; e, por conseguinte, de todos os outros seios paranasais, os cirurgies dentistas, otorrinolaringologistas e estomatologistas devem diagnosticar corretamante tal leso e trat-la de forma resolutiva (NETO et al., 2000).

Figura 3: (a) Fstula bucosinusal; (b) remoo da fstula aps inciso circular; (c) delimitao do retalho palatino; (d) rotao do retalho palatino (e curativo com gaze vaselinada) com fechamento da comunicao bucosinusal. FONTE: (SILVEIRA et al., 2008). 2.3.4 Remoo de terceiros molares impactados A cirurgia para remoo de terceiros molares maxilares impactados um procedimento cirrgico comum na rotina do cirurgio-dentista, e como em toda e qualquer interveno cirrgica, complicaes e acidentes transoperatrios podem ocorrer, como a abertura acidental do seio maxilar com deslocamento ou no do dente para seu interior (SVERZUT et al., 2006). De acordo com PATEL, DOWN (1994), em tais complicaes, o diagnstico geralmente imediato, pois durante o ato operatrio, verifica-se o

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desaparecimento do dente. No entanto, os exames imaginolgicos (radiografia panormica, Waters, oclusal e lateral de crnio) so importantes para confirmar o diagnstico e avaliar a localizao do dente.

Figura 4: Radiografia de Waters, mostrando velamento do seio maxilar direito. FONTE: MORAIS et al., 2007.

O total deslocamento do dente para dentro do antro maxilar nem sempre determina sua infeco, considerando-se principalmente que o elemento dentrio deslocado normalmente encontra-se hgido (MARIANO et al., 2006). Mas mesmo assim o dente deve ser removido o quanto antes para se evitar uma sinusite (VALENTE, 2003). A remoo cirrgica de terceiros molares superiores impactados um procedimento comum para o cirurgio-dentista tendo, na maioria dos casos, indicao ortodntica (SVERZUT et al., 2006). A deciso de extrair ou no tais dentes deve ser cuidadosamente avaliada, levando em considerao os riscos e os benefcios. importante confirmar a sua indicao e escolher o momento mais oportuno para tal interveno. Tal procedimento est associado a uma incidncia

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moderada de complicaes, que est em torno de 10% (BELLOTTI et al., 2008 APUD NORDENRAM, 1983; GOLDBERG et al., 1985).

Figura 5: Radiografia panormica confirmando o deslocamento do dente 18 para o interior do seio maxilar aps interveno cirrgica mal sucedida. FONTE: (MARIANO et al., 2006).

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Figura 6: Tomografia computadorizada (corte axial) detalhando a localizao do dente 18 no interior do seio maxilar. FONTE: BELLOTTI et al., 2008.

Um fator importante que pode favorecer o deslocamento do terceiro molar superior, em cirurgias realizadas para a sua remoo, para o interior do seio maxilar, a densidade ssea que est estritamente relacionada com a idade do paciente. Sabe-se que, quanto mais novo o paciente, menos denso e mais elstico o osso (PETERSON et al., 2000), ento facilitando o deslocamento acidental do dente para dentro do seio maxilar. Nessas situaes, o total deslocamento do dente para dentro do antro nem sempre determina a sua infeco, considerando-se principalmente que o elemento dentrio deslocado encontra-se hgido. A infeco sinusal mais freqentemente manifestada nos deslocamentos de razes dentrias previamente contaminadas, associadas s doenas periodontais ou leses apicais (MARIANO et al., 2006 APUD YAMAZAKI et al., 1970; YASUMA, 1971). 2.3.5 Sinusite odontognica A sinusite odontognica pode ter como etiologia a comunicao oroantral (pode ser criada acidentalmente, durante a extrao dentria ou pode haver fstula oroantral no detectada), a ostete apical, cisto radicular ou residual, bolsas periodontais, dentes retidos e corpos estranhos retidos no seio maxilar. Frequentemente a sinusite ocorre, se a comunicao oroantral permanecer sem tratamento (HERMAM, PARAJOLA, 1999). Os principais sintomas clnicos da sinusite so: passagem de lquido para o nariz, timbre nasal, transtornos na deglutio de lquidos, dor na face ou cefalia frontal, corrimento nasal e tosse noturna devido passagem de exsudato para a faringe (FREITAS et al., 2003). A permanncia de corpos estranhos por longo tempo em cavidades nasais ou sinusais rara porque nos dias atuais o diagnstico e sua remoo so precoces. Entretanto, casos em que tais corpos no so detectados e removidos com a rapidez necessria, podem levar ao desenvolvimento de granulomas, plipos reacionais ou sinusite de repetio. O diagnstico clnico, com base principalmente na anamnese e exame fsico; mas, em alguns casos, h necessidade de exames

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complementares para confirmao do diagnstico ou para localizao do corpo estranho. O corpo estranho de seios paranasais pode permanecer assintomtico por longo perodo de tempo, sendo diagnosticado posteriormente como um achado de exame. Quando sintomtico, pode causar rinorria ftida unilateral, sinusite, epistaxe e obstruo nasal (SOARES et al., 2005).

Figura 7: Tomografia computadorizada de seios da face em corte axial mostrando velamento do seio maxilar direito e corpo estranho (seta) em seu interior. FONTE: PERSON et al., 2005.

O deslocamento acidental de fragmentos para o seio maxilar pode predispor o surgimento de sinusite maxilar, que se caracteriza por dor forte, constante e localizada, sensibilidade dolorosa nos dentes junto ao seio infectado, existncia de secreo nasal que pode ser mucopurulenta, alm de provocar dificuldade respiratria (KRUGER, 1984). Entretanto, caso o seio no esteja infectado, no necessria a curetagem da membrana sinusal (GRAZIANI, 1995). A sinusite maxilar odontognica aguda rara. Normalmente secundria a coleo purulenta de origem periapical ou, mais raramente, de etiologia periodontal. Esta eleva o assoalho do antro com ruptura de mucosa. menos dolorosa que a sinusite aguda de origem nasal, pois ocorre freqentemente com um stio sinusal patente (BERTRAND et al., 1997).

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A sinusite maxilar odontognica crnica mais freqente que a aguda. Geralmente resultado de intruso de corpo estranho durante procedimento dentrio ou reao inflamatria do seio maxilar devido periodontite crnica. O corpo estranho pode ser restos do debridamento que persiste aps a extrao dentria (como fragmento de raiz dentria), material de obturao ou um dente encravado dentro do seio maxilar, devendo este ser removido to cedo quanto possvel (MALONEY, DOKU, 1968). Na incidncia radiogrfica da regio de molares superiores, os seios maxilares so estruturas anatmicas de relevada importncia, pois se trata de uma rea que pode apresentar ntima relao com os pices dentrios (MELO, OLIVEIRA, 2005). Variaes anatmicas e individuais so importantes e devem ser lembradas em procedimentos cirrgicos na regio maxilar. Nesse contexto, havendo uma relao anatmica delicada entre os pices dentrios e o assoalho do seio maxilar, eventuais intervenes cirrgicas na regio predispem ocorrncia de complicaes como a comunicao bucossinusal. Isso pode ocorrer como conseqncia do preparo inadequado do stio operatrio, fechamento inadequado ou necrose do retalho, infeco ou mesmo falta de colaborao do paciente (COUTO FILHO et al., 2002). A comunicao bucossinusal aparece como uma descontinuidade do soalho do seio maxilar, associada com atrofia alveolar e, at, doena periodontal. um dos acidentes mais comuns aps extraes dentrias na regio maxilar posterior, envolvendo principalmente o primeiro molar permanente. O diagnstico pode ser feito atravs de mtodos clnicos, radiogrficos e endoscpicos. Os profissionais devem se familiarizar com esta ocorrncia, uma vez que o tratamento deve ser efetuado o mais precocemente possvel, evitando-se a infeco do seio e a instalao de uma sinusite maxilar (SILVEIRA et al., 2008). A tomografia computadorizada o exame indicado para avaliao da comunicao bucossinusal, pois fornece maior riqueza de informaes, no sofre magnificao nem sobreposio, sendo indispensvel neste tipo de diagnstico (SILVEIRA et al., 2008). A comunicao buco-sinusal ou oro-antral um dos acidentes mais comuns aps extraes dentrias na regio maxilar posterior, envolvendo principalmente o primeiro molar. O diagnstico realizado atravs de mtodos clnicos, radiogrficos e endoscpico. O tratamento deve ser efetuado o mais precocemente possvel,

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evitando-se a infeco do seio e instalao de uma sinusite maxilar. Nos casos da instalao prvia de uma sinusite, deve-se proceder ao tratamento da mesma antes do fechamento cirrgico da fstula bucossinusal (FREITAS et al., 2003). O diagnstico das fstulas bucossinusais envolve procedimentos clnicos e radiogrficos. KRAUSE, PRUZZO, FONSECA (1999) sugerem a realizao da Manobra de Valsalva em que no caso, haver sada via alveolar de ar ou pus pela comunicao dependendo do estado do seio maxilar. A sinusite maxilar crnica de origem dentria uma doena cuja prevalncia muitas vezes subestimada. mais freqente em adultos do que em crianas. Apesar de presente ao nascimento, o seio maxilar no atinge o tamanho adulto antes dos 8 ou 9 anos. Aps essa idade, a cavidade se expande com o crescimento, permanecendo no tero mdio da face (MALONEY, DOKU, 1968). A sinusite maxilar de origem odontognica pode muitas vezes levar os profissionais da sade a tratamentos equivocados, pois sua prevalncia muitas vezes subestimada. Ao nos depararmos com uma sinusite crnica, devemos sempre levantar a possibilidade desta ser odontognica (FRANCHE et al., 2006). A causa mais comum o granuloma apical, especialmente do primeiro molar, mas periodontite avanada deve ser considerada como fator etiolgico. O pice dos dentes molar e pr-molar esto intimamente associados com o seio maxilar e freqentemente sua raiz penetra na cavidade sinusal. Na sinusite pode-se sentir, principalmente nestes dentes, uma dor surda, presso e desconforto. O dente pode estar sensvel percusso, mastigao e ao frio. Tipicamente o paciente refere uma histria de infeco de vias areas superiores e congesto nasal acompanhando a dor dentria. H tambm uma sensibilidade dolorosa infraorbitria palpao acima do seio afetado, alm de aumento da dor quando o paciente curva-se para frente (FRANCHE et al., 2006). Uma das principais complicaes das comunicaes bucossinusais a sinusite maxilar aguda ou crnica, oriunda da contaminao do seio pela flora bucal. As comunicaes podem ser evidenciadas atravs de radiografias periapicais onde se observa a descontinuidade da linha radiopaca que delimita o assoalho do seio maxilar. Orifcios pequenos, em particular os localizados na parede anterior do seio, podero ser de difcil evidenciao atravs destas radiografias. As radiografias extrabucais (Panormica e Incidncia de Waters) tambm so limitadas com relao s comunicaes pequenas; tendo sua grande importncia na observao do seio

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maxilar envolvido, que poder apresentar uma radiopacidade difusa (velamento do seio), quando comparada com o seio do lado oposto. Podem ser de grande ajuda na identificao de corpos estranhos no seio, as radiografias oclusal superior, psteroanterior, fronto-naso-placa e perfil da face (FREITAS et al., 2003). De acordo com SCHOW (1997), o paciente com sinusite maxilar aguda pode ter tumefao e vermelhido na rea sobre o seio e eminncia malar, bem como dor sob o olho. A palpao sobre a maxila aumentar a dor, e os dentes com razes adjacentes ao seio sero freqentemente dolorosos ou sensveis percusso. Na sinusite crnica resultante de uma fstula bucossinusal, comumente existe corrimento nasal e ps-nasal junto com um hlito ftido e uma vaga sensao de dor e entupimento no lado afetado da face. O tratamento das comunicaes oro-antrais deve ser realizado imediatamente, assim que a abertura criada, ou logo aps se constatarem falhas na tentativa de fechamento primrio. Apesar de a radiologia convencional fornecer excelentes informaes sobre os seios maxilares e frontais, o delineamento da anatomia etmoidal mnimo. Por esta razo, a sinusite maxilar, embora secundria, facilmente reconhecida, e uma possvel doena etmoidal pode passar despercebida ao estudo radiolgico. A Tomografia Computadorizada dos seios paranasais particularmente til na avaliao da doena inflamatria e hiperplsica, delineando a complexa configurao das estruturas sseas da regio (PEREIRA, PALOMBINI, 1993). A opinio de COUTO FILHO et al. (2002), que a maioria das comunicaes bucossinusais consiste em perfuraes pequenas que ocorrem no decorrer de exodontias e passam despercebidas pelo cirurgio dentista, fechando-se espontaneamente, sem maiores complicaes, pela reteno do prprio cogulo sangneo, com posterior mineralizao do alvolo. Ele descreve em seu artigo um caso em que, provavelmente, parte do elemento 16 foi introduzida na cavidade maxilar, havendo contaminao bacteriana desse material, o que gerou um processo inflamatrio crnico com formao de fstula oroantral, cuja principal manifestao clnica foi a halitose. O deslocamento de dentes ou razes dentrias para espaos anatmicos uma complicao muitas vezes associada com foras inadequadas durante movimentos de luxao aplicados aos frceps e extratores para extraes dentrias prximas de cavidades areas (MARIANO et al., 2006). Pode ocorrer a abertura do

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seio maxilar, quando os dentes so extrados ou, ocasionalmente, em conseqncia de trauma. Neste caso, o seio maxilar fica propenso a se tornar pneumatizado, enfraquecendo todo o alvolo e trazendo os pices radiculares para a relao mais prxima com a cavidade sinusal. Outras causas de perfuraes do seio maxilar incluem destruio de parte do assoalho e membrana do seio, pelo manuseio imprudente de instrumentos. O tratamento das comunicaes bucossinusais pode ser feito imediatamente quando a abertura criada ou, mais tarde, como no caso de fstula de longa durao ou no insucesso da tentativa de fechamento primrio (MARIANO et al., 2006 APUD GREGORI, 1988). As doenas associadas com o seio maxilar podem ser de natureza intrnseca, originadas primariamente no interior do seio, bem como aquelas advindas fora do seio maxilar, mais comumente chamadas de doenas odontognicas das cavidades sinusais (SILVEIRA et al., 2008). Deve-se distinguir, dentro deste contexto, dor sinusal devido a doena dentria e dor dentria devido aos seios da face. Dor dentria de etiologia sinusal pode ser devido inflamao aguda, infiltrao tumoral ou leses traumticas do seio maxilar, enquanto que a primeira pode ser por seqelas de cirurgia, como por exemplo, trauma no nervo alveolar superior , aumento na presso dentro do seio maxilar devido a lavagem naso-sinusal ou sinusite devido a barotrauma (BERTRAND et al., 1997). A dor sinusal devido a doenas dentrias na maioria das vezes secundria a condies periapicais e tambm a m ocluso ou devido tromboflebite envolvendo o plexo pterigide (MALONEY, DOKU, 1968). As bactrias de origem dental mais freqentes so os Streptococcus no agrupveis ( S. sanguis, S. salivaris, S. mutans) e flora anaerbica ( Peptostreptococcus, Bacterioides, Fusobacterium, Veillonella) . Em uma grande parte dos casos, existe correlao entre a flora encontrada a nvel periapical e aquela encontrada na puno antral. O tratamento preconizado para sinusite odontognica no traumtica baseado em antibiticos de largo espectro por 3 a 4 semanas (BROOK et al., 1996). 2.3.6 Tratamentos endodnticos Em relao aos procedimentos endodnticos que mais acometem os seios maxilares esto a presena de extensa infeco periapical, a introduo de instrumentos endodnticos e materiais alm dos pices dos dentes levando em

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considerao a proximidade junto ao seio maxilar e o risco de complicaes associadas com cirurgias endodnticas (HAUMAN et al., 2002). Dessa forma, algumas investigaes tm demonstrado os efeitos txicos da soluo de hipoclorito de sdio em tecidos vitais. Deste modo, a injeo inadvertida da soluo de hipoclorito de sdio nos tecidos periapicais pode penetrar nos seios maxilares causando inmeros problemas (MELO, OLIVEIRA, 2005). Acidentes com a soluo de hipoclorito de sdio junto ao seio maxilar foram relatados por inmeros autores. BARBAS et al. (1987) relataram um caso clnico de hemorragia cerebral fatal em uma mulher de 52 anos que foi submetida a um tratamento endodntico e que devido extruso da soluo de hipoclorito de sdio para o seio maxilar atingiu o V par craniano. KAVANAGH, TAYLOR (1998) relataram um caso clnico em que durante o tratamento endodntico do segundo pr-molar superior direito a soluo de hipoclorito de sdio foi injetada para dentro do seio maxilar. O paciente apresentou uma severa dor e inchao na regio devido ao extravasamento da soluo. Uma tentativa de drenar o seio maxilar reabrindo novamente a cavidade de acesso do canal radicular foi mal sucedida, sendo ento realizado o procedimento cirrgico na regio pela tcnica de Caldwell-Luc sob anestesia geral com irrigao local de soro fisiolgico. Apesar da tentativa e melhora aparente da sinusite, houve recidiva, e o dente foi extrado trs meses aps. As complicaes e situaes clnicas registradas com a extruso da soluo de hipoclorito de sdio junto aos seios maxilares foram: sensao de gosto de cloro, sensao de queimadura, dor severa, edema, hemorragias, hematomas, reas de necroses, lceras, parestesias, alteraes oculares, trismos, infeces secundrias e abscessos. O indivduo tambm pode sentir um mal-estar geral. A febre e os calafrios sugerem que a infeco se disseminou alm dos seios maxilares. Os dentes afetados pela sinusite maxilar so extremamente sensveis palpao e/ou percusso (MELO, OLIVEIRA, 2005 APUD MEHRA et al., 2000). Outros mtodos auxiliares de se diagnosticar a presena de sinusites maxilares so as incidncias radiogrficas. A incidncia radiogrfica de Waters ou projeo occipito-mental um meio valioso para a visualizao das sinusites paranasais. A tomografia computadorizada e a ressonncia magntica tm sido importantes tambm para a avaliao das doenas dos seios maxilares. Estes procedimentos nos fornecem imagens atravs de mltiplas seces dos seios

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maxilares nos diferentes planos, o que contribui para o diagnstico final e para determinar a extenso da doena (WHITE, PHAROAH, 2000). O acidente com a injeo de soluo de hipoclorito de sdio junto aos seios maxilares um acontecimento inesperado e que assusta os dentistas devido aos sinais e sintomas que podem ocorrer. Segundo GATOT et al. (1991), para se evitar este tipo de acidente preciso que antes de iniciar o processo de irrigao deva-se realizar o procedimento odontomtrico para averiguar o comprimento de trabalho, ou seja, 02 a 03 mm do pice radicular. Alm disso, preciso realizar o procedimento de irrigao de forma lenta e no rspida e que a agulha de irrigao trabalhe livre ao longo do canal radicular sem haver travamento. Logo, necessrio haver um cuidado e um planejamento de todas as etapas do tratamento endodntico para que acidentes como esses sejam evitados. Os implantes sseo-integrados, complementados pela reabilitao prottica, esto consagrados pelo sucesso esttico e funcional. Para a colocao de implantes osseointegrados, um dos pr-requisitos a presena de quantidade suficiente de osso saudvel na regio receptora. Para solucionar esse problema foi desenvolvida a tcnica de levantamento de seio maxilar superando o problema gerado pela pneumatizao dos seios maxilares, decorrente da ausncia prolongada dos dentes nessa regio. Dentre as tcnicas utilizadas para o acesso sseo cmara sinusal, a mais indicada e aceita a que utiliza instrumentos rotatrios alm do martelo e do elevador (DAVARPANAH et al., 2001). Apesar de ser um procedimento de eleio, no garantida a integridade da membrana de Shneiderian, que pode ser rompida acidentalmente. A perfurao desta membrana uma das principais causas de insucesso, podendo levar a uma contaminao e posterior perda do enxerto e dos implantes (REGEV et al., 1995). Em cirurgias de levantamento de seio maxilar com posterior enxertia para permitir a colocao de implantes, o tempo cirrgico correspondente ao descolamento da mucosa do seio realizado cuidadosamente, por ser esta muito vascularizada e uma hemorragia transoperatria no permitiria a colocao do enxerto, j que o seio estaria preenchido por sangue. O implante uma realidade na reabilitao prottica nas maxilas atrficas. Porm a reabsoro ssea e a pneumatizao do seio maxilar levam a uma maior dificuldade de confeccionar prteses e a instalar os implantes dentrios (LAUREANO FILHO et al., 2003).

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Segundo MISCH (2000), a complicao mais comum durante a cirurgia para o enxerto sinusal a perfurao da membrana sinusal, ocorrendo em cerca de 10 a 40% dos casos. Outras complicaes que podem ocorrer podem ser a infeco do seio maxilar, com ou sem perda do implante, formao de fstula bucossinusal ou ainda uma comunicao, sangramento, abertura da linha de inciso e ainda, sinusite crnica no ps-operatrio. Segundo AGUIAR et al. (2007), as cirurgias para fixao de implantes dentrios na regio posterior da maxila podem ocasionar problemas como a perfurao do seio maxilar, ou, ainda, um deslocamento acidental de implantes ou outros instrumentos utilizados para o interior do seio maxilar. Nesse contexto, muitas vezes se tornam necessrios procedimentos cirrgicos adicionais para a resoluo desses problemas. O acesso cirrgico pela tcnica de Caldwell-Luc promove um campo adequado para a remoo de corpos estranhos no interior do seio maxilar, sendo muito utilizado na cirurgia bucomaxilofacial. A tcnica de Caldwell-Luc em si eleita para contornar problemas, mas a prpria pode se tornar mais um problema, tendo-se assim a importncia de descrever sucintamente alguns detalhes dessa tcnica cirrgica antes de continuar a dissertao de pargrafos anteriores sobre a relao de implantes e enxertos relacionados maxila posterior e ao levantamento do seio maxilar. O procedimento de Caldwell-Luc foi desenvolvido por George Caldwell nos Estados Unidos e Henri Luc na Frana em 1890. Desde sua introduo, seu uso tem sido aceito como meio de acesso ao seio maxilar permitindo sua inspeo, diagnstico e o tratamento das enfermidades que o acometem. Essa tcnica utilizada para o tratamento da sinusite crnica maxilar irreversvel, remoo de razes dentrias e corpos estranhos, exciso de plipos antrocoanais, mucoceles, pioceles, tumores e cistos odontognicos e na reparao de fstulas oroantrais. utilizada como acesso ao assoalho orbital e fossa pterigopalatina e na reduo de fraturas (GASSEN et al., 2007 APUD DE FREITAS, LUCENTE, 1988; AL-BELASY, 2004). Alm disso, tem sido usada como acesso ao seio maxilar para colocao de enxertos sseos objetivando aumentar a espessura alveolar e possibilitando a colocao de implantes mais longos (GASSEN et al., 2007). De acordo com a descrio da tcnica, realizada uma inciso de aproximadamente 03 cm da regio do pilar canino at a regio correspondente ao pilar zigomtico. Expondo a parede anterior do seio maxilar e a base do osso

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zigomtico atravs do descolamento mucoperiostal, uma janela de formato elptico foi realizada com broca esfrica n 6, sob irrigao constante com soro fisiolgico 0.9% (GASSEN et al., 2007). H na literatura uma descrio de um caso clnico onde foi realizada uma remoo cirrgica de uma agulha localizada no seio maxilar atravs da tcnica de Caldwell-Luc, onde FAN e KORVI (2002) utilizaram as incidncias radiogrficas panormica, Waters e lateral de crnio. No entanto, quando h envolvimento de outros seios paranasais, uma Tomografia Computadorizada requerida para auxiliar no diagnstico e na localizao do objeto. Essas imagens, em trs dimenses, so mais fiis que as radiografias convencionais e provm informaes sobre as dimenses dos alvolos, do seio maxilar e da parede lateral do seio maxilar (GASSEN et al., 2007 APUD KOUFMAN, 2003).

Figura 8: Acesso ao seio maxilar atravs da tcnica de Caldwell-Luc FONTE: GASSEN et al., 2007. As complicaes aps procedimento de Caldwell-Luc tm sido relatadas entre 10 e 40% dos casos, as quais se encontram epistaxe, injria perirbita com enfisema subcutneo, celulite e abscesso orbital, dano aos msculos extra-oculares e hemorragia orbital. Embora incomuns, extravasamento do fludo cerebroespinhal decorrente da perfurao da placa cribiforme, osteomielite e formao de osteoma, tm sido relatados. Dano ao assoalho da rbita, nervo ptico e globo ocular so complicaes imediatas s quais podem ocorrer (SHANKAR, 1997). Tambm, falhas na criao da drenagem nasal, quando utilizada, pode levar ao acmulo de sangue e

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secrees levando ao desenvolvimento de infeces e resultar em uma fstula oroantral. Alm disso, mucoceles do seio maxilar podem se desenvolver aps procedimentos de Caldwell-Luc (TOPAZIAN et al., 2006). A maior vantagem da operao de Caldwell-Luc a boa visualizao do campo operatrio. Porm, para este acesso, uma grande poro da parede maxilar anterior e do revestimento epitelial do seio removida. No entanto, o acesso de Caldwell-Luc continua sendo o procedimento cirrgico mais empregado na patologia maxilar, pois alm de permitir a melhor visibilidade das leses, proporciona melhor acessibilidade ao seio e est isento de complicaes graves (GASSEN et al., 2007). As cirurgias por endoscopia surgem como alternativa ao acesso de CaldwellLuc para abordagem do seio maxilar. A tcnica permite visualizao adequada do campo cirrgico, baixa morbidade e elevada aceitao pelo paciente. O advento da endoscopia vem tambm colaborar na retirada de pequenos corpos estranhos nas cavidades paranasais (SCHOW, 2000). No entanto, a carncia de mo-de-obra especializada e deficincia de recursos logsticos disponveis nos servios pblicos e privados invibializam o uso rotineiro desse procedimento (MORAIS et al., 2007). A baixa densidade ssea normalmente encontrada na regio maxilar posterior, aliada ao uso de implantes curtos, pode levar ao fracasso na reabilitao com implantes. Alm disso, o planejamento, a perfurao ou a instalao inadequada dos implantes so outros fatores que podem facilmente levar a ocorrncias de complicaes cirrgicas relacionadas regio do seio maxilar. Devem ser tomadas precaues durante o tratamento com implantes dentrios em regio do seio maxilar para que no ocorram iatrogenias. Considerando os fatores descritos, a introduo acidental de corpos estranhos relatada na literatura com certa freqncia, resultando num tratamento cirrgico adicional para sua resoluo. Para remoo desses materiais do interior do seio maxilar, podem ser utilizadas diferentes tcnicas cirrgicas, como um acesso pelo prprio local da comunicao (tcnica de Caldwell-Luc) e a cirurgia endoscpica (AGUIAR et al., 2007). Por essas razes, a reabilitao prottica com implantes na maxila posterior pode ser complexa, necessitando de enxertos sseos para preenchimento do seio maxilar e sua adequao ao uso de implantes convencionais (GALINDO et al., 2005). As infeces devido a complicaes de implantes dentrios tambm devem ser lembradas. Neste caso pode haver perfurao do assoalho do seio maxilar e a remoo do implante deve ser realizada quando a sintomatologia se

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torna preponderante (MALONEY, DOKU, 1968). Umas das complicaes deste procedimento o surgimento de uma fstula oro-antral ou oro-nasal. A fstula oro-antral pode ser devida tambm a extrao dentria e a uma infeco picodental persistente, levando ostelise com fistulizao para o antro. A sintomatologia consiste em descarga mucopurulenta atravs da fstula, voz anasalada e escape de ar pela boca quando o nariz assoado. O tratamento consiste no fechamento da fstula acompanhado ou no de meatotomia mdia (BERTRAND et al., 1997). 2.3.7 Complicaes do seio maxilar interrelacionadas a outras

especialidades mdicas Outros tipos de complicaes relacionadas ao seio maxilar so encontrados na literatura, sendo esses tipos mais voltados para outras especialidades mdicas, como a otorrinolaringologia e a oncologia, no podendo apenas por isso ser descartadas do tema da revista, por que de uma forma ou de outra sero abordadas patologias que envolvem a maxila, e em especial, o seio maxilar, tendo o profissional da rea cirrgico-odontolgica grande autoridade para estar englobado numa equipe multiprofissional, tendo dessa forma papel importantssimo na colaborao da resoluo de muitos casos que envolvem a sua rea de competncia. H um caso clnico relatado por CARVALHO et al. (2009), no qual o paciente apresentava um adenoma pleomrfico de glndulas salivares menores, localizado em palato, com grandes dimenses e que acometia cavidades anatmicas nobres, incluindo o seio maxilar e a cavidade nasal. Dessa forma, a radicalidade do tratamento foi determinada no pela tcnica cirrgica, mas sim pela extenso da leso. Apesar da natureza benigna da leso, aps avaliao da extenso de seus limites e a condio de recidiva da mesma, foi eleita ento uma conduta mais agressiva para sua abordagem, com maxilectomia parcial e reabilitao imediata atravs de prtese parcial removvel com obturador palatino. As tcnicas cirrgicas apresentam diversas vantagens na reconstruo do defeito cirrgico, no entanto, existem limitaes para sua indicao como a reconstruo de cavidades como o seio maxilar e a complexa anatomia dos ossos do tero mdio da face, o que obriga a utilizao de enxertos livres e aumenta o risco de reabsoro e perda dos enxertos.

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Figura 9: Cortes axiais de tomografia computadorizada. Asterisco branco: extenso do tumor para regio de seio maxilar, cavidade nasal e processo pterigideo. Asterisco preto: Cisto de reteno em seio maxilar (mucocele). FONTE: CARVALHO et al., 2009.

Figura 10: Resseco do tumor. a) Maxilectomia parcial; b) Macroscopia da pea cirrgica. FONTE: CARVALHO et al., 2009.

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Figura 11: Reabilitao bucal imediata atravs de prtese com obturador palatino. a) Vista vestibular; b) Vista oclusal. FONTE: CARVALHO et al., 2009. Outro caso clnico onde determinada patologia envolveu o seio maxilar foi descrito por GOMES et al. (1994), numa srie de 12 casos de plipo antro-coanal como causa de obstruo nasal na infncia. O plipo antro-coanal uma tumorao benigna, polipide, solitria, que no apresenta predominncia de sexo ou de lado, ocorrendo na maior parte em crianas ou adolescentes, incomumente associado a alergia nasal. Origina-se do antro do seio maxilar como uma hipertrofia de sua mucosa, herniando-se atravs do stio para a cavidade nasal, onde, por sob o meato mdio, pode estender-se posteriormente cavidade nasal. Desde que Killian, em 1906, descreveu o seio maxilar como sendo o local de origem do plipo, vrias tcnicas cirrgicas tm sido propostas para evitar sua eventual ocorrncia. Devido possibilidade de permanecer doena residual e sua recorrncia quando se faz uma simples avulso do plipo, que se recomenda a explorao antral e remoo da patologia sinusal maxilar. Isso realizado atravs de sinusectomia pela via de Caldwell-Luc (GOMES et al., 1994). A no necessidade de uma contra-abertura (meatotomia inferior), como complementao da cirurgia de Caldwell-Luc, deve-se presena de um stio alargado, diminuindo a possibilidade de seqelas dentrias permanentes. Isso particularmente importante nas crianas abaixo de 12 anos em que os grmens dentrios dos caninos e pr-molares ainda no apresentaram suas erupes (GOMES et al., 1994). As complicaes da via Caldwell-Luc, que j foram explicitadas em determinado trecho da revista, tambm so comentadas por GOMES et al. (1994) APUD DE FREITAS, LUCENTE (1988); MURRAY, (1983), que incluem leso e/ou desvitalizao da dentio permanente, interferncia no crescimento facial, edema facial acentuado, parestesia e/ou anestesia da regio malar, deiscncia da sutura gengivolabial, fstula oro-antral, dacriocistite, parestesia ou hipoestesia dentria, etmoidite aguda, otite mdia aguda, osteomielite e sinquias nasais, devem ser lembradas na avaliao pr-operatria. GOMES et al., (1994) comenta sobre isso que a incidncia dessas complicaes poder ser baixa com uma meticulosa tcnica cirrgica e cuidados ps-operatrios (antibioticoterapia profiltica, higiene nasal, tratamento local antiinflamatrio).

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O plipo antro-coanal teve pouca divulgao nos ltimos anos, com poucos casos descritos, apesar de sua ocorrncia no ser rara. uma patologia benigna, unilateral, que se origina ao nvel do assoalho do seio maxilar, no ngulo com a parede medial, prximo s razes dentrias, mas pode ser varivel (GOMES et al., 1994). O seio maxilar uma entidade anatmica que faz parte das vias areas superiores. Dessa forma, PEREIRA, PALOMBINI (1993) salientam que o conhecimento das relaes entre as vias areas superiores e inferiores fundamental para o diagnstico e tratamento das doenas do trato respiratrio. As fossas nasais, os seios paranasais, a faringe, a laringe e o trato respiratrio inferior constituem uma unidade morfofuncional indissocivel contnua, patognica e clinicamente. Portanto as doenas do trato respiratrio superior costumam estar associadas a distrbios do trato respiratrio inferior, podendo assim ter o seio maxilar papel importante na elucidao de determinadas patologias do sistema respiratrio. MONTOVANI et al., (1997) descreve sobre a rinolitase, especificamente a do tipo endgena, que mais rara. Todavia, para alguns autores, corresponde a 20% do total de casos, sendo bem documentada a de origem dentria, fragmentos sseos, cogulos de sangue e clculos lacrimais (MONTOVANI et al., 1997 APUD JONES, 1988; BOWERMAN, 1969). Esse tipo de rinolitase pode ter sua etiologia a partir de dentes e fragmentos sseos que podem ser incrustados na cavidade nasal aps cirurgias dentrias ou traumas faciais e, especialmente, os dentes inclusos ou as razes do segundo pr-molar e terceiro molar so mais vulnerveis, podendo se alojar na fossa nasal e seio maxilar. clssico o trabalho de JARVIS, que, em 1966 descreveu um rinlito com forma de dente impactado em fossa nasal esquerda. Aps remoo, descobriu tratar-se de um dente incisivo com trtaro; na poca, chegara-se concluso de que o paciente engolira o dente (MONTOVANI et al., 1997).

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3 PROPOSIO

Este estudo tem como propsito realizar uma reviso bibliogrfica dos acidentes e complicaes que podem envolver o seio maxilar, dando nfase ao diagnstico e ao tratamento das afeces que acometem essa entidade anatmica.

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5 METODOLOGIA

A pesquisa bibliogrfica deste trabalho foi realizada nos bancos de dados; Medline, Bireme, BBO, Portal Capes-Peridicos, Scielo. Para recuperao e seleo dos artigos utilizaram-se os seguintes descritores em portugus e ingls: acidentes seio maxilar, complicaes seio maxilar, comunicao bucossinusal, sinusite maxilar, fstula oroantral. Utilizou-se o sistema de formulrio avanado AND para filtragem dos artigos relacionados ao tema. A seleo final dos artigos foi por critrios qualitativos de acordo com a temtica acidentes e complicaes relacionadas ao seio maxilar na prtica odontolgica. Alm disso, foram selecionados livros especficos da rea.

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6 DISCUSSO

Para falar de acidentes e complicaes do seio maxilar no podemos nos deter a relatar o tema em si na forma de relatos de casos apenas, j que no formaria uma dissertao completamente embasada. A anatomia e a fisiologia do seio maxilar como tambm a formao histolgica e a microbiota daquele antro so partes que formam o alicerce desse tema como tambm o leque de opes relativo a formas de tratamento desses acidentes e complicaes que acometem essa regio maxilar que possui ntima relao com diversos elementos dentais superiores, possuindo dessa forma variveis anatmicas de ordem gentica ou evolutiva de cada ser humano ao longo da vida. Indivduos que sofrem a perda precoce de elementos dentais superiores posteriores, os pr-molares e os molares mais especificamente, iro apresentar seios maxilares pneumatizados, devido atividade osteoclstica que impera quando o elemento dentrio perdido, no tendo dessa forma o estmulo que mantm osso em quantidade e qualidade adequada. Dessa forma, qualquer procedimento cirrgico que possa ser realizado nessa rea, seja uma exodontia, colocao de implante, ou tratamento endodntico, ter maior probabilidade de causar injrias membrana do antro maxilar, podendo trazer complicaes de complexa reverso ou alterar o plano de tratamento que estava elaborado para aquela rea (AGUIAR et al., 2007). Muitos desses acidentes, como introduzir restos radiculares em exodontias mal planejadas, ou mesmo dentes inteiros, como j foi relatado em cirurgias para remoo de terceiros molares, podem ser evitados atravs da requisio e da correta anlise dos exames complementares. Os mtodos de diagnstico possibilitam o entendimento e a resoluo de vrios obstculos que os cirurgiesdentistas se deparam na rotina de trabalho. A radiografia panormica e outras incidncias radiogrficas como a de Waters, so de grande valia para diagnosticar alteraes do seio maxilar, hoje no sendo to requisitadas para casos mais complexos, onde a tomografia computadorizada tem papel fundamental, j que se tornou um exame mais acessvel e de maior poder resolutivo de diagnstico no s

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para a Odontologia, como para outras reas da medicina em se tratando de patologias da face especificamente (SILVEIRA et al., 2008). A fstula bucossinusal ou oroantral uma das complicaes mais comuns que ocorrem quando a membrana de Shneiderian perde sua continuidade provocada por alguma manobra ou ato cirrgico, formando primariamente a comunicao bucossinusal, a qual no necessariamente rompe essa membrana, podendo passar despercebida e no trazer problemas. Porm se o seio maxilar j possua uma sinusite crnica, essa comunicao pode se epitelializar e formar a fstula bucossinusal (LASKIN, 1985). Falar dos problemas e no falar como solucion-los no uma forma interessante de se dissertar sobre agravos ao seio maxilar, sendo as diversas tcnicas ou manobras que revertam ou estabilizem tais agravos algo que encorpe tal tema, dando assim uma viso global que explicite alguns procedimentos que so realizados, tendo um foco maior na prtica odontolgica de cirurgia buco-maxilofacial. Nesse contexto, interessante dissertar sobre o tratamento cirrgico da fstula bucossinusal. A tcnica cirrgica de escolha para o fechamento das fstulas at hoje motivo de discusso na literatura. Alguns autores defendem o uso da rotao de retalhos palatinos, tais como REZENDE, HEITZ (1990); GRAZIANI (1995) e MARTINEZ, VELSQUEZ, (1995), afirmando ser, esse tipo de retalho, espesso com bom suprimento sanguneo (palatina maior), aumentando assim as chances de sucesso sem risco de necrose tecidual. Eles desaconselham o uso de retalhos vestibulares, pois os mesmos levam a uma considervel perda de fundo de vestbulo exigindo uma segunda interveno cirrgica; necessitam de pedculos amplos j que so irrigados por pequenos vasos sanguneos e freqentemente o paciente est sujeito presena de hematomas e infeces. Acrescentam-se ainda nesses relatos, a possibilidade de injrias ao nervo facial e no conduto parotdeo. Outros autores preferem o deslizamento do retalho vestibular e garantem que este tipo de retalho no provoca mudanas no contorno facial sendo o fundo de vestbulo perdido restitudo aps oito semanas do ps-operatrio, e sendo bem consistentes levam a um sucesso garantido. Eles contra-indicam o uso dos retalhos palatais j que estes tendem a contrair quando so levantados do osso, sua consistncia e espessura tornam sua posio mais difcil do que os retalhos bucais e ainda exigem uma cicatrizao por segunda inteno da rea doadora.

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Uma terceira opo para o fechamento de fistulas a preconizada por Williams que utiliza transplantes de tecido conjuntivo obtidos do palato do lado oposto ao da fstula (FREITAS et al. 2003 APUD GVEN, 1998; HOWE, 1990). Tendo-se em vista que as fstulas bucossinusais ocorrem na maioria das vezes em decorrncia de complicaes de extraes dentais, e que tal complicao compromete o funcionamento dos seios maxilares; e, por conseguinte, de todos os outros seios paranasais, os cirurgies dentistas, otorrinolaringologistas e estomatologistas devem diagnosticar corretamente tal leso e trat-la de forma resolutiva (NETO et al., 2000). A prtica endodntica na regio que confere intimidade de determinados elementos com o seio maxilar est bastante propcia a provocar danos quela localidade maxilar. A introduo de uma lima alm do comprimento real de trabalho num elemento qualquer pode at passar despercebido pelo cirurgio-dentista, mas se tratando de uma injria membrana sinusal maxilar, isso pode ocasionar complicaes severas. difcil imaginar que, devido a um tratamento endodntico, um indivduo venha a ter hemorragia cerebral pelo contato do hipoclorito de sdio com o V par de nervos cranianos atravs do seio maxilar, relatado por BARBAS, et al. (1987). MELO, OLIVEIRA, 2005 APUD MEHRA et al. (2000) descrevem vrias complicaes relacionadas extruso do hipoclorito de sdio junto aos seios maxilares. Sensaes como gosto de cloro, queimadura, podem ocorrer. Dor severa, edema, hemorragias, hematomas, reas de necroses, lceras, parestesias, alteraes oculares, trismos, infeces secundrias e abscessos j foram relatadas inmeras vezes na literatura.. O indivduo tambm pode sentir um mal-estar geral. A febre e os calafrios sugerem que a infeco se disseminou alm dos seios maxilares. Os dentes afetados pela sinusite maxilar, j deflagrada pelo acidente com a substncia txica, so extremamente sensveis palpao e/ou percusso. O seio maxilar, sem sombra de dvida, sempre ser um desafio para a implantodontia, j que se pode imaginar que um indivduo que necessita de vrios implantes na respectiva regio no possui geralmente um histrico de higiene bucal favorvel, deduzindo-se dessa forma que este possui uma cavidade sinusal bastante pneumatizada pelas mltiplas perdas de elementos, o que impossibilita a estabilidade dos implantes pela quantidade escassa de osso. Dessa forma, o ato de se conseguir altura ssea suficiente atravs do levantamento do seio maxilar, com

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enxertia ou no, est sujeito a insucessos que podem inviabilizar a posterior insero dos pinos de titnio. Dessa forma, devem-se tomar precaues durante o tratamento com implantes dentrios em regio do seio maxilar para que no ocorram iatrogenias. Considerando os fatores descritos, a introduo acidental de corpos estranhos relatada na literatura com certa freqncia, resultando num tratamento cirrgico adicional para sua resoluo. Para remoo desses materiais do interior do seio maxilar, podem ser utilizadas diferentes tcnicas cirrgicas, como um acesso pelo prprio local da comunicao (tcnica de Caldwell-Luc) e a cirurgia endoscpica (AGUIAR et al., 2007). As cirurgias por endoscopia surgem como alternativa ao acesso de CaldwellLuc para abordagem do seio maxilar. A tcnica permite visualizao adequada do campo cirrgico, baixa morbidade e elevada aceitao pelo paciente. No entanto, h carncia de recursos humanos e logsticos que tornam essa prtica invivel. (MORAIS et al., 2007). De qualquer forma, o acesso de Caldwell-Luc continua sendo o procedimento cirrgico mais empregado na patologia maxilar, pois alm de permitir a melhor visibilidade das leses, proporciona melhor acessibilidade ao seio e est isento de complicaes graves (GASSEN et al., 2007). Outro aspecto importante a ser destacado na abordagem do tema a interrelao desse com outras reas mdicas, como a otorrinolaringologia, j que na literatura comum encontrar artigos dessa rea, como em casos clnicos de plipos antro-coanais, os quais tm no seio maxilar sua etiologia (GOMES et al., 1994), como tambm outras patologias, sendo de extrema importncia no se deter apenas aos acidentes e complicaes na prtica odontolgica, mesmo sendo a base do tema, e relacionar a rea de atuao odontolgica com outras reas mdicas.

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7 CONCLUSO

O seio maxilar uma estrutura anatmica de grande importncia no contexto maxilo-facial, por possuir ntimo contato com elementos dentais na maxila posterior. Com as perdas dentrias, o osso alveolar sofre uma reabsoro progressiva, levando a uma maior susceptibilidade a injrias sinusais. Esses acidentes podem promover conseqncias diretas, como as comunicaes bucossinusais, que por vezes podem se perenizar, formando fstulas, onde haver a necessidade de um gesto cirrgico, que objetive sua correo. A tcnica de Caldwell-Luc largamente utilizada para a explorao desse antro, servindo para a remoo de dentes ou instrumentos introduzidos acidentalmente, alm de se prestar curetagem da membrana sinusal em pacientes que possuem sinusite maxilar de longo curso. A cirurgia por endoscopia uma alternativa para acesso ao seio maxilar, ainda no tendo ampla utilizao por deficincia de recursos humanos e financeiros. O profissional competente deve ter o conhecimento adequado das afeces sinusais, sabendo sempre que a solicitao sistemtica de exames complementares um imperativo fundamental para que se obtenha sucesso no tratamento. A tomografia computadorizada permitir um timo planejamento para cirurgias a esse nvel, tanto em procedimentos simples como naqueles que envolvam maior complexidade. O tratamento de suas afeces poder envolver diversas especialidades integradas, cabendo muitas vezes ao cirurgio-dentista o diagnstico inicial, motivando a necessidade de um conhecimento mais aprofundado a esse nvel. Todos esses aspectos conferem ao seio maxilar uma importncia notvel no setor maxilo-facial, uma vez que participa a diversas estruturas faciais.

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