SUMÁRIO

1. Hemorragias................................................................. 3
2. Avaliação da hemorragia......................................... 5
3. Choque hemorrágico................................................. 7
4. Sangramentos externos.........................................11
5. Sangramentos internos..........................................16
Referências Bibliográficas .........................................22
AVALIAÇÃO E CONTROLE DAS HEMORRAGIAS
1. HEMORRAGIAS
A hemorragia é a perda de sangue
através de ferimentos ou pelas ca-
vidades naturais e pode ser tam-
bém interna, sem exteriorização do
sangue. Podem resultar de um trau-
ma, mas também está presente em
diversas condições clínicas. Os qua-
dros agudos com grande perda de
volume são graves e podem levar ao
choque hipovolêmico e óbito, en-
quanto as perdas lentas e crônicas
costumam levar à anemia ferropriva.
Figura 1. Hemorragia arterial, venosa e capilar. Fonte: https://www.istockphoto.com/br/vetor/
ilustra%C3%A7%C3%A3o-em-vetor-de-uma-hemorragia-arterial-e-venoso-gm871167324-243374694
A hemorragia interna ocorre numa
cavidade pré-formada no organismo,
como peritônio, pleura e pericárdio. O
sangue não é observado no exte-
rior, mas o indivíduo pode apresen-
tar-se pálido, taquicárdico, sonolen-
to, com pele fria e úmida. A suspeita
pode ser feita através da avaliação do
mecanismo do trauma e da avaliação
inicial do paciente.
3
As hemorragias podem ser classifi-
cadas em arteriais, venosas ou ca-
pilares e internas ou externas. As
hemorragias arteriais apresentam
como características um sangramen-
to de coloração vermelho vivo, em
jato pulsátil, enquanto nas venosas
o sangue é mais escuro e sai contí-
nua e lentamente, escorrendo pela
ferida. Já as hemorragias capilares
apresentam coloração intermedi-
ária, o sangue goteja lentamente
pelo ferimento e geralmente é muito
fácil estanca-las através da pressão
direta.
A hemorragia é a principal causa de
mortes pós-traumáticas evitáveis.
Por isso, a identificação e a parada
da hemorragia são passos cruciais
na avaliação e tratamento. A hipoten-
são em pacientes vítimas de trauma
deve ser considerada hipovolêmica
até que se prove o contrário. É es-
sencial a avaliação rápida e precisa
do estado hemodinâmico no trauma,
e os elementos clínicos que oferecem
AVALIAÇÃO E CONTROLE DAS HEMORRAGIAS
informações importantes são o ní-
vel de consciência, a cor da pele e o
pulso. Quando o volume sanguíneo
está diminuído, a perfusão cerebral
pode estar criticamente prejudicada,
resultando em alteração do nível de
consciência. A cor da pele pode ser
importante na avaliação de um pa-
ciente vítima de trauma, sendo a co-
loração acinzentada de face e extre-
midades pálidas sinais evidentes de
hipovolemia. Pulso periférico rápido
e filiforme é também habitualmente
um sinal de hipovolemia.
MAPA MENTAL: HEMORRAGIAS
Cavidade como peritônio,
pleura e pericárdio
INTERNA
Sangramento visível
EXTERNA
HEMORRAGIAS
VEIA
- Vermelho escuro
- Fluxo constante
4
SE LIGA! A resposta à perda sanguí-
nea não se dá de modo semelhante
em idosos, crianças, atletas e em in-
divíduos com doenças crônicas. Os
idosos têm uma capacidade limitada
de aumentar a sua frequência cardíaca
em resposta à perda sanguínea. Des-
sa forma, perde-se um dos sinais mais
precoces de hipovolemia, a taquicardia.
A pressão arterial tem pouca correlação
com o débito cardíaco em idosos. As
crianças têm uma grande reserva fisio-
lógica e frequentemente demonstram
poucos sinais de hipovolemia. O atleta
bem condicionado possui mecanismos
compensatórios semelhantes aos das
crianças e costumam apresentar uma
bradicardia relativa.
- Vermelho vivo
- Rápido
( jorrando/pulsando)
ARTÉRIA
VASOS CAPILARES
- Vermelho médio
- Lento, uniforme,
gotejamento
AVALIAÇÃO E CONTROLE DAS HEMORRAGIAS 5

2. AVALIAÇÃO DA lentificado. O paciente pode estar an-

HEMORRAGIA sioso ou hostil. Nessa classe a maio-
ria dos pacientes é estabilizada com
O Advanced Trauma Life Suport
soluções cristaloides, porém alguns
(ATLS) descreve quatro classes de
podem precisar de transfusão de
hemorragia, baseadas nos sinais clí-
sangue.
nicos que são úteis para estimar a
porcentagem de perda aguda de A hemorragia classe III envolve uma
sangue. perda de 31 a 40% do volume san-
guíneo, resultando numa queda na
A hemorragia classe I envolve perda
pressão arterial e alteração no esta-
de volume sanguíneo de até 15%. A
do mental. A frequência cardíaca e a
frequência cardíaca é minimamen-
frequência respiratória estão eleva-
te elevada ou normal e não há al-
das. Há uma redução do débito uri-
terações na pressão arterial ou fre-
nário. É considerada uma hemorragia
quência respiratória. Para pacientes
grave. Nessa classe a maioria dos
saudáveis essa quantidade de perda
pacientes necessita de concentrado
de sangue não requer substituição
de hemácias e produtos sanguíneos
porque os mecanismos compensa-
para reverter o estado de choque.
tórios restauram o volume sanguíneo
dentro de 24 horas, sem necessidade A hemorragia classe IV envolve per-
de transfusão de sangue. da de mais de 40% do volume san-
guíneo, levando a depressão signifi-
A hemorragia classe II ocorre quan-
cativa na pressão arterial e no estado
do há uma perda de volume san-
mental. A maioria dos pacientes é
guíneo de 15 a 30% e se manifesta
hipotensa (PAS <90mmHg). A pres-
clinicamente como taquicardia (fre-
são de pulso está bem reduzida e há
quência cardíaca geralmente entre
taquicardia de mais de 140bpm. A
100 e 120), taquipneia (frequência
diurese está muito reduzida ou au-
respiratória geralmente entre 20 e
sente e a pele é fria e pálida. Esses
24) e pressão de pulso diminuída,
pacientes frequentemente precisam
embora a pressão arterial esteja
de transfusão rápida e intervenção
normal. A pele pode estra fria e úmi-
cirúrgica imediata.
da e o enchimento capilar pode estar
 AVALIAÇÃO E CONTROLE DAS HEMORRAGIAS 6

SINAIS E SINTOMAS DA HEMORRAGIA POR CLASSE

PARÂMETRO CLASSE I CLASSE II (LEVE) CLASSE III (MODERADA) CLASSE IV (GRAVE)
Perda sanguínea
<15% 15-30% 31-40% >40%
aproximada
Frequência cardíaca  /  /
Pressão arterial   / 
Pressão de pulso    
Frequência respiratória   / 
Débito urinário    
Glasgow    
Déficit de bases 0 a 2mEq/L -2 a -6 mEq/L -6 a -10 mEq/L ≤ -10 mEq/L
Necessidade de produ- Protocolo de trans-
Monitorar Possível Sim
tos sanguíneos fusão maciça
Tabela 1. Sinais e sintomas das classes de hemorragia. Fonte: ATLS, 10ed

MAPA MENTAL: AVALIAÇÃO DA HEMORRAGIA

Classificação
Hemorragias

CLASSE I CLASSE II CLASSE III CLASSE IV

Perda volume Perda volume de

de 31-40%; >40%;
Perda volume
Perda volume até 15%; de 15-30%; FC 120-140; FC 140;
FC normal; FC 100-120; PA reduzida; PA muito reduzida;
PA e FR normais; PA normal; Taquipneia; Taquipneia;
Não necessita de Taquipneia; Redução de Débito urinário
transfusão de sangue. débito urinário; muito reduzido;
Uso de cristaloides.
Uso de concentrado Protocolo de
de hemácias transfusão maciça.
AVALIAÇÃO E CONTROLE DAS HEMORRAGIAS 7

3. CHOQUE inadequadas. O primeiro passo é re-

HEMORRÁGICO conhecê-lo e o segundo é identificar
a sua provável causa para planejar
O choque é definido pelo ATLS como
o tratamento. No paciente vítima
uma anormalidade do sistema cir-
de trauma a hemorragia é a causa
culatório, que resulta em perfusão
mais comum de choque.
orgânica e oxigenação tecidual

HORA DA REVISÃO
O débito cardíaco é definido como o volume de sangue bom-
beado pelo coração a cada minuto e é determinado pelo produto
da frequência cardíaca e do volume sistólico. O volume sistóli-
co é a quantidade de sangue bombeado a cada contração cardía-
ca e é determinado pela pré-carga, contratilidade miocárdica e
pós-carga.
A pré-carga expressa o volume de retorno venoso para o co-
ração e é determinada pela capacitância venosa, pelo estado da
volemia e pela diferença entre a pressão venosa sistêmica média e
a pressão do átrio direito.

FIGURA 02

Frequência cárdiaca
(batimentos por minuto) X Volume de ejeção
(mL/batimentos) = Débito cardíaco
(L/minuto)

Pré-carga Contratilidade miocárdica Pós-carga

Figura 2: Débito cardíaco

Fonte: ATLS, 9ed

As respostas circulatórias precoces à (para reservar o sangue para os rins,

perda sanguínea constituem-se em coração e cérebro) e aumento da fre-
mecanismo de compensação. São quência cardíaca (tentativa de man-
elas: a vasoconstricção da circula- ter o débito cardíaco). Como conse-
ção cutânea, muscular e visceral quência a pressão diastólica aumenta
AVALIAÇÃO E CONTROLE DAS HEMORRAGIAS
e a pressão de pulso reduz. Esse me-
canismo compensatório, no entanto,
é limitado.
A nível celular, as células mal perfun-
didas e mal oxigenadas começam a
realizar o metabolismo anaeróbi-
co, com formação de ácido lático e
acidose metabólica. Se o choque
for prolongado a membrana celu-
lar perde a capacidade de manter a
sua integridade e o gradiente elétri-
co normal. São liberados mediadores
pró-inflamatórios, com dano orgâni-
co e disfunção de múltiplos órgãos
e sistemas.
A administração de quantidades
apropriadas de soluções eletrolíticas
isotônicas e sangue e o controle da
hemorragia ajudam a combater esse
processo.
SE LIGA! Vários fatores podem confun-
dir a resposta hemodinâmica clássica à
perda de sangue circulante e devem ser
reconhecidos prontamente por todos os
profissionais no atendimento inicial. São
eles: idade do paciente, gravidade do
trauma e localização das lesões, in-
tervalo entre o trauma e o início do
tratamento, reposição volêmica pré-
-hospitalar e medicamentos usados
no tratamento de doenças crônicas.
Abordagem do choque
hemorrágico:
O princípio básico do tratamento é
interromper o sangramento e re-
por as perdas volêmicas. O exame
8
físico é dirigido para o diagnóstico
imediato das lesões que ameaçam a
vida e inclui o ABCDE (vias aéreas,
respiração, circulação, disfunção neu-
rológica e exposição com prevenção
de hipotermia). O controle da hemor-
ragia é essencial em conjunto com a
reposição apropriada do volume in-
travascular. O acesso vascular deve
ser estabelecido por dois cateteres
venosos calibrosos (16G ou maior)
para administração de fluidos, san-
gue e plasma. Amostras de sangue
são obtidas para tipagem sanguínea
e prova cruzada e para exames labo-
ratoriais de rotina, incluindo teste de
gravidez em mulheres em idade fértil.
A gasometria e o lactato devem ser
obtidos para avaliar a presença e o
grau do choque.
Quando não é possível obter acesso
periférico, infusão intraóssea, aces-
so venoso central ou dissecção ve-
nosa podem ser usados, dependen-
do da clínica do paciente. É indicado
que a reposição seja feita com crista-
loides aquecidos de 37 a 40°C. Um
bolus de 1 litro de solução isotônica
é feito para o paciente adulto. Após
esse volume inicial é feita a observa-
ção da resposta do paciente através
da pressão arterial, pressão de pulso
e frequência cardíaca, além do débito
urinário que representa a perfusão
renal, sendo considerado adequado a
partir de 0,5ml/kg/h para adultos.
A resposta ao volume inicial é clas-
sificada como rápida, transitória ou
AVALIAÇÃO E CONTROLE DAS HEMORRAGIAS 9

mínima/sem resposta. Nos pacien- pacientes necessitam de controle da

tes com resposta rápida não é ne-
cessária reposição de mais fluidos ou
sangue. Os pacientes com resposta
transitória respondem ao volume ini-
cial, mas começam a apresentar piora
nos sinais de perfusão tecidual indi-
cando perda contínua de sangue ou
ressuscitação volêmica inadequada.
Nesse caso a transfusão de sangue
e derivados é indicada, mas é mais
importante reconhecer que esses
hemorragia através de uma cirurgia.
Pode ser considerado o protocolo de
transfusão maciça. A resposta míni-
ma ou ausência de resposta mostra
a necessidade de tratamento imedia-
to com intervenção definitiva (cirurgia
ou angioembolização). Choque não
hemorrágico deve ser considerado
no diagnóstico desse grupo e deve-
-se iniciar o protocolo de transfusão
maciça.

RESPOSTA À REPOSIÇÃO VOLÊMICA INICIAL

RESPOSTA MÍNIMA/
RESPOSTA RÁPIDA RESPOSTA TRANSITÓRIA
AUSENTE
Melhora transitória, recidiva de di-
Sinais vitais Retorno ao normal Continuam anormais
minuição da PA e aumento da FC
Perda sanguínea Moderada e persistente (20 a
Mínima (10 a 20%) Grave (>40%)
estimada 40%)
Necessidade de mais Moderada como uma pon-
Baixa Baixa a moderada
cristaloides te para transfusão
Necessidade de
Baixa Moderada a alta Imediata
sangue
Tipado e com prova Liberado em caráter de
Preparo do sangue Tipo-específico
cruzada emergência
Necessidade de
Possível Provável Muito provável
cirurgia
Presença precoce do
Sim Sim Sim
cirurgião
Tabela 2. Resposta à reposição volêmica inicial. Fonte: ATLS, 9ed

CONCEITO! A transfusão maciça é de-

finida como uso de mais de 10 unida-
des de concentrado de hemácias nas
primeiras 24 horas da admissão ou mais
de 4 unidades em 1 hora.
AVALIAÇÃO E CONTROLE DAS HEMORRAGIAS
SE LIGA! Um concentrado de hemá-
cias compatível com o tipo sanguíneo
do paciente é preferível, porém o pro-
cesso de realização das provas cruza-
das necessita de 1 hora nos bancos de
sangue. Se não for possível a realização
desse processo ou não estiver disponí-
vel é indicado o sangue tipo O para os
pacientes que necessitam de transfu-
são. O sangue Rh negativo é preferível
para mulheres em idade fértil para evitar
sensibilização e uma posterior complica-
ção pela doença hemolítica perinatal.
O ácido tranexâmico (antifibrino-
lítico) é indicado para pacientes
MAPA MENTAL: CHOQUE HEMORRÁGICO
CHOQUE HEMORRÁGICO
Causa mais comum de
choque no trauma
MECANISMO COMPENSATÓRIO
Vasoconstricção periférica;
↑ FC
DISFUNÇÃO ORGÂNICA
10
traumatizados com sinais de hemor-
ragia significativa, até 3 horas após
a lesão. A dose inicial deve ser admi-
nistrada em 10 minutos e de prefe-
rência no local do acidente e a segun-
da dose deve ser infundida em oito
horas, em ambiente hospitalar.
A ressuscitação volêmica agressiva
não substitui o controle definitivo da
hemorragia, inclusive foi demonstra-
do que a hidratação agressiva antes
do controle do sangramento aumenta
a mortalidade e morbidade.
Conduta
ABCDE
2 acessos calibrosos (≤16G);
Amostras de sangue;
1l de cristaloide aquecido
AVALIAR RESPOSTA
Rápida
Transitória
Mínima
AVALIAÇÃO E CONTROLE DAS HEMORRAGIAS 11

4. SANGRAMENTOS individual, deve colocar um pano lim-

EXTERNOS po ou curativo estéril sobre o fe-
rimento e aplicar pressão manual
A hemorragia externa no trauma deve
constante. A região com o ferimen-
ser identificada e controlada durante
to deve ser elevada acima do nível
a avaliação primária.
do coração se não houver suspeita
Na abordagem de um sangramento de fraturas ou lesão medular. Perio-
arterial inicialmente é feita a com- dicamente alivia-se a pressão para
pressão local da ferida. Se o san- observar se o sangramento parou ou
gramento persistir, deve-se aplicar diminuiu. Pode ser colocada uma ban-
pressão manualmente na artéria dagem de pressão sobre o curativo.
proximal à lesão (pressão indireta).
Se ainda assim o sangramento per-
sistir pode ser considerado um tor-
niquete manual ou pneumático. Os
riscos do uso do torniquete em cau-
sar lesão isquêmica aumentam com o
tempo. Se existir uma lesão arterial
extensa deve-se consultar imediata-
mente um cirurgião especialista em
trauma vascular. A aplicação de pin-
ças hemostáticas vasculares no san-
gramento aberto enquanto o paciente
está no pronto-socorro não é aconse-
lhado, a menos que um vaso super-
ficial seja claramente identificado. Se Figura 3. Pressão direta sobre ferimento. Fonte: https://
incrivel.club/criatividade-saude/este-e-o-guia-basico-
uma fratura estiver associada a uma -de-primeiros-socorros-que-todos-deveriam-saber-
-863210/?utm_source=Incrivel_web&utm_medium=ar-
hemorragia aberta, deve-se realinhar ticle&utm_campaign=share_image&utm_content=co-
e imobilizar o membro enquanto uma pylink&image=13007510
segunda pessoa aplica pressão sobre
a ferida.
Pressão indireta:
Se a pressão direta associada a ele-
Pressão direta e indireta:
vação do membro não forem suficien-
A pressão direta é o melhor método tes o sangramento pode ser contro-
para controlar hemorragias. O so- lado comprimindo-se um ponto de
corrista, devidamente paramentado pressão, que é um local onde a ar-
com os equipamentos de proteção téria fica próxima a uma estrutura
AVALIAÇÃO E CONTROLE DAS HEMORRAGIAS
óssea e à superfície da pele e pro-
ximal à lesão (pressão indireta). A
pressão direta e indireta devem ser
usadas juntas. Os pontos de pressão
devem ser usados com cautela, pois
a pressão indireta pode causar da-
nos decorrentes do fluxo sanguíneo
inadequado. Os pontos de pressão
mais usados são o braquial e femoral.
A pressão sobre a artéria braquial
é usada nos casos de sangramentos
Figura 4. Pontos de pressão indireta em hemorragias. Fonte: http://emergenciaoutdoor.blogspot.com/2011/05/plane-
ta-off-road-ta-sangrando.html
Torniquetes:
Os torniquetes, como já citado, devem
ser usados como último recurso no
12
em membros superiores e o ponto
está localizado na parte interna do
braço, entre a axila e o cotovelo.
A pressão sobre a artéria femoral é
usada para controle de sangramen-
tos nos membros inferiores. O ponto
de pressão está localizado na parte
central anterior da dobra da virilha,
onde a artéria femoral cruza a ba-
cia pélvica em direção aos membros
inferiores.
COMPRESSÃO INDIRETA
controle de uma hemorragia em mem-
bros. Deve ser considerado em casos
de lesão de artéria calibrosa, mem-
bro parcial ou totalmente decepado
AVALIAÇÃO E CONTROLE DAS HEMORRAGIAS 13

e sangramento incontrolável. É pos-

sível improvisar um torniquete com
retalhos, lenços, toalhas, gravatas ou
panos, com pelo menos 8cm de largu-
ra ou usar dispositivos específicos co-
mercializados com essa função.

Uso do torniquete:
• Segurar o ponto de pressão apro-
priado para controlar temporaria-
mente o sangramento e, em seguida,
posicionar o torniquete proximal ao
Figura 6. Apertar torniquete. Fonte: Aula Sanarflix
ferimento, o mais distal possível, dei-
xando pelo menos 5cm de pele sa-
dia entre o ferimento e o torniquete; • Torcer o bastão para apertar o
• Colocar uma compressa grossa so- torniquete somente até o sangra-
bre o tecido que será comprimido; mento parar. Prender o bastão no
local com as extremidades do tor-
niquete ou outro pedaço de tecido;

Figura 5. Aplicar compressa local. Fonte: Aula Sanarflix Figura 7. Fixar bastão do torniquete. Fonte: Aula
Sanarflix

• Passar o material do torniquete

• Anotar a localização e hora que o
ao redor do membro duas vezes,
torniquete foi aplicado;
apertando bem e, em seguida,
prender com um meio-nó; • Se o sangramento não for inter-
rompido com um torniquete, ou-
• Inserir um bastão pequeno ou ou-
tro pode ser usado logo acima do
tro objeto semelhante no meio nó
primeiro.
e fazer um nó completo;
AVALIAÇÃO E CONTROLE DAS HEMORRAGIAS 14

SAIBA MAIS!
Existem dispositivos comercializados para realização de
torniquete. Um deles é o Combat Application Tourniquet
(CAT), que possui faixas aderentes, haste com sistema
de fixação e pode ter um espaço para registrar o horário
da aplicação.

Figura 8. Combat Application Tourniquet. Fonte: https://www.

amazon.com/Tactical-Tourniquet-Military-Emergency-Application/
dp/B06ZZQPRQ8

Sangramento nasal Se o sangramento não for interrompi-

do, inserir gazes pequenas na narina
O sangramento nasal é relativamen-
e aplicar pressão.
te comum, podendo ser resultado de
lesão, doença, exercício, temperatu-
ras extremas ou outras causas. San-
gramentos nasais intensos podem
causar perda de sangue importante.
Pode ser causado por fratura de crâ-
nio e se esta for a suspeita, deve-se
acionar o SAMU, sem tentar inter-
romper o sangramento pois levaria
a um aumento na pressão intracra-
niana. É preciso cobrir o orifício nasal
com curativo estéril seco para absor-
ver o sangue. Se a suspeita não for
de fratura de crânio deve-se man-
ter a vítima sentada, imóvel, incli-
nada para frente, impedindo que
o sangue seja aspirado. Uma opção
é apertar as narinas ou colocar gaze Figura 9. Sangramento nasal. Fonte: ht-
enrolada entre o lábio superior e a tps://fernandobraganca.com.br/2016/09/24/
epistaxe-sangramento-nasal-e-o-tempo/
gengiva e pressionar com os dedos.
AVALIAÇÃO E CONTROLE DAS HEMORRAGIAS 15

MAPA MENTAL: SANGRAMENTOS EXTERNOS

SANGRAMENTO
EXTERNO

PRESSÃO DIRETA Sangramento nasal

Melhor método para

controlar hemorragias
Curativo estéril com pressão manual Suspeita de fratura de crânio?
constante + elevação do membro

SIM
PRESSÃO INDIRETA
Acionar SAMU e não tentar
interromper o sangramento
Compressão de artéria proximal à lesão:
MMSS= a. braquial
MMII= a. femoral
NÃO

Vítima sentada, inclinada para

frente, pressionar as narinas
TORNIQUETE

Último recurso. Usado em casos de

sangramento de artéria calibrosa,
membro decepado ou exsanguinação.
AVALIAÇÃO E CONTROLE DAS HEMORRAGIAS
5. SANGRAMENTOS
INTERNOS
As principais áreas de hemorragias
internas são o tórax, abdome, re-
troperitônio, bacia e ossos longos.
A fonte do sangramento geralmen-
te é identificada pelo exame físico e
de imagem (por exemplo, radiografia
de tórax, pelve ou FAST- avaliação
ultrassonográfica direcionada para
trauma). O tratamento pode incluir a
descompressão do tórax, compres-
são da pelve, uso de imobilizadores
e intervenção cirúrgica.
Lesões de órgãos e vísceras re-
troperitoneais são difíceis de serem
reconhecidos e diagnosticadas pois
essa área não possibilita a realização
de um exame físico adequado; além
disso, os sinais ou sintomas de peri-
tonite podem não estar presentes na
fase inicial. Outra dificuldade diagnós-
tica é que este espaço não é acessa-
do pelo lavado peritoneal diagnóstico
(LPD) e é difícil de ser avaliado pela
ultrassonografia direcionada pera
trauma (FAST).
A fratura de ossos longos pode le-
var ao choque pela perda de grande
volume de sangue. Em uma fratura
de úmero ou tíbia pode-se obser-
var perda de até 750ml de sangue,
16
enquanto numa fratura de fêmur esse
valor pode alcançar 1.500ml. Impor-
tantes complicações relacionadas à
fratura de ossos longos são a sín-
drome compartimental e a embolia
gordurosa.
Tórax:
O acúmulo de sangue e líquidos em
um hemitórax pode prejudicar o es-
forço respiratório pela compressão do
pulmão e pela limitação da ventilação
normal. O acúmulo maciço de san-
gue pode resultar em hipotensão e
choque. O hemotórax maciço resulta
do rápido acúmulo de 1,5 litros de
sangue ou de um terço ou mais do
volume de sangue do paciente na
cavidade torácica. É causado mais
comumente por traumas penetrantes
que dilaceram os vasos sistêmicos ou
hilares. Pode haver nesses pacientes
jugulares colabadas pela hipovolemia
ou dilatadas se houver um pneumo-
tórax hipertensivo concomitante. Na
avaliação inicial o paciente vai apre-
sentar ausência do murmúrio ve-
sicular e/ou macicez à percussão
de um dos hemitóraces. É tratado
incialmente com reposição volêmi-
ca e descompressão da cavidade
torácica.
AVALIAÇÃO E CONTROLE DAS HEMORRAGIAS
Figura 10. Representação do hemotórax maciço. Fonte: ATLS, 9ed
Abdome:
Qualquer paciente que tenha sofrido
traumatismo fechado no tronco, seja
por impacto direto ou desaceleração
brusca, ou que tenha sido vítima de
ferimentos penetrantes no tronco,
deve ser considerado portador de le-
são vascular ou de víscera abdominal,
até que prove o contrário. Nas vítimas
de trauma fechado, os órgãos mais
acometidos são o baço (40 a 55%), o
fígado (35 a 45%) e o intestino del-
gado (5 a 10%). Já os ferimentos por
arma branca geralmente envolvem o
fígado (40%), o intestino delgado
(30%), o diafragma (20%) e o cólon
17
(15%). As lesões por arma de fogo
acometem mais o intestino delgado
(50%), o cólon (40%), fígado (30%)
e as estruturas vasculares intra-ab-
dominais (25%).
Na avaliação inicial o paciente deve
ser completamente despido para
permitir uma inspeção completa. O
abdome anterior e posterior, bem
como a parte inferior do tórax e pe-
ríneo devem se inspecionados à
procura de abrasões, lacerações e
contusões. A defesa abdominal in-
voluntária à palpação é um sinal de
irritação peritoneal.
AVALIAÇÃO E CONTROLE DAS HEMORRAGIAS 18

A conduta no trauma abdominal vai resultados de exames de imagem,

variar de acordo com o mecanis- FAST e LPD se forem realizados.
mo do trauma, clínica do paciente e

SAIBA MAIS!
O FAST (Avaliação ultrassonográfica direcionada ao trauma) é um dos exames diagnós-
ticos mais rápidos utilizados para identificar hemorragia. Pode ser à beira leito, simultanea-
mente a outros procedimentos diagnósticos ou terapêuticos. Os focos onde o transdutor é
posicionado são: saco pericárdico, espaço hepatorrenal, espaço esplenorrenal, e pelve.

Figura 11. Localização do transdutor. Fonte: ATLS, Figura 12. Quadrante superior direito mostrando fígado,
9ed rim e líquido livre. Fonte: ATLS, 9ed

A Lavagem Peritoneal diagnóstica (LPD) é outro exame rápido para identificar hemorragia.
Embora invasiva, permite a investigação de possível lesão de víscera oca. Apresenta sensibi-
lidade de 98% para identificação de sangue intraperitoneal. A aspiração de sangue, conteúdo
gastrointestinais, de fibras vegetais ou de bile, através do cateter, em pacientes com anorma-
lidade hemodinâmica, indica laparotomia.

Pelve: do períneo, vagina, reto ou nádegas,

sugestivo de fratura pélvica exposta.
As fraturas pélvicas instáveis e le-
A instabilidade mecânica do anel
sões vasculares associadas podem
pélvico pode ser testada pela ma-
causar choque hemorrágico. No
nipulação da pelve com uma leve
exame físico o flanco, escroto e área
pressão sobre as cristas ilíacas de
perineal devem ser inspecionados
forma medial e descendente.
à procura de sangue no meato ure-
tral, edema, hematoma ou laceração
AVALIAÇÃO E CONTROLE DAS HEMORRAGIAS 19

Figura 13. Avaliação de instabilidade da pelve. Fonte: ATLS, 9ed

A estabilização preliminar da pelve rompida- ≥2,5cm). Além da consulta

amarrando um lençol firmemente ao
redor da pelve pode reduzir o sangra-
mento. Essas intervenções são mais
importantes nas fraturas pélvicas
abertas (nas quais a sínfise púbica é
ortopédica imediata, radiologia inter-
vencionista e cirurgia vascular podem
ser necessárias para ajudar a contro-
lar a hemorragia.

Figura 14. Radiografia de pelve em “livro aberto”. Fonte: https://www.scielo.br/scielo.

php?script=sci_arttext&pid=S1413-78522004000100001
 AVALIAÇÃO E CONTROLE DAS HEMORRAGIAS 20

MAPA MENTAL: SANGRAMENTOS INTERNOS

Sangramento
interno

Hemotórax maciço: >1,5l ou 1/3 volume

de sangue no tórax;
TÓRAX
Exame: MV abolidos + macicez
Conduta: reposição volêmica + drenagem

Órgão mais acometidos: baço, fígado e

intestino delgado;
ABDOME Exame: despir o paciente e realizar inspeção
completa, procurar sinais de irritação peritoneal;
Conduta: Varia pelos órgãos envolvidos

Exame: Inspeção de flancos, períneo, meato

uretral, vagina e reto; teste da instabilidade da pelve;
PELVE
Conduta: estabilização se fratura de pelve; solicitar
avaliação de ortopedista e cirurgia vascular.

RETROPERITÔNIO Difícil de ser reconhecido e diagnosticado

Perda de até 1,5l em fratura de fêmur.

OSSOS LONGOS Complicações: embolia gordurosa e
Sd. compartimental
AVALIAÇÃO E CONTROLE DAS HEMORRAGIAS 21

MAPA MENTAL: GERAL

Interna
Hemotórax maciço: Localização
Tórax
drenar Externa

Conduta Vasos Arterial

Abdome
individualizada
Venosa
HEMORRAGIAS
Fratura: estabilizar Pelve
Capilar
Retroperitônio

HEMORRAGIA Classe I
CLASSIFICAÇÃO
INTERNA
<15%
Ossos longos
Classe II
HEMORRAGIA CHOQUE
EXTERNA HEMORRÁGICO 15-30%

Fratura de crânio = SAMU Sangramento nasal ABCDE Classe III

Sem fratura de crânio = Pressão direta Amostra de sangue 31-40%

comprimir sentado,
inclinado para frente
Pressão indireta 1L de cristaloide aquecido Classe IV

>40%
Torniquete Avaliar resposta
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REFERÊNCIAS
BIBLIOGRÁFICAS
MA, ALICE. Approach to the adult with a suspected bleeding disorder. UpToDate Inc.
http://www.uptodate.com (Acesso em 21 de maio de 2020).
COLWELL, CHRISTOPHER. Initial management of moderate to severe hemorrhage in
the adult trauma patient. UpToDate Inc. http://www.uptodate.com (Acesso em 21 de maio
de 2020).
Manual de Primeiros Socorros. Ministério de Sáude. 2003. Fundação Oswaldo Cruz- FIOCRUZ.
KOOL, DR; BLICKMAN, JG. Advanced Trauma Life Support. Capítulo 3: Choque. 9ª edição,
2012.
ATLS - Advanced Trauma Life Support for Doctors. American College of Surgeons. 10a. Ed
2018.
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