Doenças Do Osso e Da Cartilagem

P R O F .
D I L S O N M A R R E I R O S
D O E N ÇAS D O O S S O E DA CA R T I L AG E M
REUMATOLOGIA Prof. Dilson Marreiros | Doenças do Osso e da Cartilagem 2
APRESENTAÇÃO:
PROF. DILSON
MARREIROS
Grande Estrategista, olá! Sou muito feliz em poder escrever

sobre estes temas para você. O maior e mais importante tema do
nosso livro é a Osteoartrite. Quando fui preceptor no serviço de
Reumatologia do Hospital das Clínicas de São Paulo (HCFMUSP),
eu tive a oportunidade de acompanhar bem de perto os alunos
nesse ambulatório, logo fico bem à vontade para escrever
para você, inclusive faço isso com uma linguagem bem leve e
próxima. Além disso, a Osteoartrite é a doença mais prevalente
no consultório do reumatologista! Teremos uma conversa super
prazerosa sobre o tema. Já estou ansioso para saber o que você
vai achar sobre o livro que preparei. Vamos nessa!
De acordo com minha análise de várias provas sobre esse

tema, dos mais diversos locais do Brasil, posso dizer para você
que esse assunto é cobrado de forma simples, porém alguns
detalhes sobre o tema devem estar bem consolidados na sua
cabeça e é isso que vamos fazer aqui. Perceba também que
esse tema está na posição 7 do nosso ranking de prevalência
de temas, isso já é o bastante para fazer diferença em uma
prova que pode lhe dar sua tão sonhada vaga na Residência!
@dilsonreumatologista @estrategiamed
Estratégia MED /estrategiamed
@estrategiamed t.me/estrategiamed
Estratégia
MED
REUMATOLOGIA Prof. Dilson Marreiros | Doenças do Osso e da Cartilagem 3
PREVALÊNCIA DOS
TEMAS EM REUMATOLOGIA
Doenças inflamatórias do tecido conjuntivo 32%

Artrite Reumatoide 18%
Espondiloartrites 10%
Vasculites 10%
Artrites microcristalinas 6%
Síndromes dolorosas crônicas 5%
Doenças do osso e da cartilagem 5%
Artropatias infecciosas 3%
Miopatias autoimunes sistêmicas 3%
Miscelânea 3%
Reumatologia pediátrica 2%
Introdução à Reumatologia 2%
Manifestações reumatológicas de doenças sistêmicas 1%
Estratégia
MED
REUMATOLOGIA Doenças do Osso e da Cartilagem Estratégia
MED
SUMÁRIO
1.0 OSTEOARTRITE (OA) 6

1 .1 CONCEITO 6
1 .2 EPIDEMIOLOGIA 7
1 .3 PATOLOGIA 8
1 .4 FATORES DE RISCO 12
1 .5 CLASSIFICAÇÃO 14
1 .6 QUADRO CLÍNICO 15
1 .7 TRATAMENTO 26
1.7.1 NÃO FARMACOLÓGICO 26
1.7.2 FARMACOLÓGICO 27
1.7.3 FÁRMACOS SINTOMÁTICOS DE AÇÃO RÁPIDA 30
1.7.4 FÁRMACOS DE AÇÃO LENTA 31
1.7.5 MEDICAÇÕES INTRA-ARTICULARES (IA) 31
1.7.6 OUTROS 32
1 .8 TRATAMENTO CIRÚRGICO 33
2.0 HIPEROSTOSE ESQUELÉTICA IDIOPÁTICA DIFUSA 33

2 .1 CONCEITO 34
2 .3 ETIOPATOGENIA 34
2 .5 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 35
2 .6 DIAGNÓSTICO 36
2 .7 TRATAMENTO 36
3.0 POLICONDRITE RECIDIVANTE (PCR) 37

3 .1 CONCEITO 37
Prof. Dilson Marreiros | Curso Extensivo | 2023 4

MED
3 .3 ETIOPATOGENIA 38
3 .5 EXAMES COMPLEMENTARES 42
3 .7 TRATAMENTO 44
3 .8 PROGNÓSTICO 45
4.0 OSTEONECROSE ASSÉPTICA (ONA) 45

4 .1 CONCEITO 46
4 .3 ETIOLOGIA 47
5.0 LISTA DE QUESTÕES 50

6.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 51
7.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 52

MED
CAPÍTULO
1.0 OSTEOARTRITE (OA)

1.1 CONCEITO
Figura 01: mãos de mulher com osteoartrite mostrando o componente inflamatório da doença, além dos nódulos de Heberden e Bouchard. Fonte: Colégio Americano
de Reumatologia (ACR,2014).
Caro Estrategista, antes de começarmos a falar do assunto, quero que desde

já deixe de utilizar o termo artrose, tal termo já é antigo e não condiz com
os conceitos fisiopatológicos da doença no que diz respeito à inflamação. Sa-
be-se que atualmente a OA é considerada uma doença inflamatória, com pro-
gressão, na maioria das vezes, lenta e persistente, afetando a articulação como
um todo. Com isso, a denominação de osteoartrite é muito mais adequada. A
imagem acima foi publicada pelo Colégio Americano de Reumatologia (2014)
para mostrar o estado inflamatório que a doença também pode causar, além
de estar evidente também os famosos nódulos de Heberden e Bouchard, que
vamos comentar mais adiante.
A osteoartrite (OA) é a forma mais comum de artrite. Um estudo australiano mostrou uma frequência de 62% quando comparada com
as demais condições articulares, vem aumentando sua prevalência devido ao aumento da expectativa de vida no mundo inteiro, por isso
acaba sendo considerada um problema de saúde pública, pois pode gerar incapacidade e afastamento do trabalho.

MED
Vários fatores são incriminados na origem da doença, dentre eles: inflamatórios, mecânicos e genéticos, que afetam a articulação como
um todo (whole joint disease). As estruturas afetadas são a cartilagem articular, o osso subcondral, os ligamentos, os meniscos dos joelhos e
também os músculos, além de alterações estruturais que podem levar à destruição articular.
Deixei aqui para você, um esquema para fixar melhor as estruturas básicas afetadas. Atenção no esquema! Repare que fica bem
evidente que toda a articulação está afetada.
Cartilagem
Osso
subcondral
Ligamentos
meniscos e
músculos
1.2 EPIDEMIOLOGIA
Estrategista, já vou começar dando a você as principais

informações sobre a epidemiologia da doença. A prevalência da
OA aumenta com a idade, sendo incomum encontrarmos em
alguém com menos de 40 anos, sendo mais frequente acima
dos 60 anos. Após os 75 anos, 85% das pessoas têm evidência
de OA radiográfica. É predominante no sexo feminino. Coloco
uma figura para você lembrar do sexo e da idade, pois são
elementos importantíssimos quando falamos da OA.
Quando falamos de prevalência e incidência, temos que levar em consideração a definição utilizada sobre a doença. No caso da OA, é
difícil detectar num estágio subclínico, na grande maioria das vezes o diagnóstico é realizado quando o paciente já apresenta dor e a doença
já está instalada, isso atrapalha a real mensuração da dimensão do problema.
Dados de um estudo americano de 2020 mostram que a prevalência global de OA de quadril e joelho está se aproximando de 5% em
adultos com mais de 18 anos de idade, além disso essa taxa tende a aumentar à medida que a população envelhece e as taxas de obesidade
aumentam. No Brasil, a prevalência da OA é de cerca de 16%.

MED
Agora, quero sua atenção em nível máximo, pois é hora de focar nesse box que deixo aqui para você. As bancas amam perguntar isso:
As articulações mais frequentemente acometidas, além de quadril e joelhos, são as das mãos, com
predileção pelas interfalangeanas distais, proximais e da base do polegar, da coluna cervical e da lombar e as
primeiras metatarsofalangeanas.
1.3 PATOLOGIA
Estrategista, minha intenção é deixar o tema bem leve e simples para você, de modo que não perca nenhuma questão de prova. Então,
vamos lá! De maneira geral, vamos dividir as alterações em precoces e tardias.
O principal processo envolvido é a quebra da homeostase entre degradação e reparação, ocorre um aumento considerável do
metabolismo celular articular em reposta a uma agressão à cartilagem. Isso tudo leva a uma degradação do tecido cartilaginoso, alterando
a matriz da cartilagem e o estado do condrócito com consequente remodelação óssea e inflamação tecidual. Podemos resumir assim, o
processo inicial:
ESTRESSE E
OUTRAS CAUSAS
MATRIZ: CONDRÓCITO:
Degradação do Liberação de proteases
colágeno e proteoglicanos e citocinas
Degradação da cartilagem
Para você ter ideia, alguns autores nem consideram a OA uma doença degenerativa, pois tamanha é a ativação do condrócito nesse
processo. A melhor forma de definir seria como uma insuficiência cartilaginosa deflagrada por fatores mecânicos, genéticos, metabólicos,
hormonais e ósseos.
Antes de prosseguirmos, preciso relembrar com você alguns conceitos básicos. Vamos lá! A cartilagem articular (hialina) é um tecido
avascular e aneural que recobre a superfície óssea com a função de reduzir a fricção articular. Consegue ainda absorver o choque associado
ao uso da articulação e transmitir a carga e o peso de forma eficiente para o osso.
A cartilagem articular é composta pela matriz extracelular (98%-99%) e pelos condrócitos (1%-2%). A matriz é composta por água;
colágeno tipo 2, que é o principal; proteoglicanos e ácido hialurônico. Dentre os proteoglicanos, o agrecano é o mais comum e contém
glicosaminoglicano ligado ao ácido hialurônico.

MED
Feita essa introdução para situar você, vamos resumir agora de forma didática o processo fisiopatológico em alterações precoces
e tardias:
PRECOCES:
Edema da cartilagem articular;
Perda da estrutura do colágeno;
Condrócitos aumentam a síntese

de proteoglicanos, mas também liberam
mais enzimas que promovem degradação;
Aumento do teor de água da cartilagem.
TARDIAS:
As enzimas de degradação quebram os proteoglicanos mais rápido que

o condrócito consegue produzir, gerando redução dessa matéria na cartilagem;
A cartilagem articular passa a ficar mais fina e mole (à radiografia

é possível observar o estreitamento do espaço articular);
Ocorre fissura e quebra da cartilagem com tentativa de reparo, porém inadequado;
O osso subcondral é exposto, permitindo que o líquido sinovial

seja forçado pela pressão do peso para dentro do osso, isso explica
a formação dos cistos ósseos na radiografia;
Remodelamento e hipertrofia do osso, resultando em esclerose subcondral e osteófitos.
No processo de instalação da doença, perceba que os condrócitos são a maior fonte de enzimas degradadoras, liberando
metaloproteinases (colagenase, estromelisina, latinase), serinoproteases e tioproteases, substâncias muito atuantes no catabolismo da
cartilagem. O equilíbrio da cartilagem estabelece-se por meio de agentes que atuam no seu anabolismo e catabolismo. Um desequilíbrio
entre eles, com predominância dos agentes catabólicos, precipita a degeneração cartilaginosa. Imagine esse processo como uma balança
e, nesse caso, o lado mais pesado é o catabolismo. Coloco abaixo uma gravura para representar o processo e indico os principais fatores
envolvidos em cada lado. Observe:

MED
Anabolismo
FGF, TGF, IGF, TIMP,
PAI-1, IL4, IL10, IL13
Catabolismo
IL1, IL6, TNF, u-PA,
plasmina
Figura 03: Representados os fatores de anabolismo que estão reduzidos, enquanto os do catabolismo estão aumentados. FGF: fator de crescimento fibroblástico; TGF:
fator de crescimento transformador; IGF: fator de crescimento semelhante à insulina, TIMP: inibidor tecidual da metaloproteinase; PAI-1: inibidor da atividade de
plasminogênio; u-PA: ativador de plasminogênio; TNF: fator de necrose tumoral; e IL: interleucinas.
Repare como fica a resposta catabólica do condrócito. Resumi aqui na tabela para que você consiga visualizar melhor:
DIMINUEM
Síntese de colágenos tipos II e IX
Síntese de proteoglicanos
Proliferação celular
Síntese de inibidor do plasminogênio (TIMP)
Síntese do inibidor do ativador de plasminogênio (PAI-1)
AUMENTAM
Síntese de plasmina
Síntese de metaloproteases
Colágeno tipos I, III, VI e X
Ciclo-oxigenase 2 (COX2) e prostaglandina E2 (PGE2)
Óxido nítrico sintetases indutível e óxido nítrico
Apoptose

MED
A história evolutiva do processo leva à neoformação da matriz da cartilagem, que pode levar à formação de osteófitos, que são
estruturas de cartilagem calcificada desprovidos de função fisiológica. No osso subcondral, inicialmente, há aumento da densidade óssea, por
neoformação, chamada à radiologia de esclerose. Numa fase mais tardia, podem surgir áreas de fissuras e erosões extensas capazes de expor
o osso subcondral, ao lado de segmentos de intensa atividade metabólica na cartilagem remanescente. Outras estruturas, como a cápsula
articular e os ligamentos, podem sofrer estiramento por tração e edema, bem como a musculatura periarticular. Observe todo o processo por
meio da figura 02.
Figura 02: Representação de uma articulação normal (A) com o espaço preservado entre as estruturas ósseas, aqui não há alteração do colágeno. Em B, temos uma
articulação com redução da espessura da cartilagem (1), aumento reacional do osso subcondral (2), formação de osteófitos (3) e sinovite de pequena magnitude (4).
Em C, observa-se a fase terminal da OA com perda quase total do espaço articular e desgarramento de debris osteocartilaginosos, que provocam piora do processo
inflamatório.

MED
1.4 FATORES DE RISCO
Estrategista, é fundamental saber identificar os fatores de risco para a construção de um possível diagnóstico, uma vez que a
probabilidade do diagnóstico aumenta no paciente que possui fatores de risco em sua história, já que o diagnóstico é eminentemente clínico.
Vamos conhecer quais são!
Fatores biomecânicos:
Dano articular
Obesidade
Deformidade
Fraqueza muscular
Fatores sistêmicos: Suscetibilidade Genética:

Idade para OA Fatores nutricionais
Sexo Densidade óssea
Raça Fatores hormonais
Topografia e gravidade da OA
Vamos agora comentar os principais.

1) Idade avançada: é o principal fator de risco geral para a doença. Ocorre formação de colágeno com pior qualidade e menor elasticidade.
2) Sexo feminino: especialmente quando falamos de OA de mãos e joelho. Já a osteoartrite de quadril é mais comum no sexo masculino
até os 50 anos de idade.
3) Raça: é um fator que depende da articulação. Sabe-se que, em negros, a OA de joelhos é mais grave quando comparada aos brancos,
assim como OA de quadril é rara em chineses.
4) Predisposição genética: a OA nodal de mãos com formação dos nódulos de Heberden e Bouchard apresenta risco de 2-3x maior entre
parentes de primeiro grau quando comparado com a população geral. Além disso, os nódulos de Heberden estão associados ao HLA-B18,
HLA-B8 e A1.
5) Obesidade: a maioria dos sítios aumenta a probabilidade de desenvolvimento de OA, inclusive articulações que não são envolvidas
diretamente com carga. Isso é reflexo da produção de adiponectinas (citocinas pró-inflamatórias). É o principal fator de risco, se analisada a
progressão da doença, além de ser também o principal fator de risco modificável.
6) Trauma prévio: como lesões de menisco ou fraturas podem levar ao desalinhamento articular, provocando OA.
7) Alterações mecânicas: presentes em deformidades como varo ou valgo, além de displasia de quadril, por exemplo.
8) Tabagismo: pode contribuir para doença discal, por exemplo.

MED
CAI NA PROVA
(UNIVERSIDADE FEDERAL DE UBERLÂNDIA 2014) Janete, 55 anos, há cinco anos queixa de artralgia e episódios
discretos de tumefação e rubor em algumas interfalangianas proximais e distais, que evoluíram para nódulos duros.
Fator reumatoide de 30 (negativo < 20), VHS de 15 mm e PCR de 0,5 mg/ml (normal < 1 mg/ml). Em relação à
Osteoartrose (OA), assinale a alternativa INCORRETA:
A) A sobrecarga articular constitui o principal fator predisponente no diagnóstico da OA.
B) Do ponto de vista socioeconômico, o impacto gerado pela O A constitui uma das principais causas de perda de horas de trabalho.
C) O aparecimento da OA ocorre quando fatores mecânicos rompem o equilíbrio entre a produção e a destruição da matriz óssea.
D) Na evolução da doença há degradação da cartilagem osteoarticular com o aparecimento da fibrilação e erosões chegando até ao seu
desaparecimento, expondo o osso subcondral que reage com intensa remodelação.
COMENTÁRIOS:
O principal acometimento da osteoartrose nodal é a interfalangiana distal das mãos, com características inflamatórias, e de grande
incapacitação funcional dos dedos.
Caro aluno, uma ótima questão para falarmos sobre fisiopatologia e fatores de risco. Vamos lá!
Correta a alternativa A, porque a sobrecarga articular (peso excessivo, ocupação, prática de esportes, entre outros) é a principal responsável
pelo surgimento da osteoartrite (OA), especialmente em indivíduos com histórico familiar positivo.
Correta a alternativa B, porque a OA figura entre as principais causas de morbidade e limitação funcional no mundo atualmente, associada
também a faltas no trabalho e importante impacto socioeconômico. A tendência é que os números cada vez mais aumentem, devido ao
envelhecimento populacional.
Correta a alternativa C, porque a degradação da matriz cartilaginosa envolve um desequilíbrio no turnover da cartilagem e da matriz
óssea, geralmente desencadeado por fatores mecânicos, com predomínio de substâncias catabólicas sobre as anabólicas.
Correta a alternativa D, porque a história natural da OA envolve a proliferação e a diferenciação de condrócitos, seguida por edema
da matriz e alteração da distribuição dos proteoglicanos. Com o tempo, a superfície articular vai tornando-se cada vez mais irregular,
formando fendas que se estendem pela cartilagem, chegando ao ponto em que ela ulcera e expõe o osso subcondral. Essa exposição
aumenta a atividade metabólica óssea e gera a esclerose subcondral visualizada nas radiografias de pacientes com OA.
Incorreta a alternativa E, porque, na maioria dos casos de OA nodal, o acometimento das interfalangeanas proximais e distais leva
à formação de nódulos que geram mais desconforto estético que álgico, mas existe um subtipo da OA nodal no qual o componente
inflamatório é bem evidente, evoluindo com erosões típicas com aspecto de “asa de gaivota” (OA erosiva).

MED
1.5 CLASSIFICAÇÃO
De forma didática, podemos classificar da seguinte maneira:
Localizada
Até 3 sítios afetados
Primária/idiopática
Generalizada
Mais de 3 sítios
Secundária
Pós-traumática (fraturas)
Congênita (Legg-Calvé-Perthes)
Fatores mecânicos (deformidade em valgo/varo)
Doenças por cristais (gota, CPPD, hidroxiapatita)
Doenças metabólicas (hemocromatose, ocronose,
hemoglobinopatias, doença de Gaucher)
Doenças endócrinas (diabetes, acromegalia, hipotireoidismo, hiperparatireoidismo)
Doenças neurológicas (artropatia de Charcot, sífilis)
Outras doenças articulares: necrose avascular, artrite reumatoide,
artrite séptica, doença de Paget)
CAI NA PROVA
(INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA AO SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL DE SÃO PAULO- IAMSPE 2015) Sobre um
fator de risco para o desenvolvimento da osteoartrite, assinale a alternativa incorreta.
A) Acromegalia
B) Osteoporose
C) Pseudogota
D) Diabetes mellitus
E) Gota

MED
COMETÁRIO:
Estrategista, fica simples de resolver agora que acabamos de comentar com você. Perceba que não falamos sobre osteoporose ser fator
de risco ou condição que pode gerar OA. Todas as outras causas comentamos.
Correta a correta a alternativa B.
1.6 QUADRO CLÍNICO
Caro aluno, abra bem o olho agora, pois as bancas de provas amam cobrar essa parte. É incrível
como elas gostam de perguntar quais as articulações mais acometidas e adoram colocar o quadro
clínico bem clássico e perguntar o diagnóstico. Aprenda isso, porque vai cair em alguma prova que você
fará e eu vou ensiná-lo agora. Vamos lá!
Inicialmente, já vou colocar aqui para você um desenho para que facilite a memorização das principais articulações acometidas:
ARTICULAÇÕES AFETADAS NA OSTEOARTRITE
IFD/IFP
Rizartrose (1ª carpometacárpica)
Acromioclavicular
Típicos Quadril
Joelhos
1ª MTF do pé
Coluna
Punhos
Cotovelos
Ombro (glenoumeral)
Atípicos
Tornozelo
MCF
Demais MTF dos pés (2ª a 5ª)
Figura 03: Representação das articulações afetadas na OA. IFD: interfalangeana

distal; IFP: interfalangeana proximal; MTF: metatarsofalangeana; e MCF:
metacarpofalangeana.

MED
CAI NA PROVA
(FACULDADE DE MEDICINA DE CAMPOS 2019) Quais articulações estão tipicamente poupadas na osteoartrite?
A) Tornozelo
B) Coluna cervical
C) Articulação interfalângica distal
D) Quadril
E) Joelho
COMENTÁRIOS:
Estrategista, guarde essa questão, pois é um dos modelos mais cobrados sobre esse tema. As bancas amam perguntar sobre sítios típicos
e atípicos quando falamos de OA.
Aqui, correta é a alternativa A.
(UNIVERSIDADE ESTADUAL DO OESTE DO PARANÁ 2014) Quais articulações das mãos/punhos são mais frequentemente acometidas por
osteoartrite primária?
A) Punho, metacarpofalangeanas, interfalangeanas proximais.

B) Interfalangeanas distais, interfalangeanas proximais, metacarpofalangeanas, 1ª articulação carpometacárpica, punho.
C) Interfalangeanas proximais, interfalangeanas distais, 1ª articulação carpometacárpica.
D) Interfalangeanas proximais, punho, metacarpofalangeanas, 1ª articulação carpo- metacárpica.
E) Interfalangeanas proximais, interfalangeanas distais, punho.
COMENTÁRIOS:
Mais uma com o mesmo estilo da anterior, porque cai bastante em prova! Basta voltar para a nossa tabela de sítios típicos e atípicos.
A alternativa C contempla apenas sítios típicos.
Como o quadro clínico aparece? Sua sintomatologia instala-se habitualmente de maneira insidiosa e, podendo levar a algum grau de
incapacidade, apresenta tendência para acometimento bilateral e de forma mais localizada, sem alterações sistêmicas. A queixa principal será
dor articular que piora com o uso da articulação.

MED
Em linhas gerais os principais sintomas e sinais que vamos esperar na OA são os seguintes:
SINTOMAS
Dor articular relacionada ao uso
Rigidez matinal efêmera/fugaz (menor que 30 minutos)
Dor no início do movimento (protocinética)
Parestesias e disestesias
Melhora ao repouso
SINAIS
Dor e sensibilidade à mobilização, palpação ou manobras
Crepitação palpável e às vezes audível
Espasmo e atrofia da musculatura articular satélite
Limitação da amplitude de movimento, em geral sem anquilose
Mau alinhamento articular
Derrame articular, comumente relacionado a trauma ou uso excessivo da articulação
Sinais discretos de inflamação articular
Presença de nódulos de Heberden e Bouchard
Estrategista, importante falar também da OA de mãos nodal, a denominamos assim quando ocorre aumento de volume nas
interfalangeanas distais (nódulos de Heberden – vide figura 04) e proximais (nódulos de Bouchard – vide figura 04). Esses nódulos correspondem
à hipertrofia óssea (osteófitos) lateral e dorsal. Ainda, há um subtipo da nodal que apresenta um padrão mais inflamatório, que denominamos
OA erosiva (ou nodal erosiva), aparece habitualmente de forma aguda, dolorosa e simétrica, comprometendo predominantemente as IFP e
as IFD. Esse tipo é mais comum no sexo feminino, período climatérico, com componente familiar frequente. Aqui, a radiografia pode mostrar
até erosões epifisárias e deformidade em “asa de gaivota” (vide figura 06A).

MED
CAI NA PROVA
Estrategista, trago agora duas questões: uma de 2010 e outra de 2019. Veja como o tempo passa, mas as bancas
continuam cobrando a mesma abordagem do tema.
(HOSPITAL PSIQUIÁTRICO NOSSA SENHORA DA LUZ 2010) Nódulos de Heberden e Bouchard são característicos de:
A) Artrite reumatoide D) Dermatomiosite

B) Osteoartrose E) Gota
C) Febre reumática
COMENTÁRIOS:
Sem dificuldades para gente, né?
Correta a alternativa B.
(COMISSÃO NACIONAL DE RESIDÊNCIA MÉDICA DO AMAZONAS -CERMAM 2019) Os nódulos de Heberden são características de:
A) Artopatia de Jaccoud
B) Artrite psoriásica
C) Osteoartrite
D) Osteoartropatia hipertrófica
COMENTÁRIOS:
Veja como o tema é atual, quase a mesma questão, porém quase 10 anos após.
Correta a alternativa C.
Diagnosticar geralmente não representa uma dificuldade no manuseio de pacientes com OA, particularmente
quando acomete mãos e joelhos, podendo ser feito pela anamnese e pelo exame físico, não sendo nem necessária a
radiografia simples, quando a apresentação clínica for clássica.
Para o diagnóstico, o achado obrigatório é a presença de dor (observe o quadro de sinais e sintomas), associada à epidemiologia
compatível e aos fatores de risco. Além disso, pode haver dissociação clínico-radiológica, ou seja, não podemos esperar alterações na
radiografia para fazer o diagnóstico e não necessariamente uma radiografia alterada vai ser compatível com dor na história clínica.

MED
DE ONDE VEM A DOR?

Estrategista, lembra que revisamos o conceito de que a cartilagem é aneural!?
Isso mostra que a origem não vem da cartilagem em si, na verdade há outras estruturas que têm seus nociceptores
estimulados pela própria tração mecânica que sofrem ou por substâncias inflamatórias liberadas localmente, a exemplo
da prostaglandina E2.
E quais são essas estruturas? Ênteses, ligamentos, osso subcondral, cápsula articular e membrana sinovial. Todos
são bem inervados e contribuem para a ativação de vias dolorosas aferentes nociceptivas medulares, gerando até
alodinia e hiperalgesia. Inclusive, essa também é a explicação para a utilização da duloxetina na OA.
CAI NA PROVA
(UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ 2010) Na osteoartrite de joelhos, a fisiopatologia principal envolve o desgaste
da cartilagem articular. Indique a estrutura que NÃO está envolvida na origem da dor na osteoartrite.
A) Cartilagem. D) Cápsula articular.

B) Membrana sinovial. E) Osso subcondral.
C) Ligamentos.
COMENTÁRIOS:
Aluno Estratégia MED, trago essa questão que é antiga, porém muito ilustrativa. Aqui, o objetivo é fazer você perceber que esses aspectos
mais específicos da parte da fisiopatologia são também cobrados pelas bancas. Acabamos de conversar sobre a origem da dor na OA, logo
essa questão fica fácil para você, mas perceba que, para o aluno que deixou de lado essa parte, a questão torna-se bastante difícil.
Nosso gabarito, então, é a alternativa A, visto que a cartilagem é aneural.
Algumas alterações são importantes ao exame físico, pois podem corroborar o diagnóstico. Pode ocorrer aumento de volume articular,
calor local, crepitações e limitações ao movimento passivo da articulação, além disso, deve-se avaliar possíveis instabilidades articulares
decorrentes de fragilidade de ligamentos e/ou músculos. Sensação de click ou instabilidade são muito relatados pelos pacientes e possivelmente
indicam lesão meniscal, pode ocorrer na OA de joelho, por exemplo. Varismo e valgismo dos joelhos, valgismo do hálux, desvio dos dedos das
mãos com formação dos nódulos de Heberden e Bouchard também são comuns, observe a figura abaixo:

MED
4 5
DESVIOS DO JOELHO
6 A B C
Na figura 04, mostramos os nódulos de Heberden (interfalangeanas distais) e Bouchard (interfalangeanas proximais) na OA. Figura 05 mostrando a deformidade tipo
hálux valgo e figura 06 mostrando em A: joelho sem deformidade; B: geno varo; e C: geno valgo.

MED
CAI NA PROVA
(HOSPITAL PEQUENO PRÍNCIPE 2020) Uma paciente de 72 anos queixa-se em consulta ambulatorial de dor nas mãos
de início há 2 anos, com rigidez matinal de aproximadamente 20 minutos. Refere que a dor é predominantemente em
dedos, nega dor em punhos e que piora quando trabalha muito. Abaixo está uma foto do exame físico da paciente.
Qual o provável diagnóstico da paciente?
Fonte: Colégio Americano de Reumatologia, 2014.
A) Osteoartrite
B) Artrite Reumatoide
C) Artrite Psoriasica
D) Espondilite anquilosante
E) Artrite gotosa
COMENTÁRIOS:
A questão utiliza a figura do início da nossa conversa, que foi extraída de uma publicação do ACR (2014), conversa com o candidato sobre
a manifestação clínica e a epidemiologia típicas de uma paciente com OA. Na imagem, o aluno atento não teria dúvida, pois estão nítidos
os nódulos de Heberden e Bouchard, que acabamos de falar para você. Eu trouxe essa questão, porque ela repete-se, as bancas adoram
falar sobre esse achado do exame físico.
Correta a alternativa A.
(UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL 2019) Assinale a assertiva correta sobre osteoartrite.
A) Ombro é a articulação mais frequentemente acometida na osteoartrite primária.

B) Dor articular está diretamente associada à perda de cartilagem à radiografia.
C) Presença de derrame articular e de rigidez matinal de poucos minutos exclui o diagnóstico.
D) História familiar positiva não é fator de risco para seu surgimento.
E) E) Atrofia muscular está associada a maior incidência de osteoartrite de joelho.
COMENTÁRIOS:
Incorreta a alternativa A, porque a articulação glenoumeral é tipicamente sítio de acometimento SECUNDÁRIO pela osteoartrite (OA),
como acabamos de ver.
Incorreta a alternativa B, porque na OA ocorre o fenômeno chamado de dissociação clínico-radiológica, ou seja, há pacientes completamente
assintomáticos com OA dita apenas radiográfica e há aqueles que, a despeito de achados considerados discretos em exames de imagem,
apresentam queixas álgicas importantes.

MED
Incorreta a alternativa C, porque a rigidez articular da OA tem duração tipicamente curta, de até 30 minutos. Já a presença do derrame
articular é frequente em alguns sítios, como nos joelhos, e geralmente é descrita como mínima ou leve em exames de imagem. O líquido
sinovial típico da OA é claro e classificado como não inflamatório.
Incorreta a alternativa D, porque os estudos mostram um risco hereditário de aproximadamente 50% a 65% para a OA primária, em
especial entre mulheres com OA nodal, com múltiplos genes envolvidos.
Correta a alternativa E, porque no exame físico de um paciente com OA de joelhos, a atrofia do quadríceps, principal músculo
da coxa, é muito frequente e gera um círculo vicioso envolvendo o imobilismo, a perda de massa muscular e a perda de função articular.
(HOSPITAL RIO DOCE DE LINHARES 2019) Mulher de 55 anos se queixa de dor no joelho direito ao subir e descer as escadas da sua casa,
principalmente no final do dia. O sintoma que ocorreu há 1 ano, tem se tornado mais intenso e frequente e a faz evitar escadarias. Relata
dificuldade ao iniciar movimentos após períodos de inatividade que melhora à medida que insiste no movimento. Nega calor, rubor ou edema
nessa articulação ou outras quaisquer. Ao exame físico, há crepitações e limitação dos movimentos ativos e passivos no joelho direito, além
de derrame articular (sinal da tecla presente). Em relação a essa doença, assinale a alternativa CORRETA:
A) Os joelhos, os cotovelos, os punhos, os ombros e os tornozelos são as articulações mais acometidas.

B) A doença não cursa com rigidez matinal nas articulações acometidas.
C) A instabilidade nos movimentos articulares por causa de atrofia muscular pode ocorrer.
D) D) Os sintomas e os achados radiográficos guardam correlação clínico-radiológica.
COMENTÁRIOS:
A banca aqui, mais uma vez, colocou achados bem clássicos de OA. Para você, isso não é difícil de identificar. Ela traz vários aspectos que
já conversamos e que são importantes, vamos revisar!
Incorreta a alternativa A, porque cotovelos, punhos, ombros e tornozelos não são sítios comuns de acometimento de OA e, quando
acometidos, devem levantar suspeita de OA secundária.
Incorreta a alternativa B, porque a OA cursa, tipicamente, com rigidez matinal de até 30 minutos.
Correta a alternativa C, porque a OA de joelhos está muito associada à atrofia do quadríceps e à instabilidade articular. Por isso,
parte fundamental do tratamento da OA é reabilitação física envolvendo alongamento e fortalecimento muscular.
Incorreta a alternativa D, porque na OA ocorre um fenômeno chamado de dissociação clínico-radiológica, ou seja, há pacientes
completamente assintomáticos com OA dita apenas radiográfica e há aqueles que, a despeito de achados considerados discretos em
exames de imagem, apresentam queixas álgicas importantes.
Exames laboratoriais específicos não são necessários para o diagnóstico da OA. Lembre-se que a doença não tem origem autoimune,
logo não vamos esperar produção de anticorpos.
Exames de imagem não são fundamentais, ainda mais quando estamos diante de uma articulação tipicamente acometida pela doença
acompanhada de história clínica/epidemiologia compatíveis. Quando estivermos frente a articulações atípicas, a radiografia torna-se valiosa
para efeito de diagnóstico diferencial.

MED
A B C
Figura 07: perceba, em todas as radiografias, a intensa redução de espaço articular. Em A, temos o achado clássico da OA de mãos, representado pela depressão central
do osso, gerando o aspecto de asa de gaivota, além de esclerose subcondral e cistos subcondrais. Em B, temos a rizartrose (OA da primeira carpometacárpica). Em C,
representamos OA coxofemoral com intensa redução de espaço articular.
A radiografia simples vai revelar os seguintes achados clássicos: esclerose do osso subcondral, osteofitose, redução e desalinhamento
do espaço articular, cistos e áreas de erosão.
1- Redução do espaço articular
2- Osteófitos
3- Esclerose óssea subcondral
Figura 08: radiografia mostrando OA de joelho.

A ultrassonografia pode mostrar derrame articular e edema sinovial, podendo eventualmente ser útil no diagnóstico diferencial.
A ressonância magnética é mais sensível em mostrar alterações precoces, como edema do osso subcondral (bone marrow lesions – BML)
e alterações meniscais, além de derrame articular mesmo leve e alterações da cartilagem. Entretanto, geralmente não altera a orientação da
conduta, não sendo recomendada uma solicitação na rotina.

MED
Ao exame de imagem, para não esquecer, você vai fixar o seguinte mnemônico “ABCDES”:
A Alinhamento anormal
Bone (osso) com

mineralização normal,
B presença de esclerose
subcondral e osteófitos
Calcificações ausentes
C na cartilagem
Deformidades de
D Heberden e Bouchard
E Erosões ausentes
S Slow progression
(progressão lenta)
CAI NA PROVA
(SECRETARIA MUNICIPAL DE SINOP 2020) São achados característicos da Osteoartrite, EXCETO:

A) Fator Reumatoide positivo
B) Esclerose subcondral
C) Rigidez matinal
D) Nódulos de Heberden
COMENTÁRIOS:
Estrategista, essa questão fala justamente sobre as alterações que acabamos de conversar. Vimos que não é de se esperar a produção de
autoanticorpos na doença, pois não tem fundo autoimune. Todos os outros achados são típicos da OA.
Inorreta a alternativa A.

MED
CAI NA PROVA
(UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO- UFRJ 2021) Mulher, 70 anos, refere dor e aumento de volume das articulações IFP e IFD
de ambas as mãos, relata também RM que dura cerca de 30 minutos. Raio x das mãos: esclerose e cistos subcondrais, redução do espaço
articular e osteófitos. A hipótese diagnóstica mais provável é:
A) Artrite psoriásica
B) Artrite reativa
C) Osteoartrite
D) Artrite reumatoide
COMENTÁRIOS:
Estrategista, temos uma questão em que a banca coloca todos os elementos clássicos da OA: paciente do sexo feminino, idosa, dor mecânica
em IFP e IFD. Como se não fosse o bastasse, descreve vários elementos clássicos à radiografia, perguntando o diagnóstico ao final.
Correta a alternativa C.
(UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL 2020) Paciente feminina, de 68 anos, veio à consulta por dor articular nos dedos das
mãos há 6 meses, associada à rigidez matinal de 20 minutos nas mesmas articulações. Referiu que a mãe tinha um ""reumatismo"" nas
mãos. Negou história familiar de outras doenças. A paciente trouxe os resultados de alguns exames: velocidade de hemossedimentação
de 32 mm e fator reumatoide de 18 UI (valor de referência: até 14 UI). Ao exame físico, foi constatado aumento de volume nas articulações
interfalangianas proximais e distais simetricamente. Qual o diagnóstico?
A) Artrite reumatoide
B) Artrite psoriásica
C) Artrite pós viral
D) Polimialgia reumática
E) Osteoartrite
COMENTÁRIOS:
Perceba que é mais uma questão abordando o quadro clínico. As bancas gostam de saber se o aluno sabe reconhecer o quadro clínico
da OA. Essa aqui tem algumas peculiaridades, vamos comentar. Temos uma paciente idosa apresentando dor e aumento de volume
em interfalangeanas associados à rigidez matinal com duração inferior a 30 minutos. Osteoartrite (OA) deve ser a principal hipótese
diagnóstica. A OA é a artropatia mais comum no mundo e, quando associada à dor e a nodulações em interfalangeanas distais (nódulos
de Heberden) e proximais (nódulos de Bouchard), recebe o nome de OA nodal, que afeta mais mulheres e tem forte predisposição
familiar. Lembre-se que na OA não esperamos quaisquer alterações laboratoriais, e, nesse caso, a positividade do fator reumatoide em
baixos títulos deve-se, provavelmente, à idade da paciente. Já a velocidade de hemossedimentação (VHS) é naturalmente mais elevada
em mulheres e tende a acompanhar o aumento da idade. A título de curiosidade, se aplicarmos a fórmula do valor esperado de VHS em
mulheres (idade + 10/2), obteremos 39. Ou seja, o valor apresentado pela paciente é considerado normal para sua idade.
Correta a alternativa E.

MED
1.7 TRATAMENTO
Há poucos estudos adequadamente realizados sobre tratamento da OA, e a maioria aborda OA dos joelhos, mas princípios comuns
norteiam o tratamento para qualquer articulação. Os objetivos incluem alívio sintomático e melhora da mobilidade, uma vez que não há
estratégias que, de forma inequívoca, impeçam a progressão do dano estrutural à junta. Didaticamente, pode-se dividir em abordagem
não farmacológica e farmacológica, a exemplo do que é preconizado em outras doenças crônicas, com atenção também ao manejo de
comorbidades.
1.7.1 NÃO FARMACOLÓGICO

Considerando o papel de fatores mecânicos na fisiopatologia, deve-se evitar situações de agravamento, para isso deve-se ficar atento
para fatores desencadeantes e agravantes.
Estrategista, antes de abordarmos com mais detalhes, já deixo aqui uma tabela resumo dos pilares do tratamento não farmacológico,
e em seguida partimos para mais detalhes.
MEDIDAS NÃO FARMACOLÓGICAS NO TRATAMENTO DA OA
Educação e apoio psicológico
Exercícios e repouso
Atividades da vida diária e ocupacionais
Proteção articular
Dieta/controle de obesidade
Órteses
Fisioterapia
Alguns estudos mostraram impacto na queixa de dor quando houve redução de 10% do peso corporal, sendo assim, é fundamental
orientar os pacientes com sobrepeso uma dieta adequada.Estimular sempre exercícios físicos, pois sabemos que o envelhecimento tem
relação com a piora da força muscular. A prática rotineira de exercícios reduz o esforço em tendões e ligamentos e a sobrecarga à cartilagem
e ao osso subcondral, além disso, é capaz de prevenir o dano às articulações, decorrente de esforço físico sob musculatura frágil. Devemos
encorajar o paciente a incorporar tais medidas em sua rotina. Alguns exercícios simples podem ser feitos em casa, por exemplo.
Os exercícios na água geralmente são mais bem tolerados pelos pacientes e são capazes de aliviar a dor, além disso ampliam a mobilidade
e fortalecem os músculos. As práticas de alongamento por si só não demonstraram benefício, mas são habitualmente incluídos no início de
atividade física.

MED
Tratamentos que aumentam a temperatura intra-articular, como diatermia de micro-ondas e ondas curtas, calor superficial e ultrassom,
não são adequados na artrite ativa, pois sabe-se que a atividade enzimática responsável pela degradação cartilaginosa aumenta com a
temperatura. Já a redução da temperatura intra-articular pode ser realizada com aplicação de gelo por períodos de 15 a 20 minutos. A melhor
indicação do calor é para casos de contratura muscular sem artrite ativa.
Órteses como palmilhas ou auxiliadores de marcha, como bengala, também podem ser utilizados com o intuito de melhora de
mobilidade e equilíbrio, além de contribuírem para redução de quedas e fraturas. As palmilhas podem ajudar na redução de carga nos casos
de valgismo ou varismo. As bengalas podem reduzir em até 60% a carga do membro afetado. Fitas adesivas ou joelheiras fenestradas ajudam
em instabilidade patelar, por exemplo. Talas podem trazer algum benefício na OA de mãos, como quando afeta polegares.
1.7.2 FARMACOLÓGICO
Aluno Coruja, adentraremos um tema agora que é bastante controverso na literatura. Para você ter uma ideia, alguns trabalhos mostram
superioridade do placebo em termos de melhora de dor quando comprado a algumas medicações utilizadas de rotina para tratamento da OA.
Atualmente, dispomos de quatro classes principais do ponto de vista farmacológico:
Medicações Fármacos sintomáticos

intra-articulares (IA) de ação rápida
Corticosteroides Anti-inflamatórios não hormonais

Ácido hialurônico Analgésicos comuns
Analgésicos opioides
Medicações tópicas Fármacos sintomáticos

de ação rápida
Sulfato de condroitina
Anti-inflamatórios Sulfato de glicosamina
não hormonais Diacereína
Extratos não saponificados
de soja e abacate
Hidrolisados de colágeno
Hidroxicloroquina

MED
Estrategista, todas essas medicações colocadas aí têm alguma literatura corrente que respalda, porém,
como falei anteriormente, quando nós falamos em tratamento da OA, os estudos são muito frágeis, vários
com desenho ruim, alguns até mostrando superioridade do placebo em relação à droga utilizada. O fato é que
nenhuma medicação ainda é capaz de alterar progressão da doença.
O Colégio Americano de Reumatologia (ACR) publicou em 2020 recomendações para o tratamento da OA de quadril, mãos e joelhos,
estratificando as medicações em fortemente recomendadas ou condicionalmente recomendadas (deve sempre ser avaliada a condição clínica
e pesar risco benefício). Vou resumir aqui para vocês conforme o ACR publicou:
Mão Joelho Quadril

AINE oral
AINE tópico AINE tópico

MANEJO FARMACOLÓGICO
Corticoide IA Corticoide IA
Paracetamol
Tramadol
Duloxetina
Condroitina Capsaicina tópica
Recomendação Recomendação
forte condicional
Perceba que dividimos o tratamento em mão, joelho e quadril. AINE oral, paracetamol, tramadol e a duloxetina são recomendados
para os três sítios. Enquanto AINE tópico, condroitina e capsaicina tópica apenas para mão e joelho. Dito isso, você deve analisar também
o grau de recomendação, forte está de verde e condicional de azul. O corticoide intra-articular é uma recomendação condicional para mão,
enquanto para joelho e quadril é forte.

MED
Além disso, o ACR também coloca uma lista de medicações em que NÃO recomenda o uso:
Bisfosfonatos
Glicosamina
Hidroxicloroquina
Metotrexato
Anti-TNF
Antagonistas IL1
Plama rico em plaquetas
Condroitina
Diacereína
Perceba que a condroitina possui recomendação condicional apenas para o sítio de mão, como não é recomendada para joelho e
quadril, o ACR não recomenda de forma geral, ou seja, considerar apenas para sítio de mão.
Estrategista, você deve estar perguntando-se o que deve saber de toda essa confusão.
Vamos lá: você tem que ter em mente essa recomendação do ACR, afinal é a última recomendação
sobre o tema. Saber que, por ser uma recomendação do ACR, leva em conta os estudos de maior
qualidade e evidência científica, constituindo um embasamento científico bem confiável, mas aqui
também deve levar em conta que nem todas as bancas vão utilizar apenas essa recomendação,
então considerar as outras fontes a depender de como a questão vai abordar o tema também é
necessário. Vamos falar um pouco mais sobre as diversas medicações que podem ser utilizadas,
independente da referência utilizada.
CAI NA PROVA
(UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO USP-SP 202) Homem de 60 anos de idade, procura UBS queixando-se de dor protocinética e após
caminhadas em joelho há 5 anos. O quadro é acompanhado de dor nas mãos, principalmente após esforços, com episódios de rigidez
matinal de 15 minutos. No exame físico dos membros encontram-se joelhos com desvio em varo bilateral, com pequeno derrame articular,
hipotrofia da musculatura de quadríceps bilateralmente, além de crepitação ao movimento. Há nódulos de Heberden e Bouchard em
mãos. Assinale a correta:
A) Os estudos mais recentes mostram que HCQ é eficaz

B) Anti-inflamatórios tópicos estão recomendados
C) Glicosamina e condroitina melhoram a dor e evitam dano estrutural
D) A Diacereína está recomendada pelas principais diretrizes

MED
COMENTÁRIOS:
Questão quentinha da USP-SP e ótima para ilustrar o que acabamos de comentar sobre tratamento. Como falei para você, algumas bancas
vão abordar uma ótica mais baseada em consenso. E essa da USP não especificava o consenso, porém fala em estudos mais recentes e
principais diretrizes, por isso é importante estarmos por dentro. Perceba que a questão descreve um quadro clássico de OA com todos os
elementos que já conversamos aqui, mas não pergunta sobre o diagnóstico. Aqui, o candidato teria que fazer o diagnóstico, e a tarefa que
a banca exigia era reconhecer o tratamento.
Incorreta a alternativa A, comentei com você que a HCQ e assim como outras opções são baseadas em estudos pequenos e não têm
eficácia tão bem aceita universalmente, tanto que o consenso 2020 do ACR contraindica.
Correta a alternativa B, os AINEs tópicos podem sim ser indicados, inclusive o consenso do ACR 2020 coloca como recomendação.
Incorreta a alternativa C, vimos que tanto a glicosamina como a condroitina podem ter efeito analgésico, porém nenhuma delas é capaz
de evitar dano estrutural. O consenso ACR 2020 contraindica.
Incorreta a alternativa D, também possui evidência fraca na OA assim como a HCQ, perceba que o consenso 2020 também contraindica.
1.7.3 FÁRMACOS SINTOMÁTICOS DE AÇÃO RÁPIDA

Para analgesia comum, recomenda-se o paracetamol como droga de escolha! Essa é uma definição bem clássica da literatura, por isso
é bastante cobrada nas provas. As bancas adoram confundir o aluno entre dipirona e paracetamol. Guarde essa informação. Por outro lado,
repare que quando olhamos para o consenso do ACR de 2020, ele é posto como droga de uso condicional.
Mas no que isso muda? Por enquanto não em muita coisa. Saiba que, quando bem indicados e tomando-se as
precauções adequadas, os AINES sistêmicos e tópicos são mais eficazes, porém continue considerando essa indicação
clássica do paracetamol. Eu trago essa divergência para você, pois alguma questão mais difícil pode cobrar esse aspecto.
Quanto aos efeitos adversos, sabemos que doses acima de 2 g por dia em uso contínuo foram associadas a eventos
adversos, como desenvolvimento de hemorragias gastrointestinais e elevação de transaminases, não sendo uma droga
isenta de efeitos adversos.

MED
CAI NA PROVA
(HOSPITAL MUNICIPAL DE SÃO JOSÉ DOS CAMPOS 2020) Qual a droga de primeira escolha para osteoartrite?
A) Paracetamol.
B) Hidroxicloroquina.
C) Naproxeno.
D) D) Metadona
COMENTÁRIOS:
Acabei de conversar isso com você e já trouxe uma questão para mostrar. Guarde esse padrão de questão, pois as bancas repetem bastante
e querem apenas essa informação: o paracetamol como droga de primeira escolha.
Anti-inflamatório não esteroidal (AINE) tópico pode aliviar dor com baixo risco de eventos adversos, embora com pequeno tamanho de
efeito. Usar após aplicação de meios físicos locais pode potencializar sua eficácia.
AINE sistêmico é utilizado, mesmo que sem prescrição, sendo preferível a orientação médica na escolha. Estudo recente mostrou não
inferioridade de celecoxibe (máximo de 200 mg/d) contra naproxeno (máximo de 1 g/d) e ibuprofeno (máximo de 2,4 g/d) em portadores de
OA que apresentavam aumento do risco cardiovascular.
Considerando que o naproxeno é o AINE com menor risco cardiovascular disponível, essas três opções apareceriam como as de menor
risco no tratamento da OA de joelhos e quadril, buscando-se usar a menor dose pelo menor prazo possível. Quanto ao uso de naproxeno ou
ibuprofeno, deve-se associar inibidor de bomba de prótons e nos pacientes em que o risco de evento hemorrágico gastroduodenal for maior,
associar inibidor de bomba de prótons mesmo quando optar por celecoxibe.
O uso de opioides fracos pode ser feito em pacientes com dor refratária a AINE e corticoide intra-articular, existindo preparações com
associação de paracetamol e codeína.
1.7.4 FÁRMACOS DE AÇÃO LENTA

Definitivamente, não há medicamentos que tenham demonstrado eficácia no dano estrutural da OA, mesmo em joelhos. Porém,
existem protocolos e estudos que suportam seu uso, principalmente no que tange à analgesia. Para relembrar cada um dos representantes
desse grupo, volte no esquema que coloquei para você anteriormente.
1.7.5 MEDICAÇÕES INTRA-ARTICULARES (IA)

Infiltrações articulares têm um papel controverso para OA de joelho e quadril, e a maioria das evidências demonstra apenas uma
pequena superioridade sobre o placebo intra-articular.
O uso de corticosteroides é visto na prática clínica, apesar da controvérsia, apresentando resposta variada a depender do paciente. É
capaz de aliviar a dor e o desconforto para deambular por, em média, três semanas.
Preparações intra-articulares de ácido hialurônico, denominadas viscossuplementação, têm resultados variáveis, em OA de joelho e
quadril, reduzindo dor e melhorando a mobilidade por períodos prolongados.

MED
1.7.6 OUTROS
A duloxetina encontra indicação na OA, uma vez que está relacionada à modulação das vias inibitórias da dor endógena por meio da
inibição seletiva da recaptação da serotonina e norepinefrina. Os pacientes com acometimento poliarticular e comorbidades concomitantes
que podem contraindicar o uso de AINEs orais ou aqueles que não responderam satisfatoriamente aos AINEs podem ser beneficiados com o
uso da droga.
CAI NA PROVA
(CENTRO UNIVERSITÁRIO DO ESTADO DO PARÁ- 2020) Mulher, 52 anos, empregada doméstica. Refere dor em joelho
direito e nas articulações das mãos. Relata rigidez matinal em torno de 20 minutos. Refere que as dores pioravam
com o frio e com o esforço físico e melhoravam com o repouso. Atualmente vem fazendo uso de diclofenaco com
melhora; contudo, refere epigastralgia. Ao exame articular notam-se nas mãos nódulos de Heberden e Bouchard e
no joelho há crepitação. No momento, nenhuma articulação com sinal de sinovite. Qual a conduta mais adequada
para o tratamento paciente?
A) Manter diclofenaco e associar com IBP.

B) Prescrever analgesia simples e fisioterapia.
C) Iniciar Metotrexato associado a ácido fólico.
D) Iniciar corticoide em dose imunossupressora.
COMENTÁRIOS:
Ótima questão para treinar sobre o que acabamos de estudar sobre o tratamento. A banca não dificulta quanto ao diagnóstico. Traz dados
clínicos clássico acerca de OA. Perceba que, se utilizamos o consenso do ACR 2020, a única alternativa possível seria a alternativa B, ou
seja, podemos sim realizar analgesia simples e fisioterapia é sempre recomendada, como falamos. O consenso fala de anti-inflamatório
também, mas aqui nossa paciente está apresentando epigastralgia, não sendo uma boa ideia.
(CENTRO UNIVERSITÁRIO ATENA-MG 2020) A Osteoartrite (OA), também conhecida como Osteoartrose, representa uma falência articular
com perda da cartilagem hialina, com alta prevalência em idosos e alta taxa de incapacitação. Sobre esta patologia, analise as afirmativas a
seguir e marque a opção correta.
I) O paracetamol é a droga de escolha inicial para controle da dor.
II) Rigidez matinal maior que 1 hora e nódulos subcutâneos são critérios diagnósticos.
III) Nos quadros de OA grave das mãos surgem nódulos de Heberden nas articulações interfalangianas distais e nódulos de Bouchard nas
interfalangianas proximais.
IV) Aplicações de glicocorticoides intra-articulares são alternativas para alguns pacientes, sendo eficazes em reduzir a dor, pelo menos
temporariamente.

MED
COMENTÁRIOS:
Trouxe essa questão para revisarmos conceitos de quadro clínico e de tratamento. Vamos para uma resposta completa.
Correta a afirmativa I, mas aqui vou lembrar a você sobre a ressalva do paracetamol. Lembre-se de que, classicamente o paracetamol é
tido como a droga de escolha para o tratamento inicial da OA, mas os últimos guidelines internacionais ressaltam seu efeito discreto na
melhora dos sintomas da OA, por isso o paracetamol passou a ser uma recomendação condicional e útil, especialmente em pacientes com
contraindicações ao uso de anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs). Minha dica é que você siga considerando o paracetamol a primeira
linha de tratamento na OA, até porque na maioria dos casos estamos frente a idosos com comorbidades e em uso de outras medicações.
Mas saiba que, quando bem indicados e tomando-se as precauções adequadas, os AINEs sistêmicos e tópicos são mais eficazes.
Incorreta a afirmativa II, porque na OA a rigidez matinal é, caracteristicamente, de curta duração. Em geral, de no máximo 30 minutos. A
descrição da rigidez matinal maior que 1 hora e presença de nódulos subcutâneos são parâmetros presentes nos critérios classificatórios
para artrite reumatoide de 1987.
Correta a afirmativa III, porque a OA de mãos, também conhecida como OA nodal, está classicamente associada à presença de nódulos
sobre as interfalangeanas distais (Heberden) e interfalangeanas proximais (Bouchard).
Correta a afirmativa IV, porque a infiltração articular com glicocorticoide é uma excelente opção para controle sintomático em pacientes
com componente inflamatório evidente, manifesto pela presença de sinais flogísticos na articulação, e sem os eventos adversos tipicamente
associados ao uso sistêmico dessa classe de drogas.
Corretas as afirmativas I, III e IV
1 .8 TRATAMENTO CIRÚRGICO
A artroplastia total é a terapia com melhor resultado em OA de joelhos e quadril. É indicada quando o tratamento conservador é
ineficaz em pacientes com dor prolongada ou permanente naqueles que começam a desenvolver deformidades fixas ou perda da função
articular e não tiveram resposta satisfatória diante de um tratamento otimizado durante 3 a 6 meses. Desbridamento articular cirúrgico não
encontra indicação, pois há estudos mostrando resultados semelhantes a placebo.
CAPÍTULO
2.0 HIPEROSTOSE ESQUELÉTICA IDIOPÁTICA DIFUSA

Querido aluno, vou falar de um tema que é pouco cobrado em prova, por isso passaremos mais rápido por ele, pois nosso compromisso
aqui é conversar com você sobre tudo que é abordado em prova. Trata-se, na verdade, de um diagnóstico diferencial tanto de osteoartrite
como das espondiloartrites.
Sendo assim, vamos começar por uma questão de prova. Você saberia responder?
CAI NA PROVA
(HOSPITAL SÃO LUCAS DA PUC -RS 2017) Homem, 68 anos, diabético, apresenta dorsolombalgia mecânica, dor em face lateral dos quadris
e calcaneodinea posterior há 6 meses. Os respectivos radiogramas evidenciam osteófitos anteriores grosseiros de T10 a L3, esporões
trocantéricos e posteriores de calcâneos. A eritrossedimentação é de 35 mm na primeira hora. O provável diagnóstico é:

MED
A) Doença por deposição de urato.

B) Hiperostose idiopática difusa.
C) Espondilite anquilosante.
D) Polimialgia reumática.
E) Artrite soronegativa.
COMENTÁRIOS:
A questão traz um caso clínico típico de uma artropatia não muito conhecida, mas que é mais frequente do que pensamos. Temos
aqui um homem idoso e diabético, apresentando dorsalgia e lombalgia de caráter mecânico, além de dor em topografia dos quadris e
calcâneos. Radiografias mostraram osteófitos em coluna toracolombar e entesófitos nas outras duas localizações com velocidade de
hemossedimentação (VHS) que, para um homem idoso, é provavelmente normal ou discretamente elevado. Venha comigo ler esse tema
e ao final voltamos para a questão!
2.1 CONCEITO
A hiperostose esquelética idiopática difusa (HEID), ou do inglês diffuse idiopathic skeletal hyperostosis (DISH), é também conhecida
como doença de Forestier. É uma doença não inflamatória que apresenta como base a ossificação ligamentar da coluna vertebral anterolateral,
frequentemente confundida com uma forma de osteoartrite, por isso separei para mostrar aqui para você.
Apesar de haver semelhança com a OA, existem diferenças entre as duas doenças que podemos utilizar para diferenciá-las:
prevalência na população geral, distribuição por gênero, local anatômico do envolvimento primário e distribuição na coluna vertebral e
articulações periféricas.
2.2 EPIDEMIOLOGIA
A faixa etária mais comum de acometimento são pessoas com mais de 50 anos de idade e aqui vem uma diferença importante em
relação à OA, pois é mais comum e mais grave em homens. Sua prevalência relatada varia de pouco mais de 10% em indivíduos com mais de
70 anos de idade, sendo até 35% em homens e 26% em mulheres, quando olhamos para essa faixa etária.
Os principais fatores de risco estão ligados à sua frequente associação com várias condições metabólicas,
incluindo hiperinsulinemia com ou sem diabetes mellitus, obesidade, hiperuricemia, dislipidemia, síndrome
metabólica, hipertensão arterial e doença coronariana.
2.3 ETIOPATOGENIA
A causa da hiperostose esquelética idiopática difusa (DISH) ainda permanece desconhecida, fatores mecânicos, contribuições dietéticas,
drogas, exposições ambientais e condições metabólicas são considerados na patogenia. Sabe-se que a formação óssea característica da DISH
resulta da diferenciação osteoblástica anormal e da atividade na entese, além disso fatores relacionados à hipervascularização dos ligamentos
ossificados e das vértebras envolvidas, que estão significantemente aumentadas em seu tamanho, também são incriminados.

MED
2.4 QUADRO CLÍNICO
Os principais achados são os seguintes: espessamento, calcificação e/ou ossificação das partes moles,
particularmente ligamentos e ênteses. A doença afeta predominantemente o esqueleto axial (especialmente
a coluna torácica), mas também pode envolver as articulações periféricas. Culmina na ossificação do ligamento
longitudinal anterior da coluna e causa a produção dos osteófitos fluentes, que particularmente envolvem o lado
direito da coluna torácica, enquanto preserva o espaço do disco intervertebral.
A doença afeta também estruturas periarticulares, como os ligamentos peripatelares, a inserção do tendão calcâneo, a fáscia plantar,
o olécrano, ossos do tarso e outros.
Manifestações extraespinhais incluem neoformações ósseas irregulares, grandes esporões ósseos que são frequentemente vistos no
olécrano e no calcâneo.
No envolvimento da coluna vertebral, suas apresentações clínicas mais comuns são a rigidez e uma amplitude de movimento
moderadamente diminuída. A presença de dor aqui costuma ser leve ou até ausente, inclusive se o paciente apresentar anquilose. Sendo
assim, se o paciente apresenta um quadro de dor muito importante, um outro diagnóstico diferencial deve ser aventado.
A doença pode acarretar alguns danos a depender do sítio envolvido, tais como estenose lombar, disfagia, mielopatia cervical e trauma
raquimedular resultante mesmo de traumas menores.
2.5 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Os principais diagnósticos diferenciais da HEID são a osteoartrite, as espondiloartrites, especialmente a artrite psoriásica e a
espondilite anquilosante.
Figura 09: Mostrando no sinal das setas amarela

e vermelha a presença de sindesmófitos,
configurando quadro radiográfico compatível com
espondiloartrite.

MED
2. 6 DIAGNÓSTICO
HEID é uma doença comum, mais do que você possa imaginar! Muitas vezes, subdiagnosticada
pela falta da suspeição clínica.
HEID é reconhecida radiograficamente pela presença de ossificação contínua ao longo das
margens anterolaterais de pelo menos quatro vértebras contíguas e com a ausência das alterações,
caracterizando espondiloartrite ou espondilose degenerativa.
Figura 10: Mostrando radiografia típica de HEID com calcificação do ligamento longitudinal anterior da coluna torácica,
envolvendo quatro vértebras consecutivas pelo sinal das setas.
2.7 TRATAMENTO
Não há fármacos específicos para HEID, logo pode ser realizada analgesia simples ou anti-inflamatórios não esteroidais. Os opioides
ganham destaque, se dor refratária ou de forte intensidade.
Agora, podemos voltar para nossa questão e comentar!
CAI NA PROVA
(HOSPITAL SÃO LUCAS DA PUC -RS 2017) Homem, 68 anos, diabético, apresenta dorsolombalgia mecânica, dor em face lateral dos quadris
e calcaneodinea posterior há 6 meses. Os respectivos radiogramas evidenciam osteófitos anteriores grosseiros de T10 a L3, esporões
trocantéricos e posteriores de calcâneos. A eritrossedimentação é de 35 mm na primeira hora. O provável diagnóstico é:
A) Doença por deposição de urato.
B) Hiperostose idiopática difusa.
C) Espondilite anquilosante.
D) Polimialgia reumática.
E) Artrite soronegativa.
COMENTÁRIOS:
Incorreta a alternativa A, porque, além de coluna toracolombar e quadris não serem topografias típicas para o depósito do urato
monossódico, a gota classicamente não é causa de formação de osteófitos ou entesófitos.
Correta a alternativa B, porque a hiperostose esquelética idiopática difusa (DISH), ou a doença de Forestier, é uma artropatia não
inflamatória caracterizada pela ossificação e calcificação dos ligamentos espinhosos e ênteses. É mais frequente em homens a partir dos
40 anos, com pico em torno dos 60 a 70, e naqueles com componentes da síndrome metabólica. Pode ser assintomática ou manifestar-se

MED
clinicamente com rigidez e/ou dor nas regiões afetadas. O seguimento mais acometido da coluna vertebral é o torácico, mas cervical e
lombar também podem ser envolvidas. São critérios radiográficos para a doença a presença de calcificação ou ossificação anterolateral de,
pelo menos, 4 vértebras seguidas (notem que o enunciado traz isso) com preservação da altura do disco intervertebral nos seguimentos
envolvidos sem alterações degenerativas primárias importantes e ausência de erosões, esclerose ou anquilose nas apofisárias e sacroilíacas.
Seu tratamento deve envolver mudanças de estilo de vida, como perda de peso, atividades físicas e redução do risco cardiovascular geral.
Caso sintomática, analgésicos, anti-inflamatórios não esteroidais e fisioterapia estão indicados.
Incorreta a alternativa C, porque a espondilite anquilosante é uma doença que acomete indivíduos abaixo dos 45 anos e é caracterizada
por sacroiliíte e formação de sindesmófitos que, comparativamente aos osteófitos, têm aspecto mais fino e verticalizado, e que geram
uma dor de características tipicamente inflamatórias, e não mecânicas.
Incorreta a alternativa D, porque a polimialgia reumática é uma doença autoimune que acomete idosos e é caracterizada por dor e rigidez
em cinturas escapular e pélvica, além de provas de atividade inflamatória, em particular o VHS, bastante elevadas, chegando a valores
próximos ou maiores que 100 mm/1ª hora. Além disso, não está associada à formação de osteófitos ou entesófitos.
Incorreta a alternativa E, porque, supondo que a banca quis dizer artrite reumatoide (AR) soronegativa, essa artropatia não está associada
ao acometimento de coluna toracolombar e formação de osteófitos e entesófitos.
CAPÍTULO
3.0 POLICONDRITE RECIDIVANTE (PCR)

3 .1 CONCEITO
Aluno Coruja, vamos falar agora de uma doença rara e de etiologia desconhecida, com manifestações
inflamatórias episódicas, acompanhada de destruição de tecido cartilaginoso. É cobrada nas provas de forma
simples, porém se o aluno não tiver em mente os principais pontos, acaba perdendo uma questão fácil.
A doença acomete primariamente as cartilagens do nariz e das orelhas. Guarde essa característica, pois é bastante marcante da doença.
Quando ouvir falar de inflamação nessas topografias, lembre-se de PCR!
Além do binômio orelha e nariz, é uma doença sistêmica podendo, contudo, afetar olhos, árvore traqueobrônquica, válvulas cardíacas,
rins, pele e vasos sanguíneos.
3.2 EPIDEMIOLOGIA
Não há predileção nem por sexo e nem por etnia, afeta principalmente pessoas entre 40 e 50 anos de idade. A incidência anual da
doença é de 3,5/milhão de pessoas.
Em aproximadamente um terço dos casos, a PCR encontra-se associada a outras doenças, como artrite reumatoide, vasculites
sistêmicas primárias, cirrose biliar primária, doença inflamatória intestinal, doença de Behçet (síndrome MAGIC), entre outras, sendo nesse
caso denominada de secundária.

MED
3.3 ETIOPATOGENIA
A etiologia é desconhecida, porém sabemos que há um alelo relacionado HLA DR4 e há produção de anticorpos anticolágenos (II, IX, X,
XI), antilabirintina ou antimatrilina-1 no soro desses pacientes. Supõe-se que uma agressão ao tecido cartilaginoso (por trauma ou infecção)
poderia expor alguns autoantígenos da matriz, ativando a resposta autoimune. Na figura abaixo, coloco um esquema para você perceber que
o dano tecidual, associado a uma resposta inflamatória num paciente com predisposição genética consegue induzir as alterações patológicas:
Dano tecidual
Liberação e/ou exposição Indução patológica de

de epítopos das alterações secundárias
membranas celulares ao epítopo compartilhado
do tecido conjuntivo do tecido conjuntivo
Resposta inflamatória +
condição genética
3.4 QUADRO CLÍNICO
Estrategista, atenção agora, porque esse é o tópico mais cobrado pelas bancas desse assunto. As questões não são difíceis, mas
exigem que o aluno conheça a doença!
Constitucionais
Febre ocorre em 22% dos pacientes como quadro inicial, podendo ser até causa de febre de origem indeterminada. A febre pode
preceder ou acompanhar o quadro inflamatório cartilaginoso, mesmo naqueles pacientes em que a PCR não está acompanhada de nenhuma
outra doença de autoimunidade.

MED
Envolvimento otorrinolaringológico
A clássica manifestação é a condrite auricular, uni ou bilateral, edema do pavilhão auricular

(poupando o lóbulo das orelhas), vermelhidão e dor com duração de dias a semanas.
O processo inflamatório ocorre em 85% dos casos ao longo da evolução da doença e 39% como manifestação inicial, podendo levar
à destruição irreversível da estrutura auricular, com aspecto "couve-flor". Já o acometimento auditivo (hipoacusia) e vestibular (vertigem,
tinido) pode ocorrer em um terço dos pacientes. Além da condrite nasal, que pode estar presente em metade dos casos, pode ocorrer
obstrução nasal, rinorreia, epistaxe e "nariz em sela".
11 12
Figura 11 mostrando orelha em couve-flor. Figura 12 mostrando nariz em sela.
CAI NA PROVA
(ESCOLA DE SAÚDE PÚBLICA DO CEARÁ 2006) Paciente de 45 anos, sexo masculino, procura ambulatório de clínica
médica com queixa de deformação de orelhas e nariz. Refere vários episódios de inflamação dessas mesmas regiões,
geralmente acompanhados de rouquidão e dores articulares difusas. Ao exame, apresenta nariz com deformação em
sela e pavilhões auriculares com deformações nodulares que poupam os lobos. Qual é o diagnóstico mais provável?
A) Hanseníase
B) Artrite reumatoide.
C) Policondrite recidivante.
D) Gota tofácea.
E) Amiloidose.

MED
COMENTÁRIOS:
A banca só queria do candidato o conhecimento sobre o achado da condrite auricular que poupa os lóbulos. Sabendo isso, você responderia
à questão muito tranquilamente. Além disso, ainda falou do nariz em sela, que sabemos que também ocorre na PCR.
Sem dificuldades, você identifica que está correta a alternativa C.
Articular
A artrite é episódica, assimétrica, soronegativa, migratória, não
erosiva e não deformante, podendo ocorrer em dois terços dos casos.
Pode ser oligo ou poliartrite, ocorrendo em pequenas ou grandes
articulações e nem sempre correlacionada a manifestações sistêmicas.
Vias aéreas
A condrite laringotraqueobrônquica pode acometer quase
50% dos pacientes. Pelo potencial de gravidade, é um acometimento
considerado importante. Podem ocorrer: rouquidão, tosse seca,
odinofagia, disfonia, estridor, sibilância, dispneia, asfixia súbita (colapso
de vias aéreas), atelectasias e pneumonias de repetição (essas últimas
Figura 13 mostrando conjuntivite. Fonte: Shutterstock.
em razão da obstrução brônquica).
Oftalmológico
É um sítio frequentemente acometido, podendo apresentar diversas formas de lesão. Sendo episclerite, esclerite, conjuntivite
recorrentes os mais comuns. Pode haver também escleromalácea, ceratite, catarata, proptose, vasculite retiniana, edema periorbital, uveíte
anterior, coriorretinite, úlceras corneanas, paralisia dos músculos extraoculares.
Envolvimento cardiovascular
Envolvimento raro, mas, quando ocorre, as valvopatias são as mais frequentes. Pode haver vasculite de pequenos, médios e grandes
vasos, aneurisma aorta (torácica e/ou abdominal), arritmias, distúrbios de condução, pericardite e valvulite. Entre as insuficiências, a mais
encontrada é a insuficiência aórtica, que é uma das complicações graves da PCR.
Envolvimento neurológico
Ocorre em apenas 5% dos casos. Pode haver cefaleia, encefalopatia, ataxia, hemiplegia convulsões, meningoencefalite, neuropatias
cranianas (II, VI, VII, VIII).
Envolvimento dermatológico
As lesões cutâneas podem ocorrer em 35% dos pacientes, sendo as de maior importância as lesões vasculíticas: livedo reticular, púrpura,
vasculite urticariforme, paniculite, eritema nodoso tromboflebite superficial migratória, eritema multiforme, alopecia.
Envolvimento renal
Pode haver glomerulonefrite mesangial, glomeruIonefrite proliferativa focal e segmentar (cilindrúria, hematúria microscópica e
proteinúria). Insuficiência renal é rara. Contribui significativamente para morbidade.
Resumo agora para você os achados clínicos com as respectivas frequências na abertura da doença e ao longo da evolução, assim você
consegue fixar melhor a doença como um todo, além disso ajuda no raciocínio diagnóstico.

MED
Como assim? Em um paciente que abre um quadro de inflamação nasal e/ou auricular, com disfunção valvar ou aneurisma,
você pensaria em PCR?
ACHADO INÍCIO DA DOENÇA (%) EVOLUÇÃO DA DOENÇA (%)
Condrite auricular 39 85
Nariz em sela 18 29
Surdez 9 30
Artrite 36 52
Condrite costocondral 2 2
Condrite nasal 24 54
Inflamação ocular 19 51
Esclerite/episclerite 19 47
Doença
26 48
laringotraqueobrônquica
Vasculite sistêmica 3 10
Disfunção valvar 0 6
Aneurisma 0 4
Manifestação cutânea 7 28
Hematúria microscópica 15 26
Elevação de creatinina 7 13
A resposta é não, uma vez que essa doença não apresenta como comemorativo inicial a presença de disfunção valvar ou aneurisma.

MED
CAI NA PROVA
(UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO 2020) Homem, branco, quarta década, refere vertigem
acompanhada de perda auditiva, artrite assimétrica de pequenas, médias e grandes articulações com resolução
espontânea; orelha eritematosa, edemaciada e hipersensível poupando seu lóbulo. Evoluiu com rinorreia,
obstrução nasal, epistaxe, deformidade do nariz em sela e dispneia por traqueomalácia, com colapso traqueal. A
hipótese diagnóstica mais provável é:
A) policondrite recidivante
B) leishmaniose
C) granulomatose com poliangeite
D) granulomatose eosinofílica com poliangeite
COMENTÁRIOS:
Temos aqui um homem com várias queixas que lembram uma vasculite: articular, perda auditiva, nariz em sela e colapso traqueal. Parece
bastante granulomatose com poliangiíte, porém a banca citou um achado bem típico da policondrite recidivante (PCR): inflamação da
cartilagem da orelha que poupa o lóbulo. É preciso conhecer a doença para acertar a questão, fica fácil depois que a gente conhece. É
assim a maioria das questões desse tema, são questões simples, mas que o aluno tem que saber reconhecer sinais típicos da doença.
(OFTALMOCLÍNICA SÃO GONÇALO -RJ 2014) Uma paciente de 41 anos se apresenta a um consultório oftalmológico com queixa de olho
vermelho há duas semanas. Ao exame, nota-se também edema auricular violáceo doloroso, dor na topografia do esterno e dispneia aos leves
esforços. Ao teste da fenilefrina o olho mantém-se vermelho. Qual a principal hipótese diagnóstica?
A) Artrite reumatoide.
B) Policondrite recidivante.
C) Granulomatose de Wegener.
D) Esclerodermia.
COMENTÁRIOS:
Mais uma questão que traz achados que poderiam ser de uma vasculite, porém a questão cita o edema auricular associado aos demais
achados, o que faz da PCR a principal hipótese diagnóstica.
3.5 EXAMES COMPLEMENTARES
Não há exame laboratorial marcador específico para a PCR. Os anticorpos anticolágenos tipo II não são positivos em todos os casos,
mas podem ocorrer em 20%.

MED
Podem haver alterações hematológicas inespecíficas que indiquem processo inflamatório (leucocitose, anemia de doença crônica,
trombocitose, aumento da proteína C-reativa e da velocidade de hemossedimentação).
Tomografia computadorizada é utilizada para avaliar acometimento das vias aéreas. O espessamento
anterior e lateral da traqueia, poupando parte posterior não cartilaginosa, é patognomônico de PCR.
Figura 14 mostrando típico acometimento de vias aéreas, sinal da seta mostrando estreitamento da parede anterior do brônquio.
As provas de função pulmonar podem estar alteradas (padrão obstrutivo e restritivo). O PET-SCAN pode ser utilizado para revelar sítios
subclínicos de inflamação cartilaginosa.
A biópsia da cartilagem auricular pode confirmar o diagnóstico, sendo raramente necessária.
3.6 DIAGNÓSTICO
Os critérios classificatórios da PCR são baseados em McAdam de 1976. Sempre gosto de

relembrar a você quando apresento um critério novo que não precisa prender-se para memorizar
o critério, mas perceba que ele reúne os achados mais marcantes da doença, tente entender para
poder desconfiar da doença.

MED
CRITÉRIOS DE MCADAM, 1976
Condrite auricular bilateral
Poliartrite inflamatória não erosiva soronegativa
Condrite nasal
Inflamação ocular (conjuntivite, ceratite, esclerite e/ou episclerite, uveíte)
Condrite de trato respiratório (laringe e/ou traqueia)
Disfunção vestibular ou coclear (surdez neurossensorial, vertigem, zumbido)
Biópsia de cartilagem com histologia compatível
A presença de 3 ou mais dos critérios acima classifica o paciente como PCR.
3.7 TRATAMENTO
Corticoides são a base do tratamento, apresentando uma resposta excelente, porém outros imunossupressores
também podem ser úteis.
Nos casos de condrite ou artrite leves, pode-se utilizar anti-inflamatórios não hormonais ou glicocorticoides em baixas doses. Se
estivermos diante de casos potencialmente graves, utilizam-se glicocorticoides em doses altas (a prednisona em 1 mg/ kg/dia) e, às vezes,
imunossupressores (azatioprina, ciclosporina, metotrexato, micofenolato de mofetila, leflunomida, ciclofosfamida) ou imunobiológicos (anti-
TNF-alfa, tocilizumabe, abatacepte, entre outros). Entretanto, são informações baseadas em relatos ou série de casos, ou ainda, estudos não
controlados e randomizados. E, se a PCR está relacionada a outra doença imunomediada, o tratamento de base pode ter uma boa resposta
na inflamação cartilaginosa.

MED
CAI NA PROVA
(OFTALMOCLÍNICA SÃO GONÇALO -RJ 2014) Uma paciente de 41 anos se apresenta a um consultório oftalmológico
com queixa de olho vermelho há duas semanas. Ao exame, nota-se também edema auricular violáceo doloroso, dor
na topografia do esterno e dispneia aos leves esforços. Ao teste da fenilefrina o olho mantém-se vermelho. Qual a
conduta para o quadro sistêmico?
A) AINEs C) Corticoterapia oral em dose imunossupressora.

B) Corticoesteroides tópicos. D) Pulsoterapia com ciclofosfamida.
COMENTÁRIOS:
Aqui, o candidato tinha duas tarefas: a primeira era fazer o diagnóstico, e a banca não dificultou, trouxe um quadro de olho vermelho,
dor em esterno e dispneia, porém entrega o diagnóstico quando fala de edema auricular doloroso. Temos que pensar em PCR. A segunda
tarefa é o tratamento que você responde só ao saber que o corticoide é a principal droga, pois apresenta ótima eficácia tanto em casos
leves como em casos graves.
Gabarito: alternativa C.
3.8 PROGNÓSTICO
A maior parte dos pacientes evolui com baixa atividade de doença e com múltiplas recidivas, com recaídas frequentes nos mesmos
sítios inflamatórios anteriores, em vez de expansão para novos locais.
Podemos citar os seguintes fatores de pior prognóstico: pacientes masculinos, menores que 51 anos, presença de nariz em sela, artrite,
envolvimento de árvore brônquica, presença de vasculite sistêmica, hematúria, anemia em pacientes idosos, associação com hipertensão
arterial, diabetes mellitus e associação com HLA-DR6.
CAPÍTULO
4.0 OSTEONECROSE ASSÉPTICA (ONA)
Tema que também não é muito cobrado, então nossa abordagem será mais rápida e resumida. Aqui consta
tudo o que é cobrado em prova e que você não pode deixar de saber. Sempre que vejo um tema que não é muito
cobrado, penso o seguinte: se cair na prova e eu souber, vai ser um grande diferencial. Para ajudá-lo a acreditar
nisso, trago agora uma questão da USP-RP, instituição super concorrida de São Paulo. Nessa prova, com certeza,
quem acertou essa questão fez esse diferencial.

MED
CAI NA PROVA
(UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO - USP RP- 2015) Mulher, 46 anos, portadora de lúpus eritematoso sistêmico há 15
anos, com repetidas reativações. Há dois anos em uso de azatioprina, com remissão parcial da atividade da doença.
Quando apresenta dores articulares, faz uso de prednisona 20 a 40 mg ao dia, com melhora, Há dez meses, apresenta
dor persistente em região inguinal direita, que piora ao caminhar, sem melhora com uso de corticosteroides.
Antecedentes: HAS. Ao exame: Peso: 92 kg, eritema malar, alopecia leve, presença de giba e acne em face e tronco. PA
150 x 80 mmHg, FC: 90 bpm. Dor e limitação à rotação de coxa direita. Qual é o diagnóstico mais provável?
A) osteoartrose.
B) artrite lúpica.
C) necrose avascular.
D) artrite séptica.
COMENTÁRIOS:
Incorreta a alternativa A, porque apesar da queixa mecânica lembrar casos de osteoartrite, o caso clínico e as imagens características
devem direcionar-nos para outro diagnóstico.
Incorreta a alternativa B, porque a artrite do LES, embora não tenha um padrão específico, não costuma acometer o quadril, tem boa
resposta ao uso de glicocorticoides (o examinador fala-nos no enunciado que não há melhora da dor com prednisona) e, certamente, não
causa as alterações vistas nos exames de imagem.
Correta a alternativa C, porque pacientes lúpicos possuem um fator intrínseco para osteonecrose, já que a doença autoimune
por si só já eleva o risco, mas nesse caso, temos o agravante da corticoterapia crônica em doses altas, um fator de risco clássico para
essa complicação. Na radiografia, temos o “sinal do crescente”, característico dessa condição, e que representa o colapso ósseo na região
subcondral. Por identificar achados compatíveis com osteonecrose de forma mais precoce, a ressonância magnética é, atualmente, o
padrão-ouro para o diagnóstico de osteonecrose.
Incorreta a alternativa D, porque temos um quadro crônico de evolução progressiva, incompatível com uma artrite séptica.
4.1 CONCEITO
A osteonecrose asséptica (ONA), atraumática, avascular ou isquêmica são denominações genéricas para um mesmo processo
fisiopatológico caracterizado por infarto do tecido ósseo, incluindo a medula, associado a suprimento sanguíneo insuficiente.

MED
4.2 EPIDEMIOLOGIA
De modo geral, é mais frequente em homens na faixa dos 30 aos 50 anos, e a ONA mais comum é a da região anterolateral da cabeça
do fêmur, apesar de poder acometer diversos sítios diferentes.
4.3 ETIOLOGIA
Sua etiologia é multifatorial, associada a diversos fatores de risco (vide tabela abaixo), mas em 10% a 15% não conseguimos identificar
um fator causal, por isso é dita idiopática.
ETIOLOGIAS RELACIONADAS A OSTEONECROSE AVASCULAR (ONA)
Uso de glicocorticoides
Etilismo
Tabagismo
Dislipidemia
Gravidez
Pancreatite
Doença renal crônica (incluindo hemodiálise)
Radiação prévia
Transplante de órgãos
Hiperuricemia/gota
Infecção pelo vírus HIV
Doenças hematológicas:
- Anemia falciforme
- Neoplasias (como alguns linfomas e leucemias)
- Doenças de depósito (como doença de Gaucher)
- Anemia aplásica
- Coagulação intravascular
Doenças autoimunes (como lúpus eritematoso sistêmico)
Doença inflamatória intestinal
Doença disbárica ou de descompressão

MED
Essa tabela é muito importante e já foi cobrada em prova!
CAI NA PROVA
(HOSPITAL SÃO LUCAS DA PUC -RS 2015) Entre as opções abaixo, assinale a alternativa que contempla as causas mais
frequentes de osteonecrose no adulto:
A) dislipidemia, diabete ínsipido.

B) doença de Behçet, infecção por HIV.
C) hemodiálise, anemia megaloblástica.
D) esclerose múltipla, condições disbáricas.
E) alcoolismo, corticoterapia prolongada.
COMENTÁRIOS:
Correta a alternativa E! A única alternativa que contém apenas fatores de risco para ONA e que são, de fato, os mais comuns,
respondendo por 50% a 70% dos casos, é a E (alcoolismo e corticoterapia prolongada). Nas demais, apenas uma das condições é fator de
risco e, ainda assim, não figuram entre as mais comuns.
O tratamento com corticoide e o abuso das bebidas alcoólicas são responsáveis por 50% a 70% dos casos de ONA não traumática. Em
10% a 15% dos casos, não é possível determinar a causa ou fatores de risco associados, quando é denominada idiopática. O uso de 5 mg/dia
de prednisolona por mais de três meses leva ao aumento de 50% do risco de fratura pela alteração da mineralização, quantidade e qualidade
trabecular. De modo geral, a ONA desenvolve-se em 2% dos usuários abusivos das bebidas alcoólicas, sendo dose dependente. A ingestão de
400 mL de álcool (1 litro de uísque ou cachaça/semana ou 5 garrafas de vinho/semana) aumenta em 10x o risco da ONA.
Os pacientes que tratam da infecção pelo vírus HIV com inibidores de proteases, os mais antigos, com períodos longos de infecção pelo
HIV e história de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)/asma com uso de corticoide são os mais propensos ao surgimento da isquemia.
4.4 QUADRO CLÍNICO
Pode ser assintomática ou gerar uma dor de caráter progressivo, inicialmente aos esforços, mas evoluindo para o repouso e com
limitação da amplitude do movimento articular.
Diante de um paciente com fator de risco que desenvolve dor articular de caráter progressivo e de difícil
controle em região de cabeça de fêmur, esse deve ser o primeiro diagnóstico a ser pensado!
Representa uma via final comum, uma complicação de inúmeras condições clínicas e intervenções
terapêuticas que levam à deficiência de suprimento sanguíneo em determinadas áreas ósseas. O processo
é geralmente progressivo e caminha para a destruição articular dentro de meses até dois anos, na maioria
dos pacientes.

MED
4.5 DIAGNÓSTICO
O padrão-ouro para o diagnóstico, uma vez que detecta em estágios precoces, é a RM, com sensibilidade que beira os 99%. A radiografia
detecta a lesão, porém apenas em estágios avançados. É comum, inclusive, haver radiografia normal, enquanto a RM já é capaz de mostrar
alterações precoces. Diante de um estudo radiográfico normal, em contexto clínico favorável para ONA, deve sempre ser solicitada a RM. A
lesão tardia à radiografia é denominada sinal da crescente, caracterizada pelo colapso ósseo abaixo da placa subcondral do osso e representa
o primeiro sinal de irreversibilidade da ONA.
Figura 15 mostrando necrose avascular da cabeça femoral em paciente com LES. Radiografia mostra a lesão clássica do crescente no sinal da seta.

MED
Preparei uma lista exclusiva de questões com os temas dessa aula!

Acesse nosso banco de questões e resolva uma lista elaborada por mim, pensada para a sua aprovação.
Lembrando que você pode estudar online ou imprimir as listas sempre que quiser.
Resolva questões pelo computador

Copie o link abaixo e cole no seu navegador
para acessar o site
https://estr.at/j1Kv
Resolva questões pelo app

Aponte a câmera do seu celular para
o QR Code abaixo e acesse o app
Baixe na Google Play Baixe na App Store
Baixe o app Estratégia MED

Aponte a câmera do seu celular para o
QR Code ou busque na sua loja de apps.

MED
CAPÍTULO
6.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Felson D. Osteoarthrite In: Kasper DL, Fauci AS Hauser SC Longo DL, Jameson JL. Loscalzo J. Harrison's principles of internal medicine. 19th
ed. New York: McGraw-Hill; 20152226-33.
2. Neogi T, Li S Petoquin C, Misra D, Zhang Y. Effect of bisphosphonates on knee replacement surgery. Ann Rheum Dis. 2018; 77(1); 92-7.
3. Laslett LL. Otahal P, Hensor EM, Kingsbury SR, Conaghan PG. Knee pain predicts subsequent shoulder pain and fie association is mediated
by leg weakness: Jongitu&inal observational data from the osteoarthritis initiative. J Rheumatol. 2016;43(11): 2049-55.
4. Sakellariou G, Conaghan PG, Zhang W, Bijlsma JWJ, Boyesen P, D'Agostino MA, et al. EULAR recommendatjons for the use of imaging in the
clinical management of peripheral joint osteoarthritis. Ann Rheum Dis. 2017; 76 (9):1 484-94.
5. Machado RC, Capela S, Rocha FAC. Polysaccharides as viscosupplementation agents: structural molecular characteristics but not rheology
appear crucial to the therapeutic response. Front Med (Lausanne). 2017;4:82.
6. Fuller R, Rosa Neto NS. Osteoartrite (osteoartrose): condições correlatas, diagnóstico e tratamento. In: Cecin HA, Ximenes, AC. Tratado
Brasileiro de Reumatologia. 1 Ed. São Paulo, Rio de Janeiro, Belo Horizonte: Atheneu, 2015.
7. Fuller R, Goldenstein-Schainberg C. Osteoartrite In: Martins MM, Carrilho FJ, Alves VAF, Castilho EA, Cerri GG. Clínica Médica. 2 ed. Barueri:
Manole, 2015. V.5.
8. Fuller, R, Coimbra 1B. Osteoartrose. In Yoshinary, N H e Bonfá, E S D O. Reumatologia para o Clinico 2 ed. Roca. São Paulo, SP. 2011, 353-358.
9. Benjamin M, Kumai T, Milz S, Boszczyk BM, Boszczyk AA, Ralphs JR. The skeletal attachment of tendons- tendon "enthesest Comp Biochem
Physiol A Mol Integr Physiol. 2002; 133:931-45.
10.Denko CW, Boja B, Moskowitz RW. Growth promoting peptides in osteoarthritis and diffuse idiophatic skeletal hyperostosis - insulin,
insulin-like fator l, growth hormone. J Rheumatol. 1994;2:1725-30.
11.Ehara S, Shimamura T, Nakamura R, Yamazaki K. Paravertebral ligamentous ossification: DISH, OPLL and OLE EurJ Radiol.
12.El Miedany YM, Wassif G, El Baddini M. Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis (DISH): is it of vascular aetiology? Clin Exp Rheumatol. 2000;
1 8:193-200.
13.Dion J, Costedoat-Chalumeau N, Séne D, Cohen-Bittan J, Leroux G, Dion C, et al. Relapsing polychondritis can be characterized by three
different clinical phenotypes: analysis of a recent series of 142 patients. Arthritis Rheumatol. 2016:68:2992-300.
14.Mathian A, Miyara M, Cohen-Aubart, Haroche J, Hie M, Pha M, et al. Relapsing polychondritis: a 2016 upda te on clinical features, diagnostic
tools, treatment and biological drug use. Best Prac Res Clin Rheumatol. 2016; 30:316-33.
15. Lekpa FK, Kraus VB, Chevalier X. Biologics in relapsing polychondritis: a literature review. Semin Arthritis Rheum. 2012;41 :71 2-9.
16.Ling DF. Clinical and prognostic characteristics of 158 cases of relapsing polychondritis in China and review of the literature. Rheumatol
Int._201 6;36(7):1003-9.
17.Longo L, Greco A, Rea A, Lo Vasco VR, De Virgilio A, De Vincentiis M. Relapsing polychondritis: a clinical update. Autoimmun Rev. 201 6;
15:539-43.
18.Kingdom J, Roscamp J. Relapsing polychondritis: a clinical review for rheumatologists. Rheumatology (Ox-ford). 2017.
19.Agrawai K, Triphaty SK, Sen RK, et al. Nuclear medicine imaging in osteonecrosis of hip: old and current concepts. World J Orthop. 2017;8
(10):747-53.
20.Arbab D, Konig DP. Atraumatic femural head necrosis in adults. Deutsches Arzteblatt Int. 201 6; 1 1 3:31-8.
21.Assouline-Dayan Y, Chang C, Greeenspan A, et al. Patogenesis and natural history of osteonecrosis. Sem Arth Rheum. 2002;32(2):94-124.
22.Harbour R, et al. A new system for grading recommendations in evidence based guidelines. BMJ.
23.2001:323:33.

MED
24.Hartmann K, Koenen M, Schauer S, et al. Molecular actions of glucorticorticoids in cartilage and bone during health, diseases, and steroid
therapy. Physiol Rev. 2016;96:409-47.
25.Jones LC, Mont MA. Osteonecrosis (avascular necrosis of bone). UpToDate.
CAPÍTULO
7.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Aluno Estratégia MED, ufa! Você venceu mais um livro! Um livro denso e com vários temas importantes, que nem sempre são cobrados
com muita frequência, mas que, quando caem na prova, seu conhecimento faz o diferencial. E esse diferencial pode ser sua chance para
conquistar a tão sonhada vaga de Residência no local onde você sempre quis.
Foi um prazer imenso escrever para você sobre esses temas que eu tanto gosto. Coloco-me inteiramente à disposição no que você
precisar, ficarei muito feliz em ajudar.
Seguem meus contatos nas Redes Sociais:
Instagram: @dilsonreumatologista
Um forte abraço!
Prof. Dilson Marreiros.

MED

Doenças Do Osso e Da Cartilagem

Enviado por

Dados do documento

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Doenças Do Osso e Da Cartilagem

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

P R O F .

Grande Estrategista, olá! Sou muito feliz em poder escrever

De acordo com minha análise de várias provas sobre esse

Estratégia MED /estrategiamed

Doenças inflamatórias do tecido conjuntivo 32%

1.0 OSTEOARTRITE (OA) 6

1.7.1 NÃO FARMACOLÓGICO 26

1.7.3 FÁRMACOS SINTOMÁTICOS DE AÇÃO RÁPIDA 30

1.7.4 FÁRMACOS DE AÇÃO LENTA 31

1.7.5 MEDICAÇÕES INTRA-ARTICULARES (IA) 31

2.0 HIPEROSTOSE ESQUELÉTICA IDIOPÁTICA DIFUSA 33

3.0 POLICONDRITE RECIDIVANTE (PCR) 37

Prof. Dilson Marreiros | Curso Extensivo | 2023 4

4.0 OSTEONECROSE ASSÉPTICA (ONA) 45

5.0 LISTA DE QUESTÕES 50

Prof. Dilson Marreiros | Curso Extensivo | 2023 5

1.0 OSTEOARTRITE (OA)

Caro Estrategista, antes de começarmos a falar do assunto, quero que desde

Prof. Dilson Marreiros | Curso Extensivo | 2023 6

Estrategista, já vou começar dando a você as principais

Prof. Dilson Marreiros | Curso Extensivo | 2023 7

Prof. Dilson Marreiros | Curso Extensivo | 2023 8

Perda da estrutura do colágeno;

Condrócitos aumentam a síntese

Aumento do teor de água da cartilagem.

As enzimas de degradação quebram os proteoglicanos mais rápido que

A cartilagem articular passa a ficar mais fina e mole (à radiografia

Ocorre ﬁssura e quebra da cartilagem com tentativa de reparo, porém inadequado;

O osso subcondral é exposto, permitindo que o líquido sinovial

Remodelamento e hipertroﬁa do osso, resultando em esclerose subcondral e osteóﬁtos.

Prof. Dilson Marreiros | Curso Extensivo | 2023 9

Síntese de colágenos tipos II e IX

Síntese de inibidor do plasminogênio (TIMP)

Síntese do inibidor do ativador de plasminogênio (PAI-1)

Colágeno tipos I, III, VI e X

Ciclo-oxigenase 2 (COX2) e prostaglandina E2 (PGE2)

Óxido nítrico sintetases indutível e óxido nítrico

Prof. Dilson Marreiros | Curso Extensivo | 2023 10

Prof. Dilson Marreiros | Curso Extensivo | 2023 11

1.4 FATORES DE RISCO

Fatores sistêmicos: Suscetibilidade Genética:

Vamos agora comentar os principais.

Prof. Dilson Marreiros | Curso Extensivo | 2023 12

A) A sobrecarga articular constitui o principal fator predisponente no diagnóstico da OA.

Prof. Dilson Marreiros | Curso Extensivo | 2023 13

De forma didática, podemos classificar da seguinte maneira:

Fatores mecânicos (deformidade em valgo/varo)

Doenças por cristais (gota, CPPD, hidroxiapatita)

Doenças metabólicas (hemocromatose, ocronose,

hemoglobinopatias, doença de Gaucher)

Doenças endócrinas (diabetes, acromegalia, hipotireoidismo, hiperparatireoidismo)

Doenças neurológicas (artropatia de Charcot, sífilis)

Outras doenças articulares: necrose avascular, artrite reumatoide,

artrite séptica, doença de Paget)

Prof. Dilson Marreiros | Curso Extensivo | 2023 14

Correta a correta a alternativa B.

1.6 QUADRO CLÍNICO

ARTICULAÇÕES AFETADAS NA OSTEOARTRITE

Rizartrose (1ª carpometacárpica)

Demais MTF dos pés (2ª a 5ª)

Figura 03: Representação das articulações afetadas na OA. IFD: interfalangeana

Prof. Dilson Marreiros | Curso Extensivo | 2023 15

Aqui, correta é a alternativa A.