Icterícia

Neonatal
SUMÁRIO
1. Definição ....................................................................................................................... 3

2. Fisiopatologia ............................................................................................................... 3

3. Investigação diagnóstica da icterícia ......................................................................... 7

4. Etiologia ...................................................................................................................... 10
Fisiológica ................................................................................................................... 12
Falta do leite materno ................................................................................................ 12
Síndrome da icterícia pelo leite materno .................................................................. 13
Coleções sanguíneas extravasculares...................................................................... 13
Doenças hemolíticas .................................................................................................. 13
Distúrbios genéticos na conjugação ......................................................................... 15
Encefalopatia bilirrubínica (kernicterus) ................................................................... 16

5. Tratamento.................................................................................................................. 16

Referências ..................................................................................................................... 21
1. DEFINIÇÃO
A icterícia neonatal é um problema muito frequente no período neonatal de
modo que, cerca de 1/3 a 2/3 dos recém-nascidos (RN) apresentam tal sinal
clínico na primeira semana de vida. Tal icterícia nada mais é do que a expressão
clínica do aumento da concentração sérica da bilirrubina indireta (BI) > 1,3-
1,5mg/dL ou bilirrubina direta (BD) > 1,5mg/dL desde que tal valor seja > 10%
da bilirrubina total (BT).
Cerca de 60% dos RN a termo e 80% dos pré-termo tornam-se ictéricos na 1ª
semana de vida. Aqui trataremos, sobretudo, da hiperbilirrubinemia indireta a
qual é mais frequente, uma vez que 98% dos RN apresentam níveis séricos de BI
> 1mg/dL e, como vimos na aula de Dra. Nathalia, tal bilirrubina por ser lipossolú-
vel pode chegar facilmente ao sistema nervoso central (SNC) o que lesa o tecido
cerebral instalando o quadro de encefalopatia bilirrubínica que trataremos com
mais detalhes a seguir.
Além disso, é possível falar em icterícia precoce que acontece antes das
primeiras 24h de vida que está mais associada ao que se denomina “icterícia
patológica” e a tardia que ocorre após as 24h chamada também de “icterícia fi-
siológica”, pois, como veremos a hiperbilirrubinemia indireta muitas vezes resulta
de uma adaptação neonatal ao metabolismo da bilirrubina.
Outro termo que é importante apropriar-se antes de avançarmos é o de hiperbi-
lirrubinemia significativa que representa valores de BT > 20-25 mg/dL. Porém, va-
lores de BT > 12mg/ dL em RN com icterícia precoce já alerta para a necessidade
de uma investigação etiológica e dos fatores de risco para hiperbilirrubinemia
significativa.

Conceito! Hiperbilirrubinemia é o aumento da concentração séri-

ca de bilirrubina indireta (BI) indireta (BI) > 1,3-1,5mg/dL ou bilirrubina direta
(BD) > 1,5mg/dL desde que tal valor seja > 10% da bilirrubina total (BT). A
icterícia neonatal é o sinal clínico decorrente desde aumento.

2. FISIOPATOLOGIA
Para melhor compreender a hiperbilirrubinemia indireta do RN, bem como as
respectivas etiologias responsáveis pela icterícia nos mesmos, é fundamental
compreender como ocorre o metabolismo da bilirrubina.

Icterícia Neonatal 3
 A bilirrubina é um pigmento que deriva do heme (originário da hemoglobina
dos eritrócitos) e, nos RN mais do que nos adultos, provém também de outros he-
me que não tem origem na hemoglobina como os que compõem a catalase, mio-
globina e citocromos. Com isso, o metabolismo da bilirrubina pode ser dividido
em: captação, armazenamento, conjugação e secreção hepática.
Com a ruptura das hemácias e liberação da hemoglobina, esta é captada por
macrófagos que a transformam em biliverdina, monóxido de carbono e ferro. A
biliverdina ao ser convertida em bilirrubina livre pela biliverdina-redutase passa a
ser liberada gradualmente dos macrófagos para o plasma, tal molécula é liposso-
lúvel, e como dito anteriormente, atravessa facilmente a barreira hematoencefá-
lica. Para ser transportada no plasma esta bilirrubina liga-se à albumina, sendo
chamada também de bilirrubina não conjugada ou indireta. Ao chegar ao fígado,
a mesma é captada por proteínas chamadas ligandinas até os hepatócitos onde
em seguida são levadas ao retículo endoplasmático no qual são conjugadas pela
ação da enzima UDP glicuroniltransferase formando então um composto polar
e hidrossolúvel que é a bilirrubina direta ou conjugada. A excreção desta ocor-
re através do polo biliar dos hepatócitos para então chegar ao intestino onde é
desconjugada pela ação das glicuronidases bacterianas para formar o urobilino-
gênio que é excretado nas fezes, pequena porção é eliminada pela urina e, outra
parte, volta para o fígado pelo sistema porta, constituindo o ciclo enterro-hepáti-
co da bilirrubina.
No RN tanto a captação quanto a conjugação mostram-se ineficientes devido à
imaturidade da ação tanto das ligandinas como da UDP glicuroniltransferase, a qual
só atinge níveis similares aos do adulto entre a 6ª e 14ª semana de vida. Inclusive, a
quantidade desta enzima aumenta quanto mais aumenta a maturidade fetal, o que
faz com que após 40 semanas de idade gestacional seu valor seja 10 vezes maior
do que em fetos com idades mais precoces. Além disso, a maior concentração de
hemoglobina e menor meia vida dos eritrócitos leva o RN a ter uma quantidade de
bilirrubina duas vezes maior que a do adulto. Outro fator que contribui para a maior
quantidade de BI no neonato diz respeito ao aumento da circulação enterro-hepática
decorrente de um trato gastrointestinal estéril, ou seja, com menor quantidade de gli-
curonidases bacterianas e também, devido a maior quantidade de beta-glicuronidase
presente no leite materno.

Icterícia Neonatal 4
 FISIOPATOLOGIA DA ICTERÍCIA

MONÓXIDO
CARBONO

HEMOGLOBINA
FERRO

BILIRRUBINA Biliverdina BILIVERDINA

redutase

+ ALBUMINA MACRÓFAGOS
PLASMA

BILIRRUBINA
INDIRETA

LIGANDINAS

CAPTAÇÃO

HEPATÓCITOS

UDP
Glicuroniltransferase

CONJUGAÇÃO
FEZES URINA
BILIRRUBINA CICLO ENTERO-
DIRETA HEPÁTICO

INTESTINO Glicuronidases UROBILINOGÊNIO

bacterianas

DESCONJUGAÇÃO

Fonte: Elaborado pelo autor.

Icterícia Neonatal 5
 Saiba mais! RN com peso ao nascer de 2.000 a 2.500 g e/ou idade
gestacional entre 35 e 38 semanas apresentam risco aumentado de hiperbilir-
rubinemia. Os pacientes de 35, 36, 37 e 38 semanas têm, respectivamente, 10,
8, 6 e 4 vezes o risco de desenvolver BT superior a 25 mg/dL quando compara-
dos ao risco dos RN de 40 semanas.6

Logo, o nível de bilirrubina sérica nos neonatos é dependente da interação entre

os mecanismos de produção-captação-conjugação-excreção e circulação entero
-hepática no mesmo de modo que, mesmo em se tratando de doenças hemolíticas,
onde há produção aumentada é possível também que ocorra de modo concomitante
alterações em outros pontos do metabolismo.

Conceito! O RN é mais suscetível a maior carga de bilirrubina,

sobretudo, a fração indireta devido a: maior volume eritrocitário, menor meia-
vida das hemácias, menor capacidade de conjugação e captação por imatu-
ridade das enzimas que participam do metabolismo hepático e aumento da
circulação enterro-hepática por esterilidade do TGI e aumento das beta-glicu-
ronidases adquiridas no leite materno.

FATORES NO RN QUE CONTRIBUEM PARA HIPERBILIRRUBINEMIA

MENOR
MEIA-VIDA DOS
ERITRÓCITOS

IMATURIDADE 2X MAIS
HEPÁTICA BILIRRUBINA

MAIOR
QUANTIDADE DE
TRATO
GLICURONIDASE
GASTROINTESTINAL
NO LEITE
ESTÉRIL
MATERNO

Fonte: Elaborado pelo autor.

Icterícia Neonatal 6
3. INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA DA
ICTERÍCIA
A icterícia neonatal apresenta progressão cefalocaudal sendo possível ava-
lia-la por meio das zonas de Kramer em que áreas ictéricas do corpo do neo-
nato, avaliadas sob luz natural, são correlacionadas com valores médios de
bilirrubina:

Zona 1. Icterícia de cabeça e pescoço (BT = 6 mg/dl)

Zona 2. Icterícia até no umbigo (BT = 9 mg/dl)
Zona 3. Icterício até os joelhos (BT = 12 mg/dl)
Zona 4. Icterícia até os tornozelos e/ou antebraço (BT = 15 mg/dl)
Zona 5. Icterícia até região plantar e palmar (BT = [8 mg/dl ou mais)

Figura 1. Zonas de Kramer.

Fonte: Sakurra/shutterstock.com.

No entanto, a avaliação por meio das zonas de Kramer não permite predizer a gra-
vidade da elevação dos níveis de bilirrubina, assim como a análise pode variar muito
a depender do tom de pele do RN. Com isso, têm sido desenvolvidos mecanismos de
avaliar os níveis de BT de modo não invasivo como é o caso das medidas de bilirru-
bina transcutânea. Apesar de possuir o benefício de realizar uma boa verificação da
BT independente da etnia, tal técnica ainda é muito onerosa para o sistema de saúde
e, alguns estudos mostram que valores de BT > 13-15 mg/dL devem ser investigados
por meio de bilirrubina sérica.

Icterícia Neonatal 7
 Saiba mais! Ao lançar mão da semiologia, o diagnóstico clínico de
hiperbilirrubinemia costuma ser feito com avaliação quantitativa da icterícia ao
avaliar pele e mucosas por meio de cruzes (++++). O local mais adequado para
fazer essa análise é sob iluminação natural para melhor visualizar o frênulo da
língua e a esclera, locais onde costuma ser mais intensa a deposição de bilirru-
bina. Uma icterícia leve é perceptível nessas regiões, de modo que uma mucosa
com icterícia onde há pouca alteração em relação a condição normal é clas-
sificada como +/IV, e quanto mais intensa for a icterícia mais cruzes então se
utiliza na classificação. Tal método de análise, assim como as zonas de Kramer
possui limitações para realizar devida correlação com os níveis de BT. E ainda,
vale ressaltar que por serem formas clínicas diferentes para análise (uma rela-
tiva à intensidade e outra à progressão cefalocaudal), as mesmas podem estar
presentes ao mesmo tempo no RN, uma vez que, por exemplo, um paciente po-
de ter uma icterícia +/IV e ao mesmo tempo uma zona I de Kramer.7

Outra forma de avaliar os valores de bilirrubina é pelo método invasivo de coleta

por meio do sangue do RN. Deste modo pode-se prever quais RN têm risco de de-
senvolver valores elevados na 1ª semana de vida. Para avaliação deste risco um
nomograma, conhecido como Nomograma de Buthani, foi construído baseados nos
percentis 40, 75 e 95 com os valores de BT séricas colhidas do RN.

Figura 2. Nomograma com os percentis 40, 75 e 95 de BT sérica segundo a idade pós-natal

em horas, em RN ≥35 semanas e peso ao nascer ≥2.000 g.
Fonte: Acervo Sanar.

Icterícia Neonatal 8
 Logo, qualquer RN ictérico com idade gestacional (IG) ≥ 35 semanas é necessário
determinar o risco (mínimo, intermediário ou maior) de desenvolver hiperbilirrubine-
mia significativa, ou seja, BT > 25mg/dL. Esta avaliação deve ser feita antes da alta
na maternidade, bem como no período máximo de 72h após a mesma.
Em alguns casos, conforme veremos a seguir, faz-se necessária a investigação de
doença hemolítica do RN, portanto, a solicitação de hemograma, tipagem sanguínea
ABO, Rh (antígeno D), antígenos eritrocitários irregulares, Coombs direto/indireto e
eluato deve ser realizada. Para isto, é importante lembrar o que cada um desses exa-
mes vai analisar. Em mães Rh negativo, que como veremos a seguir podem criar anti-
corpos IgG anti-D contra hemácias do RN Rh positivo causando a doença hemolítica
perinatal. O teste de Coombs indireto permite analisar se há anticorpos anti-D no
plasma materno, enquanto o Coombs direto avalia a presença ou não de anticorpos
maternos anti-D nas hemácias do neonato. No caso de doença hemolítica por in-
compatibilidade ABO pode ser realizado também o teste do eluato por congelamento
no qual é retirado os anticorpos presos nas hemácias e expõe estes a hemácias ABO
se apresenta com uma maior sensibilidade para detectar anticorpos ABO presentes
nas hemácias dos RN.

Figura 3. Teste de Coombs.

Fonte: Acervo Sanar.

Icterícia Neonatal 9
 Saiba mais! Diante de um RN ictérico por mais de 2 semanas
associado às fezes amarela clara ou branca, deve-se pensar no diagnóstico
de Atresia Biliar. Esta doença rara afeta os RN no 1º mês de vida que resulta
da obstrução das vias biliares, impedindo a bile de sair do fígado. Se não for
logo diagnóstica e tratada pode levar à morte da criança aos 2 anos de idade
decorrente do dano intenso e cicatrização do fígado. Uma forma de detectar
precocemente é pedir aos pais para que fiquem atentos a cor das fezes do
RN diariamente dentro do 1º mês de vida. Para isto, pode-se apresentar o
cartão abaixo com diversas colorações das fezes e pedir para que os pais,
aos perceberem fezes de coloração anormal (número de 1 ao 6) levem ime-
diatamente o RN para um serviço de saúde para que se proceda com a in-
vestigação. Abaixo o cartão:

Figura 4.
Fonte: Toxa2x2/shutterstock.com

4. ETIOLOGIA
Diante de um quadro de icterícia em um neonato é preciso raciocinar quais pos-
síveis etiologias relacionadas a depender do momento em que surge essa icterícia,
a quão significativa é a hiperbilirrubinemia indireta, outros sinais e sintomas asso-
ciados, etc. No entanto, de antemão pode-se elencar possibilidades etiológicas para
icterícia no RN:

Icterícia Neonatal 10
 ETIOLOGIA
DA ICTERÍCIA

DEFICIÊNCIA
SOBRECARGA AO
OU INIBIÇÃO DA
HEPATÓCITO
CONJUGAÇÃO

COLEÇÃO POLICITEMIA ! CIRCULÇÃO Síndrome Crigler-Najjar

HEMÓLISE
SANGUÍNEA ENTERO-HEPÁTICA tipo 1 e 2

Síndrome Gilbert
HEREDITÁRIAS ADQUIRIDAS Hemorragias RN PIG Jejum ou baixa oferta

Hipotireoidismo
congênito
Incompatibilidade Hematomas e Mãe com DM “Falta” de aleitamento
ABO, Rh e outros equimoses materno Icterícia pelo
antígenos
leite materno
Transfusão

Enzimáticas Clampeamento
Infecções
(bacterianas e tardio de cordão
virais)
Fonte: Elaborado pelo autor.

Icterícia Neonatal 11
 Fisiológica
Como dito, a icterícia que ocorre após as 24h de vida costuma estar mais rela-
cionada com aqueles mecanismos ligados à imaturidade dos hepatócitos e todos
aqueles outros fatores que naturalmente contribuem para hiperbilirrubinemia e,
consequentemente a icterícia no RN. Tal icterícia nos RN a termo tem seu pico entre
3º-5º dia e desaparece até o 12º dia de vida, enquanto que nos pré-termo o pico é
entre 5º-7º dia, desaparecendo em geral no 14º dia.
A avaliação por meio das zonas de Kramer permite estabelecer quanto está inten-
sa a icterícia bem como sua correlação com os níveis de bilirrubina. Porém, alguns
fatores de risco estão associados a maiores níveis de bilirrubina e devem ser levados
em consideração tais como: descendência asiática, mãe com diabetes, hipóxia, cole-
ções sanguíneas, clampeamento tardio de cordão.

Falta do leite materno

Tal icterícia costuma acontecer na 1ª semana de vida associada a perda de peso
no 3º dia de vida 5% maior do que dos outros neonatos em aleitamento materno,
decorrente da ingestão inadequada do leite materno o que leva ao aumento da circu-
lação enterro-hepática de bilirrubina e, consequentemente, maior aporte desta para a
circulação sanguínea. Isso pode acontecer tanto por uma dificuldade na sucção pelo
RN, como pouca oferta do leite pela mãe, vale ressaltar que, esse contexto leva tanto
a perda de peso quanto desidratação do neonato.
A icterícia chegar a ser bastante intensa, assim como os níveis de bilirrubina po-
dem levar ao desenvolvimento da encefalopatia bilirrubínica, quadro clínico que será
comentado com mais detalhes a seguir.

Saiba mais! A icterícia pela “falta” do aleitamento materno tem

sido associada nos últimos anos a alta hospitalar antes das de 48h de vida.
Com a finalidade de redução dos custos hospitalares tem sido criada a ten-
dência de encurtar o tempo de internação hospitalar. No entanto, a maior
parte dos RN que saem dos hospitais, está em aleitamento materno exclusi-
vo, de modo que a reduzida oferta láctea e a desidratação a principal causa
da hiperbilirrubinemia. Logo, acredita-se que internações precoces (antes
das 48h de vida) afetam a habilidade da mãe de assimilar e processar as
informações relativas a amamentação e cuidados com o filho, desfavorecen-
do a prática do aleitamento materno e contribuindo para a icterícia pela falta
do aleitamento materno adequado.1

Icterícia Neonatal 12
 Síndrome da icterícia pelo leite materno
Esta é descrita em 20-30% de todos os neonatos em aleitamento materno.
Neste caso, diferente da etiologia explicada acima, o leite materno passa a agir
como modificador ambiental para genótipos que atuam tanto na captação,
quanto na conjugação da bilirrubina elevando o risco em até 22 vezes de che-
gar a valores de BT > 20mg/dl. O quadro clínico difere do anterior, pois neste
caso há uma icterícia persistente desde a 1ª semana de vida que se prolonga
por 2-3 semanas, mas o RN não chega a perder peso ou desidratar, ao contrá-
rio, está em bom estado geral e com adequado ganho pondero-estrutural. O
diagnóstico costuma ser feito por exclusão após afastar as causas patológicas
de aumento de BI.

Coleções sanguíneas extravasculares

Algumas coleções sanguíneas, benignas ou não, podem acometer o RN causan-
do com isso um extravasamento do sangue das mesmas, o que sobrecarrega os
hepatócitos de bilirrubina. Hemorragia intracraniana/ pulmonar/gastrointestinal, ce-
falo-hematomas, hematomas, sangue deglutido ou equimoses causam icterícia pro-
longada que se manifesta 48-72h após o extravasamento.

Doenças hemolíticas
A icterícia que ocorre nas primeiras 24h de vida do neonato costuma estar ligada
às doenças hemolíticas. Estas podem ser: imunes, enzimáticas, da membrana eritro-
citária (esferocitose), por hemoglobinopatias (alfatalassemia) e adquiridas quando
decorrentes de infecções virais ou bacterianas. O exame físico, os dados clínicos e
laboratoriais do RN e da mãe permitem melhor elucidação diagnóstica de qual tipo
de doença hemolítica se está tratando.
O aparecimento de icterícia precoce alerta para o risco de doença hemolíti-
ca, sobretudo, as hereditárias. Por este motivo, de acordo com o quadro clínico,
dosa-se a BT e o hematócrito a cada 6-8h até as 36h de vida a fim de calcular a
velocidade de hemólise, ou seja, o aumento de bilirrubina em mg/dL/h de modo
que valores >0,5-1 mg/dL/h indicam gravidade do quadro e permitem estabelecer
terapêutica. Além disso, como no cordão é possível coletar sangue para realizar
análise do eritrograma e os valores de bilirrubina total e frações. Valores de BT >
4 mg/dL e/ou hemoglobina < 12 mg/dL associada à gravidade da doença hemo-
lítica perinatal.

Icterícia Neonatal 13
 Figura 5. Incompatibilidade Rh.
Fonte: Torrenta Y/shutterstock.com

Na incompatibilidade Rh, a mãe Rh negativo possui anticorpos anti-D (Coombs

indireto positivo) enquanto o RN possui suas hemácias recobertas pelos anticor-
pos anti-D produzidos pela mãe (Coombs direto positivo). Vale ressaltar que, essa
repercussão clínica no RN costuma acontecer com maior gravidade em gestações
subsequentes, pois nestes casos a mãe já sensibilizada previamente desenvolve
anticorpos do tipo IgG que atravessam a placenta levando a eritroblastose fetal.
Por este motivo é fundamental dessensibilizar as mães Rh negativo no pós-parto,
pós-abortamento, pós procedimentos ou pós sangramentos durante a gestação com
imunoglobulina anti-D, promovendo proteção contra anticorpos anti-D de até 99%.

Figura 6. Tratamento com imunoprofilaxia anti-D. Legenda: HDN: Doença Hemolítica Neonatal;
RhIG= Imunoglobulina anti-Rh.
Fonte: Acervo Sanar

Icterícia Neonatal 14
 Já na incompatibilidade ABO não é preciso haver sensibilização prévia,
sendo resultante de um RN com sangue tipo A ou B com mãe sangue tipo O.
Essa icterícia evolui de forma persistente alcançando níveis elevados de BI.
Independentemente do resultado do Coombs direto, em casos de incompatibi-
lidade ABO é importante realizar o teste do eluato por congelamento, pois este
permite verificar a presença dos anticorpos anti-A e anti-B no sangue do neonato.
Porém, a positividade deste teste apenas indica a presença dos anticorpos, não
evidenciando a gravidade da doença.
Um outro diagnóstico diferencial para doenças hemolíticas imunes é a incom-
patibilidade por antígenos eritrocitários irregulares do sistema Rh (c, C, e, E, cc, Ce)
e outros do sistema Kell, Duffy, Kidd e MNss que também causam hemólise grave.
Quando a mulher não possui determinado antígeno eritrocitário e, ao receber uma
transfusão sanguínea produzem IgG para esse antígeno, ao engravidarem, se o feto
tem aquele mesmo antígeno em suas hemácias, ocorre então uma reação antíge-
no-anticorpo que culmina na doença hemolítica. O diagnóstico pode ser realizado
inclusive durante o pré-natal ao atentar-se para multigestas ou mulheres que tenha
recebido transfusão anterior à gestação. Deve-se suspeitar desta doença quando
há doença hemolítica no RN, mas não há incompatibilidade ABO e Rh e o sangue
do RN apresenta Coombs direto positivo.
Dentre as doenças hemolíticas enzimáticas, vale a pena destacar a mais frequen-
te e importante que é a deficiência de glicose 6-fosato-desidrogenase (G-6-PD).
Esta enzima eritrocitária atua na defesa antioxidante intracelular, logo, quando o RN
deficiente nesta enzima é exposto a estresse oxidante, acidose, infecção, hipoglice-
mia e algumas drogas (anti-inflamatórios, analgésicos, antimaláricos, etc.) podem
desenvolver hemólise e em seguida hiperbilirrubinemia. O diagnóstico é realizado por
triagem neonatal em papel filtro ou dosagem sérica da enzima. Quanto à icterícia, es-
ta costuma-se desenvolver após as 24h e intensificar-se ao longo da 1ª-2ª semanas,
levando ao quadro clínico de encefalopatia bilirrubínica.

Distúrbios genéticos na conjugação

A redução na glucorunidação da bilirrubina na Síndrome de Gilbert ocorre em
decorrência de uma variante da enzima responsável pela conjugação, a UDPGT1, re-
duzindo a formação de glucoronídeos da bilirrubina o que causa a síndrome. O diag-
nóstico é feito observando o histórico familiar, ausência de outras hepatopatias que
justifiquem a icterícia e a melhora desta após o uso de fenobarbital.

Saiba mais! Estudos recentes evidenciam a presença da muta-

ção da UGT1A1 em RN em aleitamento materno com hiperbilirrubinemia
indireta prolongada (icterícia pelo leite materno), sendo a mesma detectada
em pacientes com síndrome de Gilbert.8

Icterícia Neonatal 15
 Outro grupo são as Síndromes de Crigler-Najjar tipos I e II, ambas formas clínicas
da deficiência congênita da enzima glicuronil-transferase. A tipo I é autossômica re-
cessiva, onde há ausência completa da atividade da enzima e manifesta valores de
BI 25-35 mg/dL logo nos primeiros dias. Neste caso não há resposta ao fenobarbital
e a biópsia hepática não evidencia a presença da enzima. A tipo II é autossômica do-
minante com presença reduzida da glicuronil-transferase.
Tal enzima também está reduzida em pacientes com hipotireoidismo congênito,
permanecendo assim por semanas ou meses. O diagnóstico se dá pela redução dos
níveis de T4 e aumento dos níveis de TSH, os quais já são rastreados na triagem
neonatal.

Se liga! A icterícia prolongada pode ser o único sinal de hipotireoi-

dismo congênito.

Encefalopatia bilirrubínica (kernicterus)

Como já dito, a BI atravessa a barreira hematoencefálica e pode depositar-se
nos núcleos da base (globo pálido e subtalâmico principalmente) conferindo aos
mesmos coloração amarelada e acarretando em sinais neurológicos. Alguns fato-
res de risco contribuem para a instalação do quadro clínico favorecendo esta lesão
nos núcleos da base, são eles: doença hemolítica, hipóxia, hipoalbuminemia, sepse,
acidose.
O quadro clínico, conforme vimos com Dra. Nathália, pode ser dividido em
fase aguda e crônica. Na fase aguda o RN encontra-se com: letargia, hipotonia,
choro estridente, hipertonia e hipertermia. A fase crônica consiste em: paralisia
cerebral atetoide grave, neuropatia auditiva, paresia vertical do olhar e displasia
dentária.

5. TRATAMENTO
Anterior às medidas específicas no tratamento da hiperbilirrubinemia é importante
saber evitar os fatores determinantes da lesão neuronal pela bilirrubina presentes,
sobretudo, nos pacientes em cuidados intensivos que aumentam a concentração
de BI no cérebro (hipercapnia, convulsão, hipoglicemia, sepse), alteram a membrana
hematoencefálica (hipertensão arterial, pneumotórax, hiperosmoralidade, vasculi-
te, acidose respiratória) ou que relacionam-se com a baixa concentração sérica de
albumina.

Icterícia Neonatal 16
 O principal tratamento para o aumento de BI no RN ictérico é a fototerapia, a qual
visa reduzir os níveis de BI, consequentemente evitando a realização da exsanguíne-
otransfusão (EST). O mecanismo de ação consiste na fotoisomerização da configu-
ração e estrutura da molécula de bilirrubina com a formação de isômeros que são
diretamente eliminados pela via biliar e urinária. A eficácia da técnica depende do:
comprimento de onda da luz (faixa azul); irradiância espectral (ou seja, a intensidade
da luz; quanto menor a distância entre a luz e o paciente, maior a irradiância e eficá-
cia) e superfície corpórea exposta à luz (quanto maior a superfície corpórea exposta,
maior a eficácia). Quando a bilirrubinemia é superior ao percentil 95 no Nomograma
de Bhutani é preferível utilizar a fototerapia de alta intensidade.

Figura 7. Fototerapia.
Fonte: Doro Guzenda/shutterstock.com

No entanto, é preciso tomar alguns cuidados durante o uso da fototerapia, são

eles: aumentar a oferta hídrica através do aleitamento materno, verificar tempera-
tura corporal a cada 3h, proteger os olhos com cobertura radiopaca, não utilizar ou
suspender a fototerapia se os níveis de BD estiverem elevados para evitar a síndro-
me do bebê bronzeado.
Atualmente a doença hemolítica por incompatibilidade Rh é uma das únicas indica-
ções de EST, sendo as outras causas de aumento de BI controladas usualmente pela
fototerapia. Na incompatibilidade Rh a EST pode ser indicada logo após o nascimento se
BI >4mg/Dl e/ou hemoglobina < 12 mg/Dl, após as primeiras horas de vida a EST é indi-
cada se houver elevação de BI igual ou superior a 0,5 mg/dL/h nas primeiras 36h de vida.
A duração da EST varia entre 6090min, devendo ocorrer em ambiente asséptico,
não ultrapassando a velocidade de troca de 1-2 ml/kg/min, sendo o volume preconi-
zado de 160 ml/kg (duas volemias), em uso da técnica do “puxa-empurra” pela veia
umbilical. Após o procedimento deve ser mantida: infusão contínua de glicose
(4-6 mg/kg/min), gluconato de cálcio 10% (2 ml/kg/dia) e sulfato de magnésio 10%
(1 ml/kg/dia). A realização deste procedimento é acompanhada de elevada morbi-
dade, incluindo complicações metabólicas, infecciosas, hemodinâmicas, vasculares,
hematológicas, além de reação pós-transfusional.

Icterícia Neonatal 17
 Saiba mais! A escolha do tipo de sangue para a exsanguinotrans-
fusão depende da etiologia da icterícia. Se a causa for doença hemolítica por
incompatibilidade Rh, utiliza-se o tipo sanguíneo do RN, Rh negativo ou tipo
O Rh negativo. No caso de hemólise por incompatibilidade ABO, as hemácias
transfundidas podem ser as do tipo sanguíneo da mãe (O) e o plasma Rh
compatível com o do RN ou hemácias tipo O com plasma AB Rh compatível.
Quando a etiologia não for a hemólise por anticorpos, pode ser utilizado o
tipo sanguíneo do RN.2

Não há um consenso quanto aos níveis séricos de BT que indicam a fototerapia e ex-
sanguíneotransfusão no RN. Com isso, acaba-se levando em consideração a avaliação
periódica da BT, as idades gestacional e pós-natal, bem como os fatores agravantes para
lesão bilirrubínica neuronal. Abaixo, o Ministério da Saúde disponibiliza de maneira sim-
plificada, os valores que indicam os respectivos tratamentos em RN ≥ 35 semanas. Em
geral, quando a BT chega a valores entre 8 e 10 mg/Dl a fototerapia pode ser suspensa
sendo reavaliada entre 1224h para confirmar manutenção ou não da redução.
Como ressaltado por Dra Nathalia, antes de iniciar a EST o RN costuma estar na
fototerapia, logo, é importante que 2-3h antes de iniciar a EST seja reavaliada a BT
para verificar se o neonato ainda está na faixa de indicação para o procedimento.

BILIRRUBINA TOTAL (MG/DL)

Fototerapia Exsanguineotransfusão
Idade
350/7 –376/7 ≥ 380/7 350/7 – 376/7 ≥ 380/7
semanas semanas semanas semanas

24 horas 8 10 15 18

36 horas 9,5 11,5 16 20

48 horas 11 13 17 21

72 horas 13 15 18 22

96 horas 14 16 20 23

5 a 7 dias 15 17 21 24

• Diminuir em 2mg/dL o nível de indicação de fototerapia ou EST se doença homolítica (Rh, ABO, outros antígenos),
deficiência de G-6-PD, asfixia, letargia, instabilidade na temperatura, sepse, acidose, ou albuminemia <3 g/dL.
• Iniciar fototerapai de alta intensidade sempre que: BT>17-19 mg/dL e colher BT após 4-6 horas; BT entre 20-
25 mg/dL e colher BT em 3-4 horas; BT >25 mg/dL e colher BT em 2-3 horas; enquanto o material da EST está
sendo preparado.
• Se houver indicação de EST, enquanto ocorre o preparo colocar o RN em fototerapia de alta intensidade, repe-
tindo a BT em 2 a 3 horas para reavaliar a indicação de EST.
• A EST deve ser realizada imediatamente se houver sinais de encefalopatia bilirrubínica ou se a BT estiver 5
mg/dL acima dos níveis referidos.

Tabela 1. Valores de BT para indicação de fototerapia e exsanguíneotransfusão (EST) em RN ≥ 35

semanas de idade gestacional.
Fonte: MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2014.

Icterícia Neonatal 18
 Para RN prematuros a indicação vai depender dos níveis de BT e do peso ao nas-
cer, sendo que se peso <1.000g pode-se optar por iniciar de imediato a fototerapia
independente dos níveis de BT logo nas primeiras 12-24h de vida ou iniciar se BT
4-6mg/Dl, sendo a EST indicada se BT entre 13-15 mg/Dl.

BILIRRUBINA TOTAL (MG/DL)

Peso ao nascer
Fototerapia Exsanguineotransfusão

1.001 – 1.500 g 6a8 11 a 13

1.501 – 2.000g 8 a 10 13 a 15

2001 – 2.500 g 10 a 12 15 a 17

• Considerar o valor inferior na presença de fatores de risco: doença hemolítica, deficiência de G-6-PD, asfixia,
letargia, instabilidae na temperatura, sepse, acidose, hipotermia ou albumina <3,0 g/dL.

Tabela 2. Valores de BT para indicação de fototerapia e exsanguíneotransfusão (EST) em

RN < 34 semanas de idade gestacional.
Fonte: MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2014.

AVALIAÇÃO E MANEJO DA ICTERÍCIA

BI > 1,3-1,5 mg/dL

ICTERÍCIA
NEONATAL
AVALIAR A CADA 8-12h

ANTES DE 24H DE APÓS 24H DE VIDA

VIDA (PRECOCE) (TARDIA)

Coletar exames
Zona ≥2 Zona <2
!

Fototerapia
Coletar Observação
exames clínica

48h sem ALTA

< p75 > p75 icterícia ou RETORNO
Zona I 48-72h

Fonte: Elaborado pelo autor.

Icterícia Neonatal 19
 MAPA MENTAL RESUMO

MAIOR
TRATO QUANTIDADE DE MENOR MEIA-
GASTROINTESTINAL IMATURIDADE 2X MAIS GLICURONIDASE NO VIDA DOS
ESTÉRIL HEPÁTICA BILIRRUBINA LEITE MATERNO ERITRÓCITOS

HEMÓLISE

FATORES DO RN
COLEÇÃO
SANGUÍNEA
HEPATSOBRECARGAÓCITO
ZONAS DE POLICITEMIA
KRAMER
AVALIAÇÃO
ICTERÍCIA ETIOLOGIA
NEONATAL
ANÁLISE BT !CIRCULÇÃO
SÉRICA ENTERO-HEPÁTICA
DEFICIÊNCIA OU INIBIÇÃO DA
CONJUGAÇÃO
RISCO: BAIXO,
NOMOGRAMA OBSERVAR A
INTERMEDÍARIO
DE BUTTANI CADA 8-12h
OU ALTO

ANTES DE 24H DE VIDA APÓS 24H DE VIDA

(PRECOCE) (TARDIA)

Coletar exames
Zona ≥2 Zona <2
!

Fototerapia Coletar exames Observação clínica

ALTA
48h sem icterícia
> p75 < p75 RETORNO
ou Zona I
48-72h

Fonte: Elaborado pelo autor.

Icterícia Neonatal 20
REFERÊNCIAS
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Brasileira de Pediatria. 2. ed. Barueri: Manole, 2019.
MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações
Programáticas Estratégicas. Atenção à saúde do recém-nascido: guia para os profis-
sionais de saúde. 2. ed. atual. – Brasília, 2014.
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Sorocaba, v. 4, n.12, p.17-30, 2002.
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de Porto Alegre. Disponível em: https://saude.rs.gov.br/upload/arquivos/car-
ga20180626/ 25162621-rotina-materno-fetal-em-imunhematologia-lais-garcia-hospi-
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MARTELLI, A. Síntese e metabolismo da bilirrubina e fisiopatologia da hiperbilirrubi-
nemia associados à Síndrome de Gilbert: revisão de literatura. Rev Med Minas Gerais
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in a mature health maintenance organization. Arch Pediatr Adolesc Med 2000; 154:
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Imagens
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