INSTITUTO ODONTOLÓGICO DAS AMERICAS

THIAGO LUDTKE NORT DE MASI

COMPLICAÇÕES CLÍNICAS ASSOCIADA À CIRURGIA DE

LEVANTAMENTO DE SEIO MAXILAR: relato de caso clínico

BALNEÁRIO CAMBORIU

2022
 THIAGO LUDTKE NORT DE MASI

COMPLICAÇÕES CLÍNICAS ASSOCIADA À CIRURGIA DE

LEVANTAMENTO DE SEIO MAXILAR: relato de caso clínico

Trabalho apresentado ao Instituto de

Odontologia das Americas, como requisito
para obtenção do titulo de especialista em
Implantodontia.

Orientador: Dr. Leonardo Bez

BALNEÁRIO CAMBORIU
2022

SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO………………………………………………………………………….06

LISTA DE ABREVIAÇÕES E SIGLAS………………………………………………..07

2 REVISÃO DE LITERATURA…………………………………………………………..08

3 MATERIAIS E MÉTODOS……………………………………………………………..40

4 RELATO DE CASO…………………………………………………………………….41

5 DISCUSSÃO……………………………………………………………………………42

6 CONCLUSÃO…………………………………………………………………………..49

7 REFERÊNCIAS…………………………………………………………………………50

8 ANEXOS………………………………………………………………………….……..52

COMPLICAÇÕES CLÍNICAS ASSOCIADA À CIRURGIA DE

LEVANTAMENTO DE SEIO MAXILAR: relato de caso clínico
Acadêmicos: Thiago Ludtke Nort De Masi
Orientador: Prof. Leonardo Bez
Defesa: Agosto - 2022

Resumo: O presente trabalho tem como objetivo relatar um caso de levantamento

de seio maxilar no qual foi necessário reintervenção devido contaminação. O relato
de caso constitui-se pela exposição do caso, contexto, anamnese, queixas pós-
operatórias, bem como medidas de diagnóstico e terapêutica utilizadas para tais
condutas. Para a descrição do caso clínico foi realizada uma pesquisa exploratória
através de dados secundários obtidos a partir do prontuário clínico do paciente. A
partir da coleta de dados foi efetuada a análise descritiva do caso confrontando-a
com a literatura. Deficiências ósseas horizontais e verticais comprometem ou
impossibilitam esse posicionamento ideal. A cirurgia de levantamento de seio se
tornou um aliado do cirurgião dentista na obtenção de espaço cirúrgico para sucesso
pós operatório, porém a mesma ainda nos limita na questão de tempo de
cicatrização da área. Paciente apresentou necessidade de levantamento de seio
maxilar para obtenção de altura ossea vertical para reabilitação com implantes na
região esquerda de mandíbula evoluindo inicialmente para contaminação e perda
inicial da regenaração ossea com exposição ao meio bucal. Foi então associado ao
segundo tratamento cirúrgico um protocolo de L-PRF na conduta. Ao contrário dos
enxertos de osso autógeno, a maioria dos biomateriais agem apenas como matrizes
osteocondutoras na região do defeito ósseo, não possuindo propriedades
osteogênicas e osteoindutoras. Concluímos que a terapia com L-PRF para os casos
de insucesso de levantamento de seio maxilar extensos da cavidade bucal é, sem
dúvida, uma técnica viável, promissora e segura de tratamento, podendo ser uma
alternativa de aumentar porcentagens de sucesso ao tratamento.

Palavras-chave: Biomaterial sintético, PRF Block, enxerto ósseo, seio maxilar,

Implantodontia. Odontologia. Complicações. Prevenção.
CLINICAL COMPLICATIONS ASSOCIATED WITH MAXILLARY SINUS LIFT
SURGERY: case report
Abstract: The present work aims to report a case of maxillary sinus lifting in which
reintervention was necessary due to contamination. The case report is constituted by
the exposition of the case, context, anamnesis, postoperative complaints, as well as
diagnostic and therapeutic measures used for such conducts. For the description of
the clinical case, an exploratory research was carried out through secondary data
obtained from the patient's clinical record. From the data collection, a descriptive
analysis of the case was carried out comparing it with the literature. Horizontal and
vertical bone deficiencies compromise or make this ideal positioning impossible. The
sinus lift surgery has become an ally of the dental surgeon in obtaining surgical
space for postoperative success, but it still limits us in terms of healing time in the
area. Patient presented the need for maxillary sinus lift to obtain vertical bone height
for rehabilitation with implants in the left mandibular region, initially evolving to
contamination and initial loss of bone regeneration with exposure to the oral
environment. An L-PRF protocol was then associated with the second surgical
treatment. Unlike autogenous bone grafts, most biomaterials act only as
osteoconductive matrices in the region of the bone defect, not having osteogenic and
osteoinductive properties. We conclude that L-PRF therapy for unsuccessful cases of
extensive maxillary sinus lifts from the oral cavity is undoubtedly a viable, promising
and safe treatment technique, and may be an alternative to increase treatment
success rates.

Keywords: Synthetic biomaterial, PRF Block, bone graft, maxillary sinus,

Implantology. Dentistry. Complications. Prevention.

ASSUNTOS A ABORDAR:
Perfuração da membrana Scheneideriana
Uso incorreto de antibióticos
Incisão na janela de acesso ao seio maxilar
Não associação com outras técnicas de viabilizam positivamente o sucesso do
tto
Sutura colchoeiro e continua festonada
Pós operatÓrio
Piezocirurgia
Maxila Atrofica
1. INTRODUÇÃO

Há muitos anos que as reabilitações com implantes dentários demonstraram

ser um método eficaz para repor as peças dentárias perdidas. Uma condição funda -
mental para a colocação de implantes é a quantidade e qualidade adequada de
osso. (Correia et al, 2012). A maxila posterior apresenta vários desafios para o
implantodontista. A pneumatização do seio maxilar é um dos grandes problemas. O
manejo deste problema da forma mais atraumática é importante para o sucesso a
longo prazo dos implantes colocados nesta região. (Raja, 2009).
O levantamento do seio maxilar, ou vulgarmente denominado sinus lift, é uma
técnica cirúrgica aceite, simples, comum e previsível, desenhada com a finalidade de
reabilitar áreas edentulas do maxilar posterior com reabsorções ósseas. Atualmente
dentre as diversas opções de enxertos ossos, os enxertos aloplásticos são
substitutos ósseos sintéticos, classificados em termos de porosidade, densidade e
estrutura. Tais como o beta-tricálcio fosfato (β-TCP), vidro bioativo, fosfato de cálcio.
(Correia et al, 2012).
Porém cirurgias de grande porte bucal podem gerar uma cascata de
inflamação e infecção por conta da flora bacteriana;
As infecções orais são as únicas que não mimetizam infecções que ocorrem
em outros locais anatômicos outros locais anatômicos. Essas infecções podem ser
crônicas, (p. ex., periodontite), crônicas subagudas com exacerbações agudas (p.
ex., pericoronarite, abscessos periodontais), ou intensamente agudas. (p.
ex.,gengivite ulcerativa necrotizante, abscessos periapicais, ou celulite com ou sem
extensão para os espaços orbitais submandibulares). Em geral, as infecções orofa-
ciais agudas surgem rapidamente e podem facilmente se espalhar para os planos
das fáscias, devido ao seu componente estreptocócico.; muitas vezes são
eliminadas com incisão e drenagem juntamente com a terapia com antibióticos, se
apropriado e necessário.

O objetivo dos procedimentos para obtenção dos concentrados plaquetários é

obter, por meio de centrifugação, os elementos do sangue que podem ser utilizados
para melhorar a cicatrização e promover a regeneração tecidual. (Takamori et al
2018). O Plasma rico em fibrina (PRF) então constitui-se numa matriz autóloga de

5
fibrina, com uma grande quantidade de plaquetas, em que ocorre a liberação de
citocinas. Espera-se que os concentrados plaquetários melhorem a cicatrização dos
tecidos moles nas cirurgias orais e maxilofaciais, assim como de regeneração óssea.
(Takamori, et al 2018). O objetivo do presente trabalho é relatar as complicações
trans e pós operatórias da cirurgia de levantamento de seio maxilar pontuando as
possíveis causas e tratamentos concomitantes

LISTA DE ABREVIAÇÕES E SIGLAS

6
2 REVISÃO DE LITERATURA

El Hage et al, expõe que na implantodontia oral, a prática clínica padrão utilizada
para tratar o caso apresentado exigia um procedimento de aumento do seio maxilar
com inserção de enxerto e colocação tardia do implante. Com um local tão atrófico,
uma abordagem lateral com uso de material de enxerto e colocação tardia do
implante foi recomendada.

As principais preocupações intraoperatórias com a abordagem da janela lateral são

perfuração da membrana Schneideriana, migração do enxerto, acidente hemorrágico
e infecção sinusal aguda ou crônica pós-operatória, sangramento, deiscência da
ferida, exposição da membrana de barreira e perda do enxerto. A preval ência de
danos à membrana Schneideriana durante a elevação do seio e enxertia foi
estimada em cerca de 10 a 50%.

A membrana pode ser protegida com membranas reabsorvíveis biológicas. Tais

complicações podem comprometer os resultados do enxerto inserido por
contaminação e infecção resultantes. A infecção do enxerto sinusal é considerada
uma complicação importante que requer tratamento urgente, pelo risco de infecção
que pode se espalhar por todo o enxerto e cavidade sinusal ou estruturas
anatômicas adjacentes.

Vários tratamentos foram propostos como antibióticos sistêmicos, endoscopia do

seio, exploração cirúrgica, enxágue e/ou curetagem dos seios maxilares afetados
para remover totalmente os biomateriais inseridos e o tecido inflamatório.

7
No presente artigo, nenhuma perfuração da membrana foi observada clinicamente
imediatamente após sua elevação. A integridade da membrana foi controlada pela
manobra de Valsalva.

A introdução de ar e conseqüente enfisema são conhecidos e descritos na literatura.

O enfisema é considerado um evento adverso precoce e esta complicação aguda
necessita de tratamento emergencial. Este relato apresenta um caso raro e menor
de enfisema após enxerto de seio devido a um espirro forte com a boca fechada.

A TCFC realizada um dia depois não mostrou opacidade do seio e espessamento da

membrana schneideriana, geralmente observável quando o seio é afetado. Portanto,
o risco de infecção do enxerto foi descartado.

O enfisema foi então rapidamente diagnosticado, confirmado pela presença de zona

radiolúcida delimitada na região enxertada e crepitação à palpação. O enfisema é
mais comum após procedimentos odontológicos envolvendo a maxila ou região
posterior do que aqueles envolvendo a mandíbula ou região anterior.

Na maioria dos casos de enfisema subcutâneo, observa-se um edema difuso.

Sintomas de febre e náuseas podem indicar infecção. A maioria dos casos de
enfisema causado por intrusão de ar após cirurgia odontológica é iatrogênica, por
exemplo, devido ao uso de instrumentos cirúrgicos rotativos ou seringas de ar
durante o procedimento. São raros os casos decorrentes do comportamento pós-op-
eratório do paciente após enxerto de assoalho de seio maxilar.

El Hage M, Nurdin N, Bischof M, Nedir R. Emphysema after Sinus Grafting: Importance of Patient's Information, Early Diagnosis, and Manage-
ment. Case Rep Dent. 2020 Jul 28;2020:1525673. doi: 10.1155/2020/1525673. PMID: 32802524; PMCID: PMC7411474.

No estudo de Vazquez et al 202 procedimentos foram realizados e analisados,

sendo SLP unilateral em 52 pacientes e bilateral em 75 pacientes, contabilizando
127 pacientes. Da população total do estudo (127 pacientes), 25 (19,7%)
apresentaram algum tipo de complicação pós-operatória.

A complicação mais frequente foi infecção de ferida operatória, que ocorreu em 9

pacientes (7,1%), seguida de sinusite pós-operatória em 5 pacientes (3,9%).

8
O autor não observou relação entre as complicações e a existência de doença
sistêmica.

A série incluiu pouquíssimos pacientes com doenças sistêmicas em geral e diabetes

mellitus em particular, impossibilitando estabelecer correlações estatisticamente
significativas. Da subpopulação que era fumante (54 pacientes), 11 (20,4%)
desenvolveram alguma forma de complicação após a fonoaudiologia em
comparação com uma taxa de complicação de 19,2% na população não fumante (14
de 73 pacientes). O tabagismo foi definitivamente estabelecido como um risco fator
na evolução, desfecho e complicações da cirurgia periodontal e de implantes. Fumar
também é um fator de risco para a sobrevivência do implante. Isto aumenta a
probabilidade de perda dos implantes colocados na área enxertada por um fator de
3,5 em comparação com não fumantes. Do tipo de material utilizado para o enxerto
no SLP não afeta o número de complicações, a viabilidade e constatamos que a
formação do novo osso enxertado na zona ocorre dentro de 6 meses após a SLP e
não observaram diferenças radiológicas na quantidade de osso regenerado entre
SLPs tratados exclusivamente com osso autólogo e os tratados com mistura de
particulado autólogo e osso bovino. Eles encontraram uma perda constante de
quase 14%, independentemente do volume enxertado. Com relação à viabilidade do
enxerto, estudos comparando material aloplástico (hidroxiapatita), bovino osso, e o
osso autólogo apresentou o menor grau de reabsorção do enxerto ósseo
correspondeu a hidroxiapatita.

(Moreno Vazquez, J. C., Gonzalez de Rivera, A. S., Gil, H. S., & Mifsut, R. S. (2014). Complication Rate in 200 Consecutive Sinus Lift Procedures: Guidelines for Preven -
tion and Treatment. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 72(5), 892–901. doi:10.1016/j.joms.2013.11.0230

Em uma grande série de casos retrospectiva relatados por Molina et al, o tabagismo
não foi associado a uma maior incidência de complicações após a elevação do seio
maxilar, com uma taxa total de complicações de 20,4% em fumantes versus 19,2%
em não fumantes. Entretanto, a sinusite ocorreu mais freqüentemente em fumantes
do que em não fumantes. Embora fumar não possa ser considerado uma
contraindicação total para o levantamento do seio, os pacientes devem ser alertados
sobre o risco aumentado de certas complicações e a cessação do tabagismo deve
ser encorajada antes da cirurgia. Existe um risco potencial de sangramento durante

9
os procedimentos de levantamento do seio se alguma dessas artérias for danificada
durante a osteotomia da janela ou durante a reflexão da membrana Schneideriana.
Alguns autores estimam que o risco de hemorragia aumenta em até 57% quando o
diâmetro da artéria sinusal é maior que 0,5mm. É recomendado analisar
cuidadosamente uma tomografia computadorizada antes de quaisquer vasos
sinusais abertos com diâmetro maior que 0,5 mm. A artéria maxilar é diretamente
responsável pelo suprimento do sangue no seio maxilar, nutrindo o osso que cerca a
cavidade e também a membrana do seio. O suprimento nervoso para o seio maxilar
é realizado por numerosas ramificações da segunda divisão do nervo trigêmeo,
incluindo os nervos alveolar posterior, palatino anterior e infraorbitário. A vertigem
em posição paroxística benigna é um distúrbio otoneurológico de alta prevalência,
caracterizado por breves episódios de vertigem e náusea. Um estudo de coorte
prospectivo de 146 pacientes programados para se submeter a elevação fechada do
seio maxilar encontrou uma incidência de 5,84% de posição paroxística benigna. Os
sintomas apareceram 1 ou 2 dias após a operação e afetaram a área contralateral
ao lado operado.

Molina, A, Sanz-Sánchez, I, Sanz-Martín, I, Ortiz-Vigón, A, Sanz, M. Complications in sinus lifting procedures: Classification and management. Periodontol 2000. 2022;
88: 103– 115. doi:10.1111/prd.12414
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1111/prd.12414

Para Branco et al, os achados microbianos de sinusites maxilares de origem

odontogênica são geralmente polimicrobianos, entre eles Staphylococcus aureus,
Streptococcus pneumoniae, Peptostreptococcose Prevotella. Existem vários fatores
predisponentes a infecção após realização do procedimento de levantamento de
seio maxilar: perda de estabilidade do osso enxertado, perfuração da membrana,
falta de manejo durante os estágios iniciais da infecção, comorbidades como
diabetes melitus. Infecções causadas por enxerto de seio maxilar requerem
tratamento célere, baseado no risco de propagar-se através do enxerto e da
cavidade do seio ou de estruturas anatômicas adjacentes Devido à extensão da
rede vascular do seio maxilar, a hemorragia transoperatória não é incomum de
ocorrer. Complicações pós-operatórias também são relatadas, entre elas: dor,
edema, hematoma, epistaxe, infecção, comunicação bucosinusal e perda do
enxerto;

(http://revista.uninga.br/index.php/uninga/article/view/2332/1919)

10
https://monografias.brasilescola.uol.com.br/medicina/principais-complicacoes-em-levantamento-de-seio-maxilar.htm#indice_5

Segundo Correia (2020), na literatura, é possível identificar três técnicas muito

utilizadas na elevação de seio maxilar: técnica da janela lateral, considerada
traumática; técnica osteótomo e técnica osseodensificação. A seguir serão
resumidas pontos importantes das técnicas. Técnica da janela lateral – Denominada
por técnica traumática desenvolvida por Cadwell-Luc, anos mais tarde, foi alterada
por parte de Tatum, em 1975. É um procedimento cirúrgico utilizado na execução de
janela óssea na parede lateral do seio maxilar e, posteriormente, na elevação da
membrana de Schneider e colocação de enxerto ósseo de forma a permitir a
colocação de implante com o devido comprimento (CORREIA, 2020). Embora seja
uma técnica invasiva, é um processo confiável e eficaz, quando se utiliza enxerto
autógeno (CORREIA et al, 2012). Técnica Osteótomo – Designada técnica
atraumática, conhecida como técnica de “elevação de seio indireta” por não ser
possível visualizar diretamente a membrana (BATHLA, 2018). O propósito da técnica
está em manter quantidade máxima de osso existente na massa, empurrando a
massa óssea que se encontra próxima à cortical da cavidade sinusal, cuja
característica é elevar o seio maxilar com auxílio de osteótomo. De acordo com
Correia (2020), os osteótomos são instrumentos que geram uma pressão que
compacta as camadas ósseas em seu redor e forma, entre o osso e o implante uma
interface mais densa. Este processo de compactação impulsiona a massa óssea na
zona apical próxima a cortical da cavidade sinusal e faz elevar a membrana do seio
sem que exista qualquer contato entre os instrumentos e a membrana do seio.
Técnica de osseodensificação – Densificação óssea é uma técnica recente utilizada
em levantamento de seio maxilar, foi desenvolvida em 2013, por Salah Huwais, cujo
obetivo é a preparação óssea biomecânica do local a ser inserido o implante
(CORREIA, 2020). Conforme Correia (2020), há dois caminhos para a densificação
óssea para a garantia da preservação do volume ósseo, a primeira consiste na
colocação de autoenxerto ósseo nas paredes da osteotomia. A segunda, por meio
da compactação de osso esponjoso por deformação viscoelática e plástica, ao redor
do local da preparação, o osso é compactado e autoenxertado, acompanhado pela
profundidade da perfuração.

Indicações e contraindicações

11
De acordo com Batha et al (2018), o levantamento de seio maxilar é uma prática
muito comum e ocorre quando o volume ósseo da região posterior da maxila é
insuficiente para a realibilitação com implantes. Segundo Bacelar e Neto (2019 apud
CORREIA, 2020), há quatro situações em que se deve indicar levantamento de seio
maxila:
• Perda óssea alveolar após realização de exodontia;
• Qualidade e quantidade óssea da região posterior da maxila insuficiente;
• Atrofia de maxilar superior
• Altura óssea inferior limitada
As contraindicações também são descritas por Correia (2020), dificultam ou
impossibilitam a realização do levantamento elevação do seio maxilar, sendo uma
cirurgia contraindicada para pacientes com as seguintes característica:
• Doença periodontal e/ou má higiene oral;
• Lesões periapicais;
• Hábitos tabágicos frequentes;
• Grávidas;
• Doenças sistêmicas não controladas como por exemplo, a diabetes mellitus;
• Excessivo consumo de drogas ou álcool;
• Tratamentos de radioterapia e quimioterapia realizados há menos de 6
meses;
• Rinite alérgica agravada;
• Quistos ou tumores de elevadas dimensões no seio maxilar;
• Sinusite maxilar ativa recorrente

MATERIAIS PARA ENXERTOS

Correia et al (2012) afirmaram que há pré-requisitos para a colocação de implantes,
como avalição de quantidade e qualidade óssea. Segundo Kumar e Anand (2015
apud CORREIA, 2020), isso se caracteriza ao colocar enxerto ósseo no seio maxilar,
visando melhoria da qualidade óssea, concedendo ao paciente um processo de
regeneração perdida na região posterior da maxila. É importante destacar que,
quando se trata de materiais de enxerto ósseo, os mesmos devem adquirir
características específicas com o intuito de serem integrados através do organismo,
ou seja, para que sejam fisiologicamente estáveis, biocompatíveis,

12
imunologicamente inativos, não transportarem doenças, bem como reabsorvidos
posteriormente à regeneração óssea possibilitando assim, a osteogénese e
osteocondução (CORREIA et al, 2012).
Considera-se que o tempo de cicatrização do enxerto ósseo, compreende entre 5 e
6 meses, podendo variar de acordo com características próprias de cada paciente. O
enxerto ósseo desempenha algumas funções distintas, de acordo com Dantas et al
(2011) descreveram:
• Osteogênese – Processo de formação de novo tecido ósseo por meio de
células presentes no enxerto;
• Osteoindução – Efeito químico em que várias moléculas que constituem o
enxerto, conduzem à diferenciação de células diferenciadas do hospedeiro
em células produtoras de tecido ósseo designadas por osteoblastos;
• Osteocondução – Efeito físico no qual a matriz do enxerto formam uma rede
de suporte onde as células do hospedeiro conseguem estabelecer
regeneração óssea.
•
https://monografias.brasilescola.uol.com.br/medicina/principais-complicacoes-em-levantamento-de-seio-maxilar.htm#indice_5

Para Martins e Ciriani, a busca por técnicas que impulsionem o processo de

regeneração óssea para maximizar a previsibilidade, bem como o volume de osso é
constante. A cirurgia de levantamento de seio maxilar é aliado do cirurgião dentista
que atua na implantodontia há algumas décadas, levando a obtenção de técnicas
que o auxiliam e potencializem a eficácia do planejamento protético. A regeneração
ossea guiada em conjunto com a PRF, acelera o tempo de instalação do implante,
portanto, vê-se necessário a comprovação dessa técnica quando comparada a
enxertia de apenas osso sintético, já que na literatura há a comprovação da técnica
associada com PRF apenas com osso bovino; O processo de reparo após exodontia
ou perda natural do dente é alcançado de três maneiras que classificam os materiais
de enxerto ósseo em: osteogênicos, osteoindutores e osteocondutores. Dentre os
vários tipos ósseos e associações disponíveis para realização dos enxertos e
levantamento maxilar temos: enxerto autógeno, enxerto alógeno, enxerto
heterógeno e enxerto aloplástico. Enxerto aloplásico são inorgânicos, sintéticos,
biocompatíveis (cerâmicas, polímeros e combinações) e inertes e com nenhuma
atividade osteoindutora, bem como hidroxiapatita, betafosfato tricálcio, polímeros e

13
bioglasses. Podem ser absorvíveis ou não absorvíveis, são fabricados em diversos
tamanhos de partículas e poros e são usados combinados com proteínas bioatívas
para fornecer osteoindução. Através dos fatores de crescimento ósseos, são
desencadeadas as reações de mineralização e formação do osso, induzindo a
diferenciação de células mesenquimais indiferenciadas em células ósseas e
ativando a cascata de reações intracelulares e fatores de estimulação celular. A
incorporação desses fatores de crescimento nos enxertos no seio maxilar é uma
performance clínica frequentemente utilizada para reduzir o tempo de recuperação e
aumento da formação óssea no enxerto. Os fatores de crescimento podem ser
adicionados a todos os tipos de enxertos ósseos, onde por definição, não provocam
reações tóxicas nem imunológicas e são capazes de acelerar o processo de
regeneração óssea. Em particular, o PRP é rico nos seguintes 32 fatores de
crescimento: Fator de Crescimento Transformador beta (TGF-β), Fator de
Crescimento Derivado de Plaquetas (PDGF) e Fator de Crescimento Endotelial
Vascular (VEGF). Quando o plasma rico em plaquetas é combinado com trombina e
cloreto de cálcio, leva à liberação de fatores de crescimento derivados de plaquetas
(PDGF) e fatores de crescimento transformadores. O PDGF é uma glicoproteína que
possui propriedades de ativação mitogênica, angiogênica e macrofágica. O fator de
crescimento transformador (TGF-β) é uma proteína que estimula a quimiotaxia e a
mitogênese de precursores de osteoblastos, promove a diferenciação de
osteoblastos maduros, estimula a deposição de matriz de colágeno e inibe a
formação de osteoclastos e a reabsorção óssea. O uso de tubos específicos com
superfície de vidro inicia a cascata de coagulação e ativa as plaquetas durante a
centrifugação. O PRF resultante consiste de um arcabouço de fibrina que contém
plaquetas, leucócitos e proteínas plasmáticas. Após a centrifugação, a matriz
resultante do coágulo PRF serve como um reservatório de fatores de crescimento.
As moléculas bioativas - fator de crescimento, citocinas, fibrinogênio, fibronectina,
trombospondina, proteínas adesivas e fator de coagulação - são liberadas
principalmente dos grânulos de plaquetas alfa e densa. Além disso, a interação
celular entre as plaquetas ativadas e os leucócitos incluídos e suas subfamílias,
como os neutrófilos, parece aumentar substancialmente a degranulação de citocinas
inflamatórias (IL-1β, IL-8) e quimiocinas (MCP-1). De mesma significância, pacientes
portadores de rinossinusite crônica ou fúngica, apresentam contraindicação relativa
para a cirurgia de enxerto de seio por possuírem uma alteração da flora do seio

14
podendo levar a infecções severas. A técnica de levantamento do seio maxilar pode
apresentar alguns obstáculos na sua execução, como é o caso da perfuração da
membrana, mostrando-se uma contraindicação para o enxerto do seio maxilar. Para
contornar esse problema, a odontologia atual conta com o auxílio de membranas
reabsorvíveis. O uso de PRGF pode ser útil na redução das complicações após a
cirurgia de elevação do seio. De acordo com a literatura estudada, concluímos que o
uso do plasma rico em plaquetas é benéfico para o ganho de altura óssea do
rebordo alveolar, consequentemente um aumento do seio maxilar confiável, devido
apresentar fatores de crescimento plaquetários (PDGF) e transformadores (TGF β)
os quais aceleram e melhoram a reconstrução óssea. Também, apresentam
atividades angiogênica, mitogenica e macrofagica intensa melhorando assim o pós
cirúrgico, diminuindo a inflamação e o tempo de cicatrização.
https://repositorio.uniube.br/bitstream/123456789/837/1/O%20USO%20DO%20PLASMA%20RICO%20EM%20PLAQUETAS%20NO%20LEVANTAMENTO%20DO
%20SEIO%20MAXILAR.pdf

Este estudo clínico foi realizado por Choukroun et al em 72 pacientes tratados com
elevação sinusal simples ou bilateral: 94 elevações sinusais realizadas com
aloenxerto ósseo liofilizado (Phoenix, TBF, Mions, França), com (grupo teste) ou
sem (grupo controle) metronidazol. No grupo teste, cada enxerto ósseo foi hidratado
com 2 mL de solução de metronidazol a 0,5%, ou seja, apenas 10 mg de
metronidazol. Todos os pacientes passaram por uma primeira tomografia
computadorizada (TC) pré-cirúrgica seguida por uma segunda varredura realizada
em 1, 2 ou 3 meses após a cirurgia (que foi usada como a varredura de referência
pré-implante). Para 11 pacientes, 2 tomografias computadorizadas pós-cirúrgicas
foram realizadas, respectivamente, em 10 dias e 2 meses. Utilizando uma escala de
cinza arbitrária (Unidade Densitométrica Arbitrária) que funciona de acordo com o
princípio da unidade de Hounsfield, foi estabelecido o grau de homogeneidade
radiográfica dos enxertos. O espalhamento de densidade fornece algumas
informações sobre a homogeneidade ou não homogeneidade do enxerto ósseo. Dos
resultados: Os 12 enxertos realizados sem metronidazol mostram não
homogeneidade significativa em 1, 2 ou 3 meses. Além disso, quando a tomografia é
realizada nos primeiros dias de pós-operatório (aos 10 dias), confirma-se a presença
de bolhas de ar no enxerto. Os aspectos tomodensitométricos de todos os enxertos
tratados com metronidazol nesta série são absolutamente idênticos: apresentam alto
grau de homogeneidade. Sessenta e três casos (76,8%) são homogêneos e 19

15
casos (23,2%) são significativamente homogêneos. O tempo de realização do
exame de controle (10 dias, 1, 2 ou 3 meses) não parece influenciar
significativamente o grau de homogeneidade avaliado. No grupo controle, alguns
eventos inflamatórios associados ao edema facial foram observados em 25% dos
casos. No grupo de teste, nenhum evento desse tipo foi registrado para os 82
levantamentos sinusais tratados com metronidazol. Pode existir uma possível
correlação entre a ocorrência de não homogeneidades nos enxertos ósseos e a
contaminação bacteriana anaeróbia. O uso local de uma quantidade muito pequena
de metronidazol (equivalente a apenas 1/20 de um comprimido oral comum de 200
mg) poderia fornecer mais segurança na realização de procedimentos de elevação
do seio e uma melhor qualidade do enxerto. Este protocolo não deve ser
considerado como antibioterapia, mas apenas como forma de limitar a contaminação
inicial do enxerto ósseo.

Choukroun J, Simonpieri A, Del Corso M, Mazor Z, Sammartino G, Dohan Ehrenfest DM. Controlling systematic perioperative anaerobic contamination during sinus-lift
procedures by using metronidazole: an innovative approach. Implant Dent. 2008 Sep;17(3):257-70. doi: 10.1097/ID.0b013e318181349a. PMID: 18784526.

Segundo INCHINGOLO et al., foi realizado um estudo em 127 pacientes, (72

mulheres e 55 homens com idade entre 32 e 45 anos), onde utilizou se o PRP em 63
pacientes, em um grupo teste, combinado com osso autógeno, inorgânico e
substitutos ósseos orgânicos, e 64 pacientes em um grupo controle, utilizou um
único osso autógeno, material ósseo orgânico e substituto ósseo. Em todos os 127
casos, houve uma ótima estabilidade nos implantes dos pacientes monitorados, sem
sinais de dor nos tecidos que afetavam o peri implante. As avaliações radiográficas,
6 meses após as inserções do implante, mostraram que no grupo teste, tratado com
PRP, a presença de um tecido ósseo recém-formado, bem amalgamado com osso
residual, revelando um aumento na qualidade óssea peri implantar. As diferenças
entre os dois grupos resultaram estatisticamente significantes indicando que, no
grupo tratado com PRP, a qualidade da resposta no crescimento do tecido ósseo é
superior a qualidade da resposta encontrada nos pacientes do grupo controle. Os
resultados alcançados mostram a capacidade do PRP em promover
neoangiogênese durante o período de cicatrização óssea. Além do que, o PRP atua
como um andaime capaz de guiar o tecido que irá substituir de maneira funcional.
Os dados obtidos nos grupos comparados resultaram estatisticamente significante e
a integração radiográfica, no momento da colocação do implante, atingiu 100% de

16
todos os casos tratados, sendo assim, foi considerado satisfatório o uso do PRP na
prática clínica com uma grande previsibilidade sobre o seu sucesso. Através do
estudo realizado pelos autores, RIAZ et al., 2010, onde dez pacientes (oito pacientes
do sexo masculino e dois pacientes do sexo feminino com idade média de 35 anos),
com necessidade de substituição fixa dos dentes superiores ausentes foram
avaliados com utilização de auto enxerto em quatro pacientes e aloenxerto (cristais
de hidroxiapatita) combinado com PRP em seis pacientes, puderam concluir que
quando o auto enxerto foi utilizado sozinho a taxa de reabsorção óssea enxertada foi
alta, enquanto, o aloenxerto combinado com o PRP evitou o deslocamento da área
enxertada, alcançou maior resultado na altura óssea alveolar residual e reduziu a
incidência de infecção devido os materiais serem pré-esterilizados. O procedimento
de elevação do seio maxilar utilizando uma mistura de cristais de hidroxiapatita e
plasma rico em plaquetas mostrou ser muito eficaz no aumento da altura do osso
alveolar residual quando comparado ao uso de autoenxertos isolados. A média em
altura do rebordo ósseo alcançado no pós-operatório foi de 15 mm em todos os
pacientes. As desvantagens apontadas são o protocolo de obtenção do PRF
depender diretamente do manuseio no momento da coleta do sangue e sua
transferência para a centrifuga, necessidade de tubo revestido de vidro para obter
polimerização de coagulo e possível recusa do tratamento pela punção necessária
para coleta de sangue. Concluíram que o PRF parece ser uma técnica minimamente
invasiva aceita com riscos mínimos e bons resultados clínicos (KUMAR et al., 2016).
O fechamento do estudo revela que nos três protocolos houve presença de osso
trabecular mineralizado, e que o uso do PRF produziu no protocolo precoce uma
notável neoangiogênese, atuando como um bom suporte ao tecido ósseo
neoformado, reduziu o tempo de cicatrização e mostrou que é possível obter uma
boa estabilidade primaria dos implantes endósseos após 106 dias sem carga
funcional (TATULLO et al., 2012). Após um estudo prospectivo de 1 ano, o PRF
como um material de enxerto único também foi considerado confiável e estável. Em
um estudo de caso-controle, o PRF foi misturado com osso bovino desproteinado e
o estudo relatou um aumento de 31% na densidade óssea peri-implantar.
(GHANAATI et al., 2018). Atualmente, a utilização clínica do L-PRF vem sendo cada
vez mais estudada, pois ela é um biomaterial rico em plaquetas e fatores de
crescimento, que oportuniza a ação osteocondutora, estimulando as células
autólogas do paciente tendo como resposta a regeneração. Em resumo, a L-PRF, é

17
um concentrado que possui fatores de crescimento e outros agentes que ocasiona a
cicatrização de feridas e regeneração tecidual (AGRAWAL et al., 2014). A confecção
deste biomaterial é muito simples e com baixo custo, onde o sangue é recolhido em
tubos de vidro ou de plástico revestidos com vidro e logo em seguida centrifugado. O
coágulo da (PRF) é elaborado através por um processo de polimerização natural
durante a centrifugação, e a sua estrutura composta de fibrina é responsável pela
lenta libertação dos fatores de crescimento e glicoproteínas que estão presentes na
matriz por um período em torno de 7 dias. Surge então três camadas, após a
centrifugação: os glóbulos vermelhos, red blood cells (RBC) na parte inferior; o
plasma acelular; plasma pobre em plaquetas, platelet poor plasma (PPP), e um
coágulo PRF no meio. Este coágulo promove a cura e é responsável pela imunidade
durante a coleta de sangue inicial. Plaqueta rica em fibrina pode ser utilizada como
um coágulo, ou, na forma direta (DOHAN et al. 2010).

http://publicacoesacademicas.unicatolicaquixada.edu.br/index.php/eedic/article/
view/846/814

Oliveira fala que os concentrados sanguíneos (CS), tanto a forma líquida

anticoagulada de plasma rico em plaquetas (PRP) como a forma polimérica de
fibrina rica em plaquetas (PRF) são preparações terapêuticas autólogas não-
transfusionais com propriedades biológicas aplicáveis na regeneração tecidual.
Desde que surgiram os agregados sanguíneos não-transfusionais, inicialmente
empregados terapeuticamente no âmbito da cirurgia odontológica, a centrífuga
passou a ser um equipamento de especial interesse para a obtenção do plasma rico

em plaquetas (PRP) que representa a 1a geração e posteriormente da LPRF

classificada como a 2a geração dos concentrados plaquetários .

https://www.google.com/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=&ved=2ahUKEwia79CM8rH3AhVXg5UCHeYtA1kQFnoECCoQAQ&url=https%3A%2F
%2Frepositorio.unb.br%2Fbitstream%2F10482%2F39815%2F1%2F2020_LeonelAlvesdeOliveira.pdf&usg=AOvVaw2IxjpsK5725zqI2qnNFFXI

Recentemente, o uso de uma forma fluida de PRF foi proposto para unir substituto
ósseo particulado, embebê-lo com fatores de crescimento de PRF e torná-lo mais

18
adesivo e estável. O resultado deste procedimento é chamado de bloco L-PRF.
(Maureci et al, 2021)

MISCH contribui nesse trabalho com suas informações. As infecções orais

são as únicas que não mimetizam infecções que ocorrem em outros locais
anatômicos outros locais anatômicos. Essas infecções podem ser crônicas (p. ex.,
periodontite), crônicas subagudas com exacerbações agudas (p. ex., pericoronarite,
abscessos periodontais), ou intensamente agudas (p. ex., gengivite ulcerativa
necrotizante, abscessos periapicais, ou celulite com ou sem extensão para os
espaços orbitais submandibulares). Em geral, as infecções orofaciais agudas
surgem rapidamente e podem facilmente se espalhar para os planos das fáscias,
devido ao seu componente estreptocócico; muitas vezes são eliminadas com incisão
e drenagem juntamente com a terapia com antibióticos, se apropriado e necessário.
Assim como outras doenças infecciosas, inúmeras infecções orofaciais
compartilham o agente etiológico microbiano. A otite média e a sinusite são quase
sempre associadas ao Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis ou
Haemophilus influenzae, embora as infecções orofaciais estejam comumente
associadas a estreptococos do grupo viridans (VGS), Prevotella, Porphyromonas,
Fusobacterium, Peptostreptococcus, Eubacterium, Veillonella e Actinomyces. A otite
média ou sinusite está normalmente associada a apenas um desses três patógenos,
enquanto as infecções orofaciais são de natureza polimicrobiana com duas a oito, ou
mais espécies microbianas envolvidas. Essa situação faz com que seja praticamente
impossível determinar a etiologia microbiana precisa – se apenas um deles for o
agente causador. Nas infecções orofaciais, é praticamente impossível determinar
qual o patógeno principal e quais são apenas comensais.
A amoxicilina associada ao clavulanato é eficaz sobre K. pneumoniae,
Enterobacter, M. catarrhalis, Bacteroides fragilis, estafilococos produtores de β-
lactamases não resistentes à meticilina e Prevotella e Porphyromonas produtoras de
β-lactamases.

Rinossinusite Maxilar Aguda

A manipulação e alteração da membrana do seio não demonstram nenhuma

mudança significativa a longo prazo. Isto foi visto clinicamente e foi relatado em

19
estudos detalhados. Porém, alterações inflamatórias leves da mucosa acontecem
imediatamente após a cirurgia. Esta é uma reação temporária à atividade fisiológica
normal do mecanismo de defesa da mucosa da via aérea. De acordo com a
literatura, a sinusite pós-operatória aguda ocorre como uma complicação em
aproximadamente 3% a 20% de procedimentos de enxerto de seio e representa a
complicação mais comum a curto prazo. Frequentemente, a infecção começa com
mais de 1 semana após a cirurgia, embora possa começar até 3 dias após. Devido
ao campo cirúrgico estar próximo a várias estruturas vitais, infecções pós-oper-
atórias podem surgir e espalhar-se muito rapidamente, com possíveis complicações
potencialmente letais. A sinusite maxilar é a complicação pós-operatória
mais amplamente relatada após os procedimentos de aumento de seio. Esse
distúrbio deve ser considerado se o paciente reclamar, após a cirurgia, de quaisquer
dos seguintes sintomas: dor de cabeça, dor ou sensibilidade na área do seio maxilar
e rinorreia. Estudos confirmaram o fato de que pacientes com fatores de
predisposição para sinusite tinham maior risco de desenvolver sinusite pós-oper-
atória passageira. A ampla variação de taxas percentuais relatadas (3% a 20%)
pode ser resultado do uso de métodos diferentes para diagnóstico (i.e., clínico, ra-
diográfico, endoscópico)

Tratamento Terapêutico de Infecções Pós-operatórias

Se ocorrer infecção pós-operatória, então o tratamento deve ser agressivo por causa
das possíveis complicações e morbidade do material de enxerto. A terapia
antibiótica é a primeira linha de tratamento para estes sintomas relacionados. O
diagnóstico é frequentemente presumido, sem confirmação microbiológica, e
normalmente com base em evidência empírica. A identificação do patógeno
causador é normalmente difícil, exigindo ou uma punção do antro ou endoscopia,
para obter um espécime não contaminado para cultura.

Ao selecionar medicamentos antibióticos para infecções de seio, uma

variedade de fatores deve ser avaliada. Estes incluem o tipo mais comum de
patógenos envolvidos, resistência antimicrobiana, propriedades farmocinéticas e
farmacodinâmicas e a penetração das várias drogas antibióticas nos tecidos do seio.
O medicamento antibiótico de escolha deve ser eficaz contra patógenos respiratórios
e deve ter atividade reconhecida contra cepas resistentes de patógenos comuns.

20
 Estudos prévios e modalidades de tratamento usaram amoxicillina como a
droga de primeira escolha. Porém, com a prevalência crescente de cepas de
Haemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis produtoras de penicilinase e β-
lactamase, juntamente com cepas de Streptococcus pneumoniae resistentes a
penicilina, outras drogas antibióticas devem ser escolhidas.

Classes Antimicrobianas

Medicamentos β-lactâmicos. As drogas antibióticas β-lactâmicas mais comumente

utilizadas no tratamento de sinusite são a penicilina (Amoxicillina®, Augmentin®) e a

cefalosporina (Ceftin®, Vantin®). A amoxicillina foi a droga de escolha durante anos

para combater as cepas bacterianas associadas com sinusite. Porém, sua
efetividade foi recentemente questionada devido à alta porcentagem de bactérias

produtoras de β-lactamase e S. pneumoniae resistentes a penicilina. O Augmentin ®

(amoxicillina-clavulanato) tem a vantagem adicional de possuir atividade contra
bactérias β-lactamase. Ele foi associado com uma alta incidência de efeitos
colaterais gastro-intestinais; porém, com um novo regime de dosagem (duas vezes
por dia), estas complicações diminuíram significativamente.

Dois medicamentos de cefalosporina também foram indicados para tratar sinusite e

incluem acetil de cefuroxima (Ceftin®) e proxetil de cefprodoxima (Vantin®). Outras

drogas de cefalosporina falharam em alcançar níveis séricos adequados no seio
contra os patógenos causadores.

Medicamentos de Nitroimidazol. Metronidazol é o componente mais importante do

grupo dos nitroimidazóis. É um bactericida efetivo contra bactérias anaeróbicas
gram-positivas e gram-negativas. Seu uso principal deveria ser para o tratamento de
condições de seio crônicas; porém, deve ser utilizado com outra droga antibiótica
para ter eficácia contra bactérias aeróbicas.

Na avaliação de diferentes drogas antibióticas utilizadas para o tratamento de

condições patológicas do seio, uma meticulosa análise da atividade contra os
patógenos mais comuns deve ser avaliada. Com todas as medicações antibióticas
avaliadas, amoxicillina-clavulanato, acetil de cefuroxima, levofloxacina e

21
moxifloxacina mostraram significativos níveis sanguíneos e CIM 90 sinonasal contra
os patógenos mais comumente associados a infecções de seio com todos os
medicamentos antibióticos avaliados.

Medicamentos Descongestionantes. Se sintomas de sinusite aguda estiverem

presentes, então um descongestionante nasal pode ser usado para manter a
desobstrução do óstio. Estas drogas simpatomiméticas influenciam os receptores α-
adrenérgicos a reabrir o óstio bloqueado e facilitar a drenagem. Oximetazolina a

0,05% (Afrin® ou Spray Nasal Vick®) é o descongestionante tópico vendido sem

receita médica mais efetivo. A ação vasoconstritora deste medicamento dura
aproximadamente de 5 a 8 horas. Porém, o posicionamento para a administração
apropriada deve ser seguido, o que inclui que o paciente deve deitar-se com a
cabeça para trás. A solução antimicrobiana é então diretamente aplicada para
drenar a área do óstio do seio. O uso deste medicamento é limitado a 3 ou 4 dias,
para prevenir um fenômeno de rebote e o desenvolvimento de rinite medicamentosa.

Enxágues Salinos

Um procedimento importante para o paciente com presença de uma infecção de

enxerto de seio é o enxágue salino com uma seringa utilizado para lavar o seio pelo
óstio. O enxágue nasal salino tem um longo histórico para tratamento de doença
sinonasal. O enxágue nasal salino hipertônico ou isotônico provou ser eficiente
contra sinusite crônica. A seringa ou a garrafa tipo squeeze não devem vedar a
abertura nasal, porque isto pode forçar bactérias para cima do seio etmoidal. Em vez
disso, uma lavagem suave com solução salina estéril enxágua o seio e lava o muco
e o exsudato. O curso da terapia deve continuar durante pelo menos 7 dias.

Infecção Leve

Sintomas

• Gotejamento nasal purulento ou não

• Bloqueio nasal
• Dor e pressão faciais
• Edema intra e extraoral
• Tosse

22
 • Tratamento
1. Amoxicillina-clavulanato 825 mg/125 mg (1 cápsula duas vezes ao dia por
10 dias)
• Se houver alergia não-anafilática à amoxicillina, acetil de cefuroxima (500 mg)
1 cápsula duas vezes ao dia por 10 dias
• Se houver alergia anafilática à amoxicillina, levofloxacina (500 mg) 1 cápsula
duas vezes ao dia por 7 dias
• 2. Descongestionante local aplicado diretamente (oximetazolina a 0,05%
durante 3 dias)
• 3. Enxágue nasal salino

NOTA: Se o paciente não responder ao tratamento inicial para infecções leves

dentro de 5 dias, então ele deveria ser colocado imediatamente em um regime de
moxifloxacina e Medrol dosepack. Um paciente ainda sintomático após 3 dias de
tratamento de moxifloxacina deve procurar orientação médica para avaliação e
tratamento. A remoção do enxerto é indicada frequentemente nesses casos.

Infecção de Moderada a Severa

Sintomas de infecção leve

• Dor de cabeça severa

• Febre persistente alta
• Edema periorbital
• Sintomas oculares (diplopia, proptose)
• Estado mental alterado
• Hiperestesia infraorbitária

• Tratamento
1. Moxifloxacina (400 mg) 1 cápsula duas vezes ao dia por 10 dias
2. Medrol dosepak (4 mg), como indicado 3. Enxágue nasal salino
NOTA: Se a redução de sintomas para infecções moderadas e severas não é
alcançada em 5 dias após o tratamento com moxifloxacina, então o paciente
deve procurar assistência médica para tratamento.

Propagação da Infecção
Devido à localização anatômica e topográfica do seio maxilar, infecções causadas
por patógenos orais ou do seio podem disseminar-se rapidamente para locais

23
adjacentes. Condições patológicas relacionadas ao seio são as causas mais comuns
de infecção orbitária, correspondendo a 60% a 84% de casos. Devido à seriedade
de infecções oculares, o diagnóstico precoce e o tratamento agressivo são urgentes.

Vários caminhos podem predispor esta área à infecção originada no seio maxilar,
incluindo os seguintes:

1. O plexo venoso do seio maxilar drena através da parede posterior na veia facial
profunda, pelo plexo pterigoideo e, finalmente, no seio cavernoso;

2. Veias também perfuram o teto ósseo do seio maxilar, entrando na órbita através
das veias oftálmicas inferior e superior. Estas veias também estão conectadas ao
plexo pterigoideo e seio cavernoso

3. Adicionalmente, numerosas veias perfuram a parede anterior que drena na veia

oftálmica superior e no seio cavernoso. Do seio cavernoso, a drenagem continua
pela veia cerebral mediana profunda comunicando-se com a substância branca do
sistema venoso superficial do cérebro

Devido à complexidade das anastomoses venosas cerebrais, a propagação da

infecção do seio maxilar pode resultar em possíveis sequelas, tais como abscessos
cerebrais, abscessos infraorbitários, celulite orbital, trombose de seio cavernoso e
osteomielite.

Fístula Oroantral

Fístulas oroantrais podem desenvolver-se pós-operatoriamente, especialmente se o

paciente tem um histórico de infecção. Fístulas oroantrais pequenas (<5 mm)
normalmente fecharão espontaneamente após tratamento com drogas antibióticas
sistêmicas e enxágue diário com clorexidina. Porém, fístulas maiores (>5 mm)
regularmente necessitarão de intervenção cirúrgica adicional. Fístulas maiores estão
associadas com uma região epitelizada, que é o resultado da fusão da mucosa de
membrana do seio ao epitélio oral. Quando isto acontece, os pacientes normalmente
reclamam de líquido que entra na cavidade nasal ao comer ou beber.

O fechamento de fístulas oroantrais pode ser alcançado realizando-se uma rotação

de um amplo retalho lingual ou vestibular. O uso de retalhos vestibulares, para

24
fechar a fístula, pode tornar enxertos de seio mais difíceis por causa da posição do
local de enxerto. Além disso, o tecido vestibular é muito fino, e rodar ou expandir
retalhos vestibulares comumente resulta em perda de profundidade vestibular. Uma
vez que o enxerto pedunculado de tecido palatino inserido é girado em direção à
lateral e fixado ao retalho vestibular, é realizada sutura horizontal de colchoeiro para
inverter o retalho e assim alcançar um selamento impermeável. Devem ser
realizadas suturas com alta resistência à tração, permitindo que estas permaneçam
no local durante pelo menos 2 semanas.

Sobrepreenchimento do Seio

O objetivo no enxerto de seio é obter altura óssea vertical suficiente para instalar
implantes endósseos com sucesso a longo prazo. O comprimento máximo
necessário de um implante com formato de superfície adequada raramente é mais
do que 15 mm, e como resultado o objetivo inicial do enxerto de seio é obter pelo
menos 16 mm de osso vertical a partir da crista do rebordo. Isto normalmente
significa que a metade mais profunda do seio é preenchida com material de enxerto,
pois a maioria dos seios tem aproximadamente 35 mm de altura. Uma imagem de
TC do seio antes de cirurgia pode ser utilizada para calcular a quantidade de
material de enxerto necessária para o volume ideal de material de enxerto de seio.
Um cuidado maior deve ser dado à quantidade do material de enxerto colocado no
seio. O preenchimento excessivo do seio pode resultar em bloqueio do óstio,
especialmente se houver inflamação de membrana ou presença de uma mucosa de
seio mais espessa.

Cistos Cirúrgicos Maxilares Pós-operatórios

Cistos cirúrgicos maxilares pós-operatórios têm sido citados na literatura depois de

cirurgia de enxerto de seio; contudo, eles são extremamente raros. O método
primário de avaliação a longo prazo de enxertos de seio levava em consideração a
sobrevida de implante nesta região. Hipoteticamente, se o enxerto for composto de
osso de boa qualidade, então o implante endósseo deve ter sua saúde mantida.
Claro que são necessários implantes e procedimentos protéticos apropriados para
os mesmos. Em geral, a maioria dos relatos na literatura mostra alta taxa de
sobrevida para todos os materiais de enxerto de seio e formatos de implante

25
estudados. Os dados apresentados na Sinus Graft Consensus Conference et al.
relataram uma incidência de cisto cirúrgico maxilar associado a um enxerto de seio
prévio e implante laminado. Uma enucleação completa foi realizada e a cicatrização
ocorreu sem incidentes. intervenção cirúrgica radical no seio maxilar. incidência são
mais comuns no Japão, onde a doença de seio é frequentemente tratada com

cirurgia agressiva, mas é um fato raro em outras partes do mundo.

No passado, o tratamento de implantes na região posterior da maxila foi

estabelecido como o de região menos previsível para a sobrevida de um implante.
As causas citadas incluíam a altura óssea inadequada, pouca densidade óssea e
forças oclusais altas. Modalidades de implante passadas tentaram evitar esta região,
com procedimentos tais como quantidade excessiva de cantiléveres em implantes
anterio- res ou excesso de número de pônticos quando são instala- dos implantes
anteriores e posteriores ao seio maxilar.

O seio maxilar pode ser elevado e o osso SA, regenerado, para melhorar a altura de
osso disponível. Tatum começou a desenvolver estas técnicas já em meados dos
anos de 1970. Misch desenvolveu quatro opções para tratamento do maxilar
posterior em 1984, com base na altura óssea do assoalho do seio e na crista óssea
residual. Estas opções foram modificadas mais adiante, para se melhorar a largura
de osso disponível, uma vez que a altura adequada já tinha sido obtida. Os
implantes em forma radicular de tamanho adequado são indicados para a região
posterior da maxila. Quando a anatomia do rebordo é muito estreita para a
instalação de implantes em forma radicular, estes rebordos podem ser tratados por
meio de expansão óssea ou com enxertos autógenos. As forças mais altas e osso
menos denso necessitam frequentemente de implantes de maior diâmetro.

Esta é a observação dos autores, utilizando os procedimentos de enxerto de seio

descritos neste capítulo por mais de 20 anos, na prática clínica, em universidades e
institutos privados de implante, de que o procedimento de enxerto de seio tem
eficácia maior que 97%. Nesta região bucal, cresce mais osso de maneira previsível
em altura do que em qualquer outra região intraoral.

26
MISCH, C. E. Implantes Dentais Contemporâneos. Elsevier 3ª Ed..pdf

Fagundes et al relata que a inflamação da membrana sinusal que cobre a cavidade

paranasal é referida como sinusite maxilar e sua origem é principalmente nasal.
Porém, em alguns casos, uma infecção dentária é um fator predisponente para o
desenvolvimento da sinusite de origem dentária. A sinusite ontogênica corresponde
aproximadamente por 10% a 12% dos casos de sinusite maxilar. As principais
causas da sinusite odontogênica são as iatrogenias, a periodontite apical e a doença
periodontal, tratamento endodôntico, doença periodontal e lesão periapical. A
sinusite é a patologia que mais acomete o seio maxilar. A função normal do seio
maxilar depende da permeabilidade das aberturas dos óstios, da função adequada
do aparato ciliar e da qualidade das secreções nasais. Quando há uma interrupção
desse equilíbrio, ocorre a sinusite. As doenças sinusais ocorrem a partir de um
bloqueio do complexo ostiomeatal, o que implica na interrupção da drenagem normal
e na diminuição da ventilação, propiciando assim a doença . Esta pode ser aguda,
purulenta, ulcero-necrosante ou crónica. A sinusite maxilar aguda, ou sinusite
catarral, se caracteriza pela congestão da mucosa, com secreção serosa ou
mucosa, abundante. Este estado regride dentro de poucos dias, podendo ser uni ou
bilateral . É manifestada por dor ao nível do seio infectado e o paciente relata
pressão ou peso nas proximidades do seio afetado. Quando o quadro agudo não
regride, é instalada a supuração no seio, a chamada sinusite purulenta. A sinusite é
a patologia que mais acomete o seio maxilar. A função normal do seio maxilar
depende da permeabilidade das aberturas dos óstios, da função adequada do
aparato ciliar e da qualidade das secreções nasais. Quando há uma interrupção
desse equilíbrio, ocorre a sinusite. As doenças sinusais ocorrem a partir de um
bloqueio do complexo ostiomeatal, o que implica na interrupção da drenagem normal
e na diminuição da ventilação, propiciando assim a doença . Esta pode ser aguda,
purulenta, ulcero-necrosante ou crónica. Os fenômenos de retenção de muco, que
podem ser cistos ou mucoceles, também são frequentes achados sinusais. Estes
são representados por uma coleção de muco no interior da membrana sinusal
causada por uma dilatação cística de uma glândula mucosa. Cistos odontogênicos
formam o grupo mais comum de lesões extrínsecas que acometem os seios
maxilares, e compreendem quase metade das lesões que envolvem os seios

27
maxilares. A grande maioria são cistos radiculares, seguidos pelos cistos dentígeros
e depois ceratocistosodontogênico. As mucoceles não são raras em seio maxilar,
estando presentes em aproximadamente 10% da população. Apesar de não ser uma
patologia de seio maxilar propriamente dita, a comunicação bucossinusal também é
frequente. O tratamento das comunicações bucossinusais é cirúrgico e pode ser
imediato, quando o cirurgião percebe a comunicação no ato cirúrgico, ou tardio,
quando não o percebe. A comunicação também pode ocorrer por formação de fístula
espontânea causada pela necrose das paredes sinusais ao curso de uma sinusite ou
por outras patologias que podem causar necroses perfurantes. Infecção dos
sistemas de canais radiculares de dentes, resultados da inflamação e degradação
do osso alveolar periapical, é definida como periodontite apical, em que o
hospedeiro tenta conter a infecção e evitar que ela se espalhe para além da raiz do
dente afetado. Quando associado com caninos, pré-molares, e molares superiores,
a periodontite apical pode desencadear uma resposta inflamatória dentro do seio
maxilar adjacente resultando em mucosite, periostites e sinusite. EmboraPA seja
considerada principalmente uma infecção localizada, diferentes alterações foram
descritas no seio maxilar adjacente aos dentes afetados, com uma prevalência
superior a 70%.

https://www.mastereditora.com.br/periodico/20181006_151649.pdf

A ocorrência de sinusite crônica pós-operatória ao levantamento de soalho do seio

maxilar e instalação de implantes pode também ocorrer, mas parece estar limitada a
pacientes com história de sinusite pré-operatória e de seios com espeçamento da
sua mucosa, apesar do controle da doença antes dos procedimentos cirúrgicos. As
eventuais complicações cirúrgicas que possam ocorrer parecem ter efeito
desprezível. É importante ressaltar que os pacientes com sinusite pré-operatória e
com a mucosa do seio mais espessa precisam ser informados sobre o aumento do
risco de insucesso do procedimento e da necessidade de um acompanhamento

mais próximo no caso de sinais e sintomas da sinusite. Apesar de Sul et al relatarem

não haver diferenças nas membranas dos seios maxilares pós-cirurgia de
levantamento do soalho destes e instalação de implantes, os critérios para

28
planejamento dos casos deve ser bem rigorosa para que complicações sejam
evitadas.

A presença de Aspergillus fumigatus em paciente com sinusite crônica foi detectada

em um caso clínico descrito na literatura. Segundo os autores, as principais vias de
entrada deste fungo seriam por via aérea ou por uma comunicação bucossinusal.

Os autores consideram um fator preocupante na remoção dos terceiros molares

superiores inclusos, a sua proximidade com o seio maxilar, podendo levar a
comunicações bucossinusais ou até mesmo a intrusão do elemento dentário na
cavidade anatômica.

https://www.google.com.br/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=&ved=2ahUKEwjTzIPDzsP3AhUZr5UCHYfNB0A4FBAWegQIBRAB&url=https%3A%2F
%2Fwww.e-publicacoes.uerj.br%2Findex.php%2Frevistahupe%2Farticle%2Fdownload%2F8799%2F6667&usg=AOvVaw32n58B6ZjHulYo-JUigunF

3 MATERIAIS E METODOS

O presente trabalho foi realizado utilizando o modelo de caso clinico, sobre

um paciente atendido em uma instituição de ensino em Balneario Camboriu, ano de
2021, os dados foram coletados do seu prontuário a partir do ano de 2022.

29
 O relato de caso constitui-se pela introdução e exposição do caso, contexto e
objetivo, anamnese e queixas pós-operatórias, sendo relatado o estado do paciente
na primeira consulta, bem como medidas de diagnóstico e terapêutica utilizadas.
Para a descrição do caso clínico foi realizada uma pesquisa exploratória
através de dados secundários obtidos a partir do prontuário clínico do paciente e
também junto de descrição cirúrgica do caso. A partir da coleta de dados foi
efetuada a análise descritiva do caso confrontando-a com a literatura.

4 RELATO DE CASO

30
 Paciente M.O, 65 anos, leucoderma, endomorfa, não tabagista. Paciente
apresenta ulcera gástrica ?(regurgitação continua.)? Com dados obtidos a partir do
prontuário assinado pela paciente a mesma apresenta hipertenso.
O paciente apresentava boa higiene bucal e não era tabagista. Durante o
exame clínico, o paciente não relatou dor na região dos seios maxilares. A história
médica e odontológica geral não revelou nenhum problema particular ou sintomas
relacionados à sinusite maxilar.
Procurou o IOA em outubro de 2021 com sua queixa principal melhorar a
questão mastigatória já que com a ausência deles não havia função na região.
Paciente apresenta ausência de elementos na região de segundo quadrante.
A mesma não se adaptou ao uso de prótese removível.
Apos anamnese foi solicitado exames de imagem (tomografia) aonde se
observou pneumatização do seio maxilar esquerdo. (CBCT; Modelo CS 9300,
Carestream Health, Inc., Rochester, Nova York, EUA) realizada antes da cirurgia
demonstrou a presença de septo. A altura óssea residual foi de 1,0 mm.
Conforme planejamento inicial protético, para instalação dos implantes na
região posterior do segundo quadrante bucal a mesma necessita de levantamento
de seio na região para aumento vertical ósseo.

1. PRIMEIRO ATO CIRURGICO:

1. Condutas pré operatórias:

1. Medicação:

2. Planejamento cirúrgico:
Preparo do campo cirurigco, bochecho colutório com clorexidina 0,12%, 2%
extrabucal, anestesia bloqueio do ramo infra orbitário, bloqueio do ramo do palatino
maior, fundo de sulco e isquemia na região. Incisão em crista de rebordo e
respetivas incisões de alivio. Ao nível da crista óssea retalho mucoperiósseo de
espessura total é elevado, com a finalidade de expor a parede lateral do seio
maxilar. Um descolamento total do tecido, abertura da janela ossea com broca
diamantado esférica numero 6, extendendo-se de distal de canino à posterior de
mandíbula A janela é preparada até que uma tonalidade azulada seja visível ao
longo do preparo. Isto indica a proximidade da membrana de Schneider, os ângulos

31
da janela foram arredondados para evitar bordas afiadas, pois podem provocar a
perfuração da membrana, Descolamento da membrana de Schneider com auxilio de
curetas. A integridade da membrana foi controlada pela manobra de Valsalva. Em
seguida, foi inserida uma mistura de material ósseo sintético (nanosyntR) e sangue
do paciente coletado no local da cirurgia. A janela lateral foi coberta com duas
camadas de membrana de colágeno suíno reabsorvível (Bio-Gide®, Geistlich
Pharma AG, Suíça). Protocolo de obtenção do LPRF, porém por dificuldades não foi
possível obtenção do tecido sanguíneo da paciente, abortando protocolo inicial.
Síntese na área cirúrgica com sutura continua festonada.

3. Condutas pós operatorias:

1. Medicação:
2. Orientação

4. Primeiro retorno: Paciente relatou nausea, dor na região, edema e gosto ruim na
boca durante os sete primeiros dias de pós operatório. Receitado clavulin +
clorexidina bochecho 0,12%

5. Segundo retorno: Remoção de sutura, apresentou edema na região e fistula intra

oral.

6. Terceiro retorno: Feito drenagem da fistula em região bucal, irrigação com soro e
orientado retorno em 4 meses.

Após quatro meses, intervenção cirúrgica para reabertura da região instalação dos
implantes e planejamento protético iria ser executado. Solicitado tomografia para
avaliação da dimensão ossea, com resultado de perda de todo o enxerto. motivo?

2. SEGUNDO ATO CIRÚRGICO:

1. Condutas pré operatórias:
1. Medicação:
1. dexametasona 4mg - 2cp
2. clavulin 875mg - 1cp de 12/12hrs
3. diazepam 10mg 1cp 1hra antes do procedimento

32
2. Planejamento cirúrgico:
Preparo do campo cirúrgico, bochecho colutório com clorexidina 0,12%, 2%
extrabucal, anestesia bloqueio do ramo infra orbitário, bloqueio do ramo do palatino
maior, fundo de sulco e isquemia na região. Incisão mais/ (direcionada ao palato)?
palatinizada do rebordo, descolamento total do tecido até borda da janela ossea
primária, divisão do retalho em área de janela, abertura da janela ossea extendendo-
se de distal de canino à posterior de mandíbula, descolamento da membrana de
Schneider. Protocolo de obtenção do LPRF (nome do protocolo?). 8 tubos. tempo de
centrifugação e rotação? Membrana de LPRF em contato com membrana de
Schneider, combinada com membrana de colágeno. Enxerto da área com prf block
(Nanosynt + lprf + prp), condensado do material enxertado na região, membrana de
LPRF recobrindo toda área cirúrgica. Síntese na área cirúrgica com sutura continua
festonada unindo bordo de tecido conjuntivo com tecido conjuntivo.

3. Condutas pós operatorias:

1. Medicação:
1. clavulin
2. dexametasona
3. tylex 30mg
2. Orientação

4. Primeiro retorno:

33
5 DISCUSSÃO

6 CONCLUSÃO

A estreita relação entre o seio maxilar, as raizes dos dentes superiores, e o asso
conhecida e citada desde Leonardo da Vinci, reforça a ideia de que os profissionais

34
de saúde devem superar as barreiras profissionais para maior benefício dos
pacientes, diagnóstico e tratamento nas áreas comum.

Tomados em conjunto, parece poss

ível concluir que o diagnóstico e tratamento
adequado de doenças e outros procedimentos que envolvem o seio maxilar muitas
vezes requerem a interação e atuação simultânea de um cirurgião dentista e um
otorrinolaringologista.

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