Área de Treinamento

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“O lucro do nosso estudo é tornarmo-nos melhores e mais sábios.”

(Michel de Montaigne)

Você encontrará, nos próximos capítulos, questões dos últimos 4 anos dos concursos de Residência Médica. As questões
da década de 1990 serão utilizadas em um momento oportuno.

Leia cada questão com muita atenção e aproveite ao máximo os comentários. Se necessário, retorne ao texto de sua apostila.

Sugerimos que você utilize esta Área de Treinamento fazendo sua autoavaliação a cada 10 (dez) questões. Dessa forma,
você poderá traçar um perfil de rendimento ao final de cada treinamento e obter um diagnóstico preciso de seu desempenho.

Estude! E deixe para responder as questões após 72 horas. Fazê-las imediatamente pode causar falsa impressão.

O aprendizado da Medicina exige entusiasmo, persistência e de-

dicação. Não há fórmula mágica. Renove suas energias e se mantenha
cronicamente entusiasmado.

Boa sorte! Você será Residente em 2016!

Atenciosamente,
Dr. Gama
Coordenador Acadêmico

“Todos nós conhecemos pessoas que, em circunstâncias muito difíceis,

como no caso de uma doença terminal ou grave incapacidade física, man-
têm uma força emocional admirável. Como sua integridade nos inspira!
Nada causa impressão mais forte e duradoura no ser humano do que per-
ceber que alguém superou o sofrimento, transcendeu as circunstâncias
e abriga e expressa valores que inspiram, enobrecem e dão mais sentido
à vida.”
Os sete hábitos das pessoas altamente eficazes
Stephen R. Covey
 Questões para Treinamento
27
Vias Biliares

Angelina Caron – 2013 a) somente IV está correta

1. Nas estenoses biliares tipo III (estenose no hilo hepá- b) somente I, II e V estão corretas
tico) e IV (destruição da confluência com separação c) somente III e IV estão corretas
dos ductos biliares direito e esquerdo) é indicado uma d) somente I e II estão corretas
hepaticojejunostomia em que a abordagem através de e) somente III, IV e V estão corretas
incisão na parede anterior do canal hepático esquer-
do, deixando íntegra sua parede posterior, facilita a  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
execução da anastomose entre parede da via biliar e
alça jejunal exclusa, permitindo uma sutura sem ten-
são e com aposição adequada dos bordos. Esta técnica Angelina Caron – Clínica Cirúrgica – 2013
é denominada: 3. Sabidamente a grande maioria (cerca de 95%) dos cál-
a) Bismuth culos biliares ocorrem em pacientes portadores de co-
b) Champeau lecistites agudas e a grande minoria (cerca de 5%) em
c) Abrantes pacientes com colecistite aguda alitiásica geralmente
d) Heep-Couinaud associada a:
e) Parodi 1) Doenças do colágeno
2) Traumatismo.
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
3) Síndrome da imunodeficiência adquirida
4) Tumores hepáticos
Angelina Caron – Clínica Cirúrgica – 2013 5) Distúrbio de motilidade intestinal
2. Sobre a bacteriologia das vias biliares e a seleção de a) apenas alternativa 1 está correta
antibióticos, analise as assertivas e assinale a alterna- b) apenas as alternativas 1,4 e 5 estão corretas
tiva correta: c) apenas as alternativas 4 e 5 estão corretas
I. Aeróbios gram-negativos são os micro-organismos d) apenas as alternativas 1,2 e 3 estão corretas
menos frequentemente isolados a partir da bile de pa- e) apenas as alternativas 1,2, 3 e 4 estão corretas
cientes com colelitíase sintomática, colecistite aguda
ou colangite.  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
II. A profilaxia antibiótica não tem indicação em ne-
nhuma situação no caso de colecistectomia laparos-
cópica. Angelina Caron – Clínica Cirúrgica – 2013
III. No caso de colecistectomia convencional, a Cefa- 4. A causa mais comum de colelitíases em crianças não
zolina 1-2 g em dose única pode ser realizada como neonatas é:
profilaxia antibiótica. a) anemia hemolítica
IV. No caso de colecistite aguda, o esquema antibió- b) prematuridade
tico com Ciprofloxacino associado ao Metronidazol c) uso de antibióticos
pode ser utilizado. d) obesidade
V. A maior parte das evidências aponta que a fonte de e) ibrose cística congênita
contaminação bacteriana das vias biliares é ascenden-
te, via duodenal.  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
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AMP – Clínica Cirúrgica – 2013 INCA – Clínica Cirúrgica – 2013

5. Dentre os itens citados abaixo, assinale aquele consi- 9. Nos casos de íleo biliar, a maioria das fístulas se dá
derado fator de risco para câncer de vesícula biliar: entre a vesícula biliar e o:
a) diabetes mellitus a) duodeno
b) infecção por H. pylori b) jejuno
c) pancreatite crônica c) ângulo hepático do cólon
d) pólipos adenomatosos da vesícula d) estômago
e) retocolite ulcerativa idiopática
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

INCA – Clínica Cirúrgica – 2013

Cruz Vermelha – Clínica Cirúrgica – 2013 10. Em paciente com quadro de abdome agudo, a presen-
6. Com relação aos pólipos de vesícula biliar, assinale a ça da tríade de Charcot (cólica biliar, icterícia e febre
alternativa incorreta: com calafrios) sugere o diagnóstico de:
a) pólipos de colesterol constituem o tipo histológico a) íleo biliar
mais frequente b) trombose de veias supra-hepáticas
b) o percentual de malignidade dos pólipos com diâ- c) diverticulite aguda
metro acima de 1 cm atinge 70% d) colangite aguda
c) o risco de malignidade dos pólipos sésseis é signifi-
cativamente maior em relação aos pediculados  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
d) considera-se a colecistolitíase como fator de risco
adicional para malignidade, nos portadores de pó-
INCA – Clínica Cirúrgica – 2013
lipos vesiculares
11. Os ductos de Luschka integram a anatomia:
e) todos os pacientes portadores de pólipos, em vesícu-
a) da junção esofagogástrica
la biliar, maiores do que 3 mm apresentam indicação
b) das vias biliares
cirúrgica
c) do baço
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA d) da região perirrenal

 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

Cruz Vermelha – Clínica Cirúrgica – 2013
7. Com relação à colecistopatia calculosa é correto afir-
mar que:
a) a colelitíase é mais frequente no sexo feminino até
a sétima / oitava décadas de vida. Posteriormente a
incidência é a mesma em ambos os sexos
b) alimentação parenteral total não aumenta a incidên-
cia desta doença
c) a maioria dos pacientes com colecistolitíase é sinto-
mática
d) a tomografia computadorizada é o melhor exame
para o diagnóstico de litíase da vesícula biliar
e) o tratamento de escolha é a colecistostomia videola-
paroscópica
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
INCA – Clínica Cirúrgica – 2013
8. A síndrome de Mirizzi está associada à presença de:
a) compressão do ducto hepático comum por cálculo
b) enterite regional com comprometimento da válvula
ileocecal
c) pancreatite necro-hemorrágica complicada por abs-
cesso pancreático
d) colite isquêmica com sangramento colônico
INCA – Clínica Cirúrgica – 2013
12. O câncer de vesícula se associa com frequência ao se-
guinte achado:
a) adenomiomatose
b) vesícula “em porcelana”
c) colecistoses hiperplásticas
d) lama biliar
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
INCA – Clínica Cirúrgica – 2013
13. Com relação à cirrose biliar primária se pode afirmar
que:
a) se caracteriza por inflamação crônica sem oblitera-
ção fibrosa dos ductos biliares intra-hepáticos
b) a atividade sérica da 5-nucleotidase e os níveis de
gamaglutamil transpeptidase estão elevados
c) os anticorpos IgG antimitocondriais são de pouca
utilidade diagnóstica, porque também estão presen-
tes em mais de 90% de outros pacientes com outras
doenças hepáticas
d) dentre os pacientes com doença sintomática, 90%
são homens entre 50 e 60 anos de idade

 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

254 SJT Residência Médica - 2015


Nossa Senhora das Graças – Clínica Cirúrgica – 2013
14. Em relação ao tratamento da coledocolitase, é incor-
reto afirmar que:
a) CPER +/- esfincterotomia é tão efetiva quanto à ex-
ploração laparoscópica em clarear a via bilar principal
b) a exploração transcística é tão efetiva quanto à cole-
docotomia em clarear a via biliar principal
c) pancreatite e sangramento são as principais compli-
cações do tratamento endoscópico
d) colédoco com diâmetro menor que 6 mm é con-
traindicação para coledocotomia
e) o fechamento primário do colédoco é indicado ape-
nas se houver confirmação do clareamento adequa-
do da via biliar principal
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
Texto para as questões 15 e 16.
Mulher, 65 anos, é submetida à colecistectomia ele-
tiva por colelitíase sintomática, com colangiografia
transoperatória normal, sem intercorrências no PO.
Quatro anos após a cirurgia, surgem náuseas e vô-
mitos e dor abdominal em cólica. Ultrassonografia
mostra dilatação das vias biliares extra-hepáticas e
imagens compatíveis com cálculos coledocianos.
PUC-RS – Clínica Cirúrgica – 2013
15. Em relação a esta situação clínica, são apresentadas as
seguintes assertivas:
I. Está indicada a realização de CPER.
II. Deve-se considerar os cálculos como primários de
colédoco.
III. Há indicação antibioticoprofilaxia pelo risco de
sepsis abdominal.
Qual é a alternativa correta?
a) apenas I
b) apenas II
c) apenas III
d) apenas I e II
e) I, II e III
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
PUC-RS – Clínica Cirúrgica – 2013
16. Houve melhora progressiva da paciente com trata-
mento adequado. Entretanto, no 5º dia de internação,
surgiu dor abdominal importante, com icterícia, fe-
bre, hipotensão, disfunção respiratória, piora senso-
rial, concomitantes à elevação da fosfatase alcalina e
de bilirrubinas, além de leucocitose com desvio à es-
querda. Nesta situação, o diagnóstico mais provável é:
a) novo episódio de pancreatite aguda
b) colangite aguda
c) pseudocisto agudo
d) abscesso pancreático
e) necrose pancreática
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
27 Vias biliares,
PUC-RS – Clínica Cirúrgica – 2013
17. Em relação à realização de colangiografia transopera-
tória, são apresentadas as seguintes indicações:
I. Enzimas canaliculares elevadas.
II. Ducto cístico dilatado (> 0,5 cm de diâmetro).
III. História recente de pancreatite biliar.
Qual é a alternativa correta?
a) apenas I
b) apenas II
c) apenas III
d) apenas I e III
e) I, II e III
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
PUC-RS – Clínica Cirúrgica – 2013
18. Homem, 65 anos, há 30 dias apresenta icterícia inter-
mitente, acompanhada de colúria e acolia. Ultrasso-
nografia abdominal demonstra dilatação de vias bi-
liares intra e extra-hepáticas e colelitíase. Em relação
ao caso, são apresentadas as seguintes assertivas:
I. A realização de colecistectomia videolaparoscópica
com colangiografia transoperatória está indicada.
II. Tumor de papila é um dos diagnósticos a considerar.
III. EDA pode definir o diagnóstico.
Qual é a alternativa correta?
a) apenas I
b) apenas II
c) apenas III
d) apenas II e III
e) I, II e III
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
UFPR – Clínica Cirúrgica – 2012
19. Uma mulher hígida, 32 anos, submete-se a ultras-
sonografia abdominal no contexto de potencial do-
adora de rim para transplante intervivos aparenta-
do. O exame revela, além de dois rins tópicos e sem
anormalidades, presença de cálculo biliar único de
15 mm associado a pólipo séssil de 11 mm no fundo
da vesícula biliar. Qual sua recomendação para essa
pessoa que é assintomática?
a) colecistectomia videolaparoscópica se aparecerem
sintomas relacionados às vias biliares
b) colecistectomia videolaparoscópica independente
de outra situação
c) ressecção da vesícula biliar durante a nefrectomia,
caso venha a ser doadora
d) acompanhamento do tamanho do pólipo com ul-
trassonografia a cada 3 meses
e) colecistectomia laparotômica (aberta), pois há sus-
peita de malignidade
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
255
 Clínica cirúrgica | Vias biliares, pâncreas e fígado | Questões para treinamento

PUC-PR – Clínica Cirúrgica – 2012 a) plasma fresco

20. Tumores de Klatskin Bismuth 2 são: b) vitamina K
a) adenocarcinomas da junção dos hepáticos com in- c) vitamina B6
vasão da bifurcação primária d) fator VIII
b) adenocarcinoma da ampola de Vater
c) adenocarcinoma intra  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
d) adenocarcinoma da junção wirsungocoledociana
e) adenocarcinoma da junção dos hepáticos com inva- UFF – 2010
são bilateral das bifurcações secundárias 25. A colecistite aguda enfisematosa é mais comumente
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA encontrada em pacientes:
a) jovens do sexo feminino com história familiar de co-
lelitíase
UNIFESP – Clínica Cirúrgica – 2012 b) do sexo masculino e em portadores de diabetes
21. A inapropriada dissecção do triângulo cisto-hepático mellitus
(ou hepatobiliar) é a principal causa de lesão do ducto c) do sexo masculino com história de alcoolismo
biliar comum. O cirurgião deveria, então, saber que: d) idosos e portadores de hiperparatireoidismo
a) a tração caudal da bolsa de Hartmann oclui o trígo- e) do sexo feminino, multíparas e portadoras de hipo-
no de Calot paratireoidismo pós-operatório
b) as lesões tipo E de Strasberg são tratadas endoscopi-
camente  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
c) em 70% das vezes, a artéria cística origina-se da he-
pática própria UFF – 2010
d) as válvulas espirais de Heister auxiliam na identifica- 26. Paciente do sexo feminino, 23 anos, apresenta ane-
ção do ducto cístico mia. Sua história familiar é positiva para cálculos
e) os ductos de Luschka produzem coleperitônio a par- biliares em muitos membros jovens da família. Essa
tir do leito vesicular combinação de fatores sugere o diagnóstico de:
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA a) deficiência de ferro
b) deficiência de vitamina B12
c) traço de alfatalassemia
SES-SC – Clínica Cirúrgica – 2011 d) esferocitose hereditária
22. No diagnóstico da colecistite aguda, os achados ul- e) hemoglobinúria paroxística noturna
trassonográficos compatíveis para o diagnóstico es-
tão citados abaixo, exceto.  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
a) líquido perivesicular
b) cálculos na vesícula biliar UFF – Clínica Cirúrgica – 2010
c) Murphy ultrassonográfico positivo 27. Assinale a alternativa correta a respeito da hemobilia.
d) distensão da vesícula biliar maior que 8 cm a) a apresentação clínica inclui cólica biliar, icterícia e
e) parede vesícula biliar > 4 mm, em paciente com he- sangramento intestinal
patopatia b) o sangramento espontâneo secundário a desordens
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA hematológicas é a causa mais comum da doença
c) a embolização arterial é preconizada para aquela
que acomete ductos biliares extra-hepáticos
SES-SC – Clínica Cirúrgica – 2011 d) a angiografia é ineficaz no diagnóstico do sangra-
23. As indicações cirúrgicas de ressecção de lesões poli- mento intra-hepático
poides da vesícula biliar incluem: e) a colocação pela via percutânea de cateter para in-
a) tamanho maior que 0,5 cm trodução de gelatina absorvível é o tratamento de
b) presença de alterações clínicas eleição nos casos de sangramento intra-hepático
c) pacientes com mais de 25 anos de idade significativo
d) presença de lesões múltiplas e pequenas
e) ausência de sombra acústica posterior  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

PUC-RS – Clínica Cirúrgica – 2010
28. Mulher, 30 anos, apresenta icterícia progressiva e
SMS-RJ – 2010 prurido. Refere ter sido submetida à colecistectomia
24. Em um paciente portador de icterícia obstrutiva em videolaparoscópica por colecistite aguda há 4 meses.
decorrência de neoplasia da cabeça do pâncreas, a Hematócrito 29%, hemoglobina 8,5 g/dL, 10200 leu-
substância que deve ser administrada no pré-opera- cócitos, FA 950 U/L, TGO 88 U/L, TGP 96 U/L, BT 12
tório para correção de possíveis distúrbios de coagu- mg/dL, BD 11,3 mg/dL, gama GT 525 U/L. Colangio-
lação é: grafia transparieto-hepática é mostrada a seguir:

256 SJT Residência Médica - 2015

 27 Vias biliares,

a) completar a operação por videocirurgia e realizar

tratamento endoscópico posterior
b) colocação de dreno de Kher em via biliar principal
por videocirurgia para manter drenagem na via bi-
liar distal
c) conversão da operação para laparotômica e recons-
trução da via biliar com alça isolada em Y-de-Roux
d) interromper a colecistectomia e instalar dreno biliar
na própria vesícula biliar (colecistostomia)
e) anastomose coledocoduodenal por videocirurgia
Qual é o diagnóstico mais provável?
a) hepatite pós-operatória  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
b) colangiocarcinoma
c) lesão iatrogênica
Comando da Aeronáutica – 2010
d) litíase residual
32. Na classificação de cisto de colédoco os tipos que
e) colangite esclerosante
correspondem a divertículo do hepatocolédoco e a
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA dilatação predominante da árvore intra-hepática
(corresponde a um dos tipos de doença de Caroli) são
respectivamente:
PUC-RS – 2010 a) IV e II
29. Mulher, 65 anos, assintomática, realiza ecografia de b) II e III
rotina, na qual são identificados cálculos na vesícula c) V e VI
biliar. Em relação a este caso, são apresentadas as as- d) II e V
sertivas abaixo:
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
I. Se os cálculos forem maiores que 3 cm de diâme-
tro, há indicação de tratamento cirúrgico pelo
risco aumentado de complicações. UFF – Clínica Cirúrgica – 2010
II. Se houver calcificação da parede da vesícula bi- 33. A colecistite aguda enfisematosa é mais comumente
liar, deve-se realizar colecistectomia pelo risco encontrada em pacientes:
de surgimento de neoplasia. a) jovens do sexo feminino com história familiar de co-
III. Com o advento das técnicas minimamente inva- lelitíase
sivas, sempre se indica a remoção cirúrgica da b) do sexo masculino e em portadores de diabetes mellitus
vesícula biliar na presença de cálculos. c) do sexo masculino com história de alcoolismo
d) idosos e portadores de hiperparatireoidismo
Qual é a alternativa correta? e) do sexo feminino, multíparas e portadoras de hipo-
a) apenas I paratireoidismo pós-operatório
b) apenas II  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
c) apenas III
d) apenas I e II
e) I, II e III FESP – 2010
34. Nos quadros de coledocolitíase, um procedimento
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA de drenagem é indicado quando a via biliar principal
tem um diâmetro mínimo, em centímetros, de:
a) 1
UNIFESP – Clínica Cirúrgica – 2010 b) 1,5
30. No tratamento cirúrgico da coledocolitíase, via lapa- c) 2
rotomia, deve-se: d) 2,5
a) fazer incisão transversa no ducto colédoco
b) dilatar a papila duodenal com cateter 24F  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
c) evitar irrigar a via biliar para não mobilizar cálculos
d) esticar o dreno de Kehr, evitando redundância den-
tro do abdome FESP – Clínica Cirúrgica – 2010
e) remover o dreno de Kehr após 14 a 21 dias 35. Os cistos de colédoco que se apresentam como dilata-
ção diverticular da via biliar são classificados, segun-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA do Todani, como tipo:
a) I
b) II
UFES – 2010 c) III
31. Durante colecistectomia por videocirurgia em mulher d) IV
de 32 anos de idade, foi observada lesão acidental da via
biliar principal, Bismuth IV. A melhor conduta será:  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

257
 Gabarito comentado
28
12 Vias biliares
1. A classificação mais utilizada para lesões iatrogênicas da
via biliar é a classificação de Bismuth:
- Bismuth I: lesão do colédoco/hepático comum > 2 cm da
confluência dos ductos hepáticos.
- Bismuth II: lesão do hepático comum < 2 cm da confluência
dos ductos hepáticos.
- Bismuth III: lesão do hilo, sem hepático comum residual,
mas confluência dos ductos hepáticos preservada.
- Bismuth IV: destruição da confluência; ductos hepáticos di-
reito e esquerdo separados.
As lesões tipo III e IV são cirúrgicas e a correção será feita
por meio de hepaticojejunostomia única ou dos ductos di-
reito e esquerdo separadamente, na dependência da altura da
lesão. Como regra, quanto mais alta a lesão ou quanto menor
o coto (ou inexistência dele) e quanto menor o calibre da via
biliar, mais difícil será o ato cirúrgico. Essa técnica é denomi-
nada procedimento de Hepp-Couinaud. Resposta d.
2. Os aeróbios gram-negativos são os germes mais frequen-
temente isolados da bile de pacientes com colelitíase sin-
tomática, colecistite aguda ou colangite (E. coli, Klebsiella,
Enterobacter). Em relação aos anaeróbios, destacam-se
Bacteroides, Clostridium, Fusobacterium; dos cocos Gram-
-positivos, Enterococcus. As enterobactérias representam,
na verdade, 68% dos espécimes.
A indicação de antibioticoprofilaxia em colecistectomia la-
paroscópica deve ser recomendada para idosos, portador de
neoplasia, imunodeprimidos e pacientes com icterícia (cefa-
zolina é a droga de escolha, na dose de 1-2 g, em dose única,
na indução anestésica).
Nos casos de colecistite aguda, o esquema antibiótico com ci-
profloxacino associado ao metronidazol é um dos esquemas
preconizados, mas que também pode ser ampicilina + ami-
cacina + metronidazol (evitar este esquema em nefropatas).
Na colecistite aguda a inflamação inicial é química, e não
bacteriana. Em aproximadamente 50% dos pacientes, bacté-
rias podem ser isoladas em meios de cultura da bile vesicular.
Os micro-organismos isolados fazem parte da flora intestinal
normal. Atualmente, a maior parte das evidências aponta que
a fonte de contaminação bacteriana das vias biliares é ascen-
dente via duodenal. Resposta e.
3. Atualmente, a colecistite aguda acalculosa é responsável
por cerca de 10% das colecistites agudas. Essa porcentagem é
muito maior no pós-operatório (85%) e nas crianças (50%).
Fatores de risco: grandes traumas, queimaduras, choque,
procedimentos cirúrgicos, pós-transplante de medula óssea,
transfusões maciças, hiperalimentação parenteral, infecções,
imunodeficiência adquirida, pacientes graves em UTI, doen-
ças debilitantes crônicas como doenças vasculares, do colá-
geno e diabetes mellitus. Resposta d.
4. Hemólise é a causa mais comum de colelitíase em crian-
ças. A prevalência de colelitíase é maior na esferocitose
(43% a 66%) que na anemia falciforme (10 a 37%) ou na
talassemia (10%). A incidência de colelitíase aumenta com
a idade. Em um estudo em indivíduos com anemia falcifor-
me, a incidência de colelitíase aumentou de 12% em crian-
ças com 2 a 4 anos de idade para 42% em jovens com 15 a
18 anos. Resposta a.
5. São fatores de risco para câncer de vesícula: colelitíase
(70% a 90% dos casos) é considerado o fator de risco mais
importante. O tamanho dos cálculos exerce influência, par-
ticularmente nos maiores que 3 cm, assim como o tempo de
duração da doença litiásica, notadamente após 40 anos. A
vesícula em porcelana e pólipos de vesícula biliar (nos maio-
res que 2 cm a incidência é próxima de 100%) são fatores
relevantes.
 28 Vias biliares

A infecção crônica por Salmonella está relacionada ao sur-
gimento de câncer de vesícula biliar, e a colonização do epi-
télio biliar por H. pylori tem sido relatada em pacientes com
câncer de vesícula. As condições representadas por fístu-
las enterobiliares, bem como síndrome de Mirizzi, podem
também ter papel no aparecimento do câncer de vesícula.
Uma rara variação anatômica da junção biliopancreáti-
ca que proporciona um ducto comum longo (maior que 2
cm) e normalmente com pressão aumentada do esfíncter
de Oddi, mais prevalente entre asiáticos, está associada ao
risco aumentado de câncer. Drogas como metildopa, con-
traceptivos orais e isoniazida têm sido relacionadas, bem
como obesos, diabéticos, tabagistas e trabalhadores de in-
dústrias de óleos, celulose, têxtil e mineiros expostos ao ra-
dônio. Claro que a questão levanta dúvidas, mas o gabarito
oficial foi D, e considerando que pólipo de vesícula é mais
relevante do que diabetes e H. pylori, acabo por concordar
com a instituição. Resposta d.
6. Os pólipos de colesterol constituem o tipo histológico
mais frequente, representando de 60% a 70% dos casos. Essas
lesões são geralmente múltiplas, pediculadas, com diâme-
tro médio de 4 a 10 mm. À microscopia, observa-se grande
quantidade de macrófagos xantomatosos cobertos por epité-
lio colunar. Pólipos com diâmetro acima de 1 cm têm risco
considerável de malignização (aproximadamente 70%). Sim,
a colelitíase com pólipo soma fatores de risco para câncer de
vesícula, tanto que para pólipos menores do que 10 mm com
cálculo, a conduta é colecistectomia laparoscópica. O risco de
malignização dos pólipos sésseis é significativamente maior
em relação aos pólipos pediculados. A opção E é incorreta e,
para contestá-la, fique com o fluxograma a seguir:
Lesão polipoide da vesícula biliar
< 10 mm
7. Apesar de a litíase biliar ocorrer em pacientes de qualquer
idade, de recém-nascido a idosos, a sua prevalência aumenta
com a idade. Enquanto a prevalência em crianças é de cerca
de 0,5%, em adultos é de 10%. A colelitíase acomete de 25% a
40% das pessoas na sétima década de vida e mais de 40% da-
queles com mais de 70 anos de idade. A prevalência é similar
em ambos os sexos até a puberdade. Entre esse período e a
sétima e oitava década de vida, a colelitíase é mais frequente
em mulheres, posteriormente, a prevalência torna-se nova-
mente similar em ambos os sexos.
Claro que alimentação parenteral total aumenta a incidên-
cia desta condição. A maioria dos pacientes com colecisto-
litíase é assintomática (80% a 85% dos casos). A ultrassono-
grafia é o melhor exame para o diagnóstico de litíase biliar.
O tratamento de escolha é colecistectomia laparoscópica e
não colecistostomia. Resposta a.
8. A síndrome de Mirizzi consiste em estenose benigna do
ducto biliar comum devida à compressão por um cálculo
localizado no infundíbulo da vesícula biliar. A compressão
prolongada do cálculo associada à inflamação das estrutu-
ras envolvidas pode resultar em erosão e formação de uma
fístula entre o infundíbulo e o ducto hepático comum. Nesta
situação, o cálculo pode migrar através da fístula e localizar-
-se na via biliar principal.
Esta síndrome foi assim denominada em homenagem ao cirur-
gião argentino Pable Mirizzi, que descreveu esta condição em
1948. Na ocasião, Mirizzi atribuiu erroneamente que a icterícia
observada nos pacientes com esta síndrome era secundária ao
espasmo de um esfíncter (esfíncter hepático) por inflamação
na junção do ducto cístico com o ducto hepático comum.
A síndrome de Mirizzi pode ser dividida em dois tipos. O
tipo I deve-se a compressão externa do canal hepático co-
mum por um cálculo grande impactado no infundíbulo ve-
sicular. O tipo II é uma forma mais grave e avançada, que se
caracteriza pela formação de uma fístula colecisto-hepática
> 10 mm devida à erosão do ducto hepático comum por um cálculo
vesicular. Resposta a.

Com Sem Fator de risco Fator de risco

cálculo cálculo presente* ausente
9. O termo íleo biliar designa um quadro de obstrução me-
Colecistectomia Ecografia TC Colecistectomia
cânica de qualquer segmento do tubo digestivo determina-
Videolaparoscopia semestral abdominal Videolaparoscopia do por um cálculo biliar que atingiu a luz visceral através de
por 18 meses
uma fístula biliar. Embora os cálculos biliares sejam respon-
Sem Colecistectomia
sáveis por menos de 3% dos casos de obstrução intestinal,
crescimento Videolaparoscopia entre os pacientes com mais de 65 anos esse índice chega
com conversão
se suspeita a atingir de 20% a 25%. Na maioria dos casos, observa-se
Ecografia anual
por 10 anos
intraoperatória uma fístula entre a vesícula e o duodeno, pela qual migra
de câncer
um cálculo de, no mínimo, 2 cm de diâmetro para a luz do
*Fatores de risco para câncer: tubo digestivo que se impacta no íleo terminal (60%), no
a) pólipo > 1,0 cm íleo proximal (24%), no jejuno distal (9%) ou no cólon e no
reto (2% a 4%). Resposta a.
b) espessamento da parede da vesícula biliar
c) crescimento rápido
d) presença de cálculo biliar 10. Simples e elementar. O diagnóstico de colangite é feito com
base nos achados clínicos, como a tríade de Charcot (dor ab-
e) idade > 60 anos
dominal, icterícia, febre e calafrios). Adicionados à tríade de
f) colangite esclerosante primária Charcot, pacientes graves podem apresentar choque séptico e
Resposta e. confusão mental, formando a pêntade de Reynolds. Resposta d.

259
 Clínica cirúrgica | Vias biliares, pâncreas e fígado | Gabarito comentado
11. Os ductos de Luschka correspondem a um ducto hepá-
tico acessório ou ducto colecisto-hepático e que pode entrar
na vesícula biliar através de seu leito e, se encontrado du-
rante uma colecistectomia, deve ser ligado para evitar fístu-
la biliar. Resposta b.
12. Já tivemos oportunidade de comentar os diversos fatores
de risco para câncer de vesícula, portanto, nesta questão sere-
mos objetivos. A calcificação da parede da vesícula encontrada
nos casos de colecistite crônica (vesícula em porcelana) está
presente entre 20% e 22% dos casos de adenocarcinoma. Res-
posta b.
13. Cirrose biliar primário (CBP) é doença autoimune, infla-
matória crônica com destruição inflamatória dos ductos bilia-
res interlobulares e septais. Predomínio absoluto em mulheres
(95% dos casos), de meia-idade, com pico máximo entre os
30 e 60 anos, marcada de hipergamaglobulinemia IgM e an-
ticorpos antimitocôndria (da classe IgG) que corresponde ao
achado sorológico mais específico (a subunidade M2 é a mais
específica) e está presente em 95% dos casos. Por se tratar de
colestase intra-hepática, a atividade sérica de 5-nucleotidase
e gama-GT, assim como da fosfatase alcalina encontram-se
elevadas. No estágio III da CBP, os achados patológicos são
caracterizados por cicatrização e fibrose intensas, com emissão
de septos, mas ainda sem nódulos de regeneração. Resposta b.
14. Todas as afirmações estão corretas, exceto a opção B, já
que a exploração transcística das vias biliares apresenta taxa
de morbidade entre 5% e 10% e mortalidade menor do que
1%, sendo esta derivada geralmente de complicações cardio-
pulmonares. Suas principais complicações são avulsão do
ducto cístico, perfuração da via biliar, colangite e pancreatite.
A exploração laparoscópica com coledocotomia é mais efe-
tiva, com taxa de sucesso próxima a 90%, porém apresenta
maior morbilidade (entre 5% e 18%). Além das complicações
citadas na abordagem transcística, a exploração com coledo-
cotomia apresenta risco de estenose do colédoco. Resposta b.
15. Entre 10% e 15% dos pacientes submetidos à colecistec-
tomia por colelitíase apresentam litíase das vias biliares. Na
maioria dos casos, esses cálculos são originados da vesícula
e qualificados como cálculos secundários. Em pacientes pre-
viamente submetidos à colecistectomia por colelitíase, só são
considerados primários se tiverem surgido após dois anos da
realização da colecistectomia, logo, neste caso, deve-se consi-
derar os cálculos como primários de colédoco. A CPRE, além
de ser um método diagnóstico, possibilita o tratamento desta
doença na grande maioria dos casos mediante papiloesfinc-
terotomia endoscópica. Como este paciente apresenta alta
suspeita para coledocolitíase, a CPRE é obrigatória. Há, sim,
indicação de antibioticoprofilaxia para cálculos de via biliar
principal, visto o risco de sepse. Resposta e.
16. O quadro é de sepse grave secundária à colangite aguda,
e o que temos no exposto é a pêntade de Reynolds. O que
fazer? Fique com o fluxograma a seguir:
260 SJT Residência Médica - 2015
Colangite aguda
Hemoculturas
Reposição hidreletrolítica
Antibioticoterapia
Avaliação da gravidade
Estabilização Sem melhora ou
e melhora piora do quadro
em 12 a 24 horas
Manter antibióticos Sem resposta Drenagem
e realizar CPER
preferencialmente em 72 h
adequada em
24 a 48 horas
endoscópica
urgente
Bem-sucedida Falha na
drenagem
Tratamento da causa Drenagem percutânea
Litíase biliar ou cirúrgica,
Correção das estenoses biliares dependendo do cenário
Resposta b.
17. A indicação de realização de colangiografia peroperatória
é controversa. Alguns cirurgiões, principalmente em hospitais
universitários, realizam-na de rotina. As vantagens da colangio-
grafia peroperatória, além do diagnóstico de coledocolitíase, são
reduzir o número de lesões iatrogênicas da via biliar principal e
permitir o diagnóstico mais precoce dessas lesões (no ato ope-
ratório), possibilitando, assim, o reparo das lesões na mesma
operação. Entretanto, a maioria dos cirurgiões brasileiros realiza
a colangiografia em casos selecionados, principalmente nos pa-
cientes com suspeita de coledocolitíase, nos casos em que a ana-
tomia das vias biliares não está clara ou com suspeita de lesão da
via biliar principal. As alterações que aumentam a possibilidade
de coledocolitíase incluem dilatação da via biliar principal (> 10
mm), história de icterícia ou pancreatite e aumento de bilirrubi-
nas e/ou fosfatase alcalina. Resposta d.
18. Estamos diante de um paciente idoso com uma síndrome
colestática extra-hepática. Nesta população, a etiologia mais
provável são os tumores periampulares e no diagnóstico di-
ferencial inclui-se o tumor de papila. Neste caso um dado
sensível é o relato de icterícia intermitente (o tumor de papila
frequentemente sofre necrose e por isso o relato de icterícia
intermitente). A presença de colelitíase não indica, neste mo-
mento, a prioridade de colecistectomia já que o diagnóstico
principal deve ser levado em consideração.
A EDA pode definir o diagnóstico, uma vez que pode evi-
denciar lesão elevada, vegetante e/ou infiltrante e geralmente
friável acometendo a papila duodenal. Resposta d.
19. Independente da litíase biliar assintomática, o pólipo de
11 mm no fundo da vesícula é uma indicação precisa para co-
lecistectomia. Em lesões polipoides de vesícula os fatores de
risco associados à malignidade são idade acima de 60 anos,
coexistência de cálculos biliares, um aumento documentado
do tamanho, e tamanho acima de 10 mm.
Lesões menores do que 10 mm, que são assintomáticas e
sem características ultassonográficas de neoplasia, podem
ser seguramente observadas com imagens de acompanha-
mento. Resposta d.

20. O colangiocarcinoma (tumor de Klatskin) é um tumor
raro, representa apenas 2% de todos os tipos de câncer e
de5% a 30% dos carcinomas hepáticos, com pico de inci-
dência que ocorre na sétima década de vida, com cerca de
dois terços dos pacientes com idade entre 50 e 70 anos. De
acordo com a classificação de Bismuth e Corlette podemos
categorizá-los em:
(I) (II)
(IIIb)
(IV)
(IIIa)
Classificação de Bismuth e Corlette para o tumor de Klat-
sin. Tipo I: tumor abaixo da confluência com livre fluxo
entre os canais esquerdo e direito. Tipo II: tumor obstrui
a confluência e não há acometimento superior dos ramos
principais. Tipo IIIa: tumor obstrui a confluência e o ramo
principal direito. Tipo IIIb: tumor obstrui a confluência e o
ramo principal esquerdo. Tipo IV: acometimento de ambos
os ramos principais e os secundários, os tumores multicên-
tricos. Resposta a.
21. A bolsa de Hartmann é uma formação diverticuliforme
com orientação inferior e posterior, que pode estar associada
a algum processo patológico, tal como a colelitíase.
Aproximadamente 80% a 85% das vezes, a artéria cística é
formada por um único tronco originário da artéria hepática
direita.
O triângulo de Calot (hepatocístico) apresenta como limite
superior a face inferior do fígado, medialmente o ducto he-
pático comum e inferiormente o ducto cístico. No interior
desse triângulo estão estruturas importantes: a artéria cística,
a artéria hepática direita e o linfonodo do ducto cístico.
Tanto o colo da vesícula biliar como o ducto cístico con-
têm pregas de mucosa, orientadas espiralmente, conhecidas
como as valvas de Heister.
Um ducto hepático acessório ou ducto colecisto-hepático
(ducto de Luschka) pode entrar na vesícula através do seu
leito e, se encontrado durante uma colecistectomia, deve ser
ligado para evitar fístula biliar.
28 Vias biliares
Os ductos de Luschka se constituem de canalículos biliares,
necessitando de peritonização do leito vascular após os cole-
cistectomias, com a finalidade de evitar o extravasamento de
bile para a cavidade peritoneal.
A classificação de Strasberg engloba a classificação de Bis-
muth (tipos E1 a E5), acrescentando vazamentos de bile
decorrentes de lesões do leito vesicular e os decorrentes de
soltura de ligadura do cístico, privilegia as lesões decorrentes
de variações anatômicas, destinando a elas três tipos (A, B
e C) com apenas o tipo D representando lesão da via biliar
principal, sem distinção da altura de ocorrência da lesão. As
lesões do tipo I e II podem ser tratadas por endoscopia com
endoscopia e colocação de próteses biliares.
As lesões tipo III e IV são cirúrgicas e a correção será feita
por meio de hepaticojejunoanastomose única ou dos ductos
direito e separadamente, na dependência da altura da lesão.
As lesões E1 e E2 de Strasberg correspondem a Bismuth I e II.
Classificação de Strasberg. Resposta e.
22. O achado mais consistente de colecistite aguda é a pre-
sença da tríade composta por colelitíase, espessamento da
parece vesicular e sinal de Murphy ultrassonográfico (repro-
dução do sinal de Murphy clínico, aqui com o transdutor fa-
zendo a compressão da vesícula). O valor preditivo positivo
dessa tríade alcança 95%. É importante, no entanto, ressaltar
que esses sinais não guardam especificidade isoladamente,
devendo ser valorizados no contato da doença aguda.
A parede da vesícula biliar mede < 2 mm de espessura, em
aproximadamente 97% dos pacientes normais, sendo seu
espessamento > 4 mm indício de inflamação. Existe, contu-
do, uma série de situações em que esse achado não implica
colecistite aguda, devendo, portanto, fazer parte do contex-
to clínico da doença biliar aguda. A tabela a seguir lista as
principais causas de espessamento da parede vesicular, não
associadas à colecistite aguda. Ascite é uma causa frequente.
Causas de espessamento da parede vesicular
Contração fisiológica
Colecistite crônica
Adenomiomatose
Colangite esclerosante
Carcinoma vesicular
Hipertensão portal (varizes parietais)
Insuficiência renal
Doenças autoimunes
261
 Clínica cirúrgica | Vias biliares, pâncreas e fígado | Gabarito comentado

Causas de espessamento da parede vesicular (cont.) 25. Colecistite enfisematosa é forma grave e rapidamente
progressiva de colecistite aguda. É mais comum em homens
Hepatite aguda
e 20% dos pacientes são diabéticos. É causada por infecção
Giardíase mista, que inclui germes formadores de gás. A cultura da bile
Obstrução linfática é positiva em 90% dos casos e clostrídios são identificados
em 50% dos pacientes. De início abrupto e evolução rápida,
ocorre invasão bacteriana direta e isquemia da parede ve-
Resposta e. sicular. A vesícula biliar habitualmente está gangrenosa e a
perfuração livre com peritonite ocorre em 15% dos pacien-
tes. O tratamento cirúrgico precoce é imperioso e a taxa de
23. Na lesão polipoide com menos 10 mm, sem fator de risco
mortalidade é elevada. Resposta b.
para câncer e com colelitíase e na lesão maior do que 10 mm,
sem fator de risco e sem cálculos, está indicada a colecistec-
tomia laparoscópica. É importante evitar a rotura da vesícula 26. Esta paciente jovem portadora de anemia tem uma his-
durante a cirurgia retirando-a da cavidade protegida por luva tória familiar de calculose biliar em membros jovens. Este
ou saco plástico para que não haja contato da lesão com a dado nos faz supor a existência de uma doença hemolítica de
incisão ou vazamento de bile. herança familiar. Desta forma, a impressão diagnóstica recai
Quando houver fator de risco (crescimento rápido, base de sobre esferocitose hereditária pois o traço de alfatalassemia
implantação maior do que 5 mm e espessamento de parede não expressa doença clínica.
vesicular, maior do que 18 mm), está indicada uma tomografia É a anemia hemolítica congênita mais frequente na popula-
abdominal para confirmação dos achados ecográficos sugesti- ção branca, cujo defeito principal, de transmissão autossô-
vos de câncer. Se a TC não evidenciar sinais inequívocos de ne- mica dominante, parece ser a deficiência ou disfunção da
oplasia, a colecistectomia lararoscópica deve ser realizada com espectrina – o maior e principal resíduo proteico da mem-
limiar baixo de conversão para laparotomia caso haja suspeita brana celular do eritrócito. As hemácias jovens, provenientes
de câncer no intraoperatório (massa ou lesão vesicular). da medula óssea, possuem formato normal e vão assumindo
Fluxograma da conduta na lesão polipoide da vesícula biliar a forma esférica durante a circulação periférica, tornando se
Lesão polipoide da vesícula biliar
incapazes de atravessar a polpa esplênica, sendo sequestradas
e desintegradas já em uma primeira passagem pelo baço ou
após sucessivas passagens, o que deixa o esferócito (hemácia
< 10 mm > 10 mm deformada e rígida) cada vez mais suscetível a sequestro, sur-
gindo, assim, anemia, hemólise e esplenomegalia.
O teste diagnóstico clássico para esferocitose hereditária é a
Com Sem Fator de risco Fator de risco
cálculo cálculo presente* ausente demonstração do aumento de fragilidade osmótica dos eri-
trócitos quando colocados perante concentrações decrescen-
Colecistectomia Ecografia TC Colecistectomia tes de soro fisiológico (solução salina isotônica). Enquanto
Videolaparoscopia semestral abdominal Videolaparoscopia
por 18 meses hemácias normais se mantiveram intactas em baixas osmola-
ridades, eritrócitos acometidos demonstram graus de hemó-
Sem
crescimento
Colecistectomia
Videolaparoscopia
lise crescentes na medida em que se reduzia gradativamente
com conversão a osmolaridade. Graus variáveis de esferocitose também po-
se suspeita
Ecografia anual intraoperatória dem ser observados em outras anemias hemolíticas.
por 10 anos de câncer
Portadores de esferocitose hereditária apresentam anemia
*Fatores de risco para câncer: leve, número variável de esferócitos no sangue periférico,
a) pólipo > 1,8 cm mas em geral superior a 80%, reticulocitose (5% a 20%) e,
pela hemólise, hiperbilirrubinemia predominantemente in-
b) espessamento da parede da vesícula biliar
direta que, geralmente não ultrapassa 5 mg/dL. Na maioria
c) crescimento rápido das vezes a esplenectomia corrige o hematócrito.
d) presença de cálculo renal Sempre que possível, deve-se postergar a operação até a me-
e) idade > 60 anos lhor maturidade do sistema imunológico da criança para re-
duzir o raro, mas grave, risco de sepse pós-esplenectomia.
f) colangite esclerosante primária
Raramente a esplenectomia necessita de ser realizada em ida-
Resposta b. des abaixo dos quatro anos por crises hemolíticas repetidas,
em geral desencadeadas por quadro infeccioso agudo (bacté-
24. Em pacientes com icterícias colestáticas, a discrasia san- ria ou vírus), apresentando queda acentuada do hematócrito,
guínea diz respeito à deficiência dos fatores vitamina K de- exigindo transfusão sanguínea.
pendente (II, VII, IX, X). Sendo assim, a forma mais efetiva No pré-operatório é fundamental a realização de ultrassono-
para corrigi-la é a injeção de vitamina K, que é superior à grafia abdominal na tentativa de evidenciar cálculos vesicu-
prescrição do plasma fresco, uma vez que o plasma somente lares de bilirrubinato. Quanto mais grave e prolongada for
reporia provisoriamente esses fatores, enquanto a vitamina K a hemólise, maior a probabilidade da presença de cálculos
estimulará a síntese dos mesmos. Resposta b. biliares, apesar deste aparecimento ser raro em crianças me

262 SJT Residência Médica - 2015


nores de 10 anos. Na presença de colelitíase deve-se realizar
colecistectomia durante a mesma operação para esplenecto-
mia. Resposta d.
27. O quadro clínico clássico da hemobilia consiste na tría-
de: dor abdominal alta (cólica biliar), hemorragia gastroin-
testinal alta e icterícia. A tríade completa ocorre em apenas
um quarto dos pacientes. A maioria apresenta sangramento
pequeno e apenas um dos componentes da tríade. Alguns
pacientes têm manifestações clínicas de hemobilia somen-
te dias ou semanas após o evento que ocasionou o rompi-
mento do vaso, ou ainda pode haver recidiva da hemobilia
meses após o evento. Sempre que ocorrer hemorragia diges-
tiva alta sem lesão ulcerosa péptica, lesão aguda da mucosa
gastrointestinal ou varizes esofageanas, deve-se considerar
a hipótese de hemobilia.
As manifestações clínicas da hemobilia estão relacionadas,
fundamentalmente, com a distensão e a obstrução biliar e
com o sangramento. A distensão ocorre quando a quantida-
de de sangue e bile que penetra os canais biliares é maior do
que o débito através do colédoco terminal. Ela pode resultar
também de obstrução canalicular por coágulos sanguíneos.
A causa mais comum de hemobilia é de origem traumá-
tica (trauma iatrogênico) sendo responsável por 55% dos
casos. A embolização arterial seletiva apresenta diversas
vantagens: a mortalidade e a morbidade são mínimas, o
procedimento é seguro e eficaz, o custo e a permanência
hospitalar diminuem, o paciente não se submete à anestesia
geral nem à laparotomia e o método envolve, em um só ato,
a realização do diagnóstico e a possibilidade de tratamento.
Constitui, portanto, o método de escolha no tratamento da
hemobilia de origem arterial em todos os casos em que não
se faz necessária uma intervenção cirúrgica imediata. Nos
casos de hematoma hepático ou abscesso associado, a dre-
nagem pode ser realizada por punção percutânea sob con-
trole ultrassonográfico. Resposta a.
28. Essa paciente, submetida à colecistectomia videolaparos-
cópica, para tratamento de colecistite aguda, há 4 meses, e
que nesse momento apresenta-se com uma síndrome ictéri-
ca colestática, cuja colangiografia evidencia dilatação da via
biliar intra hepática, confirmando a ligadura no ducto he-
pático comum imediatamente distal à confluência, define o
diagnóstico de lesão iatrogênica que corresponde à ligadura
do ducto biliar. Resposta c.
29. O tratamento definitivo para portadores de colecistite
crônica calculosa sintomática é a colecistectomia, preferen-
cialmente pela via laparoscópica. O tratamento de pacientes
assintomáticos com achados de exame revelando colecis-
topatia calculosa, como o caso descrito, é controverso. A
maioria dos autores recomenda não operar esses pacientes,
quando forem realmente assintomáticos. Algumas situa-
ções merecem consideração, pois podem apresentar com-
plicações distintas. Recomenda-se indicar a colecistectomia
aos pacientes portadores de colelitíase, mesmo estando as-
sintomáticos, que apresentem as seguintes complicações de
risco: diabetes mellitus, vesícula calcificada pela maior as-
28 Vias biliares
sociação com neoplasia de vesícula (afirmação II, correta!),
cálculos maiores que 2,5 cm (afirmação I, correta!), vesícula
repleta de microcálculos e em casos de imagens radiológi-
cas ou ultrassonográficas duvidosas, como diferencial para
câncer de vesícula.
Indicações de colecistectomia em portadores assintomáticos
de colelitíase:
€ diabetes mellitus;
€ vesícula calcificada (porcelana);
€ cálculos > 2,5 cm;
€ múltiplos microcálculos;
€ dúvida com neoplasia;
€ obesidade mórbida (controverso);
€ anemia falciforme;
€ durante laparotomia por outra doença (exceto urgências).
Resposta d.
30. Veja o passo a passo da abordagem do colédoco por via
laparotômica:
1. Após a realização da colecistectomia, utiliza-se o reparo do
ducto cístico para identificar o colédoco.
2. Faz-se a manobra de Kocher com o objetivo de palpar a
cabeça do pâncreas e do colédoco distal. Essa manobra possi-
bilita, eventualmente, a palpação e a mobilização de cálculos
intracoledocianos.
3. Procede-se à exposição supraduodenal do ducto biliar
comum, disseca-se o peritônio e o tecido areolar sobre o
colédoco, que é exposto por meio de dois fios de reparo (por
exemplo, polipropileno 4 ou 5-0) passados paralelamente,
seja no sentido vertical ou no horizontal, abaixo do ducto
cístico.
4. Pelos reparos, eleva-se a parede anterior do colédoco, que
é aberto longitudinal ou transversalmente.
5. Após a abertura do colédoco, procede-se à manipulação do
colédoco manualmente, com pinças de exploração de via bi-
liar. Pode-se utilizar sonda de nelaton para aspirar pequenos
cálculos. A instrumentação deve ser feita delicadamente, pois
pode ocorrer lesão da via biliar ou formação de falso trajeto.
6. Pode-se irrigar a via biliar para remover pequenos cál-
culos e debris. Outra alternativa é a utilização de cateteres
balonados (tipo Fogarty) para remoção de cálculos proxi-
mal e distalmente. Após a completa limpeza da via biliar,
é necessário drenar a via biliar com dreno em T (Kher), e
a coledocotomia deve ser fechada com fio absorvível (por
exemplo, ácido poliglicólico). Deve-se colocar o dreno com
ramos curtos no interior do ducto.
7. Verifica-se a existência de extravasamento através da irrigação
do dreno com soro fisiológico. Caso haja, devem ser acrescidas
outras suturas.
8. Deve-se realizar colangiografia com dreno de Kher, antes
do fechamento da cavidade, para excluir a possibilidade de
cálculos residuais e também para confirmar que não há ex-
travasamento de bile.
263
 Clínica cirúrgica | Vias biliares, pâncreas e fígado | Gabarito comentado
9. Antes do fechamento do abdome, coloca-se um dreno (tu-
bular a vácuo ou laminar) na região do forame de Winslow,
que é trazido através de uma incisão separada no flanco di-
reito. Esse dreno visa detectar fístulas da coledocotomia ou
do leito hepático. O dreno em T é trazido ao longo da borda
inferior do fígado, tomando-se o cuidado de não deixá-lo
tenso no interior da cavidade.
10. O tubo-T é retirado entre 14 e 21 dias após o procedi-
mento.
Resposta e.
31. A localização, a extensão e o tipo da lesão que acomete a
via biliar são fatores para predizer o prognóstico e determinar
o tratamento. As estenoses que acompanham uma colecistec-
tomia podem ocorrer em uma fase precoce ou tardia de evolu-
ção pós-operatória e variam quanto a sua extensão. A classifi-
cação proposta, em 1985, por Bismuth, apresenta 5 subtipos de
estenoses, conforme demonstrado na figura a seguir.
Tipo 1: lesão situada a mais
de 2 cm da confluência
Tipo 2: lesão situada a menos
> 2 cm de 2 cm da confluência
> 2 cm
Tipo 3: lesão situada no
nível da confluência Tipo 4: lesão comprometendo
a confluência dos ductos
Tipo 5: lesão complexa envolvendo
o ramo setorial direito e estenose
circunferencial da via biliar principal
Lesões da via biliar principal, envolvendo menos de 50%
da sua circunferência, devem ser reparadas primariamen-
te sobre um dreno de Kehr, retirado por contraincisão na
via biliar. Todavia, quando a lesão envolver mais que 50%
da circunferência (secção total ou quase total, ou lesão
comprometendo a confluência dos ductos, como é o caso
do tipo IV), a reconstrução deve ser realizada preferencial-
mente por hepaticojejunostomia em Y de Roux. A anasto-
mose coledocoduodenal pode ser realizada neste paciente
desde que não haja o inconveniente do refluxo do conteúdo
duodenal para a árvore hepática, o que resultaria em episó-
dios de colangite. Gabarito oficial, E.
32. Pergunta tradicional: tipo II: divertículo do hepatocolé-
doco; tipo V: dilatação predominante da árvore intra-hepáti-
ca (corresponde a um dos tipos da doença de Caroli).
264 SJT Residência Médica - 2015
Ia: dilatação cística compromete todo o ducto biliar extra-
-hepático; Ib: dilatação segmentar focal do ducto biliar
extra-hepático; Ic: dilatação fusiforme difusa da árvore
biliar extra-hepática; II: divertículo verdadeiro do ducto
biliar extra-hepático; III: dilatação cística da porção in-
traduodenal do ducto biliar – coledococele; IVa: cistos lo-
calizados nos ductos biliares intra e extra-hepáticos; IVb:
cistos restritos aos ductos biliares extra hepáticos; V: cis
tos nos ductos biliares intra-hepáticos – doença de Caroli.
Resposta d.
33. Pergunta comum ao R1 e R3 da UFF 2010. Colecistite
enfisematosa é uma manifestação mais grave, secundária à
infecção por organismos produtores de gás, que em um terço
dos pacientes é representada pelo Clostridium perfringens. É
mais comum aos idosos, do sexo masculino, sobretudo nos
portadores de diabetes mellitus. A insuficiência vascular da
vesícula parece ser o mecanismo principal. O risco de per-
furação, aqui, aumenta em cinco vezes quando comparado à
colecistite não complicada. Resposta b.
34. Caso os cálculos não possam ser retirados ou quando o
ducto está muito dilatado (> 1,5 cm de diâmetro), um pro-
cedimento de drenagem do colédoco deve ser realizado. As
opções de drenagem biliar incluem uma coledocoduodenos-
tomia laterolateral ou uma coledocojejunostomia em Y de
Roux. A preferência do cirurgião dita a abordagem a ser usa
da. O uso do duodeno é preferido caso ele possa ser comple-
tamente mobilizado (manobra de Kocher) e a tensão seja mí-
nima. Qualquer tensão excessiva deve levar ao uso do jejuno
para anastomose terminolateral ou laterolateral. Resposta b.
35. Na publicação inicial de Alonzo-Lej et al. foram des-
critos três tipos de cisto de colédoco. Com o avanço das
técnicas diagnósticas por imagens, outras formas foram
posteriormente descritas por Todani et al., que elabora-
ram a seguinte classificação: tipo I, ou dilatação cística do
ducto comum, ocorre entre 85% e 90% dos pacientes, nos
quais a vesícula biliar drena no cisto e apresenta os ductos
hepáticos direito e esquerdo, e os ductos intra-hepáticos
de tamanho normal. O tipo I pode ainda ser dividido em
Ia, que seria a forma descrita acima, Ib, em que a vesí-
cula biliar drena na parte não dilatada do colédoco, e Ic,
que apresenta uma dilatação fusiforme. A dilatação difusa
ou cilíndrica do colédoco é encontrada em 20% dos casos
e apresenta menor incidência de anomalias no ducto co-
mum e pancreático e de estenoses no segmento distal.
O tipo II é encontrado em aproximadamente 2% dos
casos de cisto de colédoco e se apresenta como malfor-
mação diverticular, de tamanho variado, do ducto co-
mum, com o restante da árvore biliar sem alterações. O
tipo III, também conhecido como coledocele, representa
entre 0,1% e 1% dos pacientes com diagnóstico de cisto de

colédoco. O cisto encontra-se dentro do duodeno, com o
restante da árvore biliar sem alterações. Aproximadamen-
te 70% dos casos de coledocele relatados foram diagnos-
ticados em adultos, apesar de haver casos cujo diagnós-
tico foi realizado nas primeiras dez semanas de vida. Em
alguns deles, tanto o ducto biliar comum como o ducto
principal desembocam na coledocele em separado, com
cada abertura em geral estenosada, com a coledococele
esvaziando-se dentro do duodeno por meio de um orifício
28 Vias biliares
estreitado. As duas outras formas de malformação descri-
tas por Todani et al., com base em exames de imagens da
árvore biliar, foram o tipo IV, com múltiplos cistos, tanto
intra como extra hepáticos, e o tipo V, em que os cistos
são exclusivamente intra-hepáticos, podendo ser simples
ou múltiplos. Quando os cistos intra hepáticos são asso
ciados à fibrose hepática, recebem o nome de doença de
Caroli, porque foram descritos por Caroli et al. em 1958.
Resposta b.
265
 Questões para Treinamento
29
Pâncreas

Albert Einstein – 2013 d) a drenagem endoscópica não traz resultados pois

1. A respeito da neoplasia de pâncreas, é correto afirmar: não elimina o líquido do cisto
a) em caso de dúvida entre neoplasia e pancreatite crô- e) a comunicação arterial do pseudocisto pode ser tra-
nica, deve-se obter comprovação histológica, por bi- tada com embolização arterial
ópsia, antes de indicar ressecção cirúrgica
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
b) existe alternativa terapêutica potencialmente curati-
va, além da ressecção cirúrgica
c) apenas 15% a 20% dos pacientes são candidatos à AMP – Clínica Cirúrgica – 2013
ressecção cirúrgica 4. Paciente vítima de trauma fechado apresenta-se no
d) a punção com agulha fina ou com Trucut, por eco- intraoperatório com laceração do corpo do pâncreas
endoscopia, tem alta sensibilidade que envolve o ducto pancreático e lesão do hilo esplê-
e) o índice de duodenopancreatectomia por patologia nico. A melhor conduta é:
benigna em centros especializados chega a 50% a) pancreatectomia distal e esplenectomia
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA b) pancreatorrafia e esplenorrafia
c) duodenopancreatectomia e esplenectomia
d) drenagem pancreática e uso de octreotídeo
Angelina Caron – 2013 e) drenagem pancreática e alimentação enteral precoce
2. Nas pancreatites, vários são os sinais e sintomas que
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
caracterizam tal afecção. Presença de equimose em
flancos se denomina:
a) sinal de Cullen Cruz Vermelha – 2013
b) sinal de Trousseau 5. Dos chamados critérios de Ranson, identificados na
c) sinal de Grey Turner admissão do paciente, determinantes para o prognós-
d) sinal de Gersuny tico da Pancreatite Aguda, não faz parte:
e) sinal de Chvostek a) idade acima dos 70 anos
b) leucócitos acima de 16.000/ mm3
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
c) glicemia acima de 200 mg/100 mL
d) DHL acima de 350 UI/L
Angelina Caron – Clínica Cirúrgica – 2013 e) SGOT acima de 250 U/100 mL
3. Sobre o pseudocisto pancreático é correto afirmar:  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
a) deve sempre ser drenado
b) nunca é necessário ser ressecado por não ser doença
maligna Cruz Vermelha – Clínica Cirúrgica – 2013
c) após o advento da drenagem percutânea, não há mais 6. Assinale a alternativa incorreta:
indicação de derivação cirúrgica com alça em Y de a) a maioria dos pacientes com adenocarcinoma do pân
Roux creas tem doença incurável por ocasião do diagnóstico

b) o carcinoma do pâncreas é mais frequente no ho-
mem que na mulher, em proporção de 1:3
c) o fator ambiental mais importante associado com o
carcinoma pancreático é o tabagismo
d) a localização mais frequente do tumor pancreático é
na cabeça do órgão
e) o método de imagem de escolha para o diagnóstico
dos tumores pancreáticos é a ecografia abdominal
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
Cruz Vermelha – Clínica Cirúrgica – 2013
7. A tríade de Whipple, importante na suspeita clínica
do Insulinoma, é formada por:
a) dor abdominal, icterícia e vesícula biliar palpável
b) hipoglicemia, glicemia < 50 mg/dL, melhora dos
sintomas após administração endovenosa de glicose
c) hipoglicemia, dor abdominal, melhora dos sintomas
após administração endovenosa de glicose
d) hematêmese, dor abdominal, melhora dos sintomas
após administração endovenosa de glicose
e) dor abdominal, icterícia e hematême
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
FADESP – Clínica Cirúrgica – 2013
8. Os tumores carcinoides são de natureza neuroendó-
crina, constituídos de células do sistema APUD. Os
carcinoides de origem gástrica associados à síndrome
de Zollinger-Ellison são classificados como perten-
centes ao(s) grupo(s):
a) I
b) II
c) II e III
d) I e II
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
FADESP – Clínica Cirúrgica – 2013
9. A principal causa de pancreatite aguda é a litíase biliar.
A dor tipicamente em faixa com irradiação dorsal, fre-
quentemente vem acompanhada de náuseas, além da
distensão abdominal. Para a avaliação do parênquima
pancreático nessa situação, o método ideal é a:
a) ultrassonografia
b) tomografia computadorizada
c) colangiorressonância magnética
d) colangiopancreatografia retrógrada
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
INCA – Clínica Cirúrgica – 2013
10. Dentre os tumores endócrinos abaixo relacionados,
assinale aquele que se associa à tríade de Whipple.
a) insulinoma
b) somatostinoma
c) vipoma
d) carcinoide
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
29 Pâncreas
Nossa Senhora das Graças – Clínica Cirúrgica – 2013
11. Com relação às neoplasias císticas do pâncreas assi-
nale a alternativa correta:
a) a neoplasia intraductal produtora de mucina tem
como característica marcante o acometimento iso-
lado do parênquima pancreático poupando sempre
a região da papila
b) as neoplasias císticas mucinosas têm sua maior inci-
dência na região da cabeça do pâncreas (90%)
c) o tumor de Frantz (neoplasia papilífera sólido-cís-
tica) é uma neoplasia pancreática rara que ocorre
mais frequentemente em mulheres na segunda ou
terceira década de vida
d) o cistoadenoma seroso, quando diagnosticado, deve
ser tratado cirurgicamente, exceto em pacientes sem
condições clínicas para tal
e) n. d. a.
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
Nossa Senhora das Graças – Clínica Cirúrgica – 2013
12. Sobre pancreatite crônica é correto afirmar que:
a) o fator etiológico mais comum é a litíase biliar, que
leva a pancreatite crônica devido a constante passa-
gem de cálculos pela papila duodenal
b) o sintoma mais comum é a esteatorreia
c) a pancreatografia é normal em quase todos os casos
d) a indicação cirúrgica baseia-se principalmente na
dor do paciente
e) o tratamento cirúrgico visa melhorar a função exó-
crina e endócrina do pâncreas
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
Nossa Senhora das Graças – Clínica Cirúrgica – 2013
13. Sobre tumores endócrinos do pâncreas é incorreto
afirmar que:
a) o tratamento de insulinomas menores que 2 cm é
clínico
b) o insulinoma é o mais comum
c) o uso de diazóxido pode melhorar os sintomas nos
insulinomas
d) aproximadamente 50% dos pacientes com gastrino-
mas possuem diarreia
e) o glucagonoma é associado a dermatite intensa
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
Nossa Senhora das Graças – Clínica Cirúrgica – 2013
14. Durante a investigação de um paciente com pancre-
atite crônica foram encontradas múltiplas áreas de
estenose e dilatação do ducto de Wirsung. Quando
indicado tratamento cirúrgico, a melhor escolha é:
a) esfincterotomia
b) pancreatojejunostomia laterolateral
c) pancreatojejunostomia terminolateral
d) pancreatectomia distal
e) pancreatectomia total
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
267
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PUC-RS – Clínica Cirúrgica – 2013
15. Mulher, 42 anos, ao realizar ultrassonografia para
revisão ginecológica, tem diagnóstico de lesão cística
de 2 cm na cabeça do pâncreas. Está assintomática.
TC de abdome com contraste mostra lesão composta
de pequenos cistos e semelhante a um favo de mel ou
esponja. Qual é a melhor conduta?
a) indicar duodenopancreatectomia
b) realizar ressonância magnética do pâncreas
c) realizar ecoendoscopia e punção da lesão
d) indicar observação e reavaliação em 4-6 meses
e) realizar videolaparoscopia diagnóstica
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
UFPR – Clínica Cirúrgica – 2012
16. Uma mulher de 55 anos é internada por dor abdo-
minal difusa, vômitos e amilase sérica de 1.500 UI/
mL. No dia da admissão, possuía hemograma com
40% de hematócrito, 14.500 leucócitos, glicemia de
210 mg/100 mL, cálcio sérico de 8 mg/100 mL, SGOT
de 350 U/100 mL e DHL de 250 UI/L. Vinte e quatro
horas após o internamento, possuía hemograma com
36% de hematócrito, 12.000 leucócitos, amilase sérica
de 850 UI/100 mL, glicemia de 140 mg/100 mL e cál-
cio sérico de 7,8 mg/100 mL. De acordo com os fato-
res prognósticos de Ranson para pancreatite aguda, a
mortalidade estimada para essa paciente seria de:
a) 5%
b) 11%
c) 22%
d) 33%
e) 55%
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
SUS-SP – Clínica Cirúrgica – 2012
17. A respeito do adenocarcinoma pancreático, é correto
afirmar que:
a) as complicações fistulosas das duodenopancreatec-
tomias para sua ressecção, mais frequentemente, re-
caem sobre as anastomoses biliar e gástrica
b) sua incidência é muito próxima de sua taxa de mor-
talidade
c) sua ocorrência não apresenta associação com diabe-
tes mellitus crônico
d) o sintoma mais frequente é a icterícia
e) os níveis plasmáticos de CA 19-9 não se correlacio-
nam com a ressecabilidade
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
SUS-SP – Clínica Cirúrgica – 2012
18. Em relação aos tumores neuroendócrinos do pâncre-
as, é correto afirmar:
a) o teste de estimulação com secretina é usado para o
diagnóstico de gastrinoma
b) o glucagonoma é o mais comum dos tumores fun
cionais
c) os gastrinomas associam-se a rash cutâneo
268 SJT Residência Médica - 2015
d) os insulinomas habitualmente associam-se a diar-
reia aquosa
e) os doentes com glucagonomas têm níveis elevados
de peptídeo C
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
UNIFESP – Gastroenterologia Clínica – 2012
19. Em qual das alternativas abaixo todos os critérios são
definitivos para o diagnóstico de pancreatite crônica:
a) calcificações intrapancreáticas; dilatação do ducto
pancreático principal; fibrose irregular e aumento
difuso da glândula
b) coleção extrapancreática; cálculos intraductais; dilata-
ção irregular dos ductos pancreáticos e fibrose irregu-
lar
c) calcificações intrapancreáticas; dilatação irregular
dos ductos pancreáticos; concentração baixa de bi-
carbonato na secreção pancreática; fibrose irregular
e cálculos intraductais
d) aumento focal da glândula; fibrose irregular; con-
centração baixa de bicarbonato na secreção pancre-
ática e necrose pancreática
e) cálculos intraductais; dilatação irregular dos ductos
pancreáticos; coleções intrapancreáticas; necrose
pancreática menor que 30%
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
UNIFESP – Gastroenterologia Clínica – 2012
20. Em qual das alternativas abaixo todos os critérios são
preditivos de pancreatite aguda grave
a) idade superior a 55 anos; hipotensão postural; insu-
ficiência renal aguda; hipercalcemia
b) síndrome da disfunção de múltiplos órgãos; necro
se pancreática < 50%; dor intensa andar superior
do abdome
c) amilase sérica maior que 3.000 U/I; proteína C reati-
va maior que 150 mg/L; ascite pancreática
d) idade superior a 70 anos; obesidade (IMC > 30 kg/m2);
critério de Ramson > 3; necrose pancreática > 50%
e) obesidade (IMC > 30 kg/m2); proteína C reativa
maior que 150 mg/L; oliguria; amilase sérica maior
que 3.000 U/I
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
UNIFESP – Gastroenterologia Clínica – 2012
21. Paciente assintomática com aumento isolado da ami-
lase sérica e com lipase normal. Qual das alternativas
abaixo está correta:
a) a causa que deve ser investigada é a de macroamilasemia
b) o diagnóstico é de pancreatite aguda
c) elevação isolada de amilase sérica não tem significa-
do clínico
d) a amilase se mantém elevada mais tempo que a lipa-
se na pancreatite aguda
e) deve-se investigar pancreatite aguda por uso de drogas
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

PUC-PR – Clínica Cirúrgica – 2012
22. Sobre o câncer pancreático, é INCORRETO:
a) a cirurgia de Whipple felizmente é possível para a
grande maioria dos pacientes
b) a droga quimioterápica padrão na maioria dos es-
quemas é a gemcitabina
c) é um tumor de grande agressividade
d) no estadiamento desses doentes marcador é o CA 19-9
e) a derivação bileodigestiva é frequentemente realiza-
da para alívio de icterícia
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
UNIFESP – Clínica Cirúrgica – 2012
23. A respeito dos marcadores tumorais para câncer do
aparelho digestório é correto dizer que:
a) CA 19-9 não se relaciona com recidiva de tumor
pancreático
b) CEA pode ser usado no screening de tumor de cólon
c) p53 é um gene que inibe o câncer hepático primário
d) K-ras mutante favorece a resposta de inibidor de
EGFR (ErbB-1)
e) alfafetoproteína muito elevada implica colangiocar-
cinoma
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
SES-SC – Clínica Cirúrgica – 2011
24. Paciente com pancreatite aguda, com 48 horas de evo-
lução, Apache = 12, apresenta proteína c reativa em
200 mg/dL. Em que devemos pensar?
a) sepsis
b) necrose pancreática
c) infecção pancreática
d) sem significado clínico
e) coleção peripancreática
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
SES-SC – Clínica Cirúrgica – 2011
25. Paciente do sexo masculino, 50 anos, com surtos re-
petidos de pancreatite aguda e esteatorreia. Realizada
pancreatografia: encontrado falhas de enchimento
nos ductos pancreáticos dilatados e material mucoide
na papila duodenal. Qual a provável causa:
a) pseudocisto pancreático
b) pancreatite crônica obstrutiva
c) tumor papilar-mucinoso intraductal
d) adenoma seroso microcístico
e) neoplasia cística mucinosa
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
SES-SC – Clínica Cirúrgica – 2011
26. Em relação à síndrome de Zollinger e Ellison pode-
mos afirmar, exceto:
a) o agente causador é a gastrina
b) há hipersecreção de ácido gástrico
c) são frequentes as perfurações e/ou sangramentos
29 Pâncreas
d) são tumores de células beta do pâncreas
e) é caracterizada por ulcerações no duodeno e jejuno alto
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
Comando da Aeronáutica – 2010
27. Sobre nesidioblastose, assinale a alternativa correta:
a) o termo nesidioblastose significa a presença de
pseudoilhotas de células endócrinas em localização
ectópica, no mesênquima, nas septações fibrosas,
junto aos ductos pancreáticos exócrinos, ou reves-
tindo-os parcialmente
b) as formas autossômicas recessivas caracterizam-se
por apresentar sintomas com início mais tardio e
com manifestações clínicas mais leves
c) provoca hipoglicemia, acidose metabólica, cetonemia
e alterações dos níveis plasmáticos dos ácidos graxos
d) os bloqueadores dos canais de cálcio são as drogas
de escolha para o tratamento da forma autossômica
recessiva, pois o cálcio participa do mecanismo fi
siológico de secreção de insulina
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
SUS-SP – 2010
28. Uma paciente de 40 anos foi internada por apresentar
dor aguda no epigástrio, associada a vômitos e icterí-
cia. Negava febre. Tinha dor à palpação no epigástrio,
com peristalse diminuída. T: 37,2ºC. Amilase sérica:
1.400 U/L; leucócitos = 12.000/mm3; AST (TGO): 80
U/L; ALT (TGP): 95 U/L; bilirrubinas totais: 3,4 mg/
dL, bilirrubina direta: 2,7 mg/dL. Ultrassom: colelití-
ase e pequena quantidade de líquido livre na cavidade
peritoneal; vesícula biliar normodistendida, com pa-
redes de 2 mm de espessura. Após 72 horas de jejum e
hidratação, a paciente ficou praticamente assintomá-
tica. No sexto dia de internação, alimentava-se nor-
malmente por via oral. Amilase e transaminases eram
então normais. Diagnóstico inicial:
a) pileflebite
b) pancreatite aguda
c) colangite aguda
d) abscesso hepático
e) colecistite aguda
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
UFES – 2010
29. A pancreatite aguda biliar grave, com formação de
coleção em corpo e cauda deve ser explorada cirurgi-
camente na seguinte situação:
a) coleções maiores que 6 cm de diâmetro
b) infecção comprovada ou suspeita
c) icterícia persistente
d) amilasemia superior a 500 após 14 dias de tratamen-
to clínico
e) sempre desde que realizada por videocirurgia
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
269
 Clínica cirúrgica | Vias biliares, pâncreas e fígado | Questões para treinamento
UFF – 2010
30. Em relação ao tratamento da pancreatite aguda, é
correto afirmar que:
a) o uso precoce de profilaxia com antibióticos está re-
comendado nos pacientes com necrose pancreática
documentada
b) a maioria dos pacientes apresenta doença severa,
cujo tratamento envolve internação em unidade de
tratamento intensivo com uso rotineiro de antibióti
cos e de somatostatina
c) a aspiração nasogástrica, segundo estudos mais re-
centes, oferece vantagem no tratamento de todos os
pacientes, inclusive aqueles com doença leve
d) o uso de morfina deve ser considerado no controle
da dor severa, que não cede com analgésicos comuns
e) a papilotomia endoscópica deve ser considerada em
todos os pacientes com pancreatite aguda de origem
biliar, devendo ser realizada no período de 36h a 72 h
após início dos sintomas relacionados com o quadro
agudo
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
270 SJT Residência Médica - 2015
Comando da Aeronáutica – Gastroenterologia – 2010
31. Assinale a alternativa correta. São causas metabólicas
de pancreatite aguda:
a) hipertrigliceridemia e hiponatremia
b) hipercalcemia e hipertrigliceridemia
c) hipercalcemia e hipocalemia
d) hipertrigliceridemia e hipotireoidismo
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
UFF – Clínica Cirúrgica – 2010
32. O procedimento (cirurgia) de Whipple está indicado
em caso de:
a) pseudocisto de corpo e cauda de pâncreas, sem infecção
b) massa inflamatória da cabeça do pâncreas que não
pode ser diferenciada de um câncer
c) pseudocisto de corpo e cauda de pâncreas, com infecção
d) abscesso de corpo do pâncreas
e) abscesso de cauda do pâncreas
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
 Gabarito comentado
30
Pâncreas
1. A biópsia pancreática está indicada apenas nos tumores
sabidamente irressecáveis, que necessitam de comprovação
histológica para tratamento quimiorradioterápico, e nos ca-
sos de tumorações pancreáticas com suspeita de não serem
adenocarcinoma. No caso da dúvida se câncer pancreático
ou pancreatite crônica a melhor conduta é CPRE.
O único tratamento com intenção curativa é a ressecção ci-
rúrgica. Cerca de 20% dos cânceres de cabeça de pâncreas
são ressecáveis, em contrapartida, raramente é possível tra-
tamento com intenção curativa para os tumores de corpo e
cauda de pâncreas, graças à identificação de doença avança-
da no diagnóstico. O procedimento de escolha para lesões
ressecáveis de cabeça de pâncreas é a gastroduodenopan-
createctomia (cirurgia de Kausch-Whipple), que envolve
a ressecção do ducto hepático, vesícula-duodeno e cabeça
pancreática (com limite definido pelos vasos mesentéricos),
associada à linfadenectomia padrão. Claro que a afirmação
E é absurda, uma vez que em centros especializados os mé-
todos diagnósticos que resultam na indicação cirúrgica não
se confundem na grande totalidade dos casos com patolo-
gias benignas. Resposta c.
2. Sinal de Cullen: manchas equimóticas periumbilicais. Si-
nal de Trousseau: consiste na indução do espasmo carpo-
pedal ao se insuflar o manguito de pressão arterial acima da
pressão arterial sistólica por três minutos; a manobra pode
ser melhorada pedindo-se ao paciente para hiperventilar por
cerca de um minuto. Já o sinal de Chvostek consiste na con-
tração de músculos faciais ipsilaterais ao se percutir o trajeto
do nervo facial próximo à orelha. O sinal de Trousseau é mais
específico, mas ambos podem estar negativos mesmo em pa-
cientes com hipocalcemia grave.
Sinal de Grey-Turner: manchas equimáticas nos flancos.
Sinal de Gersuny: corresponde à presença de gases insinu-
ando-se entre a mão que palpa e a massa fecal produzindo
típica crepitação. Este sinal é patognomótico de fecaloma e é
observado no megacólon chagásico. Resposta c.
3. Os pseudocistos assintomáticos não complicados são pos-
síveis de acompanhamento clínico e de avaliação por méto-
dos de imagem a cada três a seis meses.
A resolução espontânea pode ocorrer pela reabsorção do
conteúdo, pela drenagem para vísceras adjacentes ou pelo
próprio ducto pancreático em um período de até 12 meses.
A ressecção é a técnica tem menor percentual de recidiva,
pois consiste na exérese completa da lesão. As duas principais
indicações são o pseudocisto na pancreatite crônica tratado
por pancreatojejunoanastomose ou a lesão de localização na
cauda pancreática.
A drenagem percutânea por radiologia intervencionista é o mé-
todo preferido por alguns centros de referência, e que para outros
deve ser reservado para pacientes com alto risco cirúrgico e pseu-
docistos volumosos que provocam obstrução e cujas paredes não
apresentam definição e espessura adequadas para cirurgia.
Dentre os procedimentos cirúrgicos a drenagem interna é a
preferida e a escolha da víscera para a qual será realizada a
drenagem depende da localização do pseudocisto linoverde.
Opção de drenagem interna cirúrgica
do pseudocisto pancreático
Localização do pseudocisto Víscera de drenagem
Retrogástrico
Estômago (técnica de Jurasz)
Acima da pequena curvatura
Estômago (técnica de Jedlika)
gástrica
Duodeno
Na porção cefálica do pâncreas
Retrocavidade dos epíploons
Jejuno (pseudocistojejunoa-
nastomose em Y de Roux, téc-
com projeção sobre o mesocó-
nico de Henle-Duncombe)
lon transverso
A drenagem endoscópica está indicada para pseudocistos
não complicados que apresentam interface com o estômago
ou com o duodeno. Este procedimento é ineficiente quando
o conteúdo é composto por necrose e debris ou quando as
coleções são múltiplas e septadas.
 Clínica cirúrgica | Vias biliares, pâncreas e fígado | Gabarito comentado
A hemorragia é uma complicação preocupante e para evitá-
-la, quando houver disponibilidade imediata, a conduta de
primeira escolha é a embolização arterial. Resposta e.
4. As lesões à esquerda dos vasos mesentéricos, sem compro-
metimento ductal, podem ser manejadas com debridamento
e sutura simples. As lesões distais que comprometem o ducto
pancreático devem ser tratadas com pancreatectomia distal,
preservando-se sempre que possível, o baço. Neste caso é im-
perativa a esplenectomia. Resposta a.
5. Esta é uma pergunta sempre problemática uma vez que
se consideramos o escore Ranson mais difundido na prática
clínica que utiliza o fator idade > 55 anos, a resposta seria A,
no entanto de acordo com o exposto abaixo não há resposta
para a questão. Observe a tabela a seguir:
Sinais prognósticos de Ranson
Admissão 48 horas iniciais
Pancreatite biliar
Queda do hematócrito > 10
Idade > 70 anos
Elevação da ureia sérica
Leucócitos > 18.000/mm3
nitrogenada > 2 mg/100 mL
Glicose > 220 mg/100 mL
Cálcio2+ < 8 mg/100 mL
Desidrogenase láctica > 400 UI/L
Déficit de base > 5 mEq/L
Aspartato transaminase > 250
Sequestro líquido > 4 L
U/100 mL
Pancreatite não biliar Queda do hematócrito > 10
Idade > 55 anos Elevação da ureia sérica
Leucócitos > 16.000/mm3 nitrogenada > 5 mg/100 mL
Glicose > 200 mg/100 mL Cálcio2+ < 8 mg/100 mL
Desidrogenase láctica > 350 UI/L PaO2 < 55 mmHg
Aspartato transaminase > 250 Déficit de base > 4 mEq/L
U/100 mL Sequestro líquido > 6 L
Gabarito oficial A. SJT, sem resposta.
6. Somente cerca de 20% dos cânceres de cabeça de pâncreas
são ressecáveis, em contrapartida, raramente é possível tra-
tamento com intenção curativa para os tumores de corpo e
cauda de pâncreas, graças à identificação de doença avança-
da no diagnóstico. É um câncer raro antes de 45 anos, e sua
incidência aumenta consideravelmente a partir desta idade,
sendo mais comum em homens (1,3:1) e negros. Veja é de
1,3 para 1 e não um terço, logo a opção B é incorreta. Vários
fatores de risco para o câncer pancreático foram objeto de es-
tudo, porém, os únicos consistentemente relacionados foram
a idade e o tabagismo. Entre 80 e 85% dos cânceres primários
de pâncreas são adenocarcinomas que se originam do epité
lio ductal, em 60% a localização se dá na cabeça do pâncreas,
no corpo e na cauda (20%). O exame de eleição a ser solici-
tado em suspeita de massas pancreáticas é a TC helicoidal.
As técnicas de captação de imagens em alta resolução, gran-
de velocidade e com planos de cortes mais finos permitem o
rastreamento da doença, inclusive metastática. Em exames
adequadamente realizados, o adenocarcinoma de pâncreas é
evidenciado como uma massa focal e hipodensa (entre 75% e
90%), de contornos pouco definidos, como um alargamento
pancreático. Em pequenos tumores que não produzem de-
formidades do contorno pancreático, é crucial a obtenção
272 SJT Residência Médica - 2015
das imagens na fase de maior captação do contraste, pois
cerca de 40% das lesões não se distinguem do parênquima
normal na fase tardia. Além de ser útil para a localização do
tumor primário, a TC também vem sendo usada para avaliar
invasão e/ou trombose dos grandes vasos próximos ao pân-
creas, metástases hepáticas, linfonodos peripancreáticos ou
estruturas retroperitoneais adjacentes.
Resposta B e E. Gabarito oficial E.
7. Os insulinomas são caracterizados por uma rápida hipo-
glicemia, sintomas neurogênicos e ocasionalmente por sin-
tomas relacionados com a liberação de catecolaminas. Os
ataques hipoglicêmicos ocorrem por secreção intermitente
de insulina pelo tumor. A gravidade dos sintomas não tem
relação com a malignidade ou o tamanho do tumor. Outros
sintomas importantes que demonstram disfunção do sistema
nervoso central incluem: diplopia, visão borrada, confusão
mental, distúrbios do comportamento e da amnésia. Alguns
pacientes apresentam queda do nível de consciência e inclu-
sive o coma podendo ocasionar dano cerebral permanente.
A liberação de catecolaminas produz sintomas como sudorese
excessiva, fraqueza, tremor, fome, náuseas, ansiedade e palpi-
tações. Whipple desenvolveu uma tríade que leva seu nome
para identificar pacientes com insulinomas mais precisamen-
te. A tríade é composta por sinais e sintomas de hipoglicemia
após exercício ou atividades extenuantes, glicose sérica infe-
rior a 50 mg/dL na presença de sintomas e alívio dos sintomas
após infusão intravenosa ou ingestão de glicose. Resposta b.
8. Os tumores neuroendócrinos gástricos são classificados
em três subtipos distintos, tendo como base os diferentes
mecanismos fisiopatológicos e, consequentemente, diferen-
tes apresentações clínicas.
Dessa forma, o tratamento é moldado para cada subtipo. Dois
tipos são associados a estados de hipergastrinemia. O tipo 1 é
a apresentação mais frequente (70% a 80%), sendo encontrado
predominantemente em mulheres, com uma média de idade à
apresentação de 63 anos. Está relacionado com a gastrite crônica
atrófica tipo A, anemia perniciosa autoimune e a perda de célu-
las parietais. A perda destas células parietais resulta em elevação
da gastrina sérica, que por sua vez estimula a proliferação das
células entero-cromafin-like, ocasionando o desenvolvimento do
tumor. Tipicamente há baixa produção de ácido clorídrico asso-
ciado à elevação da gastrina. Geralmente, apresentam-se como
lesões polipoides múltiplas, de pequeno tamanho (< 1-2 cm),
restritas à mucosa e submucosa, localizados em fundo e corpo
gástricos. Cursam com a evolução mais benigna entre os três
tipos, com apenas 5% a 10% dos tumores apresentando metás-
tases linfonodais e menos de 5% metástases à distância. Taxas
de sobrevida em 5 anos de 96% são esperadas. Os carcinoides
gástricos tipo 2 são os menos frequentes entre os três tipos (5%
a 8%), ocorrendo em idades mais precoces (50 anos) que o tipo
1, e não havendo predileção entre os sexos. Também há eleva-
ção da gastrina, neste caso decorrente da hipergastrinemia re-
lacionada com a neoplasia das células G, presente na síndrome
de Zollinger-Ellison ou na Neoplasia Endócrina Múltipla tipo 1
(NEM 1).
 30 Pâncreas

Classificação de TNEs gástrico de glicose no sangue, pelo menos 50% abaixo dos valores
normais, sintomas decorrentes da hipoglicemia após jejum
TIPO 1 TIPO 2 TIPO 3
prolongado e melhora dos sintomas com a administração de
Frequência glicose. Os doentes referem também fraqueza, fadiga, fome
70-80 5-8 15-20
(%) (os três “F”), visão turva, sudorese, taquicardia, tremores e
Tamanho < 1-2cm < 1-2cm > 2cm alterações do quadro mental. Uma taxa elevada de insulina
Número Múltiplo Múltiplo Único e pró-insulina no sangue, acompanhada de hipoglicemia e
Forma Polipoide Polipoide Ulcerado a relação insulina/glicose acima de 0,4, em geral, permitem
o diagnóstico. A dosagem do peptídeo C encontra-se baixa
Gastrite crô- Gastrinoma/
Clínica Nenhuma em pacientes que autoadministram a insulina. Nos casos de
nica atrófica NEM 1
insulinoma, é maior do que 1,7 ng/mL. Resposta a.
Gastrina Elevada Elevada Normal
Metástase (5) 2-10 10-30 24-50%
11. O tumor papilar mucinoso intraductal (TPMI) caracte-
Morte rela
cionada com 0 < 10 25-30 riza-se pela dilatação do ducto pancreático principal ou de
o tumor (%) ductos secundários ou pelo comprometimento de ambos. A
distinção da porção do ducto em que se encontra a lesão é
importante, pois o acometimento do ducto pancreático prin-
Resposta b. cipal tem potencial de malignidade em até 70% dos pacien-
tes, ao passo que os tumores de dueto secundário são menos
9. A TC (tomografia computadorizada) é o melhor método agressivos. Os sintomas mais comuns são dor abdominal,
para a avaliação do pâncreas, identificação de complicações perda de peso, icterícia e esteatorreia. Episódios repetidos de
locais, especialmente a necrose, e para a determinação do pancreatite aguda e diabete de pancreatite aguda e diabetes
prognóstico, detectando não apenas alterações pancreáticas, melito de início recente podem compor o quadro inicial.
mas também extrapancreáticas. A classificação tomográfica As neoplasias císticas mucinosas afetam quase exclusivamen-
mais completa é o índice tomográfico de gravidade, também te indivíduos do sexo feminino e localizam-se preferencial-
conhecido com índice de Balthazar-Ranson, que, além de mente (90%) no corpo e na causa do pâncreas. Mesmo as le-
considerar a classificação de Balthazar (A: pâncreas normal; sões consideradas de natureza benigna têm um potencial de
B: edema no pâncreas; C: perda dos contornos pancreáticos; malignidade. O tumor de Frantz (neoplasia epitelial papilar e
D: presença de uma coleção; E: presença de duas ou mais cística do pâncreas) é tumor raro, localizado em qualquer re-
coleções ou gás), classifica a necrose em ausência de necro- gião do pâncreas, mais frequentemente em mulheres jovens,
se, necrose até 30%, necrose de 30% a 50% e necrose acima sendo o tipo com aspecto cístico o mais comum. Apesar de
de 50%. A presença de necrose tem um peso maior que a malignas, estas neoplasias apresentam enorme possibilidade
presença de coleções, obtendo-se correlação entre o índice de cura quando corretamente diagnosticadas e ressecadas
tomográfico e a morbimortalidade do doente. por completo. Cistoadenomas serosos são lesões compostas
Índice tomográfico de gravidade (Balthazar-Ranson) de vários pequenos cistos agrupados, menores do que 2 cm,
com estrutura semelhante a um favo de mel ou uma esponja,
Balthazar Escore Necrose Escore
às vezes com uma cicatriz ou calcificação central. O conteúdo
A 0 Sem necrose 0 é seroso, com baixa concentração ou ausência de marcado-
B 1 Necrose < 30% 2 res tumorais e enzima pancreáticas. As suas paredes são finas
C 2 Necrose 30 a 50% 4 e as células, ricas em glicogênio. Um sinônimo utilizado é
adenoma microcístico, embora a tendência da literatura seja
D 3 Necrose > 50% 6
usar o termo cistoadenoma seroso.
E e
Na TC, a apresentação clássica é a de massa contendo múl-
tiplos pequenos cistos (70%), com calcificação ou cicatriz
O índice tomográfico de gravidade é calculado pela somató- central (30%). Algumas vezes, os cistos são tão pequenos
ria do escore de Balthazar com o escore de necrose, totalizan- que a imagem é de massa sólida, e somente o exame da peça
do de 0 a 10. Resposta b. cirúrgica confirmará a característica espongiforme da lesão.
Nos restantes 30%, há variantes de imagem macrocística
(com vários cistos septados de até 2 cm) e oligocística, que
10. A tríade de Whipple se associa ao insulinoma. Produzido é unilocular. Entre 50% e 75% dos casos, a localização é no
pelas células beta, é o mais frequente dos tumores neuroen- corpo ou na cauda do pâncreas. Nos pacientes sintomáticos
dócrinos do pâncreas. A incidência é de 4:1.000.000 pessoas/ e assintomáticos que apresentam lesão maior do que 4 cm,
ano. Geralmente são tumores pequenos (< 2 cm), benignos crescimento após o período de observação ou com diagnós
e solitários (90% dos casos). Têm cor vermelho-acinzentada, tico de adenoma seroso duvidoso, está indicada a ressecção.
são encapsulados e distribuem-se igualmente na cabeça, no As lesões típicas em pacientes com alto risco cirúrgico ou em
corpo e na cauda do pâncreas. Em cerca de 10% dos casos, idosos podem ser observadas porque o risco de malignização
observam-se tumores múltiplos compondo quadros de NEM é muito baixo: há somente 25 casos de cistoadenocarcinomas
tipo 1. Caracteriza-se pela tríade de Whipple: taxas baixas serosos publicados no Medline desde 1989.

273
 Clínica cirúrgica | Vias biliares, pâncreas e fígado | Gabarito comentado
Por se tratar de uma lesão benigna com crescimento médio
de 0,6 cm/ano, em pacientes jovens, a ressecção de lesões me-
nores tende a ser mais econômica em termos de preservação
do parênquima e – consequentemente – da função exócrina e
endócrina. A observação, mantida a taxa de crescimento em
longo prazo, pode exigir ressecções mais amplas. As lesões
pancreáticas cefálicas são tratadas por duodenopancreatec-
tomia com preservação pilórica. Nas demais, dependendo do
tamanho e do local, são realizadas as seguintes cirurgias por la-
parotomia ou laparoscopia: enucleação (lesões na borda, bem
encapsuladas), pancreatectomia distal (na transição do corpo
com a causa) ou pancreatectomia central com anastomose
pancreatojejunal do segmento distal (lesões centrais, sobre os
vasos mesentéricos, quando o pâncreas distal à lesão é volu-
moso). Resposta c.
12. A etiologia mais comum de pancreatite crônica é o álcool.
A queixa mais comum de pancreatite crônica é dor, e estea-
torreia ocorre quando há comprometimento de 90% ou mais
da função exócrina e é decorrente da redução da atividade da
lipase pancreática, que causa má absorção e aumenta o teor
de gordura nas fezes. A pancreatografia é o método que mais
precocemente identifica as alterações ductais pancreáticas e
biliares. A principal indicação de cirurgia é a dor intratável
e a cirurgia de Puestow modificada é o procedimento mais
utilizado. Os melhores resultados cirúrgicos ocorrem em pa-
cientes com dilatação ductal que são tratadas por pancrea-
tojejunoanastomose. Os resultados imediatos são de 80% de
alívio da dor no primeiro ano e entre 40% e 50% em cinco
anos. Vê-se que o tratamento visa remitir os episódios dolo-
rosos e não obviamente recuperar as funções exócrina e en-
dócrina do pâncreas. Resposta d.
13. Nos tumores localizados no corpo e na cauda, havendo
experiência e recursos, a cirurgia ideal é a videolaparoscó-
pica, pois se trata de um tumor pequeno, geralmente único,
bem encapsulado e benigno. A ultrassonografia laparoscópi-
ca é recomendável para ajudar na localização do tumor.
Se não for possível realizar cirurgia laparoscópica e quando o tu-
mor é localizado no pré-operatório, a abordagem pode ser feita
por meio de pequena incisão mediana supraumbilical. Quando
a localização não é conhecida, inicia-se com incisão subcostal
bilateral (Chevron). Na pesquisa do insulinoma, todas as mano-
bras para completa liberação do pâncreas devem ser realizadas a
fim de permitir a inspeção, a palpação bimanual e o uso da eco-
grafia. A enucleação do tumor é a conduta ideal. Nas situações
em que, pela proximidade com o ducto de Wirsung ou com ou-
tras estruturas, a enucleação não for possível, a pancreatectomia
parcial com ressecção do tumor tem preferência.
O insulinoma é o mais frequente dos tumores neuroendó-
crinos do pâncreas. Nos casos irressecáveis, o diazóxido na
dosagem de 300 a 800 mg diários controla os sintomas com
melhora da qualidade de vida. Em 50% dos pacientes porta-
dores de gastrinoma observa-se diarreia, secundária à disa-
bsorção desencadeada pela grande quantidade de secreção
cloridopéptica. Glucagonoma origina-se das células pro-
dutoras de glucagon (células alfa).Tumores que produzem
excessivamente glucagon causam uma síndrome específica
274 SJT Residência Médica - 2015
composta de diabetes mellitus, rash cutâneo (eritema necrolí-
tico migratório), hipoaminoacidemia e tendência a trombose
venosa profunda. Pacientes também apresentam estomatite,
glossite e quilose associados com rash cutâneo. A síndrome é
diagnosticada pela elevada concentração de glucagon no plas-
ma. Níveis acima de 1.000 pg/mL são diagnósticos, enquanto
níveis entre 150-1.000 pg/mL são sugestivos. Uma vez que a
síndrome é diagnosticada, a ressecção cirúrgica é indicada. O
manejo pré-operatório com análogos da somatostatina e su-
plementação nutricional é indicado a fim de corrigir deficiên-
cias nutricionais e resolver o rash cutâneo. Resposta a.
14. Puestow e Gillesby, em 1958, descreveram uma técni-
ca que envolvia a secção longitudinal do ducto por inteiro
e, subsequentemente, a invaginação do pâncreas aberto no
interior de uma alça de jejuno em Y de Roux. Isso permitiu
uma descomrpessão mais completa, mas ainda requeria es-
plenectomia. Mais tarde, Partington e Rochelle modificaram
o procedimento de Puestow com a criação de uma anasto-
mose laterolateral do ducto aberto e o jejuno, eliminando,
dessa forma, a necessidade de esplenectomia. Em pacientes
apropriadamente selecionados (i.e., aqueles com ductos lar-
gos e aqueles com cálculos intraductais), a pancreaticojeju-
nostomia longitudinal, realizada de acordo com o procedi-
mento de Puestow modificado por Partington e Rochelle,
foi relatado resultar em alívio imediato da dor em mais de
80% dos pacientes, e, em longo prazo, de alívio da dor em
aproximadamente 60% dos pacientes. Mais recentemente,
Ho e Frey também modificaram o procedimento incluindo
a remoção de parte da cabeça do pâncreas, marsupializan-
do o ducto quando ele aprofunda no pâncreas para chegar
à ampola de Vater. Isso contribui para uma descompressão
ductal ainda mais completa e uma pancreaticojejunostomia
longitudinal longa. O alívio da dor, tanto a curto quanto em
longo prazo, parece ser maior e o procedimento pode ser rea
lizado quando o ducto está apenas moderadamente dilatado.
Resposta b.
15. O diagnóstico é de cistoadenoma seroso. Na TAC, a apre-
sentação clássica é a de massa contendo múltiplos pequenos
cistos (70%), com calcificação ou cicatriz central (30%). Al-
gumas vezes, os cistos são tão pequenos que a imagem é de
massa sólida, e somente o exame da peça cirúrgica confirmará
a característica espongiforme da lesão. Por se tratar de uma
lesão benigna com crescimento médio de 0,6 cm/ano, em pa-
cientes jovens, a ressecção de lesões menores tende a ser mais
econômica em termos de preservação do parênquima e – con-
sequentemente – da função exócrina e endócrina. A obser-
vação, mantida a taxa de crescimento em longo prazo, pode
exigir ressecções mais amplas. As lesões pancreáticas cefálicas
são tratadas por duodenopancreatectomia com preservação
pilórica. Nas demais, dependendo do tamanho e do local, são
realizadas as seguintes cirurgias por laparotomia ou laparos-
copia: enucleação (lesões na borda, bem encapsuladas), pan-
createctomia distal (na transição do corpo com a cauda) ou
pancreactectomia central com anastomose pancreatojejunal
do segmento distal (lesões centrais, sobre os vasos mesentéri-
cos quando o pâncreas distal à lesão é volumoso). Resposta a.

16. Revendo os critérios de Ranson:
Admissão Dentro das 48 horas iniciais
Ht > 10%
Idade > 55 anos
Ureia > 5 mg/dL
Leucócitos > 16.000/mm³
Cálcio sérico < 8 mg/dL
Glicemia > 200 mg/dL
PaO2 < 60 mmHg
DHL > 350 UI/L
Excesso de base > 12 mmol/L
TGO > 250 UI/L
Sequestro líquido > 6 L (em 24 h)
Pacientes com menos de três critérios apresentam um episó-
dio leve de pancreatite aguda, com baixas taxas de morbidade
e mortalidade de menos de 1%. Pacientes com três ou qua-
tro critérios de Ranson, a taxa de mortalidade pode alcançar
entre15% e 50% dos pacientes e estes podem necessitar de
tratamento em UTI. Pacientes com cinco ou seis critérios a
taxa de mortalidade é de e aqueles com sete ou oito critérios,
a taxa de mortalidade pode chegar a 90%. O que se observa
na questão é que não foi utilizado o período de 48 horas para
reavaliação dos critérios de Ranson e se considerarmos todos
os critérios envolvidos pontuaremos Glicemia > 200 mg/dL,
TGO > 250 UI/L na admissão e o cálcio como critério dentro
das 48 horas iniciais. Com três critérios, a taxa de mortalida-
de é de 15%. O desejável é que a questão fosse anulada, já que
o gabarito oficial foi D.
17. O tratamento curativo para adenocarcinoma pancreático
é a gastroduodenopancreatectomia (procedimento de Kaus-
ch-Whipple), que envolve a ressecção do ducto hepático,
vesícula, duodeno e cabeça pancreática (com limite definido
pelos vasos mesentéricos) associada à linfadenectomia pa-
drão. Nos pacientes submetidos à duodenopancreatectomia,
a sobrevida em 5 anos, para doença, e livre de comprometi-
mento linfonodal é de 25% a 30%, e apenas 10% se houver
linfonodos positivos.
Sua incidência é crescente no Brasil e no mundo durante as
últimas cinco décadas, provavelmente graças ao aumento na
expectativa de vida e ao tabagismo. Segundo a Organização
Mundial de Saúde, o câncer pancreático é a décima terceira
causa de morte por neoplasia maligna no mundo, correspon-
dendo à média de 19.600 óbitos/ano (2,8% do total). Segun-
do a estatística, 42.470 novos casos de câncer pancreático são
diagnosticados anualmente nos Estados Unidos, mantendo-
-se como a quarta causa de morte por neoplasia maligna no
país para ambos os sexos. É um câncer raro antes de 45 anos,
e sua incidência aumenta consideravelmente a partir desta
idade, sendo mais comum em homens (1,3:1) e negros.
O câncer pancreático possui prognóstico pobre e tende a ter
um curso clínico de grande morbidade. Entre 80% e 85% dos
pacientes apresentam-se com doença avançada no momen-
to do diagnóstico, sem que haja possibilidade de tratamento
com intuito curativo. Quase todos os pacientes diagnostica-
dos morrerão da doença.
Diabetes melito é fator de risco reconhecido para câncer
pancreático.
O diabete pode ser uma manifestação precoce do câncer de
pâncreas, ou tratar se de um fator predisponente ainda não
comprovado. Em uma análise de diversas publicações, evi-
30 Pâncreas
denciou-se que o risco parece ser máximo nos dois primei-
ros anos do diagnóstico de diabetes, notavelmente no tipo II
(diabete não insulinodependente). Um fator que corrobora o
dado citado foi observado após a duodenopancreatectomia,
onde grande parte dos casos de DM de início recente (mais
de 50%) foi resolvida, enquanto as de longa data permane-
ceram inalteradas. A resistência insulínica também tem sido
associada ao câncer de pâncreas. Uma explicação possível é a
de que o tumor pode gerar resistência insulínica ao produzir
um peptídeo amiloide insular com esta característica.
Os sintomas do câncer pancreático podem variar desde des
conforto abdominal vago até perda ponderal, dor abdominal,
prurido, adinamia, esteatorreia, saciedade precoce, alterações
do hábito intestinal, anorexia e icterícia. Os sintomas variam
conforme a localização do tumor, resultantes da progressão lo-
cal da doença e da síndrome consumptiva associada. Tumores
localizados na cabeça do pâncreas podem gerar sintomas rela-
cionados com a icterícia obstrutiva ou pancreatite, alertando
a suspeita clínica, enquanto os tumores do corpo e da cauda
tendem a passar despercebidos até que se tornem volumosas
massas abdominais. A icterícia de caráter progressivo ocor-
re em até 75% das lesões de cabeça de pâncreas, enquanto as
lesões de corpo e cauda tendem a ser pouco sintomáticas. A
dor, extremamente frequente, e a anorexia associada à perda
ponderal, podem estar presentes mesmo nas lesões de menor
tamanho. Cerca de 10% dos pacientes apresentam pancreatite
aguda ou diabetes como o primeiro sintoma clínico. Ao exame
clínico, 25% dos pacientes apresentam o sinal de Courvoisier,
caracterizado pela palpação da vesícula biliar aumentada de
volume e indolor, na presença de obstrução biliar de etiolo-
gia maligna. A hepatomegalia, associada à palpação de nodu-
lações na superfície hepática, pode corresponder a implantes
secundários. Mesmo em casos de doença inicial há evidências
de perda ponderal, com tendências à evolução para caquexia
neoplásica debilitante. Nos estágios mais avançados, com a
disseminação da doença, podem-se observar ascite, adenome-
galia supraclavicular (nódulo de Virchow ou sinal de Troisier),
massa periumbilical (nódulo de Irmã Maria José) e nodula-
ções palpáveis no espaço retrovaginal ou retovesical (prateleira
de Blummer). A tromboflebite migratória (sinal de Trousseau)
pode estar presente em qualquer câncer avançado, inclusive
em adenocarcinoma pancreático. Pode haver raramente áre-
as de necrose em tecido adiposo, conhecidas como paniculite
pancreática.
Níveis excessivamente elevados de CA19 9 são preditores de
doença irressecável ou disseminada. Resposta b.
18. Se o paciente apresentar um pH gástrico abaixo de 4,0 e
concentração sérica de gastrina acima de 1.000 pg/mL (nor-
mal < 100 pg/mL), então o diagnóstico da SZE é confirmado.
Infelizmente, a maioria (40% a 50%) dos pacientes apresen-
ta concentrações séricas de gastrina entre 100 e 500 pg/mL,
e nestes pacientes o teste da secretina deve ser realizado. O
teste de estimulação da secretina pode diferenciar pacientes
com SZE daqueles com outras causas de hipergastrinemia.
Pacientes com anemia perniciosa ou gastrite crônica atrófi-
ca tem uma diminuição na secreção de gastrina antral por
acloridria. Em contraste com a SZE, esses pacientes podem
275
 Clínica cirúrgica | Vias biliares, pâncreas e fígado | Gabarito comentado
ser identificados pelo pH gástrico superior a 4. No teste da
secretina, os pacientes recebem 2 mg/kg de secretina por via
intravenosa e observa-se um aumento da gastrina sérica em
mais de 200 pg/mL, o que é tipicamente considerado positi-
vo. Este teste tem uma sensibilidade e especificidade maior
que 90% para a detecção de gastrinomas.
O insulinoma (70% a 80%) e o gastrinoma (20% a 25%) são
os dois tumores neuroendócrinos mais comuns no pâncreas.
O glucagonoma representa 4% dos casos. A taxa de malig-
nidade é de 80% e os aspectos clínicos mais relevantes são:
rash cutâneo necrolítico e migratório, diabetes melito, diar-
reia e perda de peso.
O insulinoma apresenta-se mais frequentemente com a tría-
de de Whipple: sinais e sintomas de hipoglicemia < 45 mg/
dL, alívio dos sintomas após infusão intravenosa.
O teste do jejum prolongado, que pode durar até 72 horas, é
utilizado como o teste mais sensível para o diagnóstico de insu
linoma. Geralmente, são dosados a insulina, pró-insulina, pep-
tídeo-C e glicose sanguínea com intervalos de 1 a 2 horas para
demonstrar a secreção inapropriadamente elevada de insulina
com relação aos níveis de glicose sanguínea. Cerca de 80% dos
insulinomas são diagnosticados por este teste, sendo a maioria
diagnosticada nas primeiras 24 horas. Na maioria dos estudos,
um terço dos pacientes desenvolve sintomas dentro de 12 horas,
pelo menos 80% dentro de 24 horas, 90% em 48 horas e 100%
em 72 horas. Níveis contínuos de peptídeo-C demonstram que a
secreção de insulina é endógena e descarta a hipoglicemia fictí-
cia causada pela administração de insulina exógena. Resposta a.
19. O diagnóstico de pancreatite crônica baseia-se em alte-
rações morfológicas e funcionais, endócrina e exócrina. Na
maior parte dos casos de etiologia alcoólica, essas alterações
são evidentes em exames corriqueiros, como radiografia sim-
ples de abdome, glicemia e pesquisa de gordura nas fezes. A
dificuldade de diagnóstico aparece quando outras etiologias
estão envolvidas e principalmente em pacientes jovens com
dor abdominal recorrente, nos quais há dificuldade de dife-
renciar entre surtos de pancreatite aguda ou pancreatite crô-
nica em fase inicial. Outro aspecto crucial é o diagnóstico
diferencial com câncer de pâncreas em pacientes no limiar
superior da faixa etária de pancreatite alcoólica.
A colangiopancreatografia endoscópica tem sido o paradig-
ma do diagnóstico por imagem em outros centros, pois ela
analisa o ducto principal e os ramos secundários e eventu-
ais dilatações, tortuosidades, obstruções e estenoses. Não é o
exame de escolha em nosso serviço, pelo risco de infecção de
cistos e canais obstruídos.
A tomografia, por ser menos agressiva, tem sido o exame mais
utilizado em nossa casuística. A tomografia computadorizada
dirigida ao pâncreas utiliza água, em vez de contraste iodado,
para distender estômago e duodeno, e assim as calcificações
não são camufladas. A ressonância magnética oferece tam-
bém reconstituição de pancreatografia, mas devem ser feitas
todas as fases. A tomografia e a ressonância oferecem a mesma
qualidade e quantidade de informações e podem analisar não
somente as alterações canaliculares com a mesma acuidade da
colangiografia endoscópica, mas também alterações do parên-
quima e complicações extrapancreáticas.
276 SJT Residência Médica - 2015
Sinais indicativos de pancreatite crônica são dilatação do duc-
to principal acima de 4 mm, heterogeneidade do parênquima,
cistos maiores que 10 mm, calcificações e volume do pâncreas
duas vezes maior que o normal. A ultrassonografia endoscópi-
ca foi indicada principalmente em casos cujas alterações eram
predominantemente cefálicas, nos quais havia necessidade de
diagnóstico diferencial com câncer de pâncreas.
A estimulação com secretina tem sido associada aos exames
de imagem para maximizar os achados, mas ainda não há
consenso na literatura de que seja vantajoso. Resposta c.
20. Hipocalcemia < 8 mg/dL e não hipercalcemia. Dor ab-
dominal intensa não é critério de gravidade. Amilase sérica
e ascite pancreática não são critérios de gravidade. Proteína
creativa > 150 mg/dL, idade > 70 anos, critérios de Ranson >
3 critérios e necrose pancreática > 50% (escore de 6 pontos)
são marcadores de mau prognóstico. Além desses critérios
citados, IMC > 30 kg/m² deve ser considerado critério de
gravidade. Da mesma forma, os doentes que não apresenta-
rem resolução dentro de 48 a 72 horas ou que apresentarem
uma evolução desfavorável ou desenvolverem complicações,
a despeito da normalidade dos critérios citados, devem ser
considerados graves. Resposta d.
21. A tomografia computadorizada tem sido particularmente
útil no diagnóstico e na conduta dos pacientes com pancrea-
tite. Durante os estádios precoces de um episódio de agudiza-
ção, a TC pode mostrar as imagens do abdome e pâncreas sem
serem obscurecidos pelo gás intestinal sobreposto ou circun-
dante. Quando combinado com a administração em bólus de
contraste, a TC helicoidal pode detectar pequenas alterações
da pancreatite leve (i.e., edema pancreático) tal como mostra
também as alterações da pancreatite mais grave (i.e., variação
dos graus de necrose pancreática e a presença de coleções flui-
das peripancreáticas ou intrapancreáticas). Estudos clínicos
e experimentais têm demonstrado a estreita relação entre o
pâncreas não perfundido no exame tomográfico e a necrose
observada no exame morfológico do pâncreas. Mais tardia-
mente, durante a evolução de um episódio de agudização, a TC
pode ser usada para detectar e acompanhar um pseudocisto e
permitir aspiração por agulha fina de áreas com suspeita de
presença de infecção pancreática. O momento da realização
da TC durante um episódio agudo é um tema de considerá-
vel controvérsia. Um estudo, usando um modelo experimental
de pancreatite em roedores, sugeriu que a tomografia precoce
com administração endovenosa de contraste poderia afetar
adversamente o curso da pancreatite e piorar o prognóstico,
mas essa conclusão não foi adotada por outros estudos e, no
presente, há consenso que a realização precoce da TC com
contraste venoso não piora a pancreatite. Por outro lado, pode
ser de pouca ou nenhuma valia obter TC de pacientes com
pancreatite óbvia visto que a TC não altera o tratamento. A TC
precoce pode ser particularmente útil quando o diagnóstico
de pancreatite é duvidoso. Uma imagem de um pâncreas nor-
mal em um paciente em que se considera ter pancreatite grave
iria despertar a necessidade de outros diagnósticos futuros. A
ressonância nuclear magnética (MRI), que possui a mesma
sensibilidade e especificidade da TC em pancreatite, também

tem sido usada nesses pacientes. Ela fornece informação que
PE similar à obtida através da TC, mas, por causa da facilidade
de interpretação e pronta avaliação, muitos médicos preferem
usar a TC, em vez da MRI, para o diagnóstico e tratamento dos
pacientes com pancreatite. Resposta a.
22. O único tratamento com intenção curativa é a ressecção
cirúrgica. Cerca de 20% dos cânceres de cabeça de pâncre-
as são ressecáveis, em contrapartida raramente é possível o
tratamento com intenção curativa para os tumores de corpo
e cauda de pâncreas, graças à identificação de doença avan-
çada no diagnóstico. O tratamento é proposto de acordo com
a extensão observada no estadiamento pré-operatório, com
base em exames de imagem (TC, USE, CPRE e CPRM quan-
do necessários), classificando a doença em ressecável (poten-
cialmente curável), borderline (não claramente ressecável),
localmente avançada, e metastática.
Define-se como doença ressecável aquela em que não há evi-
dência de metástases à distância, em que as veias mesentérica
superior e porta estão patentes, e há um plano gorduroso bem
definido em torno do tronco celíaco, artéria mesentérica su-
perior (MAS) e artéria hepática próxima à origem da artéria
gastroduodenal (ADG). Em casos onde há o envolvimento iso-
lado da veia mesentérica superior, da veia porta ou da artéria
hepática, há a opção de tratamento com intuito curativo com
ressecção vascular, inclusive quando é necessária a ressecção
em bloco da confluência venosa porta-mesentérica superior,
com morbidade e sobrevida semelhantes às dos pacientes com
tumores sem comprometimento vascular. O procedimento de
escolha para lesões ressecáveis de cabeça de pâncreas é a gastro-
duodenopancreatectomia (procedimento de Kausch-Whipple),
que envolve a ressecção do ducto hepático, vesícula, duodeno e
cabeça pancreática (com limite definido pelos vasos mesentéri-
cos), associada à linfadenectomia padrão. Quando o procedi-
mento é realizado por cirurgiões experientes, a mortalidade é
menor que 5%, podendo atingir entre 20% e 30% em equipes
com menor número de casos operados por ano. Os óbitos pós-
-operatórios estão relacionados com complicações, como fístula
biliar ou pancreática, hemorragia (que pode ocorrer inclusive no
pós-operatório tardio por erosão do coto da ADG) e infecção.
Dada à alta taxa de recidiva local (até 70%), muitos são os
esquemas propostos na literatura para tratamento adjuvante
nestes casos, com ganho de sobrevida.
A adjuvância do câncer de pâncreas tem sido rotineiramente
realizada com gencitabina isolada por 6 meses. 0 5-FU parece
ser tão eficaz quanto à gencitabina, entretanto, devido ao per-
fil de toxicidade, a gencitabina tem sido a primeira opção. A
RDT é uma conduta discutida principalmente com pacientes
que apresentam tumor na cabeça do pâncreas e linfonodos
positivos ou margens comprometidas.
O marcador tumoral mais utilizado no adenocarcinoma de
pâncreas é o antígeno carboidratado 19.9 (CA 19-9), cujo
limite superior da normalidade é de 37 U/mL. Quando o in-
tervalo de referência é ampliado para > 90 U/mL ou > 200
U/mL, a especificidade para câncer pancreático em paciente
com suspeita clínica atinge 85% e 95%, respectivamente. No
entanto, alguns fatores influenciam o valor do CA 19-9. Na
vigência de insuficiência hepática, a metabolização e a de-
30 Pâncreas
gradação do CA 19-9 estão prejudicadas, resultando em va-
lores falso-positivos. Outras circunstâncias que cursam com
aumento de CA 19-9 incluem administração de interferon,
pancreatite severa e câncer de ovário ou pulmão. Este mar-
cador é associado ao grupo sanguíneo Lewis, logo os 5% da
população Lewis negativo não são capazes de produzir o CA
19-9. A combinação de CA 19-9 e TC helicoidal em pacien-
tes não ictéricos apresenta valor preditivo positivo de 99% a
100%, quando o valor de referência utilizado é de 100 U/mL.
O CA 19 9 constitui ferramenta útil no diagnóstico de recor
rência, sendo importante, principalmente, no acompanha
mento dos pacientes tratados com intenção de cura. Apesar
de estar elevado em uma grande porcentagem de neoplasia,
o CEA pode ter valor, principalmente, quando associado às
dosagens de CA 19-9, aumentando a especificidade e a sensi-
bilidade. É importante ressaltar que a icterícia eleva CA 19-9
mesmo em doenças benignas.
Pacientes com doença irressecável e icterícia obstrutiva são
candidatos à colocação endoscópica de stent em via biliar, os
stents podem ser plásticos ou metálicos. A comparação quan-
to à eficácia dos stents, sugere que a recorrência da obstrução
biliar é menos frequente com os stents metálicos.
Opções cirúrgicas são reservadas para aqueles pacientes em que,
por razões técnicas, não foi possível a passagem do stent via en-
doscópica. A derivação biliodigestiva, com anastomose entre a
vesícula ou ducto biliar e o jejuno tem a desvantagem da morbi
dade perioperatória de 22% e mortalidade de 3,1%. Porém, tem
elevada taxa de sucesso (> 90%) e baixos índices de recidiva.
Nos pacientes com sinais de dificuldade de esvaziamento gástri-
co está indicada a gastroentero anastomose. Cerca de um terço
dos pacientes submetidos à derivação biliar e que não apresenta-
vam obstrução duodenal podem desenvolvê-la em sua evolução.
Esses pacientes são reoperados em condições clínicas piores e
apresentam maiores índices de complicações cirúrgicas. Des-
sa forma, é indicada a gastroenteroanastomose profilática nos
pacientes submetidos à derivação biliar cirúrgica. Resposta a.
23. Não entendi porque a UNIFESP liberou como gabarito a
opção A como correta, já que o CA 19-9 pode ser utilizado
para avaliação prognóstica, diagnóstico diferencial e monito-
rização terapêutica. Valores acima de 37 U/mL são suspeitos
para adenocarcinomas. Em pacientes com câncer de pâncreas
avançado, o valor de CA 19-9 pré-tratamento é um fator prog-
nóstico correlacionado com a sobrevida global. A queda do
CA 19.9 após início do tratamento costuma ser lenta e gradual,
a meia vida do CA 19.9 é de 15 a 33 dias. Há dados controver-
sos sobre a correlação da queda desse marcador, após início da
quimioterapia, e a sobrevida global, entretanto, a queda do CA
19-9 relaciona-se com resposta ao tratamento e pode ser usada
como um parâmetro de seguimento, principalmente nos casos
onde o RECIST não se aplica (doença peritoneal sem nódulos
mensuráveis). Pelas recomendações da ASCO, o CA 19-9 deve
ser avaliado a cada 1 a 3 meses para monitorização terapêuti-
ca, e quando houver uma elevação, os exames de imagem são
indicados para confirmar progresso de doença.
O uso de CEA como rastreamento populacional não é recomen-
dado para carcinoma colorretal. Na maioria dos casos o aumen-
to do CEA durante o tratamento indica progressão da doença.
277
 Clínica cirúrgica | Vias biliares, pâncreas e fígado | Gabarito comentado
Os mecanismos possivelmente envolvidos no fígado cirróti-
co são encurtamento do telômero cromossomal, proliferação
alterada de hepatócitos e das células progenitoras hepáticas
(stem cells), ativação de citocinas (por exemplo, IL-G) e de
proteínas que neutralizam a atividade supressora tumoral
promovida pelo p53 e sistema NF-Kappa B. O gene p53 é um
gene supressor de tumor localizado no cromossomo 17, sen-
do responsável pela transcrição de proteína com peso mole-
cular de 53KD que possui importante papel no controle do
ciclo celular. Mutações neste gene são um fenômeno comum
na carcinogênese humana sendo encontradas entre 60% a
80% nos tumores colorretais e em cerca de 50% de todos os
cânceres humanos, ou mais de 50 tipos de tumores.
A perda do códon 12 do proto-oncogene K-ras foi demons-
trada em metade de todos os casos de carcinoma de cólon e
reto, e em igual percentagem nos adenomas maiores que 1 cm,
contrastando com sua perda em apenas 10% dos adenomas
menores que 1 cm. O gene K-ras é normalmente presente na
célula e encarregado da produção de proteínas G. Estas prote-
ínas normalmente intervêm na inativação de fatores vincula-
dos ao crescimento e diferenciação celular através de um efeito
modulador sobre a enzima adenilciclase. Quando ocorre uma
mutação no gene, obtém-se uma proteína G anormal que per-
deu sua capacidade para inativar o crescimento e a diferencia-
ção celular, resultando em um processo contínuo e autônomo.
A perda de regiões específicas nos cromossomos está asso
ciada ao desenvolvimento de câncer de cólon em uma grande
percentagem dos casos. Estas regiões dos cromossomos têm
sido interpretadas como portadoras de genes supressores tu
morais, cujo produto atua de forma negativa sobre o cresci
mento e a diferenciação celular.
Αlfafetoproteína sérica (AFP) é mais comumente usada como
teste de triagem, porém tem sido demonstrado que tem um va-
lor preditivo positivo precário, bem como uma baixa sensibili-
dade e especificidade. Os níveis séricos de AFP de 400-500 mg/
mL são considerados diagnósticos de carcinoma hepatocelular,
embora seja possível que os níveis de AFP sejam normais em até
Cistoadenoma
Cistoadenoma seroso
mucinoso
Faixa etária 50 aos 70 anos 50 aos 70 anos
Gênero Feminino > masculino Feminino
Apresentação Incidental ou dor abdo- Incidental ou dor abdomi- Incidental ou pancreatite Incidental ou dor abdominal
clínica minal ou efeito de massa nal ou efeito de malignida- ou malignidade
de
Potencial de Baixo Alto
malignidade
Tratamento Ressecção, se sintomático Ressecção
Resposta c.
26. Síndrome de Zollinger-Ellison é gastrinoma, tumor secretor de gastrina. Todos os sintomas no início do curso da SZE
ocorrem por hiper-secreção de ácido gástrico secundário à secreção ectópica de gastrina pelo tumor.
278 SJT Residência Médica - 2015
30% dos pacientes no momento do diagnóstico. As elevações de
AFP também podem ser observadas em outras doenças, como
tumores de células germinativas, câncer gástrico, câncer de pul-
mão, bem como de estados inflamatórios crônicos, como a he-
patite viral. Vários estudos têm demonstrado, no entanto, que
os níveis de AFP significativamente elevados correlacionam-se
com o tamanho do tumor, agressividade e piora do prognósti-
co com uma menor taxa de sobrevida. AFP também pode ser
útil como uma maneira de monitorar a progressão do tumor,
como resposta ao tratamento ou para detectar a recorrência da
doença. A AFP tem uma meia-vida curta e o nível muda dentro
de poucos dias após a proliferação, remoção ou destruição das
células tumorais. Marcadores tumorais recentes adicionais de
soro foram validados no CHC. Resposta a.
24. Pancreatite aguda Apache ≥ 8 e proteína C reativa ≥ 150
mg/dL são marcadores de gravidades, portanto necrose pan
creática. A TC com contraste é fundamental para estabelecer
o escore de Balthazar versus prognóstico. Resposta b.
25. Os episódios recorrentes de pancreatite aguda e a presen-
ça de material mucoide na papila duodenal são dados con-
sistentes para levantar-nos suspeita de neoplasia intraductal
produtora de mucina.
Entre os tumores exócrinos do pâncreas, as neoplasias pan-
creáticas intraductais produtoras de mucina têm sido descri-
tas com maior frequência recentemente por duas razões: pelo
seu quadro clínico frequentemente caracterizado por crises
de dor abdominal, lembrando crises de pancreatite aguda em
razão da oclusão temporária dos ductos pancreáticos e pelo
seu prognóstico favorável. Apesar de ser reconhecida mais fre-
quentemente nos últimos anos, sua natureza, sua patogenia e
sua relação com o carcinoma ductal pancreático permanecem
não esclarecidas. Do ponto de vista anatomopatológico são
caracterizados pela proliferação intraductal de células produ-
toras de mucina em arranjo papilar. Observe a tabela a seguir:
Neoplasia sólida cística
Neoplasia intraductal
pseudopapilar
produtora de mucina
(Tumor de Frantz)
50 aos 70 anos 20 aos 30 anos
Feminino = masculino Feminino = masculino
ou efeito de massa
Alto (ducto principal) Alto
Baixo (ducto secundário)
Ressecção (ducto principal) Ressecção
Seguimento ou ressecção
(ducto secundário)
 30 Pâncreas

Tumores neuroendócrinos funcionantes mais comuns

Tumor Hormônio Célula Malignidade
Insulinoma Insulina Beta 10%
Gastrinoma Gastrina Não beta 60%
Glucagonoma Glucagon Alfa 2 75%
Vipoma VIP Não beta 50%
Somatostatinoma Somatostatina Delta 90%
VIP: peptídeo intestinal vasoativo.

A úlcera péptica de duodeno decorrente da hiperacidez gástrica é a manifestação mais frequente da doença. O diagnóstico
deve ser lembrado nas úlceras duodenais recidivantes. Em 50% dos casos, o paciente refere diarreia. A gastrina basal superior
a 200 pg/mL, na ausência do uso de bloqueadores H2 e inibidores da bomba de prótons, sugere gastrinoma. A taxa acima de
1.000 pg/mL é considerada diagnóstica. O antro residual pós-gastrectomia e a hiperplasia de células G do antro gástrico po
dem produzir sintomas semelhantes aos determinantes pelo gastrinoma. Nos casos de intermediários (gastrinemia entre 200
e 1.000 pg/mL), a secreção gástrica com acidez e volume elevados e o aumento de 200 pg/mL em 20 minutos da gastrina após
estímulo de injeção com secretina na dosagem de 2 UI/kg/peso sugerem fortemente o gastrinoma.
Úlcera péptica atípica de jejuno deve levantar suspeita para o diagnóstico de SZE. As complicações comuns à doença ulcerosa
péptica são frequentes na SZE (perfurações e hemorragias). Resposta d.

27. O termo nesidioblastose significa a presença de pseu-
doilhotas ou pequenos blocos de células endócrinas em lo
calização ectópica, no mesênquima, nas septações fibrosas,
junto aos ductos exócrinos ou revestindo-os parcialmente. A
suspeita diagnóstica ocorre quando, no tratamento de uma
hipoglicemia não cetótica no recém-nascido, há impossibili-
dade de manutenção da normoglicemia, infundindo glicose
a 20% (10 a 20 mg glicose/kg/min.) via acesso venoso central.
O próximo passo é a dosagem sérica de glicose e insulina. É
confirmada a HHPI quando a relação insulina/glicose > 0,3.
As lesões pancreáticas costumam ser microscópicas e distribu-
ídas difusamente ou em aglomerados no parênquima, sendo
difícil o diagnóstico por meios de imagem ou por palpação no
transoperatório. Na análise histopatológica estão presentes cé-
lulas hipertrofiadas com núcleos gigantes e há um aumento na
proporção de células produtoras de insulina (imuno-histoquí-
mica). Resposta a.
28. Estamos diante de uma história clínica que é incontestá-
vel com o diagnóstico de pancreatite aguda biliar, cuja evolu-
ção resultou em remissão precoce sem complicações próprias
do quadro agudo pancreático. Nessa mesma internação, após
avaliação clínica adequada, essa paciente deve ter indicação
para colecistectomia, evitando, dessa forma, novos episódios
de pancreatite aguda. Resposta b.
29. O tratamento cirúrgico das formas graves da pancreatite
aguda foi o que mais mudou, nos últimos 20 anos. Até o iní-
cio dos anos de 1980, a intervenção precoce sobre a necrose
pancreática era a conduta preconizada, sendo seguida de índi-
ces de mortalidade que oscilavam entre 30 %e 70%. Inúmeros
estudos clínicos ensinaram que a intervenção retardada era
mais efetiva, estando a necrose bem delimitada e seguindo-se
índices de mortalidade bem inferiores. A intervenção precoce
ficou, então, reservada para os casos de infecção da necrose
pancreática, diagnosticada por tomografia computadorizada,
ressonância nuclear magnética ou, principalmente, por pun
ção com agulha fina. Também se reserva a intervenção pre-
coce para os pacientes graves, com insuficiência de múltiplos
órgãos, que não apresentaram melhora após 72 horas de cui-
dados intensivos. Quanto à intervenção sobre a necrose não
infectada, esta deve ser postergada ao máximo, se possível após
a terceira semana. Para sua abordagem diversas modalidades
cirúrgicas podem ser empregadas, como registra a tabela. Atu-
almente, os resultados do tratamento da pancreatite aguda leve
são excelentes, com mortalidade inferior a 1%. Para as formas
graves, mortalidade de 20% a 30% pode ser observada em ser-
viços em que cirurgiões e intensivistas possam dar ao paciente
atendimento multidisciplinar de excelência.
Modalidades cirúrgicas na
pancreatite aguda necrosante
Tratamento convencional
Ressecção ou necrosectomia com drenagem
Reoperações, se necessário
Procedimentos abertos
Ressecção ou necrosectomia e relaparotomias programadas
Tratamento abdominal aberto
Tratamento com fechamento abdominal temporário
Procedimentos fechados
Necrosectomia e lavagem local fechada contínua
Reoperações, se necessário
Resposta b.
30. Nas formas graves de PA, pela frequente presença de ne-
crose e alto risco de infecção do pâncreas necrosado e ad-
jacências, assim como na PA de etiologia biliar, pela possi-
bilidade de colangite ou mesmo colecistite concomitantes,
recomenda se o uso de antibióticos de amplo espectro, com
cobertura para bactérias Gram-negativas. Não há indicações

279
 Clínica cirúrgica | Vias biliares, pâncreas e fígado | Gabarito comentado
para uso de antimicrobianos nas PA leves. De um modo ge-
ral, hoje, admite-se o uso de ATB profilaticamente em pa-
cientes com necrose superior a 30% do tecido pancreático
e disfunções orgânicas clinicamente siginificativas. Deve-se
optar pelo uso regular de solução analgésica contendo mepe-
ridina (até 100-150 mg a cada 3-4 horas se necessário) já que
a morfina ocasiona espasmo do esfíncter de Oddi, levando
à exacerbação da doença. Quando a dor for muito intensa,
pode-se usar o equipamento de infusão contínua, controlado
pelo próprio paciente, ou o bloqueio anestésico dos nervos
esplâncnicos, que, além da ação sedativa, pode ajudar a au-
mentar a irrigação sanguínea do órgão. Para as formas mais
leves, o uso de metamizol (Dipirona®) pode ser suficiente. A
utilização de aspiração nasogástrica não deve ser conside-
rada uma rotina ficando restrita àqueles pacientes com íleo
paralítico. A maioria dos pacientes apresenta formas leves
de doença (pelo menos 80%). Há estudos bem conduzidos
mostrando que a realização da CPER e papilotomia nas pri-
meiras 48 horas, em pacientes com PA biliar grave, reduziu
substancialmente a taxa de complicações, o tempo de inter-
nação e a mortalidade. Ainda não está claro se a papilotomia
endoscópica reduz a mortalidade porque diminui a gravida-
de da pancreatite (prevenindo a piora ou a instalação da ne-
crose pancreática), ou simplesmente porque trata a infecção
biliar. Se há sepse biliar, a indicação da CPER é indiscutível.
A infecção biliar deve ser suspeitada quando há sinais clí-
nicos de colangite, deterioração progressiva das provas da
função hepática, leucocitose, dilatação dos ductos biliares
ao ultrassom, bacteremia documentada e suspeita de cálculo
biliar impactado na papila. Outra indicação bem aceita da
papilotomia endoscópica é para os pacientes portadores de
PA biliar que apresentam um mau risco cirúrgico. Nesses
pacientes, o procedimento pode prevenir recidivas da PA e
suas complicações, mesmo se não for possível ou desejável
a colecistectomia. Uma maneira de reduzir o risco inerente
ao procedimento é procurar manipular apenas o ducto biliar.
Outra indicação inconteste da CPER é o traumatismo pan-
280 SJT Residência Médica - 2015
creático, com rotura do canal de Wirsung, pois é essencial ao
cirurgião saber onde se deu a secção. Resposta a.
31. Hipertrigliceridemia e hipercalcemia são as causas meta-
bólicas de pancreatite aguda, sendo que os outros distúrbios
metabólicos e hidroeletrolíticos mencionados não são causas
conhecidas de pancreatite. Resposta b.
32. Pancreatoduodenectomia de Whipple é o padrão-ouro de
tratamento para pacientes com carcinoma de pâncreas com
doença operável. A experiência do cirurgião e do centro ci-
rúrgico é fundamental na obtenção de resultados adequados
com esse procedimento. A mortalidade hospitalar fica em
torno de 3,8% nos centros que realizam mais de 16 operações
ao ano, comparada a 16,3% naqueles centros que realizam
menos de uma cirurgia ao ano.
O procedimento de Whipple compreende a remoção da cabeça
do pâncreas, duodeno, jejuno proximal, colédoco e vesícula bi-
liar. Uma gastrectomia parcial também é realizada. Anastomoses
pancreática e biliar e gastrojejunostomia completam a operação.
Variações dessa técnica cirúrgica, como pancreatectomia total e
cirurgia ultrarradical (com remoção da veia porta e realização
de pancreatectomia total e linfadenectomia retroperitoneal),
não demonstraram melhora da sobrevida e associam-se à maior
morbidade, devendo ser reservadas para casos específicos. Ou-
tra técnica com crescente popularidade é o procedimento de
Whipple com preservação do piloro, no qual o antro gástrico,
o piloro e o duodeno proximal não são removidos (cirurgia de
Traverso-Longmire). Parece haver diminuição no tempo ope-
ratório e na necessidade de transfusões e esvaziamento gástrico
tardio, sem aumento de recorrência ou mortalidade. Por sua
localização anatômica, os carcinomas do corpo e da cauda do
pâncreas raramente são ressecáveis. Nos raros casos em que essa
opção é viável, a pancreatectomia distal subtotal (com ou sem
esplenectomia) é o procedimento de escolha. Resposta b.
 Questões para Treinamento
31 Fígado

Angelina Caron – Clínica Cirúrgica – 2013
1. Conforme a segmentação hepática descrita por Clau-
de Couinaud em segmentos I, II, III, IV, V, VI, VII e
VIII e esquematizada na figura abaixo conforme as le-
tras a, b, c, d, e, f, g e h, analise as assertivas e assinale
a alternativa correta.
Angelina Caron – Clínica Cirúrgica – 2013
2. Com relação ao diagnóstico do carcinoma hepatoce-
lular (CHC), é CORRETO afirmar:
a) a dosagem de alfafetoproteína tem importante va-
lor para o diagnóstico, porém não tem importância
prognóstica
b) a tomografia computadorizada e a ressonância mag-
nética apresentam achados geralmente não caracte-
rísticos na maioria dos CHC
c) os níveis de alfafetoproteína são geralmente mais
baixos nos pacientes jovens
d) a arteriografia é raramente necessária para o diag-
nóstico
e) a tomografia computadorizada é o exame de ima-
gem utilizado inicialmente na investigação
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

Cruz Vermelha – 2013

3. Das doenças metabólicas e genéticas que podem evo-
I. Os segmentos assinalados como B, C e H cor- luir para carcinoma hepatocelular, uma é conside-
respondem respectivamente aos segmentos VII, rada de grande importância. Assinale de qual delas
VIII e I. estamos falando:
II. Em geral, o suprimento arterial e a drenagem biliar a) hemocromatose
dos segmentos assinalados como A,B,C,D e E ocor- b) gastrite atrófica
re através do sistema setorial posterior direito. c) hidatidose
III. A drenagem venosa do segmento assinalado d) alcoolismo crônico
como H, é única, e drenando através de múlti-
e) hepatite A
plas veias pequenas diretamente na veia cava in-
ferior.  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
IV. Os segmentos assinalados como E, F e G corres-
pondem respectivamente aos segmentos II, III e IV.
Hospital Municipal São José – 2013
a) V, V, F, V 4. Os doadores limítrofes para o transplante hepático,
b) F, V, F, V melhor denominados “doadores com critérios expan-
c) V, F, V, F didos (DCE)”, são definidos como aqueles com fatores
d) F, F, V, V de risco que podem aumentar a incidência de disfun-
e) V, V, F, F ção ou não do funcionamento primário do enxerto e,
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA consequentemente, o impacto no resultado.
 Clínica cirúrgica | Vias biliares, pâncreas e fígado | Questões para treinamento

São considerados todos fatores de risco, exceto: a) insuficiência cardíaca

a) portador assintomático de hepatite C b) insuficiência hepática grave
b) idade do doador igual ou maior a 60 anos c) ascite refratária
c) tempo de isquemia fria acima de 12 horas d) encefalopatia hepática grave
d) níveis de sódio acima de 155 mEq/L associado e) doença hepática policística
e) presença de esteatose macrovesicular maior que 30%
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
UFPR – Clínica Cirúrgica – 2012
8. Com relação aos abscessos hepáticos, assinale a alter-
Nossa Senhora das Graças – Clínica Cirúrgica – 2013
nativa correta.
5. Paciente do sexo feminino 47 anos descobre em exa-
a) a drenagem cirúrgica é o método de primeira esco-
me de rotina lesão de 8 x 7 cm ocupando os segmen-
lha para o tratamento dos abscessos piogênicos
tos VII e VIII do fígado com diagnóstico tomográfico
b) a drenagem cirúrgica é o método de primeira esco-
de hemangioma. A paciente é assintomática, porém
lha para o tratamento dos abscessos amebianos
está insegura, pois tem medo que a lesão malignize ou
c) a drenagem cirúrgica é o método de primeira esco-
rompa espontaneamente. A melhor conduta seria:
lha para o tratamento dos abscessos fúngicos
a) hepatectomia, pois realmente por se tratar de he-
mangioma gigante (> 4 cm) o mesmo apresenta ris- d) a drenagem percutânea é o método de primeira es-
co significativo de ruptura colha para o tratamento dos abscessos piogênicos
b) embolização do mesmo, pois é assintomático e) a drenagem percutânea é o método de primeira es-
c) embolização seguido de radiofrequência por ser as- colha para o tratamento dos abscessos amebianos
sintomático  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
d) conduta expectante com acompanhamento por exa-
me de imagem UFPR – Clínica Cirúrgica – 2012
e) transplante hepático 9. Qual dos tumores hepáticos abaixo é mais comum
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA nos pacientes com retocolite ulcerativa?
a) colangiocarcinoma
b) angiossarcoma
PUC-PR – Clínica Cirúrgica – 2013 c) adenoma
6. Para as doenças hepáticas agudas ou crônicas irrespon- d) hemangioma
sivas à alternativas terapêuticas, o transplante hepático e) hiperplasia nodular focal
é considerado o tratamento de escolha. O progresso
técnico na área permitiu que a sobrevida no Brasil che-  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
gasse a 80% no primeiro ano do transplante hepático.
Sobre as indicações e contraindicações do transplante UNIFESP – Gastroenterologia clínica – 2012
de fígado, analise as afirmações a seguir: 10. Hipertensão portal segmentar é complicação de:
I. A doença cardiopulmonar grave não relacionada a) cirrose hepática
à doença hepática é considerada uma contrain- b) esquistossomose
dicação absoluta ao transplante hepático. c) mielofibrose
II. A presença de neoplasia extra-hepática é consi- d) hepatite crônica pelo vírus C
derada uma contraindicação absoluta ao trans- e) pancreatite crônica
plante hepático.  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
III. Mesmo em pacientes com alcoolismo persistente
é possível a indicação do transplante hepático.
IV. Pacientes com infecção pelo HIV e hepatite C PUC-PR – Clínica Cirúrgica – 2012
não são considerados atualmente como con- 11. Sobre o hepatocarcinoma é CORRETO afirmar:
traindicação ao transplante hepático. a) raramente está associado à cirrose
b) não é um tumor hepático primário maligno comum
É correto o que se afirma APENAS em: c) é vascularizado predominantemente por via portal
a) I, II, III e IV d) sua variante fibrolamelar é a forma mais agressiva de
b) I e III todos os tipos de hepatocarcinomas hepáticos
c) III e IV e) a ressecção ou o transplante hepático são os trata
d) I, III e IV mentos que oferecem as melhores sobrevidas
e) I, II e IV
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
USP-RP – Clínica Cirúrgica – 2012
UFPR – Clínica Cirúrgica – 2012 12. Mulher de 60 anos de idade, portadora de cirrose, está-
7. NÃO é contraindicação de derivação portossistêmica gio B7 na classificação de Child. Endoscopia digestiva
intra-hepática (TIPS): com varizes esofágicas, hemograma com plaquetas de

282 SJT Residência Médica - 2015


40.000. No rastreamento ambulatorial com ultrasso-
nografia foi detectada lesão de 5,5 cm no segmento VII
e VIII. Ressonância nuclear magnética de abdome con-
firma lesão com a mesma dimensão, hipervascular na
fase arterial, com lavagem rápida na fase portal e for-
mação de pseudocápsula. Após estadiamento clínico e
oncológico, qual a melhor conduta no momento:
a) ressecção hepática
b) quimioembolização
c) suporte clínico
d) transplante hepático
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
UFC – Clínica Cirúrgica – 2011
13. Mulher 35 anos apresenta nódulo hepático de 6 cm
em segmento V. À TC, lesão hipercaptante na fase ar-
terial. Qual a sua conduta?
a) observação
b) investigar tumor primário em outros sítios
c) biópsia hepática guiada por US
d) biópsia hepática por videolaparoscopia
e) hepatectomia segmentar
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
AMRIGS – 2011
14. Quando se analisam as complicações que podem ocor-
rer em um paciente com cirrose, é valido afirmar que:
a) no sangramento agudo por ruptura de varizes de esô-
fago, além da terapia endoscópica, os pacientes devem
ser submetidos à terapia farmacológica, idealmente
precoce, inclusive antes da endoscopia diagnóstica
b) nesses pacientes, a ascite é uma complicação frequente,
sendo que as doenças crônicas do fígado são responsá-
veis por ate 50% das causas de derrame peritoneal
c) em um paciente com ascite, o diagnóstico presunti-
vo de peritonite bacteriana espontânea deve ser feito
quando se tiver mais de 500 leucócitos por mm3 no
líquido de ascite
d) com os avanços dos conhecimentos da fisiopatologia
da síndrome hepatorrenal, atualmente se sabe que o
caráter funcional dessa complicação não é mais con-
siderado de grande relevância
e) o asterixis é um sinal patognômonico de encefalopa-
tia portossistômica
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
Hospital Albert Einstein – 2011
15. A síndrome hepatorrenal na sua apresentação clínica
assemelha-se à:
a) insuficiência renal aguda pós renal
b) nefrite intersticial aguda
c) necrose tubular aguda
d) glomerulonefrite rapidamente progressiva
e) insuficiência renal aguda pré-renal
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
31 Fígado
UFRJ – 2011
16. Homem, 55 anos, com cirrose alcoólica, chega à
emergência com desconforto abdominal inespecífi-
co e febre (38ºC) há 2 semanas. Relata hiporexia nos
últimos meses. Há 1 ano, episódio de pancreatite bi-
liar. Usa espironolactona 100 mg/dia. Exame físico:
aumento do volume abdominal, com macicez móvel
de decúbito e leve desconforto à palpação superficial,
difusamente, sem sinais de irritação peritoneal. Para-
centese: líquido amarelo citrino, albumina 1,8 g/L e
500 leucócitos (35% de polimorfonuclear); albumina
sérica 2,8 g/L. Culturas do líquido ascítico em anda-
mento. A principal hipótese diagnóstica é:
a) peritonite bacteriana espontânea
b) peritonite bacteriana secundária
c) ascite pancreática
d) peritonite tuberculosa
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
HUEC-PR – Clínica Cirúrgica – 2011
17. São causas clínicas do edema dos membros inferiores,
EXCETO:
a) obstrução da drenagem venosa e linfática
b) insuficiência cardíaca congestiva
c) síndrome nefrótica
d) ascite
e) cirrose
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
IJF-CE – 2011
18. A descrição clássica dos sintomas do abscesso hepá-
tico é febre, icterícia e dor no quadrante superior di-
reito que se exacerba com o toque e a palpação, sendo
fundamental diagnosticar a etiologia para se instituir
o tratamento mais adequado. São características do
abscesso piogênico, EXCETO:
a) mais comum em pacientes jovens
b) mais comum em homens do que em mulheres
c) geralmente acomete o fígado direito
d) cultura sanguínea positiva
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
IJF-CE – Clínica Cirúrgica – 2011
19. Com relação aos tumores benignos do fígado, assina-
le a opção verdadeira:
a) o adenoma celular do fígado é predominantemente
encontrado em mulheres pós-menopausa com his-
tória de uso crônico de contraceptivos orais
b) o adenoma celular do fígado dificilmente sangra e
sua transformação maligna é extremamente rara
c) a hiperplasia nodular focal é geralmente diagnosti-
cada por TC contrastada onde se observa massa hi-
pervascular com uma cicatriz central hipodensa
d) os hemangiomas são tumores raros e geralmente são
descobertos na vigência de um sangramento
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
283
 Clínica cirúrgica | Vias biliares, pâncreas e fígado | Questões para treinamento
IJF-CE – Clínica Cirúrgica – 2011
20. Paciente de 54 anos, sexo masculino, vírus C po-
sitivo, portador de carcinoma hepatocelular loca-
lizado no segmento III e cirrose classificada como
Child B. Conduta:
a) transplante hepático
b) hepatectomia esquerda
c) ablação térmica
d) quimioembolização
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
25. Paciente do sexo feminino, 62 anos, apresenta, há cin-
UFRJ – Clínica Cirúrgica – 2011
21. Adolescente, 17 anos, no décimo dia de pós-operató-
rio de apendicectomia por apendicite aguda diagnos-
ticada tardiamente, desenvolve quadro de anorexia,
febre alta (39 ºC) com calafrios e dor abdominal mais
intensa no quadrante superior direito. A hipótese
diagnóstica mais provável é:
a) colecistite aguda alitiásica
b) abscesso hepático
c) hepatite tóxica medicamentosa
d) pneumonia de lobo inferior direito
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
UNICAMP – Clínica Cirúrgica – 2011
22. Mulher, 55 anos, deu entrada no pronto-socorro, re-
ferindo quadro de sangramento digestivo alto (hema-
26. Paciente do sexo feminino, 64 anos, do lar, fez ultras-
têmese e melena). Apresenta estigmas de hepatopatia
crônica, está sem ascite e encontra-se estável hemodi-
namicamente. A conduta imediata é:
a) passagem de balão de Sengstaken-Blakemore
b) cirurgia de derivação venosa
c) cirurgia de desconexão ázigo-portal
d) reposição volêmica, endoscopia e terapêutica farma-
cológica
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
UNICAMP – Clínica Cirúrgica – 2011
23. Qual das afirmativas abaixo se caracteriza como con-
traindicação absoluta à passagem de TIPS em pacien-
te com hepatopatia crônica:
27. Paciente do sexo feminino, 34 anos, dor inespecífica no
a) insuficiência cardíaca direita
b) ascite volumosa
c) varizes de esôfago de grande calibre associado a va-
rizes gástricas
d) trombose parcial do sistema portal
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
UNICAMP – Clínica Cirúrgica – 2011
24. Com base em recentes diretrizes internacionais e na-
cionais, a reposição de albumina humana está indica-
da em qual das situações abaixo:
284 SJT Residência Médica - 2015
a) após paracentese evacuadora (> 4 L), em pacientes
com ascite volumosa
b) no manuseio da oligúria, associada à furosemida,
em pacientes sépticos
c) como solução coloidal de preferência na reposição
volêmica em pacientes politraumatizados
d) em pacientes desnutridos, com albumina sérica me-
nor que 2 g%
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
Unificado-MG – Clínica Cirúrgica – 2011
co dias, icterícia e dor progressiva no hipocôndrio di-
reito. Informa piora nas últimas duas horas com febre
de 39,1ºC, acompanhada de calafrios e intensificação
da dor. Exames complementares realizados em regi-
me de urgência: ultrassom revelou dilatação das vias
biliares intra e extra-hepáticas, bioquímica do sangue
mostrou aumento das bilirrubinas direta e indireta,
transaminases pouco acima do normal, além de ele-
vação da gama-GT e da fosfatase alcalina. A causa
mais provável para o quadro descrito é:
a) colangite esclerosante
b) hepatite aguda viral
c) neoplasia maligna da papila duodenal
d) obstrução do colédoco por cálculo
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
Unificado-MG – 2011
sonografia de rotina e foram detectados três nódulos
hepáticos, em segmentos diversos, cujo laudo relatava
serem “sugestivos de lesão secundária”. Ela é assinto-
mática e não há história prévia de câncer. Em relação
a este caso, assinale a afirmativa correta:
a) era de se esperar que a paciente estivesse ictérica
b) estas metástases podem ser hiper ou hipoecogênicas
c) obrigatoriamente, o sítio do tumor primário deve
drenar para o sistema porta
d) se a paciente fosse cirrótica, o risco de implante de
lesões secundárias no fígado seria maior
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
Unificado-MG – 2011
andar superior do abdome, intermitente, de pouca in-
tensidade e sem relação com a alimentação. Ultrassono-
grafia de abdome evidenciou nódulo hiperecogênico de
3 cm de diâmetro no segmento VII do fígado. Dentre as
opções abaixo, assinale a conduta mais adequada:
a) fazer ressonância magnética do abdome com con-
traste oral
b) fazer tomografia computadorizada multislice do ab-
dome com contraste endovenoso
c) proceder biópsia percutânea ecoguiada do nódulo
d) realizar biópsia laparoscópica do nódulo
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
 31 Fígado

Unificado-MG – Clínica Cirúrgica – 2011 d) está indicado nos casos de hepatite fulminante que
28. Paciente do sexo masculino, 62 anos, com colangio- se encaixam nos critérios do King’s College Hospital
carcinoma tipo Bismuth 3A (acometimento da bifur- ou nos critérios de Clichy
cação dos ductos hepáticos e dos ductos segmentares e) tumor maligno hepático com metástases extra-hepáti-
direitos) com invasão do segmento IV, sem invasão cas é uma contraindicação para o transplante hepático
vascular ou evidência de metástases. Bilirrubina total  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
de 26 mg/dL. Dentre as opções abaixo, assinale a con-
duta mais adequada e oportuna: UFRN – Urologia – 2011
a) drenagem biliar percutânea trans-hepática esquerda 32. A droga utilizada com eficácia no tratamento sistêmi-
e trissegmentectomia direita (ressecção dos segmen- co do hepatocarcinoma é:
tos IV, V, VI, VII e VIII) após queda dos níveis séri- a) cisplatina
cos de bilirrubina b) sorafenibe
b) embolização do ramo direito da veia porta e trisseg- c) gencitabina
mentectomia direita (ressecção dos segmentos IV, V, d) irinotecam
VI, VII e VIII) em 4 semanas
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
c) quimioterapia com gencitabina
d) trissegmentectomia direita (ressecção dos segmen- UFRN – 2011
tos IV, V, VI, VII e VIII) 33. Considerando os critérios de Milão, há indicação de
transplante de fígado nos pacientes com hepatocarci-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
noma na presença de nódulo único de:
a) até 5 cm de diâmetro ou até 3 nódulos sendo, o
Unificado-MG – Clínica Cirúrgica – 2011 maior até 4,5 cm de diâmetro
29. Paciente do sexo masculino 55 anos, com cirrose etanó- b) até 6,5 cm de diâmetro ou até 3 nódulos, sendo o
lica, Child-Pugh B7, MELD 14, apresenta nódulo de 2,5 maior até 3 cm de diâmetro
c) até 5 cm de diâmetro ou até 3 nódulos, sendo o
cm de diâmetro no segmento VIII do fígado, hipervas-
maior até 3 cm de diâmetro
cular na fase arterial com wash-out porta, à tomografia
d) até 6,5 cm de diâmetro ou múltiplos nódulos, sendo
computadorizada do abdome. Dosagem sérica de alfa- o maior de 4,5 cm e o diâmetro somado dos nódulos
fetoproteína de 650 ng/mL (VR < 12 ng/mL). Dentre as até 8 cm
opções abaixo, assinale a afirmativa ERRADA:
a) a quimioembolização não constitui a melhor opção  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
neste caso
b) deve ser realizada a biópsia hepática ecoguiada UFRN – 2011
c) paciente tem indicação de hepatectomia 34. Com relação ao colangiocarcinoma, é correto afirmar:
d) paciente tem indicação de transplante hepático a) a drenagem biliar e a embolização da veia porta do
lado do fígado remanescente podem melhorar os re-
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA sultados das hepatectomias
b) a topografia mais frequente para esse tipo de tumor
UFSC – Clínica Cirúrgica – 2011 é o colédoco
c) em virtude dos riscos da hepatectomia nesses pa-
30. O fator mais estreitamente relacionado à mortalidade
cientes, é necessária a biópsia no pré-operatório
por sangramento de varizes esofágicas é:
para confirmação da indicação cirúrgica
a) contagem de plaquetas d) o transplante hepático é uma alternativa para o tra-
b) comorbidades associadas tamento
c) reserva funcional hepática
d) etiologia da hipertensão portal  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
e) magnitude da pressão portal
UFPE – 2011
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
35. Mulher, 53 anos de idade, em fase final de insuficiên-
cia hepática, é encaminhada para avaliação de trans-
UFSC – Clínica Cirúrgica – 2011 plante hepático. Qual das alternativas abaixo torna o
31. O transplante de fígado é o tratamento definitivo transplante não recomendado?
para doenças hepáticas terminais. Sobre o transplan- a) história de câncer de mama há 5 anos sem evidência
de recidiva
te assinale a alternativa incorreta.
b) consumo de álcool ativo
a) os critérios de Milão definem a elegibilidade dos pa-
c) presença de 3 carcinomas hepatocelulares com 2 cm
cientes com carcinoma hepatocelular
de diâmetro cada um
b) a alocação dos órgãos no transplante hepático é ba- d) presença de síndrome hepatorrenal necessitando de
seada no tempo de espera em fila hemodiálise
c) em nosso meio, as principais indicações são para cir
rose hepática de etiologia viral por vírus C e álcool  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

285
 Clínica cirúrgica | Vias biliares, pâncreas e fígado | Questões para treinamento
UFPE – Clínica Cirúrgica – 2011
36. O transplante de fígado está indicado em qualquer pa-
ciente com doença hepática aguda ou crônica que cul-
mine com a incapacidade para manter a qualidade de
vida ou que resulte em complicações que levem risco
eminente de morte. Qual das condições relacionadas
abaixo e presentes no estágio final da doença hepática,
não autoriza, de imediato, o transplante de fígado?
a) recidiva incontrolada da hemorragia digestiva por
rotura das varizes
b) peritonite bacteriana espontânea
c) encefalopatia refratária à terapêutica
d) indicação de shunt portosistêmico intra-hepático
transjugular (TIPS)
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
UFES – Clínica Cirúrgica – 2010
37. A formação da veia porta decorre mais comumente
pela confluência de:
a) veia mesentérica superior e veia esplênica
b) veia mesentérica superior e veia mesentérica inferior
c) veia mesentérica inferior e veia esplênica
d) veia mesentérica inferior e veia pancreática inferior
e) veia mesentérica superior e veia pancreática inferior
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
UFES – Clínica Cirúrgica – 2010
38. O ultrassom de abdome de rotina de um paciente de
60 anos, portador de cirrose hepática por vírus C,
evidenciou um nódulo sólido de 3 cm em segmento
VI do fígado. A tomografia confirmou que o nódulo
tem hipercaptação de contraste na fase arterial. Al-
fafetoproteína: 40 μg/L (normal: até 15 μg/L). Diag-
nóstico mais provável:
a) sarcoma
b) adenoma
c) carcinoma hepatocelular (HCC)
d) hiperplasia nodular focal
e) hemangioma
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
IPSEMG – Aparelho Digestivo – 2010
39. São afirmativas verdadeiras sobre o carcinoma hepa-
tocelular, EXCETO:
a) a hiperplasia adenomatosa é uma lesão pré-maligna
que pode ser curada pela ressecção
b) a icterícia é um achado frequente
c) o carcinoma fibrolamelar é mais frequente em pacien-
tes jovens, sem cirrose e tem melhor prognóstico
d) o único critério absoluto que torna o tumor irresse-
cável é a presença de doença extra-hepática
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
286 SJT Residência Médica - 2015
PUC-RS – Clínica Cirúrgica – 2010
40. Mulher, 40 anos, assintomática, apresenta lesão hipe-
recoica de 3 cm no lobo E do fígado, identificada em
ecografia de rotina. Tomografia computadorizada e
ressonância magnética de abdome demonstram nó-
dulo hiperdenso com cicatriz estrelar central e septos
fibrosos compartimentando a lesão em lóbulos. Qual
é a melhor conduta frente a este caso?
a) observar, pois a lesão tem características benignas
b) solicitar cintilografia hepática para afastar neoplasia
maligna
c) solicitar marcadores de hepatite viral
d) indicar ressecção do nódulo, pois há risco de sangra-
mento
e) indicar ressecção do nódulo, pois há risco de ma-
lignização
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
FESP – Clínica Cirúrgica – 2010
41. Dentre os fatores etiológicos dos abscessos hepáticos,
observa-se que, em geral, eles decorrem mais fre-
quentemente de:
a) infecções do apêndice cecal
b) infecções das vias biliares
c) fatores criptogenéticos
d) traumatismo do órgão
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
IPSEMG – Aparelho Digestivo – 2010
42. São afirmativas verdadeiras sobre o câncer de ducto
biliar extra-hepático, EXCETO:
a) o adenocarcinoma do tipo infiltrante é o mais frequente
b) a ocorrência de metástase hematogênica é rara
c) o adenocarcinoma hilar geralmente não está asso-
ciado com distensão da vesícula biliar
d) o envolvimento de ductos biliares secundários de
um lado e encarceramento vascular do outro não
permite uma ressecção completa da lesão
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
IPSEMG – Aparelho Digestivo – 2010
43. São afirmativas verdadeiras sobre o carcinoma hepa-
tocelular, EXCETO:
a) a hiperplasia adenomatosa é uma lesão pré-maligna
que pode ser curada pela ressecção
b) a icterícia é um achado frequente
c) o carcinoma fibrolamelar é mais frequente em pacien-
tes jovens, sem cirrose e tem melhor prognóstico
d) o único critério absoluto que torna o tumor irresse-
cável é a presença de doença extra-hepática
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
 Gabarito comentado
32 Fígado

1. A melhor forma de responder esta questão é reproduzir a figura padrão da segmentação hepática descrita por Claude Cou-
inaud.

Figura: Anatomia segmentar do fígado como vista em laparotomia na posição anatômica (A) e na posição ex vivo (B).

Resposta c.

2. Atualmente a dosagem sérica da alfafetoproteína não possui valor nos programas de vigilância nem no diagnóstico do
CHC. A associação da dosagem de alfafetoproteína ao exame de ultrassonografia aumenta as taxas de falso positivo e os cus-
tos. Todavia alfafetoproteína contribui para a detecção de recidiva, quando inicialmente elevada e continua sendo utilizada
neste contexto. Dentre os métodos não invasivos, em pacientes cirróticos, considera-se como compatível com CHC uma lesão
focal de1-2 cm com hipervascularização arterial e lavagem rápida venosa em dois estudos de imagem, ou lesão com mais de
2 cm com um único estudo com as mesmas características descritas. Os estudos aceitos são a ultrassonografia com contraste,
a TC e a RM com estudo dinâmico. A ultrassonografia desempenha um papel significativo no rastreamento e na detecção
precoce do CHC, mas em geral, o diagnóstico definitivo e o planejamento de tratamento contam com a TC e a RNM.
A arteriografia é raramente necessária para o diagnóstico já que os exames de imagem acima definem a grande maioria dos
diagnósticos.
 Clínica cirúrgica | Vias biliares, pâncreas e fígado | Gabarito comentado

Achado de nódulo
em fígado cirrótico
durante seguimento

< 1 cm 1-2 cm > 2 cm

Repetir US a cada Realizar dois Realizar um

3-4 meses estudos dinâmicos estudo dinâmico

Estável além de Crescimento Padrão vascular Padrão Padrão Padrão Padrão

18-24 meses típicos coincidente vascular típico vascular atípico vascular vascular em estudo
nos dois estudos em estudo nos dois estudos atípico dinâmico

Retornar Proceder de Biópsia

protocolo padrão acordo com
de seguimento o tamanho
(6-12 meses) da lesão
Diagnóstico de CHC Não conclusiva Outro diagnóstico

Repetir biópsia ou
estudo vascular

Mudança do padrão
vascular/crescimento

Repetir estudo
ou biópsia

Positivo Negativo

Tratar como CHC

Resposta d.

3. Das doenças metabólicas que podem evoluir para o CHC,
a mais importante é a hemocromatose. O risco é maior em
pacientes cirróticos, que devem ser cuidadosamente acom-
panhados. Aproveite e valorize as informações contidas na
tabela abaixo:
Grupos de risco para o desenvolvimento do CHC
Grupos populacionais nos quais a vigilância é recomendada
Homens asiáticos portadores do VHB com idade superior a 40
anos
Mulheres asiáticas portadoras do VHB com idade superior a 50
anos
Portadores do VHB com história familiar de CHC
Negros com hepatite B
Cirróticos portadores do VHB
Cirróticos pelo VHC
Grupos de risco para o desenvolvimento do CHC (Cont.)
Cirrose biliar primária estágio 4
Hemocromatose genética e cirrose
Deficiência de alfa 1 antitripsina e cirrose
Cirrose por outras causas
Resposta a.
4. A escassez de doadores conduziu ao uso mais frequente de
fígados que seriam descartados no passado. As expressões “do-
ador marginal” e “critérios expandidos de doadores” evoluíram
à medida que os programas de transplantes foram forçados a
utilizar doadores e não ideias. Entre estes, temos doadores ido-
sos, doadores HCV e HBV Ab-positivos e fígados com grau
moderado de esteatose (até 30%). Embora a idade do doador
tenha trazido impacto negativo aos resultados, a maioria dos

288 SJT Residência Médica - 2015


programas considera, agora, a utilização de doadores de até 75
ou 80 anos de idade. Essa conduta foi necessária devido à ne-
cessidade desesperada de órgãos para salvar vidas, e é apoiada
por evidências científicas de um processo de envelhecimento
relativamente lento do parênquima hepático. Parece que en-
xertos de doadores com sorologias positivas para um patógeno
presente no receptor (i.e., hepatite B ou C) podem ser utili-
zados com resultados iguais aos de transplante com enxertos
não infectados, contanto que o fígado não tenha hepatite gra-
ve ou fibrose estabelecidas. Esteatoses graves em enxertos de
fígado são associadas a um alto grau de não funcionalidades
primárias, mas podem ser obtidos resultados aceitáveis caso
a esteatose seja de leve a moderada (10% a 30%). Sempre que
um enxerto marginal é utilizado, variáveis controláveis, como
tempo isquêmico frio, devem ser mantidas em um mínimo.
Critérios como tempo de isquemia fria acima de 12 horas, níveis
de sódio acima de 150 mEq/L e presença de esteatose macrove-
sicular maior que 30%,como dito acima, são critérios que sina-
lizam para maior risco de disfunção do transplante. Resposta a.
5. É o tumor benigno mais comum do fígado, geralmente diag-
nosticado incidentalmente. A frequência em necropsias varia
de 0,5% a 7%. É mais comum em mulheres e adultos, em geral,
localizado no lobo direito e em mais de 90% dos casos são le-
sões pequenas. Ocasionalmente o tumor é grande ou múltiplo.
A etiologia do tumor é discutível. Fala a favor de participação
hormonal a incidência maior em mulheres, o crescimento
ocasional em grávidas e com uso de anticoncepcionais. Mas é
também muito comum em homens. Macroscopicamente são
lesões esponjosas, subcapsulares, compressíveis, com aspecto
de favo de mel. Microscopicamente, é formado por espaços
vasculares cheios de sangue, revestidos por endotélio. Trom-
bose é comum, com septos fibrosos e calcificações, represen-
tando resolução de processo trombótico anterior.
É assintomático na imensa maioria dos casos, e o diagnóstico
é feito por exames de imagem. Os raros pacientes sintomáticos
podem ter dor abdominal e massa palpável. Raramente ocorre
síndrome de coagulação vascular disseminada em hemangio-
mas gigantes (síndrome de Kabach-Merrit). A complicação
mais temível é a ruptura espontânea ou traumática do heman-
gioma, com hemorragia, dor, distensão abdominal e choque.
Mas a história natural do hemangioma é benigna, e mesmo
em tumores maiores as complicações são muito raras. Não há
necessidade de tratamento na maioria dos casos. Em hemagio-
mas gigantes e sintomáticos, embolização pode ser utilizada.
Neste caso a conduta mais adequada é expectante com acom-
panhamento por exame de imagem. Resposta d.
6. Com a evolução do transplante hepático, as contraindica-
ções tornaram-se bastante resumidas.
Absolutas
– Doença neoplásica maligna extra-hepática.
– Sepse: uma vez controlado o quadro de sepse, o paciente
pode ser reconsiderado para o transplante.
– Alcoolismo ativo ou uso de drogas: a maioria dos centros
considera 6 a 12 meses como período de abstinência alcoóli-
ca pré-transplante.
32 Fígado
– Doença cardíaca e pulmonar avançadas.
Relativas
– Idade (acima de 70 anos): o limite de idade tem sido cada
vez maior, no que concerne à recepção de transplantes hepá-
ticos, com sobrevida bastante favorável. Pacientes com idade
avançada possuem uma morbidade e mortalidade maiores
associadas a doenças extra-hepáticas preexistentes (diabete,
doenças cardíacas e pulmonares).
– Obesidade: pacientes obesos podem oferecer mais difi-
culdade técnica e maior morbimortalidade pós-operatória.
Pacientes obesos (IMC > 35) têm uma maior incidência de
deiscência e infecções de ferida operatória, além de possíveis
complicações vasculares.
– Suporte familiar e social inadequado: pacientes sem supor-
te social e familiar adequado podem ter prognósticos piores
quando comparados a outros receptores. A falta de medica-
ção imunossupressora é a maior causa de rejeição tardia nos
pacientes transplantados.
– Hepatocarcinoma fora dos critérios de Milão: pacientes
com lesões acima de 5 cm ou lesões multicêntricas possuem
maiores índices de recorrência da doença. Nestes pacientes,
outras formas de tratamento devem ser consideradas (ressec-
ção, quimioembolização).
– Síndrome hepatopulmonar com PO2 < 50 mmHg: apesar
da reconhecida reversão desta síndrome após o transplan-
te hepático, hipoxemia severa está associada a aumento de
mortalidade pós-operatória.
– Falência renal: é importante a distinção entre síndrome he-
patorrenal e insuficiência renal crônica. Pacientes com síndro-
me hepatorrenal apresentam reversão da síndrome na maioria
dos casos após transplante, enquanto pacientes com insufici-
ência renal crônica devem ser considerados como candidatos
para transplantes simultâneos do rim e fígado. A presença de
hiponatremia (comum em pacientes com insuficiência hepá-
tica e renal) pode levar a complicações neurologicas no pós-
-operatório, principalmente a mielinólise pontina.
Com a descoberta de novos agentes antivirais e controle da
doença, a infecção por vírus HIV tornou-se uma contraindi-
cação relativa em centros selecionados. Resposta e.
7. Esse procedimento tem como objetivo descomprimir o
sistema portal mediante a criação de uma derivação do flu-
xo sanguíneo do sistema portal para a circulação sistêmica.
Um cateter é introduzido em uma veia supra-hepática atra-
vés da veia jugular interna. Nesse ponto, é feito um pertuito
através do parênquima hepático até um ramo da veia porta.
Uma prótese metálica autoexpansível é colocada para manu-
tenção do shunt. As indicações para o procedimento incluem
sangramento por varizes não controlado por terapia medica-
mentosa ou endoscópica, sangramento recidivante por vari
zes esofagogástricas, ascite refratária, hidrotórax refratário e
hipertensão portal por obstrução pós-hepática.
As complicações do TIPS incluem: (1) encefalopatia, uma
vez que o shunt não é seletivo; (2) estenose e obstrução da
prótese (ocorrem em até 50% dos pacientes em um ano –
há necessidade de acompanhamento e revisão da prótese de
maneira continuada).
289
 Clínica cirúrgica | Vias biliares, pâncreas e fígado | Gabarito comentado
O TIPS serve como uma “ponte” para o transplante hepático
e sua maior vantagem é de propiciar um shunt portossistêmi-
co sem as complicações de um grande procedimento cirúrgi-
co em hepatopatas em estado grave. Resposta c.
8. A drenagem percutânea guiada por US com cateter per-
manece como a opção terapêutica mais utilizada e é efetiva
mesmo para múltiplos abscessos. Geralmente um ou mais
cateteres do tipo pig-tail 8 a 14F são utilizados nas cavidades
dos abscessos. Como alternativa, a punção com agulha e o
esvaziamento de coleções pequenas podem ser considerados
em casos de abscessos múltiplos. As taxas de sucesso variam
de 85% a 100% em séries recentes.
O sucesso técnico ocorre quando é possível a colocação adequa-
da do(s) cateter(es) dentro da cavidade do abscesso, permitindo
a drenagem de líquido e a diminuição do tamanho do abscesso.
Já o sucesso clínico é definido como melhora dos sintomas,
diminuição da febre e leucocitose e resolução da cavidade
residual. As falhas variam de 12% a 36% e são mais frequen-
tes na presença de múltiplos abscessos, abscessos volumosos
com diversas loculações, naqueles com conteúdo muito es-
pesso e debris necróticos ou que têm comunicação com as
vias biliares ou são relacionados com tumores. Alguns auto-
res recomendam que o tratamento cirúrgico deva ser a pri-
meira escolha nos abscessos maiores que 5 cm.
Quando a drenagem cirúrgica é necessária, é importante revi-
sar a TC e as relações do abscesso com as estruturas vasculares
e biliares. No transoperatório, realiza se a punção com agulha
para confirmação da localização do abscesso e do local da dre-
nagem se não houver cateter posicionado. Após localização se-
gura e remoção de toda secreção purulenta, as loculações são
desfeitas com dissecção digital e a cavidade é irrigada com so-
lução salina, seguida de hemostasia apropriada e colocação de
um ou mais drenos 28F, os quais são retirados somente quan-
do houver mínima secreção e os exames de imagem confirma-
rem a retração da cavidade do abscesso. Nos casos em que há
comunicação do abscesso com as vias biliares, a drenagem por
CPER pode ser importante para a resolução do quadro.
ABCESSO HEPÁTICO PIOGÊNICO
(DOR ABDOMINAL, FEBRE, ICTERÍCIA)
Eco ou tomografia abdominal
Hemocultura
Antibióico
Hidratação
Múltiplos
Coleção
pequenos
abscessos
única
Tratamento Drenagem
clínico percutânea
Cultura da secreção
Falha
Drenagem
cirúrgica
Resposta d.
290 SJT Residência Médica - 2015
9. Elementar. Há muito se reconhece a associação de colangi-
te esclerosante primária com RCU.
A colangite esclerosante primária (CEP) é doença hepática
crônica, colestática, ainda sem etiologia totalmente esclare
cida, com envolvimento de componentes imunológicos e ge
néticos. Caracteriza-se por inflamação, fibrose e estenose dos
ductos biliares intra- e/ou extra-hepáticos. Evolui para cirro-
se e insuficiência hepática. Não há medicamentos específicos
que controlem tal evolução e o tratamento para as formas
avançadas ou com complicações é o transplante hepático.
Acomete principalmente homens abaixo de 40 anos de ida-
de, e tem alta associação com doença inflamatória intestinal
(DII), mais frequentemente com retocolite ulcerativa (RCU).
Em geral, é partir de exames de controle dessa patologia que
se encontram alterações hepáticas, que levam à investigação
de CEP, a hepatopatia mais associada às DII.
As complicações da CEP incluem estenoses dominantes com
prurido e/ou icterícia, colelitíase, colangiocarcinoma, má-
-absorção de vitaminas lipossolúveis, osteopenia, cirrose,
Hipertensão Porta e suas complicações. A prevalência de co-
langiocarcinoma entre pacientes com CEP é alta, variando de
4,8% a 36,4%. Resposta a.
10. Hipertensão porta segmentar é resultado da trombose
de veia porta ou de veia esplênica. Pancreatite crônica pode
complicar com compressão da veia esplênica e consequente-
mente HP segmentar. Resposta e.
11. Cirrose é o principal fator de risco para hepatocarcinoma
(CHC). O CHC é responsável por mais de 90% das neopla-
sias malignas primárias que ocorrem no fígado. Atualmente
é a causa mais frequente de morte em pacientes cirróticos.
Em geral, o CHC surge a partir da evolução de um nódulo re-
generativo hepatocitário. Cada nódulo regenerativo do fígado
cirrótico exibe algum grau de atipia celular, podendo evoluir
para um nódulo displásico que progride em um terço dos ca-
sos para a formação de um fenótipo maligno. Dessa forma, a
regeneração que ocorre em todo o parênquima hepático torna
o ambiente favorável para o desenvolvimento da neoplasia. O
tumor passa a estimular a angiogênese a partir das arteríolas
hepáticas, recebendo vascularização arterial abundante.
O variante fibrolamelar ocorre em fígado não cirrótico, in-
divíduos mais jovens, crescimento mais lento, encapsulado,
não se marca de produção de alfafetoproteína e não se as-
socia a síndromes paraneoplásicas. O prognóstico é melhor.
A ressecção hepática é a melhor opção de tratamento em fí-
gados que não apresentam cirrose e deve ser individualizada
nos pacientes com fígados cirróticos.
O transplante de fígado é o tratamento de escolha para pa-
cientes cirróticos com tumores únicos ≤ 5 cm e tumores mul-
tinodulares pequenos (três nódulos ≤ 3 cm). A sobrevida,
respeitados esses critérios, está ao redor de 70% em cinco
anos, com taxas de recidiva em torno de 15%.
O principal limitante a essa forma de terapia permanece
sendo a escassez de órgãos para transplante. Atualmente, a
legislação utiliza o critério de gravidade MELD – Model for
 32 Fígado

End-Stage Liver Disease – e concede uma pontuação especial nestes casos (20 pontos na inclusão em lista, 24 pontos após três
meses, 29 pontos após seis meses), a fim de abreviar a espera. Mesmo assim, um considerável número de pacientes que aguar-
da em lista (20%) é posteriormente excluído da possibilidade de transplante em razão da evolução da doença além do critério
de Milão, que é o parâmetro definido pelo legislador como indicação para transplante. Por esse motivo, recomenda-se o trata-
mento neoadjuvante como forma de prevenir a saída de lista (drop-out) para transplante, muito embora o nível de evidência
seja baseado em estudos de coorte, séries de casos e casos-controle. Até o presente momento, o verdadeiro impacto desse tipo
de intervenção sobre as taxas de sobrevida, recidiva e drop-out não está totalmente definido. Os principais métodos utilizados
são a alcoolização percutânea, a ablação por radiofrequência, a embolização e quimioembolização dos tumores. Resposta e.

12. Na classificação de Child-Pugh grau A (5-6 pontos), B (7-9 pontos) e C (10-15 pontos). Os pacientes classificados como
Child B e C têm alta morbimortalidade após a hepatectomia parcial, quando comparados aos pacientes Child A. A RNM
deste paciente é compatível com o diagnóstico de hepatocarcinoma.
O estadiamento do CHC segundo os critérios de Barcelona (BCLC) está mais bem estabelecido no meio científico. Esse
sistema leva em consideração o tamanho (Okuda) e número de tumores e o grau de invasão (invasão vascular), a função
hepática (Child-Pugh; hipertensão porta) e, finalmente, o estado físico do paciente (performance status). Pode-se, ainda,
ligar o estadiamento com as modalidades terapêuticas e com a expectativa de vida.
São cinco estágios:
1. Estágio muito inicial (O): lesão única, menor que 2 cm, sem invasão microvascular ou disseminação, pressão porta e valores
de bilirrubina normais, pacientes Child A ou B.
2. Estágio inicial (A): nódulo único ou até 3 nódulos menores ou iguais a 3 cm, Child A ou B.
3. Estágio intermediário (B): nódulos grandes ou doença multinodular, sem sintomas relacionados com o câncer, sem invasão
microvascular ou disseminação extra-hepática, Child A ou B.
4. Estágio avançado (C): sintomas relacionados com o câncer e/ou com invasão vascular ou disseminação extra-hepática.
5. Estágio fina (D): tumor extenso, levando à deterioração do estado físico (performance status > 2 mais de 50% do tempo aca-
mado) e/ou com disfunção hepática avançada (Child C).

CHC

Estágio O Estágio A-C Estágio D

PS, Child-Pugh A-B PS 0-2, Child-Pugh A-B PS > 2 Child-Pugh C

Estágio muito Estágio inicial Estágio intermediário (B) Estágio Estágio final
inicial (O) 1 CHC ou 3 Multinodular avançado (C) (D)
1 CHC < 2 cm nódulos < 3 cm PS 0 Invasão portal,
PS 0 N1, M1, PS1-2

1 CHC 3 nódulos < 3 cm

Pressão portal/
Bilirrubina

Aumentada Doenças associadas

Normal Não Sim

Ressecção Transplante ARF QETA Sorafenibe Tratamentos

Sintomáticos
Tratamentos curativos Tratamentos paliativos

Sistema de estadiamento e tratamento segundo os critérios BCLC. ARF: radioablação; QETA: quimioembolização.

Resposta b.

291
 Clínica cirúrgica | Vias biliares, pâncreas e fígado | Gabarito comentado
13. Trata-se de uma lesão única com características tomo-
gráficas compatíveis com hepatocarcinoma. Este nódulo
único no segmento V do fígado, que à TC se apresenta com
lesão hipercaptante na fase arterial, é diagnóstico de hepato-
carcinoma em fígado não cirrótico. A ressecção hepática é a
melhor opção de tratamento para esta paciente e, portanto,
hepatectomia segmentar. Resposta e.
14. De fato, na vigência de sangramento agudo por varizes de
esôfago, a conduta consiste, antes de tudo, em estabilização
hemodinâmica, tentativas farmacológicas de coibir o sangra-
mento (terlipressina, somatostatina ou octreotídeo), sendo a
endoscopia digestiva alta com ligadura ou esclerose realizada
dentro das primeiras 12 horas (opção A, correta!).
A principal etiologia de ascite é a doença hepática crônica, res
pondendo por pelo menos 78% dos casos (opção B, errada!).
PBE é uma complicação observada em pelo menos 30% dos
cirróticos (particularmente Child C), e o diagnóstico já é es-
tabelecido quando a quantidade de PMN for igual ou maior
que 250 células/mm³ (opção C, errada!).
Claro que SHR é uma insuficiência renal aguda funcional
em pacientes cirróticos ascíticos, cuja gravidade é sempre re-
levante, e que tem como tratamento curativo o transplante
hepático. Histologicamente a funcional renal é comprovada-
mente preservada, logo, a sua base fisiopatológica é funda-
mentalmente hemodinâmica (opção D, errada!).
Asterixis é um achado comum na insuficiência hepática,
mas que também pode ser documentado no DPOC grave,
na uremia e outras encefalopatias metabólicas (opção E, er-
rada!). Resposta a.
15. SHR é o desenvolvimento de insuficiência renal funcional
em pacientes com insuficiência hepática aguda ou crônica, que
apresentam hipertensão portal e ascite. Estudos recentes em ani-
mais de laboratório e pacientes cirróticos sugerem que a trans-
locação bacteriana pode desempenhar um papel importante na
SHR, agravando a função circulatória. Acredita-se que a translo-
cação bacteriana pode provocar uma resposta inflamatória, com
aumento da produção de citocinas pró-inflamatórias (TNF-α e
interleucina-6) e de fatores vasodilatadores (óxido nítrico) na
circulação esplâncnica. Essa resposta pode levar à vasodilatação
de vasos arteriais esplâncnicos, contribuindo para a síndrome.
Muitas vezes, determinados eventos ocorrem rompendo esse
fino equilíbrio (resposta inflamatória e vasodilatação esplânc-
nica + vasoconstrição sistêmica), como hemorragia digestiva,
perda excessiva de fluidos ou infecções (especialmente a peri-
tonite bacteriana espontânea). Os pacientes com maior risco
para desenvolver a SHR são aqueles com disfunção circulatória,
hipovolemia (mesmo que relativa), maior ânus vasoconstritor
(afetando a circulação renal) e maior resposta inflamatória sis-
têmica. É importante lembrar que os rins são histologicamente
normais e sua função tubular ainda está preservada no momen-
to do diagnóstico, com ávida retenção de sódio e oligúria.
Novos critérios diagnósticos para SHR:
€ cirrose com ascite;
€ creatinina > 1,5 mg/dL;
292 SJT Residência Médica - 2015
€ sem melhora com reposição volêmica com 1 g/kg de al-
bumina (máximo de 100 g) por dois dias consecutivos;
€ ausência de choque;
€ sem uso de drogas nefrotóxicas;
€ sem doença renal parenquimatosa evidenciada por pro-
teinúria > 500 mg/dia, hematúria > 50 céls/campo ou
USG renal anormal.
As características laboratoriais (FE sódio < 1%, sódio urinário
< 10 mEq/L, relação sérica ureia/creatinina > 40) e histológicas
são semelhantes às da IRA pré-renal, no entanto os pacientes
com SHR não respondem a reposição volêmica. Resposta e.
16. Estamos diante de um paciente cirrótico com quadro de
peritonite, a primeira impressão seria PBE, no entanto o nú-
mero de PMN deveria ser igual ou maior que 250 células/mm³
e o GASA deveria ser maior ou igual a 1,1. Para PBS a conta-
gem de PMN deverá ser também igual ou superior a 250 célu-
las/mm³, e na avaliação com cultura mostraria flora mista com
dois ou mais germes, e para reforçar lembranças pertinentes,
a glicose estará abaixo de 50 mg/dL, a concentração de prote-
ínas no líquido ascítico > 1 g/dL, a DHL > limite superior de
normalidade do sérico, além do CEA no líquido ascítico acima
de 5 ng/mL e fosfatase alcalina no líquido ascítico > 240 U/L.
Temos na verdade neste paciente um GASA menor que 1,1,
leucócitos totais com 35% de PMN (175 células/mm³), o res-
tante pode ser compreendido como sendo à custa de linfócitos,
e levando em conta a história de cirrose e a baixa imunida-
de relacionada à doença subjacente, torna-se mais provável o
diagnóstico de tuberculose peritoneal. Na ascite pancreática,
além do GASA ser menor que 1,1, o parâmetro mais sensível é
amilase no líquido ascítico maior que 1.000 UI/L, e a história
atual não é sugestiva de pancreatite, assim como o passado não
traz lembranças de episódios recorrentes de pancreatite, para
pensarmos como complicação ascite pancreática. Resposta d.
17. ICC, síndrome nefrótica e cirrose hepática são causas de
ascite e da mesma forma cursam com edema de membros
inferiores, portanto edemas que confluem com manifesta-
ções tanto de ascite versus edema de membros inferiores. De
repente o preceptor, seleciona para a opção D, ascite, e obvia-
mente dependendo da causa de ascite esta poderá ou não ser
causa de edema de membros inferiores. Gabarito oficial: D.
18. A idade típica do paciente com abscesso hepático pio-
gênico é de 50 a 70 anos, faixa etária relacionada com maior
prevalência de diverticulite e doença das vias biliares por
cálculos ou malignidade, embora hoje haja uma tendência
de se acreditar em um maior número de casos criptogênicos.
Há um leve predomínio no sexo masculino. A maioria dos
abscessos piogênicos em geral é isolada se localiza no lobo
direito do fígado. Os abscessos múltiplos também têm predi-
leção pelo lado direito, mas podem envolver ambos os lobos.
Os sintomas de um abscesso hepático bacteriano são inespe-
cíficos. A febre, mal-estar, perda de apetite, e perda de peso
são os mais comuns. Surpreendentemente, a febre está ausente
entre 5% e 20% dos pacientes. A dor no quadrante superior

direito do abdome auxilia na indicação da necessidade de uma
avaliação mais rigorosa, mas está presente em menos da meta-
de dos pacientes. A icterícia é ainda menos frequente, exceto se
a infecção subjacente for uma colangite decorrente de obstru-
ção biliar. Cerca de um terço dos pacientes apresenta náuseas e
vômitos. A identificação de um abscesso hepático como causa
de sintomas constitucionais, inespecíficos exige um alto índice
de suspeita. O exame físico revela hipersensibilidade doloro-
sa à palpação abdominal no quadrante superior direito e he-
patomegalia em 50% dos pacientes. Os exames laboratoriais
habitualmente revelam leucocitose. As hemoculturas podem
ser negativas. Em geral, as enzimas hepáticas estão normais ou
levemente aumentadas, a menos que exista obstrução biliar;
neste caso, a fosfatase alcalina pode estar substancialmente
elevada. A radiografia do tórax pode indicar um hemidiafrag-
ma direito elevado. As imagens do abdome obtidas por ultras
sonografia (US) ou tomografia computadorizada (TC) com
contraste intravenoso identificam abscesso único ou abcessos
múltiplos dentro do fígado. A TC tem uma sensibilidade um
pouco melhor, e tanto a US quanto a TC são superiores à cin-
tilografia com tecnécio marcado. O maior desafio com o qual
um médico se depara diante de um abscesso hepático é o de
saber distinguir entre um abscesso bacteriano e um abscesso
amebiano e de um cisto hidático (equinocócico). Na ausência
de febre e leucocitose, é razoável uma abordagem não invasi-
va para obtenção de exames por imagem e testes sorológicos
para E. histolytica e Echinococcus granulosus. Se esses exames
forem negativos, se houver febre e leucocitose ou se a suspeita
de uma lesão focal for um abscesso bacteriano, está indicada
a aspiração com agulha guiada por US ou TC, com coloração
pelo método de Gram e cultura do aspirado.
A base do tratamento do abscesso piogênico hepático repou-
sa em antibioticoterapia sistêmica e drenagem das coleções.
Na maioria dos casos, a drenagem percutânea ou cirúrgica
deve ser proposta logo de início. Pacientes com coleções
maiores que 5 cm de diâmetro ou com sinais sistêmicos de
infecção grave devem ser vistos como urgência e submetidos
a drenagem assim que as condições hemodinâmicas e respi-
ratórias estiverem estabilizadas. Resposta a.
19. O adenoma hepático é tumor de mulheres jovens, inti-
mamente relacionado ao uso de ACO, e entre os tumores be-
nignos do fígado é o que de fato se associa a risco de malig-
nidade, maior de risco de sangramento e que exige discussão
quanto à conduta cirúrgica (opções A e B, erradas!).
A hiperplasia nodular focal é uma reação benigna a uma mal-
formação arterial congênita dentro do fígado. A lesão tipica-
mente consiste em uma cicatriz estrelada vascular com tecido
conjuntivo, ductos biliares rodeados por hepatócitos prolifera-
dos e células de Kupffer separadas por septos fibrosos. A hiper
plasia nodular focal ocorre predominantemente em mulheres
em idade reprodutiva. A relação com o uso de anticoncepcio-
nal oral é controversa; alguns estudos sugerem uma associação
do uso de anticoncepcional em longo prazo com a hiperplasia
nodular focal e com complicações como hemorragia ou infarto.
Entretanto, a descontinuação do uso de anticoncepcional não
leva à cura da hiperplasia nodular focal. Há uma predominância
em mulheres de 2 a 4:1, e as lesões são tipicamente diagnosti-
cadas em mulheres com idade entre 20 e 50 anos. Hiperplasias
32 Fígado
nodulares focais são frequentemente múltiplas (10% a 20%) ou
são associadas com hemangiomas cavernosos (20%). Na TC
dinâmica, as hiperplasias nodulares focais são isoatenuadas ou
levemente hipoatenuadas em exames sem contraste. Observa-se
rápida intensificação de contraste na fase arterial e perda rápi-
da do contraste da lesão, de modo que ela se torna isointensa
na fase venosa. Uma cicatriz central avascular é vista frequen-
temente, às vezes com uma artéria nutridora correndo para o
meio da lesão. Na RM contrastada, as lesões são isointensas em
imagens ponderadas em T1 e permanecem isointensas ou são
ligeiramente hiperintensas em imagens ponderadas em T2. A
cicatriz central é hipointensa em imagens ponderadas em T1,
mas hiperintensa em imagens ponderadas em T2. Como na
TC contrastada, a intensificação rápida e intensa de contraste
na fase arterial dissipa-se rapidamente. Tipicamente, a cicatriz
central tem um baixo sinal em imagens ponderadas em T1 e se
intensifica com contraste. Hemangioma hepático é o tumor be-
nigno mais comum do fígado, é um achado em até 7% da popu-
lação geral, e na maioria das vezes é assintomático, não costuma
crescer, não tem relação com malignidade, e só eventualmente
pode desencadear uma síndrome denominada Kasabach-Mer-
rit: hemangioma cavernoso gigante e CIVD. Resposta c.
20. A ressecção hepática tem sido o tratamento de escolha para
os pacientes com CHC e função hepática preservada. Graças aos
avanços no diagnóstico, nas técnicas cirúrgicas e nos cuidados
perioperatórios, a ressecção hepática atualmente nos dá uma boa
taxa de sobrevida, que excede 50% em cinco anos, com mortalida-
de cirúrgica variando de 0% a 6,4% em centros especializados de
cirurgia hepatobiliar. O grau de comprometimento da função he-
pática é fator prognóstico significativo após a ressecção para CHC.
Os autores japoneses utilizam o teste da indocianina verde para
identificar os melhores candidatos, enquanto a medida da pressão
portal e os níveis de bilirrubina são os parâmetros utilizados nos
países ocidentais. Em 1996, o grupo de Barcelona observou que a
ressecção para CHC em pacientes com hipertensão porta, defini-
da como gradiente de pressão da veia hepática maior ou igual a 10
mmHg, levava a uma alta incidência de descompensação hepática
pós-operatória, com taxa de sobrevida por cinco anos < 50%. Esses
resultados foram a base do sistema de estadiamento BCLC, no qual
a ressecção hepática é contraindicada para pacientes com hiperten-
são portal. Recentemente, as recomendações de tratamento para
CHC baseadas no BCLC foram propostas na Europa e nos EUA.
Essas diretrizes recomendam que a ressecção hepática seja realizada
somente em pacientes com tumor único sem hipertensão portal (o
que neste caso contraindica a ressecção e orienta como melhor con
duta o transplante). Uma das razões das indicações restritas para
ressecção são os piores resultados em longo prazo nos pacientes
com múltiplos CHC e/ou hipertensão porta.
Classificação de Okuda
Classificação Pontos
0 1
Tamanho do tumor < 50% > 50%
Ascite Não Sim
Albumina (g/dL) ≥3 <3
Bilirrubina <3 ≥3
Estágio I: 0 ponto; estágio II: 1 ou 2 pontos; estágio III: 3 ou 4 pontos.
293
 Clínica cirúrgica | Vias biliares, pâncreas e fígado | Gabarito comentado
Embora a ressecção cirúrgica seja considerada uma tera-
pia curativa para os pacientes com CHC, menos de 20%
dos pacientes são candidatos a esse tratamento. Ela é re-
servada para pacientes com tumor único sem hipertensão
porta e com níveis normais de bilirrubina. Se essas condi-
ções não forem preenchidas, os pacientes devem ser consi-
derados para o transplante hepático ou terapias ablativas
locais. Com relação ao controle da doença de base (cirro-
se hepática), a ressecção e as terapias ablativas locais, en-
tretanto, não apresentam nenhum efeito ou apresentam
efeito negativo sobre a função hepática remanescente. O
transplante hepático pode perfeitamente controlar o tu-
mor em estágio precoce e o fígado subjacente que pode
conter lesões pré-cancerosas, metastáticas ou novas lesões.
Portanto, a sobrevida livre de recorrência é melhor nos pa
cientes submetidos ao transplante do que nos que sofreram
ressecção.
No trabalho do Prof. Makuuchi, foram analisados 434 pacientes
submetidos à ressecção hepática para tratamento de CHC. Os
pacientes foram divididos de acordo com o número de tumor
em único (n = 308) e múltiplo (n = 126). Os pacientes também
foram classificados pela presença (n = 136) ou ausência de hi-
pertensão portal (n = 250). Na análise multivariada, a presença
de múltiplos tumores não esteve associada à sobrevida, mas foi
um fator preditor independente sobre o risco de recorrência. O
principal preditor de pior sobrevida foi a classificação de Child-
-Pugh B. Na análise multivariada, a presença de hipertensão
portal não foi preditor de pior sobrevida e maior taxa de recor-
rência. Esses resultados indicam que a ressecção hepática pode
ser feita com segurança na presença de hipertensão portal.
Entretanto, a principal desvantagem da ressecção hepática é
a alta taxa de recidiva tumoral, que pode ocorrer entre 70%
e 100% em cinco anos. Essa recorrência pode ser precoce ou
tardia, se for realizada antes ou depois de dois anos da res-
secção, respectivamente. Na recorrência precoce, as variáveis
tumorais, como presença de nódulos satélites, invasão micro-
vascular e número de tumores, são os principais preditores
de recidiva. Já na recorrência tardia, as variáveis relaciona-
das com atividade necroinflamatória viral parecem ser mais
importantes. Até o momento, não há relatos de terapias que
possam prevenir de forma eficaz esse tipo de recorrência.
Resposta a.
21. O quadro é compatível com abscesso piogênico (febre,
calafrios e dor abdominal no hipocôndrio direito) secun-
dário a complicações de apendicite aguda. Sabemos que o
diagnóstico tardio de apendicite aguda pode incorrer em
complicações como abscesso hepático, pileflebite (infecção
do sistema porta) e abscesso do psoas. Resposta b.
22. Levando em conta que estamos diante de uma paciente
em hemorragia digestiva alta e estigmas de hepatopatia crô
nica, a compreensão mais imediata é pensarmos tratar-se de
ruptura de varizes de esôfago, mas não obrigatoriamente a
etiologia neste caso seja somente de varizes rotas. De qual-
quer forma, a conduta imediata para ambas as condições é
a mesma: ressuscitação volêmica, tratamento farmacológico
– terlipressina ou análogos da somatostatina – e endoscopia
constituem o tripé desta etapa.
294 SJT Residência Médica - 2015
Aqui não há indicação de ATB profilaxia, já que este paciente
não está com ascite, logo, o risco para PBE não deve ser jus-
tificável. Resposta d.
23. A derivacão portossistêmica intra-hepática (TIPS) é um
procedimento que tem como objetivo descomprimir o sis-
tema portal mediante a criação de uma derivação do fluxo
sanguíneo do sistema portal para a circulação sistêmica.
Por via jugular, cateterizamos a veia hepática direita e, através
de um trajeto trans-hepático, é puncionado o ramo direito da
veia porta. Após implantarmos o stent entre o ramo portal
e a veia hepática, controlamos sua expansão de acordo com
a gradiente de pressão portossistêmico. Podemos classificar
o sucesso do TIPS em: técnico, hemodinâmico e clínico. O
sucesso técnico se refere à criação bem-sucedida de uma
anastomose portossistêmica, que deve ocorrer em aproxima-
damente 95% dos casos. O sucesso hemodinâmico é conside-
rado quando se consegue um gradiente de pressão 12 mmHg,
embora vários autores considerem gradientes diferentes para
cada tipo de indicação (de < 12 mmHg no tratamento de san-
gramento e de 8 mmHg no tratamento de ascite refratária).
O sucesso clínico se refere ao período durante o qual o pa-
ciente permanece livre dos sintomas que indicaram o TIPS.
Quando bem indicado o TIPS oferece sucesso clínico em
cerca de 90% dos casos, e numerosos estudos prospectivos
e retrospectivos têm documentado sua eficácia no tratamen-
to de sangramentos e ascite refratária. Estenose do stent por
hiperplasia da íntima é bastante comum no primeiro ano.
Com base nesses dados, foram desenvolvidos stents recober-
tos para uso específico em TIPS (esqueletos de liga metáli-
ca recobertos com politetrafluoroetileno [PTFE]), que têm
mostrado menos taxas de estenose, com patência entre 87% e
81% de seis meses a um ano e que, por não serem englobados
pela parede do vaso, permitem melhor manipulação cirúrgi-
ca nos casos em que o TIPS é ponte para transplante. Outra
vantagem do stent recoberto é que não há risco de contami-
nação do trajeto trans-hepático com bile, causa comum de
trombose aguda do stent.
Indicações
Sangramentos de varizes esofagianas incontroláveis por endos-
copia e medicamentos
Recorrência de sangramentos após esclerose de varizes (pelo
menos dois episódios necessitando de transfusão)
Descompressão temporária em pacientes candidatos a trans-
plante hepático
Ascite refratária ou hidrotórax
Oclusão venosa hepática (Budd-Chiari)
Gastropatia hipertensiva
Síndrome hepatopulmonar
Contraindicações de utilização de TIPS
Absolutas Relativas
Prevenção primária de sangra- Hepatocarcinomas, especial-
mento de varizes esofagianas mente em posição central
Insuficiência cardíaca direita Obstrução de todas as veias
grave hepáticas
Múltiplos cistos hepáticos Trombose portal

Infecção sistêmica sem con- Coagulopatia grave (INR > 5)
trole ou sepse
Obstrução biliar não drenada Trombocitopenia grave (<
20.000 plaquetas/cm3)
Hipertensão pulmonar grave Hipertensão pulmonar mo-
derada
Encefalopatia hepática grave
Resposta a.
24. A albumina é uma proteína presente em grandes con-
centrações no plasma humano e a principal responsável pela
manutenção da pressão coloidosmótica. Além desta função
ela também está associada ao transporte de substâncias vitais
e a inativação de substâncias tóxicas. Dois terços da albumina
corporal estão no compartimento extravascular. Na prática
clínica atual a indicação mais frequente é nas reposições vo-
lêmicas quando está contraindicado o uso de cristaloides ou
substitutos sintéticos do plasma.
Em doentes portadores de síndrome nefrótica, insuficiência
hepática grave, enteropatias perdedoras de proteína e gran-
des queimados onde haja hipoproteinemia aguda com com-
prometimento hemodinâmico (hipotensão, choque), queda
da filtração glomerular (oligúria) ou alteração da função re-
nal (elevação das dosagens de creatinina); Em situações de
reposições volêmicas agudas com refratariedade ao uso de
cristaloides; No tratamento de ascites volumosas refratárias,
preferencialmente na reposição de paracenteses volumosas
(superior a 5 litros drenados); Na profilaxia ou tratamento
de síndrome hepatorenal associado à peritonite bacteriana
espontânea (PBE) em pacientes cirróticos (atualmente para
PBE a indicação fica restrita aos pacientes com cratinina sé-
rica > 1 mg/dL, ou ureia > 60 mg/dL ou bilirrubina total >
4 mg/dL); Na reposição volêmica em grandes queimados;
Reposição volêmica em procedimentos de plasmaférese tera-
pêuticas; Para preenchimento (priming) da bomba de circu-
lação extracorpórea (CEC) em cirurgias cardíacas. De todas
as indicações, aquela que se encontra respaldada pelas últi-
mas diretrizes internacionais e nacionais, é a que diz respeito
à paracentese de grande volume em pacientes com ascite vo-
lumosa (maior ou igual a 5 litros). Resposta a.
25. Estamos diante de um quadro agudo de icterícia obstrutiva
(icterícia, gama-GT e FA elevadas, com dilatação ductais intra
e extra-hepática) em uma mulher idosa. O início do quadro
com dor, evolução clínica com febre e calafrios, configura um
quadro de colangite aguda, e que por trás de tudo quem está
orquestrando está situação é litíase biliar complicada com co-
ledocolítiase. Próximos passos: ATB e descompressão da via
biliar (drenagem endoscópica da via biliar principal). Caso
as condições clínicas permitam, os cálculos serão removidos
após a papilotomia. Lembrar que a complicação mais grave da
colangite aguda é o abscesso hepático e esta é responsável por
muitos casos de abscesso hepático piogênico (na maioria das
casuísticas é a principal causa). Resposta d.
26. Claro que a presença de metástases hepáticas não é obri-
gatoriamente coincidente com quadro de icterícia, para tanto
32 Fígado
torna-se necessário que haja bloqueio à drenagem biliar (op-
ção A, errada!).
As características ecográficas podem variar de acordo com o
sítio primitivo. Assim as metástases hiperecogênicas tendem
a originar-se no TGI ou ocorrem a partir de carcinoma de cé-
lulas claras renais, carcinoides, coriocarcinomas, carcinomas
de ilhotas pancreáticas e tumores de tireoide. As metástases
colorretais podem representar desafio no diagnóstico dife-
rencial com hemangiomas, necessitando ocasionalmente de
complementação diagnóstica por RM, cintilografia ou arterio-
grafia. Já metástases hipoecogênicas podem ser originárias de
tumores de mama, pulmão e linfomas. O padrão em “olho de
boi” ou em alvo (com zona hipoecoica periférica) é frequente-
mente encontrado em metástases broncogênicas. Metastases
calcificadas (com ecogenicidade acentuada e sombra poste-
rior) são originárias mais frequentemente de adenocarcinoma
mucinoso do cólon (opção B, correta!). As metástases hepáti-
cas ocorrem essencialmente por via sanguínea, sendo portal
para os cânceres do aparelho digestivo e arterial para os ex
tradigestivos. As propagações linfáticas ou por contiguidade
são menos frequentes (opção C, errada!). O risco de implantes
secundários no fígado é menor nos fígados cirróticos, e este
fato é compreensível levando em conta a circulação hepatofu-
gal observada nestes pacientes. Resposta b.
27. A primeira impressão é que se trata de um hemangioma
hepático, mas é claro que a avaliação subsequente deve ser
efetivada, e o próximo passo é solicitar a RNM. Tipicamente,
os pequenos hemangiomas são homogeneamente hipereco-
gênicos e bem definidos na US. Nódulos maiores (> 5 cm)
podem ter aspecto heterogêneo com áreas hipoecogênicas
devido à trombose ou necrose. A US com Doppler revela
ausência de fluxo arterial no interior do nódulo que, apesar
de ricamente vascularizado, tem como característica a baixa
velocidade do fluxo sanguíneo. Pequenos vasos podem ser
identificados na periferia do nódulo. Já a US com contraste
tem alta acurácia para o diagnóstico dos hemangiomas na
fase arterial devido à detecção, em tempo real, do enchimen-
to periférico globular do contraste, que progride de forma
centrípeta até o enchimento total da lesão nas fases portal
e tardia. Os hemangiomas são vistos na fase arterial da TC
como lesões hiperdensas cujo enchimento do contraste é ti-
picamente direcionado da periferia para o centro do nódulo
(aspecto de algodão), sendo a fase precoce do contraste com
enchimento apenas periférico e, na fase tardia do contraste,
enchimento da região central da lesão. O nódulo permanece
homogeneamente hiperdenso nas fases portal e tardia. Pe-
quenos hemangiomas (< 2 cm) podem ser completamente
contrastados na fase arterial e não apresentar o padrão tí-
pico, achado descrito em até 15% a 30% dos pequenos he-
mangiomas quando utilizada a TC. A acurácia da RM para
o diagnóstico dos hemangiomas é de aproximadamente 90%
e a principal característica é o intenso sinal nas sequências
em T2, dando o aspecto brilhante. O padrão após a injeção
do contraste gadolínio (via venosa) é similar ao da TC, ou
seja, da periferia para o centro, sem modificação nas fases
venosa e tardia. A cintilografia com pool de hemácias pode
ser uma alternativa diagnóstica com sensibilidade de 85% e
especificidade de 100% para lesões > 2 cm. A biópsia percu-
295
 Clínica cirúrgica | Vias biliares, pâncreas e fígado | Gabarito comentado
tânea não é recomendada devido ao risco de sangramento,
especialmente nos nódulos de maior diâmetro e subcapsu-
lares. Acompanhamento com exames de imagem deve ser
realizado periodicamente nos casos de hemangiomas > 5 cm.
A cirurgia é indicada apenas para as lesões que determinam
sintomas ou com risco de ruptura. Resposta c.
28. Nos casos em que o colangiocarcinoma se estende para os
ductos hepáticos direito (Bismuth IIIa) ou esquerdo (Bismu-
th IIIb) deve-se considerar a realização de uma hepatectomia
direita ou esquerda. Nos tumores tipo III a ressecção do pa
rênquima além de permitir melhor acesso para a anastomose
coledocojejunal facilita a toilette ganglionar. A ressecção he-
pática biliar deve ser reservada para os casos em que a neo-
plasia tem envolvimento unilobar, com bom risco cirúrgico.
A ressecção do parênquima quando indicada deve seguir os
seguintes passos técnicos: incisão do parênquima, ligadura
dos ramos da veia porta e da artéria hepática e por fim secção
do ducto biliar para garantir boa margem de segurança.
O procedimento cirúrgico standard consiste na hepatecto-
mia, ressecção dos ductos biliares extra-hepáticas e dissecção
do linfonodos regionais. A extensão da hepatectomia pode
ser: hepatectomia direita ou esquerda, hepatectomia amplia-
da além da trissegmentectomia esquerda.
VIII
VII
II
I pode chegar a 70%. Nos pacientes com hipertensão portal re-
IV
III
V VI
Resposta d.
29. Incontestável que o diagnóstico é câncer primitivo de
fígado. A decisão é quanto à conduta, e já de antemão fica
claro que não há indicação de biópsia, já que as característi-
cas clinicorradiológicas e laboratoriais são diagnósticas. Os
critérios Child-Pugh e MELD não colocam este paciente no
grupo de alto risco para mortalidade levando em conta o
grau de insuficiência hepática (MELD entre 10 a 19 pon-
tos, a taxa de morte em três meses foi de 28% e a taxa de
mortalidade total foi de 27%). Se estivermos diante de um
paciente cirrótico de origem alcoólica, e a questão não espe-
cifica se o paciente parou de beber, não é possível incluí-lo
na indicação de transplante, que seria na verdade a melhor
proposta terapêutica. Este paciente pode ser candidato a
quimioembolização, embora não seja o melhor candidato.
A quimioembolização arterial é um método terapêutico que
296 SJT Residência Médica - 2015
utiliza a cateterização da artéria hepática ou de seus ramos
para produzir embolização. A substância usada para embo-
lizar é geralmente a gelatina. As variantes do método são a
quimioembolização (introdução de quimioterápicos, como
dexorrubicina, mitomicina e cisplatina) e a lipiodolização
(injeção de Lipiodol, que fica mais tempo retido na célula tu-
moral, prolongando o efeito dos quimioterápicos). O supri-
mento predominantemente arterial que o tumor recebe é o
racional para a embolização, que produz necrose das células
neoplásicas. Ainda é discutível se a introdução de quimiote-
rápicos aumenta a eficácia da embolização. Metanálise recen-
te indica que a sobrevida é significativamente maior no grupo
tratado com embolização, comparado a controles (sobrevida
de dois anos: embolização em 41%; grupo controle: 27%). A
seleção dos pacientes para embolização deve ser cuidadosa:
cirróticos Child A, assintomáticos, com tumor multinodular,
sem invasão vascular ou metástases. São contraindicações:
hepatopatia descompensada, bilirrubinas acima de 2 mg, en-
cefalopatia, insuficiência renal, infecção, alergia a iodo, trom-
bose portal e tumor ocupando mais de 50% do parênquima
hepático. Os pacientes com baixa reserva funcional ou com
trombose portal não devem ser embolizados.
O candidato ideal para a ressecção é o paciente com tumor
pequeno (menor que 5 cm, preferencialmente menor que 3
cm), função hepática bem preservada, bilirrubinemia normal
e sem hipertensão portal relevante (ausência de varizes eso-
fágicas, ausência de esplenomegalia, com plaquetas acima de
100 mil e com gradiente de pressão hepática igual ou menor
que 10 mmHg). Nessa situação, a sobrevida de cinco anos
levante, a sobrevida cai para 50%, e naqueles com hipertensão
portal relevante e hiperbilirrubinemia, a sobrevida de cinco
anos é de apenas 25%. Na prática, é difícil se achar o candida-
to ideal para ressecção. Os resultados da ressecção são limita-
dos por dois problemas importantes: a recorrência tumoral e
a própria evolução da hepatopatia crônica, que muitas vezes
mata o paciente antes do tumor. A recorrência pode chegar
a 50% ao fim de um ano, variando de 50% a 100% em cinco
anos. É mais comum nos tumores grandes, não encapsulados,
ressecados sem margem de segurança, nos mal diferenciados
e nos que apresentam mutação do gene p53. A recorrência
pode ser precoce ou tardia. A precoce é causada por lesões
residuais, originadas do tumor primário A tardia resulta de
desenvolvimento de tumores multicêntricos, sendo lesões no-
vas no fígado cirrótico. Recorrência precoce tem prognóstico
ruim, sendo muitas vezes causada por ruptura de tumor, in-
vasão venosa e ressecção inadequada. Os fatores de risco de
recorrência tardia são cirrose, atividade da doença hepática,
níveis de transaminases e tumores múltiplos. Em resumo, o
melhor candidato à ressecção é o cirrótico Child “super” A,
com função hepática muito preservada. Os pacientes Child
A com hipertensão portal e Child B têm risco significativo de
descompensação no pós-operatório. O paciente Child A, sem
hipertensão portal, com tumor pequeno, mas localizado em
posição que obriga ressecção de todo o lobo direito, também

não deve ser ressecado. A opção B é errada, mas diante do que
temos, as demais opções ficam a desejar. Resposta b.
30. O principal fator preditivo de mortalidade por sangramen-
to de varizes de esôfago é a reserva funcional hepática, e esta
afirmação fica clara, quando comparamos pacientes Child A,
Child B versus Child C. Este último grupo apresenta maior
morbidade e mortalidade quando comparado aos grupos A e
B. A população Child C com insuficiência hepática grave apre-
senta maior chance de encefalopatia hepática irreversível e
complicações como PBE e síndrome hepatorrenal. Resposta c.
31. O transplante é a primeira opção para pacientes com tu-
mores multicêntricos (três nódulos < 3 cm) ou aqueles com
disfunção hepática avançada. Em termos teóricos, o trans-
plante pode simultaneamente curar o tumor e a cirrose he-
pática subjacente. O amplo critério de seleção aplicado duas
décadas atrás levou a resultados muito ruins em termos de
recorrência (32 a 54%) e sobrevida (sobrevida < 40% em cin-
co anos), mas permitiu a identificação dos melhores candida-
tos ao transplante. O estudo divisor de águas de Mazzaferro e
cols., em 1996, estabeleceu o transplante hepático como uma
opção viável para tratar o CHC. Eles mostraram que, quando
o transplante era restrito a pacientes com CHC precoce (de
finido como um tumor < 5 cm ou dois a três tumores, todos
< 3 cm), a sobrevida em quatro anos era de 75%, similar à
de pacientes com cirrose sem CHC. O critério desenvolvido
por Mazzaferro e cols. tornou-se o critério de Milão e tem
sido amplamente aplicado ao redor do mundo para seleção
de pacientes com CHC para transplante (opção A, correta!).
Em nosso meio, as principais indicações são para cirrose hepá-
tica de etiologia viral por vírus C e álcool (opção C, correta!).
Está indicado nos casos de hepatite fulminante que se encai-
xam nos critérios do King’s College Hospital ou nos critérios
de Clichy (opção D, correta!).
Tumor maligno hepático com metástases extra-hepáticas
é uma contraindicação para o transplante hepático, assim
como os tumores hepatobiliares (colangiocarcinoma) são
contraindicações relativas (opção E, correta!).
Mais recentemente, sob pressão das ONGs, o Ministério da
Saúde constituiu uma Comissão de experts com representa-
tividade nacional e, após análise detalhada de suas ponde-
rações, considerando a lista de espera, os transplantes reali-
zados e a mortalidade em lista, estabeleceu a Portaria 1.160
(publicada no Diário Oficial da União em 29 de junho de
2006) mudando o critério cronológico rígido para o critério
de gravidade baseado no MELD/PELD. Passados dois anos,
os dados estatísticos demonstram que não houve aumento da
mortalidade pós-operatória, reduziu-se a mortalidade na lis-
ta de espera e, mais importante, passou-se a não transplantar
pacientes que não tinham indicação para o procedimento. Na
realidade, há ainda que se corrigir distorções, notadamente
em relação ao carcinoma hepatocelular, à elevada priorização
32 Fígado
das crianças com o fator multiplicador de escore estabelecido
para esses pacientes e à baixa pontuação atribuída aos pa-
cientes com doenças colestáticas pelo próprio MELD, mesmo
quando em condições avançadas de sua doença Talvez, a so-
lução em longo prazo passe pela criação de organismos não
governamentais suprapartidários e isentos, tais como o são a
OPTN (www.optn.org) e a UNOS (www.unos.org) nos Esta-
dos Unidos. Com a esfera de decisões fora da administração
pública, mas constituída por representantes do governo, da
sociedade civil, dos médicos, dos pacientes etc., a tendência
é que se crie uma sociedade cada vez mais justa. Resposta b.
32. Sorafenibe é um inibidor oral de proteínas cinases en-
volvidas em vias de sinalização na hepatocarcinogênese, cujo
efeito principal é o bloqueio da angiogênese e da proliferação
celular. Estudo recente multicêntrico e randomizado em pa
cientes com carcinoma hepatocelular em fase avançada mos-
trou sobrevida maior (em torno de 3 meses) no grupo que
usou o medicamento. Resposta b.
33. Embora a ressecção cirúrgica seja considerada uma tera-
pia curativa para os pacientes com CHC, menos de 20% dos
pacientes são candidatos a esse tratamento. Ela é reservada
para pacientes com tumor único sem hipertensão porta e
com níveis normais de bilirrubina. Se essas condições não fo-
rem preenchidas, os pacientes devem ser considerados para o
transplante hepático ou terapias ablativas locais.
Com relação ao controle da doença de base (cirrose hepá-
tica), a ressecção e as terapias ablativas locais, entretanto,
apresentam nenhum efeito ou efeito negativo sobre a fun-
ção hepática remanescente. O transplante hepático pode
perfeitamente controlar o tumor em estágio precoce e o
fígado subjacente que pode conter lesões pré-cancerosas,
metástaticas ou novas lesões. Portanto, a sobrevida livre de
recorrência é melhor nos pacientes submetidos a transplan-
te do que nos que sofreram ressecção.
Como não existe tratamento clínico efetivo para o CHC, a re
moção física ou sua destruição antes da metástase extra-hepá-
tica é a única chance de cura. Infelizmente, a doença hepática
subjacente e o fato de o CHC ser geralmente multicêntrico fa-
zem com que a maioria dos casos não seja adequada para res-
secção. Embora haja outros métodos de ablação tumoral, esses
algumas vezes não são capazes de destruir completamente o
CHC. Portanto, o transplante hepático, que permite tanto tra-
tar o tumor quanto a doença hepática subjacente, tem grande
apelo teórico no tratamento desse tipo de tumor.
O transplante é a primeira opção para pacientes com tu-
mores multicêntricos (três nódulos < 3 cm) ou aqueles
com disfunção hepática avançada. Em termos teóricos,
o transplante pode simultaneamente curar o tumor e a
cirrose hepática subjacente. O amplo critério de seleção
aplicado duas décadas atrás levou a resultados muito ruins
em termos de recorrência (32% a 54%) e sobrevida (so-
297
 Clínica cirúrgica | Vias biliares, pâncreas e fígado | Gabarito comentado
brevida < 40% em cinco anos), mas permitiu a identifi-
cação dos melhores candidatos ao transplante. O estudo
divisor de águas de Mazzaferro e cols., em 1996, estabe-
leceu o transplante hepático como uma opção viável para
tratar o CHC. Eles mostraram que, quando o transplante
era restrito a pacientes com CHC precoce (definido como
um tumor < 5 cm ou dois a três tumores, todos < 3 cm),
a sobrevida em quatro anos era de 75%, similar à de pa-
cientes com cirrose sem CHC. O critério desenvolvido por
Mazzaferro e cols. tornou-se o critério de Milão e tem sido
amplamente aplicado ao redor do mundo para seleção de
pacientes com CHC para transplante. Esses resultados fo-
ram confirmados por outros grupos. A grande barreira
ao transplante hepático no tratamento dos pacientes com
CHC é a escassez de órgãos no mundo. O longo tempo de
espera em lista resulta em maiores taxas de retirada de lis
ta (drop-out), principalmente por progressão tumoral. Na
análise por intenção de tratamento, se o tempo de espera
é de dois meses, a sobrevida em dois anos é de 84% no
grupo submetido ao transplante, mas, se for mais de cinco
meses, cai para 54% mesmo nos pacientes que se encaixam
nos critérios de Milão. Resposta c.
34. A localização mais comum do colangiocarcinoma é hilar,
denominado tumor de Klatskin (tumor na bifurcação do he-
pático comum), portanto opção B, errada!
Vários estudos documentaram que a presença de icterícia
aumenta as complicações dos pacientes submetidos a proce-
dimentos cirúrgicos. No entanto o papel da drenagem biliar
pré-operatória nos pacientes com icterícia obstrutiva por
neoplasia maligna permanece controverso, sendo necessária
nos paicentes com colangite aguda, não existindo vantagens
do seu uso nos demais pacientes (opção A, errada!).
O diagnóstico de colangiocarcinoma é clinicorradiológico
(ultrassonografia com Doppler e colangiorresonância), não
havendo necessidade de biópisa pré-cirúrgica. A citologia
de material obtido por escovação pode ser importante no
diagnóstico diferencial de estenose do ducto biliar, princi-
palmente na diferenciação de colangite esclerosante primária
de colangiocarcinoma. Entretanto, resultados falso-negativos
permanecem significativos e os falso-positivos são ocasional-
mente observados (opção C, errada!).
Ressecção completa do tumor com margens negativas é o
único tratamento curativo para colangiocarcinoma. Apesar
de a maioria dos cirurgiões limitar o procedimento cirúr-
gico à ressecção das vias biliares com margens negativas,
alguns autores preferem incluir hepatectomia parcial con-
comitante em bloco para certificar-se da ressecção comple-
ta do tumor. A reconstrução biliar deve ser realizada com
hepaticojejunostomia em Y-de-Roux. Embora o transplante
seja uma modalidade de tratamento possível para o colan-
giocarcinoma, e a seleção dos pacientes deve ficar restrita
a casos excepcionais (tumor pequeno, sem invasão gan-
glionar), a revisão da literatura é desapontadora quanto ao
298 SJT Residência Médica - 2015
sucesso dessa conduta, já que menos de 10% dos pacientes
submetidos a transplante hepático sobreviveram sem tumor
por mais de 2 anos. Gabarito oficial: D.
35. Veja a tabela abaixo. Fique atento a esta pergunta!
Contraindicações ao transplante hepático
Absolutas Relativas
Morte cerebral Infecção pelo HIV
Uso ativo de drogas ilícitas ou ál- Idade > 70 anos
cool
Ausência de suporte social Colangiocarcinoma*
Problemas psiquiátricos graves Trombose de veia porta
Tumores malignos extra-hepáticos Replicação ativa do VHB
ou metastáticos
Doenças cardíacas ou pulmonares
graves
Infecção sistêmica ativa não con-
trolada
AIDS
Trombose extensa do leito espleno-
mesentérico
*O transplante hepático no colangiocarcinoma está sendo realizado em pro-
tocolos de pesquisa com critérios de seleção estritos, utilizando-se quimio-
terapia e radioterapia adjuvantes. AIDS: síndrome da imunodeficiência ad-
quirida; HIV: vírus da imunodeficiência humana; VHB: vírus da hepatite B.
Resposta b.
36. Avaliando a tabela, fica claro que a opção D não se encaixa
entre as condições que autorizam a indicação imediata para o
transplante hepático. O TIPS é uma ponte entre o momento atu-
al do paciente e o transplante, portanto haverá um tempo de es-
tabilidade clínica que pode tornar a avaliação subsequente mais
pertinente, deixando o transplante para um segundo momento.
Critérios de indicação do transplante de fígado
Critérios clínicos
Encefalopatia grave ou progressiva
Ascite refratária
Peritonite bacteriana espontânea recorrente
Hemorragia por varizes esofágicas
Fadiga intensa
Prurido incontrolável
Síndrome hepatorrenal
Síndrome hepatopulmonar
Doença óssea com fraturas
Colangites com sepse recorrentes
Cirrose hepática com Child B ou C
Carcinoma hepatocelular dentro dos critérios de Milão
Carcinoma neuroendócrino metastático, com o primário já res-
secado, sem metástases a distância

Critérios de indicação do transplante de fígado
Retransplante precoce por trombose de artéria hepática ou dis-
função primária do enxerto
Critérios bioquímicos
Bilirrubina sérica > 10 mg% (doença colestática)
Formas fulminantes
Critério de King’s College
Com acetaminofeno (paracetamol)
pH < 7; INR > 6,5; creatinina > 3,4
Sem acetaminofeno
INR > 6,5 ou
Idade < 10 ou > 40 anos
Hepatite não A, não B; halotano; drogas
Encefalopatia após sete dias da icterícia
Critério de Clichy
Encefalopatia e fator V
Inferior a 30% em maiores de 30 anos
Inferior a 20% em menores de 30 anos
INR: International Normalized Ratio.
Resposta d.
37. A veia porta é formada pela união da veia mesentéri-
ca superior com a veia esplênica. Este último vaso recebe
a veia mesentérica inferior. O fluxo sanguíneo hepático
normal é de 1.500 mL/min., representando 20% do débi
to cardíaco. A veia porta é responsável por 75% do fluxo
sanguíneo para o fígado e a artéria hepática por 25%. A
veia porta mede, em média, 6,5 cm de extensão e 0,8 cm
de diâmetro. A pressão portal é dinâmica e varia com
mudanças na postura, pressão intra-abdominal e respira-
ção. Normalmente, a pressão na veia porta é baixa como
nos sinusoides hepáticos, variando entre 10 e 15 cm de
água. Entretanto, fatores que dificultem o fluxo sanguí
neo no sistema porta podem ocasionar hipertensão por-
tal, que é definida como uma pressão do sistema portal
acima de 25 a 30 cm de água, quando mensurada tran-
soperatoriamente, ou quando a pressão sinusoidal trans-
mitida a partir da veia hepática for superior a 6 mmHg.
Resposta a.
38. Paciente portador de cirrose hepática, HCV+, com nódu-
lo sólido hepático que na tomografia com contraste apresenta
hipercaptação na fase arterial é compatível com hepatocarci-
noma. A elevação mesmo que pouco significativa da alfafeto-
proteína complementa a impressão diagnóstica. Resposta c.
39. A respeito de hepatocarcinoma todas as afirmações estão
corretas, EXCETO, a opção D, uma vez que são contraindi-
cações para ressecção tumoral curativa:
32 Fígado
São contraindicações à ressecção: metástases extra-hepá-
ticas, tumor multifocal ou difuso, cirrose avançada com in-
suficiência funcional, comorbidades importantes. A idade
por si não é fator de risco, podendo a ressecção ser indi-
cada a pacientes com mais de 70 anos. A possibilidade de
ressecção do tumor depende do tamanho e do número das
lesões, da distribuição nos nódulos, da invasão vascular e
do estado funcional do fígado. A margem de segurança da
ressecção deve ser de 1 cm.
O carcinoma fibrolamelar é um hepatocarcinoma que incide
em jovens, não tem relação com cirrose hepática, não se as-
socia a paraneoplasias, não secreta alfafetoproteína e possui
melhor prognóstico do que o HCC clássico. Resposta b.
40. O diagnóstico de imagem é compatível com hiperplasia
nodular focal (tumor benigno do fígado), e o ponto de re-
ferência para pensarmos nesse diagnóstico é a descrição de
cicatriz estrelar central documentada na imagem.
A hiperplasia nodular focal (HNF) é o segundo tumor só
lido mais frequente do fígado, com prevalência de 2,5%
a 8%. É mais frequente em mulheres (relação 8:1), com
pico de incidência entre a terceira e a quinta década de
vida. Aproximadamente 70% das pacientes usam anti-
concepcional oral. A maioria das HNF consiste em lesões
únicas, com diâmetro médio de 3 a 5 cm, que tendem a
permanecer estáveis nos controles de imagem. É conside-
rada uma proliferação hiperplásica dos hepatócitos nor-
mais, secundária a malformações vasculares preexistentes
no fígado, hipótese sustentada pela associação de HNF a
outras malformações vasculares, como telangiectasia he-
morrágica hereditária. O uso de anticoncepcional oral e
a gestação não são fatores etiológicos relacionados com
o surgimento de HNF, mas podem favorecer seu cresci-
mento, uma vez que pacientes em uso desses hormônios
tendem a ter lesões maiores e mais vascularizadas. Apesar
desses relatos, a indicação de descontinuidade da terapia
com anticoncepcional oral em pacientes nas quais a HNF
é diagnosticada não é clara.
O achado radiológico característico é a cicatriz central, pre
sente em somente 30% dos casos. Na US, a maioria das HNF
é isoecogênica e de difícil diferenciação do parênquima adja-
cente, mas em alguns casos podem ser hiper ou discretamente
hipoecogênicas. A US com Doppler pode apresentar o padrão
característico, com vasos arteriais dispostos de forma radiada
com fluxo em direção centrífuga. Tal achado ao estudo com
Doppler tem alta especificidade, mas baixa sensibilidade.
41. Esta é uma questão que nos trouxe uma inovação. Em
todos os tratados de medicina interna, a mesma informação
concensual sobre a causa mais comum de abscesso hepático
piogênico: doenças das vias biliares complicadas com infecção.
A 18ª edição do Sabiston informa que trabalhos mais recen
tes demonstraram que a causa mais comum de abscesso pio-
299
 Clínica cirúrgica | Vias biliares, pâncreas e fígado | Gabarito comentado
gênico do fígado é criptogênica, que na literatura mundial
corresponde somente de 10% a 15% dos casos. Resposta c.
42. Histologicamente, mais de 90% dos colangiocarcinomas ex-
tra-hepáticos são adenocarcinomas. Subtipos macroscópicos do
colangiocarcinoma, como o esclerosante (nodular), o nodular e
o papilar têm sido descritos. Tumores esclerosantes são os mais
comuns, causando um espessamento anular do ducto biliar.
Em contraste com o carcinoma de vesícula biliar, o câncer
de ducto biliar extra-hepático é caracterizado por extensão
local, com baixa taxa de metástases a distância. Metástases
para linfonodos locais ocorrem em aproximadamente 50%
dos casos, enquanto metástases a distância são detectadas em
menos de 10% dos pacientes. Claro que a localização hilar
não permite distensão da vesícula, que para estar presente a
obstrução deve-se fazer abaixo do cístico.
Critérios de ressecabilidade do colangiocarcinoma hilar
(tumor de Klatskin)
Condições médicas gerais inadequadas para tolerar procedi-
mento cirúrgico de grande porte, inclusive cirrose hepática
Envolvimento bilateral dos canalículos bilaterais secundários
Envolvimento ou oclusão da veia porta
Envolvimento ou oclusão da artéria hepática própria ou do
ramo do lobo hepático remanescente
Atrofia de um lobo hepático com envolvimento da veia porta
contralateral
300 SJT Residência Médica - 2015
Critérios de ressecabilidade do colangiocarcinoma hilar
(tumor de Klatskin)
Atrofia de um lobo hepático com envolvimentos dos ductos bi-
liares secundários
Metástases a distância, inclusive para linfonodos N2*
*Linfonodos N2: peripancreático, periduodenal, celíaco, mesentérico su-
perior, pancreaticoduodenal posterior.
Resposta a.
43. A respeito de hepatocarcinoma todas as afirmações estão
corretas, EXCETO, a opção D, uma vez que são contraindi
cações para ressecção tumoral curativa:
São contraindicações à ressecção: metástases extra-hepáti-
cas, tumor multifocal ou difuso, cirrose avançada com insu-
ficiência funcional, comorbidades importantes. A idade por
si não é fator de risco, podendo a ressecção ser indicada a
pacientes com mais de 70 anos. A possibilidade de ressec
ção do tumor depende do tamanho e do número das lesões,
da distribuição nos nódulos, da invasão vascular e do estado
funcional do fígado. A margem de segurança da ressecção
deve ser de 1 cm.
O carcinoma fibrolamelar é um hepatocarcinoma que in-
cide em jovens, não tem relação com cirrose hepática,
não se associa a paraneoplasias, não secreta alfafetopro-
teína e possui melhor prognóstico do que o HCC clássico.
Resposta b.