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TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA-APOSTILA

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TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

INTRODUÇÃO: A aplicação da radiação para fins diagnostica teve origem com a descoberta dos raios-X em 1895 pelo físico Wilhelm Conrad Roentgen, na Alemanha. Por muito tempo os raios-X foram usados como método básico e único na formação de imagens medica. Os raios-X fazem parte do espectro das ondas eletromagnéticas, São produzidos no interior da ampola, que é um envoltório que encerra sob vácuo todos os elementos envolvidos no processo, descrito a seguir sucintamente: Um filamento de elemento metálico (cátodo) é submetido a uma corrente elétrica, sendo aquecido ate a incandescência, o que produz uma nuvem de elétrons ao seu redor (efeito termoiônico). Aposto ao cátodo, separado por vácuo tão-somente, fica posicionado o ânodo (alvo) constituído por material metálico em forma de disco giratório. É estabelecida uma grande diferença de potencial elétrico (corrente elétrica de alta voltagem) entre o ânodo e o cátodo, o que faz com que a nuvem de elétrons formada no filamento seja impulsionada pelo vácuo em direção ao alvo. O choque dos elétrons contra os átomos que constituem o alvo tem como conseqüência o desprendimento de grande quantidade de energia, sendo uma parte na forma de calor e a outra na forma de ondas eletromagnéticas (os raios-X, inclusive). Os raios-X saem da ampola por uma abertura (colimador fixo) direcionada para o paciente. Os raios-X atravessam o paciente, sendo absorvidos ou desviados, dependendo da natureza dos tecidos. Os raios-X então, serão captados para produção de imagens, seja diretamente por um filme fotossensível no interior de um chassi fotográfico, no caso da radiografia simples, seja por detectores que quantificam a intensidade radiológica recebida transmitindo-as para um processador que formará a imagem posteriormente no computador (tomografia computadorizada). Seguindo a seqüência histórica, na década de 1950 introduziu-se o escaneamento por isótopos. A ultra-sonografia começou a ser usada como método diagnostico em 1960. Em seguida desenvolveu-se a tomografia computadorizada (TC) É atribuído ao Dr. Godfrey Newbold Hounsfield (engenheiro britânico) e ao Dr Allan Mcleod Cormack (físico africano), o desenvolvimento da TC, durante a década de 1970 e tendo sido laureados com o premio nobel em 1979 pelo feito. No ano de 1971, foi realizado o primeiro estudo de crânio, em Londres. Em 1972, foi oficialmente introduzido o novo método para formação de imagens a partir de raios-x. Em 1973, foram instalados nos EUA e em alguns paises da Europa os primeiros aparelhos TC para exames de crânio. Em 1974, teve inicio o uso da TC para exames das demais partes do corpo. O desenvolvimento de TC foi o maior passo dado na radiologia desde o descobrimento dos raios-X por Roentgen, em 1895. No ano de 1974 na Santa Casas de Misericórdia do Rio de Janeiro, chegou o primeiro aparelho de TC do Brasil. Um aparelho chamado de DELTA SCAN, da EMI (fabricantes de discos de vinil), só realizava CT de crânio. Em 1977 no hospital da Beneficência Portuguesa chegou o segundo aparelho de TC que realizava exames do corpo inteiro fabricado pela PFIZER. Em 1989, precisamente no mês de outubro, no hospital do

Sesi em Maceió-AL, chegou o primeiro aparelho de CT no estado, um aparelho de terceira geração chamado EXEL 1800 da Elcint atual Philips. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA,: A tomografia computadorizada é um processo de radiografia em série, que permite obter, a um tempo determinado, cortes seriados de vários planos de um órgão ou região. A base está na detecção de informações gráficas, mediante equipamento próprio, de raios X transmitidos através de uma secção do corpo, deslocando-se a fonte emissora desses raios X em segundo movimento circular, e permanecendo o eixo do feixe de raios X, sempre, no mesmo plano. O instrumental inclui um computador acoplado, que reconstrói a imagem topográfica com base nos dados transmitidos e segundo um programa previamente estabelecido, além de gravá-la na memória e transmiti-la para um sistema de televisão, o gantry, que permite a angulação positiva ou negativa para cada exame. É no gantry, onde está localizado o tubo de raio-x, os detectores, as placas e outros componentes eletrônicos e a mesa de exame, que em alguns aparelhos tem uma função chamada swivel, que faz movimentos na diagonal permitindo uma boa simetria entre as estruturas anatômicas. TOMOGRAFIA - CONCEITO: Tomo-Grafia Do grego tomos, ‘’pedaço, corte, incisão ou cirurgia’’ Do francês graphie, ‘’representação gráfica’’ TC é um corte gráfico anatômico de uma estrutura do corpo humano vista em computador. PRINCIPIOS BASICOS DE FISICA EM TC A FORMACAO DE IMAGENS: O raio-X transfixa o paciente na região a ser estudada levando informações, que são captadas pelos detectores (placas que detectam informações através dos raios-X) que transmitem essas informações em impulsos elétricos ao computador, que processa os dados em forma de imagens. Essas imagens feitas em cortes tomográficos são representadas na tela do monitor por pontos bidimensionais chamados de PIXELS dentro de uma escala de cinza que vai do ponto branco ao preto. Cada pixel por sua vez representa conjunto de PIXELS chamado de VOXEL relativo a toda espessura do corte. O conjunto de voxel representa a matrix determinando a resolução da imagem. PIXEL: É a menor unidade gráfica de uma imagem matricial, e que só pode assumir uma única cor por vez. VOXEL: É o conjunto de pixels que forma a espessura do corte. MATRIX: É o conjunto de pixels e voxel que determina a resolução da imagem. O pixel esta contido no voxel mas o voxel não esta contido no pixel. Quanto menor o pixel maior o numero deles melhor a resolução da imagem. Tamanho Pixel = Campo de Visão = 35cm = 0,7mm Tamanho da Matrix 512 ESCALA OU UNIDADE HOUNSFIELD A atenuação dos tecidos é medida em unidades ou escala de Hounsfield. Os diversos tecidos do corpo humano possuem coeficientes de atenuação, medidos com referencia na escala de Hounsfield, característicos:

Tecido Ar Pulmão Gordura Água Rins Sangue Sangue coagulado Músculo Fígado Osso Osso denso Liquido Liquido espesso Partes moles Metal Cérebro Pâncreas Disco intervertebrais

Escala de Hounsfield -1000 -900 a –400 -110 a –65 0 30 35 a 55 80 40 a 60 50 a 85 130 a 250 1000 a 2000 0 a 10 20 a 40 25 a 45 1000 a 2000 20 a 40 25 a 55 80 a 120

Cada pixel tem um coeficiente de atenuação especifico, que na imagem vai ser representado pelo brilho do pixel em questão. Como referencia de calibração é usado o coeficiente da água, sendo a ele atribuído o valor zero na escala de Hounsfield. O que se observa na imagem final são tons de cinza traduzindo os valores da escala de Hounsfield. Quando em comparação com uma área vizinha, diz-se que uma estrutura é hipodensa, isodensa ou hiperdensa, a depender de sua representação na imagem (menor ou maior intensidade respectivamente). Exemplos: • Hipodenso: liquor; • Isodenso: parênquima cerebral; • Hiperdenso: sangue fresco ou osso EFEITO DE VOLUME PARCIAL Como cada pixel da imagem representa a media das densidade de um volume (voxel), pode acontecer que duas áreas contíguas de densidades distintas sejam incluídas no mesmo corte com as mesmas coordenadas espaciais. Isso causa um artefato chamado efeito de volume parcial. Um exemplo são áreas de menor atenuação no parênquima cerebral que na realidade denotam a inclusão da extremidade dos ventrículos na espessura do corte, sendo incluídos no mesmo voxel. Se essa imagem for mal interpretada pode ser confundida com uma patologia. Se faz necessário a realização de um corte de menor espessura, de preferência um antes e um depois da área suspeita. ATENUACAO

Física. É a diminuição efetiva da intensidade de uma onda ou de um feixe de partículas que atravessa um meio material. Quando os raios-X passam pelo corpo humano, são absorvidos em maior ou em menor intensidade, dependendo da densidade dos tecidos que atravessam (gordura, partes moles, liquido, osso, parênquimas). Alem disso, o numero atômico dos elementos químicos também determina o grau de absorção dos raios-X, sendo os de maior numero atômico melhores (maiores) absorvedores de raios-X. Por exemplo, os ossos atenuam intensamente os raios-X em virtudes do cálcio neles contido. GERAÇÕES DOS TOMOGRAFOS Primeira Geração – Fonte de raio-x que gira 180o no sentido horário e anti-horário (cortes axiais ou transversais), em torno do paciente, emitindo um feixe de radiação que é recebido por um único detector que gira junto com a fonte de raio-x no lado oposto ao tubo de raiox, que demora em torno de 30 a 60 segundo para se fazer um corte. Segunda Geração – Fonte de raio-x que gira 360o no sentido horário e anti-horário (cortes axiais ou transversais), em torno do paciente, emitindo feixes finos de radiação que atravessam o paciente e são captados por vários detectores, que giram junto com a fonte de raio-x, situados no lado oposto ao tubo de raio-x, que demora de 6 a 20 segundos para se fazer um corte. Terceira Geração – Fonte de raio-x que gira de 360o a 382o no sentido horário e antihorário (cortes axiais ou transversais), em torno do paciente, emitindo feixes finos de radiação em leque que atravessam o paciente e são captados por multlipos detectores, que giram junto com a fonte de raio-x, situados no lado oposto ao tubo de raio-x, que demora de 1 a 10 segundos para se fazer um corte. Quarta Geração – Fonte de raio-x que gira de 360o a 403o no sentido horário e anti-horário (cortes axiais ou transversais), em torno do paciente, emitindo feixes finos de radiação em leque que atravessam o paciente e são captados por 1.200 a 4.800 detectores fixados ao redor do gantry que demora de 1 a 8 segundos para se fazer um corte. Essa geração dos tomografos não evoluiu, pelo fato dos detectores serem fixados no gantry e em números elevados, quando se tinha um problema em um afetava os outros, caracterizando assim um custo alto ao serviço de TC, por isso essa geração não teve êxito. Quinta Geração – Mesmo principio da terceira geração (um vez que a quarta não teve êxito) tendo uma evolução onde o tubo de raio-x alem de realizar giros axiais, desenvolve também movimentos em espiral (helicoidal) ao redor do paciente, onde a emissão dos raiox e o movimento da mesa ocorrem ao mesmo tempo. O exame pode ser realizado em um único episodio de apnéia ou quantas forem necessárias. Proporcionou grande melhora na qualidade da imagem e nos diagnósticos, uma vez que minimiza os artefatos produzidos por movimentos como também a obtenção de imagens numa fase precoce após a administração do contraste endovenoso. Essas imagens podem ser reconstruídas em diferentes planos ou em uma única imagem tridimensional. A TC helicoidal é no momento o que há de mais atual no mercado.

O principio da TC helicoidal ou espiral baseia-se na detecção simultânea ao movimento da mesa enquanto a fonte de raio-x emite o feixe de radiação, obtendo-se portanto um aquisição volumétrica dos dados tomografados. Levando em consideração que a aquisição e obtida em curto intervalo de tempo, 4 a 5 cortes por segundo ou 15 a 30 segundos por varredura, os artefatos de movimentos respiratórios, gases intestinais, pulsação vascular são minimizados. Com a TC helicoidal pode-se realizar um exame de tórax ou abdômen em uma única varredura. Isso permite uma melhora sensível na qualidade das imagens reconstruídas e elimina a descontinuidade das estruturas, provocada pelos movimentos de respiração, facilitando o pós processamento nas reconstruções coronal, sagital oblíquas e 3D. A TC helicoidal só tem evoluído nos últimos anos. Hoje já temos os helicoidais mult-slices, que tem a capacidade de realizar até 40 cortes por segundos. ANATOMIA – ASPECTOS ANATOMICOS Para uma adequada e padronizada descrição do corpo, são considerados os seguintes sistemas de referencia: Posição e planos anatômicos. 1) Posição. Ao contrario do raio-x, a TC só pode ser realizada com o paciente deitado, sendo que para cada exame existe um posicionamento especifico, vejamos quais: a) Paciente em decúbito dorsal ou supino com a cabeça para dentro. Todos os exames de cabeça e pescoço e membros superiores. b) Paciente em decúbito dorsal ou supino com a cabeça para fora. Todos os exames do tronco e membros inferiores. c) Paciente em decúbito ventral ou prono com a cabeça para dentro. Alguns exames da cabeça e pescoço. d) Paciente em decúbito ventral ou prono com a cabeça para fora. Raramente exames do tronco (tórax e abdômen) 2) Planos Anatômicos. Os planos usados na referencia anatômica são os seguintes: a) Sagital – Refere-se ao plano que divide o corpo verticalmente em duas metades – a direita e a esquerda. b) Coronal – Refere-se ao plano vertical e perpendicular, em ângulo reto ao plano sagital, e que divide o corpo em porções anterior (ventral) e posterior (dorsal). c) Transversal – Refere-se ao plano que divide o corpo em porções superior e anterior. Esses mesmos planos são referencia para o posicionamento do paciente, representados por três linhas de marcação, sendo que: a) Sagital, representa a centralização da imagem no monitor, direita e esquerda. b) Coronal, representa a centralização da imagem no monitor, superior e inferior. c) Transversal, representa a linha de inicio da região a ser estudada que também é a linha de cortes. CORTES TOMOGRAFICOS

Os cortes tomográficos são realizados a partir do giro que a ampola e os detectores fazem sincronicamente ao redor do paciente, no sentido horário e ante-horario, em um ângulo de no mínimo 360º quando o corte é transversal ou axial. No caso dos helicoidais, os cortes são contínuos em forma de espiral. Cada giro gera um circulo com um diâmetro diferente, porque para cada estrutura existe um diâmetro especifico. Esse diâmetro é chamado de SFov e que depois de realizado não pode ser mudado, o SFov deve sempre ser maior do que a estrutura a ser estudada, para que na corte parte da estrutura estudada, o técnico também pode escolher um SFov maior e definilo no inicio do exame ou posteriormente, a isso chamamos de DFov, ou seja definir um diâmetro dentro do diâmetro corte. Obs. Nem o Sfov nem o Dfov nunca deve ser menor do que a estrutura a ser estudada. PARAMETROS DO CORTE Tempo - Como já vimos cada giro tem um tempo, que varia de 10 seg. a 1 seg. nos aparelhos de terceira geração em diante. Quanto maior for o mAs, maior será o tempo, melhor será a resolução da imagem. Nos aparelho helicoidal o principio do tempo é por varredura e não por corte como nos axiais. Alguns aparelhos fazem até 60 cortes pó segundo. Espessura – A espessura do corte é determinada pelos colimadores, que estão localizados acima dos detectores. Esses colimadores são definidos previamente ao exame. Existem variais espessuras de cortes: 0,5mm, 1mm, 2mm, 3mm, 5mm, 7mm, 8mm, 10mm. Para cada estrutura a ser estudada, há um corte especifico. Incremento da mesa – E o deslocamento que a mesa faz entre um corte e outro. Normalmente o incremento da mesa deve sempre ser iguais ou menores que a espessura do corte. SFov – representa o diâmetro do scan, ou seja a largura adequada para cada estrutura a ser estudada. Existem vários Sfov: Head (25cmm), Médio (30cmm), Grande (35cmm), Maior (45 a 50 cm). Dfov – representa o ajuste do scan após o Sfov, ou seja, posso colocar um Dfov menor para que cada estrutura estudada seja um pouco mais ampliada, melhorando assim o detalhe. Ex. um braço pode até ser feito em um Sfov de 30 cm, mas a partir do Dfov eu posso ajusta-lo para 15cm, ampliando-o e tendo mais detalhes na imagem. Filtro – representa o ajuste na imagem, com a relação a estrutura a ser estudada, se é partes moles, osso ou pulmão, esses são os principais filtros, no entanto existem outros filtros intermediários. Matrix – representa a resolução na imagem, que aumenta ou diminui o tamanho do pixel, pois quanto maior for à matrix menor será o tamanho do pixel, como já vimos anteriormente. Kv - representa o kilowolts usado no exame. No CT o Kv vai de 120 a 140. mAs – representa a milamperagem por segundo. Quando o mAs aumenta o detalhe da imagem melhora, em contra-partida a vida útil do tubo diminui. Tilt – representa a inclinação do gantry paralela a estrutura a ser estudada.

PROTOCOLOS DE EXAMES

CT DE CRANIO COM E SEM CONTRASTE -Indicação Clinica: Cefaléia, Tonturas, TCE, AVCH,I, Crises convulsivas etc. -Exame realizado em cortes axiais ou transversais. -Faz-se uma parte simples e repete com contraste, ou só sem contraste, nos casos de trauma, alergias e solicitação medica. -Scout 250mm indo do mento a convexidade craniana. -Programação dos cortes paralelos a linha orbito-meatal, na altura do tragus, indo da linha orbito-meatal a convexidade. -Cortes indo da linha orbito-meatal a convexidade de 2mm com 5mm de incremento na fossa posterior + - 10 cortes e 10mm com 10mm ate a convexidade da calota craniana. -Sfov 250mm (pequeno) Dfov 250mm, Tempo de corte 1 seg. -Filtro de partes moles, Matrix 512x512, Kv 120, mAs 150 a 200, CT DE SELA TURCA -Indicação Clinica: Cefaléia, Tonturas, Galactorreia, Dismenorreia, Amenorréia, Hiperprolactinemia, Adenoma Hipofisarioetc, Síndrome de Cushing etc. -Exame realizado em cortes coronais e axiais ou transversais. -Exame realizado apenas com contraste, pois a hipófise só é visualizada com contraste por ser uma glândula totalmente vascularizada. -Scout 150mm no axial indo da comissura labial ao parietal e no coronal indo do meato ao seio frontal. -Programação dos cortes no axial paralelos a linha orbito-meatal e no coronal perpendicular ao palato duro. -Cortes de 1mm com 1mm de incremento, indo no axial, do dorso da sela a cisterna supraselar e no coronal indo das clinóides anteriores ao final das posteriores. -Sfov 250mm (pequeno) Dfov 150mm, Tempo de corte 1 seg. -Filtro de partes moles, Matrix 512x512, Kv 120, mAs 150 a 200, CT DE SEIOS DA FACE -Indicação Clinica: Cefaléia, Tonturas, Congestão Nasal, Coriza, Sinusite, Hipertrofia de Cornetos etc. -Exame realizado em cortes axiais ou transversais e coronais. -Exame realizado apenas sem contraste, exceto em casos de tumores faciais. -Scout 150mm no axial indo do mento ao final do seio frontal e no coronal indo um pouco atrás do meato ao final do seio frontal. -Programação dos cortes no axial paralelos ao palato duro e no coronal perpendicular ao palato duro. -Cortes de 2 ou 3mm com 3mm de incremento, indo no axial, do palato duro ao final do S. Frontal e no coronal indo do final do S. Esfenoidal ao final do S.Frontal. -Sfov 250mm (pequeno) Dfov 200mm, Tempo de corte 1 seg. -Filtro de Osso, Matrix 512x512, Kv 120, mAs 150 a 200, CT DE MASTOIDES

-Indicação Clinica: Tonturas, Zumbidos, Hipoacusia, otalgia e Otorreia etc. -Exame realizado em cortes axiais ou transversais e coronais. -Exame realizado sem contraste e com contraste. -Scout 150mm no axial indo do mento ao final do seio frontal e no coronal indo um pouco atrás do meato ao final do seio frontal. -Programação dos cortes no axial paralelos ao palato duro e no coronal perpendicular ao palato duro. -Cortes de 1mm com 1mm de incremento, indo no axial, do começo da mastóide de cima para baixo a ponta da mastóides e no coronal do começo do meato antero-posterior a ponta da mastóide. -Sfov 250mm (pequeno) Dfov 200mm, Tempo de corte 1 seg. -Filtro de Osso, Matrix 512x512, Kv 120, mAs 150 a 200. CT DE COLUNA CERVICAL -Indicação Clinica: Cervicalgia, TRM. -Exame realizado em cortes axiais. -Exame realizado sem contraste. -Scout 300mm indo um pouco abaixo da fúrcula ao meato. -Programação dos cortes paralelos aos discos intervertebrais. -Cortes de 2mm com 2mm de incremento, indo de C1 a C7 ou conforme solicitação medica. -Sfov 250mm (pequeno) Dfov 150mm, Tempo de corte 1 seg. -Filtro de Partes Moles, Matrix 512x512, Kv 120, mAs 150 a 200. CT DE COLUNA TORACICA -Indicação Clinica: Dor torácica, TRM. -Exame realizado em cortes axiais. -Exame realizado sem contraste. -Scout 450mm indo 5cm acima da fúrcula esternal até L2, São realizado 2 scout um de frente para contar as vértebras e outro lateral para marcar o exame. -Programação dos cortes paralelos aos discos intervertebrais. -Cortes de 3mm com 3mm de incremento, indo conforme solicitação medica. -Sfov 250mm (pequeno) Dfov 150mm, Tempo de corte 1 seg. -Filtro de Partes Moles, Matrix 512x512, Kv 120, mAs 150 a 200. CT DE COLUNA LOMBAR -Indicação Clinica: Lombociatalgia, TRM. -Exame realizado em cortes axiais. -Exame realizado sem contraste. -Scout 300mm indo 5 cm abaixo da crista ilíaca ate T10. São realizado 2 scout um de frente para contar as vértebras e outro lateral para marcar o exame. -Programação dos cortes paralelos aos discos intervertebrais. -Cortes de 3mm com 3mm de incremento, indo de L1 a S1 ou conforme solicitação medica. -Sfov 250mm (pequeno) Dfov 150mm, Tempo de corte 1 seg. -Filtro de Partes Moles, Matrix 512x512, Kv 120, mAs 150 a 200. CT DE SACRO

-Indicação Clinica: Dor Lombo-sacro, Trauma. -Exame realizado em cortes axiais. -Exame realizado sem contraste. -Scout 250mm indo da crista ilíaca ao cóccix, são realizado 2 scout um de frente e outro lateral para marcar o exame. -Programação dos cortes paralelos ao ângulo da sacro. -Cortes de 2mm com 2mm de incremento, indo de S1 a S5. -Sfov 250mm (pequeno) Dfov 150mm, Tempo de corte 1 seg. -Filtro intermediario, Matrix 512x512, Kv 120, mAs 150 a 200. CT DE BACIA E PEVE -Indicação Clinica: Traumas ,dores nos quadris e na pelve. -Exame realizado em espiral ou helicoidal. -Exame realizado sem contraste na bacia e com contraste na pelve. -Scout 300mm de frente, indo 5 cm acima da crista-iliaca ate 5 cm após o púbis. -Programação sem angulação. -Cortes de 5mm com 5mm de incremento, indo da crista-iliaca ao púbis. -Sfov 300mm (medio) Dfov 300mm, Tempo de corte 1 seg. -Filtro de partes moles para pelve e osso para a bacia, Matrix 512x512, Kv 120, mAs 150 a 200.

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