Anticoagulantes

SUMÁRIO
1. Introdução ..................................................................................................................... 3

2. Fisiologia da coagulação ............................................................................................. 4

3. Farmacoterapia ............................................................................................................ 6
Anticoagulação via parenteral ..................................................................................... 7
Anticoagulação via oral.............................................................................................. 10
Rivaroxabana e apixabana ......................................................................................... 10

Referências ..................................................................................................................... 14
1. INTRODUÇÃO
Os anticoagulantes são uma classe de medicamento que atua na inibição dos
fatores de coagulação (ex.: heparina) ou na interferência na sua síntese desses fa-
tores (ex.: antagonistas de vitamina K). Juntos com os trombolíticos e antiagregan-
tes, as três classes de fármacos são empregados no tratamento de disfunções da
homeostasia.

Se liga! Os antiagregantes plaquetários possuem a menor potência

homeostática, quando comparado com os outros dois, atuando somente na
etapa de agregação plaquetária. Esses fármacos agem na profilaxia em pacien-
tes com doença vascular, placa aterosclerótica, risco de fissura endotelial, evi-
tando-se um possível evento cardiovascular.
Tanto os anticoagulantes como os trombolíticos/fibrinolíticos atuam na etapa da
coagulação, desfazendo os trombos nos vasos sanguíneos. O que muda entre eles
é a sua potência e, consequentemente, o tempo de sua eficácia. Os trombolíticos
são os mais potentes, desfazendo o trombo imediatamente. Já os anticoagulantes
desfazem em semanas ou meses. No entanto, quanto maior a potência, maior é o
risco de sangramento. Assim, é importante ponderar a necessidade de usar ou um
ou outro, analisando, individualmente, os riscos e benefícios do uso de qual.
Geralmente, usa-se anticoagulante como profilaxia e tratamento, em caso de
trombos venoso ou em câmara cardíacas. Ou seja, caso paciente apresente TVP,
TEP, trombo atrial secundário a FA etc.
Já os trombolíticos são usados em caso de processos trombóticos agudos,
principalmente se existir um trombo arterial com viabilidade de célula. Temos
como exemplos IAMCSST e AVE isquêmico.

Os anticoagulantes são usados tanto no tratamento como na profilaxia de eventos

tromboembolíticos relacionados a patologias de base como fibrilação atrial, trom-
boembolismo venoso profundo e pulmonar (TVP e TEP), uso de próteses valvares,
associadas a cardiopatias estruturais ou secundárias a complicações de um infarto
etc.
Assim, eles atuam impedindo a ocorrência de trombose, limitando a lesão por
reperfusão. No entanto, deve-se ponderar a necessidade e qual dosagem ideal para
que haja uma resposta normal à lesão vascular sem muito risco de sangramento.
Por isso, a dose ideal e segura dos anticoagulantes é pautada por meio de exa-
mes laboratoriais como o tempo de protrombina (TP) e o índice internacional

Anticoagulantes   3
normalizado (INR), auxiliando a manutenção entre o poder terapêutico desse fárma-
co e seu efeito adverso principal: sangramento.
Os valores de referências, respectivos de cada exame, são:

• TP: 10 e 13 segundos;
• INR/RNI: 0,8 a 1. No entanto, em caso de pacientes com alguma patologia ho-
meostática em uso de anticoagulantes orais, consideramos como valor de refe-
rência entre 2 e 3.

Os principais anticoagulantes são: heparina; argatrobana; bivalirudina e desirudi-

na; fondaparinux; dabigatrana; rivaroxabana e apixabana; e varfarina.

2. FISIOLOGIA DA COAGULAÇÃO
Após um traumatismo físico, o sistema vascular ativa um processo fisiológico por
meio de uma série de interações complexas entre plaquetas, células endoteliais e a
cascata de coagulação. O resultado disso culmina na hemostasia, com objetivo de
minimizar a perda sanguínea resultante de tal agressão.
A hemostasia é um fenômeno com diversos atores diferentes e etapas que se
sobrepõem. Contudo, para entendê-la de forma didática, podemos elencar as suas
etapas de forma cronológica. Antes de mais nada, temos a adesão plaquetária à su-
perfície subendotelial que está exposta/lesionada. Por conseguinte, ocorrerá a ativa-
ção das plaquetas e consequente liberação de fatores químicos que darão o pontapé
inicial da agregação. Em seguida, tal agregação dará origem a um tampão plaquetário
numa fase denominada “aglutinação plaquetária”. Na sequência, esse tampão forma
um coágulo que terá seu tamanho limitado pela última etapa do processo: a fibrinólise.
Essa nada mais é do que a ativação da via fibrinolítica, responsável por cuidadosamen-
te dissolver a malha de fibrina assim que a cicatrização adequada acontece.

Figura 1: Processo de formação do tampão plaquetária durante a hemostasia.

Fonte: Nasky/Shutterstock.com

Anticoagulantes   4
 Os anticoagulantes atuam na etapa 4, em que há a formação do coágulo sanguí-
neo. Esse processo de coagulação, que gera a trombina, ocorre por meio de 2 vias
interrelacionadas, se envolvendo em uma cascata de reações enzimáticas por inú-
meras ativações de fatores plasmáticos. São elas:

• Via intrínseca: É iniciada pela ativação do fator de coagulação XII (XII → XIIa),
que ativa o fator XI (XI → XIa). Assim, o XIa ativa o fator IX (IX → IXa), sendo
UMA das enzimas necessárias para ativação do fator de coagulação X (X →
Xa);
• Via extrínseca: Se inicia com a ativação do fator de coagulação VII (VII → VIIa)
pelo fator tecidual do endotélio, também conhecido como tromboplastina, libe-
rado no sangue após a lesão vascular. Dessa forma, o fator VIIa, assim como o
IXa, ativa o fator de coagulação X.

Ao final de ambas vias, o fator Xa converte a protrombina (fator II) em trombina

(fator IIa), estrutura principal da coagulação, sendo responsável pela produção de
fibrina, resultante da ativação do fibrinogênio presente no plasma. Assim ela formará
a matriz para a malha de coagulação.

Figura 2: Formação do coagulo pelas vias extrínsecas e intrínsecas.

Fonte: joshya/Shutterstock.com

Anticoagulantes   5
3. FARMACOTERAPIA
A via de administração dos anticoagulantes pode ser oral ou parenteral (intraveno-
so ou subcutâneo) a depender do fármaco. A primeira possui efeito mais lento que a
segunda, por conta da maior biodisponibilidade dessa administração parenteral.
Como já foi apresentado, a principal complicação da anticoagulação é o sangra-
mento e devemos avaliar se a eficácia do tratamento é mais benéfica que o malefício
desse efeito colateral.

Saiba mais! A terapia tromboembólica por meio de agentes

anticoagulantes consiste numa das formas de diminuir o risco de ventos car-
diovasculares (IAM, angina, AVE, AIT, TVP e TEP) em pacientes com arritmia
(principalmente FA). No entanto, por conta do alto risco de sangramento, de-
vemos ponderar a necessidade de entrar ou não com essa profilaxia, visto que
isso pode causar um malefício pior do que o já instaurado nesse paciente.

Assim, foi criado um critério para estratificarmos o risco de ocorrer esses even-
tos, chamado de escore CHA2DS2-VASc ou de Birmingham 2009 (atualização
do CHADS2). Esse escore está descrito na tabela abaixo:

Escore de risco de birmingham 2009 – (ou cha2ds2-vasc)

CHA(2)DS(2)-VASC CRITÉRIOS PONTOS
C Insuficiência cardíaca 1
H Hipertensão 1
A2 Idade ≥ 75 anos 2
D Diabetes mellitus 1
S2 AIT ou AVC prévio 2
V Doença vascular (IAM prévio, DCA, etc.) 1
A Idade (65 a 74 anos) 1
Sc Sexo (se feminino) 1

Fonte: Acervo Sanar

Anticoagulantes   6
 Admite-se como paciente de:
Alto risco (2 pontos ou mais): Devemos fazer anticoagulação plena no paciente;
Risco intermediário (1 ponto): Avaliamos se optamos por uma anticoagulação
plena ou antiagregação no paciente;
Baixo risco (0 pontos): Realizamos a antiagregação ou nada.

Vale ressaltar que anti-inflamatórios e analgésicos, como o ácido acetilsalicílico

(AAS) contribui no aumento da potência dos anticoagulantes, podendo serem usa-
dos associados ou não, a depender da terapia otimizada.

Anticoagulação via parenteral

Heparinas (heparina não fracionada e heparina de

baixo peso molecular)
As heparinas são anticoagulantes injetáveis de rápida ação, sendo usadas com
frequência para interferir na formação de trombos. As mais usadas são a heparina
não fracionada (HNF) e a de baixo peso molecular (HBPM). Ambas possuem mesma
função (aceleram a inativação dos fatores de coagulação pela antitrombina), mesmo
uso terapêutico e mesmos efeitos adversos, apenas divergindo quanto ao mecanis-
mo de ação e farmacocinética.
As HNF consistem numa mistura de glicosaminoglicanos aniônicos de cadeias
retas, com ampla faixa de massas moleculares.

• Mecanismo de ação: O efeito anticoagulante da HNF ocorre por meio de sua

interação com antitrombina III (ATIII), resultando numa rápida inativação da
coagulação. Essa alfa-globulina que atua inibindo os fatores IIa (trombina), Xa,
IXa, XIa e XIIa. A HNF apenas acelera essa inibição. Após a ligação com a ATIII,
há uma alteração conformacional na HNF que ajuda na catálise de inúmeras
outras ATIII;
• Farmacocinética: Não são bem absorvidas pelo trato gastrointestinal, sendo
administradas por via subcutânea ou intravenosa contínua (sempre titulando
sua dose visando um tempo de tromboplastina parcial ativado – TTPa – igual a
1,5 e 2,5 vezes o valor de referência). Sua ativação em minutos, por via IV, e em
1-2 horas, por via SC. Pode se ligar com diversas proteínas plasmáticas, o que
reduz sua meia-vida para 1,5 h aproximadamente. Possuem como antídoto o
sulfato de protamina, ajudando na reversibilidade de ação.
Já as HBPM são moléculas derivadas das HNF submetidas a processo de despo-
limerização, reduzindo 2/3 do seu peso molecular original:

Anticoagulantes   7
 • Mecanismo de ação: Ao se ligarem com a ATIII, inativam, predominantemente, o
fator Xa, se ligando menos à trombina. Após a ligação com a ATIII, há uma altera-
ção conformacional na HBPM que ajuda na catálise de inúmeras outras ATIII;
• Farmacocinética: São administradas via SC, tendo ativação máxima após 4 h
da injeção. Por conta da previsibilidade do efeito anticoagulante, a monitoriza-
ção dos valores de coagulação não é necessária, sendo o teste preconizado
à dosagem dos níveis de anti-Xa. Por conta da redução na sua conformação,
quando comparada com a HNF, há uma redução na ligação dela a proteínas
plasmáticas, tendo uma meia-vida de 3 a 12 horas. Diferente da HNF, ela não
possui antídoto para reversão rápida de sua ação.

Figura 3: Diferença no mecanismo de ação das HNF e HBPM.

Fonte: Autoria própria

Ambos são biotransformados no fígado, sendo excretados por via renal.

As heparinas limitam a formação de trombos, tendo uso terapêutico no tratamen-
to de tromboembolismos venoso agudo e na profilaxia de trombose venosa profunda
(TVP) e tromboembolismo pulmonar (TEP) em paciente com síndrome coronariana
aguda (SCA) ou pós-cirurgia (ficar muito tempo acamado) e com arritmia, como fibri-
lação atrial (FA).

Anticoagulantes  8
 Seus principais efeitos adversos são: sangramento (pode ser controlado inter-
rompendo o tratamento ou usando sulfato de protamina, o infundindo lentamente),
trombocitopenia (deve ser interrompido se for acentuada) e osteoporose (tratamento
prolongado). Vale lembrar que esses efeitos são mais potentes em pacientes com
HNF que HBPM.
Heparinas são contraindicadas em pacientes com: hipersensibilidade à heparina;
lactantes; distúrbio de coagulação; alcoolismo; neurocirurgias recentes no cérebro
ou medula; procedimentos cirúrgicos oftálmicos.

Argatrobana
Esse anticoagulante é um inibidor direto de trombina, sendo usado na prevenção
de trombose em pacientes com trombocitopenia induzida por heparina (TIH) e em pa-
cientes que serão submetidos à intervenção coronária percutânea (ICP). Ao ser optado
esse tratamento, devemos monitorar o TTPa, hemoglobina e hematócrito do paciente.
Esse fármaco, de meia-vida de aproximadamente 39 a 51 minutos, será biotrans-
formado no fígado, logo, para pacientes com insuficiência hepática, esse medica-
mento deve ser prescrito com cautela. Contudo, pode ser administrado em pacientes
com doença renal já que seus subprodutos e metabólitos não são nefrotóxicos.
Como todo anticoagulante, seu efeito adverso principal é o sangramento.

Bivalirudina e desirudina
Esses dois fármacos atuam como a hirudina. Derivados da saliva de sangues-
sugas, grosso modo, eles são inibidores da trombina. Em outras palavras, são ini-
bidores diretos seletivos das trombinas e possuem ação reversível. Ademais, eles
atuarão tanto nos sítios enzimáticos associados à coágulos como nos centros ca-
talíticos de enzimas (trombinas) livres. Como é de esperar, por serem fármacos que
inibem trombina, pacientes que estão fazendo o seu uso podem apresentar aumen-
tos do TTPa e devem, portanto, ser monitorizados regularmente. Por fim, na prática
clínica, os dois medicamentos são administrados em via intravenosa.
A bivalirudina, especificamente, é utilizada como uma substituta da heparina para
pacientes em contextos que seu uso seja desaconselhado. Um exemplo desses con-
textos são pacientes que realizaram angioplastia e já tiveram episódios de angina
instável. Por ser excretada na urina, pelos rins e tendo em vista sua meia-vida de 25
minutos, em pacientes nefropatas sua dose necessitará de ajustes e monitorização.
Por outro, a desirudina é, comumente, utilizada para tromboprofilaxia de indivíduos aca-
mados e que tenham sido submetidos a grandes cirurgias como uma substituição de bacia.
Como fora discutido anteriormente, o efeito adverso primordial desses medica-
mentos é o desenvolvimento de sangramentos.

Fondaparinux
Esse anticoagulante é um inibidor seletivo do fator Xa. Ao se ligar a ATIII, o
fondaparinux potencializa a inibição natural do fator Xa pela ATIII. É usado como

Anticoagulantes   9
tratamento de TVP e TEP, além de servir como profilaxia de trombose venosa em pa-
cientes acamados após cirurgias ortopédicas e abdominais.
É administrado por via SC e tem farmacocinética previsível e, por isso, não neces-
sita de monitorização de mesma magnitude que a HNF. Possui meia-vida de 17-21
horas e é eliminada, praticamente inalterado, por via urinária.
Seus efeitos adversos são: sangramento e trombocitopenia (menos acentuada
que a causada pela heparina). Não existe antídoto para fondaparinux.
É contraindicado em pacientes submetidos a punção lombar ou cirurgia de me-
dula espinhal.

Anticoagulação via oral

Dabigratana
Esse anticoagulante consiste num inibidor direto de trombina de ação lenta, aumen-
tando a velocidade na ação inibitória da ATIII na trombina livre e na ligada ao coágulo.
Seu uso terapêutico é recomendado na profilaxia de AVE e tromboembolismo nos
pacientes com fibrilação atrial não valvar. É uma alternativa à enoxaparina na profila-
xia de trombose em cirurgia ortopédicas por possuir farmacocinética previsível, não
precisando de monitorização.
É administrado por via oral e então, dentro de duas horas, dá início a sua ativida-
de. Por ser intensamente hidrolisado, é necessário ser ingerido com cápsulas para
garantir sua potência. É, em seguida, plenamente absorvido pelo trato GI e em pH
ácido tal que o uso de inibidor de bomba de próton pode reduzir sua absorção. Ainda,
é na sua forma pró-fármaco (etexilato de dabigatrana) que ocorre a absorção, não
havendo interação com alimentos. Por fim, apresenta meia-vida na corrente sanguí-
nea de 12 a 17 horas, com eliminação, predominantemente, pelo rim.
Seus efeitos adversos consistem em: hemorragia; dispepsia; dor abdominal; eso-
fagite. Deve-se evitar interrupção abrupta de sua terapia.
Já suas contraindicações são mais relevantes: pacientes com válvulas cardíacas
prostéticas mecânicas (C.I. absoluta) ou bioprostéticas (C.I. relativa). Deve-se ter
cautela com seu uso, principalmente em pacientes com insuficiência renal, pois há,
neles, um maior risco de sangramento.

Rivaroxabana e apixabana
Ambos anticoagulantes são inibidores do fator Xa, se ligando ao centro ativo des-
sa enzima e impedindo a conversão de protrombina em trombina. Da mesma forma
que dabigatrana, para eles não há exigência de uso de monitoramento.
O rivaroxabano é recomendado para a profilaxia tromboembólica (TEP, TVP e
AVE) em pacientes com fibrilação atrial não valvar. É bem absorvido pelo trato GI,

Anticoagulantes   10
principalmente quando há ingestão de alimento, se ligando facilmente à proteína
plasmática, sendo biotransformado por via hepática, formando metabólitos inativos
que serão eliminados pela urina e fezes. Cerca de 1/3 do medicamento original é ex-
cretado via urinária.
O apixabano é indicado como profilaxia de AVE na fibrilação atrial não valvar.
Também é bem absorvido pela mucosa gastrointestinal, sendo metabolizado no fíga-
do. 27% do fármaco original é excretado por via renal.
O efeito adverso principal desses inibidores direto de trombina é o sangramento.
Assim, se o paciente possuir disfunção renal, pode haver prolongamento da hemorra-
gia (menor eliminação renal do fármaco). Não há antídotos para ambos.
Por fim, sua contraindicação consiste em pacientes com disfunção renal grave,
apresentando clearence de creatina < 15 mL/min.

Varfarina
A varfarina consiste no antagonista de vitamina K mais difundido, clinicamente,
quando comparado com outros anticoagulantes cumarínicos.
Deve ser administrada juntamente com monitoramento das funções hemostáti-
cas, tendo o INR como padrão, por conta de seu índice terapêutico estreito. Sendo
assim, o objetivo de seu tratamento é manter, para a maioria dos pacientes, um INR
entre 2 e 3. Com exceção dos pacientes que possuam válvulas mecânicas, em que
seu INR deve estar entre 2,5 e 3,5.
Ela é indicada: na prevenção e no tratamento de TVP e TEP; na prevenção de AVE
em paciente com/sem FA e/ou válvulas cardíacas prostéticas; na deficiência de pro-
teína C e S; na síndrome antifosfolipídica; na profilaxia de TVP após procedimentos
cirúrgicos ortopédicos ou ginecológicos.
O mecanismo de ação desse antagonista consiste na inibição da enzima que re-
duz a vitamina K em cofator necessário para produção dos fatores de coagulação.
Essa enzima é conhecida como vitamina K-epóxido-redutase. Sendo assim, após
essa vitamina sofrer a oxidação durante a produção do resíduo de γ-carboxiglutami-
la, a varfarina inibe a redução, produzindo menos vitamina K reduzida para formação
de mais fatores de coagulação.

Conceito: A vitamina K reúne um grupo de substâncias lipos-

solúveis que têm papel fundamental nas reações metabólicas que regem a
coagulação sanguínea. Isso ocorre devido à necessidade dessa vitamina pa-
ra produção dos fatores II, VII, IX e X no fígado. Ao ser reduzida, ela funciona
como cofator na produção desses fatores da coagulação, por meio da adição
de resíduos γ-carboxiglutamila, estrutura resultante da reação entre O2, CO2 e
precursores desses fatores de coagulação. Esse resíduo compõe a estrutura
molecular dos fatores II, VII, IX e X em sua forma inativa. Além desse resíduo,
também é produzida vitamina K epóxido.

Anticoagulantes   11
 A redução da vitamina K é feita pela vitamina K-epóxido-redutase com um
auxílio de NADPH. Assim, essas duas estruturas, ao encontrarem a vitamina K
epóxido, reduzem essa molécula lipossolúvel, oferecendo novamente esse co-
fator como substrato para a formação de mais fatore de coagulação.

Figura 4: Mecanismo de inibição feito pela varfarina.

Fonte: Autoria própria.

A varfarina possui rápida absorção pelo trato GI, tendo biodisponibilidade de

100% e se ligando bem à albumina (evitando sua difusão para líquor, urina e leite
materno). Seu pico de ativação ocorre em 90 minutos, tendo meia-vida de 36 a 42
horas. São biotransformados no fígado e seus metabólicos são eliminados na urina
e fezes.
Seu efeito farmacológico é: potencializado por intoxicação aguda de álcool, amio-
darona, fluconazol, metronidazol e sulfametoxazol com trimetoptima; atenuado por
consumo crônico de álcool, barbitúricos, dicloxacilina e rifampicina.
Como efeitos adversos, a varfarina apresenta: hemorragia; dermatite; necrose
da mama, da parede abdominal, pênis e pele nas extremidades inferiores; irritação
gastrointestinal, urticária; elevação das transaminases. Seu antídoto consiste na ad-
ministração de vitamina K por via oral ou IV, e depende da gravidade, tendo reversão
dos sintomas após 24 horas.
Como contraindicação absoluta temos a gestação, devido a sua alta potência te-
ratogênica. Assim, em gravidades, o recomendado é heparina.

Anticoagulantes  12
 MAPA MENTAL

Hipersensibilidade, lactantes, Profilaxia de AVE, TEP e TVP em

distúrbio de coagulação, alcoolismo, C.I pacientes com FA não valvar OU Indicações
cirurgias de cérebro, medula e olhos acamados após cirurgia ortopédica
Heparinas
Hemorragia, E.A. Hemorragia, e sintomas
trombocitopenia e osteoporose GI (dispepsia, dor E.A.
Tratamento de TVP e TEP; abdominal e esofagite)
Prevenção de TVP e TEP em Indicações ANTICOAGULANTES Relativas: Pacientes com
pacientes com SCA, FA ou acamados VIA PARENTERAL biorpoteses valvares cardíacas
e com disfunção renal. C.I.
Acelera inibição da Xa HBPM Absoluta: Pacientes com próteses
valvares mecânicas
Antídoto: Sulfato de protamina HNF
Inibidores
Dabigatrana
Acelera inibição de trombina, direto de trombina
Xa, IXa, XIa e XIIa
E.A. Hemorragia
Fondaparinux Inibidores de Xa
Disfunção renal grave (depuração
C.I. de Cr < 15 mL/min)
Sangramento;
E.A.
trombocitopenia ANTICOAGULANTES INDICAÇÃO: Prevenção de AVE
Apixabano
Punção lombar; VIA ORAL em pacientes com FA não valvar
C.I Cirurgia de medula espinhal; INDICAÇÃO: Prevenção de TVP,
Tratamento de TVP e TEP; Rivaroxabano TEP e AVE em pacientes com FA
Prevenção de trombose em não valvar
Indicações pacientes após cirurgias Antagonista
ortopédicas e abdominais de vitamina K Inibidores de Xa
INDICAÇÃO: TIH, ICP
pacientes anginosos Inibidores direto de trombina
instáveis submetidos E.A. Hemorragia; dermatite; necrose de mama, parede abdominal e
a angioplastia Bivalirudina Seletivo pênis; irritação GI; urticária; elevação de transaminases

INDICAÇÃO: Prevenção C.I. Gestação

de TVP em pacientes Desirudina Prevenção e tratamento de TVP e TEP; na prevenção de AVE em
acamados após cirurgia paciente com/sem FA e/ou válvulas cardíacas prostéticas; na
de substituição da bacia Indicações
Hemorragia E.A. deficiência de proteína C e S; na síndrome antifosfolipídica; na profilaxia
Antídoto: de TVP após procedimentos cirúrgicos ortopédicos ou ginecológicos
INDICAÇÃO: TIH e ICP Argatrobana Não seletivo Vitamina K
Fonte: Autoria própria.

Anticoagulantes   13
REFERÊNCIAS
Souza TAM de. Tratamento com anticoagulante em pacientes com COVID-19. COVID
Verificado, 29 abr. 2020. [Internet]. [acesso em 10 maio 2021]. Disponível em: https://
www.covidverificado.com.br/post/tratamento-com-anticoagulante.
Howland RD, Mycek MJ. Farmacologia Ilustrada. 3. ed. Porto. Alegre: Artmed, 2008.
Antiagregantes plaquetários. [Internet]. [acesso em 10 maio 2021]. Disponível em:
https://titulomasterentrombosis.com/asignatura-5/.
Warfarin sodium - anticoagulant. [Internet]. 2016. [acesso em 10 maio 2021].
Disponível em: https://www.animalresearch.info/en/drug-development/
drug-prescriptions/worfarin-sodium-anticoagulant/.
Sociedade Brasileira de Diabetes. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes
2019-2020.
American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes - 2019.
Whalen K. Farmacologia Ilustrada. 6. ed. Porto Alegre: Artmed, 2016.
Rang HP, Dale MM, Ritter JM. Farmacologia. 8. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2016.
Gomez R. Farmacologia clínica. 1. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2017.
Longo DL et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 19th ed. New York:
McGraw-Hill, 2015.
Goldman L, Schafer AI. Goldman’s Cecil Medicine. 25th ed. Philadelphia: Elsevier
Saun­ders, 2016.
Goldberg T, Wong E. Afrezza (Insulin Human) Inhalation Powder: A New
Inhaled Insulin for the Management Of Type-1 or Type-2 Diabetes Mellitus. P T.
2015;40(11):735–741.

Anticoagulantes   14
 sanarflix.com.br
Copyright © SanarFlix. Todos os direitos reservados.

Sanar
Rua Alceu Amoroso Lima, 172, 3º andar, Salvador-BA, 41820-770