SURCE 2022

CADERNO DE QUESTÕES
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QUESTÃO 01
Durante uma consulta, um paciente assintomático, de
32 anos, apresenta um ultrassom abdominal revelando
um cálculo da vesícula biliar de 3 cm. Qual deve ser a
conduta do cirurgião?
A) Solicitar tomografia para avaliar vesícula em por-
celana ou vegetação intravesicular, e assim, decidir
quanto a necessidade de colecistectomia.
B) Programar a cirurgia, já que esta apresenta poucos
riscos, ao contrário do alto risco de desenvolvimen-
to de câncer a que esse paciente está exposto.
C) Descrever ao paciente os riscos potenciais da cole-
cistectomia, bem como da preservação da vesícula
com o cálculo, e ouvir a opinião do paciente quan-
to à conduta cirúrgica.
D) Sugerir ao paciente que por se tratar de um cálculo
assintomático em paciente jovem, ele deve aguardar
apresentar os primeiros sintomas, antes de ser sub-
metido à colecistectomia.
QUESTÃO 02
Um paciente de 25 anos, vítima de politrauma grave
com TCE e choque hipovolêmico por fratura pélvica, é
submetido à cirurgia para controle de hemorragia. Du-
rante a cirurgia, o anestesista opta por utilizar fluidos
aquecidos para infundir no doente. Qual a principal
vantagem dessa conduta?
A) Preservar tecido cerebral por evitar hipoter-
mia extrema.
B) Diminuir o metabolismo e resposta inflamató-
ria exagerada.
C) Aquecer o paciente para evitar tremores e conse-
quente perda de energia.
D) Prevenir distúrbios de coagulação em consequência
de ação fibrinolítica.
DEZ 22 |3
QUESTÃO 03
Na Unidade de Pronto Atendimento (UPA), uma mu-
lher de 65 anos é admitida com quadro de vômitos por
obstrução neoplásica pré-pilórica, desidratação e in-
gesta oral zero, aguarda transferência para um hospital
terciário. Vem recebendo hidratação e suporte calórico
por meio de soro glicosado a 5%. Após três dias de
espera, queixando-se de cefaleia refratária a dipirona,
apresenta episódio de convulsão. Qual a causa provável
da crise convulsiva dessa paciente?
A) Hiponatremia.
B) Hiperglicemia.
C) Metástase em SNC.
D) Alcalose metabólica.
QUESTÃO 04
Após tratamento neoadjuvante, uma paciente de 54
anos, com diagnóstico de adenocarcinoma tipo intes-
tinal de 2 cm no antro gástrico, realiza tomografia que
demonstra adenopatias em tronco celíaco, ausência de
metástases hepáticas ou ascite. Atualmente, apresen-
ta-se com bom estado geral e sem outras comorbida-
des. Para essa paciente, qual o próximo passo para o
seu tratamento?
A) Gatrectomia parcial com linfadenectomia D1 e re-
construção a BII.
B) Gatrectomia parcial com linfadenectomia D2 e re-
construção a BII.
C) Gatrectomia total com linfadenectomia D2 e re-
construção em Y de Roux.
D) Gatrectomia subtotal com linfadenectomia D2 e
reconstrução em Y de Roux.
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QUESTÃO 05
A suplementação com líquidos sem resíduos, ricos
em carboidratos (líquidos claros), apresenta vanta-
gem quando ingeridos no preparo de pacientes para
cirurgias eletivas. Até quanto tempo antes da cirurgia
é seguro a ingesta desse tipo de substância para um pa-
ciente eutrófico ASA I que será submetido a uma cirur-
gia ortopédica?
A) 2h antes da cirurgia.
B) 6h antes da cirurgia.
C) 8h antes da cirurgia.
D) 12h antes da cirurgia.
QUESTÃO 06
Uma paciente com púrpura trombocitopênica idiopá-
tica irá ser submetida a esplenectomia videolaparoscó-
pica. O médico orienta a aplicação de uma vacina 20
dias antes da retirada do baço. Qual doença deve ser
prevenida através dessa vacina?
QUESTÃO 07
Homem de 56 anos portador de hepatopatia crôni-
ca devido ao consumo diário de bebidas alcoólicas é
acompanhado no ambulatório de gastroenterologia por
ascite recorrente. O paciente apresenta sintomas rela-
cionados a “má digestão” e em certas ocasiões apresenta
dor abdominal e vômitos. Ultrassonografia abdominal
de rotina revela cálculos na vesícula biliar de aproxima-
damente 0,5 a 1 cm e fígado de aspecto cirrótico. O
gastroenterologista encaminha o paciente para avalia-
ção do cirurgião. Qual deve ser a conduta em relação
ao cálculo da vesícula biliar?
A) Classificar o paciente para transplante e então indi-
car a colecistectomia.
B) Observar o desenvolvimento de uma colecistite,
para indicar a cirurgia.
C) Indicar a colecistectomia aberta, para melhor con-
trole de hemorragia.
D) Indicar a colecistectomia por videolaparoscopia,
para prevenir hérnias.

A) Tétano.
B) Hepatite. QUESTÃO 08
C) Pneumonia. Na emergência, um cirurgião atende menino de 10
D) Coronavirus. anos com dor testicular, há cerca de 4 horas, de início
súbito. Ao exame da hemibolsa escrotal esquerda, há
pouca mobilidade a palpação e desaparecimento do re-
flexo cremastérico. Não há disponível ultrassonografia
na região. Qual o diagnóstico provável?
A) Torção testicular.
B) Hidrocele escrotal.
C) Hematoma testicular.
D) Orquiepidimite infecciosa.
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QUESTÃO 09
Um jovem de 28 anos, atleta de natação, será subme-
tido a abdominoplastia após perder 45 kg por cirurgia
bariátrica, há 3 anos, e mudança em hábitos de vida.
Qual das seguintes medidas apresenta maior impac-
to na prevenção de infecção do sítio cirúrgico para
esse paciente?
A) Uso de drenos de sucção e remoção de pe-
los abdominais.
B) Tempo cirúrgico abreviado e uso criterioso
do eletrocautério.
C) Uso de antibiótico profilaxia 1 h antes da realização
da incisão.
D) Suplementação preoperatória hipocalórica e com
alto teor de proteína.
QUESTÃO 10
Um homem submetido a duodenopancreatectomia por
neoplasia de pâncreas encontra-se no 6o pós-operatório
e está com dieta oral líquida 50 ml a cada 3h, associa-
da à nutrição enteral 1500ml/d. O paciente refere dor
abdominal. Ao examinar o paciente, o médico percebe
dor abdominal difusa e eliminação de secreção esverde-
ada em ferida operatória. Diante do quadro, qual deve
ser a conduta médica?
A) Solicitar tomografia para avaliar a necessidade de
drenagem de coleções.
B) Abrir protocolo sepse e indicar laparotomia explo-
radora de urgência.
C) Alimentar o paciente por sonda nasoenteral com
dieta oligomérica.
D) Suspender a dieta, iniciar NPT e antibióticos e rea-
valiar após 24h.
DEZ 22 |5
QUESTÃO 11
Um paciente de 85 anos apresenta dor abdominal agu-
da há 48h. A dor é difusa porém mais intensa em fossa
ilíaca direita (FID). HPP: DM e HAS compensadas
com medicações. A tomografia sem contraste sugere
apêndice espessado, liquido em FID e pelve compa-
tível com apendicite. Qual deve ser a conduta para
esse paciente?
A) Apendicectomia videolaparoscópica.
B) Apendicectomia aberta infra-umbilical.
C) Drenagem percutânea e apendicectomia em
4 semanas.
D) Colonoscopia, para avaliar neoplasia de
base apendicular.
QUESTÃO 12
Qual das seguintes características abaixo sugere uma
via aérea difícil de ventilar/entubar?
A) Abertura da boca de 6 cm.
B) Cirurgia de artrodese cervical.
C) Distância tireomentoniana aumentada.
D) Visualização da úvula, no teste de Mallampati.
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QUESTÃO 13
Paciente de 27 anos vem evoluindo há 3 dias com disú-
ria e hematúria. Há cerca de 24h, houve piora do qua-
dro com febre elevada, e calafrios. Deu entrada na emer-
gência com os seguintes parâmetros: PA 80x50mmHg,
FC: 120bpm. Qual a melhor conduta, nesse caso?
A) Solicitar exames de sangue, sumário de urina e uri-
nocultura para orientar terapêutica.
B) Prescrever antibiótico empírico (quinolonas) por 7
dias e acompanhamento ambulatorial.
C) Indicar internamento hospitalar, antibiótico veno-
so, seguido de tomografia ou ultrassonografia.
D) Administrar antitérmicos e hidratação, se ob-
tiver boa resposta, iniciar antibiótico e progra-
mar retorno.
QUESTÃO 14
Um homem de 64 anos sofre queda do telhado en-
quanto realizava um conserto elétrico na sua casa. Uma
ambulância foi acionada e o paciente levado para um
centro de trauma. O paciente referia dor torácica à di-
reita, na projeção de escoriações da pele. Ao exame, es-
tava com estado geral comprometido, cianótico, fácies
de dor, dispneico, sudoreico, hipotenso, com sensação
de crepitação subcutânea torácica e ruídos abolidos em
hemotórax direito. O que o emergencista deve fazer,
nesse momento?
A) Solicitar o desfibrilador e avaliar arritmia cardíaca.
B) Solicitar tomografia de tórax, para mensurar contu-
são pulmonar.
C) Infundir cristalóides e sangue total e oferecer oxigê-
nio em máscara.
D) Descomprimir o tórax com agulha, seguida de dre-
nagem em selo d’água.
QUESTÃO 15
Uma paciente de 54 anos queixa-se de dor e assimetria
abdominal do lado direito, logo abaixo da linha da cin-
tura e lateral ao músculo reto abdominal. Ao exame,
percebe- se a dor à palpação dessa região e leve abau-
lamento. Uma tomografia revela protrusão e conteúdo
abdominal entre as camadas musculares da parede ab-
dominal lateral, com aponeurose do músculo oblíquo
externo íntegra. A paciente refere cirurgia cesariana
prévia há 25 anos. Nega outras cirurgias. Qual a causa
da dor dessa paciente?
A) Hérnia incisional.
B) Tumor desmoide.
C) Hérnia de Spiegel.
D) Implante endometrial.
QUESTÃO 16
Um paciente cirrótico de 56 anos é admitido na emer-
gência com hematêmese importante. Os exames de-
tectaram uma queda de hemoglobina de 14g/dl (re-
ferência de exame realizado 1 mês atrás) para 6g/dl.
Inicialmente, foi realizada a reposição volêmica e medi-
cado com inibidor de bomba de prótons, vasopressina
e vitamina K. Aparentemente, apresenta uma remissão
do sangramento e uma endoscopia foi solicitada. Qual
das seguintes fontes de sangramento apresenta maior
risco de recorrência da hemorragia para esse paciente?
A) Laceração de Mallory-Weiss.
B) Varizes gastroesofágicas.
C) Gastropatia hipertensiva.
D) Úlcera Forrest IIb.
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QUESTÃO 17
Uma paciente de 35 anos está na sala de recuperação
após uma tiroidectomia total. A saturação está cain-
do abaixo de 80%, e a paciente apresenta voz rouca
e estridulosa. Qual a conduta apropriada para reverter
essa situação?
A) Aplicação de máscara laríngea.
B) Sedação e entubação orotraqueal.
C) Abertura da pele e planos musculares.
D) Confecção de traqueostomia de urgência.
QUESTÃO 18
Uma paciente de 47 anos é investigada por “desmaios”.
Ela refere pouca tolerância ao jejum e sente necessidade
de alimentar-se com frequência de alimentos doces. Na
avaliação, foi detectada somente insulina alta e um nó-
dulo no pâncreas de 1cm, vista a tomografia. Demais
exames sem alterações. Durante laparotomia, identifi-
ca-se um nódulo avermelhado na superfície pancreática
de 1cm à esquerda dos vasos mesentéricos sem relação
com o ducto pancreático principal. Qual deve ser a es-
tratégia cirúrgica?
A) Enucleação do nódulo.
B) Pancreatectomia central.
C) Duodenopancreatectomia.
D) Pancreatectomia corpo-caudal.
QUESTÃO 19
Na investigação de um paciente com queixa de disfa-
gia, qual exame serve para orientar condutas clínicas
e cirúrgicas, demonstrando pontos de estenose, estase,
aspecto da mucosa e coleta de fragmentos. Qual dos
exames atende a essa necessidade?
A) Manometria de alta resolução.
B) Endoscopia digestiva alta.
C) Cintilografia esofágica.
D) Esofagograma digital.
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QUESTÃO 20
Homem de 64 anos, fumante, obeso (grau I), DM de
longa data e hipertenso, queixas de dor e fadiga nos
membros inferiores ao deambular, principalmente à
esquerda. Atualmente,refere piora com bastante limi-
tação de caminhada e dor até em repouso no pé e pan-
turrilha esquerda alternando com dormência da região.
Qual deve ser o próximo passo para esse paciente?
A) Prescrever terapia farmacológica com Pentoxifilina.
B) Realizar a amputação da perna esquerda acima
do joelho.
C) Realizar procedimento endovascular para colocação
de Stent.
D) Realizar angioressonância ou angiotomografia de
membros inferiores
QUESTÃO 21
Homem, 70 anos, vem em consulta ambulatorial quei-
xando-se de dispneia progressiva nos últimos 2 meses e,
agora, em repouso. Relata também edema de membros
inferiores e acorda com falta de ar durante a noite. É
hipertenso e obeso. Fez um ECG, que revelou sinais
de sobrecarga ventricular esquerda e um ecocardiogra-
ma, com FEVE = 65%, disfunção diastólica, pressão
sistólica na artéria pulmonar de 40mmHg e sinais de
aumento de pressões no enchimento do VE (E/e` >
9). Está em uso de Losartana 50mg 2 vezes ao dia e
Hidroclorotiazida 25mg cedo. Ao exame físico: PA =
150 x 90mmHg, FC = 80bpm, crepitações pulmona-
res em terço inferior bilateralmente, ausência de sopros
cardíacos, edema de membros inferiores de 2+/4+. LE-
GENDA: VE = Ventrículo Esquerdo; FEVE = Fração
de Ejeção do VE. Qual é sua conduta inicial?
A) Associar betabloqueador e diurético de alça e man-
ter o restante dos medicamentos.
B) Orientar perda de peso, associar hidralazina via oral
e encaminhar ao pneumologista.
C) Introduzir antagonista da aldosterona e diurético
de alça e manter os outros remédios.
D) Trocar tiazídico por diurético de alça e associar blo-
queador de canal de cálcio à receita.
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QUESTÃO 22
Homem de 70 anos, viúvo, aposentado e alcoolista di-
ário, vai à consulta médica para acompanhar Hiperten-
são Arterial Sistêmica e Diabetes anteriormente conhe-
cidas e controladas. Durante a consulta, fica evidente
humor deprimido constante, fala em volume baixo e
pouco espontâneo. Relata perda do interesse na convi-
vência com os netos e nos jogos de futebol que costuma
acompanhar, insônia intermediária, perda de peso in-
voluntária por redução do apetite, e ideias de que é um
fardo para a família. Tem ideia de morte, achando que
pode ser um alívio, inclusive com pensamentos sobre
suicídio, mas sem planejamento no momento. Qual
a opção correta em relação ao manejo do paciente no
contexto descrito acima?
A) O uso de antidepressivo tricíclico deve ser evitado
pelo risco de morte em caso de ingestão em grande
quantidade.
B) O médico deve evitar o uso de Inibidor de Recap-
tação de Serotonina, pela possibilidade do aumento
de risco de suicídio.
C) Como perguntar sobre ideias de suicídio pode in-
duzir ou aumentar o risco de tentativa, tal questio-
namento deve ser evitado.
D) O grau de preocupação é baixo e a intervenção mé-
dica deve ser pouco invasiva, pois o paciente está
fora da faixa etária de maior incidência de suicídio.
QUESTÃO 23
Homem de 70 anos, hipertenso de longa data, é ad-
mitido na emergência com dispneia aguda. Ao exame
físico, apresenta pressão arterial de 220x120mmHg e
crepitações pulmonares bilaterais em dois terços in-
feriores. Considerando o diagnóstico mais provável,
quais medicamentos dentre os listados abaixo, devem
ser prescritos, prioritariamente.
A) Morfina e Dobutamina.
B) Morfina e Nitroglicerina.
C) Furosemida e Dobutamina.
D) Furosemida e Nitroglicerina.
QUESTÃO 24
Homem de 35 anos apresenta quadro de tosse pro-
dutiva com expectoração amarelada, há 2 dias, asso-
ciada a febre. Ao exame físico, apresenta crepitações
em base direita, estado confusional, pressão arterial
80x50mmHg e frequência respiratória de 26irpm. Ra-
diografia de tórax evidencia infiltrado alveolar em base
direita. Qual o tratamento inicial mais adequado para
esse caso clínico?
A) Expansão volêmica e antibioticoterapia.
B) Hidrocortisona e expansão volêmica.
C) Noradrenalina e antibioticoterapia.
D) Noradrenalina e hidrocortisona.
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QUESTÃO 25 QUESTÃO 27
Homem de 36 anos, portador de epilepsia, em uso de Paciente feminina, 25 anos, em acompanhamento por
carbamazepina, chega ao departamento de emergência asma, desde a adolescência, no momento em uso de
com episódio convulsivo, após mais de cinco anos sem Budesonida inalatória 400 mcg duas vezes ao dia. Vem
crises dessa natureza. Está euvolêmico, ao exame físico. apresentando tosse e sibilância que cessam com o uso
Seus exames evidenciam dosagem de sódio de 110mE- de salbutamol inalatório, pelo menos três vezes por se-
q/L. Peso 60Kg. Qual a conduta imediata? mana, nos últimos quatro meses. Refere que neste perí-
A) Restrição hídrica de 1000ml/dia. odo acordou 2 vezes à noite com crise de asma. Negou
fatores precipitantes ou exposições ambientais relevan-
B) Reposição de 180ml de cloreto de sódio 3% em 3 tes ou novas. Neste contexto, a estratégia terapêutica
horas. preferencial seria:
C) Expansão volêmica com 1000ml de soro fisioló-
gico 0,9%. A) Associar Montelucarste oral uma vez ao dia.
D) Infusão de 500ml de cloreto de sódio 20% em B) Acrescentar Tiotrópio inalatório uma vez ao dia.
30 minutos. C) Adicionar Formoterol inalatório duas vezes ao dia.
D) Aumentar Budesonida inalatória para três vezes
ao dia.
QUESTÃO 26
Paciente, 26 anos, procura Unidade Básica de Saúde
com queixa de adinamia leve, gengivorragia durante
escovação e parestesias em mãos e pés. Refere que os
sintomas iniciaram há cerca de 6 semanas. Refere que
há 2 anos faz reposição de levotiroxina pois “”tireoide
deixou de funcionar””(sic). Ao exame físico, apresen-
tava palidez cutâneo- mucosa 2+/4+, língua despapila-
da, ausência de adenomegalias ou visceromegalias. Foi
solicitado hemograma que evidenciou hemoglobina
7,8g/dL hematócrito 22% VCM 118 leucócitos 4800
(neutrófilos 1580) plaquetas 42000/mm3 reticulócitos
38000. Considerando a principal hipótese diagnóstica,
que outros exames laboratoriais devem ser solicitados a
fim de confirmar o diagnóstico e qual alteração espera-
da nesses exames?
A) Desidrogenase láctica elevada, homocisteína dimi-
nuída e bilirrubina indireta elevada.
B) Teste de antiglobulina direta positivo, bilirrubina
direta elevada e homocisteína diminuída.
C) Ácido metilmalônico elevado, bilirrubina indireta
elevada e desidrogenase láctica elevada.
D) Índice de saturação de transferrina diminuído, fer-
ritina diminuída e desidrogenase láctica normal.
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QUESTÃO 28
Mulher de 50 anos, moradora de Fortaleza, sem co- QUESTÃO 30
morbidades, procura pronto- socorro referindo quadro
ACR, 82 anos, advogado aposentado, há 6 meses pas-
iniciado há 5 dias de febre alta, cefaleia, mialgia e dor
sou a apresentar esquecimento para fatos recentes, ten-
retrorbitária. Embora a febre tenha desaparecido após o
do passado a esquecer de pagar as contas da casa e teve
terceiro dia de doença, desde esta manhã relata exante-
sua energia cortada pela companhia elétrica. Relata que
ma difuso e pruriginoso e dor abdominal mal definida,
no fim da tarde é comum ver uma criança desconhecida
que não cede com analgésicos comuns. Ao exame: Es-
brincando na varanda de sua casa. Relata também sono
tado geral regular; Peso: 75 Kg. Pele: exantema mácu-
agitado com muitos pesadelos frequentes. A esposa in-
lo-papular difuso com “ilhas”” de pele normal; Pressão
forma que há dias em que ele está muito apático, ficando
arterial: deitada = 130 x 80 mmHg, sentada = 118 x 76
isolado, sem se comunicar. O exame físico é normal ex-
mmHg; Prova do laço: positiva; Abdome: semigloboso,
ceto pela presença de rigidez em roda denteada em pu-
flácido, moderadamente doloroso à palpação profunda
nho direito. Mini-exame do estado mental (MEEM) foi
em epigastro, mesogastro e hipocôndrio direito. Ruí-
25/30. Durante o MEEM respondeu que estava no con-
dos hidroaéreos presentes. Extremidades: boa perfusão
sultório de seu dentista, lembrou duas das três palavras
periférica, sem edemas. Considerando a principal hi-
solicitadas na evocação e errou três cálculos. Os exames
pótese diagnóstica para o caso, que conduta terapêutica
laboratoriais são normais, exceto por anemia leve obser-
imediata deve ser tomada?
vada no hemograma (Hb = 11g/dl; Ht 38%; VCM 100
A) Soro fisiológico a 0,9% 750 ml, endovenoso, em 1 fl; HCM 31 pg). A dosagem de vitamina B12 foi 259
hora. pg/ml (VR: 239 a 931 pg/ml). A Ressonância magnética
B) Soro fisiológico a 0,9% 1500 ml, endovenoso, em de crânio mostrou atrofia global leve e escala de atrofia
20 minutos. mesial temporal (MTA) de 1. Qual a principal hipótese
C) Soro de reidratação oral 1500 ml + Líquidos diver- diagnóstica para o caso clínico?
sos 3000 ml, por via oral, em 24 horas. A) Doença de Alzheimer.
D) Soro glicosado a 5% 3000 ml + Soro fisiológico a B) Doença de Parkinson.
0,9% 1500 ml, endovenoso, em 24 horas.
C) Demência por corpúsculos de Lewy.
D) Demência por deficiência de vitamina B12.
QUESTÃO 29
Homem de 18 anos é admitido na emergência com
quadro de redução do nível de consciência, náuseas,
vômitos e dor abdominal difusa. Apresenta glicemia
capilar de 300mg/dL e gasometria com acidose meta-
bólica. Com o objetivo de confirmar o diagnóstico da
emergência clínica em questão, qual exame deveria ser
solicitado?
A) Hemoglobina glicada.
B) Sumário de urina.
C) Lactato sérico.
D) Hemograma.
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QUESTÃO 31
Mulher, 70 anos, é trazida por familiares à emergên-
cia com história de cinco dias de tosse seca e três dias
de queda do apetite e apatia intensa. Tem história de
insuficiência cardíaca congestiva. Apresenta-se alerta,
sem taquidispneia e SpO₂: 96% em ar ambiente. Nor-
motensa e afebril. Ausculta cardíaca com ritmo regular
em 2 tempos e Fc: 90 bpm. Ausculta respiratória com
crepitações bibasais mais intensas, à direita. O hemo-
grama não mostra anemia, nem plaquetopenia e leuco-
grama com 12.000/mm³ sem desvios. Proteína C rea-
tiva 6,0 (normal até 0,5), Glicemia 110 mg/dl, Ureia
de 40 mg/dl , Creatinina 0,8 mg/dl, Sódio 133 mEq/L,
Potássio 3,9 mEq/L Swab nasal com painel viral ne-
gativo (SARS- Cov 2, Influenza, VSR e Rinovírus). A
radiografia de tórax em PA é mostrada na figura abaixo.
Neste contexto, e considerando o diagnóstico mais pro-
vável, a abordagem de escolha para essa paciente seria:
A) Cefepime + Azitromicina.
B) Ceftriaxona + Claritromicina.
C) Moxifloxacina + Azitromicina.
D) Amoxicilina/Clavulanato + Claritromicina.
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QUESTÃO 32
Paciente masculino, 45 anos, dá entrada na emergência
com hematêmese volumosa, inédita, associada à lipoti-
mia. O mesmo encontra-se em acompanhamento por
cirrose de etiologia alcoólica e coronariopatia mas não
vem em uso de medicações. A equipe de plantão ini-
ciou ressuscitação volêmica e foi realizada endoscopia
que mostrou varizes de médio calibre sangrantes. Qual
das opções abaixo descreve a medida mais adequada a
ser realizada nesse momento?
A) Realizar escleroterapia e prescrever carvedilol.
B) Realizar ligadura de varizes e associar octreotide.
C) Iniciar beta bloqueador e administrar somatostatina.
D) Administrar plasma fresco congelado e terlipressina.
12 | DEZ 22 SURCE 2022 - R1
QUESTÃO 33
Homem, 33 anos, obeso, etilista, hipertenso em uso
de hidroclorotiazida, com história de alta hospitalar, há
24 horas, após colecistectomia, procura UPA com re-
lato de dor intensa e alodínia em hálux esquerdo há 3
horas. Ao exame: Estado Geral Regular, fácies de dor,
T:37,9°; abdome flácido e ferida operatória sem sinais
flogísticos; sistema osteo- articular: edema, rubor e dor
à movimentação de hálux (vide imagem). Que conduta
está indicada neste momento?
A) Coleta de duas amostras de hemoculturas.
B) Punção de metatarsofalangeana.
C) Dosagem de ácido úrico sérico.
D) Iniciar cefalexina.
QUESTÃO 34
Homem, 70 anos, procura atendimento médico em Uni-
dade Básica de Saúde devido a episódio de fraqueza em
hemicorpo à direita e dificuldade na fala, durante 1 hora,
que aconteceram há duas semanas. Paciente procurou,
naquela ocasião, emergência médica onde fez tomografia
de crânio e doppler de carótidas e vertebrais com laudos
normais, exames de sangue que não mostraram altera-
ções, e eletrocardiograma que mostrou fibrilação atrial.
Paciente optou por não permanecer internado, saiu do
hospital sem nenhuma prescrição médica e veio à con-
sulta hoje, devido ao “”medo de sentir novamente os sin-
tomas”” e querendo saber qual o melhor tratamento que
deve fazer para evitar essa recorrência. Tem antecedente
de febre reumática com necessidade de troca valvar (vál-
vula metálica) há 5 anos, mas vinha em uso irregular de
suas medicações. No momento está sem utilizar nenhu-
ma. Pulso: 80bpm, PA:120x80mmHg. Exame neuroló-
gico sem alterações. Qual medicação está indicada para a
profilaxia secundária, nesse paciente?
A) Ácido acetil salicílico.
B) Clopidogrel.
C) Apixabana.
D) Varfarina
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QUESTÃO 35 dio atual não melhorou, procurando então a emergên-

Mulher, 56 anos, hipertensa e diabética chegou na
emergência referindo palpitação e taquicardia há 3 dias.
Refere episódios semelhantes, esporadicamente, que
costumam melhorar espontaneamente, porém o episó-
cia. Chegou com pressão arterial = 120 x 80 mmHg,
frequência cardíaca = 140 batimentos por minuto e o
eletrocardiograma está abaixo. Qual é a melhor condu-
ta para essa paciente?

A) Cloridrato de amiodarona endovenoso e ablação

posterior.
B) Cloridrato de amiodarona endovenoso e anticoa-
gulação.
C) Tartarato de metoprolol endovenoso e anticoagula-
ção.
D) Cardioversão elétrica com 100 J e anticoagulação.
Tema importantíssimo!
14 | DEZ 22 SURCE 2022 - R1
QUESTÃO 36
Mulher de 30 anos procura atendimento no posto
de saúde devido a episódios de cefaleia holocraniana
em aperto, desde os 20 anos. Durante os episódios,
a paciente deixa de fazer atividades cotidianas, assim
como prefere ficar em seu quarto com janela fechada
e sem barulho. Ao tentar fazer atividade física durante
os episódios, relata piora dos sintomas com dor pul-
sátil em região temporal. Nega vômitos durante os
episódios. Se não tomar analgésicos, a paciente refere
que fica até dois dias com dor. Faz uso de paracetamol
1 grama durante os episódios e, em algumas ocasiões,
faz uso deste medicamento mais de duas vezes ao dia
. Nos últimos meses, apresenta em média 8 crises ao
mês. É portadora de Asma e tem exame físico e neu-
rológico normais. Qual das medicações a seguir deve
ser utilizada na paciente acima para diminuir a ocor-
rência de crises de cefaleia?
A) Topiramato.
B) Naratriptano.
C) Propranolol.
D) Dipiriona.
QUESTÃO 37
Homem de 22 anos queixa-se de febre baixa e tosse
seca, há 2 semanas, e nos últimos dias tem tido expec-
toração mucoide discreta. Refere que ha 24 horas apre-
senta dispneia, mesmo em repouso. Ao exame: estado
geral comprometido, anictérico, hipocorado 1+/4+,
dispneico (frequência respiratória = 32 irpm). Presença
de placas esbranquiçadas recobrindo palato e língua.
Ausculta pulmonar: murmúrio vesicular universal sem
ruídos adventícios. SatO2 em ar ambiente: 90%. Exa-
mes iniciais: Hb 10,0 g/dL Leucócitos 5.200/mm3
Plaquetas 165.000/mm3 Desidrogenase láctica 672
U/L (VR = 140-271 U/L) TGO 20 U/L TGP 32 U/L
Rx de tórax: tênue infiltrado intersticial peri-hilar bila-
teral; Teste rápido para HIV: reagente. Qual a condu-
ta terapêutica recomendada para a principal hipótese
diagnóstica deste caso?
A) Anfotericina B.
B) Anfotericina B + Prednisona.
C) Sulfametoxazol-Trimetoprim.
D) Sulfametoxazol-Trimetoprim + Prednisona
 SURCE 2022 - R1 DEZ 22 | 15

QUESTÃO 38 QUESTÃO 39
Mulher, 24 anos, diagnóstico de diabetes mellitus tipo Mulher, 52 anos, procura a Unidade Básica de Saú-
1 aos 10 anos, em uso de insulina e losartana 50 mg/ de, por apresentar lesão pigmentada assintomática em
dia, e diagnóstico de lúpus eritematoso sistêmico aos 20 membro inferior, percebida há 8 meses (figura). A lesão
anos, em uso de hidroxicloroquina 400 mg/dia, pred- possui 0.9 cm de diâmetro e está localizada na região
nisona 5 mg/dia, e vitamina D3 1000UI/dia, relata há lateral da coxa direita. Em relação ao próximo passo
4 meses apresentar turvação visual, fadiga, dispneia aos na abordagem da lesão em questão, marque a alterna-
médios esforços e ganho de peso. Ao exame: anasarca e tiva correta.
PA 150 x 80 mmHg. Exames complementares: hemo-
grama, PCR, TGO, TGP, TP: normais; VHS 28 mm/h
(VR 20 mm na 1 hora); Cr 1.5 mg/dl (VR 1,2 mg/
dl); Ur 60 mg/dl (VR 15-45 mg/dl); albumina 3.0 mg/
dl (VR 3.5-4mg/dl); Hb Glicada 6.6%; Colesterol to-
tal 250mg/dl (VR < 200mg/dl), LDL 140mg/dl (VR<
100 mg/dl); Triglicerídeos 300 (VR< 150 mg/dl); SU:
proteína 4+; proteinúria em 24h: 4g/24h; fator anti-
núcleo reagente 1:160 padrão pontilhado fino denso.
Sorologias HIV, anti- HBsAg, anti-HCV e VDRL: ne-
gativas. Que alteração na investigação complementar
confirmaria o diagnóstico mais provável?
A) Dosagem sérica elevada de CH50, C3 e C4.
B) Nódulos de Kimmelstiel-Wilson na biópsia renal.
C) Depósitos imunes subendoteliais focais glomerula-
res na biópsia renal.
D) Anticorpo anticitoplasma de neutrófilos reagente A) Encaminhar para cirurgião para realizar excisão
no padrão citoplasmático. com margens de 1 cm.
B) Acompanhar clinicamente a lesão com foto e visitas
periódicas semestrais.
C) Encaminhar para dermatologista para realizar der-
matoscopia e biópsia excisional.
D) Realizar biópsia incisional na própria unidade bási-
ca para elucidação diagnóstica.
16 | DEZ 22 SURCE 2022 - R1
QUESTÃO 40
Mulher de 42 anos teve alta hospitalar há 5 semanas,
após internamento por pancreatite aguda grave. Esta-
va bem, clinicamente, quando voltou a apresentar dor
abdominal, náuseas e vômitos, além de elevação das en-
zimas pancreáticas. Qual a complicação mais provável,
nesse momento?
A) Pseudocisto pancreático.
B) Coleções necróticas agudas.
C) Trombose de veia esplênica.
D) Abcessos peripancreáticos agudos
QUESTÃO 41
A fase crítica da infecção pelo vírus da Dengue pode
se seguir à fase febril, em alguns pacientes, que podem
evoluir para as formas graves. O aparecimento dos si-
nais de alarme deve ser rotineiramente pesquisados nos
casos suspeitos. Dentre os principais sinais de alarme,
destacam-se: dor abdominal intensa (referida ou à pal-
pação) e contínua; vômitos persistentes; acúmulo de
líquidos (ascite, derrame pleural, derrame pericárdico);
hipotensão postural e/ou lipotimia; hepatomegalia > 2
cm abaixo do rebordo costal; sangramento de mucosa;
letargia e/ou irritabilidade; aumento progressivo do he-
matócrito. O que traduzem esses sinais de alarme?
A) Esses sinais podem traduzir o aumento da pneu-
monia causada pelo vírus, edema agudo de pulmão
e evolução para o agravamento clínico do paciente
com derrame pleural.
B) Esses sinais podem traduzir a instalação de insufi-
ciência cardíaca e hipertensão arterial, permitindo
a evolução para o agravamento clínico do paciente
com o potencial de choque ou derrame pericárdico.
C) Esses sinais podem traduzir o aumento da per-
meabilidade vascular acarretando hipertensão ar-
terial, o agravamento clínico do paciente para o
choque ou derrames cavitários pelo extravasamen-
to plasmático.
D) Esses sinais podem traduzir o aumento da permea-
bilidade vascular e evolução para o agravamento clí-
nico do paciente, com o potencial de evoluir para o
choque ou derrames cavitários pelo extravasamen-
to plasmático.
 SURCE 2022 - R1
QUESTÃO 42
Diante de um recém-nascido conduzido à mesa de re-
animação, deve-se iniciar os passos da estabilização na
sequência adequada, com duração de no máximo 30
segundos. Qual das opções abaixo apresenta a sequ-
ência correta?
A) Prover calor, fazer estímulo táctil, aspirar boca e na-
rinas (se necessário) e enxugar.
B) Fazer estimulação táctil, posicionar a cabeça em
leve extensão, aspirar boca e narinas e secar.
C) Prover calor, posicionar a cabeça em leve extensão,
aspirar boca e narinas (se necessário) e secar.
D) Enxugar e aquecer, posicionar a cabeça em extensão,
aspirar boca e narinas (se necessário) e estimular
QUESTÃO 43
Um casal de adolescentes traz seu filho de 6 meses à
Unidade de Saúde, preocupado se seu desenvolvimen-
to está se dando de forma normal. O lactente nasceu
a termo e está em aleitamento materno exclusivo. Ao
examiná-lo, o médico orienta o casal em relação à aqui-
sição de novas habilidades pelo bebê. Aos 6 meses, o
que se espera que um lactente com desenvolvimento
normal seja capaz de fazer?
A) Arrastar-se e dar “”tchau””.
B) Engatinhar e bater palmas.
C) Ficar em pé com apoio e falar ao menos 1 palavra
com sentido.
D) Segurar um objeto com as duas mãos, levá-lo à boca
e rolar no leito
DEZ 22 | 17
QUESTÃO 44
Criança de 8 anos de idade, masculino, com qua-
dro clínico de obesidade com IMC acima de z-score
+3, presença de acantose nigricans em região cervical,
obesidade central com circunferência abdominal acima
de P90 para idade e sexo, estrias claras em abdomen e
membros inferiores, pressão sistólica acima de P90 para
a idade, exames laboratoriais mostrando resistência à
insulina e triglicerídeos acima de 110 mg/dL. Obser-
vando o quadro clínico descrito, qual a assertiva correta
sobre os fatores associados à fisiopatologia da Síndrome
Metabólica?
A) Hipertensão arterial e dislipidemia correlacionam-
-se melhor com o próprio índice de massa corpórea
(IMC) do que com circunferência da cintura.
B) O aumento da circunferência abdominal, indicati-
va de acúmulo visceral de tecido adiposo, confere
um risco independente de doença cardiovascular.
C) Os índices de lesão orgânica subclínica refletem
menor risco de doença cardiovascular em adultos e
estão relacionados a aumento de IMC em crianças.
D) A resistência insulínica associada à obesidade na
infância não exerce influência na fisiopatologia da
síndrome metabólica e do diabetes melito tipo 2
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QUESTÃO 45
Paciente lactente de 1 ano e dois meses foi levado ao
ambulatório de Puericultura com quadro de lesões
papulares eritematosas pruriginosas e vesículas disse-
minadas em palmas das mãos, plantas dos pés, nos
espaços interdigitais, antebraço, axilas e região glú-
tea. Mãe nega febre ou outros comemorativos e relata
estar apresentando quadro de prurido corporal há 3
semanas. Nega contato do paciente com animais. De
acordo com o quadro clínico exposto, qual o diagnós-
tico e tratamento?
A) Pediculose / Ivermectina 200 mcg/kg em dose única.
B) Escabiose / Permetrina em loção cremosa a 1 ou
5%.
C) Miíase / Aplicação de vaselina sólida e retirada
com pinça.
D) Larva migrans / Tiabendazol a 5%, 2x/dia, por
2 semanas
QUESTÃO 46
Criança de 1 ano e 4 meses vai iniciar atividades es-
colares e a creche solicitou à mãe que levasse o cartão
de vacina, para verificação. Na avaliação, foi visto que
tinha as seguintes vacinas administradas até aquela
data: BCG e Hepatite B, 03 doses da poliomielite
VIP, 02 doses da rotavírus, 03 doses da DTP+Hi-
b+HB (Penta), 02 doses da Pneumocócica 10 valen-
te, 02 doses da Meningocócica C (conjugada) e 01
dose da Influenza. De acordo com o calendário de
vacinação do Sistema Único de Saúde (SUS), quais
vacinas precisam ser administradas para que o cartão
vacinal fique atualizado?
A) Febre Amarela 1a dose; Pneumocócica conjugada
reforço; Meningocócica C conjugada reforço; Trí-
plice Viral 1a dose; DTP 1o reforço; Poliomielite
1o reforço (VOP); Hepatite A 1 dose; Tetra viral
(Tríplice Viral 2a dose + Varicela); Influenza 2a
dose.
B) Febre Amarela 1a dose; Pneumocócica conjugada
3a dose e reforço; Meningocócica C conjugada 3a
dose e reforço; Tríplice Viral 1a dose; Pentavalente
1o reforço; Poliomielite 2o reforço (VOP); Hepa-
tite A 1 dose; Tetra viral (Tríplice Viral 2a dose +
Varicela); Influenza 2a dose.
C) Febre Amarela 1a dose e 2a dose; Pneumocócica
conjugada 3a dose; Meningocócica C conjugada 3a
dose; Tríplice Viral 1a dose; Pentavalente 1o refor-
ço; Poliomielite 1o reforço (VOP); Hepatite A 1
dose; Tetra viral (Tríplice Viral 2a dose + Varicela);
Influenza 3a dose.
D) Febre Amarela 1a dose; Pneumocócica conjugada
reforço; Meningocócica C conjugada reforço; Trí-
plice Viral 1a dose e 2a dose; DTP 1o reforço; Po-
liomielite 1o reforço (VOP); Hepatite A 1a dose e
2a dose; Tetra viral (Tríplice Viral 2a dose + Varice-
la); Influenza 3a dose.
 SURCE 2022 - R1
QUESTÃO 47
O Guia Alimentar para crianças brasileiras menores de
2 anos trouxe uma atualização de Dez passos para Doze
Passos para uma Alimentação Saudável, ampliando a im-
portância do conhecimento na manutenção da alimen-
tação saudável no lactente. Qual recomendação é dada
pelo Guia Alimentar para crianças brasileiras menores de
2 anos acerca da oferta da alimentação infantil?
A) Não deve ser oferecido açúcar nem preparações ou
produtos que contenham açúcar à criança até 2
anos de idade.
B) Podem ser oferecidos à criança menor de 2 anos,
alimentos preparados em casa com pequenas quan-
tidades de açúcar.
C) Produtos ultraprocessados que não contenham
açúcar em suas preparações, podem ser oferecidos
a partir de 1 ano de idade.
D) Para uma alimentação variada, oferecer à criança,
além de água própria para o consumo, sucos e ou-
tras bebidas açucaradas.
DEZ 22 | 19
QUESTÃO 48
Mãe trouxe para avaliação no posto de saúde um lac-
tente com 6 meses de idade, que apresentava, há 3 dias,
febre, tosse seca, prostração intensa. Evoluiu com exan-
tema inicialmente na face que se estendeu pelo tronco
e membros, coriza abundante e hialina e os olhos hi-
peremiados. Na orofaringe apresentava-se hiperemiada
com manchas brancoazuladas e pequenas. Mãe relata
que um tio havia chegado de viagem e estava com sin-
tomas semelhantes com suspeita de sarampo. Como
devemos proceder quanto ao bloqueio vacinal?
A) Caracterizando situação de surto, os contactantes
gestantes e crianças abaixo dos 6 meses de idade
também devem ser vacinados.
B) A aplicação da vacina deve ser realizada no prazo
máximo de 5 dias, nos contactantes, apenas no caso
confirmado de sarampo.
C) Contatos com idade a partir dos 3 meses até 11
meses e 29 dias devem receber uma dose da vacina
tríplice viral válida para a rotina de vacinação.
D) A vacinação de bloqueio deve ser realizada no prazo
máximo de até 72 horas após o contato com o caso
suspeito ou confirmado de sarampo.
QUESTÃO 49
Um rapaz de 16 anos que vive numa favela com precá-
rias condições, sem instalações sanitárias, é atendido na
Unidade Básica de Saúde. Seus pais relatam um episódio
de crise convulsiva sem outros sintomas. Negam casos de
epilepsia na família. Qual das opções abaixo apresenta o
diagnóstico mais provável é compatível com esse caso?
A) Neurocisticercose.
B) Abcesso cerebral.
C) Encefalite aguda.
D) Meningite bacteriana
20 | DEZ 22 SURCE 2022 - R1
QUESTÃO 50
Uma criança de três anos de idade vem ao ambulatório
com relato materno de que nos últimos 12 meses teve
seis infecções respiratórias, sendo que em vários destes
episódios fez uso de antibióticos com resposta satisfató-
ria. Ao examinar a criança, o médico constata boa evo-
lução do desenvolvimento pondero estatural e ausência
de anormalidades no exame físico. Qual a interpretação
adequada para o problema que essa criança apresenta?
A) Infecções respiratórias de repetição na infância, em sua
maioria, estão associadas a falhas na resposta imunológica.
B) São identificados como fatores de risco: ambiente
de creche, número de irmãos, poluição ambiental e
tabagismo passivo.
C) Infecções respiratórias de repetição na infância re-
fletem imaturidade imunológica e maior exposição
a microrganismos infecciosos durante os primeiros
anos de vida.
D) Deve-se prosseguir investigação de doenças de base,
seja de natureza aspirativa, doença cardíaca congê-
nita, distúrbio neuromuscular, imunodeficiência
ou malformação pulmonar.
QUESTÃO 51
Uma menina de 6 anos é trazida à Unidade Básica de
Saúde com tosse persistente e cansaço há 48 horas e
febre há 24 horas. Os pais referem que é o terceiro epi-
sódio este ano. Fez uso de nebulizações com 2 gotas de
salbutamol, xarope para tosse e amoxicilina, repetindo
receita anterior. Pais com sintomas compatíveis com
Rinite Alérgica. Qual o diagnóstico dessa paciente?
A) Sinusite Aguda.
B) Asma intermitente.
C) Bronquite catarral aguda.
D) Amigdalites de repetição.
QUESTÃO 52
A apresentação clínica do Covid-19 em criança guarda
algumas peculiaridades que a diferenciam do quadro
clínico dos adultos. Assinale abaixo a opção que apre-
senta uma situação comum nos quadros suspeitos de
Covid-19 em crianças.
A) A febre sempre está presente e dura apenas 2 dias.
B) Diarreia intensa acompanha praticamente todos
os casos.
C) A febre sempre está presente e ausência de sinto-
mas gastrointestinais.
D) A febre pode estar ausente e sintomas gastrointesti-
nais podem estar presentes
QUESTÃO 53
Na etapa inicial da anamnese do adolescente, com a
presença dos pais ou responsáveis, devem ser aborda-
dos o motivo da consulta e informações sobre história
pregressa e imunizações. A seguir, é importante pedir
licença aos pais para conversar a sós com o jovem.
Alguns instrumentos possibilitam a triagem de situ-
ações de risco nessa faixa etária. Quais as situações
que devem ser rotineiramente pesquisadas atualmen-
te, possíveis de avaliação através desses instrumentos
padronizados de triagem?
A) Uso de substâncias psicoativas, orientação sexual
e delinquência.
B) Uso e abuso de meios eletrônicos, ações violentas e
mau desempenho escolar.
C) Envolvimento em ações violentas, preferências se-
xuais e mau desempenho escolar.
D) Uso de substâncias psicoativas, uso e abuso de
meios eletrônicos e internet e depressão
 SURCE 2022 - R1
QUESTÃO 54
Uma criança de três meses de idade, em aleitamento
materno exclusivo, apresenta história de sangramento
intestinal de pequena monta e diarreia com muco e
sangue, estado geral satisfatório e ganho de peso ade-
quado. De modo intermitente também apresenta có-
lica intestinal, irritabilidade e choro excessivo. Qual a
principal hipótese diagnóstica?
A) Gastroenteropatia eosinofílica.
B) Proctite ou proctocolite alérgica.
C) Enteropatia induzida por proteínas alimentares.
D) Síndrome da enterocolite induzida por proteína ali-
mentar (FPIES).
QUESTÃO 55
Uma criança de cinco anos de idade chega ao ambula-
tório por apresentar dor óssea em membros inferiores,
dificultando a deambulação e sem ceder facilmente aos
analgésicos habituais. Também apresenta dor toraco-
lombar e astenia. Ao exame físico, é identificado febre
e hepatomegalia, esplenomegalia e linfonodomegalias
generalizadas. Qual a principal hipótese diagnóstica?
A) Leucemia linfoide aguda.
B) Leucemia mieloide aguda.
C) Mononucleose infecciosa.
D) Artrite reumatoide juvenil.
DEZ 22 | 21
QUESTÃO 56
Uma criança de sete anos de idade chega à sala de emer-
gência com história de infecção intestinal há 2 sema-
nas, e que após a melhora clínica passou a apresentar
fraqueza muscular em ambos os membros inferiores
acompanhados de dor e parestesia bem como de di-
ficuldades de deglutição e constipação intestinal. Os
reflexos tendinosos estavam ausentes. Qual a hipótese
diagnóstica mais provável?
A) Esclerose múltipla.
B) Encefalite herpética.
C) Polirradiculoneurite aguda.
D) Encefalomielite disseminada aguda.
QUESTÃO 57
Na Atenção Básica de Saúde você atende uma puérpera
amamentando seu filho de 45 dias de vida. Ela informa
suas dúvidas acerca do bem estar do filho por causa do
ritmo de mamadas, do sono e do ganho de peso dele.
Qual a alternativa correta em relação a tais aspectos?
A) Se a mãe estiver acima do peso é recomendável ini-
ciar dieta para emagrecimento e aumentar a ingesta
de líquidos.
B) Se o bebê dorme bem, está ganhando peso (curva
de crescimento revela percentil 15, a quantidade de
leite deve estar sendo suficiente para ele.
C) Essa puérpera deveria ter uma alimentação saudá-
vel, tomar líquidos em quantidade suficiente para
saciar a sede e incluir alimentos hipercalóricos.
D) Se após a mamada, a mãe percebe que o bebê
está satisfeito, mas ela ainda tem muito leite, de-
veria continuar oferecendo a mama até sentir que
elas esvaziaram.
22 | DEZ 22 SURCE 2022 - R1

QUESTÃO 58 QUESTÃO 60
No ambulatório, uma criança de 30 meses de idade Uma criança de 3 anos de idade chega ao ambulatório
apresenta alterações compatíveis com Transtorno do com relatos dos pais de que há cerca de três dias vem
Espectro Autista. Qual dos critérios abaixo certamente apresentando sintomas como como enurese, urgência
foram considerados como os mais importantes na defi- urinária, polaciúria, disúria, incontinência urinária
nição da hipótese diagnóstica com urina fétida e turva. Qual o diagnóstico ao qual
A) Capacidade limitada para fazer amizade com seus esses sintomas podem estar relacionados?
pares assim como algum prejuízo na capacidade de A) Cistite aguda.
iniciar ou manter uma conversação. B) Pielonefrite aguda.
B) Prejuízo limitado na espontaneidade de compar- C) Presença de ureter ectópico.
tilhar prazer, interesses ou realizações com outras D) Balanopostites e vulvovaginites
pessoas (p.ex., não mostrar, trazer ou apontar obje-
tos de interesse).
C) Prejuízo acentuado no uso de múltiplos comporta-
mentos não verbais, como contato visual direto, ex-
pressão facial, postura corporal e gestos para regular
a interação social.
D) Prejuízo limitado na atividade imaginativa, como
representação de papéis de adultos, personagens de
fantasia ou animais; falta de interesse em histórias
sobre acontecimentos imaginários

QUESTÃO 59
Os pais de uma criança de seis anos de idade vêm ao am-
bulatório com queixas de que a criança está com posturas
desafiadoras; recusa em aceitar ordens ou solicitações de
adultos, com os quais discute com frequência; e tendendo
a responsabilizar os outros pelos seus atos. Esses sintomas
ocorrem em casa e em outros espaços sociais. Diante desse
relato, qual a principal hipótese diagnóstica?
A) Transtorno de conduta.
B) Transtorno explosivo intermitente.
C) Transtorno de oposição desafiante.
D) Transtorno da personalidade antissocial.
 SURCE 2022 - R1
QUESTÃO 61
Correlacione a Tabela A, com Princípios e Diretrizes do
SUS, e a Tabela B, que traz situações típicas da atuação
médica na Atenção Primária.
Tabela A; (I) Longitudinalidade; (II) Hierarquização;
(III) Territorialização; (IV) Equidade.
Tabela B;
( ) O médico da Atenção Primária recebe pacien-
te contrarreferenciado da Atenção Terciária, após alta
hospitalar, constando relatório para o seguimento do
cuidado do paciente na Atenção Básica.
( ) A Visita Domiciliar é uma ferramenta utilizada na
Atenção Primária para garantir atendimento a pacien-
tes na área adscrita que não podem se deslocar para a
Unidade de Saúde.
( ) O médico da Atenção Primária percebe que mui-
tas famílias de uma mesma microárea apresentam qua-
dro de diarreia aguda nas temporadas de chuvas. Du-
rante a reunião ordinária de equipe, coleta informações
com sua Agente de Saúde sobre o saneamento e acesso
a água tratada da microárea.
( ) Durante o turno de HiperDia de sua ESF, o mé-
dico se depara com um paciente com quadro clínico
complexo, com multimorbidade e resposta inadequada
às propostas terapêuticas instituídas. Após afastar má-
-adesão, decide por encaminhar o paciente para ambu-
latório especializado.
Assinale a opção que traz a correlação correta, de cima
para baixo.
A) I; IV; II; III
B) I; IV; III; II
C) II; I; III; IV
D) II; I; IV; III
DEZ 22 | 23
QUESTÃO 62
Correlacione a Tabela A, com os Atributos Nucleares
da Atenção Primária, e a Tabela B,
com exemplos de situações vivenciadas pelo médico na
Atenção Primária.
Tabela A;
(I) Acesso/Atenção ao primeiro contato;
(II) Coordenação;
(III) Longitudinalidade;
(IV) Integralidade/Cuidado Abrangente;
Tabela B;
( ) O médico acompanha suas famílias adscritas du-
rante todos os ciclos de vida daquela família: desde a
chegada de um novo membro através do nascimento,
até as crises decorrentes do falecimento de familiares.
( ) Durante um caso clínico complexo na APS, o mé-
dico referencia o paciente para ambulatório
especializado. Após dois meses, o paciente retorna com
a contrarreferência do especialista
focal trazendo o plano terapêutico e a programação dos
futuros atendimentos no ambulatório
de especialidades.
( ) O atendimento clínico na APS contempla o pa-
ciente com suas multimorbidades e a experiência sub-
jetiva do paciente em relação ao seu adoecimento.
( ) Durante a reunião ordinária de equipe, é pactua-
do que sejam garantidas vagas de demanda espontânea
mesmo nos turnos de demanda programada. A inten-
ção é organizar a dinâmica da UAPS de forma a garan-
tir atendimento de casos agudos.
Assinale a alternativa que traz a ordem correta, de cima
para baixo.
A) II; III; I; IV
B) II; III; IV; I
C) III; II; I; IV
D) III; II; IV; I
24 | DEZ 22 SURCE 2022 - R1
QUESTÃO 63
A Participação da Comunidade é uma das Diretrizes do
SUS. A Lei N° 8142, de 28 de
dezembro de 1990, dispôs sobre a participação da co-
munidade. Sobre Conselhos e
Conferências de Saúde, assinale a alternativa correta.
A) Os Conselhos e Conferências de Saúde terão sua
organização e normas definidas pelo Poder Legisla-
tivo e autorizadas pelo Poder Executivo.
B) Os Conselhos de Saúde têm poder consultivo e de
vistas em relação à prestação de contas. Quaisquer
vetos em relação a prestações de conta implicam a
dissolução do Conselho e a formação de um novo,
de modo que as contas possam ser aprovadas.
C) Os Conselhos e Conferências de Saúde são forma-
dos por representantes de entidades e dos movi-
mentos sociais dos usuários do SUS, de entidades
de profissionais de saúde, do governo, de entidades
de prestadores de serviços de saúde, do CONASS,
do CONASEMS e de entidades empresariais com
atividade na área da saúde. Todos esses membros
em mesma proporção.
D) Conferência de Saúde é instância colegiada que se
reúne a cada quatro anos, com a representação dos
vários segmentos sociais, para avaliar a situação de
saúde e propor as diretrizes para a formulação da
política de saúde nos níveis correspondentes
QUESTÃO 64
A Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) foi for-
mulada pela primeira vez em
2006, sendo considerada um marco histórico na Aten-
ção Primária à Saúde no Brasil.
Assinale a alternativa que contempla o principal objeti-
vo da PNAB de 2006.
A) Consolidar e qualificar a Estratégia Saúde da Famí-
lia (ESF) como modelo de atenção básica à saúde
e centro ordenador das redes de atenção à saúde
no SUS.
B) Firmar compromisso entre os gestores do SUS, em
torno de prioridades básicas que apresentam impac-
to sobre a situação de saúde da população brasileira.
C) Garantir a universalidade do direito à atenção básica à
saúde, oficializado na Constituição Federal de 1988, e
com a criação do Sistema Único de Saúde (SUS).
D) Promover reformas institucionais, com pacto en-
tre as três esferas (União, Estados e Municípios),
para inovar processos e instrumentos de gestão da
atenção básica à saúde e alcançar maior eficiência e
qualidade no SUS.
 SURCE 2022 - R1
QUESTÃO 65
Os conceitos de Território e Territorialização estão in-
timamente relacionados às Diretrizes Organizacionais
do SUS, tais como Hierarquização e Descentralização,
sendo também uma das Diretrizes da Atenção Básica.
Assinale a alternativa que traz um conceito de território
e um exemplo prático.
A) Território-Distrito: Um paciente grave é atendi-
do no setor de urgência de um hospital munici-
pal de baixa complexidade e, após estabilização, é
transferido para um hospital de referência de ou-
tro município.
B) Território-Área: Durante uma reunião de uma equi-
pe de saúde da família em uma UBS, uma agente
comunitária traz a demanda de realizar uma ativi-
dade de educação em saúde com famílias acompa-
nhadas por ela, pois há um surto de escabiose em
uma determinada rua.
C) Território-Microárea: Um médico programa uma
visita domiciliar, para avaliar um caso de um pa-
ciente que abandonou o tratamento para Tuber-
culose Pulmonar por diversas vezes, para entender
fatores que possam estar impactando na adesão
ao tratamento.
D) Território-Moradia: Durante a quadra chuvosa,
médicos de uma UBS realizam atendimentos de de-
manda espontânea de pacientes de todas as equipes
da estratégia saúde da família da unidade.
DEZ 22 | 25
QUESTÃO 66
Durante seu atendimento na demanda espontânea em
uma UBS, você atende Dona
Marta, de 52 anos. Dona Marta vem com queixa de
“”angústia”” e traz o seguinte relato:
“”Doutor, desde agosto de 2019, quando minha filha ter-
minou o namoro com um rapaz, eu não consigo superar o
fim do relacionamento dela, porque ela perdeu a virginda-
de com esse rapaz. Doutor, eu durmo e acordo pensando
nisso, eu não consigo tirar esse problema da minha cabe-
ça. Eu já perdi 7 quilos, desde o fim desse relacionamento
deles dois. Eu reconheço que isso é ridículo, que não faz
sentido, que não me faz bem, mas eu não consigo nem
mais ter relação com meu marido desde então. Eu não
consigo tirar esses pensamentos da cabeça. Eu cheguei ao
ponto de escrever cartas sobre como a vida dele e da mi-
nha filha poderia ser. Eu só consigo melhorar essa angústia
se eu escrever. Eu já escrevi mais de 30 cartas.”
Considerando o relato de Dona Marta, assinale a alter-
nativa com hipótese diagnóstica mais provável.
A) Fobia Social.
B) Transtorno Esquizoafetivo.
C) Transtorno Obsessivo Compulsivo.
D) Transtorno de Ansiedade Generalizada.
26 | DEZ 22 SURCE 2022 - R1
QUESTÃO 67
Considere o texto abaixo para responder à questão. “As
mulheres são atingidas pela violência interpessoal de
modo singular, na maioria das vezes, por parceiros ínti-
mos ou familiares, envolvendo agressões físicas, sexuais
e também danos psíquicos. [...] [...] Estudos nacionais
e internacionais apontam entre os usuais fatores asso-
ciados à violência por parceiro íntimo o consumo de
substâncias psicoativas. [...] Adicionalmente relevante
se torna o consumo de medicamentos, realizado espe-
cialmente por mulheres, e sua relação com os episó-
dios de violência entre parceiros íntimos, o que pode
ser considerado um novo desafio para os profissionais
de saúde, [...] devido ao risco de corroborar para uma
medicalização excessiva. Na América Latina, [...] o uso
de álcool pelo parceiro íntimo se insere entre as demais
características apresentadas pelas mulheres agredidas, a
saber: coabitação com o parceiro sem casamento for-
mal; muitos filhos; não compartilhamento da tomada
de decisão; disparidade no nível de instrução. Assim, o
consumo de álcool, especificamente, está incluído en-
tre os riscos para a violência doméstica, principalmente
se o padrão de consumo for elevado. [...].” SILVA, Va-
léria Nanci. “Violência e uso de substância psicoativas:
um estudo com mulheres usuárias de um serviço de
Atenção Primária à Saúde de São Paulo / Valéria Nanci
Silva. – São Paulo, 2008.
O texto faz referência a que fenômeno observado na
saúde pública?
A) Carga de doença.
B) Cascata de prescrição.
C) Determinantes Sociais de Saúde.
D) Barreiras geográficas da Atenção Primária.
QUESTÃO 68
Durante sua primeira semana de atendimento em sua
Unidade de Saúde, você participa de uma reunião de
equipe envolvendo todas as equipes e gestores. Dentre os
pontos de fragilidade que são trazidos pela gestão, você
percebe que não constam pacientes com Hanseníase nas
microáreas das suas Agentes Comunitárias de Saúde.
Posteriormente, em uma reunião somente com sua equi-
pe (enfermeira e agentes comunitários de saúde), você
decide reabordar a temática, trazendo algumas sugestões
para a Investigação Epidemiológica para o diagnóstico
precoce de casos. Assinale a alternativa que contempla
um componente da Investigação Epidemiológica.
A) Busca ativa de todos os casos do território, incluin-
do antigos e novos casos.
B) Vigilância de contatos somente de pacientes de
classe operacional Multibacilar.
C) Vigilância de contatos de pacientes independen-
temente de classe operacional: seja Paucibacilar
ou Multibacilar.
D) Realização de atendimento com exame dermato-
neurológico para dermatoses e/ou neuropatias pe-
riféricas de todos os moradores da microárea.
 SURCE 2022 - R1
QUESTÃO 69
Durante seu acompanhamento com Edmilson, você
nota que a baciloscopia antes de reiniciar a RHZE foi
positiva (3+), que a baciloscopia com 15 dias após rei-
nício de tratamento persistiu positiva (1+), mas que ele
ficou assintomático. A baciloscopia realizada após o
primeiro mês de tratamento permaneceu positiva (1+).
Em sua consulta, ao término do segundo mês de trata-
mento, você atende Edmilson, que está assintomático e
com baciloscopia negativa. Assinale a alternativa corre-
ta em relação ao seguimento clínico.
A) Considerando a persistência de baciloscopia posi-
tiva até o término do primeiro mês de tratamento,
estender a fase de ataque (RHZE) por um terceiro
mês e solicitar baciloscopias quinzenais.
B) Considerando que o paciente evoluiu assintomáti-
co e a baciloscopia está negativa, iniciar a fase de
manutenção (RH) por quatro meses e solicitar ba-
ciloscopia de escarro em periodicidade mensal.
C) Considerando que o paciente evoluiu assintomáti-
co e a baciloscopia está negativa, mas que o pacien-
te tem histórico de abandono de tratamento prévio,
estender a fase de ataque (RHZE) por um terceiro
mês e solicitar baciloscopia mensal.
D) Considerando que o paciente evoluiu assintomáti-
co e a baciloscopia está negativa, mas que o pacien-
te tem histórico de abandono de tratamento prévio,
estender a fase de manutenção (RH) por três meses
adicionais, totalizando sete meses de fase RH.
DEZ 22 | 27
QUESTÃO 70
Em uma de suas consultas com Edmilson, ele pergunta
se pode conversar sobre outro problema. Considerando
o cuidado integral, você explora essa nova demanda.
Edmilson relata que namora Iraneide há três meses, e
estava tudo bem, porém sua exnamorada o procurou
há 1 semana, e ele acabou se relacionando sexualmente
com a mesma. Desde então, evoluiu com corrimento
uretral. Relata ainda que nesse período, não teve relação
sexual com Iraneide. Você orienta quanto ao diagnósti-
co e riscos e Edmilson indaga sobre o tratamento. As-
sinale a alternativa com a opção terapêutica adequada.
A) Aciclovir 200mg, 2 comprimidos, VO, 3x/dia por
7 dias.
B) Doxiciclina 100mg, VO, 1 comprimido, 2x/dia,
por 21 dias.
C) Ceftriaxona 500mg, IM, dose única + Azitromicina
500mg, 02 comprimidos, VO, dose única.
D) Ceftriaxona 500mg, IM, dose única + Doxiciclina
100mg, VO, 2x/dia, por 14 dias + Metronidazol
250mg, 2 comprimidos, VO, 2x/dia, por 14 dias.
28 | DEZ 22 SURCE 2022 - R1

QUESTÃO 71

Em seu atendimento com Vanessa, com a finalidade de o relato da Vanessa trouxe as mesmas informações pre-
estabelecer um vínculo com uma paciente com contex- viamente já passadas pelo Dr. Marcos Júlio, assinale a
to familiar e social tão complexo, você resolve confec- alternativa que traz uma informação não contemplada
cionar um Genograma de Vanessa. Considerando que pelo Genograma ilustrado na Figura 1.

A) Histórico obstétrico de Vanessa.

B) Relação conflituosa entre Vanessa e seus pais.
C) Relação conflituosa entre Vanessa e Ubiratan.
D) Histórico familiar de AVCs na família de Vanessa.
 SURCE 2022 - R1 DEZ 22 | 29

QUESTÃO 72 QUESTÃO 74
A revisão do prontuário de atendimentos prévios da Após você realizar as orientações de redução de risco,
Vanessa mostra que exames de pesquisa de anticoagu- quanto ao fumo, durante o aleitamento, você explora as
lante lúpico e anticorpo anticardiolipina foram solici- motivações de Vanessa de planejar voltar a fumar após
tados duas vezes, em intervalo maior que 12 semanas, o término da gravidez. Vanessa informa que fuma “para
com resultados persistentemente elevados. A partir das fazer companhia ao Edberto”. Após identificar Edberto
informações coletadas, assinale a alternativa com risco como um personagem chave para abordar o tabagismo
gestacional de Vanessa. de Vanessa, você agenda uma consulta para Edberto.
A) Alto risco. Durante a consulta com Edberto, através da entrevis-
ta motivacional, você identifica que ele se encontra no
B) Risco habitual. estágio Contemplativo. Qual abordagem, a partir da
C) Risco habitual com vulnerabilidades. entrevista motivacional, é a mais adequada nesse caso?
D) Não há informações suficientes para classificar o A) Tirar dúvidas e ajudar na escolha de melhor estraté-
risco gestacional. gia em busca da mudança.
B) Ajudar a perceber gatilhos para prevenir recaí-
QUESTÃO 73 das. Construir estratégias para enfrentar eventu-
ais gatilhos.
Durante a consulta de pré-natal, Vanessa informa que
fuma tabaco, ocasionalmente, e que pretende parar de C) Levantar dúvidas sobre sintomas e queixas do pa-
fumar durante a gestação, mas que vai voltar a fumar ciente sobre possível relação com tabagismo e au-
após o nascimento da criança. Considerando a redução mentar a percepção sobre riscos do hábito.
de riscos, como orientar uma mulher que amamenta e D) Desfazer a postura de ambivalência, inclinando a
que faz uso de tabaco? balança ao evocar riscos de não mudar e numerar
motivos para mudar. Fortalecer a autossuficiência.
A) Realizar abordagem cognitivo comportamental
básica e orientar a reduzir o consumo o máximo
possível. Se não for possível a cessação do tabagis-
mo por completo, orientar procurar fumar pouco
tempo antes da amamentação, para que o leite pro-
duzido não tenha vestígios de nicotina.
B) Realizar abordagem cognitivo comportamental
básica e orientar a reduzir o consumo o máximo
possível. Se não for possível a cessação do tabagis-
mo por completo, orientar procurar fumar após a
amamentação e não fumar no mesmo ambiente em
que a criança se encontra.
C) Informar que o tabagismo é contraindicação abso-
luta para a amamentação e, considerando a redução
de riscos, orientar a oferta de leite artificial.
D) Realizar abordagem cognitivo comportamental bá-
sica e contraindicar amamentação até que paciente
cesse completamente o tabagismo.
30 | DEZ 22 SURCE 2022 - R1
QUESTÃO 75
Em sua consulta com Edberto, ele refere que o medo
de desenvolver câncer de pulmão é uma das razões que
o motiva a parar de fumar. Ele, então, pergunta se você
pode solicitar algum exame de rastreio para câncer de
pulmão nele. De acordo com recomendações nacionais
para o rastreio do câncer de pulmão, assinale a alterna-
tiva com a conduta adequada.
A) Informar que até o momento não existe diretriz na-
cional governamental para o rastreamento de cân-
cer de pulmão, além de ele não ter indicação de
realizar o exame.
B) Solicitar exame de radiografia simples de tórax para
acolher a demanda do paciente e avaliar seu risco de
câncer de pulmão, sem recorrer a um exame onero-
so e complexo.
C) Solicitar exame de tomografia de tórax de bai-
xa energia para acolher a demanda do paciente e
condicionar a solicitação do exame à cessação do
tabagismo de Edberto, ajudando na motivação da
parada do tabagismo.
D) Informar que a diretriz ministerial brasileira prevê
que a tomografia de tórax de baixa energia está indi-
cada no rastreamento de câncer de pulmão somente
na população considerada de alto risco: idade entre
50 e 80 anos e carga tabágica de pelo menos 30
maços-ano.
QUESTÃO 76
A abordagem adequada frente à demanda, ilustra-
da na questão anterior, de Edberto quanto a exames
de rastreio de câncer de pulmão configura que nível
de Prevenção?
A) Primária.
B) Secundária.
C) Terciária.
D) Quaternária.
QUESTÃO 77
Durante o exame físico de Edberto, você aferiu PA
= 162x114mmHg, IMC = 38kg/m² , circunferência
abdominal = 110cm e glicemia capilar em jejum =
158mg/dl. A ausculta cardíaca evidenciou frequência
cardíaca de repouso de 120bpm, ictus deslocado para o
6º espaço intercostal e com caráter propulsivo. Edberto
ficou surpreso com o valor de sua pressão arterial, refe-
rindo que, apesar de não lembrar quando fora a última
vez que teve a pressão arterial aferida, nunca havia che-
gado a esse nível pressórico. Ele, então, pergunta qual
significado clínico desse valor. Assinale a alternativa
com a conduta correta.
A) Orientar que essa aferição isolada não implica diag-
nóstico de HAS, mas, em próximo atendimento,
caso nível pressórico esteja maior que 140x90, será
dado o diagnóstico de HAS.
B) Orientar que essa aferição isolada não implica diag-
nóstico de HAS. Solicitar diário pressórico (MRPA)
para diagnóstico de HAS em próximo atendimento.
C) Diagnosticar e comunicar evento de Emergência
hipertensiva e encaminhar a serviço de Urgência e
Emergência para controle parenteral.
D) Informar que mesmo com somente essa aferição
isolada, considerando dados clínicos, o paciente
tem diagnóstico de HAS em medição única.
 SURCE 2022 - R1
QUESTÃO 78
Ainda na consulta de Edberto, foi verificada glicemia capi-
lar em jejum de 158 mg/dl, e o mesmo questiona o signi-
ficado clínico desse achado. Corretamente, você responde
que a glicemia capilar ainda não está validada para diag-
nóstico, mas a glicemia capilar alterada sugere alteração
no exame de glicemia sérica plasmática. Vendo que não
constam exames prévios no prontuário de Edberto, você,
então, solicita exames laboratoriais para avaliação meta-
bólica e agenda o retorno. Após um mês, Edberto retorna
com os exames complementares, que trazem glicemia de
jejum de 160 mg/dl, HbA1c = 8,0%, Colesterol Total =
270 mg/dl, HDL = 30 mg/dl, Triglicerídeos séricos = 300
mg/dl. Não havia alterações em eletrólitos, nem alterações
sugestivas de nefropatia diabética ou doença coronariana
isquêmica. Assinale a alternativa que contempla a opção
terapêutica adequada quanto à hiperglicemia.
A) Orientar mudanças de estilo de vida (MEVs) e re-
torno em seis meses com os mesmos exames labora-
toriais para nova avaliação.
B) Introduzir Metformina associada a MEVs. A asso-
ciação de um segundo antidiabético pode ser consi-
derada e pactuada individualmente.
C) Iniciar a Insulinoterapia plena para o controle gli-
cêmico precoce de imediato. Depois, descalonar
para terapia oral associada a MEVs.
D) Iniciar terapia farmacológica em esquema de Insu-
linoterapia Basal Plus: (Insulinoterapia Basal + In-
sulinoterapia Prandial + Hipoglicemiantes orais).
DEZ 22 | 31
QUESTÃO 79
Em um turno de demanda programada na Unidade,
Vanusa, irmã de Vanessa, traz dona Benzarina para
atendimento. A consulta é para mostrar exames so-
licitados há seis meses. O registro no prontuário traz
“síndrome demencial com predominância de disfun-
ção executiva, sintomas neurológicos focais, síndrome
pseudobulbar e início precoce de alteração de marcha”.
A ressonância nuclear magnética de crânio evidencia
acometimento extenso de substância branca, no giro
do cíngulo, no lobo temporal medial e no tálamo. As-
sinale a alternativa com o diagnóstico mais provável.
A) Demência vascular.
B) Demência de Alzheimer.
C) Demência frontotemporal (DFT).
D) Demência por corpúsculo de Lewy.
QUESTÃO 80
Após o atendimento de dona Benzarina, Vanusa per-
gunta se você poderia fazer “uma consulta rapidinha”
dela. Por Vanusa ser a cuidadora principal de sua mãe,
quase não podendo vir à UAPS, e pela própria história
clínica de AVC precoce de Vanusa, você acolhe a solici-
tação dela. Vanusa vem com queixa de sangramento re-
gular, mas intenso, desde menarca, que se intensificou
nos últimos 10 anos e passou a ser irregular.
Consultando o prontuário, você vê que a USG pélvi-
ca transvaginal realizada há seis meses não evidenciou
nenhuma alteração estrutural. Você realiza exame gine-
cológico, sem evidenciar nenhuma lesão vaginal e sem
nenhuma alteração em exame especular. Qual opção
terapêutica seria adequada para a queixa de sangramen-
to uterino de Vanusa?
A) Anticoncepcional oral combinado.
B) Dispositivo intrauterino (DIU) de cobre.
C) Dispositivo intrauterino com sistema de liberação
prolongada de levonorgestrel.
D) Encaminhamento para ambulatório de ginecologia
para programação de histerectomia eletiva.
32 | DEZ 22 SURCE 2022 - R1
QUESTÃO 81
Gestante, de 29 anos, com 34 semanas de idade gesta-
cional, comparece à emergência preocupada por achar
estar com Covid-19, referindo adinamia, congestão na-
sal e dispneia leve, principalmente ao deitar. Seu exame
mostrou saturação de oxigênio de 96% em ar ambien-
te, frequência respiratória de 23 irpm, temperatura axi-
lar de 37,2 °C e ausculta pulmonar com murmúrios ve-
siculares diminuídos nas bases bilateralmente. Marque
o item que contém sua hipótese diagnóstica e conduta.
A) Síndrome gripal. Internamento hospitalar, monito-
rização e tratamento clínico até resultado de exames
confirmatórios de Covid-19.
B) Gestação fisiológica. Orientações a respeito de uso
de máscara, distanciamento social e sintomas de
alarme para doença respiratória.
C) Síndrome gripal. Coleta de secreções respiratórias
para PCR-RT de covid-19 e liberação para isola-
mento em domicílio usando oseltamivir.
D) Síndrome respiratória aguda grave. Internamento
para monitorização e interrupção da gestação por
cesárea, após corticoide para maturação pulmonar.
QUESTÃO 82
Os Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
definem cuidado pré- concepcional como “um conjun-
to de intervenções que visam identificar e modificar ris-
cos biomédicos, comportamentais e sociais para a saú-
de ou o resultado da gestação por meio de intervenções
profiláticas e terapêuticas ” (Johnson, 2006). Dentre
os cuidados prestados durante o pré-natal destacam-se
o rastreio para a Diabetes Mellitus e a profilaxia desta
patologia. Desta maneira, é correto afirmar:
A) Estabelecer o diagnóstico do Diabetes Mellitus
Gestacional (DMG) oferece a oportunidade de
melhorar o prognóstico da gravidez, mas não reduz
os fatores de risco associados ao desenvolvimento
subsequente do diabetes tipo 2.
B) O diabetes pré-gestacional merece ser identificado
na 1a consulta pré-natal, pois compromete a mãe e
o feto. Mulheres diabéticas que desejam engravidar,
devem ser avaliadas apenas se apresentarem história
de mal passado obstétrico.
C) Grávidas de alto risco para diabetes que apresentam
no 1o trimestre valor da HbA1c ≥ 6% têm reduzi-
do valor preditivo para Diabetes Mellitus Gestacio-
nal. Mulheres com diabetes tipo 1 que pretendam
engravidar devem passar por avaliação da tireoide
pela determinação do TSH e do anticorpo anti-ti-
reoperoxidase (anti-TPO).
D) Toda mulher com Diabetes Mellitus Gestacional
(DMG) deve ser rastreada entre 6 e 12 semanas
após o parto pelo TOTG-75 g de 2h. Diabéticas
que planejam a gravidez, devem ser aconselhadas
a utilizar suplementação com ácido fólico 3 meses
antes da concepção e por 12 semanas depois, para
prevenir os defeitos do tubo neural (DTN).
 SURCE 2022 - R1
QUESTÃO 83
A residente B.M.W. chega ao plantão obstétrico em hos-
pital terciário recebendo de seu colega médico, em pas-
sagem de plantão, a história da paciente N.A.S.A., 16
anos, primigesta com idade gestacional de 34 semanas,
apresentando quadro de elevação dos níveis pressóricos,
PA: 160x100mmhg, Ausculta Fetal com BCF: 180bpm,
dinâmica uterina ausente, em uso de sonda vesical de
demora, sem apresentar diurese nas últimas 3 horas
No momento da passagem do caso, a paciente encontra-
va-se em uso da 2a fase de sulfato de magnésio (MgSO4),
iniciado no momento de sua internação, motivada pelo
quadro descrito em associação com cefaleia occipital,
vômitos persistentes e alterações visuais (escotomas e
amaurose). A conduta adequada a ser tomada é:
A) Manter a infusão de sulfato de Magnésio 50%,
visando prevenir crises convulsivas, AVC e edema
agudo de pulmão.
B) Administrar hidralazina 5 mg, EV, para tratar o
pico pressórico e betametazona 12 mg, IM, para
promoção da maturação pulmonar fetal.
C) Confirmar a vitalidade fetal pela ultrassonografia
obstétrica com doppler e resolver a gestação via va-
ginal, através de indução com misoprostol.
D) Administrar nifedipina 20 mg, via oral, para tra-
tar pico pressórico e solicitar hematócrito, hemo-
globina, contagem de plaquetas, creatinina, TGO,
LDH, TP, TTPa, fibrinogênio e relação proteína
creatinina, para avaliar lesões de órgãos alvo.
DEZ 22 | 33
QUESTÃO 84
Paciente, 23 anos, G1P0A0, em seguimento pré-natal
na Unidade Básica de Saúde, mostra-se preocupada acer-
ca da dor durante o trabalho de parto e as formas mais
adequadas de seu alívio e aborda seu prenatalista sobre a
maneira mais indicada de se conduzir diante desta situa-
ção. Identifique a melhor orientação a ser dada.
A) A pré-hidratação, acesso venoso periférico e manu-
tenção de decúbito lateral são obrigatórios durante
todo o tempo em que a paciente estiver sob analge-
sia peridural.
B) A solicitação materna por analgesia farmacológica
de parto não compreende indicação suficiente para
sua realização. Avaliação e prescrição conjunta, de
obstetra e anestesista, deve ser sempre realizada e
todos os métodos não farmacológicos devem ter
sido esgotados previamente.
C) Os métodos não farmacológicos de alívio da dor,
tais como imersão em água, áudio- analgesia e aro-
materapia, devem ser oferecidos à mulher antes da
utilização de métodos farmacológicos, pois consti-
tuem intervenções não invasivas e sem descrição de
efeitos colaterais.
D) Os métodos não farmacológicos de alívio da dor tais
como imersão em água, áudio- analgesia, aromate-
rapia, injeção de água estéril, estimulação elétrica
transcutânea e acupuntura, devem ser sempre ofere-
cidos à parturiente, já que se tratam de intervenções
não invasivas e sem descrição de efeitos colaterais.
34 | DEZ 22 SURCE 2022 - R1
QUESTÃO 85
A prematuridade permanece, nos dias atuais, como
sério problema perinatal, sendo responsável por cerca
de 75% de toda a morbidade e mortalidade neonatais
(Blencowe et al., 2013; ACOG, 2016). Com relação ao
Trabalho de Parto Prematuro, é correto afirmar:
A) O nifedipino é o fármaco de primeira escolha para
inibir o parto pré-termo, por apresentar as seguin-
tes vantagens: via oral de administração, poucos
efeitos colaterais e eficácia em reduzir as complica-
ções neonatais. A indometacina também pode ser
utilizada, especialmente após a 32ª semana.
B) O uso de tocolítico visa prolongar a gestação por 48
h enquanto se aguardam os efeitos benéficos do cor-
ticoide e se transfere a paciente para maternidade de
nível terciário. A manutenção do tratamento tocolí-
tico acima de 48 h, também é eficaz em prevenir o
parto prematuro e melhorar o prognóstico neonatal.
C) O sulfato de magnésio (MgSO) utilizado para a
neuroproteção fetal está indicado na gestação entre
23+0 e 31+6 semanas quando há risco de parto nos
próximos 7 dias. A profilaxia antibiótica intrapar-
to (PAI) contra estreptococo do grupo B (GBS) é
obrigatória, a menos que a cultura vaginorretal te-
nha sido negativa nas últimas 5 semanas.
D) O corticoide é capaz não só de reduzir a incidência
de Síndrome da Angústia Respiratória (SAR) como
também de outras complicações no recém-nascido,
tais como hemorragia intraventricular, retinopatia
da prematuridade, enterocolite necrosante, persis-
tência do canal arterial e, o que é mais importante,
a taxa de mortalidade neonatal. O repouso no leito
e a hidratação de nada servem para a prevenção do
parto prematuro.
QUESTÃO 86
Gestante de 34 anos, G1P0A0, realizou fertilização in
vitro, comparece à segunda consulta de pré-natal com
ultrassom revelando gestação gemelar dicoriônica no
curso da 8ª semana. Qual das afirmativas não é verda-
deira em relação a esta gestação?
A) 70-75% das gestações gemelares são dizigóticas, sendo
estas dicoriônicas e diamnióticas em 100% dos casos.
B) O seguimento pré-natal desta gestação deve ser re-
alizado de forma mensal, até a 28ª semana, a cada
2-3 semanas a partir da 28ª semana e, semanal, a
partir da 36ª semana.
C) Após a prematuridade, a complicação mais frequen-
te da gravidez gemelar dicoriônica é a síndrome da
transfusão feto fetal (STFF), sendo importante cau-
sa de morbimortalidade perinatal.
D) O rastreamento ultrassonográfico da gestação ge-
melar dicoriônica, se faz entre a 11ª e 14ª semana
para datação e rastreamento de cromossomopatias
e entre a 20ª e 22ª semana para avaliação detalhada
da anatomia fetal e comprimento do colo. Após a
24ª semana, realiza-se a cada 30 dias para avaliar o
crescimento, o líquido amniótico e doppler fetal.
 SURCE 2022 - R1
QUESTÃO 87
A.B.S., 16 anos, G1P0A0, moradora de rua, usuária de
álcool, tabaco, maconha e crack é trazida ao pré-natal
de adolescente pelo serviço social, para acompanha-
mento. Identifique a melhor opção acerca dos efeitos
do uso de drogas durante a gestação e melhor maneira
de abordagem dos sintomas de abstinência.
A) O uso de álcool durante a gestação está associado à
maior ocorrência de parto prematuro, abortamen-
to e natimortos. Uma abordagem multidisciplinar,
com enfoque no tratamento psicossocial e compor-
tamental, está indicada no intuito de cessar o uso
durante o pré-natal, não sendo necessária a intro-
dução de tratamento medicamentoso.
B) O uso de crack durante a gestação está associado à
maior ocorrência de parto prematuro, abortamen-
to e fetos grandes para a idade gestacional. Uma
abordagem multidisciplinar, com enfoque no tra-
tamento psicossocial e comportamental, está indi-
cada, sendo necessário o início de tratamento me-
dicamentoso no intuito de cessar o uso durante a
gravidez.
C) O uso de tabaco durante a gestação está associado
à maior ocorrência de baixo peso ao nascimento,
parto prematuro, descolamento prematuro de pla-
centa, abortamento, natimortos e malformações
congênitas. Uma abordagem multidisciplinar, com
enfoque no tratamento psicossocial e comporta-
mental, está indicada no intuito de diminuir ou
cessar o uso durante o pré-natal.
D) O uso de maconha durante a gestação está asso-
ciado à maior ocorrência de anemia durante a ges-
tação, porém não demonstra interferência na pre-
maturidade e no peso fetal, ao nascimento. Uma
abordagem multidisciplinar, com enfoque no trata-
mento psicossocial e comportamental está indicada
no intuito de cessar o uso durante o pré-natal, não
sendo necessária a introdução de tratamento medi-
camentoso.
DEZ 22 | 35
QUESTÃO 88
Primigesta, de 27 anos, comparece à emergência de ma-
ternidade em início da fase ativa do trabalho de parto.
Apresenta RT-PCR para Covid-19 positivo do dia an-
terior. Informa quadro gripal há 6 dias, com adinamia,
odinofagia, anosmia e febre baixa. Nega dispneia. Ao
exame, saturação de oxigênio de 98%. Paciente solicita
direito a acompanhante e apresenta plano de parto que
deseja seguir. Suas orientações, levando em considera-
ção a pandemia do Covid-19, são:
A) A Covid-19 é indicação para alterar a via de parto,
sendo o parto cesáreo a via de parto mais indicada
nesse caso. Durante a realização da cesárea, o plano
de parto da paciente deve ser seguido, com direito a
acompanhante de sua escolha, bem como clampea-
mento oportuno do cordão umbilical.
B) Não só a gestante, mas também seu recém-nascido
e seu acompanhante deverão ser isolados, de pre-
ferência em um quarto de alojamento conjunto.
Quando sozinhos no alojamento conjunto com o
recém-nascido, o uso da máscara não se faz necessá-
rio pela puérpera e pelo seu acompanhante.
C) Privilegiar o aleitamento natural, com liberação da
prática da amamentação, desde que medidas que
garantam a proteção, tanto da mãe quanto do re-
cém-nascido, sejam seguidas. Puérperas com disp-
neia, podem retirar a máscara enquanto amamen-
tam para conforto materno e melhora da saturação
de oxigênio.
D) Priorizar o parto vaginal, por ser mais seguro a ges-
tantes com Covid-19. Deve-se explicar à paciente
e aos seus familiares sobre risco de contaminação e
orientar que o isolamento é a medida mais segura.
No caso de o acompanhante permanecer, não deve
circular nas demais áreas do hospital e precisa usar
máscara quando o fizer.
36 | DEZ 22 SURCE 2022 - R1
QUESTÃO 89
Paciente de 22 anos, G1P0A1, comparece ao seu plan-
tão em emergência obstétrica referindo sangramento
transvaginal persistente desde curetagem uterina reali-
zada há 45 dias por abortamento espontâneo. Ao exa-
me, você percebe colo amolecido com orifício interno
entreaberto. Ela traz exames realizados hoje: beta-hCG
quantitativo de 12.000 mIU/ml e ultrassom transvagi-
nal mostrando útero de 150cm³, endométrio de 4mm,
imagem heterogênea de limites indefinidos em pare-
de miometrial anterior, apresentando fluxo vascular
de baixa resistência ao doppler. Sua principal hipótese
diagnóstica e conduta são:
A) Mola hidatiforme parcial. Realizar aspiração manu-
al intrauterina.
B) Neoplasia trofoblástica gestacional (NTG). Reali-
zar histerectomia.
C) Mola hidatiforme completa. Realizar aspiração ma-
nual intrauterina.
D) Neoplasia trofoblástica gestacional (NTG). Enca-
minhar para quimioterapia.
QUESTÃO 90
MSS, 38 anos, G5P4A0, IG 40 semanas, apresentan-
do polidrâmnio é admitida no centro obstétrico com
feto cefálico, 3 contrações 50 segundos em 10 minutos,
colo com 7 cm dilatação, bolsa das águas íntegras. Com
relação às medidas de prevenção da hemorragia pós-
-parto (HPP), nesta paciente, qual a afirmativa correta?
A) Acesso venoso calibroso, reserva de sangue e oci-
tocina 10 unidades intramuscular, imediatamente
após o nascimento.
B) Amniotomia, metilergometrina 0,2 mg intramus-
cular, imediatamente após o nascimento, seguida
de tração controlada do cordão umbilical.
C) Expressão do fundo uterino, associada à tração
controlada do cordão umbilical, ácido tranexâ-
mico 1,0 g endovenoso e reserva de concentrado
de hemáceas.
D) Obtenção de acesso venoso calibroso, elevação dos
membros inferiores, monitorização dos sinais vitais
e tônus uterino a cada 15 minutos, durante a pri-
meira hora pós-parto.
QUESTÃO 91
Menina de 16 anos vem ao posto de saúde com sua
mãe com queixa de nunca ter menstruado. Refere ter
tido telarca e pubarca aos 10 anos, nega dor. Ao exame
físico, mamas Tunner IV, abdome, sem massas palpá-
veis ou pontos dolorosos, vulva com
pilificação ginecoide, Tunner IV, com clítoris, peque-
nos e grandes lábios normais, porém o introito vaginal
não permite a passagem de um cotonete. Qual o me-
lhor exame para auxiliar no diagnóstico diferencial?
A) Ultrassom pélvico.
B) Dosagem sérica de FSH e LH.
C) Dosagem sérica de Prolactina e TSH.
D) Dosagem sérica de estrogênio e progesterona.
 SURCE 2022 - R1
QUESTÃO 92
Mulher de 35 anos, casada, dois filhos de parto normal,
procura atendimento na Unidade Básica de Saúde com
desejo de reiniciar contraceptivo oral. Refere enxaqueca
com aura, hipertensão em uso de medicação. Nega ta-
bagismo. Informa ter ciclos menstruais regulares e nega
outras queixas ou comorbidades. Ao exame: Obesa
(IMC=30), PA: 130x90mmHg. Qual a melhor opção
contraceptiva para esse caso?
A) Anel vaginal.
B) Adesivo transdérmico.
C) Dispositivo Intrauterino (DIU).
D) Contraceptivo oral combinado.
QUESTÃO 93
Mulher 30 anos, solteira, procura atendimento devido
a queixa de conteúdo vaginal abundante com odor féti-
do há cerca de 5 dias. Relata novo parceiro há cerca de 2
meses, em uso de contraceptivo combinado oral. Nega
outras queixas clínicas, como alterações menstruais ou
disúria. Ao exame: Vulva sem alterações. Ao exame es-
pecular: conteúdo fluido algo bolhoso em moderada
quantidade, de odor fétido. Colpite ausente. Colo com
muco opaco, sem alterações. Teste de pH= 4,8 Resul-
tado de bacterioscopia por Gram: Células escamosas
+++ Leucócitos ++ Microbiota constituída por: Bacilos
curtos Gram- negativos, cocobacilos Gram variáveis e
cocos Gram-positivos. Escore de Nugent= 8. Qual tra-
tamento é mais adequado nesta situação?
A) Azitromicina 1g via oral em dose única.
B) Metronidazol 500mg, via oral, de 12/12 horas por
7 dias.
C) Fluconazol 150 mg via oral em dose única e Metro-
nidazol gel vaginal 7 dias.
D) Ceftriaxona 500mg intramuscular, Azitromicina 1g
em dose única e Metronidazol gel vaginal 7 dias.
DEZ 22 | 37
QUESTÃO 94
Mulher de 30 anos, nuligesta, comparece ao setor de
emergência do hospital com quadro de atraso mens-
trual de dois meses, dor abdominal difusa, tontura e
sangramento vaginal discreto. Ao exame, nota-se pa-
lidez cutâneo-mucosa, sudorese, PA: 90 x 50 mmHg,
FC: 140bpm, abdome doloroso à descompressão brus-
ca, principalmente em fossa ilíaca direita. Toque vagi-
nal com abaulamento e dor em fundo de saco poste-
rior. Realizou ultrassonografia pélvica transvaginal não
visualiza imagem de saco gestacional intrauterino e vê
imagem anexial sugestiva de prenhez ectópica íntegra <
4 cm. Dosagem de ß-hCG = 2.500 UI/L. Hemogobi-
na=7,0mg/dL e Hematócrito= 25%. Assinale a asserti-
va correta quanto à conduta mais adequada deste caso.
A) Laparoscopia ginecológica de urgência.
B) Metotrexate 50 mg / m2 intramuscular dose única.
C) Dosagens seriadas de ß-hCG sérico quantitativo e
manter paciente internada.
D) Metotrexate 1,0mg/Kg intramuscular (dia 1) + Áci-
do folínico 0,1mg/Kg via oral (dia 2).
QUESTÃO 95
Paciente 26 anos, nuligesta, refere ciclos menstruais
regulares com dismenorreia, dor pélvica crônica pro-
gressiva desde menarca, além de dispareunia. Deseja
engravidar mas está há dois anos sem métodos contra-
ceptivos e não consegue. Realizou espermograma do
companheiro que foi normal, Ao exame físico, encon-
tra-se dor e espessamento bilateral em ligamentos úte-
rossacrais e nodularidade dolorosa em fundo de saco
vaginal. Fez ultrassonografia pélvica transvaginal com-
patível com ovários aumentados de volume bilaterais,
imóveis, centralizados e posteriorizados. Qual a prin-
cipal hipótese diagnóstica mais provável para o fator
causal dessa infertilidade primária.
A) Endometriose profunda.
B) Falência ovaríana prematura.
C) Sequela de Doença Inflamatória pélvica.
D) Anovulação crônica por Síndrome de Ovários Poli-
císticos.
38 | DEZ 22 SURCE 2022 - R1

QUESTÃO 96
Mulher, 35 anos, G3P2A0, três cesáreas prévias, com
história de sangramento uterino de 9 dias de duração,
com intervalo cíclico mensal regular e de grande volu-
me que extravasa do absorvente, desde última cesárea
ha 8 anos. Associado quadro de cólicas incapacitantes
em baixo ventre, progressiva, que intensifica nos pri-
meiros 3 dias de fluxo necessitando de AINEs. Refere
anemia crônica e fraqueza. Realizou ultrassonografia
pélvica transvaginal que excluiu a possibilidade de leio-
miomas e mostrou um útero aparentemente normal.
Assinale a assertiva correta que corresponde à causa
mais provável do sangramento uterino anormal.
A) Endometrite.
B) Adenomiose.
C) Coagulopatia.
D) Anovulação crônica.
QUESTÃO 97
Mulher, multípara de 65 anos, com menopausa aos 50
anos, assintomática desde então. Sem comorbidades.
Realiza exames ginecológicos regulares sem alterações.
Apresenta sangramento uterino anormal há 3 dias em
pequena quantidade de aspecto descrito como em bor-
ra de café. Nega dores abdominais ou quaisquer outras
queixas. Assinale a assertiva correta quanto ao diagnós-
tico mais provável para este caso de sangramento ute-
rino anormal.
A) Neoplasia intraepitelial endometrial.
B) Neoplasia intraepitelial cervical.
C) Adenocarcinoma de endométrio.
D) Atrofia endometrial.
QUESTÃO 98
Mulher, 45 anos, obesa, com queixa de perda de uri-
na ao tossir, espirrar e ao caminhar. Realizou estudo
urodinâmico que observou detrusor estável e pressão
de perda à manobra de Valsalva de 42cmH2O. Qual a
melhor opção terapêutica para tratamento da inconti-
nência urinária?
A) Agente de preenchimento uretral.
B) Colposuspensão retropúbica.
C) Sling retropúbico.
D) Colpoperineoplastia.
QUESTÃO 99
Mulher, 85 anos, com queixa de bola na vagina. Ao
exame físico, apresenta prolapso uterino estadio 4.
Paciente hipertensa e diabética em uso de insulina e
não deseja procedimento cirúrgico. Qual melhor op-
ção terapêutica?
A) Pessário vaginal.
B) Histerectomia total vaginal.
C) Fisioterapia do assoalho pélvico.
D) Colpoplastia anterior e posterior.
 SURCE 2022 - R1 DEZ 22 | 39

QUESTÃO 100
Paciente, 35 anos, realizou biopsia mamária de nódulo
compatível com hiperplasia ductal atípica. Não sabe re-
ferir história familiar pois foi adotada na infância. Pro-
cura ginecologista para realizar exames para prevenção
do câncer de mama. Assinale a assertiva correta quanto
à classificação de risco da paciente e adequada estraté-
gia de rastreamento com as recomendações do Colégio
Brasileiro de Radiologia e da Federação Brasileira de
Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo).
A) Risco intermediário: realizar mamografia anual +
Ultrassonografia (USG) pode ser solicitada de ma-
neira individualizada.
B) Risco intermediário: realizar mamografia anual +
Ultrassonografia e ressonância magnética comple-
mentares.
C) Alto Risco: realizar mamografia anual + Ultrasso-
nografia e ressonância magnética complementares.
D) Alto Risco: Mamografia e ressonância magnética
anuais a partir dos 30 anos.
40 | DEZ 22 SURCE 2022 - R1
SURCE 2022
CADERNO DE RESPOSTAS
42 |
 SURCE 2022 - R1 DEZ 22 | 43

QUESTÃO 01 - Drenagem anômala da via biliar, propiciando

maior risco de impactação do cálculo
Durante uma consulta, um paciente assintomático, de
32 anos, apresenta um ultrassom abdominal revelando - Vesícula em porcelana, caracterizada pela calcifica-
um cálculo da vesícula biliar de 3 cm. Qual deve ser a ção da parede da vesícula biliar, sendo uma condi-
conduta do cirurgião? ção com associação com câncer de vesícula biliar
em até 10% dos casos
A) Solicitar tomografia para avaliar vesícula em por-
celana ou vegetação intravesicular, e assim, decidir - Presença de adenomas ou pólipos da vesícula, nor-
quanto a necessidade de colecistectomia. malmente quando maiores que 1cm ou quando as-
sociados a colelitíase já indicam cirurgia
B) Programar a cirurgia, já que esta apresenta poucos
riscos, ao contrário do alto risco de desenvolvi- - Cálculos grandes, maiores que 3cm, tem uma as-
mento de câncer a que esse paciente está exposto. sociação com câncer de vesícula biliar, e também
C) Descrever ao paciente os riscos potenciais da cole- indica a cirurgia
cistectomia, bem como da preservação da vesícula - Pacientes com doenças hemolíticas como anemia
com o cálculo, e ouvir a opinião do paciente quan- falciforme, propensos a formação de cálculos de bi-
to à conduta cirúrgica. lirrubina
D) Sugerir ao paciente que por se tratar de um cálculo - Pacientes jovens (< 50 anos) que irão viver mais
assintomático em paciente jovem, ele deve aguardar tempo com a colelitíase e portanto têm maior risco
apresentar os primeiros sintomas, antes de ser sub- de desenvolver complicações cumulativamente
metido à colecistectomia.
- Pacientes diabéticos
Resposta correta: Letra ANULADA
- Pacientes em nutrição parenteral prolongada
Comentários:
A colecistectomia é uma das cirurgias mais realizadas
no mundo, e devemos conhecer bem as indicações des-
sa cirurgia.
A principal e mais clara é a colelitíase sintomática, ca-
racterizada por episódios de dor em cólica em hipo-
côndrio direito pós prandial, normalmente autolimita-
das e com duração inferior a 6 horas. Nessas situações
indicamos a colecistectomia eletiva, preferencialmente
videolaparoscópica, para controle dos sintomas e evitar
o desenvolvimento de episódio de colecistite.
Agora existem também indicações em pacientes assin-
tomáticos, cada uma com sua particularidade. Alguns
achados associam-se com maior risco de câncer, e in-
dicam a colecistectomia com análise histopatológica, Supõe-se que a inflamação crônica da vesícula biliar
outros se associam a maior risco de colecistite e compli- causada pela colelitíase seja fator de risco independente
cações, também indicando abordagem cirúrgica, entre para câncer, diretamente proporcional ao tamanho dos
outros. Vamos ver as indicações clássicas a seguir em cálculos (especialmente quando maior que 3cm), sen-
colelitíase assintomática: do o risco de câncer 7x maior.
44 | DEZ 22 SURCE 2022 - R1
A histologia do câncer de vesícula biliar é normalmente
adenocarcinoma, sendo estadiado pelo TNM. Infeliz-
mente, a maioria dos adenocarcinomas de vesícula biliar
apresentam-se avançados ao diagnóstico, com doença
linfonodal em 35% dos casos e metástases em 40%.
Vamos às alternativas:
A) INCORRETA - Caso o cálculo fosse menor, po-
deríamos proceder a investigação com USG para
avaliar presença de pólipos, ou exame radiológico
para avaliar vesícula em porcelana. Porém já temos
a indicação cirúrgica pelo tamanho do cálculo, sen-
do dispensável aprofundar a investigação na busca
de outra indicação cirúrgica.
B) CORRETA - Pela idade nosso paciente provavel-
mente tem baixo risco cirúrgico. O risco de câncer
é aumentado em até 7x, podendo ser interpretado
como alto risco.
C) CORRETA - É fundamental informar o pacien-
te sobre os riscos e benefícios e obter uma deci-
são conjunta.
D) INCORRETA - Paciente já tem indicação cirúrgica
pelo tamanho do cálculo, não deve aguardar os de-
senvolvimento de sintomas para indicar cirurgia.
Take-Home Message:
Indicações de colecistectomia eletiva laparoscópica em
paciente assintomático
- Drenagem anômala da via biliar
- Presença de adenomas ou pólipos da vesícula > 1cm
- Cálculos maiores que 3cm
- Doenças hemolíticas
- Jovens (< 50 anos)
- Diabéticos
- Pacientes em nutrição parenteral prolongada
QUESTÃO 02
Um paciente de 25 anos, vítima de politrauma grave
com TCE e choque hipovolêmico por fratura pélvica, é
submetido à cirurgia para controle de hemorragia. Du-
rante a cirurgia, o anestesista opta por utilizar fluidos
aquecidos para infundir no doente. Qual a principal
vantagem dessa conduta?
A) Preservar tecido cerebral por evitar hipoter-
mia extrema.
B) Diminuir o metabolismo e resposta inflamató-
ria exagerada.
C) Aquecer o paciente para evitar tremores e conse-
quente perda de energia.
D) Prevenir distúrbios de coagulação em consequên-
cia de ação fibrinolítica.
Resposta correta: Letra D
Comentários:
Vamos lembrar da tríade letal do trauma, responsável
por rápido declínio do paciente traumatizado e alta
mortalidade. A combinação de acidose, hipotermia e
coagulopatia forma um ciclo vicioso que se retroali-
menta e aumenta o risco de sangramento e disfunção
orgânica, piorando o prognóstico do nosso paciente.
A perfusão tecidual insuficiente resulta em metabolis-
mo anaeróbio e acidose com produção de lactato. O
aporte insuficiente de substrato energético (ATP) im-
pede adequada manutenção de temperatura corporal.
A hipotermia e acidose reduzem a funcionalidade enzi-
mática, causando uma coagulopatia funcional além da
coagulopatia por perda e consumo de fatores de coa-
gulação já presentes no trauma. O aumento no sangra-
mento prejudica a perfusão e retroalimenta a acidose
e hipotermia.
O melhor método para quebrar esse ciclo é baseado
no controle do sangramento e controle da hipotermia.
Muitas vezes, a hipotermia tem um fator iatrogênico
muito importante associado quando há reposição volê-
mica com fluidos ou sangue não aquecido.
 SURCE 2022 - R1
O uso de fluidos aquecidos é realizado com objetivo
de evitar a hipotermia. Outras formas para evitar hi-
potermia envolvem secar o paciente para evitar perda
por evaporação, cobrir paciente, uso de aquecedor. Co-
brir a cabeça do paciente também ajuda significativa-
mente a reduzir a perda de calor. Aquecimento ativo
externo é menos eficiente devido à insulação do teci-
do adiposo, sendo o melhor método o uso de placas
de aquecimento.
Vamos às alternativas:
A) INCORRETA - A hipotermia de fato pode reduzir
o metabolismo cerebral, mas não é uma vantagem
frente a paciente traumatizado com sangramento.
B) INCORRETA - De fato a baixa temperatura tem
esses efeitos, e por isso utilizamos gelo em feridas
para reduzir inflamação. Porém em paciente trau-
matizado nosso foco é no sangramento e na tríade
letal, e a hipotermia torna-se prejudicial.
C) INCORRETA - A prevenção de tremores não é
nosso objetivo com o aquecimento.
D) CORRETA - A alternativa fala exatamente da
tríade letal, sendo nosso objetivo interrompê-la
o quanto antes com controle da hipotermia, do
sangramento e da coagulopatia.
Take-Home Message:
Devemos lembrar que no paciente traumatizado
devemos evitar a tríade letal: hipotermia, acidose
e coagulopatia.
DEZ 22 | 45
QUESTÃO 03
Na Unidade de Pronto Atendimento (UPA), uma mu-
lher de 65 anos é admitida com quadro de vômitos por
obstrução neoplásica pré-pilórica, desidratação e in-
gesta oral zero, aguarda transferência para um hospital
terciário. Vem recebendo hidratação e suporte calórico
por meio de soro glicosado a 5%. Após três dias de
espera, queixando-se de cefaleia refratária a dipirona,
apresenta episódio de convulsão. Qual a causa provável
da crise convulsiva dessa paciente?
A) Hiponatremia.
B) Hiperglicemia.
C) Metástase em SNC.
D) Alcalose metabólica.
Resposta correta: Letra A
Comentários:
Estamos diante de paciente com ingesta oral prejudica-
da, em jejum total e recebendo aporte hidroeletrolíti-
co apenas via endovenosa. O controle hidroeletrolítico
dos diversos eletrólitos ocorre por um controle fino de
diversos sistemas hormonais em interação contínua e
interligada, além é claro do aporte e absorção e excre-
ção gastrointestinal e renal.
Diante de pacientes com risco de distúrbios hidroele-
trolíticos elevado e crise convulsiva e cefaleia aguda de-
vemos pensar principalmente num quadro de edema
cerebral por provável hiponatremia.
Hiponatremia pode ser leve (130-135), moderada
(120-130) ou grave (< 120). Normalmente a forma
leve e moderada são assintomáticas, sendo a forma gra-
ve mais associada com cefaleia, letargia, convulsões e
outros eventos neurológicos.
A classificação depende também do estado volêmico
do paciente. Causas renais incluem insuficiência renal
ou problemas associados a ADH ou diuréticos. Causas
extra renais envolvem feridas, queimaduras, sudorese,
ICC, cirrose, perdas pelo TGI e síndrome cerebral per-
dedora de sal. Outra causa muito importante é iatrogê-
46 | DEZ 22 SURCE 2022 - R1
nica, com infusão de líquidos livres de sódio (soro gli-
cosado) em pacientes desidratados, causando diluição e
perda de sódio renal.
Vamos às alternativas:
A) CORRETA - Em paciente com alto risco de distúr-
bio hidroeletrolítico pela limitação de ingesta oral
e reposição inadequada de líquidos, os sintomas
neurológicos agudos nos indicam provável edema
cerebral pela hiponatremia.
B) INCORRETA - Pode causar uma hiponatremia,
normalmente visto em episódios de cetoacidose
diabética ou estado hiperglicêmico. Não é nossa hi-
pótese nesse momento.
C) INCORRETA - Podem cursar com alterações e hi-
ponatremia, porém de forma mais crônica e dificil-
mente agudamente sintomática.
D) INCORRETA - A obstrução pré pilórica pode cau-
sar perda de secreção gástrica rica em ácido, cau-
sando um alcalose metabólica. Porém esse distúrbio
não se apresenta como quadro convulsivo agudo.
Take-Home Message:
Em pacientes com dieta oral zero devemos nos atentar
a possibilidade de presença de distúrbios hidroeletrolí-
ticos, particularmente hiponatremia por reposição ina-
dequada de volume livre de sódio.
Algumas equações de uso clínico para cálculo de dé-
ficit de sódio em paciente hiponatrêmico e déficit de
água livre em paciente hipernatrêmico são apresenta-
das abaixo.
QUESTÃO 04
Após tratamento neoadjuvante, uma paciente de 54
anos, com diagnóstico de adenocarcinoma tipo intes-
tinal de 2 cm no antro gástrico, realiza tomografia que
demonstra adenopatias em tronco celíaco, ausência de
metástases hepáticas ou ascite. Atualmente, apresen-
ta-se com bom estado geral e sem outras comorbida-
des. Para essa paciente, qual o próximo passo para o
seu tratamento?
A) Gatrectomia parcial com linfadenectomia D1 e re-
construção a BII.
B) Gatrectomia parcial com linfadenectomia D2 e re-
construção a BII.
C) Gatrectomia total com linfadenectomia D2 e re-
construção em Y de Roux.
D) Gatrectomia subtotal com linfadenectomia D2 e
reconstrução em Y de Roux.
Resposta correta: Letra D
Comentários:
A abordagem do câncer gástrico, como qualquer outra
neoplasia, depende de seu estadiamento.
Tumores precoces que também atinjam alguns critérios
podem ser ressecados endoscopicamente por mucosec-
tomia (= ESD). Para isso, devem ser tumores restritos
 SURCE 2022 - R1
à mucosa (T1a), menores que 2cm, bem diferenciados
(tipo intestinal), não ulcerados, sem invasão linfovas-
cular ou linfonodal.
Nesse caso do paciente descrito, vemos que há provável
acometimento linfonodal pela adenopatia do tronco
celíaco, mas sabemos também que não há metástases
identificadas durante o estadiamento nem ascite (que
indicaria provável metástase com carcinomatose peri-
toneal). Nesse contexto de tumor que não pode ser res-
secado endoscopicamente, porém ainda é ressecável e
não metastático podemos realizar o tratamento clássico
do câncer de estômago: gastrectomia com linfadenec-
tomia D2 com posterior reconstrução.
Em casos avançados e metastáticos o tratamento ci-
rúrgico fica reservado para alguns poucos casos que
respondem a QT de conversão: tumores previamente
irresecáveis por invasão de estruturas nobres ou por
presença de carcinomatose peritoneal que apresentam
regressão da invasão ou da carcinomatose após os ciclos
de QT, permitindo abordagem cirúrgica clássica.
DEZ 22 | 47
Quanto ao tratamento quimioterápico, normalmente
está indicado a partir de T2 ou N+ para realizar a QT
neoadjuvante (lembrando que pacientes em urgência
como obstrução ou sangramento não devem aguardar a
QT para iniciar o tratamento cirúrgico). O tratamento
adjuvante está indicado a partir de T3 ou N+.
Vamos ver agora algumas particularidades quanto a
abordagem mais frequente com gastrectomia com lin-
fadenectomia D2. Tumores proximais (no corpo, fun-
do ou cárdia) devem ser ressecados com gastrectomia
TOTAL, enquanto tumores mais distais (antro ou pi-
loro) admitem ressecções pouco menos agressivas com
gastrectomia SUBTOTAL (que não é sinônimo de
gastrectomia parcial). A margem livre objetivada deve
ser maior que 5cm no tipo intestinal e maior que 8cm
no difuso.
A reconstrução mais realizada é com bypass em Y de
Roux, que tem vantagem de evitar o refluxo alcalino,
porém há outras opções como Billroth I e Billroth II,
por exemplo.
48 | DEZ 22 SURCE 2022 - R1
A linfadenectomia D2 envolve a retirada de ao menos
15 linfonodos para estadiamento, numerados de 1-12,
sendo esse o padrão ouro do tratamento. A linfadenec-
tomia D1 com retirada das cadeias 1-7 é reservada para
pacientes que tem tumores precoces mas não atingiram
critérios suficientes para realizar a abordagem endoscó-
pica ou para pacientes baixo status performance para
abordagem cirúrgica mais agressiva.
Vamos às alternativas:
A) INCORRETA - Paciente com tumor de estôma-
go ainda candidato a tratamento cirúrgico, por não
precoce. O tratamento padrão ouro envolve linfa-
denectomia D2.
B) INCORRETA - A gastrectomia que pode ser re-
alizada em tumores distais é a SUBTOTAL, que
abrange uma porção maior do estômago que
a PARCIAL.
C) INCORRETA - Tumores distais admitem ressec-
ções pouco menos agressivas, podendo-se preservar
o fundo gástrico com a gastrectomia subtotal.
D) CORRETA - É o tratamento padrão ouro de ade-
nocarcinoma gástrico não precoce nem avançado
(gastrectomia) localizado em antro (subtotal) com
linfadenectomia D2 e reconstrução em Y de Roux
que é o padrão ouro.
Take-Home Message:
Tratamento cirúrgico do câncer gástrico (não ressecável
endoscopicamente nem metastático)
Gastrectomia
- Fundo, cárdia, corpo: total
- Antro, piloro: subtotal
Linfadenectomia
- D2 na grande maioria
- D1 se tumor precoce não ressecado endoscopica-
mente ou paciente de alto risco cirúrgico
Reconstrução em Y de roux
 SURCE 2022 - R1
QUESTÃO 05
A suplementação com líquidos sem resíduos, ricos
em carboidratos (líquidos claros), apresenta vanta-
gem quando ingeridos no preparo de pacientes para
cirurgias eletivas. Até quanto tempo antes da cirurgia
é seguro a ingesta desse tipo de substância para um pa-
ciente eutrófico ASA I que será submetido a uma cirur-
gia ortopédica?
A) 2h antes da cirurgia.
B) 6h antes da cirurgia.
C) 8h antes da cirurgia.
D) 12h antes da cirurgia.
Resposta correta: Letra A
Comentários:
Normalmente o tempo de jejum preconizado no pré
operatório é de 8h. Porém sabemos que o inicio preco-
ce de jejum (a partir de meia noite), muitas vezes asso-
ciado à náusea pós anestesia do pós operatório já pode
acumular um período maior que 24h de não alimenta-
ção, tendo já efeitos maléficos ao paciente cirúrgico. A
duração do jejum pode ser reduzida permitindo-se tem-
pos diferentes para diferentes alimentos com resíduos
para permitir menos impacto metabólico no paciente
cirúrgico. A ingesta de líquidos ricos em carboidratos
no perioperatório reduz a perda muscular, resistência
insulínica e glicosilação tecidual no pós operatório.
Os tempos preconizados de jejum são:
Líquidos claros → 2 horas
Leite materno → 4 horas
Dieta leve, leite normal, fórmulas → 6 horas
Comida sólida, gordurosa, carne → 8 horas
DEZ 22 | 49
Vamos às alternativas:
A) CORRETA - É o tempo de jejum indicado para
ingesta de líquidos claros.
B) INCORRETA - É o tempo de jejum indicado para
dieta leve, leite ou fórmulas.
C) INCORRETA - É o mais realizado, mas é necessá-
rio apenas para comidas sólidas, gordurosas ou para
carnes de mais lenta digestão.
D) INCORRETA - Não são necessárias 12h de jejum.
Take-Home Message:
A fim de evitar o trauma metabólico do trauma, deve-
mos evitar a fórmula de “jejum a partir de meia noite”,
permitindo ingesta escalonada de alimentos com pou-
cos resíduos no pre operatório de cirurgias eletivas.
QUESTÃO 06
Uma paciente com púrpura trombocitopênica idiopá-
tica irá ser submetida a esplenectomia videolaparoscó-
pica. O médico orienta a aplicação de uma vacina 20
dias antes da retirada do baço. Qual doença deve ser
prevenida através dessa vacina?
A) Tétano.
B) Hepatite.
C) Pneumonia.
D) Coronavirus.
Resposta correta: Letra C
Comentários:
Um componente muito importante do sistema imune,
particularmente responsável pela remoção de agentes
encapsulados, é o baço. Portanto, devemos sempre nos
atentar ao risco infeccioso aumentado nesses pacientes,
inclusive de sepse grave por estes agentes como pneu-
mococo, haemophilus influenzae e meningococo.
50 | DEZ 22 SURCE 2022 - R1

Em casos de esplenectomia eletiva, devemos realizar a va- Em casos de urgência, podemos realizar imediatamente
cinação para esses agentes ao menos 2 semanas antes da a vacina pneumo 23, porém devemos esperar ao menos
cirurgia, com pneumo 23, haemophilus e meningo C. 2 semanas para administrar haemophilus e meningo C.

Um ponto fundamental é a educação do paciente e fa-

miliares para rápida identificação de sinais infecciosos
e busca por serviço de saúde, reduzindo a incidência de
sepse por germes encapsulados pós esplenectomia.
A revacinação com pneumo 23 após 5 anos é indicada
para pacientes de alto risco:
- Pacientes que receberam a pneumo 14
- Queda rápida de anticorpos (sd nefrótica,
DRC, transplantados)
- Asplenia, síndrome nefrítica e anemia falciforme
As demais vacinas devem ser tomadas conforme o es-
quema normal.
 SURCE 2022 - R1
Vamos às alternativas:
A) INCORRETA - Deve ser aplicada a cada 10 anos,
sem relação com o momento da esplenectomia.
B) INCORRETA - Não há alteração no esquema de
doses por causa da esplenectomia.
C) CORRETA - Devemos aplicar a pneumo 23 ao
menos 14 dias antes da esplenectomia.
D) INCORRETA - Deve ser aplicada normalmente,
sem relação com o momento da esplenectomia.
Take-Home Message:
Pacientes esplenectomizados têm risco aumentado de
sepse por germes encapsulados.
Esplenectomia eletiva: vacinação ao menos 14 dias an-
tes com pneumo 23, meningo C e haemophilus
Esplenectomia urgência: vacinação imediata com
pneumo 23 e ao menos 14 dias após com meningo C
e haemophilus.
DEZ 22 | 51
QUESTÃO 07
Homem de 56 anos portador de hepatopatia crôni-
ca devido ao consumo diário de bebidas alcoólicas é
acompanhado no ambulatório de gastroenterologia por
ascite recorrente. O paciente apresenta sintomas rela-
cionados a “má digestão” e em certas ocasiões apresenta
dor abdominal e vômitos. Ultrassonografia abdominal
de rotina revela cálculos na vesícula biliar de aproxima-
damente 0,5 a 1 cm e fígado de aspecto cirrótico. O
gastroenterologista encaminha o paciente para avalia-
ção do cirurgião. Qual deve ser a conduta em relação
ao cálculo da vesícula biliar?
A) Classificar o paciente para transplante e então indi-
car a colecistectomia.
B) Observar o desenvolvimento de uma colecistite,
para indicar a cirurgia.
C) Indicar a colecistectomia aberta, para melhor con-
trole de hemorragia.
D) Indicar a colecistectomia por videolaparoscopia,
para prevenir hérnias.
Resposta correta: Letra D
Comentários:
Dois problemas cirúrgicos mais frequentes em pacien-
tes cirróticos são hérnias (umbilical e inguinal) devido
ao aumento da pressão abdominal e colecistite.
O aumento da pressão causado pela ascite aumenta o
risco para 20% de hérnia umbilical, que são de difí-
cil manejo devido ao risco de rotura espontânea e alta
mortalidade associada. Correções eletivas desse tipo de
hérnia podem ser feitos com segurança em pacientes
Child A e B, com baixo risco de recorrência, e sem evi-
dência de risco aumentado em Child C nem em casos
de ascite refratária.
Idealmente, a correção eletiva da hérnia deve ser feita
quando a ascite foi reduzida ao mínimo. A mortalidade
desse procedimento ainda é de aproximadamente 14%.
52 | DEZ 22 SURCE 2022 - R1
O achado incidental de cálculo na vesícula biliar em
cirróticos assintomáticos não indica a realização de
colecistectomia, devido ao maior risco cirúrgico com-
parado ao risco de complicações. O acesso videolapa-
roscópico reduz essas complicações, seja em perda san-
guínea quanto em infecção de ferida operatória.
Malnutrition is common in cirrhotic patients and is
associated with a reduction in hepatic glycogen stores
and reduced hepatic protein synthesis. Patients with
advanced liver disease often have a poor appetite, tense
ascites, and abdominal pain. Attention must be given
to appropriate enteral supplementation, as for all pa-
tients at significant nutritional risk.
Vamos às alternativas:
A) INCORRETA - A indicação de transplante segue
outros critérios, que não nos foram fornecidos.
B) INCORRETA - Paciente com litíase biliar sinto-
mático tem indicação de colecistectomia.
C) INCORRETA - A abordagem aberta se associa
com maior risco de perda sanguínea.
D) CORRETA - A abordagem videolaparoscópica é
a padrão outro para colecistectomia, inclusive em
pacientes cirróticos com ascite, nos quais o risco
de hérnia incisional por cirurgia aberta é aumen-
tado pelo maior pressão intraabdominal.
Take-Home Message:
Pacientes cirróticos com ascite tem aumento da pressão
abdominal, fator muito importante para desenvolvi-
mento de hérnias, e por isso devemos optar por abor-
dagens que reduzam o risco de hérnias.
Hérnias em pacientes cirróticos ascíticos têm risco de
rotura espontânea, com alta taxa de mortalidade.
QUESTÃO 08
Na emergência, um cirurgião atende menino de 10
anos com dor testicular, há cerca de 4 horas, de início
súbito. Ao exame da hemibolsa escrotal esquerda, há
pouca mobilidade a palpação e desaparecimento do re-
flexo cremastérico. Não há disponível ultrassonografia
na região. Qual o diagnóstico provável?
A) Torção testicular.
B) Hidrocele escrotal.
C) Hematoma testicular.
D) Orquiepidimite infecciosa.
Resposta correta: Letra Letra A 
Comentário
Criança pré-pubere de 10 anos com diagnóstico sin-
drômico de “escroto agudo”. Questão aborda diag-
nóstico etiológico. Escroto agudo na infância é uma
emergência e o médico deve sempre excluir ou não o
diagnóstico de torção testicular no qual o tratamento
(cirurgia) e preservação testicular depende do tempo
decorrido entre o início do quadro até a cirurgia (ide-
almente deve ser <6h para evitar orquiectomia). Além
do exame físico e história clínica (avaliado na questão),
caso disponível o médico deve solicitar um ultrassom
de bolsa testicular bilateral COM DOPPLER.
Além do diagnóstico de torção testicular devemos
pensar nos diagnósticos diferenciais: torção das hidá-
tides (apêndice: testicular ou do epidídimo), orquie-
pididimites, orquites virais (e.g. caxumba), hérnia
inguino-escrotal incarcerada, hematoma testicular
(pós-traumático).
No caso em questão algumas pistas da história clínica
e exame físico nos levam a pensar em torção testicular:
• Epidemiologia: maioria ocorre >10 anos com pico
entre 12 e 16 anos de idade;
• Quadro agudo/ início súbito: quase 70% das tor-
ções se apresentam com <12h de evolução;
• Ausência do reflexo cremastérico: 100% de sensibili-
dade e 66% de especificidade para torção testicular;
 SURCE 2022 - R1
• Sinal de Prehn (não descrito na questão): ao elevar-se
o testículo o paciente sente alívio da dor (sinal + caso
melhora = mais suspeito para orquiepididimite); caso
a dor não melhore com a elevação o sinal de Prehn é
negativo e assim suspeito para torção testicular.
• Testículo em posição mais cranial na bolsa (“mais
alto”) – não descrito na questão;
• Testículo com orientação transversal (não descrito
na questão)
A) CORRETA – Torção testicular: quadro de início
súbito com dor de forte intensidade em pré-ado-
lescente com ausência de reflexo cremastérico;
B) INCORRETA – Hidrocele Escrotal: a hidrocele
na criança é comunicante e geralmente de evolu-
ção mais arrastada (meses). Geralmente é indolor;
O exame físico o reflexo cremastérico é presen-
te e outros sinais como transiluminação da bolsa
está presente.
C) INCORRETA – Hematoma testicular: normal-
mente vem associada a um quadro de trauma e
equimose local é observada na bolsa escrotal;
D) INCORRETA – Orquiepididimite infecciosa: nor-
malmente tem um quadro de dor mais arrastado
em relação a torção testicular; sinais como cremas-
térico e de Prehn (descrito acima) estão presentes.
Take-Home Message: torção testicular geralmente aco-
mete crianças pré-puberes com quadro de dor escrotal
súbito de forte intensidade e alterações do exame físico
como ausência do reflexo cremasterico, ausência do si-
nal de Prehn e testículo horizontalizado.
Referências 
1. Acute Scrotum: EAU Guidelines. Edn. presented at
the EAU Annual Congress Amsterdam 2022. ISBN
978-94-92671-16-5.
2. Acute scrotum chapter 44 – Urology - Campell-Wal-
sh-Wein. 12th Edition
DEZ 22 | 53
QUESTÃO 09
Um jovem de 28 anos, atleta de natação, será subme-
tido a abdominoplastia após perder 45 kg por cirurgia
bariátrica, há 3 anos, e mudança em hábitos de vida.
Qual das seguintes medidas apresenta maior impac-
to na prevenção de infecção do sítio cirúrgico para
esse paciente?
A) Uso de drenos de sucção e remoção de pe-
los abdominais.
B) Tempo cirúrgico abreviado e uso criterioso
do eletrocautério.
C) Uso de antibiótico profilaxia 1 h antes da realização
da incisão.
D) Suplementação preoperatória hipocalórica e com
alto teor de proteína.
Resposta correta: Letra B
Comentários:
Vamos antes de tudo avaliar que tipo de cirurgia esta-
mos diante, e o que pode ser feito para otimizar o risco
de infecção.
A abdominoplastia é uma cirurgia classificada como
limpa, portanto sobre isso sabemos que o uso de an-
tibiótico profilático é controverso, não sendo indicado
nessas situações para reduzir o risco de infecção.
A nutrição pré operatória tem como objetivo otimizar
o status nutricional e permitir melhor cicatrização e
reduzir risco de infecção no pós OP. Normalmente é
indicada em pacientes desnutridos ou com alto risco de
desnutrição: IMC baixo, obesidade mórbida, doenças
consuptivas, dissaborção do TGI, perda > 5% em 30
dias, albumina < 3,5, anemia ou linfócitos < 1500.
O uso rotineiro de drenos não está indicado em cirur-
gias sem indicação, podendo inclusive aumentar o risco
de infecção operatória. A tricotomia reduz o risco de
infecção, devendo ser feita preferencialmente no dia
anterior, com máquina no dia anterior.
Por fim, a técnica operatória adequada, com antissepsia
e assepsia bem realizadas, é a melhor forma de preven-
54 | DEZ 22 SURCE 2022 - R1
ção de infecção de sítio cirúrgico. Nenhuma quantida-
de de antibiótico ou outra medida são capazes de subs-
tituir essas medidas.
Vamos às alternativas:
A) INCORRETA - A tricotomia pode ser utilizada
para reduzir o risco de infecção, porém o uso roti-
neiro de drenos não é indicado.
B) CORRETA - A boa técnica operatória e asséptica
é a medida mais efetiva para prevenção de infec-
ções de ferida operatória.
C) INCORRETA - Nessa cirurgia (limpa) o uso de
antibiótico profilático não está indicado. Mas mes-
mo que estivesse, apenas é uma medida adjuvante à
técnica adequada.
D) INCORRETA - Nutrição pré operatória reduz a
taxa de infecções, mas tem suas indicações e tam-
bém é adjuvante à técnica adequada.
Take-Home Message:
A melhor forma de prevenir infecções de sítio cirúrgico
são a técnica operatória e asséptica adequadas. As de-
mais medidas, como antibiótico, tricotomia e nutrição
pré operatória são adjuvantes.
QUESTÃO 10
Um homem submetido a duodenopancreatectomia por
neoplasia de pâncreas encontra-se no 6o pós-operatório
e está com dieta oral líquida 50 ml a cada 3h, associa-
da à nutrição enteral 1500ml/d. O paciente refere dor
abdominal. Ao examinar o paciente, o médico percebe
dor abdominal difusa e eliminação de secreção esverde-
ada em ferida operatória. Diante do quadro, qual deve
ser a conduta médica?
A) Solicitar tomografia para avaliar a necessidade de
drenagem de coleções.
B) Abrir protocolo sepse e indicar laparotomia explo-
radora de urgência.
C) Alimentar o paciente por sonda nasoenteral com
dieta oligomérica.
D) Suspender a dieta, iniciar NPT e antibióticos e rea-
valiar após 24h.
Resposta correta: Letra B
Comentários:
A questão descreve a saída de bile pela ferida operatória,
com secreção esverdeada. Em cirurgias como a gastro-
duodenopancreatectomia, normalmente é deixado um
dreno sentinela, e esta drenagem biliosa é observada na
quantificação do dreno.
Essa secreção ocorre frente a fístula da anastomose bi-
liodigestiva, por onde tem o escoamento da bile em
direção ao transito intestinal. Caso a fístula estivesse já
drenada e o paciente estável, poderíamos solicitar uma
TC para avaliar presença de coleções drenáveis ou líqui-
do livre (da fístula) que indicaria abordagem cirúrgica.
Nesse caso temos uma fístula não drenada e com pa-
ciente apresentando sinais de peritonite, com dor abdo-
minal difusa. Se nosso paciente ainda não está instável
certamente estará no caminho para instabilização. Nos-
sa conduta nessas situações é cirúrgica para drenagem.
Para evitar esse tipo de abordagem de urgência, deve ser
colocado o dreno sentinela durante o intra-OP.
 SURCE 2022 - R1
Vamos às alternativas:
A) INCORRETA - Em paciente estável com fístula já
drenada, poderíamos solicitar TC para avaliar cole-
ções ou líquido livre.
B) CORRETA - Nosso paciente está com fístula não
drenada e peritonite, devemos abordar de urgência.
C) INCORRETA - Outra forma de se abordar a fístula
do trânsito intestinal, porém não da biliodigestiva.
D) INCORRETA - Poderia ser uma abordagem ini-
cial da fístula da anastomose do trânsito intestinal,
porém o aspecto bilioso nos direciona por fístula
da biliodigestiva.
Take-Home Message:
Fístulas de anastomose normalmente se manifestam
pelo 5o PO, e devem ser abordadas agressivamen-
te quando não drenadas ou quando o paciente esti-
ver instável.
QUESTÃO 11
Um paciente de 85 anos apresenta dor abdominal agu-
da há 48h. A dor é difusa porém mais intensa em fossa
ilíaca direita (FID). HPP: DM e HAS compensadas
com medicações. A tomografia sem contraste sugere
apêndice espessado, liquido em FID e pelve compa-
tível com apendicite. Qual deve ser a conduta para
esse paciente?
A) Apendicectomia videolaparoscópica.
B) Apendicectomia aberta infra-umbilical.
C) Drenagem percutânea e apendicectomia em
4 semanas.
D) Colonoscopia, para avaliar neoplasia de
base apendicular.
Resposta correta: Letra A
DEZ 22 | 55
Comentários:
Não há dúvida que estamos diante de um quadro de
apendicite, certo? A dúvida e a confusão nessa questão
se dá pelos diferenciais num quadro como este em pa-
ciente mais idosos.
Nesse pico de apresentação mais tardio da apendicite
devemos nos atentar a possibilidade de um quadro de
neoplasia de apêndice associada à apendicite, normal-
mente cursando com quadro mais arrastado e insidioso
de apendicite.
Esses quadros insidiosos podem se apresentar com cole-
ções, e portanto como apendicites complicadas. Nesse
contexto podemos realizar a apendicectomia de inter-
valo com o objetivo de evitar ressecções desnecessárias
do cólon direito e permitir a identificação de possíveis
neoplasias do apêndice associadas. Para essa aborda-
gem realizamos controle até estabilização do paciente,
punção das coleções (> 4cm), antibioticoterapia e co-
lonoscopia + TC de controle em 3 semanas e cirurgia
definitiva em 6 semanas.
Mas veja bem, não é esse o caso do nosso paciente.
Apesar da apresentação nessa faixa etária levantar sus-
peita para doença neoplásica, a TC demonstra apenas
uma apendicite não complicada, com pouco líquido de
provável origem do processo inflamatório. Nesse con-
texto a melhor abordagem é a clássica: apendicectomia
videolaparoscópica ou aberta (McBurney).
56 | DEZ 22 SURCE 2022 - R1
Vamos às alternativas:
A) CORRETA - Abordagem correta para apendicite
não complicada.
B) INCORRETA - Os principais acessos para apendi-
cite não complicada são videolaparoscópico e por
incisão local (McBurney).
C) INCORRETA - Seria uma ótima opção caso encon-
trássemos uma coleção puncionável (> 4cm) na to-
mografia, realizando a apendicectomia de intervalo.
D) INCORRETA - Também nos guia na direção da
apendicectomia de intervalo, mas não temos uma
apendicite complicada que necessite desse tipo
de abordagem.
Take-Home Message:
Apendicite não complicada: acesso videolaparoscópico
ou McBurney
Apendicite complicada com paciente estável: podemos
tentar a apendicectomia de intervalo (drenagem, ATB,
colonoscopia em 3sem, TC de controle e apendicecto-
mia em 6sem).
QUESTÃO 12
Qual das seguintes características abaixo sugere uma
via aérea difícil de ventilar/entubar?
A) Abertura da boca de 6 cm.
B) Cirurgia de artrodese cervical.
C) Distância tireomentoniana aumentada.
D) Visualização da úvula, no teste de Mallampati.
Resposta correta: Letra B
Comentários:
Frente a um paciente com necessidade de suporte ven-
tilatório, antes mesmo de indicar uma IOT, devemos
nos atentar a via aérea do paciente e a possibilidade de
uma intubação difícil.
A via aérea difícil é definida como incapacidade de ven-
tilar paciente ou garantir uma via aérea por IOT por
um profissional experiente.
Alguns preditores de via aérea difícil ANTES da tenta-
tiva de IOT por profissional experiente são do mnemô-
nico LEMON:
 SURCE 2022 - R1
LOOK EXTERNALLY: boca pequena, pescoço curto,
paciente obeso
EVALUATE 3-3-2: distancia entre arcada dentária
com boca aberta de 3 dedos + hióide-mento de 3 dedos
+ tireoide-mandíbula de 2 dedos
MALLAMPATI: visualização da hipofaringe
OBSTRUCTION: obstrução
MOBILITY: reduzida em contexto de trauma pelo co-
lar cervical
E quando estamos frente a via aérea difícil confirmada
após tentativas de IOT? Devemos inicialmente chamar
alguém mais experiente e realizar nova tentativa. Po-
demos então prosseguir com materiais para via aérea
difícil como o Bougie. Após a 3a tentativa falha temos
indicação de via aérea cirúrgica.
Vamos às alternativas:
A) INCORRETA - A abertura de 6cm é de aproxima-
damente 3 dedos, indicando boa abertura.
B) CORRETA - É justamente o M do nosso mnemô-
nico, a artrodese cervical indica mobilidade redu-
zida, e portanto dificuldade de alinhamento das
estruturas para IOT mais fácil.
C) INCORRETA - Uma distância DIMINUÍDA é
que prediz uma via aerea dificil.
D) INCORRETA - É um bom preditor de via aérea,
uma vez que ainda não é uma Mallampati 3 ou 4
que indicariam dificuldade na IOT.
DEZ 22 | 57
Take-Home Message:
Preditores de via aérea difícil (LEMON)
LOOK EXTERNALLY: boca pequena, pescoço curto,
paciente obeso
EVALUATE 3-3-2: distancia entre arcada dentária
com boca aberta de 3 dedos + hióide-mento de 3 dedos
+ tireoide-mandíbula de 2 dedos
MALLAMPATI: visualização da hipofaringe
OBSTRUCTION: obstrução
MOBILITY: reduzida em contexto de trauma pelo co-
lar cervical
QUESTÃO 13
Paciente de 27 anos vem evoluindo há 3 dias com
disúria e hematúria. Há cerca de 24h, houve piora
do quadro com febre elevada, e calafrios. Deu entra-
da na emergência com os seguintes parâmetros: PA
80x50mmHg, FC: 120bpm. Qual a melhor conduta,
nesse caso?
A) Solicitar exames de sangue, sumário de urina e uri-
nocultura para orientar terapêutica.
B) Prescrever antibiótico empírico (quinolonas) por 7
dias e acompanhamento ambulatorial.
C) Indicar internamento hospitalar, antibiótico ve-
noso, seguido de tomografia ou ultrassonografia.
D) Administrar antitérmicos e hidratação, se ob-
tiver boa resposta, iniciar antibiótico e progra-
mar retorno.
Resposta correta: Letra C
Comentários:
Paciente com disúria e hematúria, jovem, muito prova-
velmente estamos frente a um quadro de ITU simples
(cistite, afebril), certo? A piora do quadro com febre
e calafrios indica ascensão da infecção, provavelmente
uma ITU complicada (pielonefrite, febril).
58 | DEZ 22 SURCE 2022 - R1
Apesar desse raciocínio ser importante, num setor de
emergência nossas condutas devem ser rápidas e dire-
cionadas, e dessa forma temos uma abordagem defini-
da para pacientes em sepse, inicialmente independente
do foco. Mais particularmente, paciente em choque
séptico com indicativos de piora hemodinâmica (PAS
< 100 e FC elevada). Temos muitos outros fatores a
serem considerados para definir um choque, como FR,
TEC, lactato arterial, alteração do nível de consciência
entre outros.
E qual a abordagem inicial do choque séptico?
Assegurar via aérea e corrigir hipoxemia, estabelecer
acesso venoso para fluidos e antibioticoterapia.
Em até 45min devemos obter exames laboratoriais (lac-
tato arterial, gasometria arterial, hemocultura de 2 sí-
tios, cultura de urina e escarro) e se possível e imagem
do foco suspeito.
Em até 1h iniciamos o antibiótico empírico, normal-
mente combinados em pacientes em choque. O antibi-
ótico depende do paciente, apresentação e suspeita de
foco de infecção.
Os fluidos a serem administrados devem ser com SF
0,9% ou RL 30mL/kg, dentro da primeira hora e com-
pleta até a 3ª hora de atendimento, idealmente em alí-
quotas até normalização da PA ou até que haja sinais
de hipervolemia como edema pulmonar ou ausência de
resposta adicional. O objetivo é de uma PAM 60-70 e
débito urinário ≥ 0.5 mL/kg/hour
Se após fluidos adequadamente administrados man-
tiver hipotensão, devemos iniciar vasopressores (no-
repinefrina preferencialmente) e eventualmente gli-
cocorticóides, inotrópicos, transfusão (hb < 7) de
forma individualizada.
Vamos às alternativas:
A) INCORRETA - A terapêutica empírica é orienta-
da pela clínica inicial, devendo ser o escalonamento
ou descalonamento realizado com base nos exames
e culturas.
B) INCORRETA - Choque séptico deve ser manejado
em ambiente hospitalar.
C) CORRETA - Choque séptico há indicação de in-
ternação, fluidoterapia, antibioticoterapia e busca
por foco infeccioso. A alternativa não está completa
para o manejo adequado, mas não apresenta erros.
D) INCORRETA - Choque séptico tem indicação de
antibióticos independente da resposta à hidratação.
Take-Home Message:
Manejo de choque séptico:
Internação hospitalar
Assegurar via aérea, corrigir hipoxemia e estabelecer
acesso venoso
Administração de fluidos e antibióticos.
Exames laboratoriais, lactato, gasometria arterial, he-
mocultura (aeróbia e anaeróbia) de 2 sítios, cultura de
urina e escarro se possível e imagem do foco suspeito.
Inicio de drogas vasoativas de paciente refratário
à fluidoterapia.
 SURCE 2022 - R1
QUESTÃO 14
Um homem de 64 anos sofre queda do telhado en-
quanto realizava um conserto elétrico na sua casa. Uma
ambulância foi acionada e o paciente levado para um
centro de trauma. O paciente referia dor torácica à di-
reita, na projeção de escoriações da pele. Ao exame, es-
tava com estado geral comprometido, cianótico, fácies
de dor, dispneico, sudoreico, hipotenso, com sensação
de crepitação subcutânea torácica e ruídos abolidos em
hemotórax direito. O que o emergencista deve fazer,
nesse momento?
A) Solicitar o desfibrilador e avaliar arritmia cardíaca.
B) Solicitar tomografia de tórax, para mensurar contu-
são pulmonar.
C) Infundir cristalóides e sangue total e oferecer oxigê-
nio em máscara.
D) Descomprimir o tórax com agulha, seguida de dre-
nagem em selo d’água.
Resposta correta: Letra ANULADA
Comentários:
Questão sobre lesões torácicas com risco iminente de
morte no trauma. Temos um paciente com estigmas
de trauma torácico (dor torácica, escoriações no tórax,
crepitação subcutânea torácica e redução de MV) e de
choque iminente (senão já estabelecido) com dispneia,
hipotensão, sudorese.
Frente a esse quadro sindrômico, quais são nossos prin-
cipais diferenciais? São 5 principais:
- Pneumotórax hipertensivo
- Hemotórax maciço
- Pneumotórax aberto
- Tamponamento cardíaco
- Lesão traqueobrônquica central
O pneumotórax hipertensivo caracteriza-se por acú-
mulo de ar por vazamento unidirecional para a cavi-
dade pleural. Os principais achados se dão por choque
obstrutivo (pela compressão das estruturas mediastinais
DEZ 22 | 59
pela pressão torácica) como desvio de traqueia, turgên-
cia jugular, sinais de choque e insuficiência respiratória.
Poderia ser nosso caso, mas o enfisema subcutâneo não
seria bem explicado.
O pneumotórax aberto ocorre quando há um feri-
mento grande o suficiente para que a pressão negativa
exercida no tórax permite entrada preferencialmente
pelo ferimento (de menos resistência se for grande) do
que pela traqueia. O quadro se caracteriza por falência
respiratória por incapacidade de ventilação pulmonar,
podendo se associar a desvio de estruturas mediastinais
também. Não vemos ferimento aberto, então dificil-
mente seria nosso caso.
O hemotórax maciço ocorre por sangramento volumo-
so (1500mL) para o espaço pleural, caracterizando-se
por choque obstrutivo por desvio de estruturas medias-
tinais mas principalmente por choque hipovolêmico
pela perda maciça de sangue. A percussão é maciça e as
jugulares estão colabadas por hipovolemia.
O tamponamento cardíaco é um trama torácico com
foco mediastinal, com sangramento para a cavidade pe-
ricárdica causando um “competição” por espaço entre
as câmaras cardíacas e o sangue acumulado. A tríade
clássica (e infrequente) de Beck é composta por esta-
se jugular, hipotensão e abafamento de bulhas. Nesse
caso, os murmúrios vesiculares podem estar normais
caso não haja associação com outros traumas torácicos.
Por fim as lesões traqueobronquicas centrais ocorrem
quando há uma lesão próxima a carina nos brônquios.
São identificadas normalmente após drenagem torácica
que não cessa o débito aéreo. Outros achados envolvem
enfisema de subcutâneo, fraturas de costela associadas
e pneumotórax associado, podendo haver hemoptise
pela lesão brônquica. A abordagem dessas lesões envol-
ve intubação seletiva para o brônquio não acometido
em pacientes instáveis (como o nosso), sendo indicada
a intervenção cirúrgica de urgência. Já em pacientes es-
táveis podemos programar o tratamento com broncos-
copia após estudo de imagem (TC).
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Dentre os quadros apresentados, o que apresenta o en- achados de tamponamento cardíaco. Portanto frente a
fisema de subcutâneo é a lesão traqueobrônica central, essa suspeita nossa conduta inicial é a intubação seleti-
além do nosso paciente não apresentar desvio de estru- va para o lado não lesado para permitir uma ventilação
turas mediastinais sugestivas dos outros diagnósticos ou adequada do pulmão não lesado.
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Vamos às alternativas:
A) INCORRETA - O ritmo cardíaco deve ser avaliado
desde a chegada do paciente, se possível, ou no C.
Arritmias não são nossa suspeita nesse momento.
B) INCORRETA - Paciente instável, não devemos
pensar em realizar exame de imagem neste momen-
to. Frente a hipótese de lesão traqueobrônica central,
a TC deve ser solicitada apenas em pacientes estáveis.
C) INCORRETA - A infusão de cristaloides e oxigê-
nio faz parte do atendimento inicial ao politrau-
matizado, porém a infusão de sangue deve ser rea-
lizada em pacientes com choque hemorrágico não
respondedores ou respondedores transitórios. Não
é o quadro no momento.
D) INCORRETA - Se nossa hipótese fosse de pneu-
motórax hipertensivo essa seria uma conduta ade-
quada imediata a ser realizada. Porém estamos
diante de lesão traqueobrônica central com insu-
ficiência respiratória por ventilação inadequada. A
drenagem de tórax não resolveria nosso problema,
já a intubação seletiva controlaria temporariamente
e seria uma medida adequada.
Take-Home Message:
Lesão traqueobrônquica central: causam insuficiência
respiratória por “vazamento” de ar. São raras, porém
tem alguns achados sugestivos como enfisema de sub-
cutâneo, hemoptise e os sinais de insuficiência respi-
ratória. A conduta inicial depende da estabilidade: se
estável faremos estudo com TC e broncoscopia para
abordagem definitiva, se instável faremos IOT seletiva
para otimizar a ventilação do lado não acometido e ci-
rurgia de urgência.
DEZ 22 | 61
QUESTÃO 15
Uma paciente de 54 anos queixa-se de dor e assimetria
abdominal do lado direito, logo abaixo da linha da cin-
tura e lateral ao músculo reto abdominal. Ao exame,
percebe- se a dor à palpação dessa região e leve abau-
lamento. Uma tomografia revela protrusão e conteúdo
abdominal entre as camadas musculares da parede ab-
dominal lateral, com aponeurose do músculo oblíquo
externo íntegra. A paciente refere cirurgia cesariana
prévia há 25 anos. Nega outras cirurgias. Qual a causa
da dor dessa paciente?
A) Hérnia incisional.
B) Tumor desmoide.
C) Hérnia de Spiegel.
D) Implante endometrial.
Resposta correta: Letra C
Comentários:
Protrusão de conteúdo abdominal pela parede abdo-
minal. Não há dúvida de que se trata de uma hérnia,
correto? A localização também é peculiar: lateral ao
músculo reto abdominal - ou seja, na linha semilunar.
Pra alunos MedCof a questão fica fácil! Trata-se de uma
hérnia de Spiegel. É um tipo de hérnia de parede abdo-
minal, menos comum e de difícil diagnóstico.
São defeitos profundos, normalmente com a aponeuro-
se superficial íntegra, insinuando-se pelas fibras muscu-
lares do transverso e do oblíquo interno. A aponeurose
íntegra normalmente torna o diagnóstico por exame fí-
sico difícil, sendo necessária um exame de imagem para
avaliar com mais precisão a parede abdominal e fechar
o diagnóstico.
A localização típica é na linha semilunar lateral ao reto
abdominal, normalmente no cruzamento com a linha
arqueada de Douglas.
O tratamento é cirúrgico, necessitando de colocação
de tela pré peritoneal.
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Vamos às alternativas:
A) INCORRETA - A localização da incisão não coin-
cide com a descrição da localização da hérnia.
B) INCORRETA - É um tumor benigno porém inva-
sivo que pode surgir na localização de incisões pré-
vias. Não caracteriza-se por herniação de conteúdo
abdominal, mas por tecido neoplásico.
C) CORRETA - Hérnia em localização típica na li-
nha semilunar da parede abdominal.
D) INCORRETA - Também uma possibilidade, po-
rém a clínica seria diferente e a localização na cica-
triz da incisão. O exame de imagem não revelaria
herniação de conteúdo abdominal.
Take-Home Message:
Hérnia de Spiegel: ocorre na linha semilunar, de difícil
diagnóstico necessitando de exame de imagem. O tra-
tamento é feito com tela pré peritoneal.
QUESTÃO 16
Um paciente cirrótico de 56 anos é admitido na emer-
gência com hematêmese importante. Os exames de-
tectaram uma queda de hemoglobina de 14g/dl (re-
ferência de exame realizado 1 mês atrás) para 6g/dl.
Inicialmente, foi realizada a reposição volêmica e medi-
cado com inibidor de bomba de prótons, vasopressina
e vitamina K. Aparentemente, apresenta uma remissão
do sangramento e uma endoscopia foi solicitada. Qual
das seguintes fontes de sangramento apresenta maior
risco de recorrência da hemorragia para esse paciente?
A) Laceração de Mallory-Weiss.
B) Varizes gastroesofágicas.
C) Gastropatia hipertensiva.
D) Úlcera Forrest IIb.
Resposta correta: Letra B
Comentários:
- Ia: úlcera com vaso sangrante em jato
- IQuadro clássico de hemorragia digestiva alta
(HDA) com exteriorização por hematêmese. Todas
as alternativas apresentadas apontam possíveis etio-
logias para o sangramento, algumas mais ou me-
nos prováveis, porém todas possíveis. A etiologia
varicosa é responsável por até 20% das HDAs, e
mesmo em cirróticos as outras etiologias ainda tem
grande importância, apesar das varizes esofágicas
serem responsáveis por grande parte das etiologias.
- A questão pergunta sobre a recorrência do sangra-
mento nas etiologias citadas.
- A laceração de Mallory-Weiss ocorre por laceração
na transição esôfago gástricas após episódios repe-
tidos de vômitos. O sangramento geralmente não
é grave, sendo autolimitado ou quando necessário
tratado com clipagem, esclerose, ligadura elástica
ou métodos térmicos pela endoscopia.
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- A gastropatia hipertensiva caracteriza-se por um
sangramento multifocal, com padrão em mosaico,
que ocorre em decorrência da pressão portal au-
mentada, sendo caracterizado por um sangramento
crônico, normalmente não exteriorizado. O trata-
mento é clínico com suporte e tratamento da hiper-
tensão portal e suas casuas.
- A DUP continua a ser a causa mais prevalente de
HDA. Normalmente quando há sangramento es-
tamos diante de uma úlcera recente, que deve ser
Já a HDA varicosa é mais complexa, seja pela comor-
bidade do paciente que pelo próprio sangramento.
Apresenta mortalidade de 20-40%, tendo altas taxas
de recorrências e raramente cessam espontaneamen-
te. É responsável por 60-70% das HDA em pacien-
tes cirróticos.
As varizes se formam quando o gradiente entre a porta
e veia cava inferior supera 10mmHg. Em pacientes com
suspeita de varizes esofâgicas devemos entrar com medi-
das adicionais iniciais (mesmo que antes do diagnóstico
definitivo) para controle de varizes esofágicas como:
- Octreotide (terlipressina é uma opção para pacien-
tes com suspeita de síndrome hepatorrenal)
- Ciprofloxacino ou ceftriaxone para prevenção de
PBE em paciente cirrótico com HDA (alguns es-
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classificada com a classificação de Forrest para de-
terminar a chance de ressangramento e a terapia in-
dicada.b: úlcera com sangramento em babação
- IIa: úlcera com vaso visível não sangrante
- IIb: úlcera com coágulo aderido
- IIc: úlcera com ponto vermelho na base
- III: úlcera com base limpa
A chance de ressangramento é decrescente conforme
progredimos a escala, podendo chegar a 70-100% em
Ia ou < 3% em III.
tudos indicam evidência de benefício mesmo em
cirróticos sem ascite)
- Lactulona objetivando 2-3 evacuações pastosas ao dia
Vamos às alternativas:
A) INCORRETA - Por vezes autolimitada, não apre-
senta alta taxa de ressangramento.
B) CORRETA - É a causa com maior taxa de sangra-
mento e ressangramento.
C) INCORRETA - Não se apresenta como hematêmese.
D) INCORRETA - Apresenta uma taxa de ressangra-
mento baixa (< 10%)
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Take-Home Message:
HDA varicosa: associada a pacientes cirróticos, alta
mortalidade e ressangramento.
Medidas inicias adicionais em paciente com suspeita de
sangramento por varizes esofágicas
- Octreotide ou terlipressina
- Ciprofloxacino ou ceftriaxone
- Lactulona
QUESTÃO 17
Uma paciente de 35 anos está na sala de recuperação
após uma tiroidectomia total. A saturação está cain-
do abaixo de 80%, e a paciente apresenta voz rouca
e estridulosa. Qual a conduta apropriada para reverter
essa situação?
A) Aplicação de máscara laríngea.
B) Sedação e entubação orotraqueal.
C) Abertura da pele e planos musculares.
D) Confecção de traqueostomia de urgência.
Resposta correta: Letra ANULADA
Explicação:
Questão bastante confusa sobre complicações de tireoi-
dectomia e que não apresenta uma resposta inequívoca
- por isso foi anulada. Mas nem por isso não podemos
aprender com ela…
As complicações cirúrgicas da tireoidectomia (em par-
ticular) já são bem estudadas e conhecidas. As mais
importantes incluem: lesão de nervo laríngeo inferior,
hipoparatireoidismo e hematoma cervical.
A hipocalcemia decorrente do hipoparatireoidismo é a
mais frequente. Pode ser temporária, muito mais co-
mum, ou definitiva.
O hematoma cervical é uma complicação não tão in-
frequente, mas que possui morbidade e/ou mortali-
dade elevada quando não abordado. O quadro clíni-
co de um paciente com hematoma geralmente inclui
abaulamento cervical, desconforto/insuficiência res-
piratória, estridor e agitação. Nesse momento, o mé-
dico que estiver próximo deve prontamente realizar a
evacuação do sangue acumulado (se não der tempo de
ser no centro cirúrgico, a beira leito mesmo!) para di-
minuir a pressão do compartimento central e impedir
a progressão do quadro. Em seguida, tirada a situação
emergencial, explorar (aí sim, idealmente, no centro
cirúrgico) novamente o pescoço em busca de algum
sangramento ativo.
Outra complicação específica e importante é a disfonia
pós-operatória por lesão temporária ou definitiva dos
nervos laríngeos inferiores. O nervo laríngeo recorrente
é um ramo do nervo vago responsável pela inervação
motora de toda a musculatura intrínseca da laringe
(com exceção do músculo cricotireóideo). Observa-se
maior incidência de lesão nas reoperações, em tumores
malignos, na não identificação do nervo laríngeo e em
tireoidectomia total. Na lesão unilateral, a sintomato-
logia depende da posição da prega vocal paralisada. Se
for mediana, o paciente pode não ter disfonia, pois a
outra prega consegue fazer contato na fonação. Se for
paramediana ou lateral, a voz é pior. Quando a paralisia
é bilateral, se a posição da paralisia for paramediana, a
voz é ruim, mas a respiração é boa. Quando é mediana
dos dois lados, há dispneia importante, podendo ser
necessária traqueostomia. A frequência de paralisias de-
finitivas, felizmente, é muito pequena, menor que 1%
em serviço especializado.
Voltemos à questão… Um paciente submetido à ti-
reoidectomia total está nos primeiros momentos de re-
cuperação após a cirurgia - ainda em centro cirúrgico.
De repente, inicia um quadro agudo e crítico, promo-
vendo voz rouca e estridulosa e dessaturação (podemos
até imaginar um quadro de agitação psicomotora asso-
ciado devido ao desconforto). Veja, o que pode estar
acontecendo? Basicamente duas coisas: 1) algo sangrou
no leito operatório após a extubação e está fazendo um
hematoma cervical, comprimindo a via aérea e promo-
 SURCE 2022 - R1
vendo diminuição do retorno venoso que, por sua vez,
gera um edema da mucosa respiratória com consequen-
te obstrução. Nesse caso, a conduta é a reabordagem
cirúrgica, com abertura imediata dos tecidos moles
(pele, subcutâneo, musculatura) de modo a evacuar o
hematoma. Veja, não adianta tentarmos intubar o pa-
ciente nesse momento - devemos eliminar a causa do
desconforto. Muitas vezes, esses pacientes apresentam
uma distorção e edema tão importantes que é muito
difícil a visualização da via aérea, impedindo uma ade-
quada intubação orotraqueal, perdendo tempo precio-
so na sua tentativa. Ou então
2) houve lesão iatrogênica de ambos os nervos laríngeos
inferiores (recorrentes) e as pregas vocais paralisaram
em topografia mediana. Nesse caso, o paciente não
consegue promover a abdução das pregas vocais e abrir
a glote para respiração. Geralmente essa complicação
é notada logo após a extubação - entretanto, ela pode
ser clinicamente significativa após alguns minutos (ou
quando o paciente está na RPA…). O que fazer quan-
do isso ocorre? Corre para abrir novamente o pescoço e
fazer uma traqueostomia de urgência! Agora, como po-
demos discernir entre cenário 1 e 2? Através de algumas
observações que a questão, infelizmente, não nos deu.
Se o paciente estava bem após a extubação e agora está
com esse desconforto associado a abaulamento cervical,
devemos suspeitar de um hematoma cervical (afinal, o
pescoço é um local confinado, sem espaços “mortos”
para o sangue se depositar, comprimindo estruturas
quando acumulado e abaulando seu aspecto externo).
Agora, se o paciente encontra-se com o pescoço sem
abaulamentos, porém com uma história de extubação
um pouco mais “áspera”, pode ser que ambas as pregas
vocais estejam paralisadas em posição mediana, tradu-
zindo uma lesão nervosa bilateral.
DEZ 22 | 65
Vamos às alternativas:
A) INCORRETA - A máscara laríngea não ajudaria
em nenhuma situação. Se fosse hematoma, deve-
mos reabrir o pescoço e evacuar. Se fosse paralisia
mediana de pregas vocais, precisaríamos de uma via
aérea definitiva.
B) INCORRETA - A sedação para posterior intuba-
ção apenas traria atraso na resolução do quadro. Es-
tamos frentes a uma situação de urgência! Não há
tempo para indução. Apesar de a IOT poder ser até
tentada enquanto o paciente está na sala operatória,
não mais vai ser uma medida nesse momento, po-
dendo retardar a conduta definitiva e promover um
desfecho ruim.
C) (IN)CORRETA - Essa conduta seria adequada
caso o paciente apresentasse um hematoma cervi-
cal. Quadro possível pela história e descrição.
D) (IN)CORRETA - Essa conduta seria adequada caso
o paciente apresentasse paralisia bilateral de pregas
vocais em posição mediana por lesão de nervos la-
ríngeos inferiores. Quadro possível pela história
e descrição.
Take-Home Message:
Questão ruim em seu essência, porém podemos apren-
der bastante com ela. Ainda bem que a banca teve o
bom senso de anular… Falou em pós-operatório recen-
te de tireoidectomia, insuficiência respiratória e agita-
ção psicomotora devemos sempre levantar a suspeita
de hematoma cervical ou paralisia bilateral de pregas
vocais em posição mediana. Saberemos distinguir pela
história da extubação (se foi lisa ou não) e pela presença
ou não de abaulamento cervical. Quando temos um
hematoma cervical, a conduta imediata é a abertura da
ferida operatória para evacuação dos coágulos. Quando
estamos diante de paralisia de prega vocal bilateral me-
diana, corre para a traqueostomia de urgência.
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QUESTÃO 18
Uma paciente de 47 anos é investigada por “desmaios”.
Ela refere pouca tolerância ao jejum e sente necessidade
de alimentar-se com frequência de alimentos doces. Na
avaliação, foi detectada somente insulina alta e um nó-
dulo no pâncreas de 1cm, vista a tomografia. Demais
exames sem alterações. Durante laparotomia, identifi-
ca-se um nódulo avermelhado na superfície pancreática
de 1cm à esquerda dos vasos mesentéricos sem relação
com o ducto pancreático principal. Qual deve ser a es-
tratégia cirúrgica?
A) Enucleação do nódulo.
B) Pancreatectomia central.
C) Duodenopancreatectomia.
D) Pancreatectomia corpo-caudal.
Resposta correta: Letra A
Comentários:
Paciente com pouca tolerância ao jejum, com neces-
sidade de alimentação frequente. Pode ser apenas um
hábito beliscador da paciente? Pode. Mas a questão
não dá essas informações de graça. Associado ao qua-
dro apresenta também quadros de “desmaios”. Esse
conjunto é sugestivo de sintomas glicopênicos, ou
seja, hipoglicemia.
Normalmente esse quadro é visto em pacientes usuá-
rios de antidiabéticos ou insulina, que podem ter como
efeito colateral a hipoglicemia. Em pacientes previa-
mente hígidos, com nódulo pancreático associado, de-
vemos certamente pensar em uma produção exógena
de insulina, mais precisamente um insulinoma.
Dos nódulos pancreáticos funcionantes e sintomáticos,
o insulinoma é o mais frequente. É um tumor indo-
lente, de baixo risco metastático, originado das células
beta. Caracteriza-se por sintomas de hipoglicemia, com
reversão após ingesta de glicose. A tríade de Whipple
do insulinoma nada mais é que uma continuação desse
conceito: sintomas de hipoglicemia + hipoglicemia do-
cumentada + reversão após glicose EV.
O diagnóstico do insulinoma é feito no teste de jejum
com documentação de hipoglicemia, pela dosagem
de peptídeo C (subproduto da produção de insulina)
elevado e pela cintilografia marcada com GLP-1 para
identificar o nódulo pancreático responsável pela pro-
dução. O tratamento é realizado com simples enuclea-
ção do nódulo com USG intra operatório para maior
segurança de margens.
Outros tumores funcionantes envolvem os gastrino-
mas, glucagonomas, somatostatinomas e VIPomas.
Vamos às alternativas:
A) CORRETA - Frente a suspeita de insulinoma, o
tratamento é a enucleação.
B) INCORRETA - Técnica que envolve a ressecção e
reconstrução em Y de Roux devido a manutenção
da cauda do pâncreas, não é utilizada no tratamen-
to de insulinomas.
C) INCORRETA - Seria uma conduta adequada fren-
te a suspeita de adenocarcinoma de pâncreas resse-
cável. Porém não é nossa suspeita.
D) INCORRETA - Não são necessárias ressecções ra-
dicais para o tratamento do insulinoma.
Take-Home Message:
Insulinoma
Tríade de Whipple do insulinoma nada mais é que
uma continuação desse conceito: sintomas de hipo-
glicemia + hipoglicemia documentada + reversão após
glicose EV.
Diagnóstico: teste de jejum, dosagem de peptídeo C
(subproduto da produção de insulina) elevado e cinti-
lografia marcada com GLP-1
Tratamento: enucleação do nódulo com USG intra
operatório
 SURCE 2022 - R1
QUESTÃO 19
Na investigação de um paciente com queixa de disfa-
gia, qual exame serve para orientar condutas clínicas
e cirúrgicas, demonstrando pontos de estenose, estase,
aspecto da mucosa e coleta de fragmentos. Qual dos
exames atende a essa necessidade?
A) Manometria de alta resolução.
B) Endoscopia digestiva alta.
C) Cintilografia esofágica.
D) Esofagograma digital.
Resposta correta: Letra B
Comentários:
Questão sobre exames de investigação de disfagia.
Frente a disfagia, nosso primeiro exame a ser realizado
é uma EDA para excluir neoplasia, sendo associado a
um esofago-estomago-duodeno-grafia (EED). Exames
como tomografia ou ressonância magnética, manome-
tria, pHmetria, cintilografia podem nos fornecer dados
precisos sobre determinados parâmetros (refluxo ácido,
pressão esofágica, estenoses extrínsecas…). Porém o
exame que permite visualizar a mucosa, obter biópsias
e realizar intervenções é certamente a endoscopia di-
gestiva alta.
Algumas causas de disfagia incluem
- Alterações motoras orofaríngeas (como na esclero-
se sistêmica)
- Acalásia por distúrbios motores esofágicos, mais
bem avaliada pelo EED
- Estenoses de esôfago (por causas pépticas, formação
de aneis ou membranas)
- Compressão extrínseca (como por uma subclá-
via aberrante que comprime o esôfago na disfa-
gia lusória)
- Divertículos esofágicos (Zenker) que são mais bem
vistos no EED do que na EDA
- Esofagite eosinofílica
DEZ 22 | 67
- Neoplasias de esôfago
- Neoplasias de cabeça e pescoço
Vamos às alternativas:
A) INCORRETA - Importante exame na investigação
de acalásia ou outros distúrbios motores esofágicos.
B) CORRETA - É o exame inicial na investigação de
disfagia e também permite intervenções e bióp-
sias, por exemplo.
C) INCORRETA - Pode ser utilizada para investiga-
ção de refluxo gastroesofágico.
D) INCORRETA - Permite uma boa avaliação do di-
âmetro esofágico, especialmente frente a hipótese
de acalásia.
Take-Home Message:
O exame inicial para investigação de disfagia é a EDA,
que permite avaliar a mucosa, realizar biópsias, inter-
venções e tratamentos quando necessário.
QUESTÃO 20
Homem de 64 anos, fumante, obeso (grau I), DM de
longa data e hipertenso, queixas de dor e fadiga nos
membros inferiores ao deambular, principalmente à
esquerda. Atualmente,refere piora com bastante limi-
tação de caminhada e dor até em repouso no pé e pan-
turrilha esquerda alternando com dormência da região.
Qual deve ser o próximo passo para esse paciente?
A) Prescrever terapia farmacológica com Pentoxifilina.
B) Realizar a amputação da perna esquerda acima
do joelho.
C) Realizar procedimento endovascular para colocação
de Stent.
D) Realizar angioressonância ou angiotomografia de
membros inferiores
Resposta correta: Letra D
68 | DEZ 22 SURCE 2022 - R1
O paciente acima apresenta doença arterial obstrutiva
periférica crônica com claudicação que evoluiu para is-
quemia crítica (dor ao repouso ou lesão trófica).
Enquanto claudicante, o paciente não tem indicação
de revascularização, pois o risco de piora da isquemia
do membro com a intervenção é maior do que o bene-
fício, uma vez que há formação de circulação colateral
que tende a compensar o membro. O paciente que tem
apenas claudicação deve, portanto, seguir apenas com
o tratamento clínico.
Já o paciente com doença arterial crônica periférica que
evoluiu com isquemia crítica ( dor ao repouso e lesão
trófica) tem indicação cirúrgica e deve ser estratificado
conforme mostrado no fluxograma abaixo do Guideli-
ne Europeu. São 3 os principais aspectos:
Condições clínicas do paciente - avaliação do risco
cirúrgico
Grau de isquemia/infecção do pé - avaliação do risco de
perda do membro e da probabilidade de benefício da
revascularização
Anatomia da obstrução arterial - exame de imagem dos
membros inferiores
A) INCORRETA - O tratamento clínico para pa-
cientes com doença arterial obstrutiva periférica
crônica incluem prioritariamente: cessação do ta-
bagismo, controle de comorbidades, AAS, estatina
e exercício físico programado. A pentoxifilna é um
derivado da xantina com ação anti-inflamatória e
vasodilatadora que pode ser utilizada para melhora
dos sintomas dos pacientes claudicantes, mas não
tem eficácia comprovada. Nesse caso também o pa-
ciente apresenta isquemia crítica (dor ao repouso)
tendo indicação de tratamento cirúrgico.
B) INCORRETA - Não foram apresentados dados so-
bre as condições do paciente e/ ou do membro que
indiquem uma amputação primária (amputação
sem revascularização).
C) INCORRETA - O paciente ainda não teve uma
avaliação anatômica da obstrução arterial para defi-
nir qual melhor forma de intervenção (endovascu-
lar ou aberto com enxerto).
D) CORRETA - Paciente com isquemia crítica e por-
tanto com indicação de revascularização, sem dados
que indiquem necessidade de amputação primária
ou paliação. O próximo passo é um exame de ima-
gem para avaliação anatômica da obstrução arterial
e definição de qual melhor forma de intervenção
(endovascular ou aberto com enxerto). Lembran-
do que antes de indicar o exame devemos realizar
um bom exame físico vascular. Angiotomografia ou
angiorressonância avaliam bem os territórios aor-
to-ilíaco e femoro-poplíteo. Se paciente apresenta
pulsos poplíteos, USG Doppler e Arteriografia (pa-
drão-ouro) são os exames indicados.
QUESTÃO 21
Homem, 70 anos, vem em consulta ambulatorial quei-
xando-se de dispneia progressiva nos últimos 2 meses e,
agora, em repouso. Relata também edema de membros
inferiores e acorda com falta de ar durante a noite. É
hipertenso e obeso. Fez um ECG, que revelou sinais
de sobrecarga ventricular esquerda e um ecocardiogra-
ma, com FEVE = 65%, disfunção diastólica, pressão
sistólica na artéria pulmonar de 40mmHg e sinais de
aumento de pressões no enchimento do VE (E/e` >
9). Está em uso de Losartana 50mg 2 vezes ao dia e
Hidroclorotiazida 25mg cedo. Ao exame físico: PA =
150 x 90mmHg, FC = 80bpm, crepitações pulmona-
res em terço inferior bilateralmente, ausência de sopros
cardíacos, edema de membros inferiores de 2+/4+. LE-
GENDA: VE = Ventrículo Esquerdo; FEVE = Fração
de Ejeção do VE. Qual é sua conduta inicial?
A) Associar betabloqueador e diurético de alça e man-
ter o restante dos medicamentos.
B) Orientar perda de peso, associar hidralazina via oral
e encaminhar ao pneumologista.
C) Introduzir antagonista da aldosterona e diurético
de alça e manter os outros remédios.
D) Trocar tiazídico por diurético de alça e associar
bloqueador de canal de cálcio à receita.
Resposta correta: Letra D
 SURCE 2022 - R1
A questão nos expõe um paciente com quadro de In-
suficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Preservada
com se encontra descompensado (dispneia progressiva,
ortopneia). Como Insuficiência Cardíaca é uma doen-
ça com várias classificações, vamos relembrá-las antes
de ir para o tratamento dessa condição!
Podemos classificar a Insuficiência cardíaca da se-
guinte maneira:
1) Pelo seu estágio de desenvolvimento:
a. A: São os pacientes apenas em um risco de desen-
volvimento, sem evidentes alterações estruturais.
Basicamente os pacientes portadores de síndro-
me metabólica
b. B: São os pacientes que apresentam algum tipo de
alteração estrutural cardíaca, mas que não apre-
sentam sintomas. Por exemplo: pacientes com hi-
pertrofia ventricular, história prévia de IAM...
c. C: São os pacientes sintomáticos e com altera-
ções cardíacas estruturais
d. D: São os pacientes refratários ao tratamento
2) Classe funcional NYHA: (Essa classe funcional define
o grau de SINTOMA de pacientes portadores de IC.
Pacientes nos estágios A e B possuem sintomas? Não!!
Então eles não são classificados com o NYHA!!)
Paciente sem limitações durante
NYHA I
atividades cotidianas
Sintomas leves durante as
NYHA II
atividades diárias
NYHA III Dispneia aos pequenos esforços
NYHA IV Dispneia ao repouso
3) Esse é um conceito relacionado com a evolução da
doença. O ponto de corte para classificarmos uma IC
baseado na FE é:
1) FE preservada se valores acima ou igual a 50%
2) FE intermediária se valores entre 40 e 49%
3) FE reduzida se menor que 40%
Mas o que é fração de ejeção? É a porcentagem de san-
DEZ 22 | 69
gue que sai de uma câmara cardíaca a cada batimento.
Portanto, podemos ir mais além desse conceito frio e en-
tender que, em cada classificação segundo a FE temos
processos patológicos distintos ocorrendo no coração.
Na ICFEr há uma redução da contratilidade miocárdi-
ca. Se menos sangue sai durante a sístole, o ventrículo
fica sobrecarregado, pois além do sangue que chegará, há
uma sobra não ejetada! A conclusão disso é a dilatação
ventricular. Assim, um ventrículo que já não tinha um
miocárdio saudável, perderá cada vez mais tecido viável.
Na ICFEp o problema não é na ejeção e sim no en-
chimento. As paredes ventriculares são tão rígidas que
o enchimento diastólico é extremamente dificultado.
Mas a contração miocárdica é preservada.
Vejam que o problema da primeira é na sístole. O pro-
blema da segunda, na diástole. Por isso que antigamen-
te elas se chamavam IC sistólica e IC diastólica! Mas
esse termo está cada vez mais raro.
Essa classificação é, sem dúvidas, a mais importante,
principalmente porque define o tipo de tratamento ins-
tituído! Várias drogas aprovadas no contexto de uma
ICFEr não são usadas em ICFEp.
4) Classificação quanto ao perfil hemodinâmico
Essa classificação é mais utilizada em contexto de des-
compensações. São 4 tipos:
Sem congestão Com congestão
Boa
B(Quente/
perfusão A (Quente/Seco)
Úmido)
periférica
Má
perfusão L (Frio/Seco) C(Frio/Úmido)
periférica
O perfil hemodinâmico irá definir a lógica do trata-
mento da descompensação:
A (Quente/Seco): um paciente que não está congesto
e não está com má perfusão deve ser investigado para
outras causas de dispneia!
B (Quente/Úmido): é o perfil hemodinâmico mais co-
70 | DEZ 22 SURCE 2022 - R1
mum! Como o paciente tem bom débito, o tratamen-
to é a diureticoterapia com furosemida venosa! Outra
classe medicamentosa muito usada são os vasodilatado-
res (nitroprussiato e nitroglicerina)
L (Frio/Úmido): nesse perfil, o paciente não tem perfu-
são adequada por causa do baixo débito. O carro chefe
do tratamento é a dobutamina e a milrinona.
D (Frio/Seco): como o paciente não apresenta conges-
tão, mas está com baixo débito, uma hidratação parci-
moniosa deve ser instituída.
Para fecharmos o comentário, como a questão cobrou
dados da ICFEp , é importante uma boa noção do tra-
tamento ambulatorial das duas condições. As diferen-
ças irão nortear a resolução da questão:
1) IECA ou BRA: aumentam a sobrevida! Devemos
iniciar em todos os pacientes!! Inclusive em pacien-
tes apenas hipertensos (estagio A). Iniciar doses mais
baixas e titular até o máximo tolerado (interromper
o aumento se hipercalemia, hipotensão ou azotemia)
a. Os BRAs são reservados a quem tem Contraindi-
cação aos IECAs (angioedema ou tosse refratária)
2) Betabloqueador: aumenta a sobrevida! Devemos
iniciar em todos os pacientes com IC estabelecida.
a. Aqui mora uma das grandes pegadinhas da pro-
va. Nem todo betabloqueador é aprovado. Ape-
nas: Bisoprolol, Carvedilol e Metoprolol. E para
dificultar mais ainda, não é qualquer conforma-
ção do metoprolol. É o SUCCINATO de Meto-
prolol e não o TARTARATO. Acreditem ou não,
isso já caiu em prova
b. Quem é melhor em fisiopatologia deve pensar:
mas se o betabloqueador reduz a frequência cardí-
aca, ele não deveria piorar a IC? Isso é uma meia
verdade. Nas primeiras 8 a 12 semanas o betablo-
queador realmente piora os sintomas. Por isso,
NÃO DEVEMOS INICIAR SE O PACIENTE
ESTÁ DESCOMPENSADO.
c. Por fim, lembrar das contraindicações dos beta-
bloqueadores: asma grave, hipotensão ou bradi-
cardia importante!
3) Espironolactona: aumenta sobrevida! Deve ser ini-
ciada em pacientes sintomáticos! Ou seja, diferen-
temente das anteriores, essa não é iniciada de rotina
em pacientes assintomáticos.
4) Hidralazina + Nitrato: aumenta sobrevida! Com-
binação que substitui o IECA/BRA em pacientes
intolerantes OU que se apresenta como opção em
quem se apresenta sintomático mesmo com trata-
mento otimizado com as drogas acima!
5) Ivabradina: aumenta sobrevida! Tem uma indicação
muito especifica! Eu preciso de um paciente em a)
Ritmo Sinusal 2)FC maior ou igual a 70 3) Sinto-
mático a despeito de um tratamento otimizado.
6) Sacubitril-Valsartan: aumenta sobrevida! Indicado
em pacientes otimizados com IECA/BRA que per-
sistem sintomáticos
Quem ficou mais atento percebeu que os seis acima
comprovadamente aumentam a sobrevida. Então que
drogas não aumentam a sobrevida?
1) Diuréticos: usado majoritariamente em pacien-
tes SINTOMÁTICOS.
2) Digoxina: usado em pacientes que se apresentem
sintomáticos a despeito de terapia otimizada. Po-
rém nesse caso não houve aumento de sobrevida!
a. A intoxicação digitálica é complicação comum,
se manifestando principalmente por um quadro
gastrointestinal proeminente associado a arrit-
mias. A hipopotassemia é um distúrbio que pode
gerar a intoxicação mesmo com doses adequadas!
E a ICFEp??
As drogas citadas acima (exceto Ivabradina e Sacubi-
tril-Valsartan) podem ser usadas no sentido de controle
de fatores de risco (Fibrilação Atrial, Hipertensão), mas
os estudos relacionando o uso dessas drogas e aumento
de sobrevida ainda estão em andamento. Por enquan-
to, Ivabradina e Sacubitril-Valsartan não são validados
para essa entidade!
 SURCE 2022 - R1
Vamos às alternativas:
A) INCORRETA Nós jamais associamos um betablo-
queador em um paciente descompensado!
B) INCORRETA O paciente se encontra congesto e
descompensado. Não cabe perda de peso e encami-
nhamento! Ele precisa minimamente de diuretico-
terapia
C) INCORRETA A introdução da espironolactona é
indicada na IC de fração de ejeção reduzida em pa-
cientes sintomáticos. Como esse paciente se encon-
tra com uma FE de 65%, não é a melhor indicação
D) CORRETA Além do tratamento com diurético de
alça, como o paciente não se encontra com uma
PA controlada, devemos associar eventualmente
um novo anti-hipertensivo seguindo recomenda-
ções do tratamento geral da HAS. O bloqueador
do canal de cálcio é uma boa opção!
Take-Home Message:
1) A IC apresenta diversas classificações e divisões, sen-
do as mais importantes a NYHA e a divisão pela Fra-
ção de Ejeção. Essas ajudam a definir o tratamento
2) As 3 principais classes de droga que aumentam so-
brevida nos casos de ICFEr são: Betabloqueadores
(nem todos!!), IECA/BRA e Espironolactona. Re-
centemente entraram no mercado Ivabradina e Sa-
cubitril-Valsartana!
3) As medicações mais novas são, até o momento, mais
indicadas em casos refratários (sintomáticos a des-
peito do tratamento otimizado)
4) Os perfis hemodinâmicos nos ajudam a definir qual
a lógica do tratamento:
a. A (Quente/Seco): Investigar outras causas
b. B (Quente/Úmido): Diuréticos de alça e Vaso-
dilatadores
c. L (Frio/Úmido): Dobutamina
d. D (Frio/Seco): Hidratação parcimoniosa
DEZ 22 | 71
QUESTÃO 22
Homem de 70 anos, viúvo, aposentado e alcoolista di-
ário, vai à consulta médica para acompanhar Hiperten-
são Arterial Sistêmica e Diabetes anteriormente conhe-
cidas e controladas. Durante a consulta, fica evidente
humor deprimido constante, fala em volume baixo e
pouco espontâneo. Relata perda do interesse na convi-
vência com os netos e nos jogos de futebol que costuma
acompanhar, insônia intermediária, perda de peso in-
voluntária por redução do apetite, e ideias de que é um
fardo para a família. Tem ideia de morte, achando que
pode ser um alívio, inclusive com pensamentos sobre
suicídio, mas sem planejamento no momento. Qual
a opção correta em relação ao manejo do paciente no
contexto descrito acima?
A) O uso de antidepressivo tricíclico deve ser evitado
pelo risco de morte em caso de ingestão em gran-
de quantidade.
B) O médico deve evitar o uso de Inibidor de Recap-
tação de Serotonina, pela possibilidade do aumento
de risco de suicídio.
C) Como perguntar sobre ideias de suicídio pode in-
duzir ou aumentar o risco de tentativa, tal questio-
namento deve ser evitado.
D) O grau de preocupação é baixo e a intervenção mé-
dica deve ser pouco invasiva, pois o paciente está
fora da faixa etária de maior incidência de suicídio.
Resposta correta: Letra A
Questão sobre depressão! Como é um tema bem recor-
rente, vamos estudá-lo com atenção:
A depressão é um distúrbio psiquiátrico que tem em
sua espinha dorsal clínica a tristeza ou a perda de inte-
resse/prazer. É extremamente prevalente, sendo estima-
dos mais de 10 milhões de casos apenas no Brasil. Por
definição a depressão leva ao prejuízo social e econômi-
co, logo é uma das doenças que causa maior impacto
econômico no mundo.
72 | DEZ 22 SURCE 2022 - R1
Os fatores de risco mais associados à depressão são: se-
dentarismo, alcoolismo, má alimentação, idade avan-
çada. Além disso a prevalência é maior em mulheres do
que em homens (2:1)
O transtorno depressivo maior é uma doença com al-
tíssima taxa de recorrência
Vamos estudar alguns outros pontos do transtorno de-
pressivo maior:
1) Critérios diagnósticos para o transtorno depres-
sivo maior
E acordo com o DSM-5, fechamos o diagnóstico de
depressão da seguinte maneira:
5 ou mais sintomas presentes por um PERÍODO
MÍNIMO DE 2 SEMANAS, sendo que pelo menos
1 dos sintomas é humor deprimido ou perda de in-
teresse ou prazer.
„ Humor deprimido pela maior parte do dia, quase
todos os dias seja por informação do paciente seja
por observação de terceiros.
„ Redução importante no interesse ou no prazer em
realizar a maior parte das atividades do dia (tam-
bém por informação do paciente ou por observação
de terceiros)
„ Perda de peso não relacionada à dieta, perda de
apetite ou ganho de peso (>5% em 1 mês)
„ Insônia ou hipersonia
„ Agitação ou retardo psicomotor
„ Fadiga ou sensação de estar sem energia
„ Sensação de inutilidade ou culpa excessiva
„ Diminuição da capacidade de concentrar
„ Pensamentos de morte recorrente (com ou sem ide-
alização de plano de suicído)
Esses sintomas, além disso, devem causar prejuízo so-
cial e não devem ser causados por causas orgânicas ou
medicamentosas além de não ser melhor explicada por
outras condições psiquiátricas como: desordem esqui-
zoafetiva, esquizofrenia ou outros distúrbios psicóticos.
Por fim, o paciente não pode ter apresentado nenhum
episódio de mania ou hipomania!!
O DSM-5 ainda separa uma situação especial: o luto!
Ele descreve que o julgamento clínico nessa situação
é de extrema importância, devido à sobreposição dos
sintomas.
2) Classificação de gravidade
„ Leve (5-6 sintomas): ou seja, o paciente apresenta
“o mínimo” para o diagnóstico da doença. O pre-
juízo social é pequeno e o manejo mais simples.
„ Moderada: são os casos não classificados como leve
ou grave
„ Grave (>8 sintomas): o paciente apresenta uma mi-
ríade de sintomas, com grande prejuízo social e de
difícil manejo.
3) Subtipos
O DSM-5 especifica inúmeros subtipos, mas que no
fundo mais ajudam na noção clínica geral do doente do
que determinam prognóstico ou resposta ao tratamen-
to. Os mais conhecidos são:
„ Melancolia: que é a tristeza extrema
„ Associado a ansiedade: quando há 2 dos seguintes
sintomas: tensão, sensação de que algo ruim acon-
tecerá, medo de perder o auto-controle, inquietude
„ Atípico: ocorre se o paciente apresenta melhora em
eventos positivos, sensibilidade maior a eventos de
rejeição interpessoal...
„ Psicótico: quando há também delírios e alucinações
4) Tratamento
O objetivo do tratamento é a restituição das funções
sociais com a remissão do quadro depressivo ou pelo
menos com uma resposta parcial. Existem, para a ava-
liação dessa resposta, algumas escalas:
„ Montgomery-Asberg
„ PHQ-9 (Patient Health Questionnaire)
„ Escala de Hamilton
 SURCE 2022 - R1
Não existe uma regra sobre o tratamento inicial de es-
colha. No geral a combinação de psico e farmacotera-
pia é o mais usado, porém estudos não demonstraram
que o uso de um ou outro em monoterapia obtenha
resultados menos satisfatórios. Porém, os guidelines
da NICE sugerem psicoterapia em monoterapia ape-
nas para pacientes com depressão leve. Apesar de uma
grande variedade de antidepressivos, a maioria apresen-
ta eficácia semelhante, sendo que a escolha será baseada
em efeitos adversos, tolerância e preço.
A classe mais usada no mundo é a dos Inibidores seleti-
vos da receptação de serotonina.
Devemos reavaliar o paciente em 6 semanas. Em caso
de não melhora, aumentamos a dose do antidepressivo!
4.1) Classes de drogas
„ Inibidores seletivos da receptação de serotonina
o Quais são? Sertralina, Fluoxetina, citalopram, es-
citalopram, paroxetina
o Efeitos adversos: ganho de peso, disfunção sexu-
al, tontura, distúrbios do sono
„ Inibidores da receptação de serotonina-noradrenalina
o Quais são? Venlafaxina, Desvenlafaxina, Dulo-
xetina
o Efeitos adversos: náuseas, ganho de peso, disfun-
ção sexual
„ Antidepressivos atípicos
o Quais são? Bupropiona e Mirtazapina
o Peculiaridades: a bupropiona é a primeira linha
do tratamento do tabagismo. A mirtazapina tem
efeito sedativo em baixas doses, além de ter efeito
orexígeno.
„ Moduladores de serotonina
o Qual é? Trazodona
o Efeitos adversos: risco de síndrome serotoninér-
gica, disfunção sexual, náuseas, tonteira
DEZ 22 | 73
„ Tricíclicos
o Quais são? Amitriptilina, nortriptilina, imi-
pramina
o Efeitos adversos: boca seca, ganho de peso, dis-
função sexual
„ Inibidores da Monoamina Oxidase
o Quais são? Selegilina
o Efeitos adversos: síndrome serotoninérgica
Um ponto interessante de acrescentarmos aqui é o
manejo do paciente que possui ideação suicida. O pri-
meiro ponto é avaliar se o paciente possui uma ideação
suicida ativa ou passiva:
• Ativa é definida por pensamentos de realmente ti-
rar a própria vida, enquanto passiva é o desejo de
que alguma coisa tire a vida da pessoa (“quero dor-
mir e não mais acordar”)
Dessa forma, teremos a definição de onde iremos tratar
o paciente: intra-hospitalar ou extra-hospitalar. Deve-
mos internar os doentes que apresentem plano e in-
tenção de se matar ou aqueles que não irão aderir ao
tratamento extra-hospitalar!
É muito importante, portanto, conversar abertamente
com os pacientes, uma vez que isso pode representar a
salvação da vida da pessoa!!
Intervenções úteis incluem:
• Envolver membros da família
• Restringir acesso aos métodos de suicídio (como ar-
mas de fogo e medicações)
• Educar o paciente sobre o “plano de segurança”
(avaliar precipitantes de crise, lista de contatos pes-
soais e profissionais)
Sobre as medicações, estudos randomizados demons-
traram a eficácia do lítio como prevenção de suicídio.
Antidepressivos tricíclicos e IMAOs podem ser letais
se tomados em altas doses, portanto devem ser evita-
dos se possível!
74 | DEZ 22 SURCE 2022 - R1
Vamos às alternativas:
A) CORRETA Exatamente! Alem dos antidepressi-
vos tricíclicos não serem a primeira escolha em ne-
nhuma faixa etária, os mesmos devem ser evitados
em pacientes com ideações suicidas.
B) INCORRETA Como devemos iniciar antidepres-
sivos, os ISRS são a primeira escolha!
C) INCORRETA Devemos abordar esse assunto!
Lembrem que se trata de uma emergência médica
D) INCORRETA O paciente apresenta ideações suici-
das, além de estar na faixa etária de maior risco.
Take-Home Message:
1) O transtorno depressivo maior é uma doença extre-
mamente prevalente que é caracterizada por tristeza
ou falta de prazer que levam a um prejuízo social e
econômico
2) Os critérios diagnósticos são pelo menos 5
dos seguintes:
a. Humor deprimido pela maior parte do dia, qua-
se todos os dias seja por informação do paciente
seja por observação de terceiros.
b. Redução importante no interesse ou no prazer
em realizar a maior parte das atividades do dia
(também por informação do paciente ou por ob-
servação de terceiros)
c. Perda de peso não relacionada à dieta, perda de
apetite ou ganho de peso (>5% em 1 mês)
d. Insônia ou hipersonia
e. Agitação ou retardo psicomotor
f. Fadiga ou sensação de estar sem energia
g. Sensação de inutilidade ou culpa excessiva
h. Diminuição da capacidade de concentrar
i. Pensamentos de morte recorrente (com ou sem
idealização de plano de suicído)
3) Devemos abordar com o paciente a ideação suici-
da, por ela se tratar de uma urgência médica! O
paciente que tenha planos e intenção de realizar a
tentativa de auto-extermínio deve ser internado!
4) Devemos evitar os tricíclicos em quem possui idea-
ção suicida, pelo risco de overdose medicamentosa.
5) A primeira escolha para o tratamento geral da de-
pressão é a classe dos Inibidores Seletivos da Recap-
tação de Serotonina
QUESTÃO 23
Homem de 70 anos, hipertenso de longa data, é ad-
mitido na emergência com dispneia aguda. Ao exame
físico, apresenta pressão arterial de 220x120mmHg e
crepitações pulmonares bilaterais em dois terços in-
feriores. Considerando o diagnóstico mais provável,
quais medicamentos dentre os listados abaixo, devem
ser prescritos, prioritariamente.
A) Morfina e Dobutamina.
B) Morfina e Nitroglicerina.
C) Furosemida e Dobutamina.
D) Furosemida e Nitroglicerina.
Resposta correta: Letra D
O diagnóstico mais provável é o Edema Agudo de Pul-
mão! Por que pensamos isso? Porque estamos diante
da seguinte tríade: DISPNEIA AGUDA + PICO HI-
PERTENSIVO + SINAIS DE CONGESTÃO (cre-
pitações bilaterais).
O mecanismo fisiopatológico definidor é a transudação
de fluido para dentro dos alvéolos. E isso ocorre porque
o ventrículo esquerdo não possui força suficiente para
bombear o sangue para frente (seja por disfunção contrá-
til, seja por uma elevação importante da pressão arterial).
• A lógica fisiopatológica descrita acima é a do EAP
CARDIOGÊNICO. Porém existe um tipo de EAP
não cardiogênico. Nesse caso a PERMEABILIDADE
CAPILAR está aumentada! Dentre as causas dessa ou-
tra classificação se incluem: TEP, SDRA, infecções...
 SURCE 2022 - R1
Tratamento:
• Suporte clínico geral: são paciente graves! Então
monitorização cardíaca, 2 acessos, cabeceira elevada
e monitorização de diurese são importantíssimos
• Suporte ventilatório:
o Se o paciente estiver apenas hipoxêmico (<90%),
iniciar máscara facial
o Se o paciente apresentar esforço respiratório, aci-
dose respiratória ou hipoxemia refratária, a preferên-
cia é pela VNI!
o Obviamente, se houver ou indicação imediata de
IOT ou contraindicação à VNI, partimos para a intu-
bação! Dentre as contraindicações à VNI, se incluem:
rebaixamento do sensório, trauma de face, paciente não
colaborativo, falência de órgãos, obstrução significativa
de vias aéreas.
• Diuréticos: pacientes com EAP e evidência de so-
brecarga de volume devem iniciar diuréticos IME-
DIATAMENTE e INDEPENDENTEMENTE
da causa base!
• Terapia vasodilatadora: normalmente devem ser
associados à diureticoterapia como adjuvantes. O
racional é corrigir a alta pós-carga! Os dois mais
usados são:
o Nitroglicerina, que possui uma importante ação
dilatadora arterial e indicado principalmente nos não
responsivos à diureticoterapia exclusiva!
o Nitroprussiato de sódio, que possui uma ação vaso-
dilatadora equilibrada (arterial e venosa)
• Morfina: é um tratamento mais sintomático, ao re-
duzir a ansiedade. Porém, devido à evidencia limi-
tada, devemos EVITAR seu uso!
• Dobutamina: os inotrópicos são reservados para os
pacientes hipotensos, numa tentativa de manter a
perfusão tecidual!
DEZ 22 | 75
Vamos às alternativas:
A) INCORRETA A morfina apresenta baixa evidência
nos casos de EAP, devendo ser, portanto, evitada!
B) INCORRETA Mesma justificativa da letra A
C) INCORRETA A base do tratamento não inclui o
inotrópico porque o paciente se encontra muito
hipertenso
D) CORRETA Vasodilatação + Diuréticos! Essa é a base
Take-Home Message:
1) Suspeita de EAP = Pico hipertensivo ou disfunção
cardíaca + congestão + dispneia aguda
2) Se não houver contraindicações, o suporte ven-
tilatório para pacientes deve ser a máscara facial
(se apenas hipoxêmico) ou VNI (se com esforço
respiratório)
3) A base do tratamento é Diureticoterapia + Vaso-
dilatadores
QUESTÃO 24
Homem de 35 anos apresenta quadro de tosse pro-
dutiva com expectoração amarelada, há 2 dias, asso-
ciada a febre. Ao exame físico, apresenta crepitações
em base direita, estado confusional, pressão arterial
80x50mmHg e frequência respiratória de 26irpm. Ra-
diografia de tórax evidencia infiltrado alveolar em base
direita. Qual o tratamento inicial mais adequado para
esse caso clínico?
A) Expansão volêmica e antibioticoterapia.
B) Hidrocortisona e expansão volêmica.
C) Noradrenalina e antibioticoterapia.
D) Noradrenalina e hidrocortisona.
Resposta correta: Letra A
A questão aborda um paciente séptico. Ela em si é sim-
ples, porém devido a importância do tema, usaremos
dela para aprofundar nesse assunto!
76 | DEZ 22 SURCE 2022 - R1

1) Definição Quem pontua 2 ou mais se encontra em uma situação

Sepse é um conjunto de disfunções orgânicas poten-
cialmente fatal causada por uma resposta imune desre-
gulada a um processo infeccioso. Choque séptico, por
sua vez, é a sepse que demanda necessidade de vaso-
pressores para manutenção de PAM > 65 mesmo após
expansão volumétrica adequada.
2) Identificação
Como sepse é uma condição extremamente grave e de-
pendente de tempo, era preciso realizar uma análise ime-
diata do risco de um paciente infectado ter um pior prog-
nóstico. Nesse contexto criaram o famoso qSOFA , que,
apesar de não diagnosticar propriamente a sepse, consegue
identificar pacientes de maior risco. São 3 os parâmetros:
• FR 22 irpm
• Alteração do estado mental
• PAS 100mmHg
de risco importante!
ATENÇÃO: O Surviving Sepsis de 2021 atualizou essa
parte de screening que foi uma das bases desde o ano
de 2016. Hoje, a recomendação formal é NÃO usar
o qSOFA como única ferramenta de screening frente
outras como NEWS, MEWS e o SIRS. Isso ocorre por-
que é uma ferramenta específica, porém pouco sensí-
vel. Apenas 24% dos pacientes infectados apresentam
qSOFA de 2 ou 3. O texto ainda afirma não haver mé-
todo de screening ideal, sugerindo a soma de 2 ferra-
mentas (qSOFA + SIRS, por exemplo) aliado ao bom
senso do médico assistente.
Feita essa “triagem” em um paciente recém admitido,
a disfunção orgânica dos pacientes é mensurada pelo
SOFA, que possui 6 parâmetros que refletem 6 grandes
sistemas do corpo:

0 1 2 3 4
PaO2/ PaO2/FiO2 PaO2/FiO2
PaO2/FiO2
Pulmão (Ventilação) PaO2/FiO2 >400 FiO2 301- 101 a 200 com 100 com
300
400 suporte suporte
101 000 – 51 000 – 100 21 000 – 50
Coagulação (plaquetas) >150 000 20 000
150 000 000 000
Fígado (bilirrubina) <1,2 1,2 – 1,9 2 – 5,9 6 – 11,9 >12
Sob uso de
Sob uso de
Sob uso de dopamina
dopamina >
dopamina > 15mcg/
5mcg/kg/min,
Cardiovascular (PA) Sem hipotensão PAM < 70 <5mcg/ kg/min,
noradrenalina
kg/min ou noradrenalina
<0,1mcg/kg/
dobutamina >0,1mcg/kg/
min
min
SNC (Glasgow) 15 13-14 10-12 6-9 <6
Rim (Creatinina) <1,2 1,2-1,9 2 – 3,4 3,5 – 4,9 >5
 SURCE 2022 - R1
OBS: Antigamente era usada, para definição de sepse,
o SIRS, que é mais sensível. É bom ter em mente sua
definição, pois o SOFA não é consenso em todos os
locais, apesar de seguramente ser bem mais usado hoje!
Variáveis do SIRS:
• Tax < 36°C ou >38°C
• FC > 90bpm
• FR > 20
• Global de leucócitos >12 000 ou <4 000
3) Apresentação clínica
Pacientes com sepse suspeita ou documentada tipi-
camente se apresentam com hipotensão, taquicardia,
febre e leucocitose. À medida que avança, sinais de
choque (pele fria e cianótica) e as disfunções orgânicas
previamente descritas aparecem.
Sinais e sintomas capazes de localizar o foco infeccioso
podem estar presentes (tosse, dispneia, secreção em fe-
rida operatória).
Importante ressaltar que essa evolução natural da sepse
é devido um choque distributivo. Os fatores inflama-
tórios causam uma vasodilatação periférica potente que
extravasa parte do líquido intravascular para o inters-
tício. A consequência é uma importante má perfusão
periférica e lesão tecidual.
4) Manejo
Tempo é extremamente importante no manejo da
sepse! Portanto, a partir do momento que o pacien-
te pisa no pronto-socorro, temos 1h para começarmos
antibioticoterapia (por isso o valor do qSOFA , que
identifica sem demora pacientes mais graves!). Vejam o
que devemos fazer nessa primeira hora:
• Coletar culturas ANTES do início do antibiótico
>> 2 hemoculturas com pesquisa de aeróbicos e
anaeróbicos. Urocultura, cultura de ferida operató-
ria, de liquido peritoneal devem ser solicitadas de
acordo com a suspeita
• Solicitar Lactato >> aproveitar para coletar também:
hemograma, PCR, Ionograma, Função Renal, Coa-
DEZ 22 | 77
gulograma, Proteínas totais e frações, glicemia, fun-
ção hepática, gasometria arterial. Todos esses exames
tem por finalidade acessar e auxiliar no diagnóstico
das disfunções orgânicas e da gravidade da sepse.
• Expansão volêmica com 30mL/kg de cristaloide em
caso de hipotensão ou lactato > 4 devendo ser ad-
ministrado nas primeiras 3h da admissão
• Em caso de não resposta à expansão volêmica, ini-
ciar vasopressores para manter PAM > 65.
• Estabelecer monitorização contínua (débito uriná-
rio, PAM, oximetria, estado mental), avaliando a
necessidade de monitorização invasiva com PIA e
cateter venoso central.
Não precisamos esperar 3 horas para avaliar a resposta
ao volume. Como fazemos a expansão volumétrica em
bolus, já podemos ter ideia logo na primeira hora se
aquele paciente irá responder! Em caso de manutenção
dos sintomas de má perfusão, o início dos vasopressores
está indicado. O objetivo é manter a PAM 65mmHg
• Primeiro agente: NORADRENALINA
• Segundo agente: VASOPRESSINA. Se o choque
tiver um importante componente cardiogênico
ou há uma hipoperfusão persistente (evidenciada
SvcO2 <70%), a adição de DOBUTAMINA pode
ser considerada.
Agora vem outro ponto fundamental: qual antibiótico?
Essa é uma decisão mais complexa, pois deve ser, dentro
do possível, individualizada. Devem ser consideradas as
seguintes variáveis para a decisão: 1) Suspeita do foco
2) Microbiologia envolvida 3) Fatores de risco para in-
fecção multirresistente 4) Alergias 5) Imunossupressão
associada... Vejam, portanto, a importância de coletar
as culturas! Apesar de terem alta taxa de falsos-negati-
vos, o isolamento de um determinado patógeno é capaz
de guiar a antibioticoterapia!
Outras medidas:
• Corticoides: reservado para o choque séptico re-
fratário aos vasopressores. O usado nesses casos é a
hidrocortisona
78 | DEZ 22 SURCE 2022 - R1
• Transfusão sanguínea: guardada para pacientes
com Hb < 7, salvo exceções como hemorragia ati-
va ou isquemia miocárdica (pacientes nesses gru-
pos devem ser transfundidos quando os valores de
Hb estiverem < 9)
• Uso de IBP para profilaxia de úlceras de estresse em
pacientes com fatores de risco para sangramento
• Enoxaparina profilática para TVP
Vamos às alternativas:
A) CORRETA Ambas fazem parte do pacote de 1h e
são as primeiras medidas!
B) INCORRETA Hidrocortisona é reservada para
choques refratários
C) INCORRETA Não iniciaremos noradrenalina sem
antes tentar a expansão volumétrica
D) INCORRETA Nenhuma das duas representa a pri-
meira medida!
Take-Home Message:
1) Sepse é um conjunto de disfunções orgânicas po-
tencialmente fatal causada por uma resposta imune
desregulada a um processo infeccioso.
2) Choque séptico, por sua vez, é a sepse que demanda
necessidade de vasopressores para manutenção de
PAM > 65 mesmo após expansão volumétrica ade-
quada
3) Identificação rápida prognóstica: 2 ou mais pontos
no qSOFA
a. FR 22 irpm
b. Alteração do estado mental
c. PAS 100mmHg
4) 6 parâmetros do SOFA: Glasgow, plaquetas, PaO2/
FiO2, Bilirrubina, PA e Creatinina
5) Dentro de 1h da chegada do paciente: culturas e RL
(incluindo lactato), inicio de ATB e expansão volu-
métrica se hipotensão ou lactato alto!
6) Vasopressores estão indicados se não houver respos-
ta (NORADRENALINA, VASOPRESSINA e em
casos selecionados DOBUTAMINA)
7) Antibiótico deve ser individualizado
QUESTÃO 25
Homem de 36 anos, portador de epilepsia, em uso de
carbamazepina, chega ao departamento de emergência
com episódio convulsivo, após mais de cinco anos sem
crises dessa natureza. Está euvolêmico, ao exame físico.
Seus exames evidenciam dosagem de sódio de 110mE-
q/L. Peso 60Kg. Qual a conduta imediata?
A) Restrição hídrica de 1000ml/dia.
B) Reposição de 180ml de cloreto de sódio 3% em
3 horas.
C) Expansão volêmica com 1000ml de soro fisioló-
gico 0,9%.
D) Infusão de 500ml de cloreto de sódio 20% em
30 minutos.
Resposta correta: Letra B
Paciente portador de epilepsia que evolui com qua-
dro de convulsão sempre deve levantar a hipótese de
má adesão ao tratamento ou uso drogas de reduzam o
limiar convulsivo. Porém a questão nos dá um sódio
baixíssimo de 110mEq/L. Esse valor é mais do que su-
ficiente para desencadear por si só a crise convulsiva,
portanto revisaremos aqui aspectos da hiponatremia.
1) Definições
Hiponatremia é um sódio abaixo de 135 e normalmen-
te é causado por uma incapacidade de excretar água
corretamente. Em pacientes saudáveis, a ingesta de
água não leva à hiponatremia porque a inibição reflexa
da secreção de ADH garante a excreção de agua e ga-
rante a estabilidade.
2) Classificação
„ Hiponatremia hipovolêmica: para que isso ocorra
devemos ter perdas importantes de líquidos as-
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sociada ao recebimento de líquidos hipotônicos.
Essas perdas podem ser extrarrenais (diarreia, vô-
mitos) ou renais (hipoaldosteronismo). Para dife-
renciarmos uma da outra medimos o sódio uriná-
rio: está <20 nas extrarrenais e >20 nas renais.
„ Hiponatremia hipervolêmica: nesse caso, há mui-
to líquido, mas não há tanto sódio que compense!
Nessa classificação temos a DRC, A IC descom-
pensada, a Síndrome Nefrótica e a Cirrose!
„ Hiponatremia euvolêmica: o grande representan-
te é o SIADH. Como o problema é a secreção
inapropriada do ADH, há uma retenção de água
livre sem que curse com uma aumento importante
da volemia. Outras causas de hiponatremia euvo-
lêmica incluem: hipotireoidismo e a insuficiência
adrenal secundária
o Causas de SIADH: Carbamazepina, Tricíclicos,
AINES grande parte das neoplasias (destaque para
Oat Cells de pulmão), Pneumonias, Meningites...
Feita essa pequena explanação, nós já podemos identi-
ficar qual a provável etiologia da hiponatremia do pa-
ciente da questão: SIADH pelo uso de Carbamazepina.
Para não fugirmos muito do foco da questão, iremos
detalhar agora o tratamento para o quadro de hipona-
tremia sintomática grave, que é o caso!
Uma hiponatremia se manifesta principalmente com um
quadro neurológico (convulsões, rebaixamento do sen-
sório, confusão mental). Vamos entender como isso se
dá. A queda de sódio cria, no sangue, uma solução mais
hipotônica. Há, nesse momento, um extravasamento de
líquido causando um edema celular. Porém o cérebro
não é capaz de suportar esse aumento celular, levando ao
quadro conhecido por encefalopatia hipo-osmolar.
O segundo órgão que sofre com esse mecanismo osmó-
tico é o pulmão. O edema nas células alveolares leva a
um aumento da sua permeabilidade, causando edema
de pulmão.
3) Tratamento da hiponatremia sintomática grave
Uma hiponatremia é considerada grave quando se en-
contra <120-125.
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O tratamento é a elevação do sódio usando solução hi-
pertônica de NaCl 3%, afim de aumentar o sódio num
ritmo de 1-2mEq/L/h até o máximo de 4-6mEq/L.
Vamos usar do exemplo da questão para fazermos um
passo a passo:
PASSO 1: Cálculo do déficit de sódio.
Deficit = 0,6 x Peso x (Na alvo – Na atual)
Como o paciente tem 60kg e Na de 110 com alvo de
116 nas próximas 6h, teremos:
Deficit = 216 mEq
PASSO 2: Converter os mEqs em gramas de NaCl (1g
= 17mEq)
Deficit em gramas = 216/17 = 12,7g
PASSO 3: Calcular quanto de hipertônica teremos
que utilizar:
3g NaCl --------- 100mL de solução
12,7g NaCl ------ ?
Resultado: Aproximadamente 420mL em 6h ou
70mL/h
>> Após essas medidas iniciais, iniciamos o tratamento
de manutenção que certamente será necessário nesse
caso, já que se trata de um SIADH. Damos preferência
à restrição hídrica porque é uma causa que não é re-
solvida de imediato. Importante respeitar os limites de
8-10mEq/L em 24.
Um último conceito! Falamos muito dos limites para
a elevação do sódio. Qual o problema em se elevar de-
mais?? Em hiponatremias de curso crônico (>48h) o
SNC se adapta numa tentativa de não sofrer com o
edema celular que descrevemos acima. Quando cor-
rigimos o sódio rápido demais, uma situação inversa
acontece: o meio extracelular hipertônico “suga” a água
das células, causando uma quebra da barreira hemato-
encefálica e, consequentemente, uma lesão da mielina:
É a chamada Síndrome da Desmielinização Osmóti-
ca! Em hiponatremias muito agudas isso não costuma
ocorre porque o mecanismo de compensação ainda não
foi estabelecido.
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Vamos às alternativas:
A) INCORRETA Essa medida será num contexto de
manutenção
B) CORRETA O valor de 180mL é condizente com
uma reposição de 4mEq!
C) INCORRETA Não há sinais de hipoperfusão para
pensarmos em expansão volêmica.
D) INCORRETA Essa solução aumentaria assustado-
ramente o sódio
A questão acabou sendo anulada pela banca, porém a
letra B representa uma conduta adequada ao tratamen-
to da hiponatremia!
Take-Home Message:
1) Hiponatremia é um valor de sódio abaixo de 135
2) Classificação:
a. Hipovolêmica: perda de líquido + reposição com
solução hipotônica
b. Hipervolêmica: DRC, Cirrose, Síndrome Nefró-
tica, IC
c. Euvolêmica: SIADH
3) Tratamento de hiponatremia sintomática grave:
a. Solução salina 3% para repor 4-6mEq/L em 6h
no ritmo de 1-2mEq/h
b. 1g de NaCl – 17 mEq de Na
4) Não repor mais do que 6mEq em 6h ou 10 mEq em
24 horas para evitar o risco da Síndrome da Des-
mielinização Osmótica
QUESTÃO 26
Paciente, 26 anos, procura Unidade Básica de Saúde
com queixa de adinamia leve, gengivorragia durante
escovação e parestesias em mãos e pés. Refere que os
sintomas iniciaram há cerca de 6 semanas. Refere que
há 2 anos faz reposição de levotiroxina pois “”tireoide
deixou de funcionar””(sic). Ao exame físico, apresen-
tava palidez cutâneo- mucosa 2+/4+, língua despapila-
da, ausência de adenomegalias ou visceromegalias. Foi
solicitado hemograma que evidenciou hemoglobina
7,8g/dL hematócrito 22% VCM 118 leucócitos 4800
(neutrófilos 1580) plaquetas 42000/mm3 reticulócitos
38000. Considerando a principal hipótese diagnóstica,
que outros exames laboratoriais devem ser solicitados a
fim de confirmar o diagnóstico e qual alteração espera-
da nesses exames?
A) Desidrogenase láctica elevada, homocisteína dimi-
nuída e bilirrubina indireta elevada.
B) Teste de antiglobulina direta positivo, bilirrubina
direta elevada e homocisteína diminuída.
C) Ácido metilmalônico elevado, bilirrubina indireta
elevada e desidrogenase láctica elevada.
D) Índice de saturação de transferrina diminuído, fer-
ritina diminuída e desidrogenase láctica normal.
Resposta correta: Letra C
Com dois padrões de classificação já podemos catalo-
gar a maioria das anemias, motivo pelo qual os dois se-
guintes exames são os primeiros exames que usualmen-
te pedimos na investigação inicial: HEMOGRAMA e
CONTAGEM DE RETICULÓCITOS
1) Hemograma:
a. Contagem de eritrócitos e de hemoglobina: usa-
dos para ver se realmente há uma anemia
b. VCM: Volume corpuscular médio. Quando está
abaixo de 80 temos as anemias MICROCÍTI-
CAS. Quando se encontra entre 80 e 100, temos
as anemias NORMOCÍTICAS e quando se en-
contra acima de 100 temos as anemias MACRO-
CÍTICAS. Com um pequeno detalhe: quando
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esse valor se encontra acima de 110 há uma espe- Feito isso, vamos aprofundar no caso clínico da ques-
cificidade grande para anemia megaloblástica. tão: Anemia Megaloblástica
c. HCM: Hemoglobina corpuscular média. Quan- A causa de uma anemia megaloblástica é um defeito na
do está abaixo de 28 temos as anemias HIPO- formação do DNA. A conclusão disso é um atraso na
CRÔMICAS. Quando está entre 28 e 32 temos divisão celular, criando células muito grandes. Como
as anemias NORMOCRÔMICAS. Acima de 32 as duas principais causas são carências (de ácido fólico
temos as anemias HIPERCRÔMICAS. e de vitamina B12), não há aumento da produção de
d. RDW: É o chamado índice de anisocitose. hemácias, portanto é o principal exemplo de anemia
Ele é capaz de medir a diferença de tamanho MACROCÍTICA e HIPOPROLIFERATIVA.
nas hemácias Muito cuidado com um achado laboratorial comum de
2) Contagem de reticulócitos aparecer nas anemias megaloblásticas e que pode gerar
dúvida: MARCADORES DE HEMÓLISE AUMEN-
a. Reticulócitos são hemácias jovens. A contagem TADOS. Ora, se há um déficit de produção de DNA, a
de reticulócitos é uma medida usada para clas- taxa de destruição das hemácias também aumenta, mas
sificar a anemia em HIPERPROLIFERATIVA isso não a torna uma doença hemolítica!
e HIPOPROLIFERATIVA. Qual a lógica? Se
há algum tipo de prejuízo medular (ausência de Existe um achado muito clássico em sangue perifé-
matéria prima, destruição da medula óssea) não rico e que adora cair em prova: achado de neutrófi-
haverá altas taxas de reticulócitos, pois não have- los hipersegmentados:
rá sua produção. Caso a gênese da anemia sejam
perdas externas (sangramentos, hemólise) a me-
dula prontamente responde com uma acelerada
reposição de hemácias. Como essa produção ace-
lerada não é capaz de amadurecer todas as célu-
las, a contagem de reticulócitos aumenta.
b. Qual o valor de referência? 0,5% a 2,0% OU de
30 a 100 mil (há divergências). Muito cuidado
com anemias profusas e porcentagens!!! Se há
pouca massa eritrocitária, a porcentagem de re-
ticulócitos pode estar falsamente aumentada!!
i. Para consertar isso, há uma fórmula que
deve ser aplicada. Chama IRC (Indíce de
Reticulócitos Corrigido) que é calculado
por Hb/15 x % de Reticulócitos >> Um
valor normal é menor que 2% Outro achado típico da anemia megaloblástica é a pre-
ii. Se a questão ainda for chata ela não vai sença dos macro-ovalócitos (grandes eritrócitos ovais)
te dar o valor da hemoglobina, apenas do As provas exploram as diferenças entre a deficiência de
hematócrito. Aí a fórmula é Reticulócitos folato e a deficiência de vitamina B12. Essa tabela resu-
= Ret x Ht/40, sendo que se o valor do me essas diferenças:
hematócrito for abaixo de 30%, ainda di-
vidimos o valor por 2.
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Folato Vitaminas B12

Fonte Figado, folhas escuras
Alcoólatras, Gestantes >> Ou
seja, aqui primariamente o
Causa de deficiência
problema é de ingesta e/ou
aumento de gastos.
Fraqueza, perda de peso,
Quadro clínico glossite atrófica, queilite
angular
<2ng/mL
Achados laboratoriais Homocisteína ALTA
Ácido metilmalônico NORMAL
Tratamento 5mg ao dia
Proteínas animais, ovo, leite
Dieta com ausência total de proteínas
animais
Má absorção devido ausência do
fator intrínseco (anemia perniciosa/
gastrectomia)
Acloridria pelo uso crônico de Omeprazol
Todos os sintomas da deficiência de folato
+ MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS
(Exclusividade da deficiência de B12)
< 200pg/mL
Homocisteína ALTA
Ácido Metilmalônico ALTO
Inicialmente é intensivo (diário por 1
semana seguido de dia sim dia não por
mais 1 semana)
Depois semanalmente por um mês,
seguido de mensalmente por tempo
indeterminado

Vejam que o paciente em questão apresenta manifesta-
ções neurológicas, sendo a deficiência de B12 o diag-
nóstico mais provável. Já deduzimos, portanto, que os
valores tanto de homocisteína e de ácido metilmalôni-
co estarão altos. Como as opções citam itens da cinética
do ferro, deem uma revisada!
„ Ferritina: reflete os estoques de ferro no corpo.
Num contexto de perda crônica de ferro, esse va-
lor é o primeiro a se reduzir.
„ TIBC (ou Capacidade total de Ligação do Fer-
ro): representa a concentração máxima de ferro
que as proteínas séricas (principalmente a trans-
ferrina) podem ligar quando seus sítios estão
completamente saturados (Soma dos sítios liga-
dos, medida pelo ferro sérico + os sítios livres)
„ Ferro sérico
„ Indice de saturação da transferrina: Ferro Séri-
co/TIBC
Essa cinética, apesar de poder ser solicitada em todas
as anemias, é muito mais útil na avaliação das anemias
microcíticas!
Vamos às alternativas:
A) INCORRETA Quase completa! Mas vimos que a
homocisteina é elevada!
B) INCORRETA O teste da antiglobulina é também
conhecido como Coombs! Ele é positivo nas ane-
mias hemolíticas secundárias a doenças autoimu-
nes. O índice de reticulócitos baixo nessa questão
faz a nossa suspeita cair sobre a anemia carencial
e não sobre a anemia hemolítica, que cursa com
índice de reticulócitos altos.
C) CORRETA Homocisteina, acido metilmalónico e
marcadores de hemólise elevados!!
D) INCORRETA Além de não ter depleção dos esto-
ques de ferro, o LDH está aumentado
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Take-Home Message:
1) Os dois primeiros exames que devemos solicitar
para investigação de uma anemia são: hemograma
e contagem de reticulócitos
2) Muito cuidado com a contagem de reticulócitos em
termos de porcentagem! Calcular o IRC é de grande
ajuda (Hb/15 x % de Reticulócitos). Caso só haja
hematócrito, a fórmula é (Reticulócitos – Ht/40),
sendo que se o valor de hematócrito for menor que
30%, ainda dividimos por 2
3) Achados que aumentam (e muito!) a suspeita de ane-
mia megaloblástica: 1) NEUTRÓFILOS HIPER-
SEGMENTADOS 2) VCM SUPERIOR A 110
4) 3 diferenças que salvam vidas quando a questão co-
bra deficiência de folato x deficiência de B12:
a. Deficiência de folato se instaura com meses, de-
ficiência de B12 com anos
b. Deficiência de folato NÃO faz manifestações
neurológicas, deficiência de B12 faz
c. Deficiência de folato NÃO aumenta ácido metil-
malônico, deficiência de B12 sim
5) A anemia ferropriva cursa, inicialmente, com de-
pleção de estoques de ferro. Portanto esperamos,
inicialmente, ferritina baixa (notadamente abaixo
de 15)
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QUESTÃO 27
Paciente feminina, 25 anos, em acompanhamento por
asma, desde a adolescência, no momento em uso de
Budesonida inalatória 400 mcg duas vezes ao dia. Vem
apresentando tosse e sibilância que cessam com o uso
de salbutamol inalatório, pelo menos três vezes por se-
mana, nos últimos quatro meses. Refere que neste perí-
odo acordou 2 vezes à noite com crise de asma. Negou
fatores precipitantes ou exposições ambientais relevan-
tes ou novas. Neste contexto, a estratégia terapêutica
preferencial seria:
A) Associar Montelucarste oral uma vez ao dia.
B) Acrescentar Tiotrópio inalatório uma vez ao dia.
C) Adicionar Formoterol inalatório duas vezes ao dia.
D) Aumentar Budesonida inalatória para três vezes
ao dia.
Resposta correta: Letra C
A asma é uma doença obstrutiva des vias aéreas po-
tencialmente reversível cujo marco fisiopatológico
é a hiperrreatividade brônquica a uma infinidade de
alérgenos. É caracterizada pela presença de sintomas
respiratórios como sibilos, respiração curta, esfor-
ço respiratório.
1) Patogenia
O que deve martelar na cabeça de vocês sempre é:
ASMA É INFLAMAÇÃO! Isso ajuda a entender não
só a patogenia como boa parte do tratamento.
Então o que ocorre?
„ Os brônquios são expostos a algum tipo de alér-
geno que desencadeia uma potente reação infla-
matória mediada por eosinófilos, mastócitos e
linfócitos TH2 que liberam uma grande quan-
tidade de fatores inflamatórios (interleucinas,
histamina, leucotrienos).
„ Como há uma predisposição associada, os brô-
nquios reagem exageradamente a essa cascata
inflamatória, levando à constrição e estreita-
mento do lúmen.
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„ De maneira geral essa obstrução é reversível
porque “basta” dilatar os brônquios. Porém sa-
bemos que, com o tempo, a constante exposi-
ção a esses fatores inflamatórios pode levar ao
remodelamento brônquio, gerando pelo menos
em parte um fator de irreversibilidade.
Mas quais são os fatores de risco??
Esse é um tema bastante debatido, afinal é estimado
que no mundo existam por volta de 235 milhões de pa-
cientes portadores de asma. Alguns itens são consenso:
„ História familiar positiva e fatores genéticos
„ Prematuridade
„ Atopia (extremamente bem documentada)
„ Exposição a alérgenos: poeira, mofo, animais do-
mésticos
„ Exposição ao tabagismo
„ Infecções respiratórias
„ Exposição ocupacional
2) Quadro clínico
Como dissemos na definição, a asma é caracterizada
por sibilos, tosse, esforço respiratório e limitação ao
fluxo expiratório que aparecem em crises. Ou seja, ti-
rando pacientes muito graves, a pessoa apresenta crises
de sintomas mais do que sintomas contínuos.
Dessa forma, podemos estabelecer alguns fenótipos
que nos auxiliam na suspeita clínica:
„ Asma alérgica: é a mais comum. Se inicia na in-
fância e é relacionada com história familiar po-
sitiva e atopia.
„ Asma não-alérgica: normalmente sem atopia
associada e com baixa resposta aos corticoi-
des inalatórios
„ Asma de início no adulto: também não alérgica e
comumente relacionada a exposição ocupacional
„ Nossa suspeita clínica de asma aumentará se:
„ Os pacientes apresentarem mais do que
um sintoma
„ Piora dos sintomas a noite ou pela manhã
„ Sintomas desencadeados por alguma exposição
previamente citada
A suspeita reduzirá se:
„ O paciente se apresentar isoladamente com tosse
„ Produção crônica de catarro
„ Dor torácica
O exame físico normalmente não apresenta alterações.
As principais alterações incluem: sibilos, tórax silencio-
so (em quadros de asma MUITO graves!!), hipertimpa-
nismo, uso de musculatura acessória e redução do FTV.
3) Diagnóstico
Há 2 critérios importantes: quadro clínico compatí-
vel + confirmação de obstrução brônquica variável e
reversível.
3.1) Espirometria
Como temos um distúrbio OBSTRUTIVO poten-
cialmente REVERSÍVEL, então temos que dar um
jeito de visualizar ambas as condições numa espiro-
metria!
O distúrbio obstrutivo é identificado por um Índice
de Tiffeneau (VEF1/CVF) < 75-80% em adultos e
<85% em crianças.
Ótimo, mas como resolvemos a questão da rever-
sibilidade?? Fazemos a chamada prova broncodila-
tadora! Após definir que há o distúrbio obstrutivo,
administramos um beta-2-agonista e repetimos a
espirometria após 20 min, na expectativa de reverter
a obstrução!
A prova broncodilatadora é positiva se houver:
a. Um acréscimo de 200mL no VEF1 OU
b. >12% do previsto (para crianças não usa-
mos o valor absoluto! Apenas o >12%!)
3.2) Variabilidade excessiva na medida usando o
Pico de Fluxo Expiratório
2x por dia durante 2 semanas medimos o PFE. Se
esse valor for maior que 10% na média, temos um
 SURCE 2022 - R1
diagnóstico positivo. Esse teste é feito com apare-
lhos portáteis!
3.3) Melhora da função pulmonar após início do
tratamento
Mesmos valores da prova broncodilatadora após 1
mês do início do tratamento
3.4) Broncoprovocação
Após administração de metacolina, se houver
uma queda do VEF1>20% também fechamos o
diagnóstico.
4) Avaliação do controle da asma
Essa parte é fundamental para o tratamento! É aplicado
um questionário simples com as seguintes perguntas e
interpretação:
Sintomas diurnos mais de 2x por semana?
Despertar noturno devido a asma?
Necessidade de terapia de resgate
> 2x por semana?
Qualquer limitação de atividade por
causa da asma?
Se:
NENHUMA RESPOSTA POSITIVA: Asma controlada
1 OU 2 RESPOSTAS POSITIVAS: Asma parcialmen-
te controlada
3-4 RESPOSTAS POSITIVAS: Asma não controlada
5) Inicio de tratamento
Usaremos algumas siglas para facilitar a leitura: CI
(Corticoide Inalatório) LABA (Beta-agonista de longa
duração) SABA (Beta-2 de curta duração) LAMA (An-
tagonista Muscarínico de Longa Ação)
O tratamento da asma é baseado em etapas. Ou seja,
baseado no controle e na gravidade da asma, colocamos
os pacientes em uma etapa específica que, com o tem-
DEZ 22 | 85
po, poderá ser elevada ou reduzida, a depender de quão
controlado o paciente está.
A primeira avaliação deve conter:
„ Confirmação diagnóstica
„ Avaliar fatores de risco modificáveis e comor-
bidades
„ Avaliar a técnica de uso dos inaladores
Reavaliamos os pacientes entre 3-6meses após uma
mudança de etapa e se o paciente apresentar asma par-
cialmente controlada ou não controlada, subiremos
uma etapa!
Entendendo as 5 etapas:
ETAPA 1: Corticoide inalatório em dose baixa + for-
moterol sob demanda
Outras opções: CI + SABA por demanda
ETAPA 2: Corticoide inalatório em dose baixa + for-
moterol sob demanda.
Outras opções: Montelucaste + SABA sob demanda
ETAPA 3: Corticoide inalatório em dose baixa + for-
moterol em baixa dose de manutenção
Outras opções: dose média de CI + SABA sob demanda
ETAPA 4: Corticoide inalatório + formoterol em dose
intermediária
Outras opções: CI dose alta
ETAPA 5: Referenciar para avaliação fenotípica. Corti-
coide inalatório+formoterol em alta dose e avaliar com-
plementação com anticorpos monoclonais (anti-igE,
anti-IL5) ou tiotrópio.
Para todas as etapas a terapia de alívio preferencial são
as doses baixas de Corticoide Inalatorio+formoterol
(BUD-FORM é um termo que pode aparecer, pois o
principal CI que utilizamos é a budesonida)
Entendam isso: se vocês pegarem a principal referência
há uma enorme variação de opções dentro dessas eta-
pas, porém essas são as opções preferenciais!
Para concluirmos: quem começa em qual etapa?
86 | DEZ 22 SURCE 2022 - R1

Menos de 4 dias de sintomas Take-Home Message:

Etapa 1-2
por semana 1) Asma é inflamação crônica com hiper-reativida-
Sintomas na maior parte dos dias de brônquica que leva a obstrução reversível das
Etapa 3 ou despertar noturno pelo menos vias aéreas
1x na semana 2) Para acessar o controle da asma fazemos as seguintes
Sintomas diários ou despertar 4 perguntas:
noturno mais de 1x na semana.
Etapa 4 Nessa etapa, em pacientes com asma Sintomas diurnos mais de 2x por semana?
mais severa, um curso de corticoide Despertar noturno devido a asma?
oral pode ser necessário. Necessidade de terapia de resgate > 2x por
Etapa 5 Refratários à etapa 4 semana?
Qualquer limitação de atividade por causa da
asma?
Analisando o caso antes de ir para as alternativas:
Budesonida inalatória 400 mcg duas vezes ao dia. Vem Asma controlada: 0 respostas positivas
apresentando tosse e sibilância que cessam com o uso
de salbutamol inalatório, pelo menos três vezes por Asma parcialmente controlada: 1-2 respostas
semana, nos últimos quatro meses. Refere que neste Asma não controlada: 3-4 respostas
período acordou 2 vezes à noite com crise de asma.
3) A base do tratamento é corticoide inalatório em to-
Paciente com 3 respostas positivas! Portanto, quadro de das as etapas
asma não controlada. Qual a conduta, já que ela já está
4) Avaliamos o paciente a cada 3-6 meses para subir
com parte de tratamento instituído? Subir um degrau!
uma etapa em caso de mau controle ou descer uma
Então vamos ver as alternativas:
em caso de bom controle
A) INCORRETA O Montelucaste só está indicado
após otimização da terapia inalatória!
B) INCORRETA O Tiotrópio é indicado na etapa 5!
Não é o caso da paciente
C) CORRETA Essa é uma ótima opção! Já estamos
com corticoide inalatório. É a estratégia mais usa-
da no contexto da asma! O Bud-form!
D) INCORRETA Antes de elevarmos o corticoide, acres-
centar um beta 2 de longa duração é fundamental.
 SURCE 2022 - R1
QUESTÃO 28
Mulher de 50 anos, moradora de Fortaleza, sem co-
morbidades, procura pronto- socorro referindo quadro
iniciado há 5 dias de febre alta, cefaleia, mialgia e dor
retrorbitária. Embora a febre tenha desaparecido após o
terceiro dia de doença, desde esta manhã relata exante-
ma difuso e pruriginoso e dor abdominal mal definida,
que não cede com analgésicos comuns. Ao exame: Es-
tado geral regular; Peso: 75 Kg. Pele: exantema mácu-
lo-papular difuso com “ilhas”” de pele normal; Pressão
arterial: deitada = 130 x 80 mmHg, sentada = 118 x 76
mmHg; Prova do laço: positiva; Abdome: semigloboso,
flácido, moderadamente doloroso à palpação profunda
em epigastro, mesogastro e hipocôndrio direito. Ruí-
dos hidroaéreos presentes. Extremidades: boa perfusão
periférica, sem edemas. Considerando a principal hi-
pótese diagnóstica para o caso, que conduta terapêutica
imediata deve ser tomada?
A) Soro fisiológico a 0,9% 750 ml, endovenoso,
em 1 hora.
B) Soro fisiológico a 0,9% 1500 ml, endovenoso, em
20 minutos.
C) Soro de reidratação oral 1500 ml + Líquidos diver-
sos 3000 ml, por via oral, em 24 horas.
D) Soro glicosado a 5% 3000 ml + Soro fisiológico a
0,9% 1500 ml, endovenoso, em 24 horas.
Resposta correta: Letra A
Febre alta que desaparece depois dos primeiros dias
+ dor retrorbitária + exantema. Isso é um caso típico
de Dengue!
A dengue é uma doença febril causada por um dos qua-
tro tipos de vírus da família dos Flavivirus: DENV-1,
DENV-2, DENV-3 e DENV-4. Esse vírus é transmiti-
do pelas fêmeas do gênero Aedes, sendo o grande repre-
sentante o Aedes aegypti. É uma doença que se apresen-
ta com surtos epidêmicos intercalados com períodos de
endemia. Os picos vem se tornando cada vez maiores,
sendo que ultimamente ocorrem a cada 3-5 anos. Há
um grande dinamismo sobre o subtipo predominante.
DEZ 22 | 87
1) Ciclo evolutivo
É relativamente simples:
• O mosquito infectado, ao picar o homem, inocula
o vírus que vive em suas glândulas salivares.
• No homem o vírus se incuba nas células muscu-
lares e nos linfonodos. Após isso, passa a circular
no sangue.
• Com o vírus no sangue, o mosquito, ao picar o ho-
mem, é infectado.
2) Aspectos imunes
A suscetibilidade ao vírus da dengue é universal. A
imunidade é permanente para um mesmo sorotipo e
temporária para os outros sorotipos por meio da imu-
nidade cruzada. A ideia, portanto, é que uma pessoa
não se infecta 2x pelo mesmo sorotipo! Entraremos
em mais detalhes sobre o quadro clínico em breve, mas
para aproveitar o tópico, existem 3 teorias para explicar
a ocorrência da forma clínica grave da Dengue: A den-
gue hemorrágica:
• Uma relaciona o aparecimento da FHD à virulên-
cia da cepa infectante, de modo que as formas mais
graves sejam resultantes de cepas extremamente vi-
rulentas
• Teoria de Halstead que relaciona infecções sequen-
ciais por sorotipos diferentes. A FHD seria conse-
quência de uma resposta imune exacerbada
• Teoria da multicasualidade: nada mais é que a união
dessas duas teorias acima.
3) Aspectos clínicos
Atenção agora pessoal! Dengue é uma doença traiçoeira
que pode variar desde um quadro clinico leve até um
choque refratário.
• Dengue clássica: caracterizada por febre alta de
início abrupto, seguida de cefaleia, mialgia, pros-
tração, artralgia, anorexia, astenia, dor retrorbital,
náuseas, vômitos, exantema e prurido cutâneo. A
doença tem uma duração média de 5 a 7 dias.
• Febre hemorrágica da Dengue: os sintomas ini-
88 | DEZ 22 SURCE 2022 - R1
ciais são semelhantes aos da dengue clássica, po-
rém evoluem rapidamente para as manifestações
hemorrágicas, derrames cavitários, instabilidade
hemodinâmica e choque. A principal característica
que se relaciona à severidade da Dengue é a efusão
do plasma com valores crescentes do hematócrito
e da hemoconcentração. O choque normalmente
ocorre entre o 3º e o 7º dia precedido por um ou
mais sinais de alerta.
Vejam a informação importantíssima: o quadro mais
grave da dengue normalmente ocorre APÓS a defer-
vescência. Como o mecanismo é o extravasamento de
plasma, a leucopenia e trombocitopenia são sinais de
alarme. Após o 7º dia gradualmente o líquido extra-
vasado é reabsorvido, com retorno à normalidade dos
parâmetros.
E a prova do laço?
• Todos os casos suspeitos de dengue devem realizá-lo
• Verificar a pressão arterial e calcular a seguinte fór-
mula: (PAS+PAD)/2
• Após esse cálculo insuflar o manguito até esse valor
e mantê-lo ou por 5 min ou até o surgimento de
petequias
• Desenhar um quadrado de 2,5x2,5 no antebraço e
contar o numero de petequias
• POSITIVA SE 20 OU MAIS PETEQUIAS EM
ADULTOS
4) Classificação da dengue
Caso suspeito de dengue: pessoa que viva ou tenha via-
jado nos últimos 14 dias para área onde esteja ocorren-
do transmissão de dengue ou tenha a presença de Aedes
que apresente FEBRE e duas ou mais das seguintes:
• Náuseas ou vômitos
• Exantema
• Mialgias, artralgia
• Cefaleia, dor retrorbital
• Petequias ou prova do laço positiva
• Leucopenia
Dengue com sinais de alarme: Todo caso de dengue
que no período de defervescência apresente um ou
mais dos seguintes:
• Dor abdominal intensa ou contínua ou dor à pal-
pação do abdome
• Vômitos persistentes
• Acúmulo de líquidos (ascite, derrame pleu-
ral, pericárdio)
• Sangramento de mucosas
• Letargia ou irritabilidade
• Hipotensão postural
• Hepatomegalia
• Aumento progressivo de hematócrito
Dengue grave: presente um ou mais dos que seguem
• Choque
• Sangramento grave (TGI, SNC)
• Comprometimento de órgãos (AST,ALT> 1000,
alteração de consciência, miocardite)
5) Exames laboratoriais específicos
Existem 3 grandes formas de diagnosticar a dengue
partindo de um caso suspeito e buscando identificar o
agente etiológico:
• Antígeno NS1: é um antígeno específico da den-
gue, porem é um exame com uma sensibilidade
não tão alta. Como se trata do antígeno, deve ser
coletado no período da viremia, idealmente nos 3
primeiros dias.
• RT-PCR: usado mais como duvidas diagnósticas. É
mais caro, porém mais sensível e específico
• Isolamento viral: padrão outro.
Há também, a partir do 6º dia, a possibilidade de fazer
a sorologia para IgM e IgG!
6) Estadiamento e conduta
Essa é a parte mais interessante, uma vez que a depen-
 SURCE 2022 - R1
der do estado geral do paciente, tanto a conduta diag-
nóstica quanto terapêutica irá se alterar.
Então, frente a um caso suspeito de dengue, a pri-
meira pergunta que devemos fazer é: HÁ SINAIS
DE ALARME?
• NÃO HÁ SINAIS DE ALARME: Pesquisamos en-
tão presença de sangramentos espontâneos de pele
ou induzidos, condições clínicas, risco social ou co-
morbidades:
Dengue A: Sem Sinais de alarme, sem condições espe-
ciais, sem risco social e sem comorbidades.
3 A conduta diagnóstica nesse caso só é solicitar isola-
mento viral ou sorologia em períodos não epidêmi-
cos e o hemograma nesse caso é a critério médico!
3 O tratamento é ambulatorial com hidratação
oral com 60mL/kg/dia sendo 1/3 com solução
salina de 2/3 de líquidos caseiros
Dengue B: Sem sinais de alarme, com petéquias espon-
tâneas ou induzidas pela prova do laço ou presença de:
menores de 2 anos ou maiores de 65, gestantes, HAS,
DM, DPOC, DRC, hepatopatias, doenças autoimunes
ou doenças hematológicas
3 O hemograma, a partir de agora, é obrigatório.
Outros exames são de critério médico.
3 Devemos manter o paciente hidratando no hos-
pital até o resultado dos exames:
o Em caso de hematócrito normal, o trata-
mento será ambulatorial com reavaliação
diária e agendar retorno em até 48h ou
imediatamente se sinais de alarme
o Em caso de sinal de alarme: Conduzir como
grupo C
• HÁ SINAIS DE ALARME: Nesses pacientes deve-
mos evitar a retirada dos derrames cavitários, salvo
quando estiverem causando a sintomatologia vigente.
Dengue C: Presença de qualquer sinal de alarme que
descrevemos no texto mais acima.
3 A partir desse grupo, independentemente se es-
DEZ 22 | 89
tamos em um período epidêmico ou não, pedi-
mos os exames específicos! Além disso, hemogra-
ma e transaminases são obrigatórios! Exames de
imagem como Radiografia de tórax e ultrassono-
grafia de abdome são interessantes para avaliar
derrames cavitários.
3 Internação por mínimo de 48h
3 10mL/kg de soro fisiológico na primeira hora
de admissão!!
o Manter 10mL/kg durante a segunda hora,
até avaliação do hematócrito. Sem melho-
ra dos parâmetros podemos repetir a fase
de expansão por 3x
o Em caso de melhora, passamos à fase de
manutenção:
3 25mL/kg em 6h seguido de 25ml/kg em 8 horas
se houver melhora clínica
Dengue D: Sinais de choque
Taquicardia
Extremidades frias
Pulso fraco e filiforme
Enchimento capilar lento (>2 segundos)
PA convergente
Taquipneia
Oliguria (<1,5 mL/kg/h)
Hipotensão arterial
Cianose
3 Os exames complementares são os mesmos da
fase C
3 Expansão volêmica com 20mL/kg em até 20 min
podendo repetir 3x. Se o paciente melhorar, pode-
mos retornar à conduta do grupo C.
3 No caso de resposta inadequada com persistência
de choque avaliar:
o Se o hematócrito estiver em ascensão utili-
zar reposição volêmica com albumina
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o Se estiver em queda, avaliar coagulopatias Take-Home Message:

ou hemorragia persistente! 1) Caso suspeito de dengue: febre + dois ou mais
Sabemos que são muitas informações. Mas revisitem dos seguintes:
esse resumo sempre que aparecerem questões e treinem • Náuseas ou vômitos
principalmente o estadiamento e a conduta. Vamos
analisar o caso e treinar: • Exantema
Mulher de 50 anos, moradora de Fortaleza, sem co- • Mialgias, artralgia
morbidades, procura pronto- socorro referindo quadro • Cefaleia, dor retrorbital
iniciado há 5 dias de febre alta, cefaleia, mialgia e dor
• Petequias ou prova do laço positiva
retrorbitária. Embora a febre tenha desaparecido após o
terceiro dia de doença, desde esta manhã relata exante- • Leucopenia
ma difuso e pruriginoso e dor abdominal mal definida, 2) Sinais de alarme da dengue: Dor abdominal intensa
que não cede com analgésicos comuns. Ao exame: Es- ou contínua ou dor à palpação do abdome // Vô-
tado geral regular; Peso: 75 Kg. Pele: exantema mácu- mitos persistentes // Acúmulo de líquidos (asci-
lo-papular difuso com “ilhas”” de pele normal; Pressão te, derrame pleural, pericárdio) // Sangramento de
arterial: deitada = 130 x 80 mmHg, sentada = 118 x mucosas // Letargia ou irritabilidade // Hipotensão
76 mmHg; Prova do laço: positiva; Abdome: semi- postural // Hepatomegalia // Aumento progressivo
globoso, flácido, moderadamente doloroso à palpação de hematócrito
profunda em epigastro, mesogastro e hipocôndrio di-
reito. Ruídos hidroaéreos presentes. Extremidades: boa 3) Tabela das condutas:
perfusão periférica, sem edemas. Diagnóstico Tratamento
Dengue com sinais de alarme! Aqui no caso temos a Exames específicos
dor abdominal! A paciente não apresenta hipotensão apenas se período
Hidratação horal
Grupo A não epidêmico
postural (Definida por queda > 20mmHg na sistólica 60mL/kg/dia
+ hemograma a
ou >10mmHg na diastólica). Porém a mesma é clas- critério
sificada como Dengue C. Qual a conduta imediata? Exames específicos Se hematócrito
10mL/kg na primeira hora! apenas se período normal: idem A +
Grupo B não epidêmico reavaliação diária
Vamos às alternativas: + hemograma Se sinal de alarme:
obrigatório grupo C
A) CORRETA Essa é a conduta correta! Paciente 10mL/h em 1h
tem 75kg! + 10mL/h na
segunda hora
B) INCORRETA Essa conduta é indicada em pacien- Exames específicos até hematócrito.
tes do grupo D! + hemograma + Podemos repetir 3x
Grupo C
C) INCORRETA Como a paciente possui sinal de transaminases esse protocolo
obrigatórios Manutenção com
alarme, não é indicado, de imediato, reposição oral
25mL/kg em 6 h
D) INCORRETA Temos necessariamente uma fase de seguido de 25mL/h
expansão volêmica em pacientes do grupo C em 8h
Exames específicos
+ hemograma + 20mL/kg em 20min,
Grupo D
transaminases podendo repetir 3x
obrigatórios
 SURCE 2022 - R1
QUESTÃO 29
Homem de 18 anos é admitido na emergência com
quadro de redução do nível de consciência, náuseas,
vômitos e dor abdominal difusa. Apresenta glicemia
capilar de 300mg/dL e gasometria com acidose meta-
bólica. Com o objetivo de confirmar o diagnóstico da
emergência clínica em questão, qual exame deveria ser
solicitado?
A) Hemoglobina glicada.
B) Sumário de urina.
C) Lactato sérico.
D) Hemograma.
Resposta correta: Letra B
Estamos diante de uma paciente com um clássico qua-
dro de cetoacidose diabética, complicação típica (po-
rém não exclusiva) de pacientes portadores de Diabetes
Mellitus tipo 1. É muito comum ser a apresentação ini-
cial do DM1 com manifestações de polidipsia, poliúria,
mal estar, rebaixamento de sensório e dor abdominal.
Para o diagnóstico, iremos usar o próprio nome:
CETO – Presença de cetonemia ou cetonúria (acima
de 3+ na fita reagente)
ACIDOSE – Ph <7,30 e Bicarbonato < 15
DIABÉTICA – Glicemia > 250mg/dL
Os 3 grandes focos terapêuticos são: 1) Reposição Vo-
lêmica 2) Insulinoterapia 3) Controle de distúrbios hi-
droeletrolíticos. ATENÇÃO: A grande prioridade é a
reposição volêmica.
1) Reposição Volêmica: Iniciar com Cloreto de Sódio
0,9% (1,0L na primeira hora) e, caso haja hiperna-
tremia, passar para Solução 0,45%
2) Insulina: APENAS INICIAR CASO O POTÁS-
SIO ESTEJA ACIMA DE 3,3!!! Lembrem que a
Insulina induz a entrada do Potassio na célula (não
é à toa que um dos tratamentos para a hipercalemia
é insulinoterapia). Casos graves iniciar com EV e
casos moderados ou leves com IM
DEZ 22 | 91
3) Controle de Disturbios Hidroeletrolíticos: o gran-
de destaque é o Potássio.
a. Se <3,3, repor a 20-30mEq por hora e não realizar
insulina
b. Se entre 3,3 e 5,2, repor 20-30mEq por hora, mas
fazer insulina
c. Se >5,2, checar de 2h em 2h
E o bicarbonato?? Apenas se Ph <6,9
Ora, a questão é até muito simples! Já temos a ACI-
DOSE (evidenciada na gasometria) e a DIABETICA
(pela glicemia). Portanto falta a CETO, sendo eviden-
ciada no sumário de urina!
Vamos às alternativas:
A) INCORRETA Esse exame é usado para controle
ambulatorial, uma vez que mede a média de glicose
nos últimos meses. Não é exame de urgência
B) CORRETA É o que completa o diagnóstico
C) INCORRETA A acidose do quadro da Cetoacido-
se não é devido ao aumento do lactato! Portanto
não auxiliaria no diagnóstico
D) INCORRETA O hemograma não nos auxilia na
principal hipótese de Cetoacidose diabética.
Take-Home Message:
1) Cetoacidose diabética é uma complicação comum,
porém não exclusiva do Diabetes Mellitus tipo 1.
Devemos sempre tê-la como diagnóstico diferencial
de dor abdominal em um paciente jovem.
2) Doença dos tripés: diagnóstico (cetonemia, glicose
>250, Ph < 7,30) e terapêutico (volume, insulina,
distúrbios hidroeletrolíticos)
3) A prova quase sempre brincará com os ions. O po-
tássio (que ditará a realização ou não de insulina); o
bicarbonato (que só entrará no jogo se o pH estiver
menor que 6,9) e o sódio (se houver valores maiores
que 135 devemos trocar a reposição volêmica pela
solução hipotônica)
92 | DEZ 22 SURCE 2022 - R1
QUESTÃO 30
ACR, 82 anos, advogado aposentado, há 6 meses pas-
sou a apresentar esquecimento para fatos recentes, ten-
do passado a esquecer de pagar as contas da casa e teve
sua energia cortada pela companhia elétrica. Relata que
no fim da tarde é comum ver uma criança desconhecida
brincando na varanda de sua casa. Relata também sono
agitado com muitos pesadelos frequentes. A esposa in-
forma que há dias em que ele está muito apático, ficando
isolado, sem se comunicar. O exame físico é normal ex-
ceto pela presença de rigidez em roda denteada em pu-
nho direito. Mini-exame do estado mental (MEEM) foi
25/30. Durante o MEEM respondeu que estava no con-
sultório de seu dentista, lembrou duas das três palavras
solicitadas na evocação e errou três cálculos. Os exames
laboratoriais são normais, exceto por anemia leve obser-
vada no hemograma (Hb = 11g/dl; Ht 38%; VCM 100
fl; HCM 31 pg). A dosagem de vitamina B12 foi 259
pg/ml (VR: 239 a 931 pg/ml). A Ressonância magnética
de crânio mostrou atrofia global leve e escala de atrofia
mesial temporal (MTA) de 1. Qual a principal hipótese
diagnóstica para o caso clínico?
A) Doença de Alzheimer.
B) Doença de Parkinson.
C) Demência por corpúsculos de Lewy.
D) Demência por deficiência de vitamina B12.
Resposta correta: Letra C
Sempre que formos investigar um paciente com de,
temos SEMPRE que pensar em causas reversíveis an-
tes de irmos para diagnóstico como Alzheimer, de-
mência vascular... Então no pacote inicial de exames,
devemos solicitar:
1) Íons, glicemia e função renal buscando distúrbios
hidroeletrolíticos e metabólicos
2) Função tireoidiana
3) Vitamina B12. Lembrem!!! Deficiência de B12 tem
como característica a presença de sintomas neuro-
lógicos (diferentemente do folato)
4) Uma imagem de SNC (primeiramente uma TC),
buscando alterações parenquimatosas grosseiras
5) Se houver suspeita, sorologia para HIV e Sífilis.
A questão não deixa nada transparecer que seja algo
assim. Até porque existem outros sinais descritos que
irão nos auxiliar no diagnóstico final:
DEMÊNCIA + ALUCINAÇÕES + ALTERAÇÕES
MOTORAS de instalação recente. O diagnóstico mais
provável é a demência dos corpúsculos de Lewy!
Creio que muitos aqui já devam pensar que essa ques-
tão era de Parkinson, já que trouxe uma característica
muito típica que é a rigidez em roda denteada! O inte-
ressante é que fisiopatologicamente Lewy e Parkinson
se formam pelo depósito de alfa-sinucleína no sistema
nervoso central. Esses depósitos tem efeito neurotóxico
cumulativo, porém, guardem o seguinte:
PARKINSON = Predomínio motor e demência tardia
LEWY = Predomínio de demência com quadro motor
concomitante.
Como estamos diante de um quadro de demência re-
cente (6 meses), não cabe pensar em Parkinson.
1) Quadro clínico central
Além de obviamente a demência, os pacientes com
DCL devem apresentar pelo menos 2 manifestações
das que seguem:
3 Flutuações cognitivas: presentes em >60-80%
dos pacientes. Pode ser algo bem discreto (como
não mais conseguir realizar uma atividade diá-
ria) ou grave a ponto de ser confundida com um
AVE. O mais interessante é que pode durar mi-
nutos ou dias, sendo intercaladas com períodos
de quase normalidade.
3 ALUCINAÇÕES: outra manifestação com mais
de 70% de prevalência e MUITO explorada em
provas quando a mesma quer levantar essa hipó-
tese. Principal tipo: VISUAIS
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3 Distúrbios comportamentais durante o sono REM Vamos às alternativas:

3 Parkinsonismo: bradicinesia, tremor de repou- A) INCORRETA Diagnóstico diferencial, mas via de
so, rigidez regra as alucinações são particularmente raras!
2) Quadro clínico suportivo B) INCORRETA A demência na doença de Parkinson
Essas características auxiliam no diagnóstico é tardia!
C) CORRETA Quadro clínico típico
3 Sensibilidade aos antipsicóticos: reações agudas
incluem severo (e por vezes irreversível) parkin- D) INCORRETA Paciente apresenta Vitamina B12
sonismo. São mais comuns com antipsicóticos dentro do adequado. Apesar de com valores limí-
de primeira geração (haloperidol) trofes essa demência ser possível, a questão nos leva
para outros caminhos.
3 Instabilidade postural
3 Disautonomias: disfunção erétil, incontinência Take-Home Message:
urinária, hipotensão postural
1) Para lembrar sempre de Lewy: Demencia de instala-
3 Hipersonia ção recente + alucinações + incontinência urinária
3) Diagnóstico + parkinsonismo
A base é clínica, com a presença de elementos centrais 2) Característica peculiar: sensibilidade a antipsicóticos
+ elementos de apoio. A ressonância magnética mostra, 3) Diferenciar de Parkinson: essa apresenta demên-
normalmente, atrofia generalizada, sendo que alguns cia tardia
estudos demonstram preferência para as áreas do putâ-
men e da substância cinzenta mesopontina.
4) Prognóstico
É uma doença que possui uma expectativa de vida
entre 2 e 9 anos, sendo que o declínio cognitivo e o
parkinsonismo são progressivos.
5) Tratamento
A base são anticolinesterásicos (rivastigmina, donepezi-
la) que amenizam os declínios motor e cognitivo.
94 | DEZ 22 SURCE 2022 - R1
QUESTÃO 31
Mulher, 70 anos, é trazida por familiares à emergên-
cia com história de cinco dias de tosse seca e três dias
de queda do apetite e apatia intensa. Tem história de
insuficiência cardíaca congestiva. Apresenta-se alerta,
sem taquidispneia e SpO₂: 96% em ar ambiente. Nor-
motensa e afebril. Ausculta cardíaca com ritmo regular
em 2 tempos e Fc: 90 bpm. Ausculta respiratória com
crepitações bibasais mais intensas, à direita. O hemo-
grama não mostra anemia, nem plaquetopenia e leuco-
grama com 12.000/mm³ sem desvios. Proteína C rea-
tiva 6,0 (normal até 0,5), Glicemia 110 mg/dl, Ureia
de 40 mg/dl , Creatinina 0,8 mg/dl, Sódio 133 mEq/L,
Potássio 3,9 mEq/L Swab nasal com painel viral ne-
gativo (SARS- Cov 2, Influenza, VSR e Rinovírus). A
radiografia de tórax em PA é mostrada na figura abaixo.
Neste contexto, e considerando o diagnóstico mais pro-
vável, a abordagem de escolha para essa paciente seria:
A) Cefepime + Azitromicina.
B) Ceftriaxona + Claritromicina.
C) Moxifloxacina + Azitromicina.
D) Amoxicilina/Clavulanato + Claritromicina.
Resposta correta: Letra D
Essa questão trata de um quadro típico de Pneumonia
Bacteriana adquirida na Comunidade, afinal temos um
paciente com tosse, apatia e um achado de consolida-
ção típica na radiografia de tórax. No contexto da PAC,
a palavra “quadro típico” ainda guarda relação com
qual microorganismo é o causador. Sempre que vemos
pacientes com quadros clínicos floridos, pensamos em
microorganismos típicos.
Qual o principal agente etiológico de uma Pneumonia
Adquirida em Comunidade? Streptococcus pneumonie.
Mas e se pegarmos apenas os pacientes que se manifes-
tem com quadros mais graves, precisando inclusive de
CTI? Também é o Streptococcus pneumoniae!!!
Esse é o primeiro grande recado: exceto se a prova for
explícita, te dando condições a mais para pensar em
outros microorganismos, a resposta, com boa dose de
certeza, será Streptococcus pneumoniae!!!
Vamos conhecer alguns dos mais importantes outros
causadores de pneumonia bacteriana:
1) Haemophilus influenzae: ganha destaque em pa-
cientes DPOCíticos e em crianças, principalmente
as não vacinadas.
2) Klebsiella pneumoniae: ganha destaque principal-
mente em pacientes diabéticos ou alcoólatras. Veja
abaixo um macete de prova relacionado à Klebsiella
 SURCE 2022 - R1 DEZ 22 | 95

Essa radiografia demonstra uma consolidação em lobo b. Staphylococcus aureus: pneumatoceles (disten-
superior que cria uma espécie de curva, como se estivesse sões do alvéolo levando ao aparecimento de cis-
pesando sobre o lobo inferior. O nome desse quadro é tos) e derrame parapneumônico
pneumonia do lobo pesado, ou Pneumonia de Friedlan- Feito o diagnóstico, temos que nos perguntar basica-
der e tem como agente causador a K. pneumoniae mente 2 coisas: com o que tratar e onde tratar.
3) Microorganismos anaeróbios: lembrar sempre em Podemos tratar um paciente em domicílio, na unidade
pacientes com rebaixamento do sensório, doenças de internação ou na UTI. Usamos de alguns escores
degenerativas. São os microorganismos causadores prognósticos para nos ajudar na definição:
de Pneumonia aspirativa.
CURB-65:
a. Pegadinha clássica de prova: qual o diagnósti-
co de um paciente que se apresenta no pronto
socorro com quadro de dessaturação, dispneia
e história de aspiração de conteúdo gástrico há
4 horas? NÃO É PNEUMONIA!!! Trata-se de
uma pneumonite, que algumas bancas gostam de
chama-la pelo seu epônimo: Síndrome de Men-
delson. Uma pneumonia demanda tempo. O pa-
tógeno precisa de instalar no parênquima, então
demora um tempo.
b. Mais um detalhe sobre Pneumonia aspirativa: é
muito mais comum no pulmão direito e, mais
especificamente, no segmento posterior do lobo
superior e no segmento superior do lobo infe-
rior. Qual a lógica? Meramente uma questão de Confusão mental
facilidade e gravidade, afinal o brônquio direito Ureia > 43
é mais retificado. FR > 30
4) Mycoplasma Pneumoniae: essa é queridinha das PA < 90/60
picuinhas de prova, pois se relaciona com algumas Idade maior que 65 anos
manifestações pouco comuns. No geral, se a ques-
tão te apresentar alguma complicação aparente-
mente sem relação com a pneumonia em si, há uma O CURB é o mais simples, sendo essa a interpretação:
boa chance de a resposta ser a M. pneumoniaie
1) 0 ou 1: Paciente candidato ao tratamento ambu-
a. Fenômeno de Raynaud latorial
b. Steven-Johnson 2) 2: Considerar internação
c. MIRINGITE BOLHOSA 3) Acima de 3: Internar, sendo que acima de 4 é indi-
5) Para não fugir mais da questão em si, alguns outros cação de CTI
microorganismos e algo que se deva guardar: Nossa paciente pontuou 1!! Portanto, ela é uma forte
a. Legionella pneumophila: ar condicionado // candidata ao tratamento ambulatorial
Quadro grave // SIAD Pessoal, MUITA ATENÇÃO na hora de aplicar esco-
res em prova. As questões normalmente cobram bom
96 | DEZ 22 SURCE 2022 - R1

senso associado!! Vocês não vão mandar um paciente
em choque séptico ou intubado para a internação em
enfermaria só porque eventualmente ele pode não pon-
tuar mais de 4 no CURB. Pelo mesmo raciocínio você
não mandará para casa um paciente institucionalizado,
sem via oral adequada ou sem apoio familiar só porque
o mesmo pontuou 0 no CURB!!! Bom senso.
Existe outro escore chamado PSI/PORT. Ele é muito
mais completo e complexo, porém muito menos práti-
co. São as seguintes variáveis:
Para concluir, a Sociedade Americana de Doenças In-
fecciosas propõe critérios para a decisão de internação
ao CTI (1 maior ou 3 menores). Os critérios são bem
mais lógicos:
1) Critérios maiores: (vamos combinar que esses cri-
térios são universais para a admissão em CTI, não
necessariamente em pacientes com PAC)
a. Instabilidade hemodinâmica
b. Insuficiência respiratória

1) Residência em asilo + 10 2) Critérios menores: (se relacionam a disfun-

ções orgânicas)
2) Neoplasia + 30
3) Doença hepática +20 a. Taquipneia grave (>30irpm)
4) IC +10 b. Hipoxemia (PaO2/FiO2 <250)
5) Doença cerebrovascular +10 c. Leucopenia
6) Doença renal +10 d. Trombocitopenia
7) Confusão mental +20
e. Hipotensão ainda sem uso de aminas vasoativas
8) FR > 30 +20
f. Alteração do estado mental
9) PAS <90 +20
10) Hipotermia ou febre alta (>40) +15 g. Acometimento de mais de um lobo pulmonar
11) Taquicardia (>125) +10 h. Ureia>43
12) Acidose +30 Para finalizar esse já extenso comentário, vamos re-
13) Ureia>30 +20 visar o tratamento de uma Pneumonia Adquirida
14) Na<130 +20 na Comunidade:
15) Glicose>250 +10 1) Paciente fora do hospital:
16) Hematócrito<30% +10 a. Se sem nenhuma comorbidade, acreditem ou
17) Hipoxemia +10 não: Macrolídeo
18) Derrame pleural +10 b. Se com alguma comorbidade, algum fator de ris-
co para pneumococo resistente (principalmente
O escore ainda leva em conta a idade, da seguinte forma: hospitalização ou uso de antibióticos nos últimos
Homens: Idade + pontuação 3 meses): Marcrolídeo + Betalactâmico OU
Quinolona respiratória em pacientes alérgicos.
Mulheres: Idade – 10 + pontuação
OBSERVAÇÃO: Quais as 3 quinolonas respirató-
Viram o porquê é muito mais complexo? Ele costuma rias?? Levofloxacino, Gemifloxacino e Moxifloxacino.
ser o escore de estudos, porém para aquele primeiro MUITO cuidado em provas que deixam sorrateira-
contato, o CURB é muito mais prático. Novamente, mente uma opção com Ciprofloxacino isoladamente!!!!
bom senso!! Colocamos o PSI com detalhes porque em
algumas provas mais maldosas a banca gosta de cobrar 2) Paciente na enfermaria (muito semelhante ao paciente
algo relacionado a ele. com comorbidade que tratará fora do hospital)
 SURCE 2022 - R1
a. Macrolídeo + Betalactâmico: mas atenção!!!!
Com o paciente já internado nõs não usamos
Amoxicilina rotineiramente. Os mais usa-
dos são Ceftriaxona, Ampicilina+Sulbactan
e Cefotaxima.
b. Quinolonas respiratórias
3) No CTI: (aqui, na maioria esmagadora das vezes.
teremos uma associação de medicações)
a. Betalactâmico + Macrolídeo/Quinolona: Vejam
o detalhe. Aqui, tecnicamente, eu poderia usar
quinolonas não respiratórias, já que seria um tra-
tamento conjugado com outro antibiótico. Mas
a preferência é por quinolonas respiratórias de
qualquer forma.
Se pensarmos em Pseudomonas aeruginosas (uso re-
cente de antibióticos ou doenças pulmonares graves)
devemos usar um Antipseudomônico associado:
A) Ou a uma quinolona
B) Ou a um Aminoglicosídeo + Macrolídeo
Não desista!!!! Parece muito complicado num primeiro
momento, mas vejam como há uma lógica de escalona-
mento de antibióticos, sendo que o centro são 3 classes:
betalactâmicos, macrolídeos e as fluoroquinolonas!
Duas últimas informações muito importantes:
1) Quais são as drogas capazes de combater a Pseu-
domona aeruginosa? Piperacilina+tazobactam,
Cefepime, Meropenem e Imipenem
2) E se na questão houver algum tipo de destaque
para um paciente grave usuário de drogas, inva-
dido por algum cateter ou com crescimento de
Cocos gram positivos na cultura?
Nesses casos pensamos em Staphilococcus aureus resis-
tente a meticilina, o temido MRSA! AÍ associamos a
Vancomicina ou a Linezolida
DEZ 22 | 97
Pronto! Vamos às alternativas:
A) INCORRETA Paciente advinda da comunidade e
sem fatores de risco para Pseudomonas! Cefepime é
demais!
B) INCORRETA Essa paciente pontua 1 no CURB-
65. Está bastante estável clinicamente e não deve
ser internada! Portanto ceftriaxona não é uma boa
opção
C) INCORRETA Ou uma quinolona ou um betalac-
tâmico + macrolídeo!
D) CORRETA Essa é uma ótima opção para uma pa-
ciente que trataremos fora do hospital
Take-Home Message:
1) PAC é um dos assuntos mais cobrados das provas
de CLM.
2) Raciocine primeiro qual o patógeno mais provável:
as provas te darão as informações quando for para
não suspeitar do maior e mais comum patógeno: o
pneumococo
3) Tenha em mente PELO MENOS o CURB-65 para
definição de onde tratar o paciente, mas use sempre
do bom senso na aplicação do mesmo. Pacientes
que pontual 0 ou 1 são fortes candidatos a trata-
mento ambulatorial.
4) Defina a antibioticoterapia baseada no patógeno e
no local, escalonando à medida que o paciente se
torna mais grave. As 3 principais classes são: beta-
lactâmicos, macrolídeos e as fluoroquinolonas!
98 | DEZ 22 SURCE 2022 - R1
QUESTÃO 32
Paciente masculino, 45 anos, dá entrada na emergência
com hematêmese volumosa, inédita, associada à lipoti-
mia. O mesmo encontra-se em acompanhamento por
cirrose de etiologia alcoólica e coronariopatia mas não
vem em uso de medicações. A equipe de plantão ini-
ciou ressuscitação volêmica e foi realizada endoscopia
que mostrou varizes de médio calibre sangrantes. Qual
das opções abaixo descreve a medida mais adequada a
ser realizada nesse momento?
A) Realizar escleroterapia e prescrever carvedilol.
B) Realizar ligadura de varizes e associar octreotide.
C) Iniciar beta bloqueador e administrar somatostatina.
D) Administrar plasma fresco congelado e terlipressina.
Resposta correta: Letra B
Estamos diante de uma questão sobre hemorragia di-
gestiva alta por varizes esofageanas. Tema muito impor-
tante por ser uma complicação da hipertensão portal
típica de pacientes cirróticos. Quase 50% dos pacientes
cirróticos irão desenvolver varizes do esôfago. Sem ro-
deios, vamos para a conduta na questão, que trata de
um paciente com sangramento importante e ativo!
1) O que fazer com um paciente sangrando?
PASSO 1: Estabilização hemodinâmica
Feita com cristaloides ou hemotransfusão se Hb
< 7. Se houver RNI>1,7, deve-se considerar o
uso de plasma fresco congelado.
PASSO 2: Interromper o sangramento
3 Terapia endoscópica ou por escleroterapia (ino-
culação de substancias irritativas que trombosam
os vasos) ou por ligadura elástica (é preferida por
menor taxa de complicações)
3 Terapia medicamentosa: devem ser iniciados na
admissão. Feita com medicamentos que reduzem
o fluxo sanguíneo portal (Octreotide, Somatos-
tatina, Terlipressina).
3 Balão de Sengstaken-Blakemore: casos refratá-
rios ou onde há indisponibilidade de EDA
3 TIPS: Também em casos refratários. Trata-se de
um shunt portossistêmico entre a veia hepática e
a veia porta.
3 Cirurgia: casos extremos!
PASSO 3: Medidas profiláticas
3 Evitar ressangramento: feito com betabloqueadores
3 Profilaxia de PBE: 7 dias de norfloxacino (pode-
mos iniciar com Ceftriaxona caso o paciente não
apresente VO disponível)
Agora, para complementar o comentário, como faze-
mos a profilaxia primária?
Primeiro, como quase 50% dos pacientes cirróticos
apresentam varizes, a EDA deve ser um exame de ro-
tina nesses casos, sendo repetido bianualmente se o
paciente não tiver varizes, e anualmente se o paciente
for mais grave (Child-Pugh pelo menos B) ou se tiver
varizes de pequeno calibre.
Devemos iniciar a profilaxia primária ou se o paciente
tiver varizes de médio/grande calibre ou se o paciente
for Child-Pugh pelo menos B e tiver variezes de qual-
quer tamanho. 2 são as possibilidades:
Betabloqueadores: carvedilol, propranolol, nadolol
(possuem propriedades de vasoconstrição da circula-
ção portal)
Ligadura endoscópica: reservada para pacientes que
não toleram os betabloqueadores
 SURCE 2022 - R1
Vamos às alternativas:
A) INCORRETA A escleroterapia até está correta, po-
rém o betabloqueador só é iniciado após alguns dias e
tem caráter de profilaxia e não de tratamento agudo.
B) CORRETA Opção muito boa. É a lógica clássica
da interrupção do sangramento.
C) INCORRETA Aqui falta a abordagem endoscópica!
D) INCORRETA Seria interessante caso a questão in-
dicasse um RNI muito alargado. Porém ainda as-
sim faltaria a abordagem endoscópica
Take-Home Message:
1) O primeiro passo em pacientes com HDA é estabi-
lização clínica
2) O passo seguinte é uma terapia endoscópica (escle-
roterapia ou ligadura elástica) + terapia medicamen-
tosa (octreotide ou somatostatina ou terlipressina)
3) Profilaxia secundária: Norfloxacino para PBE e Be-
tabloqueador para ressangramento
DEZ 22 | 99
QUESTÃO 33
Homem, 33 anos, obeso, etilista, hipertenso em uso
de hidroclorotiazida, com história de alta hospitalar, há
24 horas, após colecistectomia, procura UPA com re-
lato de dor intensa e alodínia em hálux esquerdo há 3
horas. Ao exame: Estado Geral Regular, fácies de dor,
T:37,9°; abdome flácido e ferida operatória sem sinais
flogísticos; sistema osteo- articular: edema, rubor e dor
à movimentação de hálux (vide imagem). Que conduta
está indicada neste momento?
A) Coleta de duas amostras de hemoculturas.
B) Punção de metatarsofalangeana.
C) Dosagem de ácido úrico sérico.
D) Iniciar cefalexina.
Resposta correta: Letra B
Edema, dor e rubor à movimentação de uma articula-
ção não há duvidas! Estamos diante de uma MONO-
ARTRITE AGUDA. Ora, a questão deu alguns bons
elementos (além, claro, da localização) para pensarmos
em gota. Mas como o principal diagnóstico diferencial
é a artrite séptica, a conduta obrigatória nesses casos
é a PUNÇÃO DA ARTICULAÇÃO! Só com isso já
matamos a questão. Agora, porque gota é a principal
hipótese diagnóstica?
100 | DEZ 22 SURCE 2022 - R1
1) Aspectos gerais
Inicialmente o acometimento é na primeira articulação
metatarsofalangeana. É autolimitada, dando sua carac-
terística clássica em surto-remissão. Além disso, a fisio-
patologia envolve o depósito de células de defesa que
fagocitam o ácido úrico dentro das articulações. Mas
porque há acumulo crônico de ácido úrico? A diminui-
ção da excreção renal é responsável mais importante!
A formação do ácido úrico vem da metabolização das
purinas. Portanto dietas ricas em purinas podem ser
causas da artrite gotosa aguda: fígado, carne, anchovas.
Além disso, o etanol facilita reações de síntese de ácido
úrico! Por fim o uso de medicações, com os diuréticos
(principalmente tiazídicos), podem causar hiperurice-
mia! >> Façam o paralelo com o caso: paciente obeso,
etilista, usuário de tiazídicos!
2) Diagnóstico
Ora, se é um problema de ácido úrico, basta dosá-lo,
correto? Não! Qualquer alteração de valor do ácido úri-
co é suficiente para desencadear a crise gotosa. QUAL-
QUER! Inclusive para baixo. Portanto o valor da urice-
mia durante a crise não tem valor diagnóstico nenhum!
Já explicitamos: o diagnóstico é baseado na Suspeição
clínica + punção articular! É importante a segunda parte
porque monoartrites agudas possuem como importante
diagnóstico diferencial a ARTRITE SÉPTICA (diferen-
ciaremos pelo crescimento de micro-organismos)
Qual o achado típico da punção? CRISTAIS EM
AGULHA COM BIRREFRINGÊNCIA NEGATI-
VA à microscopia com luz polarizada
Sobre a artrite séptica, para que tenhamos em mente
que essa é apenas a segunda hipótese, vejam algumas
características:
3 Normalmente há o envolvimento de grandes ar-
ticulações (joelho, punhos, tornozelos)
3 A maioria das artrites tem origem da dissemina-
ção hematogênica da bactéria. Alguns fatores de
risco são: idade avançada, cirurgia recente, infec-
ções de partes moles, imunossupressão.
3 S. aureus é a bactéria mais envolvida nas artrites
não gonocócicas
3 Adultos jovens podem ter a chamada artrite go-
nocócica, secundária à disseminação do gono-
coco, sendo, portanto, secundária a uma DST.
Nesses casos, uma poliartrite associada a lesões
cutâneas e tenossinovite constitui o quadro clí-
nico mais clássico.
Vamos às alternativas:
A) INCORRETA Primeiro precisamos documentar o
que está ocorrendo na articulação!
B) CORRETA Essa conduta diferenciará nossas
principais hipóteses
C) INCORRETA Desnecessária em qualquer quadro,
já que não da diagnóstico de nada
D) INCORRETA O paciente apresenta dor à mobili-
zação articular, portanto até que se prove o contrá-
rio, ele não tem uma infecção de partes moles
Take-Home Message:
1) Monoartrite aguda = punção da articulação
2) Articulação clássica da gota: primeira metatarsofa-
langeana (Podagra)
3) Achado típico: CRISTAIS EM AGULHA COM
BIRREFRINGÊNCIA NEGATIVA à microsco-
pia com luz polarizada
4) A dosagem de ácido úrico é totalmente desnecessá-
ria para o diagnóstico de uma crise
5) A artrite séptica é mais típica de grandes articula-
ções, apesar de não exclusiva!
6) O microorganismo mais envolvido na artrite séptica
é o S. aureus
 SURCE 2022 - R1
QUESTÃO 34
Homem, 70 anos, procura atendimento médico em Uni-
dade Básica de Saúde devido a episódio de fraqueza em
hemicorpo à direita e dificuldade na fala, durante 1 hora,
que aconteceram há duas semanas. Paciente procurou,
naquela ocasião, emergência médica onde fez tomografia
de crânio e doppler de carótidas e vertebrais com laudos
normais, exames de sangue que não mostraram altera-
ções, e eletrocardiograma que mostrou fibrilação atrial.
Paciente optou por não permanecer internado, saiu do
hospital sem nenhuma prescrição médica e veio à con-
sulta hoje, devido ao “”medo de sentir novamente os sin-
tomas”” e querendo saber qual o melhor tratamento que
deve fazer para evitar essa recorrência. Tem antecedente
de febre reumática com necessidade de troca valvar (vál-
vula metálica) há 5 anos, mas vinha em uso irregular de
suas medicações. No momento está sem utilizar nenhu-
ma. Pulso: 80bpm, PA:120x80mmHg. Exame neuroló-
gico sem alterações. Qual medicação está indicada para a
profilaxia secundária, nesse paciente?
A) Ácido acetil salicílico.
B) Clopidogrel.
C) Apixabana.
D) Varfarina
Resposta correta: Letra D
O paciente apresentou um déficit neurológico focal
que melhorou. Estamos diante PROVAVELMENTE
de um quadro de Ataque Isquêmico transitório. Tra-
ta-se, por definição, de um evento isquêmico SEM in-
farto cerebral. Entenderemos durante o texto o porquê
frisamos que é apenas PROVÁVEL, porém não defini-
tivo, que se trata de um AIT.
Essa definição é importante porque houve um tempo
em que a definição era baseada no tempo de melhora
dos sintomas (<24h). Porém hoje sabemos que AVEs
muito pequenos podem apresentar-se sem sequelas,
porém com pequenas áreas de infarto cerebral.
As manifestações clínicas são condizentes com o terri-
tório irrigado:
DEZ 22 | 101
Vertebrobasilar: diplopia, disartria, ataxia cerebelar,
vertigem
Carótida: hemiparesia, dormência, afasia
1) Causas
• AIT embólico: imagine uma fonte de êmbolos
(coração com FA, carótida, artéria vertebral) que
manda um êmbolo grande o suficiente para causar
sintomatologia, mas pequeno o suficiente para ser
dissolvido pelo próprio organismo. Essa é a ideia do
AIT embólico. Vale lembrar que duram mais e reci-
divam menos, porém quando isso ocorre, o déficit
é diferente do anterior.
• AIT de baixo fluxo arterial: a ateromatose é fre-
quente em artérias que irrigam o SNC (notoria-
mente vertebral e carótida). O que ocorre é uma
instabilização da placa com formação transitória de
trombos. Aqui, a duração do déficit é menor, mas
há maior taxa de recidiva.
• AIT lacunar: causado pela isquemia das artérias la-
cunares.
2) Diagnóstico
Ora, se o que diferencia um AIT de um AVE é a pre-
sença de infarto cerebral, precisamos de um bom exa-
me de imagem para selar esse diagnóstico! A tomogra-
fia de crânio é ruim em um contexto agudo, já que não
se altera dentro das primeiras 24h. O exame de escolha,
portanto, é a Ressonância de encéfalo de difusão.
Há a necessidade, assim como no AVE, de estudar o
paciente para responder a seguinte pergunta: De onde
veio esse êmbolo?
• Duplex-scan das carótidas e das vertebrais (Opções:
angio-TC e angio-RM)
• Ecocardiograma transtorácico e ECG (pensando
em FA)
Entenderam o porquê de não fecharmos o diagnós-
tico nos moldes que a questão foi formulada? Não é
explicitado se a tomografia foi feita em tempo cor-
reto! O provável segue como um AIT, mas se formos
rigorosos, ainda é uma probabilidade! Mas, obvia-
102 | DEZ 22 SURCE 2022 - R1

mente, isso é apenas um detalhe e não brigaremos Vamos às alternativas:

com a questão por isso!
A) INCORRETA A primeira opção é o werfarin! O
3) Prognostico AAS é mais voltado para tratamento de AIT/AVE
Analisamos usando o escore ABCD2: aterotrombóticos
B) INCORRETA É uma opção ao AAS!
Age (>60 anos) 1 ponto
Blood Pressure C) INCORRETA Fundamental lembrar que o pacien-
1 ponto te tem prótese valvar, portanto não podemos utili-
(>140/90)
Paresia/parestesia 2 pontos
zar os novos anticoagulantes
Clinica Distúrbios de fala 1 ponto D) CORRETA É o tratamento específico, já que o
Outros 0 ponto paciente tem FA!
Mais de 59 minutos 2 pontos A questão acabou sendo anulada pela banca, mas a me-
Duração 10-59 minutos 1 ponto lhor resposta seguramente é o warfarin
<10 minutos 0 pontos
Diabetes 1 ponto
Take-Home Message:
6 ou 7 pontos (alto risco de AVE em 48h) // 4 ou 5 1) O AIT, por definição, é isquemia sem infarto cerebral!
pontos (moderado risco de AVE em 48h) // 0 a 3 pon-
2) Os principais são o aterotrombótico (baixo flu-
tos (baixo risco de AVE em 48h)
xo arterial); cardioembólico (principalmente por
4) Tratamento FA) e lacunar
Depende da origem! 3) O diagnóstico necessariamente precisa de um exame
AIT Aterotrombótico: de imagem

No geral é feito com AAS 50-325mg (opção clo- 4) O tratamento é:

pidogrel 75mg/dia) a. AAS ou clopidogrel para eventos de origem ate-
Se o paciente apresentar uma estenose carotídea rotrombótica
entre 70-99% e tiver uma expectativa de vida su- b. Anticoagulantes orais para eventos de origem
perior a 5 anos, uma boa opção é a endarterecto- cardioembólica
mia carotídea.
AIT cardioembólico: anticoagulantes orais, sendo os no-
vos anticoagulantes os preferenciais exceto em caso de
pacientes com prótese valvar, cuja opção é o warfarin!
 SURCE 2022 - R1
QUESTÃO 35
Mulher, 56 anos, hipertensa e diabética chegou na
emergência referindo palpitação e taquicardia há 3 dias.
Refere episódios semelhantes, esporadicamente, que
costumam melhorar espontaneamente, porém o episó-
A) Cloridrato de amiodarona endovenoso e ablação
posterior.
B) Cloridrato de amiodarona endovenoso e anticoa-
gulação.
C) Tartarato de metoprolol endovenoso e anticoa-
gulação.
D) Cardioversão elétrica com 100 J e anticoagulação.
Tema importantíssimo!
Resposta correta: Letra C
Analisando o eletrocardiograma dado: temos ausência
de onda P + QRS estreito + Intervalo RR irregular. Es-
tamos diante de uma Fibrilação Atrial!
DEZ 22 | 103
dio atual não melhorou, procurando então a emergên-
cia. Chegou com pressão arterial = 120 x 80 mmHg,
frequência cardíaca = 140 batimentos por minuto e o
eletrocardiograma está abaixo. Qual é a melhor condu-
ta para essa paciente?
A fibrilação atrial é a arritmia mais comum, principal-
mente nos idosos. Ela é gerada por incontáveis pontos
de estímulo atriais que geram um verdadeiro curto cir-
cuito atrial. Porém apenas parte deles são passados ao
nó AV. Como há uma verdadeira anarquia de estimulo,
o ritmo cardíaco fica irregular!
1) Quem tem FA?
Os principais fatores de risco envolvem algum tipo de
agressão ao átrio:
3 Doença isquêmica
3 Doenças inflamatórias (pericardite, miocardite)
3 Doenças de depósito (amiloidose, fibrose secun-
dária a idade)
104 | DEZ 22 SURCE 2022 - R1
3 Hipertensão arterial
3 Tireotoxicose
3 Etilismo e tabagismo
2) Achados clínicos
A sintomatologia varia desde um achado ocasional em
um ECG de controle até síncope e Edema Agudo de
Pulmão. No meio termo teremos um paciente que se
encontra com palpitação, mal estar, fadiga, dispneia...
Porém tudo isso vem diretamente da arritmia. Alguns
pacientes podem abrir o quadro com um AVE, uma vez
que a fibrilação atrial é um dos principais mecanismos
de formação de trombo e, consequentemente, de AVE!
O eletrocardiograma será: ausência de onda P, QRS es-
treito e RR irregular! A frequência cardíaca varia entre
110 e 170bpm.
Algumas bancas gostam de questões de semiologia e,
por vezes, fazem a seguinte pergunta:
QUAL ACHADO SEMIOLÓGICO NÃO É POS-
SÍVEL ENCONTRAR EM UM PACIENTE COM
FIBRILAÇÃO ATRIAL? A resposta é B4! Afinal essa é
uma bulha que depende da contração atrial
3) Conduta
PASSO 1: O paciente está instável?
Se essa resposta for sim, não há conversa! Devemos car-
dioverter o paciente (choque sincronizado)
PASSO 2: O paciente está estável?
Nessa hora podemos adotar ou a conduta de cardio-
verter ou a conduta de controlar a frequência. Vamos
abordar cada uma em separado:
3.1) Estratégia de cardioversão
Pode ser feita ou pela cardioversão elétrica sincronizada
(200J se monofásico ou 120J se bifásico) ou por meio
de antiarrítmicos (os dois mais usados são a amiodaro-
na e a propafenona)
3 A propafenona, inclusive, é a droga utilizada na
estratégia chamada pill-in-the-pocket. Ou seja,
após reversão com segurança em ambiente intra-
-hospitalar, caso o paciente apresente novo qua-
dro agudo, a administração em dos única oral
pode levar à reversão do ritmo. No entanto, pelo
risco de conversão em flutter, essa droga deve ser
associado a um betabloqueador ou a um bloque-
ador do canal de cálcio
Porém, o mais importante conceito é: a taxa de reci-
diva é absurdamente alta, principalmente em quem já
apresenta fatores de risco não modificáveis. Por isso,
iniciar propafenona ou amiodarona como profilaxia é
fundamental após o controle do ritmo.
Agora, atenção: devolver a capacidade de um átrio con-
trair pode ter consequências importantes! Lembrem
que um átrio que não contrai direito pode formar
trombos. Retornar essa capacidade pode levar a uma
embolização perigosa. Portanto, devemos traçar uma
estratégia de anticoagulação para os pacientes que irão
cardioverter. Para isso levamos em consideração 2 vari-
ávies: CHA2DS2-VASc e o tempo de instalação!
O CHA2DS2-VASc é o escore de avaliação para o ris-
co tromboembólico:
Congestive Heart Failure (IC, IVE) 1
Hipertensão 1
Age (>75) 2
Diabetes 1
Stroke (AVE, AIT) 2
Vascular disease (IAM, DAP) 1
Age (65-75) 1
Sex (Feminino) 1
Traçado isso, teremos 2 grupos:
FA com início em menos de 48h: o racional é que não
houve tempo para a formação de trombos, portanto a
cardioversão pode ser imediata. Porém:
CHA2DS2-VASc 3 na mulher ou 2 no homem, iremos
não só realizar anticoagulação imediatamente antes da
cardioversão como serão pacientes de uso crônico.
CHA2DS2-VASc de 2 na mulher ou de 1 no homem:
avaliar individualmente
 SURCE 2022 - R1
CHA2DS2-VASc de 1 na mulher ou de 0 no homem:
os pacientes não necessitam de anticoagulação
FA com início a mais de 48h: o racional é que até que
se prove o contrário esses pacientes formaram trombos
intracavitários!
Podemos realizar um ECO transesofágico. Caso não
haja trombo, podemos cardioverter e manter a anticoa-
gulação por 4 semanas
Caso não seja possível o ECO, igualmente eficaz é
iniciar a anticoagulação por 3 semanas, cardioverter e
manter a mesma por mais 4 semanas.
3.2) Estratégia de controle de frequência
A ideia aqui é simples: vamos só trazer a frequência
cardíaca para valores menores que 80-110, mesmo que
se mantenha irregular, uma vez que a sintomatologia
reside nessa FC alta! As duas principais classes medica-
mentosas envolvidas são: betabloqueadores e bloquea-
dores dos canais de cálcio.
Esses pacientes devem realizar anticoagulação crônica,
de acordo com a seguinte lógica:
CHA2DS2-VASc 3 na mulher ou 2 no homem: “No-
vos” anticoagulantes orais (apixabana, rivaroxabana,
edoxabana e dabigatrana)
CHA2DS2-VASc de 2 na mulher ou de 1 no homem:
avaliar o HAS-BLED para decidir. Não anticoagular
se >3!
O HAS-BLED é o escore de avaliação do risco
de sangramento:
Hipertensão 1
Alteração renal ou hepática (1pto para cada) 1-2
Stroke (AVE) 1
Bleeding (evento prévio) 1
Labilidade de RNI 1
Eldery (>65 anos) 1
Drugs ou Alcool (1pto para cada) 1-2
CHA2DS2-VASc de 1 na mulher ou de 0 no homem:
sem anticoagulação
DEZ 22 | 105
Vamos às alternativas:
(bastavam 2 informações de todas essas citadas: a
paciente está estável e apresenta >48h de sintomas)
A) INCORRETA Não iremos cardioverter sem ECO-
TE ou sem anticoagulação prévia
B) INCORRETA Precisamos anticoagular por no mí-
nimo 3 semanas caso formos cardioverter
C) CORRETA
D) INCORRETA Idem letra B
Take-Home Message:
1) ECG típico de FA: ausência de onda P, QRS estrei-
to e RR irregular! A frequência cardíaca varia entre
110 e 170bpm.
2) Se o paciente estiver instável, cardioverter
3) FA de mais de 48 h ou anticoagulamos por 3 se-
manas previamente à cardioversão ou fazemos um
ECOTE para garantir a ausência de trombos
4) FA < 48 horas seguimos a seguinte lógica:
a. CHA2DS2-VASc 3 na mulher ou 2 no homem,
iremos não só realizar anticoagulação imediata-
mente antes da cardioversão como serão pacien-
tes de uso crônico.
b. CHA2DS2-VASc de 2 na mulher ou de 1 no ho-
mem: avaliar individualmente
c. CHA2DS2-VASc de 1 na mulher ou de 0 no ho-
mem: os pacientes não necessitam de anticoagulação
5) Podemos optar pelo controle de frequência com aná-
lise de anticoagulação crônica pela seguinte lógica:
a. CHA2DS2-VASc 3 na mulher ou 2 no homem:
“Novos” anticoagulantes orais (apixabana, riva-
roxabana, edoxabana e dabigatrana)
b. CHA2DS2-VASc de 2 na mulher ou de 1 no
homem: avaliar o HAS-BLED para decidir. Não
anticoagular se >3!
c. CHA2DS2-VASc de 1 na mulher ou de 0 no ho-
mem: sem anticoagulação
106 | DEZ 22 SURCE 2022 - R1
QUESTÃO 36
Mulher de 30 anos procura atendimento no posto
de saúde devido a episódios de cefaleia holocraniana
em aperto, desde os 20 anos. Durante os episódios,
a paciente deixa de fazer atividades cotidianas, assim
como prefere ficar em seu quarto com janela fechada
e sem barulho. Ao tentar fazer atividade física durante
os episódios, relata piora dos sintomas com dor pul-
sátil em região temporal. Nega vômitos durante os
episódios. Se não tomar analgésicos, a paciente refere
que fica até dois dias com dor. Faz uso de paracetamol
1 grama durante os episódios e, em algumas ocasiões,
faz uso deste medicamento mais de duas vezes ao dia
. Nos últimos meses, apresenta em média 8 crises ao
mês. É portadora de Asma e tem exame físico e neu-
rológico normais. Qual das medicações a seguir deve
ser utilizada na paciente acima para diminuir a ocor-
rência de crises de cefaleia?
A) Topiramato.
B) Naratriptano.
C) Propranolol.
D) Dipiriona.
Resposta correta: Letra A
Dor pulsátil em região temporal + fotofobia + fonofo-
bia + piora com atividade física = ENXAQUECA!
1) O que é
É uma das doenças mais prevalentes do mundo, sen-
do também uma das principais causas de afastamento
das atividades laborais. Antigamente se achava que a
origem da migrânea (outro nome para a enxaqueca)
era devido a vasodilatação de vasos sanguíneos, sendo
a aura causada pela vasoconstrição prévia. Essa teoria
caiu! Hoje os estudos mostram que há uma hiperexci-
tação difusa dos neurônios corticais.
Mais comum em mulheres jovens (até 50 anos)
2) Quadro clínico
É importante para o início do quadro um gatilho. Há
uma miríade de gatilhos possíveis, sendo que essa par-
te na anamnese é fundamental: período pré menstrual;
álcool, chocolate, estresse, calor, perfumes...
Vamos descrever cada uma das fases de um quadro tí-
pico de enxaqueca:
PRODROMO: São sintomas que podem aparecer en-
tre 24-48h antes da crise. Estão presentes em mais de
70% dos pacientes: sonolência, euforia, irritabilidade,
tensão muscular, constipação...
AURA: Presente em 25% dos casos. São sintomas
neurológicos de duração aproximada de 1h que se re-
vertem totalmente. Pode ser visual (mais comum. Es-
curecimento da visão, escotomas cintilantes) sensorial
(formigamento), de linguagem (disartria), motora (fra-
queza unilateral)
CEFALEIA: Pulsátil, unilateral, intensa e muito fre-
quentemente associada a náuseas, vômitos, fotofobia,
fonofobia. Atenção: a enxaqueca pode ser bilateral ou
holocraniana. Então analisem, nas questões, não ape-
nas a característica da cefaleia. Analisem também a ida-
de, os sintomas associados e os fatores desencadeantes!
PÓSDROMO: Cansaço, astenia. Pode durar dias.
3) Diagnóstico
O ICHD-3 define os seguintes critérios:
3.1) Migrânea sem aura
A) Pelo menos 5 episódios de cefaleia que pre-
encham os critérios B até D
B) Cefaleia que dura de 4 a 72h (não tratada
ou tratada com insucesso)
C) Cefaleia com pelo menos 2 das seguin-
tes características:
a. Unilateral
b. Pulsátil
c. Dor moderada a severa
d. Piora pela atividade física rotineira
D) Durante a cefaleia, pelo menos 1 dos se-
guintes:
a. Náuseas ou vômitos
 SURCE 2022 - R1
b. Fotofobia ou fonofobia
Para que classifiquemos como migrânea com aura, ain-
da precisamos de:
A) 2 episódios que preencham B e C:
B) Um dos seguintes sintomas reversíveis:
a. Visual
b. Sensorial
c. Linguaguem
d. Motor
e. Retiniano
C) Pelo menos 3 dos 6 que seguem:
a. 1 sintoma de aura que dure mais que 5 min
b. 2 ou mais sintomas em sequencia
c. Cada sintoma dure no máximo 60 min
d. Pelo menos 1 sintoma de aura é unilateral
e. Pelo menos 1 sintoma de aura é positivo
f. É acompanhado ou seguido de cefaleia
Vejam que se há aura, não são necessários 5 episódios
de enxaqueca. Bastam 2.
4) Tratamento
Primeiro passo é a identificação dos gatilhos. Como a
maior parte deles é relacionado com sedentarismo, es-
tresse e alimentação, cuidados nesse sentido tendem a
espaçar os episódios de crise
4.1) Abortivo
3 Pacientes com sintomas leves: AINEs, Dipirona
e Paracetamol
3 Pacientes em início da crise severa: Triptanos! Os
dois mais disponíveis em nosso meio são o Su-
matriptano e o Naratriptano. São antagonistas
seletivos dos receptores serotoninérgicos 5-HT1.
Sua eficácia é bem maior quando administrada
no início da crise!
DEZ 22 | 107
Algumas outras classes medicamentosas interessantes
de citarmos:
3 Corticoide: quando associada ao tratamento
agudo, a dexametasona reduz a taxa de recorrên-
cia precoce da enxaqueca! Porém não deve ser
usada cronicamente
3 Opiodes: devem ser evitados
3 Antiemeticos: com destaque para a metoclopra-
mida, além de, obviamente, reduzir as náuseas,
ele é adjuvante na redução da enxaqueca pelo seu
efeito antagonista nos receptores de dopamina.
4.2) Profilatico
A enxaqueca é uma doença crônica sem cura. Por-
tanto alguns pacientes terão de realizar controle de
longo prazo!
Quem são esses pacientes? Cefaleia frequente (>4 por
mês) ou prolongada (>12h); cefaleia que causa impor-
tante impacto social; contraindicações ou refratarieda-
de às terapias agudas; cefaleia relacionada à menstrua-
ção; risco de abuso de medicação.
Três grandes classes de primeira linha:
3 Betabloqueadores: propranolol e atenolol
3 Antidepressivos: Amitriptilina e venlafaxina
3 Anticonvulsivantes: Topiramato e Valproato
A escolha recairá sobre condições associadas e contrain-
dicações! Por exemplo, não usaremos betabloqueadores
em pacientes com asma grave. Preferiremos amitrip-
tilina ou venlafaxina em pacientes com transtorno de
ansiedade associados...
Em Março de 2022 houve a publicação de uma meta-
nálise sobre uma droga chamada erenumabe, um an-
tagonista do receptor do peptídeo relacionado ao gene
da calcitonina (CGRP). Ele se mostrou seguro, sendo,
portanto, uma opção de segunda linha!
108 | DEZ 22 SURCE 2022 - R1
Vamos às alternativas:
A) CORRETA A paciente precisa de profilaxia!
B) INCORRETA Essa droga é abortiva e a pergunta é
qual droga devemos usar para diminuir a frequên-
cia da crise
C) INCORRETA Cuidado com a pegadinha! A pa-
ciente é portadora de asma
D) INCORRETA Idem B!
Take-Home Message:
1) A enxaqueca clássica se apresenta por 4 fases: PRÓ-
DROMO, AURA, CEFALEIA E PÓSDROMO.
2) A típica cefaleia é: unilateral, pulsátil, intensa e
associada a sintomas como náuseas, fotofobia e
fonofobia
3) Abortamos a crise com AINEs, Dipirona ou Para-
cetamol se a crise é leve a moderada. Damos opção
para Triptanos se as crises são moderadas a graves,
lembrando que essas drogas possuem maior eficácia
no início da crise
4) Se as crises são frequentes ou duradouras, se o tra-
tamento agudo é ineficaz ou se há contraindica-
ção ao mesmo, temos que realizar o tratamento
profilático. 3 principais classes: betabloqueadores
(atenolol, propranolol), antidepressivos (amitrip-
tilina, desvenlafaxina) e anticonvulsivantes (topi-
ramato e valproato)
QUESTÃO 37
Homem de 22 anos queixa-se de febre baixa e tosse
seca, há 2 semanas, e nos últimos dias tem tido expec-
toração mucoide discreta. Refere que ha 24 horas apre-
senta dispneia, mesmo em repouso. Ao exame: estado
geral comprometido, anictérico, hipocorado 1+/4+,
dispneico (frequência respiratória = 32 irpm). Presença
de placas esbranquiçadas recobrindo palato e língua.
Ausculta pulmonar: murmúrio vesicular universal sem
ruídos adventícios. SatO2 em ar ambiente: 90%. Exa-
mes iniciais: Hb 10,0 g/dL Leucócitos 5.200/mm3
Plaquetas 165.000/mm3 Desidrogenase láctica 672
U/L (VR = 140-271 U/L) TGO 20 U/L TGP 32 U/L
Rx de tórax: tênue infiltrado intersticial peri-hilar bila-
teral; Teste rápido para HIV: reagente. Qual a condu-
ta terapêutica recomendada para a principal hipótese
diagnóstica deste caso?
A) Anfotericina B.
B) Anfotericina B + Prednisona.
C) Sulfametoxazol-Trimetoprim.
D) Sulfametoxazol-Trimetoprim + Prednisona
Resposta correta: Letra D
Paciente portador de HIV e provável imunossupressão
associada evoluindo com dispneia + febre baixa + tosse.
Nossa primeira hipótese diagnóstica deve se PNEU-
MOCISTOSE!
1) O que é
A pneumonia por Pneumocystis é uma infecção típica
dos imunossuprimidos. Houve uma mudança de no-
menclatura e hoje o agente etiológico é chamado de
Pneumocystis jirovecii
A PCP, no contexto do HIV, é praticamente exclusiva
de pacientes com contagem celular de CD4+ inferior a
200/mm3. Nos pacientes sem HIV, as doenças de base
mais associadas são as neoplasias hematológicas, tumo-
res sólidos, transplantados e vasculites
 SURCE 2022 - R1
2) Quadro Clínico
Tipicamente o paciente se apresenta com um quadro
arrastado de dispneia, tosse seca e febre baixa.
Ao exame físico, o que mais chama a atenção é uma
hipoxemia por vezes desproporcional! A ausculta cos-
tuma ser normal, uma vez que não é típico a evolução
com derrame pleural!
Os achados laboratoriais são: elevação da LDH (que
é um indicador clínico importante!) e do 1-3-beta-D-
-glucano (componente celular do P. jirovecii)
A radiografia de tórax é normal em 25% dos paciente,
porém o achado mais típico é um infiltrado intersti-
cial peri-hilar bilateral. Um rodapé de página, mas que
pode salvar uma questão de prova: apesar de típico da
pneumocistose, esse achado é mais visto em pacientes
sem HIV do que com HIV! Mas as provas normalmen-
te cobram exatamente esse padrão.
3) Diagnóstico
PCP é fortemente suspeitada se: 1) Clínica sugesti-
va 2) CD4 < 200 3) Hipoxemia desproporcional 4)
1-3-beta-D-glucano elevado 5) Infiltrado peri-hilar
na radiografia
O diagnóstico definitivo vem com o isolamento do
agente. 2 métodos são excelentes: lavado broncoalveo-
lar e biópsia (seja transbrônquica, seja aberta)
O agente é corado pelo método Giemsa e pelo pra-
ta-metenamina
DEZ 22 | 109
4) Tratamento
A grande droga de escolha é o Sulfametoxazol-Trimeto-
prim! Agora, atenção: EM PACIENTES HIPOXÊMI-
COS GRAVES DEVEMOS USAR O TRATAMEN-
TO VENOSO E ASSOCIADO A CORTICOIDES!
Isso é bastante explorado em prova!
Definidores de hipoxemia grave: PaO2 < 70mmHg
OU gradiente alveolocapilar > 35mmHg
Esquemas:
SMX/TMP 15/20mg/kg/dia dividido em 3/4 doses
por 21 dias Prednisona 40mg BID por 5 dias, seguido
de 40mg MID por 5 dias, seguido de 20mg MID por
11 dias.
Clindamicina + primaquina como opção aos alérgicos!
5) Profilaxia
Feiro com SMX/TMP 800/160 3x por semana por
todos os pacientes que já tiveram PCP, pacientes com
contagem de CD4<200, CD4 entre 200 e 250 quando
não conseguimos monitorizar com segurança, ou do-
enças definidoras de AIDS.
Vamos às alternativas:
A) INCORRETA Não é a droga de escolha
B) INCORRETA Idem letra A!
C) INCORRETA??
D) CORRETA??
Vejam bem... A questão não nos deu os parâmetros de
hipoxemia grave, portanto não poderíamos responder
se o paciente em questão tem a necessidade ou não de
prednisona. A oximetria não é usada para essa defini-
ção, apesar de poder ser uma inferência do que acha-
ríamos na gasometria. De qualquer forma, prova não
é hora de inferências. Essa questão foi corretamente
anulada, porém guardem essa dica: na hora da prova
escolham a opção com maior lógica clínica e deixem
para brigar depois!
110 | DEZ 22 SURCE 2022 - R1
Take-Home Message:
1) Pneumocistose é uma importante doença pulmonar
no contexto de pacientes imunossuprimidos.
2) Seu quadro clínico clássico é tosse, febre baixa, hi-
poxemia desproporcional de instalação indolente
3) Achados típicos: infiltrado peri-hilar, aumento de
LDH e de 1-3-beta-D-glucano.
4) Diagnóstico: predominantemente clínico com iso-
lamento do agente via lavado broncoalveolar
5) Tratamento: SMX/TMP oral para casos leves. SMX/
TMP venoso + Prednisona para hipoxemias graves
(PaO2<70 ou gradiente alveolocapilar >35mmHg)
6) Profilaxia:
1. CD4<200 ou <250 se não for possível controle
regular.
2. Pacientes que já tiveram PCP
3. Pacientes com condições definidoras de AIDS
QUESTÃO 38
Mulher, 24 anos, diagnóstico de diabetes mellitus tipo
1 aos 10 anos, em uso de insulina e losartana 50 mg/
dia, e diagnóstico de lúpus eritematoso sistêmico aos 20
anos, em uso de hidroxicloroquina 400 mg/dia, pred-
nisona 5 mg/dia, e vitamina D3 1000UI/dia, relata há
4 meses apresentar turvação visual, fadiga, dispneia aos
médios esforços e ganho de peso. Ao exame: anasarca e
PA 150 x 80 mmHg. Exames complementares: hemo-
grama, PCR, TGO, TGP, TP: normais; VHS 28 mm/h
(VR 20 mm na 1 hora); Cr 1.5 mg/dl (VR 1,2 mg/
dl); Ur 60 mg/dl (VR 15-45 mg/dl); albumina 3.0 mg/
dl (VR 3.5-4mg/dl); Hb Glicada 6.6%; Colesterol to-
tal 250mg/dl (VR < 200mg/dl), LDL 140mg/dl (VR<
100 mg/dl); Triglicerídeos 300 (VR< 150 mg/dl); SU:
proteína 4+; proteinúria em 24h: 4g/24h; fator anti-
núcleo reagente 1:160 padrão pontilhado fino denso.
Sorologias HIV, anti- HBsAg, anti-HCV e VDRL: ne-
gativas. Que alteração na investigação complementar
confirmaria o diagnóstico mais provável?
A) Dosagem sérica elevada de CH50, C3 e C4.
B) Nódulos de Kimmelstiel-Wilson na biópsia renal.
C) Depósitos imunes subendoteliais focais glomerula-
res na biópsia renal.
D) Anticorpo anticitoplasma de neutrófilos reagente
no padrão citoplasmático.
Resposta correta: Letra B
Questão muito difícil! Vamos sistematizar o caso para
entender tudo. Primeiro: qual o diagnóstico sindrômi-
co dessa paciente? Síndrome Nefrótica!
A Sindrome Nefrótica, como toda síndrome, é um
conjunto de sinais e sintomas, caracterizada pela inca-
pacidade do rim em reter proteínas filtradas. Existem
4 grandes pontos que giram em torno dessa perda de
proteína na urina:
1) Proteinúria importante (>3g ao dia)
2) Hipoalbuminemia (2,5g) >> Afinal há a perda pro-
teica na urina
 SURCE 2022 - R1
3) Edema (não raramente anasarca)>> Devido a dimi-
nuição da pressão oncótica sanguínea
4) Hipercolesterolemia/Hipertrigliceridemia >> Devi-
do a uma tentativa hepática de aumentar os níveis
proteicos. Como as lipoproteínas são de grande
peso molecular, elas são retidas.
Apesar de não apresentar albumina <2,5, ela já está
abaixo do valor de referência, além de apresentar os ou-
tros componentes!
Bom, agora vem a pergunta de milhões: de onde vem
essa síndrome nefrótica? Afinal, essa paciente apresenta
2 condições que agridem o rim: 1) Diabetes Mellitus 2)
Lúpus Eritematoso Sistêmico
1) Nefropatia diabética 2) Nefrite lúpica
a. Uma das principais causas de doença renal
crônica (há divergências se a principal cau-
sa no Brasil seria ela ou a hipertensiva)
b. O mecanismo de lesão é majoritariamen-
te glomerular. Portanto o grande exame de
rastreio é a dosagem de albumina na urina.
Isso é feito com a relação albumina/creatini-
na maior que 30mg/g. Além disso, como há
uma chance razoável de evolução para DRC,
devemos medir a TFG periodicamente.
c. A evolução natural da doença é: HIPER-
FILTRAÇÃO >> MICROALBUMINÚ-
RIA >> MACROALBUMINÚRIA
I Mesangial mínima Depósitos mesangiais
Hipercelularidade mesangial com
II Mesangial proliferativa
expansão de matriz
Proliferação endocapilar+ extracapilar
III Nefrite focal
focal com depósitos subendoteliais
Proliferação endocapilar+ extracapilar
IV Nefrite difusa
difusa com depósitos subendoteliais
Espessamento de membranas basais
V Nefrite Membranosa
com depósitos subendoteliais
VI Nefrite esclerótica Esclerose difusa
DEZ 22 | 111
d. O padrão de lesão mais visto em biópsia
se chama Glomeruloesclerose Difusa. A
expansão mesangial nodular, que também
pode ser encontrada na biópsia, recebe o
nome de Nódulos de Kimmelstiel-Wilson!
e. Tratamento é feito com 1) Medidas dieté-
ticas com máximo de proteína de 0,8g/kg/
dia 2) Controle da dislipidemia 3) Inter-
rupção do tabagismo
i. Destaque para uso de drogas inibidoras do
sistema renina angiotensina aldosterona que,
se iniciadas em fase sem doença renal crônica
estabelecida são NEFROPROTETORAS
a. Todo paciente com LES deve ser triado
para acometimento renal com função re-
nal e EAS. A principal manifestação clínica
é a proteinúria. Porém, uma franca síndro-
me nefrótica pode acontecer!
b. A biópsia renal é indicada em todos os
pacientes que apresentem alterações nes-
ses exames, pois modifica o tratamento.
Pacientes com altas taxas de fibrose não se
beneficiam tanto de terapias agressivas!
c. O grande auto-anticorpo relacionado ao LES
é o anti-DNA-nativo que, ATENÇÃO: pos-
sui um padrão nuclear homogêneo no FAN.
Há, além disso, consumo de complemento.
d. Classificação histopatológica:
Bom prognóstico, oligossintomática
Bom prognóstico, oligossintomática
Sintomático e pior prognóstico. Realizar
imunossupressão
Sintomático e pior prognóstico. Realizar
imunossupressão
Tratamento dependerá do grau de
sintomas.
Estágio final da nefrite lúpica
112 | DEZ 22 SURCE 2022 - R1

A questão mostra um FAN com padrão pontilhado 3) Nefrite lúpica

fino denso, que não é o típico de Nefrite lúpica. Por-
tanto o mais provável é que se trate de uma síndrome
nefrótica secundária ao diabetes.
A) INCORRETA Mesmo se pensarmos em nefrite lú-
pica, há um consumo de complemento.
B) CORRETA É um achado típico de lesão renal se-
cundária ao DM
C) INCORRETA Essa é a definição histopatológica
de uma nefrite focal, porém pensamos mais em um
quadro relacionado ao DM.
D) INCORRETA ANCA não é uma opção. Nada nos
indica um quadro de vasculite
a. A principal manifestação clínica é a proteinú-
ria. Porém, uma franca síndrome nefrótica
pode acontecer!
b. A biópsia renal é indicada em todos os pacientes
que apresentem alterações nesses exames, pois
modifica o tratamento
c. Tipos I e II possuem bom prognóstico. Tipo III
e IV possuem pior prognóstico (IV pior). Tipo V
varia muito. Tipo VI é o estagio terminal
d. Principal auto-anticorpo: anti-DNA, que pos-
sui um padrão nuclear homogêneo. Há consu-
mo de complemento!

Take-Home Message:
1) Constituintes da síndrome nefrótica:
QUESTÃO 39
a. Proteinúria importante (>3g ao dia) Mulher, 52 anos, procura a Unidade Básica de Saú-
de, por apresentar lesão pigmentada assintomática em
b. Hipoalbuminemia (2,5g) >> Afinal há a perda membro inferior, percebida há 8 meses (figura). A lesão
proteica na urina possui 0.9 cm de diâmetro e está localizada na região
c. Edema (não raramente anasarca)>> Devido a di- lateral da coxa direita. Em relação ao próximo passo
minuição da pressão oncótica sanguínea na abordagem da lesão em questão, marque a alterna-
tiva correta.
d. Hipercolesterolemia/Hipertrigliceridemia >>
Devido a uma tentativa hepática de aumentar os
níveis proteicos. Como as lipoproteínas são de
grande peso molecular, elas são retidas.
2) Nefropatia diabética:
a. O mecanismo de lesão é majoritariamente
glomerular
b. A evolução natural da doença é: HIPERFIL-
TRAÇÃO >> MICROALBUMINÚRIA >>
MACROALBUMINÚRIA
c. O padrão de lesão mais visto em biópsia se cha-
ma Glomeruloesclerose Difusa. A expansão me-
sangial nodular, que também pode ser encontra-
da na biópsia, recebe o nome de Nódulos de
Kimmelstiel-Wilson!
 SURCE 2022 - R1 DEZ 22 | 113

A) Encaminhar para cirurgião para realizar excisão I In situ

com margens de 1 cm.
II Derme papilar superior
B) Acompanhar clinicamente a lesão com foto e visitas
III Derme papilar
periódicas semestrais.
IV Derme reticular
C) Encaminhar para dermatologista para realizar der-
matoscopia e biópsia excisional. V Hipoderme
D) Realizar biópsia incisional na própria unidade bási-
ca para elucidação diagnóstica. ÍNDICE DE BRESLOW (espessura do tumor)

Resposta correta: Letra C Menor ou igual a 1mm

1-2 mm
Uma lesão de pele que apresenta o seguinte: 2-4 mm
Assimetria > 4mm
Bordas irregulares
Cores diferentes Esse índice é muito importante para a definição da
margem de excisão do melanoma!
Diâmetro > 6mm
O estadiamento é baseado no TNM e é, por si só, muita
Evolução (descrita como qualquer mudança na lesão) decoreba e raramente cobrado, portanto não entraremos
Esse é o ABCDE do MELANOMA! em detalhes no comentário! Duas informações apenas:
Sempre que estamos diante de uma lesão de pele que A presença de ulceração sempre elevará o estadiamento
nos levante a hipótese dessa séria neoplasia, devemos T (passará de a para b)
imediatamente encaminhar o paciente para um derma- A pesquisa de acometimento linfonodal se faz pela pes-
tologista realizar a dermatoscopia e realizar uma bióp- quisa do linfonodo sentinela (primeiro linfonodo da
sia EXCISIONAL com margem de 1-3mm. cadeia correspondente que recebe células neoplásicas).
Existem condições que impedem a biópsia excisional: É indicada para pacientes com espessura >0,8mm ou
tumores maiores ou na face, mão e pés. Nesse caso deve <0,8mm com ulceração.
ser incisional. O tratamento é baseado na ressecção com margem de
O laudo histopatológico compreende várias informa- segurança:
ções essenciais, como índice mitótico, invasão perineu- ESPESSURA MARGEM
ral e fases de crescimento (radial ou vertical). Deixare-
mos 2 índices que podem ser cobrados por uma banca In situ 0,5-1cm de margem
mais maldosa: Menor ou igual a 1 mm 1cm de margem
1 – 2 mm 1 a 2 cm de margem
CLASSIFICAÇÃO DE CLARK (Invasão tumoral)
> 2mm 2 cm de margem

O tratamento adjuvante é indicado em tumores a par-

tir do estádio IIB (maiores que 2,0mm de espessura
ou qualquer acometimento linfonodal). Houve uma
gigantesca mudança de paradigma nesse tratamento,
com o advento da imunoterapia. Uma dupla que ele-
114 | DEZ 22 SURCE 2022 - R1
vou de maneira importante a taxa de remissão com-
pleta foi o Ipilumumabe (anti-CTLA4) + Nivolumabe
(anti-PD1)
Vamos às alternativas:
A) INCORRETA A excisão será feita apenas após a
biópsia, já que a margem depende desses dados
B) INCORRETA A Lesão tem todos os sinais suspei-
tos. Não devemos apenas acompanhar!
C) CORRETA Conduta perfeita!
D) INCORRETA Apenas realizamos biópsias incisio-
nais em grandes tumores ou em locais como face,
pés e mãos.
Take-Home Message:
1) A suspeita clínica do melanoma é feita pelo AB-
CDE: Assimetria // Bordas irregulares // Cores di-
ferentes // Diâmetro > 6mm // Evolução (descrita
como qualquer mudança na lesão)
2) A primeira conduta é dermatoscopia e biópsia inci-
sional com margem de 1-3 mm.
3) As duas principais classificações são Clark (profun-
didade) e Breslow (espessura)
4) A base terapêutica é a excisão com margens a depen-
der da espessura tumoral. A adjuvância é indicada
em tumores maiores de 2mm de espessura ( a partir
do estádio IIB)
QUESTÃO 40
Mulher de 42 anos teve alta hospitalar há 5 semanas,
após internamento por pancreatite aguda grave. Esta-
va bem, clinicamente, quando voltou a apresentar dor
abdominal, náuseas e vômitos, além de elevação das en-
zimas pancreáticas. Qual a complicação mais provável,
nesse momento?
A) Pseudocisto pancreático.
B) Coleções necróticas agudas.
C) Trombose de veia esplênica.
D) Abcessos peripancreáticos agudos
Resposta correta: Letra A
A pancreatite aguda é um mundo à parte! E dentro des-
se mundo há um tema que vale a pena ser abordado
separadamente: complicações da pancreatite aguda.
Pacientes com pancreatite aguda que recebem o trata-
mento suportivo adequado recuperam-se sem compli-
cações locais ou sistêmicas.
1) Curso natural da doença
80% dos pacientes apresentam pancreatite edemato-
sa. 15-20% apresentam necrose pancreática, mesma
porcentagem dos pacientes que acabam desenvolven-
do complicações.
2) Complicações locais
A) Coleção fluida peripancreática: é a mais comum.
Há a saída de secreção ao redor do pâncreas. É uma
complicação mais precoce. Na maioria das vezes é
reabsorvida, porém quando isso não ocorre, há a
formação dos pseudocistos.
a. A conduta é expectante! Apenas se hou-
ver suspeita de infecção realizaremos
punção e antibiótico.
B) Necrose pancreática: a morte de tecido no processo
da pancreatite. Pode permanecer estéril, ou se in-
fectar, sendo essa uma complicação extremamente
temida, pelo risco de sepse. Geralmente ocorre em
até 4 semanas.
 SURCE 2022 - R1 DEZ 22 | 115

a. Se não houver suspeita de infecção, a con-
duta pode ser expectante. No entanto, em
caso de infecção, é necessária a necrosecto-
mia e antibiótico.
C) Pseudocisto pancreático: é a coleção fluida persistente.
É uma complicação crônica, ocorrendo após a quarta
semana. Clinicamente ele se manifesta com dor abdo-
minal, náuseas, vômitos, elevação persistente de en-
zimas pancreáticas. Se o mesmo infectar, chamamos
de abcesso pancreático. A conduta é expectante se o
paciente se apresentar assintomático ou drenagem se
houver sintomas ou complicações associadas.
D) Trombose venosa portoesplenomesentérica: chega a
acontecer em aproximadamente 50% dos pacientes
com pancreatite aguda necrotizante e é rara na au-
sência de necrose. O tratamento deve ser focado na
pancreatite, sendo que isso pode resultar na resolu-
ção espontânea da trombose. Se o paciente apresen-
ta grande sintomatologia (que normalmente apenas
ocorre em tromboses que se estendem à veia porta),
deve-se começar anticoagulação mesmo com a pos-
siblidade da necrose pancreática se tornar necro-he-
morrágica. Esplenectomia profilática não é rotina!
3) Complicações sistêmicas
Quando acontecem, essas tendem a ser durante a
fase aguda da pancreatite e indicam maior severida-
de: Coagulação Intravascular Disseminada; Falência
Renal; Choque...
Vamos às alternativas:
A) CORRETA Excelente! Volta da sintomatologia
após 4 semanas e sem febre
B) INCORRETA Não pensamos em quadros agudos
devido o tempo de 5 semanas
C) INCORRETA Normalmente é assintomática
D) INCORRETA Não pensamos em infecção nesse caso

Take-Home Message:
COMPLICAÇÃO
Coleção fluida peripancreática Maioria é reabsorvida
Necrose pancreática
Pseudocisto pancreático
Trombose de veia esplênica
CARACTERÍSTICAS
Mais comum
A persistência forma os pseudocistos
Ocorre em até 4 semanas
Pode se infectar
Ocorre após 5 semanas
Retorno de sintomatologia após alta
A infecção do pseudocisto ganha o
nome de abcesso
Assintomática se discreta
CONDUTA
Conservadora OU
Punção e antibiótico se houver
infecção
Expectante se não houver
infecção OU
Necrosectomia + Antibiótico se
infecção
Se sem sintomatologia, apenas
expectante OU
Drenagem em caso de
sintomatologia antibiótico em
caso de infecção
O tratamento da pancreatite
costuma ser suficiente
116 | DEZ 22 SURCE 2022 - R1

QUESTÃO 41 Temos aqui uma questão sobre dengue, que exige do

candidato conhecer aspectos gerais da fisiopatologia da
A fase crítica da infecção pelo vírus da Dengue pode se dengue grave. Relembrando um pouco dessa doença, a
seguir à fase febril, em alguns pacientes, que podem dengue é uma arbovirose, que tem como vetor o mos-
evoluir para as formas graves. O aparecimento dos quito do Aedes aegypti, que tem um amplo espectro de
sinais de alarme deve ser rotineiramente pesquisa- apresentação clínica, desde formas oligossintomáticas
dos nos casos suspeitos. Dentre os principais sinais até o óbito.
de alarme, destacam-se: dor abdominal intensa (re-
ferida ou à palpação) e contínua; vômitos persisten- As manifestações clássicas da dengue são a febre, as-
tes; acúmulo de líquidos (ascite, derrame pleural, sociada à mialgia, cefaleia, dor retroorbitária, artralgia
derrame pericárdico); hipotensão postural e/ou li- podendo cursar com diarreia, vômitos, rash cutâneo e
potimia; hepatomegalia > 2 cm abaixo do rebordo sintomas respiratórios associados. A duração da doença
costal; sangramento de mucosa; letargia e/ou irrita- é em torno de 5-7 dias. Com o desaparecimento da fe-
bilidade; aumento progressivo do hematócrito. O bre, há tendência da resolução dos sintomas, podendo
que traduzem esses sinais de alarme? persistir a prostração e o rash cutâneo costuma aparecer
no final do quadro.
A) Esses sinais podem traduzir o aumento da pneu-
monia causada pelo vírus, edema agudo de pulmão O manejo clínico da dengue vai depender da apresen-
e evolução para o agravamento clínico do paciente tação clínica e da presença ou não de sinais de alarme,
com derrame pleural. já citados pelo enunciado da questão. Trago aqui o flu-
B) Esses sinais podem traduzir a instalação de insufi- xograma do manejo clínico da dengue sugerido pelo
ciência cardíaca e hipertensão arterial, permitindo Ministério da Saúde:
a evolução para o agravamento clínico do paciente
com o potencial de choque ou derrame pericárdico.
C) Esses sinais podem traduzir o aumento da per-
meabilidade vascular acarretando hipertensão ar-
terial, o agravamento clínico do paciente para o
choque ou derrames cavitários pelo extravasamen-
to plasmático.
D) Esses sinais podem traduzir o aumento da perme-
abilidade vascular e evolução para o agravamento
clínico do paciente, com o potencial de evoluir
para o choque ou derrames cavitários pelo extra-
vasamento plasmático.
Resposta correta: Letra D
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Material Adaptado de: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância
das Doenças Transmissíveis. Dengue: diagnóstico e manejo clínico: adulto e criança, 5.ed. - Brasília 2016.

Qual a fisiopatologia da doença para investigarmos os
sinais de alarme citados pela questão e orientados pe-
los fluxogramas de manejo da doença? A “Febre he-
morrágica da dengue”, como antigamente chamada,
ou da dengue com sinais de alarme e/ou choque, estão
relacionados tanto com o tipo de sorotipo quanto fa-
tores do hospedeiro, que desencadeiam uma resposta
imunológica anômala, com liberação de citocinas in-
flamatórias e imunocomplexos, que levam ao aumento
da permeabilidade vascular, com consequente extrava-
samento de líquido para o interstício, queda da pressão
arterial e manifestações hemorrágicas.
A diminuição do volume intravascular gera hemo-
concentração, má perfusão tecidual e hipóxia. O ex-
travasamento de líquido pode gerar hepatomegalia e
derrames cavitários.
Além disso, há trombocitopenia e disfunção plaquetá-
ria associada, com maior risco para sangramentos.
Entendido a etiopatogenia da doença, fica mais claro
entender porque pesquisamos sinais de choque, derra-
mes cavitários, manifestações hemorrágicas e hipoten-
são. E também porque o tratamento da dengue grave
é baseado em hidratação vigorosa via endovenosa, com
controle do risco hemorrágico e da hemoconcentração.
Vamos agora analisar
as alternativas:
A) - Incorreta. O vírus da dengue raramente atua no
parênquima pulmonar, causando pneumonia. O
edema agudo e o derrame pleural podem estar asso-
ciado ao extravasamento de líquido para o interstício
relacionadas à liberação de citocinas inflamatórias
B) - Incorreta. Como ocorre extravasamento de líqui-
do para o terceiro espaço, os pacientes tendem a
hipovolemia e, portanto, hipotensão. A origem do
choque é pela perda de líquido intravascular.
118 | DEZ 22 SURCE 2022 - R1

C) - Incorreta. Como ocorre extravasamento de líqui- QUESTÃO 42

do para o terceiro espaço, os pacientes tendem a
hipovolemia e, portanto, hipotensão Diante de um recém-nascido conduzido à mesa de re-
animação, deve-se iniciar os passos da estabilização na
D) - Correta. Conforme vimos, os sinais de alarme
sequência adequada, com duração de no máximo 30
nos orientam possível indícios de que o pacien-
segundos. Qual das opções abaixo apresenta a sequ-
te está apresentando aumento da permeabilidade
ência correta?
vascular, com suas consequências
A) Prover calor, fazer estímulo táctil, aspirar boca e na-
rinas (se necessário) e enxugar.
Take-Home Message:
B) Fazer estimulação táctil, posicionar a cabeça em
1) Os sinais de alarme na dengue são: leve extensão, aspirar boca e narinas e secar.
- dor abdominal intensa (referida ou à pal- C) Prover calor, posicionar a cabeça em leve extensão,
pação) e contínua; aspirar boca e narinas (se necessário) e secar.
- vômitos persistentes; D) Enxugar e aquecer, posicionar a cabeça em extensão,
aspirar boca e narinas (se necessário) e estimular
- acúmulo de líquidos (ascite, derrame
pleural, derrame pericárdico); Resposta correta: Letra C
- hipotensão postural e/ou lipotimia;
Temos aqui uma questão bem simples, sobre um tema
- hepatomegalia > 2 cm abaixo do rebor- que cai frequentemente em suas provas de residência
do costal; médica: reanimação neonatal! Vamos relembrar o flu-
- sangramento de mucosa; xograma de atendimento e os passos da reanimação?
- letargia e/ou irritabilidade;
- aumento progressivo do hematócrito
2) Os sinais de alarme da dengue e o choque estão rela-
cionados com o aumento da permeabilidade capilar
pela liberação de citocinas inflamatórias
 SURCE 2022 - R1 DEZ 22 | 119

Imagem retirada das Diretrizes de Reanimação Neonatal de 2016, da SBP.

120 | DEZ 22 SURCE 2022 - R1
Os passos iniciais devem ser feitos para todos os re-
cém-nascidos (RNs) que têm indicação de ser levado à
mesa de reanimação, que são:
- Prematuros < 34 semanas
- Hipotonia
- Apneia ou respiração irregular.
Lembrando que qualquer uma das indicações citadas
acima já são suficientes para o clampeamento imediato
do cordão umbilical e ser levado à mesa e feitos pas-
sos iniciais.
Os passos iniciais se baseiam em resolver obstrução de
vias aéreas altas e hipotermia, que podem ser fatores
envolvidos no desconforto respiratório e/ou hipotonia
e devem ser feitos em até 30 segundos. Gosto de usar o
mnemônico “APAS” para relembrar os passos iniciais,
já que ao trazer um RN ao mundo, estamos trazendo “a
paz” (desculpem pela péssima piada).
A = aquecer.
Provemos calor posicionando o RN em campos aqueci-
dos, no berço com fonte de calor radiante, para manter
a normotermina (36,5 - 37,5 ºC)
P = posicionar.
Posicionamos o pescoço em leve extensão a fim de
manter a permeabilidade das vias aéreas. Podemos co-
locar um coxim subescapular para ajudar.
A = aspirar (se necessário)
Quando há sinais de obstrução de vias aéreas, está
indicada aspiração com sonda da bocas e, em segui-
da, das narinas
S = Secar.
Para manter a normotermia, é importante secar o cor-
po do RN e desprezar os campos úmidos.
Assim, vamos analisar as
alternativas:
A) - Incorreta. Não há necessidade de fazer o estímulo
tátil nos passos iniciais
B) - Incorreta. Não há necessidade de fazer o estímulo
tátil nos passos iniciais
C) - Correta. Aquecer, posicionar, aspirar (se necessá-
rio) e secar.
D) - Não há necessidade de fazer o estímulo tátil nos
passos iniciais
Take-Home Message:
1) As indicações para levar um RN ao berço são: pre-
maturidade (<34 semanas), hipotonia e respiração
irregular/apneia
2) Os passos iniciais da reanimação neonatal devem ser
feitos em até 30 segundos
3) Os passos iniciais são: “APAS” Aquecer Posicionar
Aspirar (se necessário) Secar
QUESTÃO 43
Um casal de adolescentes traz seu filho de 6 meses à
Unidade de Saúde, preocupado se seu desenvolvimen-
to está se dando de forma normal. O lactente nasceu
a termo e está em aleitamento materno exclusivo. Ao
examiná-lo, o médico orienta o casal em relação à aqui-
sição de novas habilidades pelo bebê. Aos 6 meses, o
que se espera que um lactente com desenvolvimento
normal seja capaz de fazer?
A) Arrastar-se e dar “”tchau””.
B) Engatinhar e bater palmas.
C) Ficar em pé com apoio e falar ao menos 1 palavra
com sentido.
D) Segurar um objeto com as duas mãos, levá-lo à
boca e rolar no leito
Resposta correta: Letra D
 SURCE 2022 - R1 DEZ 22 | 121

Temos aqui uma questão simples sobre desenvolvimen-
to neuropsicomotor das crianças, exigindo do candida-
to relembrar os principais marcos dos 6 meses de idade.
Lembrando que o desenvolvimento motor da criança
ocorre de maneira crânio-caudal, começando com a fi-
xação do olhar, sorriso social, sustentação do pescoço
até as atividades motoras mais complexas, como andar
e correr sem apoio. Para relembrar todos esses marcos,
trago aqui a tabela presente na Caderneta da Criança,
do Ministério da Saúde:

Caderneta da Criança, Ministério da Saúde 2020

Vejam que os principais marcos colocados aos 6 meses - 3 meses: sustenta a cabeça
de idade são: - 4 meses: leva objetos à boca
- Busca ativa por objetos - 6 meses: senta com apoio; leva objetos de uma mão
- Leva objetos até a boca para outra; balbucia
- Localiza o som - 8 meses: senta sem apoio; engatinha/arrasta-se; “dá
- Muda de posição (rola sobre superfície plana) tchau”; fale duas palavras

Outros marcos que valem a pena relembrar: - 12 meses: anda com apoio

- 2 meses: sorriso social - 15 meses: anda sozinho

122 | DEZ 22 SURCE 2022 - R1
Vamos analisar as alternativas:
A) - Incorreta. Espera-se que uma criança consiga se
arrastar e dar tchau por volta de 8 meses
B) - Incorreta. Espera-se que uma criança engatinhe
por volta de 8 meses
C) - Incorreta Espera-se que uma criança fique em pé
com apoio por volta de 12 meses e fale uma palavra
por volta de 8 meses
D) - Correta. Espera-se que uma criança de 6 meses já
consiga levar objetos até a boca e consiga rolar em
superfície plana
Take-Home Message:
1) O desenvolvimento motor da criança ocorre de ma-
neira crânio caudal
2) Espera-se que a criança de 6 meses já consiga:
- Trocar objetos de mão
- Rolar em superfície plana
- Balbucie sons
3) Uma importante para você decorar: 8 meses: sen-
ta sem apoio; engatinha/arrasta-se; “dá tchau”; fala
duas palavras
QUESTÃO 44
Criança de 8 anos de idade, masculino, com qua-
dro clínico de obesidade com IMC acima de z-score
+3, presença de acantose nigricans em região cervical,
obesidade central com circunferência abdominal acima
de P90 para idade e sexo, estrias claras em abdomen e
membros inferiores, pressão sistólica acima de P90 para
a idade, exames laboratoriais mostrando resistência à
insulina e triglicerídeos acima de 110 mg/dL. Obser-
vando o quadro clínico descrito, qual a assertiva correta
sobre os fatores associados à fisiopatologia da Síndrome
Metabólica?
A) Hipertensão arterial e dislipidemia correlacionam-
-se melhor com o próprio índice de massa corpórea
(IMC) do que com circunferência da cintura.
B) O aumento da circunferência abdominal, indicati-
va de acúmulo visceral de tecido adiposo, confere
um risco independente de doença cardiovascular.
C) Os índices de lesão orgânica subclínica refletem
menor risco de doença cardiovascular em adultos e
estão relacionados a aumento de IMC em crianças.
D) A resistência insulínica associada à obesidade na
infância não exerce influência na fisiopatologia da
síndrome metabólica e do diabetes melito tipo 2
Resposta correta: Letra B
Temos aqui uma questão sobre síndrome metabólica
na pediatria. A Síndrome metabólica é um termo uti-
lizado para descrever um conjunto de alterações que
são relacionadas ao maior risco de eventos cardiovascu-
lares e diabetes tipo II em adultos: obesidade visceral,
hiperglicemia, dislipidemia e hipertensão arterial sistê-
mica (HAS). Não se sabe ao certo a aplicação desses
conceitos na pediatria, pois o diagnóstico pode mudar
na puberdade e não se sabe ao certo quais são os des-
fechos que essa síndrome pode determinar. Assim, seu
diagnóstico só é feito em crianças a partir de 10 anos
de idade.
A fisiopatologia da síndrome é complexa e multifato-
rial, envolvendo os seguintes fatores:
 SURCE 2022 - R1 DEZ 22 | 123

1) Resistência à insulina: o excesso de ácidos graxos cir-
culantes associado à maior quantidade de tecido adi-
poso está relacionado com resistência à ação da insu-
lina, necessitando de maior secreção desse hormônio
para manter níveis normais de glicemia. Está relacio-
nado com maior risco de DM tipo II no futuro
. (VLDL), resultando em aumento de LDL e tri-
2) Obesidade: Tanto a obesidade devido ao aumen-
to de gordura no subcutâneo quando a obesida-
de visceral estão relacionados com maior núme-
ro de ácidos graxos livres circulantes, porém na
obesidade visceral, os derivados de lipídios são
liberados diretamente na circulação portal, alcan-
çando o fígado e alterando mais intensamente
seu metabolismo de produção de glicose, síntese
lipídica e secreção de proteínas pró trombóticas.
Como a obesidade visceral tem risco indepen-
dente para resistência insulínica e hipertensão
arterial, a medida de circunferência abdominal é
usada como critério diagnóstico para a síndrome.
3) Dislipidemia: O aumento do fluxo de áci-
dos graxos livres no fígado aumenta a produ-
ção de lipoproteínas de densidade muito alta
glicérides, aumentando o risco de aterosclero-
se e eventos cardiovasculares. Além disso, com o
aumento de TG, pode haver redução do HDL.
4) Hipertensão arterial: relacionada à resistência insu-
línica e aumento de ácidos graxos livres circulantes
Relembrado os principais fatores relacionados à etiopa-
togenia da síndrome metabólica, vamos relembrar os
critérios diagnósticos, sendo que o utilizado pela So-
ciedade Brasileira de Pediatria são os da International
Diabetes Federation (IDF):

Retirado do Manual de Orientação da SBP: “Obesidade na infância e adolescência, 3ª edição, 2019”

124 | DEZ 22 SURCE 2022 - R1
O diagnóstico é feito com pelo menos três critérios dos
cinco apresentados, sendo obrigatório o aumento da
circunferência abdominal.
O tratamento é feito com orientações de mudança de
estilo de vida, com ajuste da alimentação e inclusão de
atividade física regular. Além disso, são usadas medi-
cações que atuam diminuindo a resistência insulínica,
como a metformina.
Relembrado os principais aspectos da síndrome, vamos
analisar as alternativas:
A) - Incorreta. Falso. A circunferência abdominal em
crianças, assim como em adultos é um preditor in-
dependente de resistência insulínica, concentração
sérica elevada de lipídios e pressão arterial.
B) - Correta. A circunferência abdominal está rela-
cionada com acúmulo de gordura visceral, que
correlaciona-se com aumento da resistência insu-
línica, hipertensão e dislipidemia e, portanto, de
eventos cardiovasculares.
C) - Incorreta. O IMC aumentado está relacionado
com maior quantidade de ácidos graxos livres cir-
culantes, mas não se correlaciona à gordura visceral
e toda a etiopatogenia da doença.
D) - Incorreta. A resistência insulínica é um dos prin-
cipais componentes da fisiopatologia da síndro-
me metabólica.
Take-Home Message:
1) Os principais pilares da fisiopatologia da síndrome
metabólica são: resistência insulínica, acúmulo de
gordura visceral, dislipidemia e hipertensão.
2) O diagnóstico na pediatria é feito a partir dos
10 anos de idade, preenchendo 3 dos 5 critérios
diagnósticos, que são aumento da circunferência
abdominal (CC ≥ p90) E mais dois outros crité-
rios entre:
1) hipertensão arterial sistêmica (PAS ≥ 130
ou ≥ PAD 85 mm Hg)
2) hipertrigliceridemia (≥ 150 mg/dL )
3) HDL baixo (< 40 mg/dL)
4) glicemia de jejum elevada (≥ 100).
QUESTÃO 45
Paciente lactente de 1 ano e dois meses foi levado ao
ambulatório de Puericultura com quadro de lesões
papulares eritematosas pruriginosas e vesículas disse-
minadas em palmas das mãos, plantas dos pés, nos
espaços interdigitais, antebraço, axilas e região glú-
tea. Mãe nega febre ou outros comemorativos e relata
estar apresentando quadro de prurido corporal há 3
semanas. Nega contato do paciente com animais. De
acordo com o quadro clínico exposto, qual o diagnós-
tico e tratamento?
A) Pediculose / Ivermectina 200 mcg/kg em dose única.
B) Escabiose / Permetrina em loção cremosa a 1 ou 5%.
C) Miíase / Aplicação de vaselina sólida e retirada
com pinça.
D) Larva migrans / Tiabendazol a 5%, 2x/dia, por
2 semanas
Resposta correta: Letra B
Temos aqui uma questão de uma criança com uma do-
ença eritematosa pruriginosa, com início há 3 semanas,
sem piora do estado geral e febre. Os locais de infecção
preferêncial são: palmas das mãos, plantas dos pés, espa-
 SURCE 2022 - R1 DEZ 22 | 125

ços interdigitais, axilas, região glútea e antebraço. O que
não podemos deixar de pensar? Nas ectoparasitoses e,
especialmente, em escabiose! Vamos entender o porquê?
Antes de nos aprofundarmos na escabiose, vamos re-
lembrar os principais aspectos das ectoparasitoses:
1) Pediculose: o famoso “piolho”. Quadro clínico é de
prurido em couro cabeludo, com lêndeas nos fios
dos cabelos e, às vezes, a visualização do próprio pio-
lho adulto. Tratamento com permetrina shampoo
- Lesão elementar: vesículas, pápulas, crotas e
“túneis” pruriginosas, com progressão da área
acometida
- Locais preferências: locais “quentes”: áreas flexo-
ras, coxas, virilha, mamas, interdigitais
- Piora dos sintomas á noite e após banho
- Epidemiologia: contato com pessoas com prurido

2) Tungíase: conhecido como “bicho-de-pé”, trata-

mento é a remoção mecânica

3) Larva migrans: popularmente conhecido como “bi-

cho-geográfico”. A larva do Ancylostoma brasilien-
ses, presente em fezes de animais domésticos, pene-
tra a pele humana e deixa o “caminho” demarcado
por onde se locomove. Tratamento é feito com anti-
parasitários como albendazol, tópico ou sistêmico.

4) Miíase: deposição de larvas de moscas, popular-

mente conhecido como “berne”.. Tratamento é a
retirada da larva.
Para relembrar, a escabiose, popularmente conheci-
da como “sarna”, é uma ectoparasitose da pele causa-
da pelo ácaro Sarcoptes scabiei cuja penetração deixa
lesões em forma de vesículas, pápulas ou pequenos
sulcos (“túneis”), nos quais ele deposita seus ovos. As
lesões aparecem preferencialmente em espaços interdi-
gitais nas mãos, áreas flexoras de punhos e extensoras
de cotovelos, dobras axilares, cintura, coxas, genitália,
mamas, abdômen (peri umbilical), sulco interglúteos
e nádegas. O dorso e a cabeça são poupados. Lacten-
tes podem apresentar quadro atípico, com vesículas em Imagens retiradas do UpToDate: Imagem
face, pescoço, palmas e plantas. Geralmente o pruri- 1: lesões interdigitais; Imagem 2: Pápulas
eritematosas, vesículas e crostículas em
do é pior no período noturno ou após o banho, que é recém nascido
quando o ácaro se desloca para depositar seus ovos.
Reforçando os pontos aqui:
126 | DEZ 22 SURCE 2022 - R1
O diagnóstico é clínico, com visualização direta das le-
sões. O tratamento é indicado ao diagnóstico para o
paciente e seus contactantes, sendo realizado com:
1) Crianças > 2 meses: Permetrina 5% tópica - poden-
do ser repetida 1 semana após
2) Crianças < 2 meses: sabonete de enxofre 10%
Em casos de não resposta à terapia tópica ou mais
grave, pode-se usar a ivermectina oral a partir de
15kg ou 5 anos.
Vamos agora analisar as
alternativas:
A) - Incorreta. A pediculose se apresenta como prurido
em couro cabeludo
B) - Correta. A escabiose, como vimos acima, apre-
senta essas lesões características
C) - Incorreta. A míiase é a deposição das larvas na pele,
com apresentação clínica semelhante à “furúnculo”
D) - Incorreta. A história negativa de contato com ani-
mais e ausência de lesões que formam “caminhos”
não nos faz pensar em larva migrans
Take-Home Message:
1) Lesão elementar de escabiose é polimórfica: envolve
pápulas, vesículas, crostículas. Pode ter nódulos e
“túneis”
2) O principal sintoma é o prurido
3) As localizações preferenciais são: axilas, pubiana, ná-
dega, interdigitais e áreas flexoras
4) O tratamento é feito com permetrina tópica a partir
dos 2 meses de idade
QUESTÃO 46
Criança de 1 ano e 4 meses vai iniciar atividades es-
colares e a creche solicitou à mãe que levasse o cartão
de vacina, para verificação. Na avaliação, foi visto que
tinha as seguintes vacinas administradas até aquela
data: BCG e Hepatite B, 03 doses da poliomielite
VIP, 02 doses da rotavírus, 03 doses da DTP+Hi-
b+HB (Penta), 02 doses da Pneumocócica 10 valen-
te, 02 doses da Meningocócica C (conjugada) e 01
dose da Influenza. De acordo com o calendário de
vacinação do Sistema Único de Saúde (SUS), quais
vacinas precisam ser administradas para que o cartão
vacinal fique atualizado?
A) Febre Amarela 1a dose; Pneumocócica conjuga-
da reforço; Meningocócica C conjugada refor-
ço; Tríplice Viral 1a dose; DTP 1o reforço; Po-
liomielite 1o reforço (VOP); Hepatite A 1 dose;
Tetra viral (Tríplice Viral 2a dose + Varicela);
Influenza 2a dose.
B) Febre Amarela 1a dose; Pneumocócica conjugada
3a dose e reforço; Meningocócica C conjugada 3a
dose e reforço; Tríplice Viral 1a dose; Pentavalente
1o reforço; Poliomielite 2o reforço (VOP); Hepa-
tite A 1 dose; Tetra viral (Tríplice Viral 2a dose +
Varicela); Influenza 2a dose.
C) Febre Amarela 1a dose e 2a dose; Pneumocócica
conjugada 3a dose; Meningocócica C conjugada 3a
dose; Tríplice Viral 1a dose; Pentavalente 1o refor-
ço; Poliomielite 1o reforço (VOP); Hepatite A 1
dose; Tetra viral (Tríplice Viral 2a dose + Varicela);
Influenza 3a dose.
D) Febre Amarela 1a dose; Pneumocócica conjugada
reforço; Meningocócica C conjugada reforço; Trí-
plice Viral 1a dose e 2a dose; DTP 1o reforço; Po-
liomielite 1o reforço (VOP); Hepatite A 1a dose e
2a dose; Tetra viral (Tríplice Viral 2a dose + Varice-
la); Influenza 3a dose.
Resposta correta: Letra A
 SURCE 2022 - R1 DEZ 22 | 127

Temos aqui uma questão bem direta, que exige do can- 3º mês: Meningocócica C
didato relembrar toda a carteirinha de vacinação até 1 4º mês: Pentavalente, Pneumo10, VIP, rotavírus
ano e 4 meses, para saber quais são as vacinas faltantes.
Vamos relembrar o calendário do Programa Nacional 5º mês: Meningocócica C
de Imunização (PNI) de 2021: 6º mês: Pentavalente, VIP. A partir dos 6 meses, influenza
Vamos relembrar cada mês. Deixarei grifada àquelas 9º mês: Febre amarela
que a criança de nossa questão recebeu. 12º mês: Pneumo10, MeningoC, Tríplice viral (Saram-
Ao nascimento: BCG e Hepatite B (1ª dose) po, caxumba e rubéola)
2º mês: Pentavalente (DTP/Hib/Hep B), Pneumo10, 15º mês: VOP, Tretra viral (tríplice + varicela), hepatite
VIP, rotavírus A e DTP
128 | DEZ 22 SURCE 2022 - R1

Calendário de Vacinação da Saúde - Retirado do site do Governo Federal

 SURCE 2022 - R1
Assim, avaliando as cadernetas, as vacinas restante são:
febre amarela, reforço da pneumo10, reforço da me-
ningo C, 1ª dose da tríplice viral, 1ª dose da VOP, 1ª
dose da tetra viral, hepatite A e DTP.
Além disso, há um detalhe nessa questão: a vacina da
influenza, apesar de ser anual, quando administrada
pela primeira vez em crianças menores que 9 anos, de-
vem ser feitas duas doses com intervalo de 30 dias entre
elas, faltando também a segunda dose da influenza.
Assim, vamos analisar as alternativas:
A) - Correta. Conforme vimos, são as vacinas restan-
tes para completar o calendário vacinal
B) - Incorreta. Não há reforço de pneumo 10 e menin-
go B nesse período após a 3ª dose
C) - Incorreta. Reforço da febre amarela é só com 4 anos
D) - Incorreta. Reforço da hepatite A é apenas com 18
meses e o reforço da tríplice viral é feito junto com a
tetra. Além disso, só é necessário 2 doses de influenza
Take-Home Message:
1) A vacina da influenza, apesar de ser anual, quando
administrada pela primeira vez em crianças meno-
res que 9 anos, devem ser feitas duas doses com in-
tervalo de 30 dias
DEZ 22 | 129
QUESTÃO 47
O Guia Alimentar para crianças brasileiras menores de
2 anos trouxe uma atualização de Dez passos para Doze
Passos para uma Alimentação Saudável, ampliando a im-
portância do conhecimento na manutenção da alimen-
tação saudável no lactente. Qual recomendação é dada
pelo Guia Alimentar para crianças brasileiras menores de
2 anos acerca da oferta da alimentação infantil?
A) Não deve ser oferecido açúcar nem preparações ou
produtos que contenham açúcar à criança até 2
anos de idade.
B) Podem ser oferecidos à criança menor de 2 anos,
alimentos preparados em casa com pequenas quan-
tidades de açúcar.
C) Produtos ultraprocessados que não contenham
açúcar em suas preparações, podem ser oferecidos
a partir de 1 ano de idade.
D) Para uma alimentação variada, oferecer à criança,
além de água própria para o consumo, sucos e ou-
tras bebidas açucaradas.
Resposta correta: Letra A
Temos aqui uma questão de puericultura, em que cita
uma fonte específica, sobre orientações gerais para
alimentação saudável em uma criança menor que
dois anos.
O guia citado pela questão traz um resumo com 12
passos para uma alimentação saudável:
1) Amamentar até 2 anos ou mais, oferecendo somen-
te o leite materno até 6 meses
2) Oferecer alimentos in natura ou minimamente pro-
cessados, além do leite materno, a partir dos 6 meses
3) Oferecer água própria para o consumo à criança em
vez de sucos, refrigerantes e outras bebidas açucaradas
4) Oferecer a comida amassada quando a criança come-
çar a comer outros alimentos além do leite materno
5) Não oferecer açúcar nem preparações ou produtos
que contenham açúcar à criança até 2 anos de idade
130 | DEZ 22 SURCE 2022 - R1
6) Não oferecer alimentos ultraprocessados para a
criança
7) Cozinhar a mesma comida para a criança e para a
família
8) Zelar para que a hora da alimentação da criança seja
um momento de experiências positivas, aprendiza-
do e afeto junto da família
9) Prestar atenção aos sinais de fome e saciedade da
criança e conversar com ela durante a refeição
10) Cuidar da higiene em todas as etapas da ali-
mentação da criança e da família
11) Oferecer à criança alimentação adequada e sau-
dável também fora de casa
12) Proteger a criança da publicidade de alimentos
Esses doze passos citados basicamente falam sobre a
importância de oferecer alimentos in natura, com o mí-
nimo de processamento possível e sem açúcar em suas
fórmulas. Aqui entra o conceito dos “1000 dias”, em
que os nove meses de gestação e os dois primeiros anos
de vida são fundamentais na formação do seu hábito
alimentar. Além disso, o guia cita da importância do
leite materno e as medidas comportamentais associadas
ao hábito de comer, sem forçar a alimentação, respei-
tando os sinais de saciedade da criança e que seja um
momento de participação de toda a família.
Relembrado esses pontos, vamos analisar as alternativas:
A) - Correta. Não é indicado o consumo de açúcar
em crianças menores que dois anos
B) - Incorreta. O guia não encoraja o consumo de ne-
nhum tipo de alimento açucarado até os 2 anos de
idade, mesmo os preparados em casa
C) - Incorreta Os alimentos devem ser oferecidos in
natura ou minimamente processados, independen-
te da quantidade de açúcar
D) - Incorreta. É recomendado o consumo de leite e
água. Não se recomenda consumo de bebidas açu-
caradas e sucos, mesmo que naturais
QUESTÃO 48
Mãe trouxe para avaliação no posto de saúde um lac-
tente com 6 meses de idade, que apresentava, há 3 dias,
febre, tosse seca, prostração intensa. Evoluiu com exan-
tema inicialmente na face que se estendeu pelo tronco
e membros, coriza abundante e hialina e os olhos hi-
peremiados. Na orofaringe apresentava-se hiperemiada
com manchas brancoazuladas e pequenas. Mãe relata
que um tio havia chegado de viagem e estava com sin-
tomas semelhantes com suspeita de sarampo. Como
devemos proceder quanto ao bloqueio vacinal?
A) Caracterizando situação de surto, os contactantes
gestantes e crianças abaixo dos 6 meses de idade
também devem ser vacinados.
B) A aplicação da vacina deve ser realizada no prazo
máximo de 5 dias, nos contactantes, apenas no caso
confirmado de sarampo.
C) Contatos com idade a partir dos 3 meses até 11
meses e 29 dias devem receber uma dose da vacina
tríplice viral válida para a rotina de vacinação.
D) A vacinação de bloqueio deve ser realizada no pra-
zo máximo de até 72 horas após o contato com o
caso suspeito ou confirmado de sarampo.
Resposta correta: Letra D
Aqui temos uma questão em que é apresentado caso
clínico de sarampo, em que o próprio enunciado con-
firma a suspeita diagnóstica e exige de você saber como
deve ser feito o bloqueio vacinal nos contactantes. Va-
mos relembrar os aspectos gerais do sarampo e apro-
fundar no tema cobrado pela questão.
A infecção por sarampo é caracterizada por: febre alta,
acima de 38,5°C, exantema maculopapular morbilifor-
me, tosse seca (inicialmente), coriza, conjuntivite não
purulenta e manchas de Koplik, que é definida por pe-
quenos pontos brancos amarelados na mucosa bucal,
na altura do terceiro molar, antecedendo ao exantema.
Esse sinal é patognomônico da doença. A evolução na-
tural da doença pode ser dividida em três períodos:
 SURCE 2022 - R1
1) Período de infecção: duração de cerca de 1 sema-
na. Inicia com febre acompanhada de tosse, coriza,
conjuntivite e fotofobia. Por volta do 3º dia, sur-
ge o exantema maculopapular morbiliforme com
áreas de confluência, de evolução craniocaudal
2) Período toxêmico – período onde ocorrem as com-
plicações, principalmente nas crianças menores do
que 2 anos.
Tabela retirada do Fluxograma de Atendimento de Sarampo, Ministério da Saúde, 2019
Assim, vamos analisar as alternativas:
A) - Incorreta. Por se tratar de vacina de vírus vivo ate-
nuado, a vacinação não é recomendada para gestan-
tes e crianças menores de 6 meses.
B) - Incorreta. O bloqueio vacinal pode ser feito em até 3
dias após contato com caso confirmado ou suspeito
DEZ 22 | 131
3) Remissão: Melhora dos sintomas, exantema pode
se tornar escurecido e com descamação furfurácea
O diagnóstico pode ser feito com anticorpos especí-
ficos para sarampo (IgM e IgG) ou teste de detecção
direta do vírus, como PCR no sangue e/ou urina.. Em
casos de surto instalado, o diagnóstico pode ser feito
pelo quadro clínico compatível e vínculo epidemioló-
gico. O tratamento é feito com base em sintomáticos
e vitamina A, já que alguns estudos apontam redução
da morbimortalidade.
Em relação ao bloqueio vacinal, ele é realizado de ma-
neira seletiva, levando em consideração a idade e esque-
ma vacinal do paciente, como resume a tabela abaixo:
C) - Incorreta. A vacina está contraindicada para me-
nores que 6 meses de idade
D) - Correta. Conforme vimos, a vacinação deve ser
feita em até 72h após contato com caso suspeito
ou confirmado
132 | DEZ 22 SURCE 2022 - R1
QUESTÃO 49
Um rapaz de 16 anos que vive numa favela com precá-
rias condições, sem instalações sanitárias, é atendido na
Unidade Básica de Saúde. Seus pais relatam um episódio
de crise convulsiva sem outros sintomas. Negam casos de
epilepsia na família. Qual das opções abaixo apresenta o
diagnóstico mais provável é compatível com esse caso?
A) Neurocisticercose.
B) Abcesso cerebral.
C) Encefalite aguda.
D) Meningite bacteriana
Resposta correta: Letra A
Temos aqui uma questão sobre um episódio convulsivo
isolado, em um rapaz de 16 anos que vive em condi-
ções precárias de saneamento básico, sem outras quei-
xas associadas. Não tem febre, rebaixamento de nível
de consciência ou outros déficits neurológicos associa-
dos. Assim, fica menos provável a gente pensar em uma
causa bacteriana para um quadro, já que as infecções
bacterianas do sistema nervoso central costumam se
apresentar com quadro de febre, cefaléia, déficits neu-
rológicos e até sinais de hipertensão intracraniana. Com
isso, a hipótese de neurocisticercose fica mais compa-
tível com o quadro apresentado. Vamos relembrar os
aspectos gerais dessa doença e entender quais outros
pontos do enunciado reforçam essa hipótese.
A neurocisticercose é a infecção do sistema nervoso
central pela forma larvária da Taenia solium, sendo a
parasitose mais comum do sistema nervoso. Está as-
sociado a más condições de saneamento básico, pois
diferente da teníase, em que o homem é o hospedeiro
intermediário da larva e os sintomas são decorrentes da
ingestão da larva, na neurocisticercose ocorre ingestão
dos ovos, tornando o homem o hospedeiro definitivo.
O sintoma mais comum é de crises convulsivas, poden-
do ser inclusive o único achado. Porém, o quadro clínico
pode variar desde assintomático até evoluiu para hiper-
tensão intracraniana. O diagnóstico é feito com base na
história clínica, em associação com exames de imagem
- que evidenciam os cisticercos no parênquima cerebral -
e, se disponível, testes sorológicos para cisticercose.
O tratamento é feito com antiparasitários, com alben-
dazol e praziquantel, de 10 a 14 dias. Além disso, pode
ser necessário uso de anticonvulsivantes para controle
das crises convulsivas.
Relembrado sobre o tema, vamos analisar as alternativas:
A) - Correta. Uma forma comum de apresentação da
doença é com crises convulsivas
B) - Incorreta Esperaríamos quadro febril associado à
déficits neurológicos focais
C) - Incorreta Esperaríamos outros achados neurológi-
cos além da crise convulsiva
D) - Incorreta. Esperaríamos quadro febril, associado à
cefaléia, prostração e outros achados clínicos.
QUESTÃO 50
Uma criança de três anos de idade vem ao ambulatório
com relato materno de que nos últimos 12 meses teve
seis infecções respiratórias, sendo que em vários destes
episódios fez uso de antibióticos com resposta satisfató-
ria. Ao examinar a criança, o médico constata boa evo-
lução do desenvolvimento pondero estatural e ausência
de anormalidades no exame físico. Qual a interpretação
adequada para o problema que essa criança apresenta?
A) Infecções respiratórias de repetição na infância, em sua
maioria, estão associadas a falhas na resposta imunológica.
B) São identificados como fatores de risco: ambiente
de creche, número de irmãos, poluição ambiental
e tabagismo passivo.
C) Infecções respiratórias de repetição na infância
refletem imaturidade imunológica e maior expo-
sição a microrganismos infecciosos durante os pri-
meiros anos de vida.
D) Deve-se prosseguir investigação de doenças de base,
seja de natureza aspirativa, doença cardíaca congê-
 SURCE 2022 - R1
nita, distúrbio neuromuscular, imunodeficiência
ou malformação pulmonar.
Resposta correta: Letra B e C (anulada)
Temos aqui uma questão que aborda uma situação co-
mum nas consultas pediátricas: a queixa de infecções
respiratórias de “repetição”, sendo que foram 6 episó-
dios no último ano, com necessidade de uso de antibi-
ótico, com boa resposta.
Bom, para respondermos a questão, vamos lembrar. O
que define em pediatria infecções respiratórias de repe-
tição (IRR)?
• Seis ou mais infecções respiratórias por ano;
• Uma ou mais infecções respiratórias mensais;
• Três ou mais infecções anuais do trato respiratório
inferior
Dessas crianças, cerca de 50% são saudáveis. Da outra
metade, cerca de 30% apresentam alguma condição alér-
gica, 10% alguma doença crônica como doença do reflu-
xo gastroesofágico e apenas 10% apresentam algum tipo
de imunodeficiência. No geral, essas infecções cursam
com melhora espontânea, sem grandes complicações.
Ocorrem devido ao aumento da exposição a agentes in-
fecciosos do meio ambiente nos primeiros anos de vida.
Cabe ao pediatra uma avaliação completa do quadro
clínico, para identificar os casos de possível imunodefi-
ciência. Para isso, é importante avaliar:
1) Identificar alguma doença de base:
Há doenças crônicas que podem facilitar a ocorrência
de IRR, como refluxo gastroesofágico, fibrose cística,
asma, rinite alérgica.
2) Identificar fatores de risco:
Algumas situações aumentam o risco de desenvol-
vimento de IRR, como frequentar creches, irmãos
mais velhos no domicílio, exposição à tabagismo,
poluição atmosférica, domicílio com muitas pessoas
3) Reconhecer a imaturidade do sistema imunológi-
co adaptativo nos primeiros anos de vida:
DEZ 22 | 133
Os recém-nascidos possuem altos níveis de IgG
maternos pela placenta, tendo uma redução im-
portante entre 3 a 9 meses, sendo que a norma-
lização pode se estender até os 5 anos de idade
4) Reconhecer as imunodeficiências primárias:
Para relembrar, os 10 sinais de imunodeficiência
na criança:
1. Duas ou mais pneumonias no último ano;
2. Quatro ou mais otites no ano;
3. Estomatites de repetição ou Monilíase (sapinho)
por mais de dois meses;
4. Abscessos de repetição ou ectima (infecção bac-
teriana da pele);
5. Dois ou mais episódios de infecção sistêmica gra-
ve (meningite, osteoartrite, septicemia);
6. Infecções intestinais de repetição/diarréia crônica;
7. Asma grave, doenças do colágeno ou doen-
ça autoimune;
8. Efeito adverso ao BCG e/ou infecção
por micobactéria;
9. Fenótipo clínico sugestivo de síndrome associada
à imunodeficiência;
10. Histórico familiar da doença
Agora vamos analisar
as alternativas:
A) - Incorreta. A maioria das infecções respiratórias de
repetição na infância são autolimitadas e ocorre em
crianças saudáveis, por fatores de risco e imaturida-
de imunológica
B) - Correta Como vimos, frequentar creche, polui-
ção, tabagismo e domicílio com grande quantida-
de de pessoas são fatores de risco
C) - Correta. Há uma hipogamaglobulinemia na infân-
cia, que tende a se normalizar com 4-5 anos. Além
disso, ocorre aumento na exposição de patógenos
134 | DEZ 22 SURCE 2022 - R1
D) - Incorreta Apenas 10% das crianças apresentam
alguma doença crônica de base, sendo avaliado na
anamnese e exame físico.
Como há duas alternativas corretas, a questão
foi anulada.
Take-Home Message:
1) As infecções respiratórias de repetição são carac-
terizadas por:
• Seis ou mais infecções respiratórias por ano;
• Uma ou mais infecções respiratórias mensais;
• Três ou mais infecções anuais do trato respirató-
rio inferior
2) Seus fatores de risco são: frequentar creches, irmãos
mais velhos no domicílio, exposição à tabagismo,
poluição atmosférica, domicílio com muitas pes-
soas
3) Metade das crianças com IRR são saudáveis, apenas
10% apresentam alguma imunodeficiência primária
QUESTÃO 51
Uma menina de 6 anos é trazida à Unidade Básica de
Saúde com tosse persistente e cansaço há 48 horas e
febre há 24 horas. Os pais referem que é o terceiro epi-
sódio este ano. Fez uso de nebulizações com 2 gotas de
salbutamol, xarope para tosse e amoxicilina, repetindo
receita anterior. Pais com sintomas compatíveis com
Rinite Alérgica. Qual o diagnóstico dessa paciente?
A) Sinusite Aguda.
B) Asma intermitente.
C) Bronquite catarral aguda.
D) Amigdalites de repetição.
Resposta correta: Letra B
Temos aqui uma questão que traz uma criança de 6
anos, em seu terceiro episódio de sibilância, com his-
tória de quadro infeccioso prévio ao desconforto respi-
ratório. Costuma fazer uso de beta-2-agonista de curta
duração inalatório nas crises. A questão exige que o
candidato escolha a hipótese diagnóstica mais provável.
Entre as alternativas, fica relativamente fácil definir que
é asma intermitente, por exclusão, já que amigdalites
de repetição e sinusites não cursam com desconforto
respiratório por ser uma infecção de vias aéreas altas.
Em relação à bronquite catarral aguda, que é um sinô-
nimo para o quadro de bronquiolite, geralmente ocorre
em crianças pequenas (até 1 ano de idade), não sendo
um quadro recorrente. Vamos relembrar os critérios
diagnósticos da asma e seu quadro clínico para enten-
der melhor a questão.
A asma é uma doença inflamatória crônica, caracteri-
zada por sinais e sintomas, recorrentes ou persistentes,
de obstrução de vias aéreas, relacionados à hiperres-
ponsividade brônquica e desencadeados por fatores
como exercício físico, alérgenos e infecções virais. Es-
ses sintomas são tosse, chiado no peito, dor torácica e
dificuldade respiratória. A obstrução ao fluxo aéreo é
difusa, variável e reversível espontaneamente ou com
tratamento. É uma condição multifatorial determinada
pela interação de fatores genéticos e ambientais.
O diagnóstico em crianças é difícil pela limitação em
realizar a espirometria, que é definido por limitação
ao fluxo aéreo com padrão obstrutivo (VEF1/CVF <
0,80) e/ou resposta ao broncodilatador (aumento no
VEF1>12%). Assim, usamos índices preditivos para
tentar entender a probabilidade de se tratar de uma
asma alérgica diante de um sibilante recorrente. O ín-
dice mais conhecido são os critérios de Castro-Rodri-
guez, definidos abaixo:
CRITÉRIOS MAIORES:
- História pessoal de dermatite atópica
- História parental (1º grau) de asma
CRITÉRIOS MENORES:
- História pessoal de rinite alérgica
- Eosinofilia > 4%
- Crises de sibilância fora de quadros infecciosos
A classificação da asma vai depender dos sintomas di-
 SURCE 2022 - R1 DEZ 22 | 135

ários, frequência das crises, necessidade de internação e uso de medicação broncodilatadora, conforme mostra a
tabela abaixo:

Tabela retirada do III Consenso de Asma
da Sociedade Brasileira de Pediatria
Assim, a criança da questão apresentada apresentava
quadros de sibilância esporádicos (< que 1 vez por se-
mana), geralmente associado a um quadro infeccioso,
com boa resposta ao broncodilatador, classificando-se
como asmática intermitente.
Vamos analisar as alternativas:
A) - Incorreta. Sinusite é um quadro com cefaleia,
rinorreia purulenta e geralmente com uma das 2
apresentações clínicas clássicas: infecção de vias aé-
reas altas que persistem com febre e rinorreia impor-
tante por mais de 5 dias ou com evolução bifásica.
B) - Correta. Conforme vimos, enquadra-se em qua-
dro de asma intermitente
C) - Incorreta. A bronquite aguda é um quadro que
ocorre em lactentes, com obstrução da saída de
ar por acúmulo de secreção nas vias aéreas de pe-
queno diâmetro
D) - Incorreta. Os quadros de amigdalite de repetição
não cursam com desconforto respiratório pela to-
pografia alta, nem respondem à broncodilatador.
136 | DEZ 22 SURCE 2022 - R1

Temos aqui uma questão sobre a apresentação clínica

QUESTÃO 52
A apresentação clínica do Covid-19 em criança guarda
algumas peculiaridades que a diferenciam do quadro
clínico dos adultos. Assinale abaixo a opção que apre-
senta uma situação comum nos quadros suspeitos de
Covid-19 em crianças.
A) A febre sempre está presente e dura apenas 2 dias.
B) Diarreia intensa acompanha praticamente todos
os casos.
C) A febre sempre está presente e ausência de sinto-
mas gastrointestinais.
D) A febre pode estar ausente e sintomas gastrointes-
tinais podem estar presentes
Resposta correta: Letra D
da COVID-19, doença infecciosa de grande repercus-
são nos últimos dois anos devido a pandemia instaura-
da. Caracterizada por quadro de sintomas respiratórios
associado a febre, mialgia, cefaleia, anosmia, podendo
evoluir com síndrome do desconforto respiratório, le-
são renal aguda e até morte. Vamos lembrar das parti-
cularidades dessa infecção na criança.
A apresentação clínica do COVID geralmente apresen-
ta os seguintes sintomas: febre (> 37,8°C), tosse, disp-
neia, mialgia, fadiga, sintomas respiratórios e gastrin-
testinais, como diarreia e vômitos. A definição de caso
suspeito é definido na tabela abaixo:

Tabela retirada do “PROTOCOLO DE MANEJO CLÍNICO DE PACIENTES PEDIÁTRICOS COM

COVID-19”, da Sociedade Alagoana de Pediatria, adaptado da SBP (2020).

Além da apresentação clínica clássica, a infecção por e, mais tardiamente, como a síndrome inflamatória
covid pode se manifestar em suas formas mais graves, multissistêmica (MISC), conforme está definida pelas
como a Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG) tabelas abaixo:
 SURCE 2022 - R1 DEZ 22 | 137

Tabela retirada do “PROTOCOLO DE MANEJO CLÍNICO DE PACIENTES PEDIÁTRICOS COM

COVID-19”, da Sociedade Alagoana de Pediatria, adaptado da SBP (2020).
138 | DEZ 22 SURCE 2022 - R1
Relembrada as formas de apresentação clínica da CO-
VID-19, vamos analisar as alternativas:
A) - Incorreta.. A febre pode estar presente, mas não é
critério obrigatório
B) - Incorreta. A diarreia pode estar presente, especial-
mente nos pacientes pediátricos, mas não é a forma de
apresentação mais comum nem critério diagnóstico
C) - Incorreta A febre não é obrigatória na definição de
caso suspeito
D) - Correta Conforme vimos, sintomas gastroin-
testinais sem febre podem ocorrer na população
pediátrica
QUESTÃO 53
Na etapa inicial da anamnese do adolescente, com a
presença dos pais ou responsáveis, devem ser aborda-
dos o motivo da consulta e informações sobre história
pregressa e imunizações. A seguir, é importante pedir
licença aos pais para conversar a sós com o jovem.
Alguns instrumentos possibilitam a triagem de situ-
ações de risco nessa faixa etária. Quais as situações
que devem ser rotineiramente pesquisadas atualmen-
te, possíveis de avaliação através desses instrumentos
padronizados de triagem?
A) Uso de substâncias psicoativas, orientação sexual
e delinquência.
B) Uso e abuso de meios eletrônicos, ações violentas e
mau desempenho escolar.
C) Envolvimento em ações violentas, preferências se-
xuais e mau desempenho escolar.
D) Uso de substâncias psicoativas, uso e abuso de
meios eletrônicos e internet e depressão
Resposta correta: Letra Anulada
Temos aqui uma questão conceitual sobre a consulta
com o adolescente, questionando ao candidato quais
são as principais questões que devem ser abordadas,
pensando em situações de potencial risco ao paciente
especialmente quando realizamos a consulta sem a pre-
sença dos pais ou responsáveis.
O Ministério da Saúde define a adolescência como o
período determinado pela Organização Mundial da
Saúde (OMS), que caracteriza o período de 10 e 20
anos incompletos. Esse período é caracterizado por im-
portantes transformações físicas – crescimento como
um todo e surgimento da puberdade, evidenciada pelos
caracteres sexuais secundários – reorganização psíquica,
peculiaridades afetivo-sexuais, comportamentais, so-
cioculturais, espirituais, com busca de projetos de vida
e outra percepção do mundo.
Apesar de vivenciarem questões semelhantes, os ado-
lescentes são seres complexos e heterogêneos, sendo
necessária uma consulta que consiga abordar os aspec-
tos físicos, psíquicos, sociais, culturais, sexuais e espi-
rituais. De maneira prática, realizamos a avaliação em
três momentos:
- Consulta com o adolescente e seus familiares
- Consulta com o adolescente a sós
- Consulta com o responsável a sós
Esses três momentos são necessários para entender o
ambiente familiar que o adolescente convive, a dinâ-
mica da família, as demandas do próprio paciente e
da família e, principalmente na consulta a sós com o
paciente, identificar situações de possível risco. Para
isso, há um instrumento denominado “HEADSS”, re-
centemente atualizado para “HEEADSSS”, que avalia
todas as possíveis situações de risco, conforme mostra
a tabela abaixo:
 SURCE 2022 - R1 DEZ 22 | 139

Relembrada a técnica de consulta com o adolescente,
vamos analisar as possibilidades da questão:
Uso de substâncias psicoativas: deve ser avaliada
Orientação sexual: deve ser avaliada
Delinquência: não sabemos o que a questão define
como “delinquência”, mas poderia se enquadrar em si-
tuações de violência talvez.
Uso e abuso de eletrônicos: deve ser avaliada
Ações violentas: deve ser avaliada
Mau desempenho escolar: deve ser avaliado
Depressão: deve ser avaliada
Assim, todas as alternativas são cabíveis de ser correta e
a questão foi anulada.
140 | DEZ 22 SURCE 2022 - R1
QUESTÃO 54
Uma criança de três meses de idade, em aleitamento
materno exclusivo, apresenta história de sangramento
intestinal de pequena monta e diarreia com muco e
sangue, estado geral satisfatório e ganho de peso ade-
quado. De modo intermitente também apresenta có-
lica intestinal, irritabilidade e choro excessivo. Qual a
principal hipótese diagnóstica?
A) Gastroenteropatia eosinofílica.
B) Proctite ou proctocolite alérgica.
C) Enteropatia induzida por proteínas alimentares.
D) Síndrome da enterocolite induzida por proteína ali-
mentar (FPIES).
Resposta correta: Letra B
Temos aqui um caso de um lactente com quadro de
diarréia muco sanguinolenta de pequena quantidade,
sem comprometimento do estado geral e do ganho de
peso. Apesar de estar em aleitamento materno exclu-
sivo, a única alternativa que se enquadra é a de aler-
gia à proteína do leite de vaca (APLV), representada
pela alternativa B, pois todas as outras condições apre-
sentadas teriam alguma repercussão no estado geral
ou nutricional.
A APLV é a alergia alimentar mais comum nas crianças
de até 24 meses e é caracterizada pela reação anormal
do sistema imunológico contra as proteínas presentes
no leite, principalmente a caseína, Pode apresentar
manifestações cutâneas (urticárias, edema de mucosas,
prurido), gastrointestinais (sangramentos, diarreia, dor
abdominal, refluxo gastroesofágico), respiratórios (tos-
se, broncoespasmos) e gerais (baixo ganho pondero-es-
tatural). O quadro clínica típico é a criança em bom
estado geral, com diarréia mucosanguinolenta.
O diagnóstico é suspeitado pela apresentação dos sin-
tomas alérgicos após exposição ao leite e seus derivados,
podendo ser confirmada pelo teste de provocação oral.
O tratamento é a dieta de exclusão de leite e derivados,
que no caso do nosso lactente, seria da dieta materna,
mantendo o aleitamento materno exclusivo.
Vamos entender o porque das outras alternativas esta-
rem incorretas:
1) Gastroenteropatia eosinofílica:
Doença rara com apresentação heterogênea caracteri-
zada pela presença de intenso infiltrado de eosinófilos
em um ou em múltiplos segmentos do trato gastroin-
testinal. Os sintomas variam conforme a topografia
acometida, sendo que a forma mais comum, acomete
a mucosa do TGI, se apresentam com achados abdo-
minais não específicos, como dor abdominal, náusea,
vômitos, diarreia, sangue oculto nas fezes, anemia e
perda de peso
2) Enteropatia induzida por proteínas alimentares:
Trata-se de uma alergia alimentar crônica, não IgE me-
diada, que resulta da exposição crônica diária à proteí-
na alimentar patogênica. Diarreia persistente, vômitos
intermitentes e déficit pôndero-estatural compõem a
FPIES crônica.
3) Sindrome da enterocolite induzida por proteí-
nas alimentares:
A síndrome de enterocolite induzida por proteína ali-
mentar, conhecida como “FPIES” (do inglês: Food
Protein-Induced Enterocolitis Syndrome) é uma das apre-
sentações da alergia alimentar não IgE mediada. Os
principais alimentos relacionados são: leite de vaca,
ovo, peixe e amendoim. Seu quadro clínico é hetero-
gêneo, sendo que algumas formas são potencialmente
fatais. A forma aguda é caracterizada por vômitos pro-
fusos após 1-4 horas e/ou diarreia em até 24 horas após
consumo de alimento desencadeante.
 SURCE 2022 - R1
Vamos analisar as alternativas:
A) - Incorreta. A gastroenteropatia eosinofílica cursa
com perda de peso e outros sintomas gastrointesti-
nais associados
B) - Correta. Diarreia mucosanguinolenta sem com-
prometimento do estado geral deve ser suspeitado
de APLV
C) - Incorreta A enteropatia induzida por proteínas
alimentares cursa com perda ponderal
D) - Incorreta. Na “FPIES”, ocorre um importante
comprometimento do estado geral
Take-Home Message:
1) Lactente com diarréia mucosanguinolenta, sem
comprometimento do estado geral ou perda de
peso, deve ser suspeitado por APLV
QUESTÃO 55
Uma criança de cinco anos de idade chega ao ambula-
tório por apresentar dor óssea em membros inferiores,
dificultando a deambulação e sem ceder facilmente aos
analgésicos habituais. Também apresenta dor toraco-
lombar e astenia. Ao exame físico, é identificado febre
e hepatomegalia, esplenomegalia e linfonodomegalias
generalizadas. Qual a principal hipótese diagnóstica?
A) Leucemia linfoide aguda.
B) Leucemia mieloide aguda.
C) Mononucleose infecciosa.
D) Artrite reumatoide juvenil.
Resposta correta: Letra A
Temos aqui uma criança com astenia, febre e hepatoes-
plenomegalia associado à linfoadenomegalia. Até aqui,
ficamos em dúvida se estamos diante de uma doença
linfoproliferativa ou quadro infeccioso, como uma
“mono-like”. Contudo, com o dado de dor óssea, tanto
em membros inferiores quanto em região toracolom-
bar, nos fazendo pensar mais em uma doença linfopro-
DEZ 22 | 141
liferativa. Entre leucemia linfoide aguda (LLA) e leuce-
mia mieloide aguda (LMA), qual escolher?
As leucemias são o grupo de câncer mais comum na
infância, representando cerca de 30% dos casos, sendo
que 80% são de LLA e cerca de 15-20% das LMA.
A leucemia mieloide crônica corresponde apenas a 5%
dos casos, sendo seu pico de incidência na 4-5ª década
de vida. O pico de incidência da LLA ocorre entre os
2 e 4 anos e a LMA é mais frequente em crianças com
menos de 1 ano de idade e em adolescentes.
O quadro clínico vai depender do grau de infiltração
medular e da extensão da doença extramedular, mas seus
principais achados são: astenia, febre, linfoadenomega-
lia, hepatoesplenomegalia associado a eventos hemorrá-
gicos. A dor óssea é um sintoma frequente (25-40%),
principalmente em membros inferiores, que pode ser tão
intensa impedindo a deambulação. Nos casos de infiltra-
ção articular, a doença pode ser confundida com doen-
ças reumatológicas, mas quando associada a mais de um
parâmetro alterado no hemograma, sugere a presença de
uma neoplasia maligna e não de doença reumatoide.
Entre as alterações em exames complementares, po-
demos citar anemia, plaquetopenia, leucocitose, neu-
tropenia, presença de blastos em sangue periférico. O
diagnóstico definitivo é feito com exame citomorfo-
lógico do sangue periférico ou de aspirado de medu-
la óssea, sendo imprescindível o estudo imunofenotí-
pico para determinar o prognóstico e o tratamento a
ser implementado.
Relembrado os principais aspectos das leucemias na in-
fância, vamos analisar as alternativas:
A) - Correta. A LLA é o tumor mais comum da infância
B) - Incorreta. Apesar de se tratar de um quadro de
leucemia, pela prevalência maior da LLA, a LMA
não seria a principal hipótese diagnóstica
C) - Incorreta. A mononucleose cursa com hepatoes-
plenomegalia febril associado à linfoadenomegalia,
mas não cursa com acometimento ósseo
D) - Incorreta. A artrite reumatóide juvenil, apesar da dor
óssea, não cursa com hepatoesplenomegalia febril
142 | DEZ 22 SURCE 2022 - R1

Take-Home Message: Entre os agentes etiológicos que estão mais relaciona-

1) A dor óssea é uma queixa frequente nas leucemias, dos à SGB, podemos citar: Mycoplasma pneumoniae,
podendo ser o único sintoma clínico. Outros acha- Haemophilus influenzae e, mais comumente, Cam-
dos clínicos são: astenia, febre, linfoadenomegalia, pylobacter jejuni. Em relação aos vírus: Epstein-Barr,
hepatoesplenomegalia associado a eventos hemor- citomegalovirus, influenza, HIV e até COVID.
rágicos O quadro clínico envolve desde dor, parestesia e fra-
2) As leucemias correspondem a 30% dos tumores ma- queza nos membros, que progride de maneira simétrica
lignos da infância, sendo o principal as leucemias e ascendente, até pares cranianos e musculatura respira-
linfóides agudas (LLA) tória, levando até a morte. Também podem apresentar
como sintomas sinais de disautonomia, como taquicar-
dia sinusal, bradicardia, hipertensão ou hipotensão e
QUESTÃO 56 diaforese. De maneira geral, os casos evoluem bem e
cerca de metade dos pacientes ficam sem sequelas ao
Uma criança de sete anos de idade chega à sala de emer- longo dos meses. A apresentação ocorre de maneira
gência com história de infecção intestinal há 2 sema- unimodal, apresentando o pico de piora dos sintomas
nas, e que após a melhora clínica passou a apresentar em 2 semanas e melhora progressiva após.
fraqueza muscular em ambos os membros inferiores
O diagnóstico é clínico, pela combinação da história
acompanhados de dor e parestesia bem como de di-
clínica compatível e exame físico com os achados cita-
ficuldades de deglutição e constipação intestinal. Os
dos acima. Entretanto, alguns exames complementares
reflexos tendinosos estavam ausentes. Qual a hipótese
podem reforçar ainda mais seu diagnóstico:
diagnóstica mais provável?
- No líquor, a alteração típica é a dissociação albumi-
A) Esclerose múltipla.
nocitológica. Isso significa um aumento da protei-
B) Encefalite herpética. norraquia com celularidade normal
C) Polirradiculoneurite aguda. - A eletroneuromiografia pode apresentar alterações
D) Encefalomielite disseminada aguda. típicas, relacionadas à anormalidades de condução
Resposta correta: Letra C - A ressonância magnética com preenchimento com
gadolínio pode mostrar padrão de desmielinização
Temos aqui mais uma questão clássica da sua prova de
residência: criança que após 2 semanas de um quadro
infeccioso apresentou sintomas neurológicos em mem-
bros inferiores, que progrediu para disfagia e constipa-
ção intestinal. Qual síndrome não podemos deixar de
pensar nesses casos? A síndrome de Guillain Barré!
A Síndrome de Guillain-Barré é uma doença imuno-
mediada dos nervos periféricos, de início agudo, ge-
ralmente com antecedente de quadro infeccioso como
gatilho há cerca de 1-3 semanas antes do aparecimento
dos sintomas neurológicos. É caracterizada por ser uma
polirradiculoneuropatia idiopática, que gera uma para-
lisia flácida aguda.
 SURCE 2022 - R1
Vamos analisar as alternativas:
A) - Incorreta. A esclerose múltipla é uma doença
neurológica desmielinizante, que ocorre em surtos,
com melhora transitória do quadro, que não parece
ocorrer em nosso paciente.
B) - Incorreta. A encefalite herpética cursaria com
outras alterações neurológicas, incluindo déficits
focais, alterações de comportamento, febre, con-
vulsões… No quadro clínico, temos uma doença
exclusivamente periférica
C) - Correta. O gatilho infeccioso levando a paralisia
flácida de membros inferiores nos faz pensar em
polirradiculoneurite aguda
D) - incorreta Falso. Não há história de febre, piora do
estado geral ou sinais neurológicos focais.
Take-Home Message:
1) A Síndrome de Guillain Barré é uma doença imu-
nológica dos nervos periféricos, geralmente com
gatilho infeccioso. Também é chamado de polirra-
diculoneurite aguda.
2) A característica é a paralisia flácida simétrica, as-
cendente, com hiporreflexia/arreflexia dos refle-
xos tendinosos
DEZ 22 | 143
QUESTÃO 57
Na Atenção Básica de Saúde você atende uma puérpera
amamentando seu filho de 45 dias de vida. Ela informa
suas dúvidas acerca do bem estar do filho por causa do
ritmo de mamadas, do sono e do ganho de peso dele.
Qual a alternativa correta em relação a tais aspectos?
A) Se a mãe estiver acima do peso é recomendável ini-
ciar dieta para emagrecimento e aumentar a ingesta
de líquidos.
B) Se o bebê dorme bem, está ganhando peso (curva
de crescimento revela percentil 15, a quantidade
de leite deve estar sendo suficiente para ele.
C) Essa puérpera deveria ter uma alimentação saudá-
vel, tomar líquidos em quantidade suficiente para
saciar a sede e incluir alimentos hipercalóricos.
D) Se após a mamada, a mãe percebe que o bebê
está satisfeito, mas ela ainda tem muito leite, de-
veria continuar oferecendo a mama até sentir que
elas esvaziaram.
Resposta correta: Letra B
Temos aqui uma questão de puericultura, que aborda
aspectos sobre orientações de mamada e crescimento
pondero estatural. É importante lembrarmos quais são
os sinais de que a mamada está adequada e o RN ga-
nhando peso para interpretarmos essa questão.
Em relação à amamentação, é recomendada que seja
feita de maneira exclusiva, sobre livre demanda, com
a pega adequada, sendo importante a percepção que o
RN fique satisfeito ao final da mamada.
Já em relação ao ganho de peso, espera-se pelo menos
um ganho de 25g/dia. De modo geral, o lactente dobra
de peso aos 6 meses de idade e triplica de peso com 1
ano. Mesmo que o peso de nascimento seja abaixo do
esperado, espera-se um ganho de peso contínuo.
Sobre o sono do lactente, nesse período não há bem esta-
belecido ciclo sono-vigília, sendo que o bebê acorda du-
rante à noite para mamar. espera que esse período ocorra
numa média de 3/3 horas, pois é o tempo que as reservas
de glicogênio aguentam para manter a normoglicemia.
144 | DEZ 22 SURCE 2022 - R1
Relembrado esses aspectos, vamos analisar
as alternativas:
A) - Incorreta. Amamentar gera um gasto enérgico
grande, sendo necessário manter o suporte nutri-
cional nessa puérpera, sem necessidade de controle
de calorias
B) - Correta. Mesmo que o lactente esteja no limite
de percentil de peso para a idade, o ganho de
peso está adequado, o que mostra que a quanti-
dade de leite ofertada está sendo suficiente para
ser desenvolvimento
C) - Incorreta. As recomendações de ingesta adequada
de oferta hídrica e calórica deve ser feita para todas
as gestantes. Entretanto, não há necessidade de re-
comendar dieta hipercalórica e a recomendação é
a ingestão de grande quantidade de líquidos para
produção de leite
D) - Incorreta. Conforme vimos, a amamentação deve
ser sobre demanda do lactente, sem forçar aceita-
ção, ainda mais se houver sinais de satisfação.
Take-Home Message:
1) Não há recomendações e restrições dietéticas espe-
cíficas para as puérperas, sendo recomendada ali-
mentação balanceada, sem alimentos industriali-
zados, suficientes para atingir a oferta calórica. É
recomendada ingesta hídrica vigorosa
QUESTÃO 58
No ambulatório, uma criança de 30 meses de idade
apresenta alterações compatíveis com Transtorno do
Espectro Autista. Qual dos critérios abaixo certamente
foram considerados como os mais importantes na defi-
nição da hipótese diagnóstica
A) Capacidade limitada para fazer amizade com seus
pares assim como algum prejuízo na capacidade de
iniciar ou manter uma conversação.
B) Prejuízo limitado na espontaneidade de compar-
tilhar prazer, interesses ou realizações com outras
pessoas (p.ex., não mostrar, trazer ou apontar obje-
tos de interesse).
C) Prejuízo acentuado no uso de múltiplos compor-
tamentos não verbais, como contato visual direto,
expressão facial, postura corporal e gestos para re-
gular a interação social.
D) Prejuízo limitado na atividade imaginativa, como
representação de papéis de adultos, personagens de
fantasia ou animais; falta de interesse em histórias
sobre acontecimentos imaginários
Resposta correta: Letra C
Temos aqui uma questão bem conceitual a respeito do
Transtorno do Espectro Autista (TEA), uma dos trans-
tornos do neurodesenvolvimento mais prevalentes na
infância e que vem ganhando espaço nos últimos anos.
Para relembrar, a história típica do TEA é uma criança
“normal”, que por volta de 6 meses ocorre uma parada
ou até mesmo a regressão dos marcos de desenvolvi-
mento. São crianças com dificuldade de interação so-
cial, que não olham nos olhos, podem ser agressivas
e brincam de uma maneira própria. Porém, podem se
desenvolver normalmente até os 18 meses, com regres-
são após. Pela alta prevalência, a SBP recomenda o uso
de um questionário denominado MCHAT-R, entre 16
a 30 meses, como triagem de TEA.
O quadro clínico se caracteriza pelo comprometimento
de dois domínios centrais:
1) déficits na comunicação social e interação social
 SURCE 2022 - R1 DEZ 22 | 145

2) padrões repetitivos e restritos de comportamento, - Reação exagerada ou diminuída a dor ou temperatura

interesses ou atividades - Interesse intenso por alguns estímulos ao redor
Alguns comportamentos comuns refletem como luzes, padrões e movimentos
esse comprometimento: - Rigidez extrema ou rituais relacionados com chei-
- Discurso repetitivo comum ou a repetição de per- ros, texturas e aparência da comida são comuns e
guntas feitas ao indivíduo (ecolalia) podem causar restrição alimentar excessiva
- Movimentos estereotipados, que ocorrem sempre O diagnóstico é feito com base em critérios diagnósti-
que a criança está empolgada ou chateada, como cos, definido pelo DSM V, conforme mostrado abaixo:
sacudir as mãos, bater palmas, correr sem um obje-
tivo ou balançar o tronco
146 | DEZ 22 SURCE 2022 - R1
Relembrado seus principais aspectos e os critérios diag-
nósticos, vamos analisar as alternativas:
A) - Incorreta. Apesar de a criança autista ter dificul-
dades em responder à interações sociais, pode ser
justificado por timidez ou início do processo de in-
teração social.
B) - Incorreta. Não necessariamente uma criança que
não comaprtilha seus objetos de interesse não con-
segue realizar uma boa interação social
C) - Correta. O prejuízo acentuado dos compor-
tamentos não verbais no processo de interação
social, como “não olhar nos olhos”, é algo mui-
to comum do TEA e está especificado nos crité-
rios diagnósticos.
D) - Incorreta. Apesar de a criança com TEA ter di-
ficuldade em compartilhar brincadeiras imagina-
tivas, esse item isolado sem prejuízo na interação
social é característica do transtorno.
Take-Home Message:
1) O transtorno do espectro autista tem duas caracte-
rísticas principais: déficits na comunicação social/
interação social e padrões repetitivos/restritos de
comportamento, interesses ou atividades
2) Uma característica comum é o prejuízo no uso
de múltiplos comportamentos não verbais, como
não estabelecer contato visual ou ausência de ex-
pressões faciais
QUESTÃO 59
Os pais de uma criança de seis anos de idade vêm ao am-
bulatório com queixas de que a criança está com posturas
desafiadoras; recusa em aceitar ordens ou solicitações de
adultos, com os quais discute com frequência; e tendendo
a responsabilizar os outros pelos seus atos. Esses sintomas
ocorrem em casa e em outros espaços sociais. Diante desse
relato, qual a principal hipótese diagnóstica?
A) Transtorno de conduta.
B) Transtorno explosivo intermitente.
C) Transtorno de oposição desafiante.
D) Transtorno da personalidade antissocial.
Resposta correta: Letra C
Temos aqui uma questão que apresenta uma criança
que desafia seus pais, não consegue aceitar ordens e
discute com seus responsáveis com frequência. Vamos
entender o que cada transtorno apresentado representa
para entendermos o gabarito da questão.
Transtorno de conduta
Segundo o DSM-V, as características do Transtorno de
Conduta são “um padrão de comportamento repetitivo e
persistente no qual são violados direitos básicos de outras
pessoas ou normas ou regras sociais relevantes e apropria-
das para a idade”. Entre os comportamentos envolvidos,
podemos citar agressão à animais/pessoas, destruição de
propriedade, falsidade/furtos e violação de regras graves.
Transtorno explosivo intermitente
Crianças com sintomas sugestivos de transtorno explo-
sivo intermitente que apresentam momentos de explo-
sões de raiva graves. As explosões de raiva característica
do TEI são classificadas em dois tipos: “leves” ou “seve-
ras”. As chamadas explosões “leves” são ameaças, xinga-
mentos, ofensas, gestos obscenos, ataques de objetos e
agressões físicas sem lesão corporal. Elas precisam ocor-
rer com uma frequência média de 2 vezes na semana
por um período mínimo de 3 meses. As explosões mais
severas são destruição de propriedade/patrimônio e
ataques físicos com lesão corporal e precisam acontecer
ao menos 3 episódios dentro do período de um ano.
 SURCE 2022 - R1
Essas lesões não podem estar relacionadas ao uso de
substâncias ou condições clínicas, como TCE.
Transtorno de Oposição desafiante
São crianças jovens, caracterizado essencialmente por
um comportamento provocador, desobediente ou per-
turbador e não acompanhado de comportamentos de-
lituosos ou de condutas agressivas ou dissociais graves
A. Critério Geral:
Os pacientes devem apresentar um padrão de compor-
tamento negativista, hostil e desafiador durando pelo
menos 6 meses, durante os quais quatro (ou mais) das
seguintes características estão presentes:
Humor raivoso:
(1) frequentemente perde a paciência
(2) frequentemente é sensível ou facilmente in-
comodado
(3) com frequência é raivoso e ressentido
Comportamento questionador e desafiante:
(4) frequentemente questionado figuras de autorida-
de (adultos)
(5) frequentemente desafia acintosamente ou se re-
cusa a obedecer a regras ou pedidos de figuras de
autoridade
(6) frequentemente incomoda deliberadamente ou-
tras pessoas
(7) frequentemente culpa os outros por seus erros
Índole vingativa:
(8) foi malvado ou vingativo pelo menos duas vezes
nos últimos 6 meses
Outros Critérios:
B. A perturbação do comportamento causa prejuízo
clinicamente significativo no funcionamento so-
cial, acadêmico ou ocupacional .
C. Os comportamentos não ocorrem exclusivamente
durante o curso de um Transtorno Psicótico ou
Transtorno do Humor
DEZ 22 | 147
D. Não são satisfeitos os critérios para Transtorno da
Conduta (TC) e, se o indivíduo tem 18 anos ou
mais, não são satisfeitos os critérios para Trans-
torno da Personalidade Antissocial
Transtorno de personalidade antissocial
O transtorno de personalidade antissocial é caracteri-
zado por pessoas que carecem de empatia, tendendo
a insensibilidade, cinismo e desdém ao sentimento,
direito e sofrimento alheio. Donos de uma personali-
dade arrogante, inflada, autoconfiante ou convencido.
Propensos a prisões sucessivas e abuso de substâncias,
lícitas e ilícitas, sem sinais de arrependimento, ou ra-
cionalização precária de seus atos.
O seu diagnóstico é feito a partir dos 18 anos, Ter evi-
dências de transtorno de conduta antes dos quinze anos
de idade, agressão a pessoas, animais, destruição de pro-
priedade, fraude, roubo ou violação a regras, são com-
portamentos característicos de um desvio de conduta
Relembrada as características de cada transtorno, po-
demos avaliar que a criança citada tem um comporta-
mento não só desobediente, mas desafiador, sem causar
delitos ou violações graves de regras, sendo compatível
com Trasntorno de Oposição Desafiante.
A) - Incorreta. Não há delitos ou agressões graves para
caracterizar transtorno de conduta
B) - Incorreta. Não há história de explosões de raiva
C) - Correta. A criança tem comportamento provoca-
dor, sem causar delitos
D) - Incorreta. Além de ser um diagnóstico dado para
maiores de 18 anos, mas não delitos ou agressões
à terceiros.
Take-Home Message:
Crianças que são desobedientes e provocadoras, com
comportamentos vingativos, hostis e agressivos, preju-
dicando o convívio familiar e com terceiros, mas sem
cometer delitos ou agressões graves, são classificadas
como transtorno de oposição desafiante.
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QUESTÃO 60
Uma criança de 3 anos de idade chega ao ambulatório
com relatos dos pais de que há cerca de três dias vem
apresentando sintomas como como enurese, urgência
urinária, polaciúria, disúria, incontinência urinária
com urina fétida e turva. Qual o diagnóstico ao qual
esses sintomas podem estar relacionados?
A) Cistite aguda.
B) Pielonefrite aguda.
C) Presença de ureter ectópico.
D) Balanopostites e vulvovaginites
Resposta correta: Letra A
Temos aqui uma criança com quadro de disúria, polaci-
úria, incontinência urinária e urina fétida, sem história
de febre ou corrimento associado. Nesse caso, não tem
como não pensarmos que trata-se de uma cistite aguda.
Vamos relembrar sobre a infecção do trato urinário da
pediatria para entender o gabarito da questão.
As infecções do trato urinário (ITU) são de extrema
importância na pediatria, pois são a principal causa de
febre sem sinais localizatórios em lactentes e estão asso-
ciados à morbidade elevada com risco de sepse e podem
ser indicados de anormalidades do trato urinário.
O quadro clínico nos recém-nascidos e lactentes é bas-
tante inespecífico, podendo incluir baixo ganho pon-
deral, astenia e seu principal sintoma é a febre. Nessa
idade, toda ITU febril é considerada pielonefrite. Já
nos pré-escolas e escolares, a ITU baixa (cistite) é ca-
racterizada por disúria, polaciúria, urgência miccional,
febre baixa (< 38ºC), desconforto suprapúbico. Já a
pielonefrite (ITU alta) por prostração, dor lombar, fe-
bre alta (> 38,5ºC), calafrios, vômitos.
Entre os principais agentes etiológicos, o principal é a
Escherichia coli. O diagnóstico definitivo é feito com
a sintomatologia associada ao crescimento de bactérias
uropatogênicas em urocultura. Entretanto, o exame de
urina I pode auxiliar pela análise da leucocitúria, nitrito
e bacteriúria.
O tratamento é iniciado empiricamente, com antibió-
ticos que cubram E. coli e as outras bactérias uropato-
gênicas, como cefalosporinas de 2ª geração, amoxicili-
na + clavulanato e quinolonas, e deve ser ajustado após
com base no antibiograma da cultura.
Relembrado sobre as ITUs na infância, vamos analisar
as alternativas.
A) - Correta. Temos uma criança com sintomas de
ITU afebril, sendo um provável quadro de cistite
B) - Incorreta Apesar de apresentar o sintomas clás-
sicos da ITU, como não há febre, provavelmente
trata-se de uma ITU baixa
C) - Incorreta. O ureter ectópico vai se manifestar a
depender da sua implatação “anômala”, podendo
gerar incontinência urinária e enurese, mas não dá
sinais de infecção como disúria e nem teria início
tão agudo (3 dias).
D) - Incorreta. As vulvovaginites e balanopostites po-
dem causar disúria, porém teríamos sintomas tópi-
cos relacionados, como vermelhidão, corrimento e
alguma lesão no genital.
Take-Home Message:
1) A ITU é a principal causa de febre sem sinais locali-
zatórios nos lactentes
2) Toda ITU febril em lactentes é classificada como
pielonefrite
3) Nos escolares e pré-escolares, a ITU baixa (cistite) é
caracterizada por disúria, polaciúria, urgência mic-
cional, febre baixa (< 38ºC), desconforto suprapú-
bico. Já a pielonefrite (ITU alta) por prostração, dor
lombar, febre alta (> 38,5ºC), calafrios, vômitos.
 SURCE 2022 - R1
QUESTÃO 61
Correlacione a Tabela A, com Princípios e Diretrizes do
SUS, e a Tabela B, que traz
situações típicas da atuação médica na Atenção Primária.
Tabela A; (I) Longitudinalidade; (II) Hierarquização;
(III) Territorialização; (IV) Equidade.
Tabela B;
( ) O médico da Atenção Primária recebe pacien-
te contrarreferenciado da Atenção Terciária, após alta
hospitalar, constando relatório para o seguimento do
cuidado do paciente na Atenção Básica.
( ) A Visita Domiciliar é uma ferramenta utilizada na
Atenção Primária para garantir atendimento a pacien-
tes na área adscrita que não podem se deslocar para a
Unidade de Saúde.
( ) O médico da Atenção Primária percebe que mui-
tas famílias de uma mesma microárea apresentam qua-
dro de diarreia aguda nas temporadas de chuvas. Du-
rante a reunião ordinária de equipe, coleta informações
com sua Agente de Saúde sobre o saneamento e acesso
a água tratada da microárea.
( ) Durante o turno de HiperDia de sua ESF, o mé-
dico se depara com um paciente com quadro clínico
complexo, com multimorbidade e resposta inadequada
às propostas terapêuticas instituídas. Após afastar má-
-adesão, decide por encaminhar o paciente para ambu-
latório especializado.
Assinale a opção que traz a correlação correta, de cima
para baixo.
A) I; IV; II; III
B) I; IV; III; II
C) II; I; III; IV
D) II; I; IV; III
DEZ 22 | 149
A) INCORRETA. A primeira situação da tabela B, em
que um médico de família recebe uma contrarre-
ferência para o seguimento do paciente na Aten-
ção Primária à Saúde (APS), ilustra o aspecto de
longitudinalidade da APS (I). A segunda situação
da tabela B, em que a visita domiciliar é colocada
como uma forma de facilitar o acesso aos que não
conseguem se deslocar à Unidade de Saúde, ilustra
o princípio da equidade (IV). A terceira situação da
tabela B, em que o médico de família procura co-
nhecer aspectos do território (saneamento e acesso
a área tratada) em uma determinada microárea para
entender o vínculo epidemiológico entre os casos
de diarreia aguda, ilustra o aspecto da territorializa-
ção da APS (III). A quarta situação da tabela B, em
que o médico encaminha paciente multimórbido
com falha de tratamento na APS para atenção se-
cundária, ilustra o princípio da hierarquização (II).
A opção A troca as duas últimas correlações.
B) CORRETA. Esta alternativa faz as correlações
adequadas, conforme explicado na opção A.
C) INCORRETA. Esta alternativa troca as correlações
da segunda e da quarta situações.
D) INCORRETA. Esta alternativa traz todas as corre-
lações incorretas.
Explicação:
A Lei 8.080, Lei Orgânica da Saúde, estabeleceu os
princípios e diretrizes do SUS, que algumas referências
dividem em princípios doutrinários e princípios orga-
nizativos. Seguem os principais:
Princípios doutrinários:
Universalidade:
É a garantia de que todos os cidadãos devem ter acesso
aos serviços de saúde públicos e privados conveniados
Integralidade:
O atendimento deve englobar promoção de saúde, pre-
venção, atendimento curativo e reabilitação.
150 | DEZ 22 SURCE 2022 - R1
Equidade:
Princípio que visa à redução de desigualdade. O acesso
aos serviços de saúde deve ser garantido a toda a popu-
lação em condições de igualdade, mas pode haver uma
discriminação positiva, em que a prioridade deve ser
dada a quem tem mais necessidades.
Princípios organizativos:
Hierarquização e regionalização:
Os serviços de saúde precisam estar organizados em ní­
veis de complexidade crescente, com tecnologia ade-
quada para cada nível.
Descentralização:
Pressupõe uma direção única em cada esfera de gover-
no, mas a o município deve ser a célula básica, ficando
para os Estados e para a União os serviços de alta com-
plexidade tecnológica
Participação ou controle social:
Garantia de que a sociedade civil tem possibilidade
concreta de influir sobre as políticas públicas de saúde.
A participação popular deve ter caráter deliberativo, e
ocorre através dos Conselhos de Saúde e Conferências
de Saúde.
Complementaridade do setor privado:
O setor público contrata, por necessidade, muitos ser-
viços do setor privado, dando-se preferência aos de ca-
ráter não lucrativo
A longitudinalidade, normalmente trazida como atri-
buto essencial da Atenção Primária à Saúde, e não
como princípio do SUS, implica na existência de uma
fonte regular de atenção e seu uso ao longo do tempo,
independente da presença de problemas específicos re-
lacionados à saúde ou do tipo de problema.
A territorialização também não é normalmente trazi-
da como princípio do SUS, mas como ferramenta da
Atenção Primária. É um processo de reconhecimento do
território que possibilita o reconhecimento do ambien-
te, das condições de vida e da situação de saúde de sua
população, assim como o seu acesso a ações e serviços de
saúde. Nesse processo, é importante realizar a delimita-
ção da área de atuação dos serviços, a análise do ambien-
te e da população, a contextualização da dinâmica social
da área e definição das relações horizontais com outros
serviços e verticais com centros de referência
Take-Home Message:
É importante atentar para os princípios do SUS, pois
costumam ser muito cobrados em provas de residência.
Há três princípios doutrinários, que são a universali-
dade, equidade e integralidade. E os princípios orga-
nizativos são: Hierarquização e regionalização, descen-
tralização, participação social e complementaridade do
setor privado. É importante atentar para as definições e
tomar cuidado para não confundir com os atributos da
Atenção Primária
Fonte:
Prova de Residência Médica SURCE 2022
Duncan - Medicina Ambulatorial - 4ª edição
LEI Nº 8.080, DE 19 DE SETEMBRO DE 1990
Oliveira MA de C, Pereira IC. Atributos essenciais da
Atenção Primária e a Estratégia Saúde da Família. Rev
Bras Enferm. setembro de 2013;66(spe):158–64
PORTARIA Nº 2.436, DE 21 DE SETEMBRO
DE 2017 https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/
gm/2017/prt2436_22_09_2017.html
Territorialização como instrumento do planejamento
local na Atenção Básica [Recurso eletrônico] / Uni-
versidade Federal de Santa Catarina. Organizadoras:
Claudia Flemming Colussi; Katiuscia Graziela Pereira.
- Florianópolis: UFSC, 2016.
86 p. : il. color. (Série – Formação para Atenção Básica).
 SURCE 2022 - R1
QUESTÃO 62
Correlacione a Tabela A, com os Atributos Nucleares
da Atenção Primária, e a Tabela B,
com exemplos de situações vivenciadas pelo médico na
Atenção Primária.
Tabela A;
(I) Acesso/Atenção ao primeiro contato;
(II) Coordenação;
(III) Longitudinalidade;
(IV) Integralidade/Cuidado Abrangente;
Tabela B;
( ) O médico acompanha suas famílias adscritas du-
rante todos os ciclos de vida daquela família: desde a
chegada de um novo membro através do nascimento,
até as crises decorrentes do falecimento de familiares.
( ) Durante um caso clínico complexo na APS, o mé-
dico referencia o paciente para ambulatório
especializado. Após dois meses, o paciente retorna com
a contrarreferência do especialista
focal trazendo o plano terapêutico e a programação dos
futuros atendimentos no ambulatório
de especialidades.
( ) O atendimento clínico na APS contempla o pa-
ciente com suas multimorbidades e a experiência sub-
jetiva do paciente em relação ao seu adoecimento.
( ) Durante a reunião ordinária de equipe, é pactua-
do que sejam garantidas vagas de demanda espontânea
mesmo nos turnos de demanda programada. A inten-
ção é organizar a dinâmica da UAPS de forma a garan-
tir atendimento de casos agudos.
Assinale a alternativa que traz a ordem correta, de cima
para baixo.
A) II; III; I; IV
B) II; III; IV; I
C) III; II; I; IV
D) III; II; IV; I
DEZ 22 | 151
A) INCORRETA. Esta alternativa traz erro em todas
correlações apresentadas, conforme explicado na
opção D, que traz as correlações corretas.
B) INCORRETA. Esta alternativa troca as duas pri-
meiras correlações, conforme explicado na opção
D, que traz as correlações corretas.
C) INCORRETA. Esta alternativa troca as duas últi-
mas correlações, conforme explicado na opção D,
que traz as correlações corretas.
D) CORRETA. A primeira situação da tabela B, em
que um médico de família faz o seguimento do
paciente na Atenção Primária à Saúde (APS) du-
rante todo o seu ciclo de vida, ilustra o atributo
da longitudinalidade da APS (III). A segunda si-
tuação da tabela B, em que um médico de família
recebe uma contrarreferência para o seguimento
do paciente na APS, ilustra o atributo da coorde-
nação do cuidado (II). A terceira situação da ta-
bela B, em que o atendimento busca contemplar
os diversos aspectos da multimorbidade, levando
em consideração também a experiência da doença
(“ilness”), ilustra o atributo da integralidade/cui-
dado abrangente (IV). A quarta situação da tabe-
la B, em que se organiza o atendimento para dar
assistência aos casos agudos, aborda o atributo do
acesso/primeiro contato da APS (I).
Explicação:
A Atenção Primária à Saúde tem como atributos es-
senciais a atenção no primeiro contato (ou acesso), a
longitudinalidade, a integralidade e a coordenação do
cuidado, e como atributos derivados a orientação fami-
liar e comunitária e a competência cultural.
Atenção ao primeiro contato/ acesso:
A Atenção Primária deve ser porta de entrada dos ser-
viços de saúde. Espera-se que os serviços desse nível de
atenção sejam acessíveis e resolutivos frente às princi-
pais necessidades de saúde trazidas pela população.
Longitudinalidade:
Implica a existência de uma fonte regular de atenção e
seu uso ao longo do tempo, independente da presença
152 | DEZ 22 SURCE 2022 - R1
de problemas específicos relacionados à saúde ou do
tipo de problema.
Integralidade/ cuidado abrangente:
Possui quatro dimensões: ações de promoção e pre-
venção, atenção nos três níveis de complexidade da as-
sistência médica, articulação das ações de promoção,
proteção e prevenção e abordagem integral do indiví-
duo e das famílias. Uma Atenção Primária resolutiva é
responsável não somente por ações rotineiras, de pre-
venção ou promoção da saúde, mas atendimento de
demanda espontânea, realização de diagnósticos, trata-
mento e reabilitação.
Coordenação do cuidado:
Articulação entre os diversos serviços e ações de saúde,
de forma que estejam sincronizados e voltados ao al-
cance de um objetivo comum, que é ofertar ao usuário
um conjunto de serviços e informações que respondam
a suas necessidades de saúde de forma integrada, por
meio de diferentes pontos da rede de atenção à saúde
Orientação familiar e comunitária:
Efetiva-se quando a avaliação das necessidades para a
atenção integral considera o contexto familiar e sua ex-
posição a ameaças à saúde
Competência cultural:
Implica uma capacidade dos fornecedores e das organiza-
ções de cuidados em saúde de compreender e responder
efetivamente às necessidades culturais e linguísticas, tra-
zidas pelos pacientes às situações de cuidados de saúde.
Take-Home Message:
A Atenção Primária à Saúde tem como atributos es-
senciais a atenção no primeiro contato (ou acesso), a
longitudinalidade, a integralidade e a coordenação do
cuidado, e como atributos derivados a orientação fami-
liar e comunitária e a competência cultural. É impor-
tante lembrar desses conceitos e de suas definições, pois
costumam ser temas de questões de residência.
QUESTÃO 63
A Participação da Comunidade é uma das Diretrizes do
SUS. A Lei N° 8142, de 28 de
dezembro de 1990, dispôs sobre a participação da co-
munidade. Sobre Conselhos e
Conferências de Saúde, assinale a alternativa correta.
A) Os Conselhos e Conferências de Saúde terão sua
organização e normas definidas pelo Poder Legisla-
tivo e autorizadas pelo Poder Executivo.
B) Os Conselhos de Saúde têm poder consultivo e de
vistas em relação à prestação de contas. Quaisquer
vetos em relação a prestações de conta implicam a
dissolução do Conselho e a formação de um novo,
de modo que as contas possam ser aprovadas.
C) Os Conselhos e Conferências de Saúde são forma-
dos por representantes de entidades e dos movi-
mentos sociais dos usuários do SUS, de entidades
de profissionais de saúde, do governo, de entidades
de prestadores de serviços de saúde, do CONASS,
do CONASEMS e de entidades empresariais com
atividade na área da saúde. Todos esses membros
em mesma proporção.
D) Conferência de Saúde é instância colegiada que se
reúne a cada quatro anos, com a representação dos
vários segmentos sociais, para avaliar a situação de
saúde e propor as diretrizes para a formulação da
política de saúde nos níveis correspondentes
A) INCORRETA. Os conselhos e conferências tem
sua organização e normas definidas pela Lei 8142,
de 28 de dezembro de 1990. A conferência de saú-
de é convocada pelo poder executivo, mas o conse-
lho de saúde tem caráter permanente.
B) INCORRETA. Os conselhos de saúde tem caráter
deliberativo, não consultivo. Além disso, tem cará-
ter permanente, não ocorre a dissolução que a alter-
nativa traz.
 SURCE 2022 - R1
C) INCORRETA. Os conselhos e conferências são
formados por representantes do governo (gesto-
res), prestadores de serviço, trabalhadores de saúde
e usuários, sendo que os usuários correspondem a
50% dos membros.
D) CORRETA. A afirmativa descreve corretamente
a conferência de saúde e suas atribuições: ava-
liar a situação de saúde e propor as diretrizes
para a formulação da política de saúde nos ní-
veis correspondentes,
Explicação:
A lei 8.142, de 28 de dezembro de 1990, dispõe sobre
a participação da comunidade na gestão
do Sistema Único de Saúde (SUS) e sobre as transfe-
rências intergovernamentais de recursos financeiros na
área de saúde.
A Conferência de Saúde reunir-se-á a cada quatro anos
com a representação dos vários segmentos sociais, para
avaliar a situação de saúde e propor as diretrizes para a
formulação da política de saúde nos níveis correspon-
dentes, convocada pelo Poder Executivo ou, extraordi-
nariamente, por esta ou pelo Conselho de Saúde. 50%
dos seus membros devem ser usuários de saúde
O Conselho de Saúde, em caráter permanente e deli-
berativo, órgão colegiado composto por representan-
tes do governo, prestadores de serviço, profissionais de
saúde e usuários, atua na formulação de estratégias e
no controle da execução da política de saúde na ins-
tância correspondente, inclusive nos aspectos econô-
micos e financeiros, cujas decisões serão homologadas
pelo chefe do poder legalmente constituído em cada
esfera do governo.
O Conselho de Saúde será composto por representan-
tes do governo (gestores), prestadores de serviço, traba-
lhadores de saúde e usuários, sendo que a representa-
ção dos usuários deverá ser paritária (50%) em relação
ao conjunto dos demais segmentos.
DEZ 22 | 153
Take-Home Message:
As provas de residência com muita frequência abordam
o tema da legislação que determina as formas de par-
ticipação popular na gestão do SUS. Importa lembrar
que os conselhos de saúde são permanentes e deliberati-
vos, com 50% dos membros sendo usuários e reunem-
-se, no geral, uma vez por mês, atuando no controle da
execução política de saúde. Já as conferências de saúde
são realizadas a cada 4 anos, propondo diretrizes para
a formulação de políticas de saúde, e também contam
com 50% de seus membros dentre usuários de saúde
QUESTÃO 64
A Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) foi for-
mulada pela primeira vez em
2006, sendo considerada um marco histórico na Aten-
ção Primária à Saúde no Brasil.
Assinale a alternativa que contempla o principal objeti-
vo da PNAB de 2006.
A) Consolidar e qualificar a Estratégia Saúde da Fa-
mília (ESF) como modelo de atenção básica à saú-
de e centro ordenador das redes de atenção à saúde
no SUS.
B) Firmar compromisso entre os gestores do SUS, em
torno de prioridades básicas que apresentam impac-
to sobre a situação de saúde da população brasileira.
C) Garantir a universalidade do direito à atenção básica à
saúde, oficializado na Constituição Federal de 1988, e
com a criação do Sistema Único de Saúde (SUS).
D) Promover reformas institucionais, com pacto en-
tre as três esferas (União, Estados e Municípios),
para inovar processos e instrumentos de gestão da
atenção básica à saúde e alcançar maior eficiência e
qualidade no SUS.
154 | DEZ 22 SURCE 2022 - R1

A) CORRETA. O Pacto pela Vida definiu como Tem como marco o fortalecimento da Atenção primá-
prioridade: “consolidar e qualificar a estratégia ria à Saúde (APS) e sua constituição como porta de
Saúde da Família como modelo de Atenção Básica entrada preferencial do Sistema Único de Saúde (SUS),
e centro ordenador das redes de atenção à saúde sendo o ponto de partida para a estruturação dos sis-
no Sistema Único de Saúde (SUS)”, que é consi- temas locais de saúde. Sua prioridade era, em concor-
derado norteador da publicação da PNAB 2006. dância com Pacto pela Vida: “consolidar e qualificar a
B) INCORRETA. O enfoque da PNAB 2006 foi que estratégia Saúde da Família como modelo de Atenção
as prioridades que apresentam impacto sobre a situ- Básica e centro ordenador das redes de atenção à saúde
ação de saúde da população brasileira fossem vistas no Sistema Único de Saúde (SUS).
a partir da Atenção Básica como porta de acesso
para o sistema e centro ordenador deste.
Take-Home Message:
C) INCORRETA. A PNAB 2006 levou em conta
princípios do SUS, como a universalidade explici- A PNAB de 2006 traz a redefinição dos princípios ge-
tada, levando em conta as diretrizes do Pacto em rais, responsabilidades de cada
Defesa do SUS. Mas o principal objetivo era o for- esfera de governo, infra-estrutura e recursos necessários,
talecimento da Atenção Primária como ponto de características do processo de trabalho, atribuições dos
partida para estruturação dos sistemas. profissionais, e as regras de financiamento, incluindo
D) INCORRETA. A PNAB 2006 aponta para a rede- as especificidades da estratégia Saúde da Família. Seu
finição de responsabilidades de cada esfera de go- principal marco foi “consolidar e qualificar a estratégia
verno na gestão, mas o principal objetivo foi trazer Saúde da Família como modelo de Atenção Básica e
a regulamentação da Atenção Básica para colocá-la centro ordenador das redes de atenção à saúde no Siste-
como centro ordenador das redes. ma Único de Saúde (SUS) ”.
Explicação:
A construção da Política Nacional de Atenção Básica
de 2006 se fundamentou nos eixos transversais da uni-
versalidade, integralidade e eqüidade, em um contexto
de descentralização e controle social da gestão, princí-
pios assistenciais e organizativos do SUS, consignados
na legislação. Traz como proposta a redefinição dos
“princípios gerais, responsabilidades de cada
esfera de governo, infra-estrutura e recursos necessários,
características do processo de trabalho, atribuições dos
profissionais, e as regras de financiamento, incluindo as
especificidades da estratégia Saúde da Família.
 SURCE 2022 - R1
QUESTÃO 65
Os conceitos de Território e Territorialização estão in-
timamente relacionados às Diretrizes Organizacionais
do SUS, tais como Hierarquização e Descentralização,
sendo também uma das Diretrizes da Atenção Básica.
Assinale a alternativa que traz um conceito de território
e um exemplo prático.
A) Território-Distrito: Um paciente grave é atendi-
do no setor de urgência de um hospital munici-
pal de baixa complexidade e, após estabilização, é
transferido para um hospital de referência de ou-
tro município.
B) Território-Área: Durante uma reunião de uma equi-
pe de saúde da família em uma UBS, uma agente
comunitária traz a demanda de realizar uma ativi-
dade de educação em saúde com famílias acompa-
nhadas por ela, pois há um surto de escabiose em
uma determinada rua.
C) Território-Microárea: Um médico programa uma
visita domiciliar, para avaliar um caso de um pa-
ciente que abandonou o tratamento para Tuber-
culose Pulmonar por diversas vezes, para entender
fatores que possam estar impactando na adesão
ao tratamento.
D) Território-Moradia: Durante a quadra chuvosa,
médicos de uma UBS realizam atendimentos de de-
manda espontânea de pacientes de todas as equipes
da estratégia saúde da família da unidade.
A) CORRETA. O território-distrito é uma unida-
de organizacional do sistema de saúde que deve
conter uma rede de serviços adequada para as ca-
racteristicas epidemiológicas da população. Pode
constituir um consórcio entre municípios, que é
o caso em questão. Pela ausência de hospital em
um município, o paciente foi encaminhado para
o hospital de referência pertencente ao território-
-distrito, em outro município.
B) INCORRETA. A área de abrangência em que atua
o agente comunitário de saúde é o território micro-
-área, não o território-área.
DEZ 22 | 155
C) INCORRETA. O território abordado na visita do-
miciliar do caso relatado de tuberculose é o territó-
rio-moradia, a casa do paciente.
D) INCORRETA. Atendimentos de todas as equipes
da unidade abrangem o território-área, que é o es-
paço correspondente à população adscrita daquele
centro de saúde.
Explicação:
A territorialização é um processo de reconhecimento do
território que possibilita o reconhecimento do ambien-
te, das condições de vida e da situação de saúde de sua
população, assim como o seu acesso a ações e serviços de
saúde. Nesse processo, é importante realizar a delimita-
ção da área de atuação dos serviços, a análise do ambien-
te e da população, a contextualização da dinâmica social
da área e definição das relações horizontais com outros
serviços e verticais com centros de referência
A divisão do território na ESF compõe três níveis de
atuação: território-área, território-microárea e territó-
rio moradia.
O território-área é o espaço correspondente a uma po-
pulação adscrita, ou seja, aquela que estabelece vínculo
com uma Unidade de Saúde.
O território-microárea é uma subdivisão do territó-
rio-área, em que atua o agente comunitário de saúde
(ACS). São espaços onde se concentram grupos popu-
lacionais homogêneos com objetivo de uma melhor
programação e acompanhamento das ações em saúde.
A sua delimitação leva em consideração barreiras ge-
ográficas, condições socioeconômicas, acessibilidade,
número de pessoas a serem atendidas e existência de
estruturas já definidas por outros órgãos institucionais
(setores censitários do IBGE, por exemplo).
O distrito sanitário é uma unidade organizacional do
sistema de saúde que deve conter uma rede de serviços
adequada para as caracteristicas epidemiológicas da po-
pulação. O distrito pode coincidir com o território de
um município, ser parte dele ou,pode constituir um
consórcio entre municípios.
156 | DEZ 22 SURCE 2022 - R1
Take-Home Message:
A territorialização é um processo de reconhecimento do
território que possibilita o reconhecimento do ambiente,
das condições de vida e da situação de saúde de sua popu-
lação, assim como o seu acesso a ações e serviços de saúde.
A adscrição de clientela permite uma melhor relação entre
a população e o serviço, assim como uma melhor organi-
zação dos fluxos e o acompanhamento de uma população
por uma mesma equipe de saúde ao longo do tempo.
A divisão do território na ESF compõe três níveis de
atuação: território-área, território-microárea e territó-
rio moradia, sendo que a microárea é a área de atuação
do ACS (agente comunitário de saúde).
QUESTÃO 66
Durante seu atendimento na demanda espontânea em
uma UBS, você atende Dona
Marta, de 52 anos. Dona Marta vem com queixa de
“”angústia”” e traz o seguinte relato:
“”Doutor, desde agosto de 2019, quando minha filha ter-
minou o namoro com um rapaz, eu não consigo superar o
fim do relacionamento dela, porque ela perdeu a virginda-
de com esse rapaz. Doutor, eu durmo e acordo pensando
nisso, eu não consigo tirar esse problema da minha cabe-
ça. Eu já perdi 7 quilos, desde o fim desse relacionamento
deles dois. Eu reconheço que isso é ridículo, que não faz
sentido, que não me faz bem, mas eu não consigo nem
mais ter relação com meu marido desde então. Eu não
consigo tirar esses pensamentos da cabeça. Eu cheguei ao
ponto de escrever cartas sobre como a vida dele e da mi-
nha filha poderia ser. Eu só consigo melhorar essa angústia
se eu escrever. Eu já escrevi mais de 30 cartas.”
Considerando o relato de Dona Marta, assinale a alter-
nativa com hipótese diagnóstica mais provável.
A) Fobia Social.
B) Transtorno Esquizoafetivo.
C) Transtorno Obsessivo Compulsivo.
D) Transtorno de Ansiedade Generalizada.
A) INCORRETA. Na fobia social, a pessoa apresenta
medo de ser observada, o que a leva a evitar situa-
ções sociais. A pessoa pode manifestar rubor, tre-
mores, náuseas quando exposta a essas situações.
B) INCORRETA. No transtorno esquizoafetivo, há
episódios de transtorno de humor e psicóticos. Há
presença de delírios ou alucinações por pelo menos
duas semanas sem sintomas de humor com intensi-
dade suficiente para justificar esses sintomas. É um
transtorno do espectro da esquizofrenia.
C) CORRETA. O Transtorno Obsessivo Compul-
sivo (TOC) é caracterizado por ideias obsessivas
ou comportamentos compulsivos recorrentes. No
caso, a paciente apresentava como obsessões os
pensamentos relacionados ao término do namoro
da filha e como compulsão o ato de escrever cartas
sobre o tema.
D) INCORRETA. O Transtorno de Ansiedade Gene-
ralizada está relacionado com ansiedade generaliza-
da e recorrente diante de eventos gerais e diversos,
que persiste por pelo menos 6 meses.
Explicação:
O Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC) é ca-
racterizado por ideias obsessivas ou comportamentos
compulsivos recorrentes. Obsessões são pensamentos,
imagens ou impulsos que se intrometem na consciên-
cia do sujeito de modo repetitivo e estereotipado. Em
geral, elas geram perturbação e a pessoa tenta, com
frequência, resistir a elas, mas sem sucesso. A pessoa
reconhece, apesar disso, que se trata de seus próprios
pensamentos, estranhos à sua vontade e em geral des-
prazerosos. As compulsões são atividades estereotipadas
repetitivas, que não geram prazer nem levam à realiza-
ção de tarefas úteis por si mesmas, que a pessoa faz de
maneira ritualística para tentar prevenir algum evento
ou evitar a ansiedade decorrente das obsessões. O sujei-
to normalmente reconhece o absurdo e a inutilidade de
seu comportamento e de esforça para resistir a ele. Tal
comportamento deve, para ser considerado um trans-
torno, tomar tempo ou causar sofrimento clinicamente
significativo para a vida do indivíduo.
 SURCE 2022 - R1
Take-Home Message:
O Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC) é caracte-
rizado por ideias obsessivas ou comportamentos com-
pulsivos recorrentes. Obsessões são pensamentos, ima-
gens ou impulsos que se intrometem na consciência do
sujeito de modo repetitivo e estereotipado.
As compulsões são atividades estereotipadas repetitivas
que a pessoa faz de maneira ritualística para tentar pre-
venir algum evento ou evitar a ansiedade decorrente
das obsessões.
QUESTÃO 67
Considere o texto abaixo para responder à questão. “As
mulheres são atingidas pela violência interpessoal de
modo singular, na maioria das vezes, por parceiros ínti-
mos ou familiares, envolvendo agressões físicas, sexuais
e também danos psíquicos. [...] [...] Estudos nacionais
e internacionais apontam entre os usuais fatores asso-
ciados à violência por parceiro íntimo o consumo de
substâncias psicoativas. [...] Adicionalmente relevante
se torna o consumo de medicamentos, realizado espe-
cialmente por mulheres, e sua relação com os episó-
dios de violência entre parceiros íntimos, o que pode
ser considerado um novo desafio para os profissionais
de saúde, [...] devido ao risco de corroborar para uma
medicalização excessiva. Na América Latina, [...] o uso
de álcool pelo parceiro íntimo se insere entre as demais
características apresentadas pelas mulheres agredidas, a
saber: coabitação com o parceiro sem casamento for-
mal; muitos filhos; não compartilhamento da tomada
de decisão; disparidade no nível de instrução. Assim, o
consumo de álcool, especificamente, está incluído en-
tre os riscos para a violência doméstica, principalmente
se o padrão de consumo for elevado. [...].” SILVA, Va-
léria Nanci. “Violência e uso de substância psicoativas:
um estudo com mulheres usuárias de um serviço de
Atenção Primária à Saúde de São Paulo / Valéria Nanci
Silva. – São Paulo, 2008.
O texto faz referência a que fenômeno observado na
saúde pública?
DEZ 22 | 157
A) Carga de doença.
B) Cascata de prescrição.
C) Determinantes Sociais de Saúde.
D) Barreiras geográficas da Atenção Primária.
A) INCORRETA. Carga de doença é uma medida
para quantificar a perda de saúde devido a uma
determinada condição de saúde. Um exemplo é a
quantificação de anos de vida perdidos ajustados
por incapacidade.
B) INCORRETA. Cascata de prescrição é o nome
dado ao fenômeno que ocorre quando o efeito ad-
verso de um medicamento é interpretado como
sintoma de uma doença e outro medicamento é
acrescentado para tratá-lo, em vez de ser suspenso
ou modificado o fármaco que causou o problema.
C) CORRETA. O texto traz condições sociais, como
parcerias que fazem uso de substâncias psicoati-
vas, coabitação com parceiro sem casamento, mui-
tos filhos, como determinantes sociais da saúde
das mulheres, por afetarem sua exposição à vio-
lência doméstica.
D) INCORRETA. Barreiras geográficas da Atenção
Primária à Saúde (APS) são obstáculos para o aces-
so e utilização de serviços na APS, como ladeiras,
escadarias, alagamentos.
Explicação:
Os fatores sociais, econômicos,culturais, étnico-raciais,
psicológicos e comportamentais que influenciam a
ocorrência de problemas de saúde e seus fatores de ris-
co na população.
trazem o conceito de que as condições de vida e
trabalho dos indivíduos e de grupos da população estão
relacionadas com sua situação de saúde. Essas condições
de vida, por sua vez, são influenciadas pela organização
sociopolítica que se concretiza com políticas públicas.
Em 2005, foi criada uma Comissão sobre Determinan-
tes Sociais da Saúde na Organização Mundial da Saúde
(OMS), que define os DSS como fatores sociais, eco-
nômicos,culturais, étnico-raciais, psicológicos e com-
158 | DEZ 22 SURCE 2022 - R1
portamentais que influenciam a ocorrência de proble-
mas de saúde e seus fatores de risco na população.
Take-Home Message:
Não se esqueça dos Determinantes Sociais de Saúde
(DSS). São fatores sociais, econômicos,culturais, ét-
nico-raciais, psicológicos e comportamentais que in-
fluenciam a ocorrência de problemas de saúde e seus
fatores de risco na população.
QUESTÃO 68
Durante sua primeira semana de atendimento em sua
Unidade de Saúde, você participa de uma reunião de
equipe envolvendo todas as equipes e gestores. Dentre os
pontos de fragilidade que são trazidos pela gestão, você
percebe que não constam pacientes com Hanseníase nas
microáreas das suas Agentes Comunitárias de Saúde.
Posteriormente, em uma reunião somente com sua equi-
pe (enfermeira e agentes comunitários de saúde), você
decide reabordar a temática, trazendo algumas sugestões
para a Investigação Epidemiológica para o diagnóstico
precoce de casos. Assinale a alternativa que contempla
um componente da Investigação Epidemiológica.
A) Busca ativa de todos os casos do território, incluin-
do antigos e novos casos.
B) Vigilância de contatos somente de pacientes de
classe operacional Multibacilar.
C) Vigilância de contatos de pacientes independen-
temente de classe operacional: seja Paucibacilar
ou Multibacilar.
D) Realização de atendimento com exame dermato-
neurológico para dermatoses e/ou neuropatias pe-
riféricas de todos os moradores da microárea.
A) INCORRETA. Deve ser feita vigilância dos casos
novos e dos seus contatos. Os casos antigos, se já
tiverem sido adequadamente manejados clinica-
mente, além de ter sido feita investigação de seus
contatos adequada, não precisariam da busca ativa.
B) INCORRETA. A vigilância dos contatos indepen-
de da forma clínica do caso com o qual tiveram
contato.
C) CORRETA. Considera-se como contato intrado-
miciliar toda pessoa que more ou já morou nos
últimos 5 anos com indivíduos apresentando han-
seníase, independente de sua forma clínica. To-
dos os contatos devem ser convocados para fazer o
exame dermatoneurológico.
D) INCORRETA. Não é necessário convocar todos os
moradores, apenas os contatos intradomiciliares.
Explicação:
O M. leprae (conhecido também como bacilo de Han-
sen) é um bacilo álcool-ácido-resistente com afinidade
por células cutâneas e células dos nervos periféricos.
A sua transmissão ocorre pelas vias aéreas superiores a
partir de pessoas com as formas multibacilares (MBs)
da doença, sem tratamento. É necessário o contato
prolongado com indivíduos doentes multibacilares não
tratados para contrair a doença.
Considera-se como contato intradomiciliar toda pessoa
que more ou já morou nos últimos 5 anos com indi-
víduos apresentando hanseníase, independente de sua
forma clínica. Todos os contatos devem ser convocados
para fazer o exame dermatoneurológico.
 SURCE 2022 - R1
A vacina BCG-ID (bacilo de Calmette e Guérin – in-
tradérmico) deverá ser aplicada nos contatos intrado-
miciliares que não tiverem sinais e sintomas de hanse-
níase no momento da avaliação, independente de serem
contatos de casos da forma paucibacilar ou multibaci-
lar. A aplicação da vacina varia conforme a presença
de cicatriz da BCG. Pessoas sem cicatriz ou com uma
cicatriz de BCG devem receber uma dose. Pessoas com
duas cicatrizes de BCG não precisam receber a vacina.
Além disso, contatos intradomiciliares de hanseníase
com menos de 1 ano, já vacinados, não necessitam da
aplicação de outra dose de BCG.
Take-Home Message:
Na vigilância dos casos de hanseníase, considera-se
como contato intradomiciliar toda pessoa que more ou
já morou nos últimos 5 anos com indivíduos apresen-
tando hanseníase, independente de sua forma clínica.
Todos os contatos devem ser convocados para fazer o
exame dermatoneurológico. A vacina BCG deverá ser
aplicada nos contatos intradomiciliares que não tive-
rem sinais e sintomas de hanseníase no momento da
avaliação, independente de serem contatos de casos da
forma paucibacilar ou multibacilar, com base na pre-
sença de cicatriz prévia de BCG. Contatos menores de
1 ano vacinados não precisam repetir. Pessoas sem cica-
triz ou com uma cicatriz de BCG devem receber uma
dose. Pessoas com duas cicatrizes de BCG não precisam
receber a vacina. Fiquem atentos a esses detalhes
DEZ 22 | 159
QUESTÃO 69
Durante seu acompanhamento com Edmilson, você
nota que a baciloscopia antes de reiniciar a RHZE foi
positiva (3+), que a baciloscopia com 15 dias após rei-
nício de tratamento persistiu positiva (1+), mas que ele
ficou assintomático. A baciloscopia realizada após o
primeiro mês de tratamento permaneceu positiva (1+).
Em sua consulta, ao término do segundo mês de trata-
mento, você atende Edmilson, que está assintomático e
com baciloscopia negativa. Assinale a alternativa corre-
ta em relação ao seguimento clínico.
A) Considerando a persistência de baciloscopia posi-
tiva até o término do primeiro mês de tratamento,
estender a fase de ataque (RHZE) por um terceiro
mês e solicitar baciloscopias quinzenais.
B) Considerando que o paciente evoluiu assintomá-
tico e a baciloscopia está negativa, iniciar a fase
de manutenção (RH) por quatro meses e solicitar
baciloscopia de escarro em periodicidade mensal.
C) Considerando que o paciente evoluiu assintomáti-
co e a baciloscopia está negativa, mas que o pacien-
te tem histórico de abandono de tratamento prévio,
estender a fase de ataque (RHZE) por um terceiro
mês e solicitar baciloscopia mensal.
D) Considerando que o paciente evoluiu assintomáti-
co e a baciloscopia está negativa, mas que o pacien-
te tem histórico de abandono de tratamento prévio,
estender a fase de manutenção (RH) por três meses
adicionais, totalizando sete meses de fase RH.
160 | DEZ 22 SURCE 2022 - R1
A) INCORRETA. O que se leva em consideração para
passar da fase de ataque para a de manutenção é a
baciloscopia do segundo mês.
B) CORRETA. Tanto para casos novos quanto para
retratamento após abandono de tratamento pré-
vio de tuberculose, o paciente deve realizar trata-
mento com RHZE por dois meses, seguindo para
fase de manutenção com RH caso baciloscopia do
segundo mês negativa. A baciloscopia deve ser pe-
dida mensalmente no seguimento.
C) INCORRETA. O prolongamento da fase de ma-
nutenção em geral é feito na atenção secundária
em casos como baciloscopias de acompanhamen-
to negativas, com evolução clínica e/ou radiológi-
ca insatisfatórias, entre outros. O abandono prévio
de tratamento não indica prolongamento da fase
de manutenção.
D) INCORRETA. Conforme explicação da alterna-
tiva C.
Explicação:
Tanto os casos novos de tuberculose quanto os casos de
retratamento (recidiva e reingresso após abandono que
apresentem doença ativa) em adultos e adolescentes (≥
10 anos de idade) devem seguir o seguinte esquema
básico, conforme o quadro apresentado. Esse esquema
é válido para a maioria das apresentações clínicas (pul-
monares e extrapulmonares), exceto a forma meningo-
encefálica e ostearticular.
 SURCE 2022 - R1
O prolongamento da fase de manutenção deve ser defi-
nido, idealmente, na referência da Atenção Secundária
para tuberculose. Algumas indicações para a ampliação
do tempo de tratamento são:
› pacientes com baciloscopias de acompanhamen-
to negativas, com evolução clínica e/ou radioló-
gica insatisfatórias;
› pacientes com baciloscopia positiva (com poucos
bacilos) no quinto ou sexto mês de tratamento,
DEZ 22 | 161
isoladamente, com boa evolução clínica e radio-
lógica. É necessário investigar a possibilidade de
TB resistente;
› pacientes com apresentação radiológica eviden-
ciando múltiplas cavidades, especialmente se
exibem baciloscopia positiva ao final do segundo
mês de tratamento. É necessário investigar a pos-
sibilidade TB resistente.
O seguimento deve ser feito de acordo com o seguin-
te quadro:
162 | DEZ 22 SURCE 2022 - R1
Take-Home Message:
No tratamento da tuberculose (pulmonar e extrapul-
monar, exceto meningoencefálica e osteoarticular, é
importante lembrar do esquema básico: 2 meses de
rifampicina + isoniazida+ pirazinamida + etambutol
(RHZE), na chamada fase intensiva ou de ataque. Caso
baciloscopia positiva no segundo mês, há progressão
para a fase de manutenção, com rifampicina + isoniazi-
da por 4 meses. O Ministério da Saúde recomenda que
a baciloscopia de controle seja feita mensalmente.
QUESTÃO 70
Em uma de suas consultas com Edmilson, ele pergunta
se pode conversar sobre outro problema. Considerando
o cuidado integral, você explora essa nova demanda.
Edmilson relata que namora Iraneide há três meses, e
estava tudo bem, porém sua exnamorada o procurou
há 1 semana, e ele acabou se relacionando sexualmente
com a mesma. Desde então, evoluiu com corrimento
uretral. Relata ainda que nesse período, não teve relação
sexual com Iraneide. Você orienta quanto ao diagnósti-
co e riscos e Edmilson indaga sobre o tratamento. As-
sinale a alternativa com a opção terapêutica adequada.
A) Aciclovir 200mg, 2 comprimidos, VO, 3x/dia por
7 dias.
B) Doxiciclina 100mg, VO, 1 comprimido, 2x/dia,
por 21 dias.
C) Ceftriaxona 500mg, IM, dose única + Azitromici-
na 500mg, 02 comprimidos, VO, dose única.
D) Ceftriaxona 500mg, IM, dose única + Doxiciclina
100mg, VO, 2x/dia, por 14 dias + Metronidazol
250mg, 2 comprimidos, VO, 2x/dia, por 14 dias.
A) INCORRETA. Aciclovir é usado no tratamento de
herpes genital, que se apresenta com úlceras genitais
e/ou vesículas sobre base eritematosa, dolorosas.
B) INCORRETA. Esse tratamento descrito é feito
para linfogranuloma venéreo, que não é suspeita
neste caso, pois não há linfonodomegalias dolo-
rosas. O quadro de corrimento uretral é típico
de uretrite.
C) CORRETA. A presença de corrimento uretral
diante de exposição sexual de risco é diagnóstica
de uretrite, que deve ser tratada com ceftriaxona e
azitromicina, conforme descrito.
D) INCORRETA. Não há necessidade de adicionar
doxiciclina e/ou metronidazol para o tratamento
de uretrite.
Explicação:
A uretrite pode se apresentar com corrimento uretral,
disúria, dor, eritema e prurido uretral. Os principais
agentes etiológicos são N. gonorrhoeae, causador da
uretrite gonocócica, e C. trachomatis, U. urealyticum,
M. hominis e T. vaginalis, causadores de uretrite não
gonocócica.
O manejo pode ser feito de acordo com o quadro:
 SURCE 2022 - R1 DEZ 22 | 163

Ciprofloxacina, 500 mg, 1 comprimido, VO, dose

única + azitromicina, 500 mg, 2 comprimidos, VO,
dose única. Mas fiquem atentos! O uso da ciprofloxa-
cina está contraindicado nos estados do Rio de Janeiro,
Minas Gerais e São Paulo, considerando estudos reali-
zados nos últimos anos, os quais demonstraram a cir-
culação de cepas de gonococos com taxas de resistência
antimicrobiana igual ou maior que 5%, limite determi-
nado internacionalmente para aceitação do uso de um
antibiótico. Em Florianópolis, também já não se utiliza
mais ciprofloxacina. Fique atento ao seu local de prova.
Na dúvida, melhor marcar ceftriaxona.

Take-Home Message:
Uretrite se apresenta com disúria e corrimento uretral,
na maior parte dos casos. O tratamento de escolha é
feito com Ceftriaxona, 500 mg, IM dose única +azi-
tromicina, 500 mg, 2 comprimidos, VO, dose única.
Em algumas localidades, ainda é possível usar Cipro-
floxacina, mas não em São Paulo, Minas gerais e Rio de
Janeiro. Fiquem atentos.

O tratamento de escolha é feito com Ceftriaxona, 500

mg, IM dose única +azitromicina, 500 mg, 2 compri-
midos, VO, dose única. Em algumas localidades, ainda
é possível usar
164 | DEZ 22 SURCE 2022 - R1
QUESTÃO 71
Em seu atendimento com Vanessa, com a finalidade de
estabelecer um vínculo com uma paciente com contex-
to familiar e social tão complexo, você resolve confec-
cionar um Genograma de Vanessa. Considerando que
A) Histórico obstétrico de Vanessa.
B) Relação conflituosa entre Vanessa e seus pais.
C) Relação conflituosa entre Vanessa e Ubiratan.
D) Histórico familiar de AVCs na família de Vanessa.
A) INCORRETA. O histórico obstétrico está contem-
plado sim no genograma da figura 1. É possível ver
que ela teve um aborto espontâneo no relaciona-
mento com Ubiratan e que está gestante, esperando
um filho do relacionamento com Edberto.
B) CORRETA. Não existe essa informação no geno-
grama. Quem tem uma relação conflituosa assina-
lada no genograma é Edberto.
C) INCORRETA. O símbolo da relação entre Ubira-
tan e Vanessa é de relação conflituosa, realmente.
o relato da Vanessa trouxe as mesmas informações pre-
viamente já passadas pelo Dr. Marcos Júlio, assinale a
alternativa que traz uma informação não contemplada
pelo Genograma ilustrado na Figura 1.
D) INCORRETA. A partir do genograma é possível
ver que Vanusa, irmã de Vanessa, e Benzarina, sua
mãe, tem sequela de AVC.
Explicação:
Genograma ou heredograma familiar
Trata-se de uma ferramenta que mostra graficamente a
estrutura e o padrão de repetição das relações familiares.
O genograma mostra as doenças que ocorrem na fa-
mília ao longo do tempo, os padrões de repetição de
tipos de relacionamento e conflitos, que costumam es-
tar relacionados com o adoecimento. Não existe um
momento específico designado para fazer um genogra-
ma, nem mesmo há necessidade de aplicação durante
a rotina de atendimento, mas é uma ferramenta que
pode ser utilizada quando conveniente.
 SURCE 2022 - R1 DEZ 22 | 165

O genograma deve conter: ao menos três gerações; querda para a direita; uma legenda explicando os sím-
nomes dos familiares; idade dos membros; mortes (in- bolos utilizados.
cluindo idade de morte e causa); doenças significativas Veja a figura a seguir, que contém alguns símbolos con-
dos familiares; nascimentos listados em ordem, da es- vencionados no genograma:
166 | DEZ 22 SURCE 2022 - R1

Figura adaptada de: “Tratado de Medicina de Família e Comunidade: 2 Volumes: Princípios, Formação e Prática.
Gusso, G; Lopes, JMC; Dias, LC – 2ª edição - 2019”

Take-Home Message: QUESTÃO 72

O genograma é uma ferramenta que mostra grafica-
mente a estrutura e o padrão de repetição das relações
familiares. É importante saber os principais símbolos
utilizados, pois podem ser cobrados nas provas.
A revisão do prontuário de atendimentos prévios da
Vanessa mostra que exames de pesquisa de anticoagu-
lante lúpico e anticorpo anticardiolipina foram solici-
tados duas vezes, em intervalo maior que 12 semanas,
com resultados persistentemente elevados. A partir das
informações coletadas, assinale a alternativa com risco
gestacional de Vanessa.
A) Alto risco.
B) Risco habitual.
C) Risco habitual com vulnerabilidades.
D) Não há informações suficientes para classificar o
risco gestacional.
 SURCE 2022 - R1
A) CORRETA. Atualmente, somente a trombofilia
adquirida é considerada associada à morbidade
obstétrica. As hereditárias não se associam a maior
risco obstétrico e não devem ser investigadas ou
tratadas. A trombofilia adquirida relacionada
ao aborto espontâneo de repetição é a síndrome
dos anticorpos antifosfolipides (SAF), que se ca-
racteriza por morbidade obstétrica e presença de
anticorpos antifosfolípides. Os anticorpos que
definem a síndrome são anticardiolipina (IgG ou
IgM), lúpus anticoagulante e beta-2-glicoproteína
1 autoanticorpos. Os anticorpos devem estar pre-
sentes em títulos altos, e a positividade repetida e
confirmada em 12 semanas, devendo ser dosados
fora do período gestacional.
B) INCORRETA. Conforme explicado na opção A,
a síndrome dos anticorpos antifosfolípides, diag-
nóstico dessa paciente, é uma condição que ele-
va o risco gestacional, devendo essas pacientes ser
encaminhadas para o seguimento no Pré-natal de
Alto Risco.
C) INCORRETA. Conforme explicado na opção A,
a síndrome dos anticorpos antifosfolípides, diag-
nóstico dessa paciente, é uma condição que eleva o
risco gestacional, devendo essas pacientes ser enca-
minhadas para o seguimento no Pré-natal de Alto
Risco. (OPÇÃO D) – INCORRETA. A positivi-
dade em altos títulos dos anticorpos anticoagulante
lúpico e anticorpo anticardiolipina com intervalo
maior que 12 semanas em período fora da gestação
são suficientes para classificar essa paciente, com
SAF, em alto risco gestacional.
Explicação:
Há algumas condições clínicas que indicam maior ris-
co de desenvolvimento de patologias com potencial de
óbito materno-fetal, que devem ser consideradas nos
critérios de encaminhamento de gestante/puérpera à
unidade de atenção ao pré-natal de alto risco.
Seguem algumas condições, de acordo com Manual
atualizado do Ministério da Saúde de 2022:
DEZ 22 | 167
Características individuais e condIções
sociodemográficas:
• Idade <15 anos e >40 anos.
• Obesidade com IMC >40.
• Baixo peso no início da gestação (IMC <18).
• Transtornos alimentares (bulimia, anorexia).
• Dependência ou uso abusivo de tabaco, álcool ou ou-
tras drogas.
História reprodutiva anterior:
• Abortamento espontâneo de repetição (três ou mais
em sequência).
• Parto pré-termo em qualquer gestação anterior (espe-
cialmente <34 semanas).
• Restrição de crescimento fetal em gestações anteriores.
• Óbito fetal de causa não identificada.
• História característica de insuficiência istmocervical.
• Isoimunização Rh.
• Acretismo placentário.
• Pré-eclâmpsia precoce (<34 semanas), eclâmpsia ou
síndrome HELLP.
Condições clínicas prévias à gestação:
• Hipertensão arterial crônica.
• Diabetes mellitus prévio à gestação.
• Tireoidopatias (hipertireoidismo ou hipotireoidismo
clínico).
• Cirurgia bariátrica.
• Antecedentes de tromboembolismo.
• Cardiopatias maternas.
• Doenças hematológicas (doença falciforme, púrpu-
ra trombocitopênica autoimune (PTI), e trombótica
(PTT), talassemias, coagulopatias).
• Nefropatias.
• Neuropatias.
168 | DEZ 22 SURCE 2022 - R1
• Hepatopatias.
• Doenças autoimunes.
• Ginecopatias (malformações uterinas, útero bicorno,
miomas grandes).
• Câncer diagnosticado.
• Transplantes.
• Portadoras do vírus HIV.
Intercorrências clínicas/obstétricas na gestação atual:
• Síndromes hipertensivas (hipertensão gestacional e
pré-eclâmpsia).
• Diabetes mellitus gestacional com necessidade de uso
de insulina.
• Infecção urinária alta.
• Cálculo renal com obstrução.
• Restrição de crescimento fetal.
• Feto acima do percentil 90% ou suspeita de macros-
somia.
• Oligoâmnio/polidrâmnio.
• Suspeita atual de insuficiência istmo cervical.
• Suspeita de acretismo placentário.
• Placenta prévia.
• Hepatopatias (por exemplo: colestase gestacional ou
elevação de transaminases).
• Anemia grave ou anemia refratária ao tratamento.
• Suspeita de malformação fetal ou arritmia fetal.
• Isoimunização Rh.
• Doenças infecciosas na gestação: sífilis (terciária ou
com achados ecográficos sugestivos de sífilis congênita
ou resistente ao tratamento com penicilina benzatina),
toxoplasmose aguda, rubéola, citomegalovírus, herpes
simples, tuberculose, hanseníase, hepatites, condiloma
acuminado (no canal vaginal/colo ou lesões extensas
localizadas em região genital/perianal).
• Suspeita ou diagnóstico de câncer.
Take-Home Message:
Existem algumas condições clínicas que indicam maior
risco de desenvolvimento de patologias com potencial de
óbito materno-fetal, que devem ser consideradas nos cri-
térios de encaminhamento de gestante/puérpera à uni-
dade de atenção ao pré-natal de alto risco. Atualmente,
somente a trombofilia adquirida é considerada associada
à morbidade obstétrica. As hereditárias não se associam
a maior risco obstétrico e não devem ser investigadas ou
tratadas. A trombofilia adquirida relacionada ao abor-
to espontâneo de repetição é a síndrome dos anticorpos
antifosfolipides (SAF), que se caracteriza por morbidade
obstétrica e presença de anticorpos antifosfolípides (an-
ticardiolipina e anticoagulante lúpico).
QUESTÃO 73
Durante a consulta de pré-natal, Vanessa informa que
fuma tabaco, ocasionalmente, e que pretende parar de
fumar durante a gestação, mas que vai voltar a fumar
após o nascimento da criança. Considerando a redução
de riscos, como orientar uma mulher que amamenta e
que faz uso de tabaco?
A) Realizar abordagem cognitivo comportamental
básica e orientar a reduzir o consumo o máximo
possível. Se não for possível a cessação do tabagis-
mo por completo, orientar procurar fumar pouco
tempo antes da amamentação, para que o leite pro-
duzido não tenha vestígios de nicotina.
B) Realizar abordagem cognitivo comportamental
básica e orientar a reduzir o consumo o máximo
possível. Se não for possível a cessação do tabagis-
mo por completo, orientar procurar fumar após a
amamentação e não fumar no mesmo ambiente
em que a criança se encontra.
C) Informar que o tabagismo é contraindicação abso-
luta para a amamentação e, considerando a redução
de riscos, orientar a oferta de leite artificial.
D) Realizar abordagem cognitivo comportamental bá-
sica e contraindicar amamentação até que paciente
cesse completamente o tabagismo.
 SURCE 2022 - R1
A) INCORRETA. A puérpera deve ser orientada a
procurar fumar após a amamentação, caso não con-
siga, realmente, cessar por completo o tabagismo.
B) CORRETA. Aconselhamento comportamental é
a principal intervenção para a cessação do tabagis-
mo e a prevenção de recaídas durante a gestação
e o puerpério. Se não for possível a cessação do
tabagismo por completo, orientar procurar fumar
após amamentação e num ambiente diferente po-
dem ser medidas de redução de danos.
C) INCORRETA. Tabagismo não é contraindicação
absoluta para a amamentação. Se não for possível
cessação, a puérpera deve ser estimulada a reduzir
o consumo e não fumar no ambiente em que a
criança está.
D) INCORRETA. Tabagismo não é contraindicação
absoluta para a amamentação.
Explicação:
É importante, na abordagem do tabagismo durante o
pré-natal, esclarecer que, quando a mãe fuma durante
a gravidez, “o feto também fuma”. A nicotina provoca
aumento do batimento cardíaco no feto, redução de
peso, menor estatura, além de alterações neurológicas.
O risco de abortamento espontâneo é maior nas mães
que fumam.
É comum que as mulheres consigam manter a absti-
nência ou a redução do tabagismo durante a gestação,
mas há uma frequente “compensação” após o parto,
com aumento do uso nos primeiros 6 meses. Essa re-
caída, infelizmente, acaba ocorrendo em um momento
muito importante para a vinculação mãe-bebê. Mulhe-
res que fumavam antes da gestação são mais propensas
ao desmame precoce, a fim de voltar a fumar. O cigar-
ro é associado a efeitos deletérios nos recém-nascidos,
incluindo aumento do risco para doenças respiratórias
e otite infecciosa, síndrome da morte súbita, transtor-
nos comportamentais e comprometimento cognitivo.
Aconselhamento comportamental é a principal inter-
venção para a cessação do tabagismo e a prevenção de
recaídas durante a gestação e o puerpério. Devem ser
orientadas a reduzir o consumo o máximo possível. Se
não for possível a cessação do tabagismo por completo,
DEZ 22 | 169
orientar procurar fumar após a amamentação e não fu-
mar no mesmo ambiente em que a criança se encontra.
Take-Home Message:
A nicotina provoca aumento do batimento cardíaco no
feto, redução de peso, menor estatura, além de altera-
ções neurológicas. O risco de abortamento espontâneo
é maior nas mães que fumam. O cigarro é associado a
efeitos deletérios nos recém-nascidos, incluindo aumen-
to do risco para doenças respiratórias e otite infecciosa,
síndrome da morte súbita, transtornos comportamen-
tais e comprometimento cognitivo. Aconselhamento
comportamental é a principal intervenção para a ces-
sação do tabagismo e a prevenção de recaídas durante
a gestação e o puerpério. Devem ser orientadas a redu-
zir o consumo o máximo possível. Se não for possível
a cessação do tabagismo por completo no puerpério,
orientar procurar fumar após a amamentação e não fu-
mar no mesmo ambiente em que a criança se encontra.
QUESTÃO 74
Após você realizar as orientações de redução de risco,
quanto ao fumo, durante o aleitamento, você explora as
motivações de Vanessa de planejar voltar a fumar após
o término da gravidez. Vanessa informa que fuma “para
fazer companhia ao Edberto”. Após identificar Edberto
como um personagem chave para abordar o tabagismo
de Vanessa, você agenda uma consulta para Edberto.
Durante a consulta com Edberto, através da entrevis-
ta motivacional, você identifica que ele se encontra no
estágio Contemplativo. Qual abordagem, a partir da
entrevista motivacional, é a mais adequada nesse caso?
A) Tirar dúvidas e ajudar na escolha de melhor estraté-
gia em busca da mudança.
B) Ajudar a perceber gatilhos para prevenir recaí-
das. Construir estratégias para enfrentar eventu-
ais gatilhos.
C) Levantar dúvidas sobre sintomas e queixas do pa-
ciente sobre possível relação com tabagismo e au-
mentar a percepção sobre riscos do hábito.
170 | DEZ 22 SURCE 2022 - R1
D) Desfazer a postura de ambivalência, inclinando a
balança ao evocar riscos de não mudar e numerar
motivos para mudar. Fortalecer a autossuficiência.
A) INCORRETA. Essa abordagem é indicada para a
pessoa em fase de preparação para a ação de parar
de fumar.
B) INCORRETA. Essa abordagem é indicada a pessoa
nas fases de preparação para para parar de fumar ou
de ação e manutenção, em que a pessoa já parou
de fumar.
C) INCORRETA. Essa abordagem é indicada para a
pessoa em fase de pré-contemplação.
D) CORRETA. Quando a pessoa está em fase de con-
templação, é importante abordar a ambivalência,
reforçar riscos e benefícios de parar de fumar e
fortalecer a motivação/autossuficiencia.
Explicação:
A mudança de comportamento é um verdadeiro desa-
fio para a promoção de saúde. Nesse processo, a mo-
tivação é um aspecto chave. No estudo da abordagem
motivacional, são definidos alguns estágios para mu-
dança de hábito, dentro do chamado modelo transte-
órico, que são muito usados no processo de cessação
de tabagismo:
1.Pré-contemplação: nesse estágio, a pessoa não consi-
dera a possibilidade de mudança e isso não é motivo de
preocupação para ela. Na abordagem, identifique que
razões e medos impedem a pessoa a pensar em deixar
de fumar. Estimule a pensar sobre o assunto, forneça
material educativo, identifique se a pessoa conhece
os riscos de adoecimento relacionados ao tabagismo, e
se esse tipo de argumento é relevante para ela, forneça
essas informações, assim como sobre os benefícios de
parar de fumar. Volte a abordar na próxima consulta.
2.Contemplação: a pessoa admite que tem um proble-
ma, encontra-se ambivalente com relação à mudança
e considera adotar mudanças (nos próximos 6 meses).
Na abordagem, pergunte razões/motivações para parar
de fumar, identifique medos e barreiras e aborde-os;
aborde ambivalência; reforce riscos do tabagismo e be-
nefícios de cessação; envolva familiares/ rede de apoio e
aborde problemas de saúde mental (depressão/ansieda-
de) que possam estar presentes em conjunto.
3.Preparação: a pessoa inicia algumas mudanças, faz
planos, cria condições favoráveis para a mudança, revisa
tentativas passadas (nos próximos 30 dias). Na aborda-
gem, coloque-se à disposição para acompanhar e mar-
car uma data para parar deixar de fumar nos próximos
30 dias. Informe sobre a síndrome de abstinência, seus
sintomas,e sua duração, assim como sobre a “fissura”.
Ajuda a escolher a melhor estratégia para a mudança.
4. Ação: a pessoa implementa mudanças no ambien-
te e no comportamento, dedica tempo e energia para
que ocorra e se mantenha a mudança (que ocorreu há
menos de 6 meses). Na abordagem, parabenize pelo es-
forço, reforce os benefícios que está tendo e aborde abs-
tinência/fissura e métodos para prevenção de recaída.
5. Manutenção: é a continuação do trabalho iniciado
no estágio de ação, para que a pessoa consiga manter os
ganhos que teve com a mudança e prevenir a recaída
nos velhos hábitos (nesse estágio, a mudança ocorreu
há mais de 6 meses).
Uma pessoa pode transitar por esses estágios, progre-
dindo ou regredindo devido a diversos fatores, intrín-
secos e extrínsecos.
A entrevista motivacional é uma conversa voltada para
o fortalecimento da motivação de uma pessoa, visando
ao seu comprometindo com uma mudança. Tem como
principal objetivo resolver a ambivalência, que é o con-
flito psicológico existente quando há a necessidade de
decidir entre dois caminhos possíveis. Trata-se de uma
intervenção breve que pode
 SURCE 2022 - R1
QUESTÃO 75
Em sua consulta com Edberto, ele refere que o medo
de desenvolver câncer de pulmão é uma das razões que
o motiva a parar de fumar. Ele, então, pergunta se você
pode solicitar algum exame de rastreio para câncer de
pulmão nele. De acordo com recomendações nacionais
para o rastreio do câncer de pulmão, assinale a alterna-
tiva com a conduta adequada.
A) Informar que até o momento não existe diretriz
nacional governamental para o rastreamento de
câncer de pulmão, além de ele não ter indicação
de realizar o exame.
B) Solicitar exame de radiografia simples de tórax para
acolher a demanda do paciente e avaliar seu risco de
câncer de pulmão, sem recorrer a um exame onero-
so e complexo.
C) Solicitar exame de tomografia de tórax de bai-
xa energia para acolher a demanda do paciente e
condicionar a solicitação do exame à cessação do
tabagismo de Edberto, ajudando na motivação da
parada do tabagismo.
D) Informar que a diretriz ministerial brasileira prevê
que a tomografia de tórax de baixa energia está indi-
cada no rastreamento de câncer de pulmão somente
na população considerada de alto risco: idade entre
50 e 80 anos e carga tabágica de pelo menos 30
maços-ano.
A) CORRETA. Não há diretriz nacional para realização
de rastreio de câncer de pulmão. Há estudos envol-
vendo uso de tomografia computadorizada para ras-
treio, mas isso não foi implementado no Brasil.
B) INCORRETA. Não há recomendação para reali-
zação de radiografia torácica com objetivo de ras-
treamento para câncer de pulmão, uma vez que a
eficácia de detecção é de cerca de 36%.
C) INCORRETA. Há estudos envolvendo uso de to-
mografia computadorizada de baixa dosagem para
rastreio de câncer de pulmão, mas isso não foi im-
plementado no Brasil.
DEZ 22 | 171
D) INCORRETA. Os estudos para rastreamento de
câncer de pulmão com tomografia de baixa dosa-
gem envolvem indivíduos de alto risco (tabagistas
com exposição maior do que 30 anos-maço ou
ex-tabagistas com menos de 15 anos de cessação e
exposição equivalente). No entanto, essa estratégia
não foi implementada pelo Ministério da Saúde.
Explicação:
Não há recomendação para realização de radiografia
torácica com objetivo de rastreamento para câncer de
pulmão, uma vez que a eficácia de detecção é de cerca
de 36%. Um ensaio clínico randomizado (ECR) apre-
sentou como resultado redução da mortalidade geral e
específica por câncer de pulmão com o rastreamento de
indivíduos de alto risco (tabagistas com exposição maior
do que 30 anos-maço ou ex-tabagistas com menos de 15
anos de cessação e exposição equivalente) com tomogra-
fias de baixa dosagem, mas esse rastreamento não está
disponível e nem é recomendado no Brasil.
Take-Home Message:
Há estudos que apontam para redução de mortalidade
com implementação de rastreamento de câncer de pul-
mão com tomografia de baixa dosagem, envolvendo in-
divíduos de alto risco (tabagistas com exposição maior
do que 30 anos-maço ou ex-tabagistas com menos de
15 anos de cessação e exposição equivalente). No en-
tanto, é importante lembrar que essa estratégia não foi
implementada pelo Ministério da Saúde no Brasil.
QUESTÃO 76
A abordagem adequada frente à demanda, ilustra-
da na questão anterior, de Edberto quanto a exames
de rastreio de câncer de pulmão configura que nível
de Prevenção?
A) Primária.
B) Secundária.
C) Terciária.
D) Quaternária.
172 | DEZ 22 SURCE 2022 - R1
A) INCORRETA. Prevenção primária, nesse caso,
seria abordagem para cessação do tabagismo, que
atua no fator de risco para câncer de pulmão antes
que a doença se instale.
B) INCORRETA. Prevenção secundária seria a re-
alização de um exame capaz de realizar detecção
precoce do câncer de pulmão, com benefício claro
para redução de mortalidade. Não foi essa a condu-
ta tomada no caso de Edberto, em que não havia
indicação de solicitação de exame para rastreio de
acordo com as diretrizes nacionais.
C) INCORRETA. Prevenção terciária seria atuação
para prevenção de complicações de uma doença
já instalada. Não é o caso, Edberto tem um fator
de risco, que é o tabagismo, mas não tem doen-
ça instalada.
D) CORRETA. A partir do momento em que se evi-
tou a solicitação de um exame não indicado, que
foi o caso do exame para rastreio de câncer de pul-
mão, realizou-se a prevenção quaternária.
Explicação:
O termo prevenção primária refere-se a medidas que
são realizadas para evitar as causas de adoecimento, ou
fatores de risco, antes que a doença se instale.
A prevenção secundária abrange medidas que têm a fi-
nalidade de realizar detecção e intervenção precoces de
um problema ou doença.
Já a prevenção terciária tem como foco a prevenção de
complicações de uma doença ou problema existente,
por meio de tratamento e reabilitação.
A prevenção quaternária é um conjunto de ações feitas
para identificar pacientes em risco de supermedicaliza-
ção, protegendo-os do risco de uma intervenção médi-
ca invasiva.
A desprescrição é o processo de revisão e análise da pres-
crição de medicamentos, levando à modificação de do-
sagens, substituição ou eliminação de alguns fármacos.
O disease mongering pode ser traduzido como “co-
mercializar a doença”. Trata-se da fomentação de uma
preocupação generalizada, indiscriminada e inadequa-
da entre as pessoas não doentes sobre o surgimento de
uma doença que ameace sua qualidade de vida, esti-
mulando atitudes (lucrativas para alguns setores) para
reduzir esse risco.
Take-Home Message:
A prevenção primária é aquela que atua nos fatores
de risco, antes do adoecimento. A secundária atua na
fase precoce da doença, assintomática. A terciária atua
em fase mais avançada da doença, para evitar compli-
cações. São termos bastante cobrados nos concursos
de residência.
QUESTÃO 77
Durante o exame físico de Edberto, você aferiu PA
= 162x114mmHg, IMC = 38kg/m² , circunferência
abdominal = 110cm e glicemia capilar em jejum =
158mg/dl. A ausculta cardíaca evidenciou frequência
cardíaca de repouso de 120bpm, ictus deslocado para o
6º espaço intercostal e com caráter propulsivo. Edberto
ficou surpreso com o valor de sua pressão arterial, refe-
rindo que, apesar de não lembrar quando fora a última
vez que teve a pressão arterial aferida, nunca havia che-
gado a esse nível pressórico. Ele, então, pergunta qual
significado clínico desse valor. Assinale a alternativa
com a conduta correta.
A) Orientar que essa aferição isolada não implica diag-
nóstico de HAS, mas, em próximo atendimento,
caso nível pressórico esteja maior que 140x90, será
dado o diagnóstico de HAS.
B) Orientar que essa aferição isolada não implica diag-
nóstico de HAS. Solicitar diário pressórico (MRPA)
para diagnóstico de HAS em próximo atendimento.
C) Diagnosticar e comunicar evento de Emergência
hipertensiva e encaminhar a serviço de Urgência e
Emergência para controle parenteral.
D) Informar que mesmo com somente essa aferição
isolada, considerando dados clínicos, o paciente
tem diagnóstico de HAS em medição única.
 SURCE 2022 - R1
A) INCORRETA. Em geral, o diagnóstico de Hiper-
tensão Arterial Sistêmica (HAS) não deve se ba-
sear exclusivamente na medida da PA em apenas
uma consulta médica, a menos que haja PA > ou
=180x110mmHg (HAS estágio 3) ou evidência de
lesão de órgão alvo (LOA) estabelecida. Nesse caso,
o ictus deslocado para o 6º espaço é indicativo de
aumento do ventrículo esquerdo, que pode ser con-
siderado uma LOA.
B) INCORRETA. A presença de LOA evidenciada
pelo desvio do ictus para 6º espaço intercostal au-
toriza diagnóstico de HAS nesse caso.
C) INCORRETA. Não há quadro de emergência hi-
pertensiva. Paciente assintomático, sem sinais e sin-
tomas que indiquem quadro de emergência.
D) CORRETA. Conforme trazido nas explicações
das alternativas anterires, a presença de LOA evi-
denciada pelo desvio do ictus para 6º espaço inter-
costal autoriza diagnóstico de HAS mesmo com
medida isolada de PA nesse caso.
Explicação:
O diagnóstico de Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS)
é definido quando há registro de pressão arterial (PA)
elevada em, pelo menos, duas medidas em encontros
clínicos diferentes. Algumas diretrizes mais rigorosas
indicam a monitorização ambulatorial da PA (MAPA)
ou a monitorização residencial da PA (MRPA) como
padrão-ouro para o diagnóstico. A MAPA tende a
corrigir o sobrediagnóstico e pode ser custo-efetiva. A
medida no consultório pode estar alterada por diversos
fatores – falta de tempo para técnica correta, ansieda-
de, dor ou desconforto. O diagnóstico de HAS é feito
quando há PA média após medidas acima de 140/90.
Como a PA pode ter alta variabilidade, o diagnóstico,
em geral, não deve se basear na medida da PA isolada
em consulta médica. Situações de exceção, em que já se
poderia estabelecer diagnóstico, são a presença de PA
substancialmente elevada (HAS estágio 3) ou diagnós-
tico estabelecido de lesão de órgão-alvo (LOA) ou de
doença cardiovascular.
DEZ 22 | 173
Take-Home Message:
O diagnóstico de Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS)
é definido quando há registro de pressão arterial (PA)
elevada em, pelo menos, duas medidas em encontros
clínicos diferentes. Situações de exceção, em que já se
poderia estabelecer diagnóstico com medida isolada,
são a presença de PA substancialmente elevada (HAS
estágio 3, PAS > ou = 180 mmHg e/ou PAD > ou =
110mmHg) ou diagnóstico estabelecido de lesão de ór-
gão-alvo (LOA) ou de doença cardiovascular.
QUESTÃO 78
Ainda na consulta de Edberto, foi verificada glicemia capi-
lar em jejum de 158 mg/dl, e o mesmo questiona o signi-
ficado clínico desse achado. Corretamente, você responde
que a glicemia capilar ainda não está validada para diag-
nóstico, mas a glicemia capilar alterada sugere alteração
no exame de glicemia sérica plasmática. Vendo que não
constam exames prévios no prontuário de Edberto, você,
então, solicita exames laboratoriais para avaliação meta-
bólica e agenda o retorno. Após um mês, Edberto retorna
com os exames complementares, que trazem glicemia de
jejum de 160 mg/dl, HbA1c = 8,0%, Colesterol Total =
270 mg/dl, HDL = 30 mg/dl, Triglicerídeos séricos = 300
mg/dl. Não havia alterações em eletrólitos, nem alterações
sugestivas de nefropatia diabética ou doença coronariana
isquêmica. Assinale a alternativa que contempla a opção
terapêutica adequada quanto à hiperglicemia.
A) Orientar mudanças de estilo de vida (MEVs) e re-
torno em seis meses com os mesmos exames labora-
toriais para nova avaliação.
B) Introduzir Metformina associada a MEVs. A as-
sociação de um segundo antidiabético pode ser
considerada e pactuada individualmente.
C) Iniciar a Insulinoterapia plena para o controle gli-
cêmico precoce de imediato. Depois, descalonar
para terapia oral associada a MEVs.
D) Iniciar terapia farmacológica em esquema de Insu-
linoterapia Basal Plus: (Insulinoterapia Basal + In-
sulinoterapia Prandial + Hipoglicemiantes orais).
174 | DEZ 22 SURCE 2022 - R1

A) INCORRETA. Edberto é obeso (IMC de 38) e

apresenta já níveis moderados de glicemia média.
Dessa forma, se houver boa aceitação do paciente,
metformina pode ser introduzida já ao diagnóstico,
pelo seu efeito na perda de peso e melhores desfe-
chos nesses casos.
B) CORRETA. Em caso de níveis moderados de gli-
cemia ao diagnóstico, com HbA1c entre 7,5% e
9,0%, pode-se iniciar antidiabético oral em con-
junto com as MEVs, podendo ser associado já um
segundo fármaco a depender da aceitação e moti-
vação do paciente.
C) INCORRETA. Em geral, reserva-se o início de
insulinoterapia plena no momento do diagnóstico
para os casos em que já glicemia > 300 e/ou sinto-
mas importantes de hiperglicemia.
D) INCORRETA. Nesses níveis de glicemia, é pos-
sível tentar o uso de antidiabéticos orais antes da
introdução da insulina.
Explicação:
No tratamento do Diabetes Mellitus (DM) , as mu-
danças de estilo de vida (MEVs), que incluem dieta
adequada, atividade física regular, aconselhamento so-
bre o uso de álcool, tabaco e outras drogas, têm efeito
sobre o controle glicêmico semelhante aos antidiabé-
ticos orais, além de reduzirem o risco cardiovascular
global. A adequação da alimentação associada à prática
regular de atividades físicas são consideradas terapias de
primeira escolha para DM.
A metformina é o fármaco de escolha para pessoas com
sobrepeso e obesidade, uma vez que não causa hipogli-
cemia, pode promover discreta perda de peso e exerce
efeito na redução de LDL e triglicérides. É recomenda-
do o seguinte fluxograma para tratamento:
 SURCE 2022 - R1
Define-se como 7% a meta de HbA1c para adultos
com diabetes e na ausência de gravidez. Para pessoas
com diagnóstico recente, longa expectativa de vida,
sem doenças cardiovasculares (DCVs) e pouco risco
de hipoglicemias pode-se ser mais rígido, com metas
de HbA1c entre 6,0 e 6,5%. Entretanto, para crianças,
adolescentes, idosos fragilizados e pessoas com expec-
tativa de vida limitada, um controle mais flexível com
HbA1c entre 7,5 e 8,5% pode ser aceito.
Se as metas de controle glicêmico não forem alcançadas
após três a seis meses de uso de metformina, pode ser
associada ao tratamento uma sulfonilureia. Elas tam-
bém podem ser utilizadas como primeira escolha quan-
do há perda de peso e teores glicêmicos mais elevados.
Se o controle metabólico não for alcançado ainda as-
sim, com a associação desses fármacos por três a seis
meses, deve ser considerada uma terceira medicação,
que pode ser a insulina. A insulina também também
pode ser iniciada antes quando os níveis de glicose plas-
mática estiverem maiores de 300 mg/dL na primeira
avaliação ou no momento do diagnóstico, principal-
mente se a pessoa apresentar sintomas pronunciados
de hiperglicemia.
Take-Home Message:
No tratamento de DM, lembre da importância das mu-
danças de estilo de vida, que são consideradas primeira
escolha ao diagnóstico. Em geral, em níveis glicêmicos
menores, recomenda-se iniciar com MEVs por três me-
ses antes de avaliar introdução de hipoglicemiante oral.
Em pacientes com sobrepeso ou obesidade, pode já ser
iniciada metformina. Além disso, quando há níveis
moderados de glicemia ao diagnóstico, com HbA1c
entre 7,5% e 9,0%, pode-se iniciar antidiabético oral
em conjunto com as MEVs, podendo ser associado já
um segundo fármaco a depender da aceitação e motiva-
ção do paciente. Para glicemias > 300 e/ou sintomas de
hiperglicemia pronunciados ao diagnóstico, recomen-
da-se a introdução de insulina plena, que pode perma-
necer ou ser retirada após.
DEZ 22 | 175
QUESTÃO 79
Em um turno de demanda programada na Unidade,
Vanusa, irmã de Vanessa, traz dona Benzarina para
atendimento. A consulta é para mostrar exames so-
licitados há seis meses. O registro no prontuário traz
“síndrome demencial com predominância de disfun-
ção executiva, sintomas neurológicos focais, síndrome
pseudobulbar e início precoce de alteração de marcha”.
A ressonância nuclear magnética de crânio evidencia
acometimento extenso de substância branca, no giro
do cíngulo, no lobo temporal medial e no tálamo. As-
sinale a alternativa com o diagnóstico mais provável.
A) Demência vascular.
B) Demência de Alzheimer.
C) Demência frontotemporal (DFT).
D) Demência por corpúsculo de Lewy.
A) CORRETA. A presença de disfunção executiva, iní-
cio precoce de alteração de marcha e sintomas neu-
rológicos focais, além do acometimento, em exame
de imagem, de substância branca cerebral (leucoa-
raiose) falam a favor de uma demência vascular.
B) INCORRETA. Em geral, na demência de Alzhei-
mer é mais marcante o comprometimento da me-
mória, que não é descrito nesse caso, enquanto a
disfunção executiva costuma ser vista em fases mais
tardias. A apraxia também costuma aparecer nas fa-
ses mais avançadas.
C) INCORRETA. A maioria dos casos de demência
frontotemporal se apresenta com alteração de com-
portamento, em que há inadequação social, compor-
tamento excessivamente desinibido. Outras apresen-
tações iniciam com problemas em linguagem, mas
não são compatíveis com o quadro descrito.
D) INCORRETA. A demência por corpúsculo de
Lewy está associada a parkinsonismo (bradicinesia,
rigidez, tremor de repouso e/ou instabilidade cor-
pural) espontâneo associado a demência de início
após os 65 anos de idade, sem os achados de ima-
gem de demência microvascular.
176 | DEZ 22 SURCE 2022 - R1
Explicação:
A demência vascular está entre as principais causas de
demência no Brasil. É importante ressaltar que a mino-
ria dos casos tem uma história clássica de AVE ou sinais
de hemiparesia.
Em geral, as primeiras manifestações de demência vascu-
lar são a disfunção executiva do tipo “lentificação do ra-
ciocínio”, que muitas vezes não é trazida como problema
pela família, a incontinência urinária do tipo urgência e
a apraxia de marcha. O déficit de memória é despropor-
cionalmente pequeno, se comparada a outras etiologias
de demência. A apraxia de marcha inclui a marcha de
passos curtos e a falência em iniciar a marcha (chama-
da de festinação) ou ainda qualquer outra anormalidade
neurológica da marcha que não exclusivamente atáxica.
O diagnóstico deve ser estabelecido quando um indi-
víduo com quadro demencial apresentar algum dos se-
guintes achados:
• Sinal de lesão cortical focal ou em outro domínio,
como linguagem ou visuoespacial, após episó-
dio agudo.
• História confirmada de AVE
• Apraxia de marcha do tipo pequenos passos de
início insidioso (na ausência de outras causas
de parkinsonismo)
• Exame de imagem confirmando ao menos uma
área de necrose causada por AVE e/ou leucoaraiose
periventricular significativa
Take-Home Message:
A demência vascular está entre as principais causas de
demência no Brasil. É importante ressaltar que a mino-
ria dos casos tem uma história clássica de AVE ou sinais
de hemiparesia.
Em geral, as primeiras manifestações de demência vas-
cular são a disfunção executiva do tipo “lentificação do
raciocínio”, incontinência urinária do tipo urgência e a
apraxia de marcha. O déficit de memória é despropor-
cionalmente pequeno.
QUESTÃO 80
Após o atendimento de dona Benzarina, Vanusa per-
gunta se você poderia fazer “uma consulta rapidinha”
dela. Por Vanusa ser a cuidadora principal de sua mãe,
quase não podendo vir à UAPS, e pela própria história
clínica de AVC precoce de Vanusa, você acolhe a solici-
tação dela. Vanusa vem com queixa de sangramento re-
gular, mas intenso, desde menarca, que se intensificou
nos últimos 10 anos e passou a ser irregular.
Consultando o prontuário, você vê que a USG pélvi-
ca transvaginal realizada há seis meses não evidenciou
nenhuma alteração estrutural. Você realiza exame gine-
cológico, sem evidenciar nenhuma lesão vaginal e sem
nenhuma alteração em exame especular. Qual opção
terapêutica seria adequada para a queixa de sangramen-
to uterino de Vanusa?
A) Anticoncepcional oral combinado.
B) Dispositivo intrauterino (DIU) de cobre.
C) Dispositivo intrauterino com sistema de liberação
prolongada de levonorgestrel.
D) Encaminhamento para ambulatório de ginecologia
para programação de histerectomia eletiva.
A) INCORRETA. Devido ao antecedente de AVC
de Vanusa, o anticoncepcional oral combinado é
nível 4 (contraindicado) de acordo com classifica-
ção da OMS.
B) INCORRETA. O DIU de cobre não é usado para
tratamento de sangramento uterino anormal. Pelo
contrário, muitas vezes é associado com aumento
de sangramento menstrual.
C) CORRETA. O DIU com liberação de levonor-
gestrel pode ser usado para tratamento de sangra-
mento uterino anormal na ausência de lesão estru-
tural, quando há suspeita de disfunção ovulatória.
D) INCORRETA. Não há indicação de histerectomia
nesse caso. Foi afastada presença de lesão estrutural.
 SURCE 2022 - R1 DEZ 22 | 177

Explicação:
No planejamento familiar e mesmo no uso para tra-
tamento de sangramento uterino anormal, é sempre
importante lembrar as indicações e contraindicações
dos métodos contraceptivos. Nessa questão, esse era
o principal conhecimento cobrado, uma vez que, na
ausência de lesão estrutural, poderia ser usado tanto o
contraceptivo oral combinado quanto um método com
progestágeno isolado.
A OMS criou uma classificação de indicação e con-
traindicação de contraceptivos, em que os métodos são
classificados como seguros (C1), provavelmente segu-
ros (C2), provavelmente inseguros (C3) ou contraindi-
cados para a situação em análise (C4).
Vamos destacar as seguintes contraindicações (C4) para
contraceptivo combinado (oral, injetável ou mesmo
em adesivo ou anel vaginal): Mulheres amamentando;
tabagistas de 15 ou mais cigarros ao dia; Hipertensas
não controladas ≥ 160/100mmHg; enxaqueca com
aura; antecedente ou quadro atual de: TVP, TEP, AVE,
doença coronariana.
Segue tabela para análise:
178 | DEZ 22 SURCE 2022 - R1
Take-Home Message:
É sempre importante lembrar as indicações e contrain-
dicações dos métodos contraceptivos.
Vamos destacar as seguintes contraindicações (C4, de
acordo com classificação da OMS) para contraceptivo
combinado (oral, injetável ou mesmo em adesivo ou
anel vaginal): Mulheres amamentando; tabagistas de 15
ou mais cigarros ao dia; Hipertensas não controladas ≥
160/100mmHg; enxaqueca com aura; antecedente ou
quadro atual de: TVP, TEP, AVE, doença coronariana.
QUESTÃO 81
Gestante, de 29 anos, com 34 semanas de idade gesta-
cional, comparece à emergência preocupada por achar
estar com Covid-19, referindo adinamia, congestão na-
sal e dispneia leve, principalmente ao deitar. Seu exame
mostrou saturação de oxigênio de 96% em ar ambien-
te, frequência respiratória de 23 irpm, temperatura axi-
lar de 37,2 °C e ausculta pulmonar com murmúrios ve-
siculares diminuídos nas bases bilateralmente. Marque
o item que contém sua hipótese diagnóstica e conduta.
A) Síndrome gripal. Internamento hospitalar, monito-
rização e tratamento clínico até resultado de exames
confirmatórios de Covid-19.
B) Gestação fisiológica. Orientações a respeito de uso
de máscara, distanciamento social e sintomas de
alarme para doença respiratória.
C) Síndrome gripal. Coleta de secreções respiratórias
para PCR-RT de covid-19 e liberação para isola-
mento em domicílio usando oseltamivir.
D) Síndrome respiratória aguda grave. Internamento
para monitorização e interrupção da gestação por
cesárea, após corticoide para maturação pulmonar.
Resposta correta: Letra B
Para definição de Síndrome Gripal, considera-se o in-
divíduo com quadro respiratório agudo, caracterizado
por febre (mesmo que referida) acompanhada de tos-
se ou dor de garganta e pelo menos um dos sintomas:
mialgia, cefaleia ou artralgia. Já a Síndrome Respira-
tória Aguda Grave (SRAG) ocorre em pacientes com
síndrome gripal que apresentam sinais de gravidade:
dispneia, desconforto respiratório, Saturação de O2
<95% ou exacerbação de doença pré-existente.
Na gravidez, especificamente, devemos lembrar que di-
versas modificações ocorrem nos mais variados órgãos e
sistemas. No que tange ao sistema respiratório, observa-se
ingurgitamento capilar venoso nas vias aéreas superiores,
causando modificações na voz, dificultando a respiração
pela maior congestão nasal. Além disso, há diminuição
gradativa do volume de reserva expiratório (VRE), do
volume residual (VR) e da capacidade residual funcional
(CRF); há aumento do volume-minuto. Estas alterações
levam a um aumento da frequência respiratória com per-
cepção de maior cansaço durante a gravidez.
Vamos às alternativas:
A) INCORRETA: paciente não apresenta critérios
para síndrome gripal
B) CORRETA: devido às modificações do sistema
respiratório, espera-se naturalmente maior con-
gestão nasal e desconforto respiratório, entretan-
to, não se pode afastar a possibilidade de infecção
pela COVID-19, devendo ser orientada quanto a
medidas de isolamento e sinais de alarme
C) INCORRETA: como já dito, não se enquadra
como caso de síndrome gripal
D) INCORRETA: a SRAG deve ser considerada em
pacientes com síndrome gripal e com sinais de alar-
me; nenhum dos dois cenários se enquadram no
caso em tela
Take-Home Message:
• Síndrome Gripal = febre + algum outro sintoma res-
piratório
• SRAG = febre com sinais de alarme
• Modificações fisiológicas respiratórias durante a
gravidez incluem aumento da frequência respirató-
ria e congestão nasal, mas não alteram sinais vitais
 SURCE 2022 - R1
QUESTÃO 82
Os Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
definem cuidado pré- concepcional como “um conjun-
to de intervenções que visam identificar e modificar ris-
cos biomédicos, comportamentais e sociais para a saú-
de ou o resultado da gestação por meio de intervenções
profiláticas e terapêuticas ” (Johnson, 2006). Dentre
os cuidados prestados durante o pré-natal destacam-se
o rastreio para a Diabetes Mellitus e a profilaxia desta
patologia. Desta maneira, é correto afirmar:
A) Estabelecer o diagnóstico do Diabetes Mellitus
Gestacional (DMG) oferece a oportunidade de
melhorar o prognóstico da gravidez, mas não reduz
os fatores de risco associados ao desenvolvimento
subsequente do diabetes tipo 2.
B) O diabetes pré-gestacional merece ser identificado
na 1a consulta pré-natal, pois compromete a mãe e
o feto. Mulheres diabéticas que desejam engravidar,
devem ser avaliadas apenas se apresentarem história
de mal passado obstétrico.
C) Grávidas de alto risco para diabetes que apresentam
no 1o trimestre valor da HbA1c ≥ 6% têm reduzi-
do valor preditivo para Diabetes Mellitus Gestacio-
nal. Mulheres com diabetes tipo 1 que pretendam
engravidar devem passar por avaliação da tireoide
pela determinação do TSH e do anticorpo anti-ti-
reoperoxidase (anti-TPO).
D) Toda mulher com Diabetes Mellitus Gestacional
(DMG) deve ser rastreada entre 6 e 12 semanas
após o parto pelo TOTG-75 g de 2h. Diabéticas
que planejam a gravidez, devem ser aconselhadas
a utilizar suplementação com ácido fólico 3 meses
antes da concepção e por 12 semanas depois, para
prevenir os defeitos do tubo neural (DTN).
Resposta correta: Letra D
Um dos exames obrigatórios no pré-natal é a dosagem
de glicemia de jejum, idealmente, no primeiro trimes-
tre. Este exame é muito importante para diagnóstico
de diabetes mellitus gestacional, bem como avaliação
clínica de pacientes diabéticas prévias.
DEZ 22 | 179
Glicemia de jejum: 
92 - 125 ⇒ diabetes mellitus gestacional (DMG)
>125 ⇒ diabetes prévio
Entre 24 e 28 semanas está indicado o Teste Oral de
Tolerância à Glicose (TOTG), onde se avalia a glicemia
de jejum, após isso, a paciente ingere 75g de glicose e
é submetida a nova aferição da glicemia em 1 hora e
2 horas.
Glicemia de jejum: 
<92 ⇒ normal
92 - 125 ⇒ DMG
>125 ⇒ diabetes prévio (overt diabetes)
1h após:
<180 ⇒ normal
≥ 180 ⇒ DMG
2h após:
<153 ⇒ normal
≥ 153 a 199 ⇒ DMG
≥ 200 ⇒ diabetes prévio.
O Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) é uma do-
ença com prevalência progressivamente maior entre as
gestantes, uma vez que diversos fatores de risco para seu
desenvolvimento estão mais prevalentes na população,
tais como sobrepeso e obesidade. No que se refere ao
impacto para a gestação em si, não há associação com
malformações fetais pois é uma doença que se desen-
volve na gravidez, podendo ocorrer, por exemplo, após
12 semanas (período crítico para embriogênese).
Quanto às malformações, em geral, as condições pré-
-existentes são as que mais chamam atenção e preocu-
pam, como é o caso de DM tipo 1 e 2. Nestes casos
está indicada a suplementação de ácido fólico antes da
concepção (03 meses), devendo ser mantida até, pelo
menos, 12 semanas de gestação, com intuito de preve-
nir defeitos do fechamento do tubo neural. Além disso,
é imperativo que os níveis glicêmicos estejam bem con-
trolados a fim de minimizar os riscos para o concepto.
180 | DEZ 22 SURCE 2022 - R1
As pacientes com DMG apresentam alto risco de
manutenção de intolerância à glicose no pós parto e,
parte, mantém-se diabética no pós parto (DM2). Por-
tanto, recomenda-se que toda paciente com dMG, in-
dependente do tratamento utilizado na gestação, rea-
lize o TOTG a partir de 06 semanas pós parto (fim
do puerpério)
Vamos às alternativas:
A) INCORRETA: em geral o DMG está associado a
outros fatores de risco modificáveis para o DM2,
como sobrepeso e obesidade. Dessa forma, ao diag-
nosticar e tratar o DMG é possível minimizar os
riscos de DM2 no futuro.
B) INCORRETA: toda paciente com diabetes (bem
como quaisquer outras comorbidades) e que deseja
engravidar merece ser avaliada na consulta pré-con-
cepcional quanto ao controle clínico da doença, va-
cinação, suplementação vitamínica etc
C) INCORRETA: um valor de HbA1c >6% aumenta
o risco de DMG, portanto é tem alto valor prediti-
vo positivo para a doença.
D) CORRETA
Take-Home Message:
• Toda grávida deve ser rastreada para diabetes no
pré-natal
• Nas consultas pré-concepcionais, preconiza-se con-
trole clínico de comorbidades existentes, suplemen-
tação vitamínica adequada e vacinação
• O controle adequado do DMG durante a gesta-
ção minimiza os riscos para o binômio mãe-feto,
além de minimizar riscos pós natais de evolução
para DM2
QUESTÃO 83
A residente B.M.W. chega ao plantão obstétrico em hos-
pital terciário recebendo de seu colega médico, em pas-
sagem de plantão, a história da paciente N.A.S.A., 16
anos, primigesta com idade gestacional de 34 semanas,
apresentando quadro de elevação dos níveis pressóricos,
PA: 160x100mmhg, Ausculta Fetal com BCF: 180bpm,
dinâmica uterina ausente, em uso de sonda vesical de
demora, sem apresentar diurese nas últimas 3 horas
No momento da passagem do caso, a paciente encontra-
va-se em uso da 2a fase de sulfato de magnésio (MgSO4),
iniciado no momento de sua internação, motivada pelo
quadro descrito em associação com cefaleia occipital,
vômitos persistentes e alterações visuais (escotomas e
amaurose). A conduta adequada a ser tomada é:
A) Manter a infusão de sulfato de Magnésio 50%,
visando prevenir crises convulsivas, AVC e edema
agudo de pulmão.
B) Administrar hidralazina 5 mg, EV, para tratar o
pico pressórico e betametazona 12 mg, IM, para
promoção da maturação pulmonar fetal.
C) Confirmar a vitalidade fetal pela ultrassonografia
obstétrica com doppler e resolver a gestação via va-
ginal, através de indução com misoprostol.
D) Administrar nifedipina 20 mg, via oral, para tra-
tar pico pressórico e solicitar hematócrito, hemo-
globina, contagem de plaquetas, creatinina, TGO,
LDH, TP, TTPa, fibrinogênio e relação proteína
creatinina, para avaliar lesões de órgãos alvo.
Resposta correta: Letra B
Pré-eclâmpsia é definida classicamente por hiperten-
são arterial (≥ 140 e/ou 90 mmHg) identificada pela
primeira após a 20ª semana associada à proteinúria
significativa (>300mg/24h) e/ou edema. Entretanto,
atualmente admite-se tal diagnóstico se o estado hiper-
tensivo estiver acompanhado de comprometimento sis-
têmico ou disfunção de órgãos-alvo (trombocitopenia,
disfunção hepática, insuficiência renal, edema agudo
de pulmão, iminência de eclâmpsia ou eclâmpsia), ain-
da que na ausência de proteinúria.
 SURCE 2022 - R1
A Pré-Eclâmpsia é considerada grave sempre
que houver:
• Pico pressórico ≥ 160 e/ou 110 mmHg;
• Iminência de eclâmpsia: cefaleia + escotomas visu-
ais + epigastralgia associada a pico pressórico;
• Eclâmpsia: convulsões tônico-clônico generalizadas
em paciente com pré-eclâmpsia;
• Oligúria: diurese <500ml/24h;
• Lesão renal aguda: Creatinina ≥ 1,2 mg/dL;
• Edema agudo de Pulmão;
• Síndrome HELLP: hemólise (LDH >600UI/L
ou BT>1,2mg/dL + TGO/TGP > 70 + Plaquetas
<100.000/mm³).
Os sinais e sintomas da pré-eclâmpsia grave muitas ve-
zes são transitórios e a paciente pode ter sua comple-
ta reversão clínica após adequado controle pressórico,
portanto, o parto só estará indicado em casos de dete-
rioração ou de refratariedade clínicas, a saber:
• Síndrome HELLP;
• Eclâmpsia;
• Descolamento prematuro de placenta;
• Edema agudo de pulmão/comprometimento
cardíaco;
• Alterações laboratoriais progressivas (trombocito-
penia, elevação de enzimas hepáticas);
• Insuficiência renal evidenciada, principalmente,
por elevação progressiva dos níveis de ureia e creati-
nina, oligúria e anasarca;
• Alterações na vitalidade fetal.
O sulfato de magnésio é a droga de escolha para os casos
de iminência de eclâmpsia, eclâmpsia, síndrome HELLP,
pré-eclâmpsia com deterioração clínica e/ou laboratorial
(incluindo hipertensão de difícil controle) ou se uma pa-
ciente com pré-eclâmpsia grave entrar em trabalho de
parto. Deve ser administrada quando do diagnóstico
(iminência, eclampsia, síndrome HELLP, pré-eclâmpsia
grave em trabalho de parto) até 24h após o parto.
DEZ 22 | 181
Os rins são os principais reguladores da concentração
sérica do magnésio, já que quase a totalidade da droga
é excretada pela, atenção deve ser dada ao fato de que o
magnésio não é nefrotóxico, entretanto, caso haja al-
gum comprometimento da função renal, sua excreção
poderá estar diminuída e a paciente apresenta maiores
riscos de intoxicação. Os efeitos colaterais maternos são
dependentes da adequação das doses e da velocidade
de infusão e aqueles mais frequentes (rubor, sudorese,
náuseas, sonolência, cefaleia e visão borrada) são tran-
sitórios e de menor gravidade. As doses de manuten-
ção só devem ser administradas após avaliação clínica
obrigatória da toxicidade do MgSO4, que deve ser re-
alizada a cada uma ou duas horas e incluir a presença
do reflexo patelar, a frequência respiratória (normal
>12-16irpm) e o débito urinário (>25ml/h).
Vamos às alternativas
A) INCORRETA: paciente está sem diurese, portanto
deve ter a infusão de sulfato de magnésio interrom-
pida pelo maior risco de toxicidade
B) CORRETA: paciente ainda com pico pressóri-
co, portanto, deve ser administrada hidralazina
via endovenosa para controle de pressão arterial
e avaliação de sua resposta (lembrar que a sinto-
matologia tende a melhorar após controle da PA).
O melhor período para uso da corticoterapia para
amadurecimento pulmonar é antes das 34sema-
nas, porém alguns estudos apontam benefícios se
for feita após esse período.
C) INCORRETA: o parto estará indicado se houver
alteração de vitalidade fetal, entretanto, caso isso
ocorra deverá ser pela via mais rápida; consideran-
do que a paciente está fora de trabalho de parto,
seria indicada a cesariana.
D) INCORRETA: a solicitação de exames até está in-
dicada a fim de avaliar comprometimento sistêmi-
co (lesões de órgão-alvo), porém a nifedipina de-
moraria horas para surtir efeito, a paciente está com
pico e necessita de controle o mais rápido possível
para que não tenha piora clínica.
182 | DEZ 22 SURCE 2022 - R1
Take-Home Message:
• Pico pressórico sintomático sempre deve fazer pen-
sar em pré-eclâmpsia grave
• Sulfato de magnésio é a maneira mais eficaz em pre-
venir complicação/deterioração clínica da paciente
(evitando evoluir para eclâmpsia)
• O parto só está indicado se deterioração ou refra-
tariedade clínicas e, nesses casos, a via de parto é a
mais rápida (não necessariamente cesárea)
QUESTÃO 84
Paciente, 23 anos, G1P0A0, em seguimento pré-natal
na Unidade Básica de Saúde, mostra-se preocupada acer-
ca da dor durante o trabalho de parto e as formas mais
adequadas de seu alívio e aborda seu prenatalista sobre a
maneira mais indicada de se conduzir diante desta situa-
ção. Identifique a melhor orientação a ser dada.
A) A pré-hidratação, acesso venoso periférico e manu-
tenção de decúbito lateral são obrigatórios durante
todo o tempo em que a paciente estiver sob analge-
sia peridural.
B) A solicitação materna por analgesia farmacológica
de parto não compreende indicação suficiente para
sua realização. Avaliação e prescrição conjunta, de
obstetra e anestesista, deve ser sempre realizada e
todos os métodos não farmacológicos devem ter
sido esgotados previamente.
C) Os métodos não farmacológicos de alívio da dor, tais
como imersão em água, áudio- analgesia e aromatera-
pia, devem ser oferecidos à mulher antes da utilização
de métodos farmacológicos, pois constituem interven-
ções não invasivas e sem descrição de efeitos colaterais.
D) Os métodos não farmacológicos de alívio da dor tais
como imersão em água, áudio- analgesia, aromate-
rapia, injeção de água estéril, estimulação elétrica
transcutânea e acupuntura, devem ser sempre ofere-
cidos à parturiente, já que se tratam de intervenções
não invasivas e sem descrição de efeitos colaterais.
Resposta correta: Letra C
O medo da dor no trabalho de parto ainda é um fator
que motiva muitas mulheres a buscarem pela cesaria-
na. Desde o pré-natal deve ser esclarecido às pacientes
quanto a possibilidade de oferta de medidas farmacoló-
gicas, ou não, para alívio da dor no trabalho de parto.
Diversas medidas não farmacológicas para alívio da dor
podem e devem ser oferecidas às parturientes, confor-
me disponibilidade na maternidade, a saber: imersão
em água, acupuntura, técnicas de massagem, escalda-
-pés, meditação, músicas relaxantes. Idealmente devem
ser oferecidos antes da utilização de medidas invasivas e
não estão relacionados a efeitos colaterais.
A estimulação elétrica transcutânea é uma técnica uti-
lizada para alívio da dor e consiste na aplicação de ele-
trodos cutâneos superficiais que emitem uma corrente
elétrica com o objetivo de modular as respostas das fi-
bras nervosas visando levando a menor percepção de
dor. Esse método não deve ser indicado para pacientes
em trabalho de parto, pois não se mostrou eficaz na re-
dução da dor e da necessidade de medicação analgésica.
As medidas farmacológicas para alívio da dor da par-
turiente incluem analgesia inalatória, intramuscular,
endovenosa e a regional (raquianestesia, peridural ou
duplo-bloqueio). A solicitação materna por analgesia
de parto já configura indicação suficiente para que a
mesma seja administrada, especialmente, se já esgota-
das as medidas não farmacológicas.
 SURCE 2022 - R1
Vamos às alternativas
A) INCORRETA: apesar de o acesso venoso ser neces-
sário durante a aplicação de analgesia regional, não
se deve administrar pré-hidratação de rotina. Além
disso, a paciente deve ser estimulada a se movimen-
tar durante o trabalho de parto, não devendo ficar
em uma mesma posição
B) INCORRETA: a solicitação de analgesia pela par-
turiente já é condição suficiente para que a mesma
seja realizada.
C) CORRETA
D) INCORRETA: a estimulação elétrica transcutânea
não deve ser realizada em parturientes
Take-Home Message:
• O medo da dor durante o trabalho de parto confi-
gura grande medo para muitas gestantes o que está
relacionado a maior taxa de cesáreas.
• Medidas não farmacológicas para alívio da dor de-
vem ser oferecidas para todas as parturientes, con-
forme disponibilidade
• O simples desejo materno por medidas farmacoló-
gicas, é indicação suficiente para que a mesma seja
oferecida e administrada
DEZ 22 | 183
QUESTÃO 85
A prematuridade permanece, nos dias atuais, como
sério problema perinatal, sendo responsável por cerca
de 75% de toda a morbidade e mortalidade neonatais
(Blencowe et al., 2013; ACOG, 2016). Com relação ao
Trabalho de Parto Prematuro, é correto afirmar:
A) O nifedipino é o fármaco de primeira escolha para
inibir o parto pré-termo, por apresentar as seguin-
tes vantagens: via oral de administração, poucos
efeitos colaterais e eficácia em reduzir as complica-
ções neonatais. A indometacina também pode ser
utilizada, especialmente após a 32ª semana.
B) O uso de tocolítico visa prolongar a gestação por 48
h enquanto se aguardam os efeitos benéficos do cor-
ticoide e se transfere a paciente para maternidade de
nível terciário. A manutenção do tratamento tocolí-
tico acima de 48 h, também é eficaz em prevenir o
parto prematuro e melhorar o prognóstico neonatal.
C) O sulfato de magnésio (MgSO) utilizado para a
neuroproteção fetal está indicado na gestação entre
23+0 e 31+6 semanas quando há risco de parto nos
próximos 7 dias. A profilaxia antibiótica intrapar-
to (PAI) contra estreptococo do grupo B (GBS) é
obrigatória, a menos que a cultura vaginorretal te-
nha sido negativa nas últimas 5 semanas.
D) O corticoide é capaz não só de reduzir a incidên-
cia de Síndrome da Angústia Respiratória (SAR)
como também de outras complicações no recém-
-nascido, tais como hemorragia intraventricular,
retinopatia da prematuridade, enterocolite necro-
sante, persistência do canal arterial e, o que é mais
importante, a taxa de mortalidade neonatal. O re-
pouso no leito e a hidratação de nada servem para
a prevenção do parto prematuro.
Resposta correta: Letra D
Os principais agentes tocolíticos citados na literatura
são os betamiméticos (beta 2 adrenérgicos, principal-
mente terbutalina, salbutamol e ritodrina), bloqueado-
res de canais de cálcio (com destaque para a nifedipina),
inibidores da síntese de prostaglandinas (inibidores da
184 | DEZ 22 SURCE 2022 - R1
cicloxigenase, como a indometacina), sulfato de mag-
nésio e os antagonistas de receptores de ocitocina (atosi-
ban). Os de primeira linha são: terbutalina, nifedipina
e o atosiban. A indometacina e o sulfato de magnésio
não devem mais ser utilizados com esse objetivo frente
aos efeitos colaterais relevantes e à baixa eficácia asso-
ciados ao seu uso.
O objetivo da tocólise não é só inibir as contrações
uterinas, mas principalmente ganhar tempo suficiente
para transferir a gestante para um centro de referência,
bem como permitir o uso oportuno de corticosteroides
para indução de maturidade pulmonar fetal a fim de
diminuir os agravos neonatais da prematuridade. Até
o momento, a recomendação mais bem aceita é que
se mantenha a tocólise por 48h, pois não se mostrou
haver grandes benefícios da mesma em período supe-
rior a este. Além do amadurecimento pulmonar, alguns
estudos relacionam o uso de corticosteroides à redução
da morbimortalidade neonatal com redução de hemor-
ragia intraventricular, retinopatia da prematuridade e
enterocolite necrotizante.
O sulfato de magnésio tem sido usado como neuro-
protetor fetal, casos de sinais de parto iminente, espe-
cialmente <32semanas, devendo ser administrado até o
parto ou por 24h, o que ocorrer antes.
Vamos às alternativas:
A) INCORRETA: a indometacina não é medicação
de primeira linha para tocólise e, quando adminis-
trada no 3ºtrimestre aumenta substancialmente o
risco de fechamento do canal arterial
B) INCORRETA: não há grandes evidências que se-
jam favoráveis à manutenção da tocólise por perío-
do superior a 48h.
C) INCORRETA: o uso de sulfato de magnésio para
neuroproteção fetal deve ser feito se a paciente esti-
ver na iminência de evoluir para parto e não até 07
dias, como diz a alternativa.
D) CORRETA: apesar de ser costumeiramente re-
comendada, não há correlação clara relação entre
repouso e hidratação venosa na prevenção ao tra-
balho de parto prematuro
Take-Home Message:
• Tocolíticos de primeira linha são: betamiméticos
(indometacina), bloqueador do canal de cálcio
(nifedipino) e antagonista dos receptores de oci-
tocina (atosiban)
• O tempo de tocólise deve ser 48h a fim de permitir
transferência da paciente para Unidade de referên-
cia e permitir administração do corticoide
• Sulfato de magnésio para neuroproteção fetal pode
ser administrado até 31sem6d (<32sem) na imi-
nência de a paciente evoluir para parto.
QUESTÃO 86
Gestante de 34 anos, G1P0A0, realizou fertilização in
vitro, comparece à segunda consulta de pré-natal com
ultrassom revelando gestação gemelar dicoriônica no
curso da 8ª semana. Qual das afirmativas não é verda-
deira em relação a esta gestação?
A) 70-75% das gestações gemelares são dizigóticas, sendo
estas dicoriônicas e diamnióticas em 100% dos casos.
B) O seguimento pré-natal desta gestação deve ser re-
alizado de forma mensal, até a 28ª semana, a cada
2-3 semanas a partir da 28ª semana e, semanal, a
partir da 36ª semana.
C) Após a prematuridade, a complicação mais fre-
quente da gravidez gemelar dicoriônica é a síndro-
me da transfusão feto fetal (STFF), sendo impor-
tante causa de morbimortalidade perinatal.
D) O rastreamento ultrassonográfico da gestação ge-
melar dicoriônica, se faz entre a 11ª e 14ª semana
para datação e rastreamento de cromossomopatias
e entre a 20ª e 22ª semana para avaliação detalhada
da anatomia fetal e comprimento do colo. Após a
24ª semana, realiza-se a cada 30 dias para avaliar o
crescimento, o líquido amniótico e doppler fetal.
Resposta correta: Letra C
 SURCE 2022 - R1 DEZ 22 | 185

Classificação: Dentre as complicações das gestações múltiplas, certa-

Quanto à zigoticidade mente a prematuridade é a mais comum, ocorrendo em
cerca de 50% dos casos. A depender do tipo de gesta-
• Gestações monozigóticas: resultam da divisão de ção múltipla, algumas outras complicações específicas
massa embrionária inicial comum, gerando produ- podem surgir, como é o caso da síndrome de transfusão
tos conceptuais com carga genética idêntica. Re- feto-fetal que só ocorre em gestações monocoriônicas.
presentam de 25% a 30% das gestações gemelares
naturalmente concebidas. O seguimento ultrassonográfico das gestações dicoriô-
nicas pode ser visto na figura abaixo:
• Gestações polizigóticas: resultam da fecundação de
mais de um óvulo e geram produtos conceptuais
com materiais genéticos distintos. Representam de
70 a 75% dos casos.
Quanto à corionicidade:
• Gestações dicoriônicas diamnióticas: quando a di-
visão do blastocisto ocorre até 72 horas após a fer-
tilização e cada massa embrionária desenvolve cório
e âmnio próprios.
• Gestações monocoriônicas diamnióticas: quando
a divisão do blastocisto ocorre entre o quarto e o
oitavo dia após a fertilização e a diferenciação das
células que dão origem ao cório já ocorreu, as mas-
sas embrionárias compartilharão a mesma placenta,
mas serão formadas duas cavidades amnióticas.
• Gestações monocoriônicas monoamnióticas: quan-
do a divisão do blastocisto ocorre entre o 8o e o 13o
dia após a fertilização e a placa coriônica e o saco
amniótico já estão formados, então as massas em-
brionárias compartilharão os mesmos cório e âm-
nio. Representam cerca de 1% dos casos. Gestações
monocoriônicas são sempre monozigóticas.
O diagnóstico ultrassonográfico para classificação da
corionicidade pode ser definido com maior acurácia
quando realizado entre 6 semanas e 9 semanas: nas
dicoriônicas há um septo entre os sacos gestacionais e
nas monocoriônicas há somente um saco gestacional.
Já entre 11 e 13 semanas e 6 dias ainda é possível fa-
zer a distinção ultrassonográfica. A projeção do cório
entre os folhetos do âmnio forma o sinal do lambda
nas dicoriônicas e a quando a membrana amniótica se
insere de maneira abrupta na placenta há o sinal do T
nas monocoriônicas.
186 | DEZ 22 SURCE 2022 - R1
Vamos às alternativas:
A) CORRETA
B) CORRETA: a rotina de seguimento pode ser men-
sal até 28-30sem e depois com maior frequência,
pois devemos lembrar que a prematuridade é a
principal complicação das gestações múltiplas
C) INCORRETA: STFF não ocorre em gestações di-
coriônicas
D) CORRETA: afirmativa conceitual e correta.
Take-Home Message:
• Toda gestação dicoriônica é diamniótica
• Toda gestação monocoriônica é monozigótica
• A complicação mais frequente das gestações múlti-
plas é a prematuridade
• Sinal do lamba é típico das gestações dicoriônicas e
sinal do T nas monocoriônicas
QUESTÃO 87
A.B.S., 16 anos, G1P0A0, moradora de rua, usuária de
álcool, tabaco, maconha e crack é trazida ao pré-natal
de adolescente pelo serviço social, para acompanha-
mento. Identifique a melhor opção acerca dos efeitos
do uso de drogas durante a gestação e melhor maneira
de abordagem dos sintomas de abstinência.
A) O uso de álcool durante a gestação está associado à
maior ocorrência de parto prematuro, abortamen-
to e natimortos. Uma abordagem multidisciplinar,
com enfoque no tratamento psicossocial e compor-
tamental, está indicada no intuito de cessar o uso
durante o pré-natal, não sendo necessária a intro-
dução de tratamento medicamentoso.
B) O uso de crack durante a gestação está associado à
maior ocorrência de parto prematuro, abortamen-
to e fetos grandes para a idade gestacional. Uma
abordagem multidisciplinar, com enfoque no tra-
tamento psicossocial e comportamental, está indi-
cada, sendo necessário o início de tratamento me-
dicamentoso no intuito de cessar o uso durante a
gravidez.
C) O uso de tabaco durante a gestação está associado
à maior ocorrência de baixo peso ao nascimento,
parto prematuro, descolamento prematuro de pla-
centa, abortamento, natimortos e malformações
congênitas. Uma abordagem multidisciplinar,
com enfoque no tratamento psicossocial e com-
portamental, está indicada no intuito de diminuir
ou cessar o uso durante o pré-natal.
D) O uso de maconha durante a gestação está asso-
ciado à maior ocorrência de anemia durante a ges-
tação, porém não demonstra interferência na pre-
maturidade e no peso fetal, ao nascimento. Uma
abordagem multidisciplinar, com enfoque no trata-
mento psicossocial e comportamental está indicada
no intuito de cessar o uso durante o pré-natal, não
sendo necessária a introdução de tratamento medi-
camentoso.
Resposta correta: Letra C
 SURCE 2022 - R1
Na gravidez, as drogas ilícitas mais utilizadas são a ma-
conha, merla, cocaína e crack. O uso dessas substâncias
pode causar problemas perinatais como: nascimento
pré-termo, baixo peso ao nascer, malformações e di-
minuição do perímetro cefálico. As crianças pré-termo
podem levar a alterações musculares, neurológicas e do-
enças múltiplas. Analisar o contexto sociocultural que a
gestante está inserida é uma necessidade. A dependên-
cia promove um isolamento social do indivíduo, levan-
do à marginalidade e, como consequência, está sujeita
a doenças sexualmente transmissíveis e gravidez indese-
jada, já que o uso de drogas tem um estreitamento de
relação com o comportamento sexual.
Em relação ao álcool, assim como para todas as outras
drogas, não existe dose segura na gravidez e os prin-
cipais riscos perinatais são: abortamento, aumento do
risco de natirmoto, de paralisia cerebral, de baixo peso
ao nascer e de síndrome alcoólica fetal.
O consumo de tabaco durante a gestação aumenta o
risco de descolamento prematuro de placenta, além
de restrição do crescimento fetal, malformações fetais
(fenda labiopalatina), prematuridade, abortamento
e natimorto.
A abordagem terapêutica para o enfrentamento ao con-
sumo de drogas por gestantes demanda atuação multi-
disciplinar e abordagem psicossocial e, eventualmente,
com necessidade da administração de medicações para
ajuda no controle da abstinência (benzodiazepínicos,
adesivos de nicotina etc).
Vamos às alternativas:
A) INCORRETA: eventualmente pode ser necessária
a inclusão de terapia medicamentosa para trata-
mento de dependência pelo álcool
B) INCORRETA: o uso de drogas ilícitas está associado
a restrição de crescimento fetal e não fetos grandes.
C) CORRETA
D) INCORRETA: a prematuridade e alteração no
crescimento fetal são consequências associadas ao
uso de maconha na gravidez
DEZ 22 | 187
Take-Home Message:
• Não há dose mínima segura de drogas para consu-
mo durante a gravidez
• O consumo de drogas na gestação está associado a:
abortamento, restrição do crescimento fetal, pre-
maturidade, natimorto e malformações fetais.
QUESTÃO 88
Primigesta, de 27 anos, comparece à emergência de ma-
ternidade em início da fase ativa do trabalho de parto.
Apresenta RT-PCR para Covid-19 positivo do dia an-
terior. Informa quadro gripal há 6 dias, com adinamia,
odinofagia, anosmia e febre baixa. Nega dispneia. Ao
exame, saturação de oxigênio de 98%. Paciente solicita
direito a acompanhante e apresenta plano de parto que
deseja seguir. Suas orientações, levando em considera-
ção a pandemia do Covid-19, são:
A) A Covid-19 é indicação para alterar a via de parto,
sendo o parto cesáreo a via de parto mais indicada
nesse caso. Durante a realização da cesárea, o plano
de parto da paciente deve ser seguido, com direito a
acompanhante de sua escolha, bem como clampea-
mento oportuno do cordão umbilical.
B) Não só a gestante, mas também seu recém-nascido
e seu acompanhante deverão ser isolados, de pre-
ferência em um quarto de alojamento conjunto.
Quando sozinhos no alojamento conjunto com o
recém-nascido, o uso da máscara não se faz necessá-
rio pela puérpera e pelo seu acompanhante.
C) Privilegiar o aleitamento natural, com liberação da
prática da amamentação, desde que medidas que
garantam a proteção, tanto da mãe quanto do re-
cém-nascido, sejam seguidas. Puérperas com disp-
neia, podem retirar a máscara enquanto amamen-
tam para conforto materno e melhora da saturação
de oxigênio.
D) Priorizar o parto vaginal, por ser mais seguro a
gestantes com Covid-19. Deve-se explicar à pa-
ciente e aos seus familiares sobre risco de contami-
nação e orientar que o isolamento é a medida mais
188 | DEZ 22 SURCE 2022 - R1
segura. No caso de o acompanhante permanecer,
não deve circular nas demais áreas do hospital e
precisa usar máscara quando o fizer.
Resposta correta: Letra D
O atendimento de gestantes em trabalho de parto e
com COVID19 é sempre desafiador. Devemos estra-
tificá-las conforme a gravidade para oferecimento ade-
quado do suporte e assistência.
Em relação à via de parto de pacientes com COVID,
dá-se preferência pela via vaginal desde que as con-
dições clínicas da gestante permitam, uma vez que
as evidências disponíveis mostram que a transmissão
vertical existe, mas é pouco frequente, e não é afeta-
da pela via de parto, clampeamento tardio do cordão
umbilical ou contato pele a pele, amamentação ou
alojamento conjunto – desde que as medidas de pre-
caução sejam mantidas.
Não só a gestante que testou positivo, mas também seu
recém-nascido (RN) e seu acompanhante deverão ser
isolados, de preferência em um quarto de alojamento
conjunto. Importante orientar puérperas e acompa-
nhantes da necessidade de usar máscara o tempo todo,
a fim de garantir a segurança do RN e da equipe. A
amamentação deve ser estimulada, porém, reforçando
a segurança do RN a partir do uso adequado de más-
caras pela mãe e, de preferência, em ambiente arejado.
A OMS entende que os benefícios do aleitamento ma-
terno superam largamente o baixo risco da transmis-
são vertical.
A gestante que teve RT-PCR positivo com sintomas
há mais de 10 dias e que passe 24 horas de resolução
de febre sem uso de medicamentos antitérmicos e re-
missão dos sintomas respiratórios deve ser considerada
recuperada da covid-19 e, ao internar em trabalho de
parto, pode ser atendida em área NÃO covid-19 e em
alojamento conjunto.
Vamos às alternativas
A) INCORRETA: a via de parto é obstétrica, respei-
tando o quadro clínico da paciente; não há superio-
ridade da cesárea em relação ao parto vaginal para
minimização de riscos de transmissão vertical.
B) INCORRETA: o uso de máscaras deve ser estimula-
do o tempo todo no alojamento conjunto, a fim de
proteção da gestante, de seu acompanhante, do RN
e da equipe, mesmo quando estiverem sozinhos.
C) INCORRETA: dispneia é um critério para que a
paciente seja estratificada, ao menos, como caso
moderado de COVID, portanto, deverá ter medias
de suporte, como O2 suplementar. A simples reti-
rada de máscara não resolve o problema.
D) CORRETA: deve-se manter o isolamento no
quarto durante todo o período de internação
da paciente.
 SURCE 2022 - R1
Take-Home Message:
• A via de parto nos casos de infecção pela COVID
19 é obstétrica
• A transmissão vertical pode ocorrer, porém não é
comum
• Os benefícios do aleitamento materno superam o
baixo risco de transmissão pelo leite
• Puérpera internada com COVID deve permanecer
isolada, junto ao seu acompanhante e RN (em alo-
jamento conjunto) durante toda a internação da
mesma, se as condições clínicas dela permitirem.
QUESTÃO 89
Paciente de 22 anos, G1P0A1, comparece ao seu plan-
tão em emergência obstétrica referindo sangramento
transvaginal persistente desde curetagem uterina reali-
zada há 45 dias por abortamento espontâneo. Ao exa-
me, você percebe colo amolecido com orifício interno
entreaberto. Ela traz exames realizados hoje: beta-hCG
quantitativo de 12.000 mIU/ml e ultrassom transvagi-
nal mostrando útero de 150cm³, endométrio de 4mm,
imagem heterogênea de limites indefinidos em pare-
de miometrial anterior, apresentando fluxo vascular
de baixa resistência ao doppler. Sua principal hipótese
diagnóstica e conduta são:
A) Mola hidatiforme parcial. Realizar aspiração manu-
al intrauterina.
B) Neoplasia trofoblástica gestacional (NTG). Reali-
zar histerectomia.
C) Mola hidatiforme completa. Realizar aspiração ma-
nual intrauterina.
D) Neoplasia trofoblástica gestacional (NTG). Enca-
minhar para quimioterapia.
Resposta correta: Letra D
A gravidez molar é um dos diagnósticos diferenciais
das hemorragias de primeira metade da gestação. As
manifestações clínicas são sangramento transvaginal de
repetição (aspecto de suco de ameixa/framboesa), útero
DEZ 22 | 189
de volume aumentado para a idade gestacional, hipe-
rêmese gravídica, podendo, ainda, apresentar sintomas
de hipertireoidismo.
A estabilização ou ao aumento da concentração de hCG
após esvaziamento molar aumenta em muito a possibili-
dade de diagnóstico de neoplasia trofoblástica gestacio-
nal (desde que afastada a possibilidade de gravidez).
Critérios diagnósticos da Neoplasia Trofoblásti-
ca Gestacional:
• Pelo menos 4 valores estáveis de hCG, por no míni-
mo 3 semanas, nos dias 1, 7, 14 e 21
• Elevação dos títulos de hCG em pelo menos 10%,
por no mínimo três valores ao menos por 2 sema-
nas, nos dias 1, 7 e 14
• Diagnóstico histológico
• Evidência de doença metastática
Após diagnóstico da neoplasia trofoblástica gestacio-
nal é preciso realizar a pesquisa de metástases a fim de
definir estadiamento e tratamento adequados. Exames
principais incluem: hemograma, função renal, função
hepática, ultrassonografia transvaginal/pélvica com do-
ppler e radiografia de tórax.
O tratamento para NTG se dá com a quimioterapia,
com destaque ao metotrexato. Procedimentos cirúrgi-
cos (novo esvaziamento uterino ou histerectomia) en-
tram como coadjuvantes na terapêutica, especialmente
nos casos de pacientes com doença refratária à terapia
clínica. Quando implementado o tratamento adequa-
do, há altas chances de cura.
Vamos às alternativas:
A) INCORRETA: questão traz descrição de uma
imagem heterogênea em região intrauterina a qual
é compatível com nodulação/tumor (fluxo ao do-
ppler). Nas doenças trofoblásticas gestacionais be-
nignas, após o adequado esvaziamento uterino, não
se espera novas imagens intrauterinas.
B) INCORRETA: a cirurgia no tratamento da neo-
plasia trofoblástica gestacional entra como terapêu-
190 | DEZ 22 SURCE 2022 - R1
tica coadjuvante.
C) INCORRETA: o achado ultrassonográfico típi-
co na mola completa é de tempestade de neve ou
flocos de neve e representam as vesículas molares.
Numa paciente em que já foi feito o esvaziamento
uterino de uma doença benigna, não são esperadas
novas imagens intrauterinas.
D) CORRETA: apesar de não cumprir os critérios
diagnósticos para neoplasia trofoblástica gesta-
cional, a persistência de altos níveis de beta-h-
CG associada a imagem heterogênea (tumor?)
intrauterina com baixa resistência ao doppler su-
gerem NTG e o tratamento de primeira linha é a
quimioterapia
Take-Home Message:
• Persistência de altos níveis de BHCG pós parto/
abortamento devem levantar suspeita de neoplasia
trofoblástica gestacional
• Imagem ultrassonográfica em floco de neve/nevasca
sugerem mola completa
• Tratamento principal para NTG é quimioterapia,
sendo o principal agente o metotrexato
• Cirurgias, como o esvaziamento uterino e a histe-
rectomia, por exemplo, são tratamento coadjuvan-
tes na neoplasia trofoblástica gestacional
QUESTÃO 90
MSS, 38 anos, G5P4A0, IG 40 semanas, apresentan-
do polidrâmnio é admitida no centro obstétrico com
feto cefálico, 3 contrações 50 segundos em 10 minutos,
colo com 7 cm dilatação, bolsa das águas íntegras. Com
relação às medidas de prevenção da hemorragia pós-
-parto (HPP), nesta paciente, qual a afirmativa correta?
A) Acesso venoso calibroso, reserva de sangue e oci-
tocina 10 unidades intramuscular, imediatamente
após o nascimento.
B) Amniotomia, metilergometrina 0,2 mg intramus-
cular, imediatamente após o nascimento, seguida
de tração controlada do cordão umbilical.
C) Expressão do fundo uterino, associada à tração
controlada do cordão umbilical, ácido tranexâ-
mico 1,0 g endovenoso e reserva de concentrado
de hemáceas.
D) Obtenção de acesso venoso calibroso, elevação dos
membros inferiores, monitorização dos sinais vitais
e tônus uterino a cada 15 minutos, durante a pri-
meira hora pós-parto.
Resposta correta: Letra A
A hemorragia pós parto (HPP) é, ainda hoje, a princi-
pal causa de morte materna no mundo. Os principais
fatores de risco para hemorragia pós parto são:
• Anteparto: história prévia de HPP, distensão ute-
rina (gestação múltipla, polidrâmnio, macrossô-
mico etc), placenta prévia, acretismo placentário,
grande multípara
• Intraparto: trabalho de parto prolongado, trabalho
de parto taquitócito, corioamnionite, parto instru-
mentalizado, lacerações vaginais extensas (3º e 4º
graus), descolamento prematuro de placenta
• Pós-parto: não administração de ocitocina, má as-
sistência à puérpera
A principal medida preventiva da hemorragia pós-parto
é a administração intramuscular de 10 unidades de oci-
tocina imediatamente após o nascimento, associada ao
 SURCE 2022 - R1
manejo ativo do terceiro período (clampeamento opor-
tuno - entre um e três minutos - e a tração controlada
do cordão umbilical, o contato pele a pele e a vigilân-
cia uterina nas primeiras duas horas após a dequitação.
Outras medidas associadas podem ser estabelecidas, a
critério clínico, como a reserva de hemocomponentes.
Uma vez diagnosticada a hemorragia pós parto, os prin-
cipais medicamentos utilizados na terapia farmacológi-
ca são a ocitocina, os derivados do ergot (por ex: me-
tilergometrina), o misoprostol e o ácido tranexâmico.
Vamos às alternativas:
A) CORRETA: paciente sob risco de HPP precisa de
acesso venoso calibroso a partir do qual serão in-
fundidas medicações e/ou sangue, se necessário.
B) INCORRETA: a metilergometrina só deverá ser
utilizada após diagnóstico de hemorragia pós parto
e não para sua profilaxia.
C) INCORRETA: expressão do fundo uterino asso-
ciada à tração controlada do cordão fazem parte
do manejo ativo do terceiro período o que previne
HPP, entretanto, ácido tranexâmico só deve ser usa-
do na vigência do evento e não para proifilaxia
D) INCORRETA: a monitorização extensiva e eleva-
ção de membros são medidas para tratamento do
HPP e não para prevenção
Take-Home Message:
• Hemorragia pós parto é a principal causa de morte
materna no mundo;
• A principal medida preventiva da hemorragia pós-
-parto é a administração intramuscular de 10 uni-
dades de ocitocina imediatamente após o nascimen-
to, associada ao manejo ativo do terceiro período.
• Os principais medicamentos utilizados na terapia
farmacológica da hemorragia pós-parto são a ocito-
cina, os derivados do ergot, o misoprostol e o áci-
do tranexâmico.
DEZ 22 | 191
QUESTÃO 91
Menina de 16 anos vem ao posto de saúde com sua
mãe com queixa de nunca ter menstruado. Refere ter
tido telarca e pubarca aos 10 anos, nega dor. Ao exame
físico, mamas Tunner IV, abdome, sem massas palpá-
veis ou pontos dolorosos, vulva com
pilificação ginecoide, Tunner IV, com clítoris, peque-
nos e grandes lábios normais, porém o introito vaginal
não permite a passagem de um cotonete. Qual o me-
lhor exame para auxiliar no diagnóstico diferencial?
A) Ultrassom pélvico.
B) Dosagem sérica de FSH e LH.
C) Dosagem sérica de Prolactina e TSH.
D) Dosagem sérica de estrogênio e progesterona.
Resposta correta: Letra A
Amenorreia primária pode ser definida como ausência
de menstruação em mulheres aos 14 anos sem caracte-
res sexuais secundários ou aos 16 anos com caracteres
sexuais secundários. Antes disso, não há necessidade
de investigação.
A abordagem diagnóstica das causas de amenorreia
primária divide-se em casos com caracteres sexuais se-
cundários ou sem tais caracteres. Nas pacientes com
características sexuais secundárias, deve-se proceder
avaliação uterovaginal: inclui hímen imperfurado, sep-
to vaginal transverso e fusão labial. Para o hímen im-
perfurado e septo vaginal transverso, procede-se com
a incisão e secção dos mesmos, respectivamente. Para
fusão labial pode-se ser tratado com estrogênio tópico
ou separação cirúrgica.
Na síndrome de agenesia mulleriana (Síndrome de
Rokitansky) a paciente apresenta cariótipo 46XX, ca-
racteres sexuais secundários, ovários normofuncionan-
tes (FSH e LH normais), testosterona em níveis femi-
ninos, porém sem útero, tubas e porção superior da
vagina. Na síndrome da insensibilidade completa dos
androgênios (Síndrome de Morris) a paciente apresen-
ta um cariótipo 46,Xy com testículos normofuncio-
nantes (FSH e LH são normais), porém a testosterona
192 | DEZ 22 SURCE 2022 - R1
não consegue se ligar aos tecidos e exercer sua ação. A
paciente apresenta, portanto, características sexuais se-
cundárias femininas decorrente da ação de estrógenos
circulantes (mamas e vagina), porém sem útero, tubas
e porção superior da vagina.
Nas pacientes sem características sexuais secundárias,
deve-se diferenciar o hipogonadismo como sendo hiper
ou hipogonadotrófico. Se FSH/LH estiverem altos (hi-
pergonadotrófico), avalia cariótipo (principal Síndro-
me de Turner), se normais/baixos (hipogonadotrófico)
a causa é hipotalâmica ou hipofisária.
Vamos às alternativas
A) CORRETA: a paciente em questão tem alguma
alteração anatômica subjacente (vagina curta, hí-
men imperfurado, septo vaginal transverso), por-
tanto a ultrassonografia será capaz de ajudar na
elucidação diagnóstica
B) INCORRETA: como paciente apresenta caracteres
sexuais secundários normais, é possível considerar
que suas dosagens hormonais estejam adequadas,
não sendo, portanto, a causa da amenorreia.
C) INCORRETA: hiperprolactinemia e distúrbios
da tireoide são causas mais significativas de ame-
norreia primária e não secundária, além disso, têm
maior relevância pensar neles como causa se outras
manifestações clínicas estiverem presentes.
D) INCORRETA: igual letra B
Take-Home Message:
• Amenorreia primária = ausência de menstruação de-
pois dos 14 anos sem caracteres sexuais secundários
ou 16 anos com caracteres sexuais secundários;
• Causas anatômicas para amenorreia primária:
hímen imperfurado, septo vaginal transverso,
agenesia mulleriana e insensibilidade completa
aos androgênios.
• Exames de imagem (USG, tomografia, RNM etc)
são indispensáveis para avaliação de causas anatô-
micas de amenorreia primária
QUESTÃO 92
Mulher de 35 anos, casada, dois filhos de parto normal,
procura atendimento na Unidade Básica de Saúde com
desejo de reiniciar contraceptivo oral. Refere enxaqueca
com aura, hipertensão em uso de medicação. Nega ta-
bagismo. Informa ter ciclos menstruais regulares e nega
outras queixas ou comorbidades. Ao exame: Obesa
(IMC=30), PA: 130x90mmHg. Qual a melhor opção
contraceptiva para esse caso?
A) Anel vaginal.
B) Adesivo transdérmico.
C) Dispositivo Intrauterino (DIU).
D) Contraceptivo oral combinado.
Resposta correta: Letra C
Os contraceptivos intrauterinos, também conhecidos
como DIUs (dispositivos intrauterinos) compreendem
os dispositivos intrauterinos contendo cobre e o siste-
ma intrauterino de levonorgestrel (SIU-LNG).
As principais contraindicações para o DIU são:
• Gravidez
• Doença inflamatória pélvica (DIP) ou IST atual,
recorrente ou recente (nos últimos três meses)
• Sepse puerperal
• Imediatamente pós-aborto séptico
• Cavidade uterina deturpada
• Hemorragia vaginal inexplicada.
• Câncer cervical ou endometrial
• Doença trofoblástica maligna
• Alergia ao cobre (para DIUs de cobre)
Os anticoncepcionais hormonais combinados (estro-
gênio + progesterona) podem ser divididos em quatro
grupos: injetável mensal, vaginal, transdérmico e oral.
Quando utilizados da forma correta, apresentam baixas
taxas de falha na contracepção.
Independente da via de administração, as contraindi-
 SURCE 2022 - R1
cações para sua utilização são as mesmas. As principais
a serem lembradas (e que são cobradas em prova) estão
listadas abaixo:
• TVP/EP
• Cirurgia maior com imobilização prolongada
• Lúpus eritematosos sistêmico
• Tabagismo (≥ 15 cigarros/dia) + idade superior a
35 anos
• Doença cardíaca isquêmica atual ou pregressa
• Hipertensão arterial sistêmica
• Acidente vascular cerebral atual ou pregresso
• Enxaqueca com aura (enxaqueca sem aura + idade
≥ 35 anos
• Câncer de mama
• Diabetes Mellitus
• Cirrose hepática
• Lactante
• Puérpera não lactante, com fator de risco para TVP
(trombofilia, obesidade, hemorragia pós parto etc)
Vamos às alternativas:
A) INCORRETA: paciente tem enxaqueca, é hiper-
tensa e obesa, logo apresenta contraindicação para
utilização de métodos hormonais combinados, in-
dependente da via de administração.
B) INCORRETA: igual leta A
C) CORRETA: o uso de DIU é excelente alternativa
a quem apresenta contraindicação ao uso de anti-
concepcionais hormonais combinados.
D) INCORRETA: igual letra A
DEZ 22 | 193
Take-Home Message:
• Na presença de comorbidades clínicas (HAS, DM,
trombofilia, câncer, IAM etc) sempre considerar
métodos contraceptivos sem estrogênio
• Dispositivos intrauterinos sempre devem considera-
dos como alternativa aos métodos hormonais “con-
vencionais”
• Nuliparidade e adolescência não contraindicam uso
de DIU
QUESTÃO 93
Mulher 30 anos, solteira, procura atendimento devido
a queixa de conteúdo vaginal abundante com odor féti-
do há cerca de 5 dias. Relata novo parceiro há cerca de 2
meses, em uso de contraceptivo combinado oral. Nega
outras queixas clínicas, como alterações menstruais ou
disúria. Ao exame: Vulva sem alterações. Ao exame es-
pecular: conteúdo fluido algo bolhoso em moderada
quantidade, de odor fétido. Colpite ausente. Colo com
muco opaco, sem alterações. Teste de pH= 4,8 Resul-
tado de bacterioscopia por Gram: Células escamosas
+++ Leucócitos ++ Microbiota constituída por: Bacilos
curtos Gram- negativos, cocobacilos Gram variáveis e
cocos Gram-positivos. Escore de Nugent= 8. Qual tra-
tamento é mais adequado nesta situação?
A) Azitromicina 1g via oral em dose única.
B) Metronidazol 500mg, via oral, de 12/12 horas por
7 dias.
C) Fluconazol 150 mg via oral em dose única e Metro-
nidazol gel vaginal 7 dias.
D) Ceftriaxona 500mg intramuscular, Azitromicina 1g
em dose única e Metronidazol gel vaginal 7 dias.
Resposta correta: Letra B
194 | DEZ 22 SURCE 2022 - R1

A vaginose bacteriana é um estado de desequilíbrio da Vamos às alternativas:

flora vaginal normal, onde há substituição dos Lacto-
bacilos por bactérias anaeróbias e facultativas, com des- A) INCORRETA: azitromicina é utilizada para tra-
taque para: Gardnerella, Atopobium, Prevotella, Megas- tamento de clamídia, uma infecção sexualmente
phaera, Leptotrichia, Sneatia, Bifidobacterium, Dialister, transmissível
Clostridium e Mycoplasmas. B) CORRETA
Os sintomas são corrimento de intensidade variável, C) INCORRETA: paciente apresenta quadro clássico
acompanhado de odor vaginal fétido (“odor d e peixe” de vaginose bacteriana, não há indicação de associa-
ou amoniacal), que piora com o intercurso sexual des- ção com fluconazol para tratamento de candidíase
protegido e durante a menstruação D) INCORRETA: a combinação de ceftriaxone + azi-
tromicina é utilizada no tratamento de cervicite
Para diagnóstico de Vaginose Bacteriana, podemos uti-
com clamídia e neisseria
lizar os critérios de Amsel (3 dos 4)
• Corrimento vaginal branco-acinzentado homogê-
Take-Home Message:
neo aderente às paredes vaginais;
• Sintomas da vaginose são corrimento vaginal abun-
• pH vaginal maior do que 4,5
dante, com odor típico, piorado na menstruação e
• Tfeste das aminas (whiff test) positivo após relação sexual
• Presença de “clue cells”. • Critérios de Amsel para vaginose bacteriana (3 de
O escore de Nugent é outra ferramenta que pode ser 4): Corrimento vaginal branco-acinzentado ho-
utilizada para diagnóstico da vaginose e se baseia em mogêneo aderente às paredes vaginais; pH vaginal
elementos avaliados na bacterioscopia do conteúdo maior do que 4,5; Teste das aminas (whiff test) po-
vaginal (Gram). O resultado da avaliação é traduzi- sitivo; Presença de “clue cells”.
do em escores: • Tratamento da vaginose bacteriana é com metroni-
• Escore de 0 a 3 – padrão normal; dazol 500mg de 12/12h por 07 dias
• Escore de 4 a 6 – flora vaginal intermediária;
• Escore de 7 a 10 – vaginose bacteriana
O Tratamento da vaginose bacteriana visa o reequilí-
brio da flora, com redução dos anaeróbios. As princi-
pais medicações são:
• Metronidazol 500 mg por via oral (VO) duas vezes
ao dia durante sete dias;
• Metronidazol gel 0,75% – 5g (um aplicador) intra-
vaginal ao deitar durante cinco dias;
• Clindamicina creme 2% – 5g (um aplicador) intra-
vaginal ao deitar durante sete dias.
 SURCE 2022 - R1
QUESTÃO 94
Mulher de 30 anos, nuligesta, comparece ao setor de
emergência do hospital com quadro de atraso mens-
trual de dois meses, dor abdominal difusa, tontura e
sangramento vaginal discreto. Ao exame, nota-se pa-
lidez cutâneo-mucosa, sudorese, PA: 90 x 50 mmHg,
FC: 140bpm, abdome doloroso à descompressão brus-
ca, principalmente em fossa ilíaca direita. Toque vagi-
nal com abaulamento e dor em fundo de saco poste-
rior. Realizou ultrassonografia pélvica transvaginal não
visualiza imagem de saco gestacional intrauterino e vê
imagem anexial sugestiva de prenhez ectópica íntegra <
4 cm. Dosagem de ß-hCG = 2.500 UI/L. Hemogobi-
na=7,0mg/dL e Hematócrito= 25%. Assinale a asserti-
va correta quanto à conduta mais adequada deste caso.
A) Laparoscopia ginecológica de urgência.
B) Metotrexate 50 mg / m2 intramuscular dose única.
C) Dosagens seriadas de ß-hCG sérico quantitativo e
manter paciente internada.
D) Metotrexate 1,0mg/Kg intramuscular (dia 1) + Áci-
do folínico 0,1mg/Kg via oral (dia 2).
Resposta correta: Letra A
Uma gestação ectópica rompida é uma emergência
cirúrgica porque causa hemorragia materna e risco
de morte; o diagnóstico imediato é essencial devido
choque hipovolêmico, além de intensa dor abdominal
(sangue é um importante irritativo peritoneal).
O tratamento da gestação ectópica depende de diversos
fatores, entre eles o estado hemodinâmico da paciente,
integridade da tuba e do seu desejo de novas gestações.
Pode ser clínico (medicamentoso ou expectante) ou,
ainda, cirúrgico (laparotomia/laparoscopia).
O uso de metotrexato está indicado para pacientes com:
• Estabilidade hemodinâmica
• Desejo de procriação
• Gestação ectópica íntegra de até 4cm no maior
diâmetro
DEZ 22 | 195
• Ausência de atividade cardíaca do produto conceptual
• BHCG sérica ≤5.000 e crescente em duas dosagens
consecutivas (acima de 10%) em duas dosagens
consecutivas (24h a 48h)
Conduta expectante está indicada:
• Estabilidade hemodinâmica
• Desejo de procriação
• Gestação ectópica íntegra de até 4cm no maior diâ-
metro
• Ausência de atividade cardíaca do produto conceptual
BHCG sérica ≤5.000 e decrescente em duas dosagens
consecutivas
A salpingectomia é indicada:
• Instabilidade hemodinâmica
• Gestação ectópica rota.
• Hemorragia continua após a salpingostomia.
• Local de implantação muito danificado ou necrosado
• Sem desejo futuro de procriação
• A gestação ectópica representa uma falha do proce-
dimento de esterilização anterior.
Vamos às alternativas:
A) CORRETA: paciente se encontra instável e com
anemia aguda. A cirurgia está indicada
B) INCORRETA: tratamento medicamentoso só em
casos de ectópica íntegra em paciente estável o que
não é o caso em tela
C) INCORRETA: paciente em estado grave, não deve
ser realizada medida expectante
D) INCORRETA: igual letra B
196 | DEZ 22 SURCE 2022 - R1
Take-Home Message:
• Gestação ectópica deve ser suspeitada sempre que o
BHCG >1500-2000 sem visualização de embrião
na cavidade uterina
• Tratamentos conservador e medicamentoso apenas
em casos selecionados, especialmente com paciente
estável, tamanho de massa até 4cm
• Sempre que a paciente estiver instável, deve-se pro-
ceder com tratamento cirúrgico
QUESTÃO 95
Paciente 26 anos, nuligesta, refere ciclos menstruais
regulares com dismenorreia, dor pélvica crônica pro-
gressiva desde menarca, além de dispareunia. Deseja
engravidar mas está há dois anos sem métodos contra-
ceptivos e não consegue. Realizou espermograma do
companheiro que foi normal, Ao exame físico, encon-
tra-se dor e espessamento bilateral em ligamentos úte-
rossacrais e nodularidade dolorosa em fundo de saco
vaginal. Fez ultrassonografia pélvica transvaginal com-
patível com ovários aumentados de volume bilaterais,
imóveis, centralizados e posteriorizados. Qual a prin-
cipal hipótese diagnóstica mais provável para o fator
causal dessa infertilidade primária.
A) Endometriose profunda.
B) Falência ovaríana prematura.
C) Sequela de Doença Inflamatória pélvica.
D) Anovulação crônica por Síndrome de Ovários Poli-
císticos.
Resposta correta: Letra A
A endometriose é caracterizada pela presença de tecido/
glândulas estroma endometrial fora da cavidade uteri-
na, estando predominantemente na pelve, mas não res-
trita a ela. Existem diversas classificações para a mesma,
mas didaticamente podemos dividi-la entre: endome-
triose profunda, peritoneal e ovariana. A peritoneal é
aquela que se caracteriza pela presença de implantes
superficiais no peritônio; a ovariana, por implantes su-
perficiais no ovário ou cistos (endometriomas); e en-
dometriose profunda, que é definida como uma lesão
que penetra no espaço retroperitoneal ou na parede dos
órgãos pélvicos, com profundidade de 5 mm ou mais.
Os principais mais comumente associados são os sintomas
associados são dismenorreia, dor pélvica crônica ou dor
acíclica, dispareunia de profundidade, alterações intesti-
nais cíclicas (distensão abdominal, sangramento nas fezes,
constipação, disquezia e dor anal no período menstrual),
alterações urinárias cíclicas (disúria, hematúria, polaciúria
e urgência miccional no período menstrual) e infertilidade.
Algumas alterações no exame físico podem ser extrema-
mente significativos na na suspeita clínica da doença.
Nódulos ou rugosidades enegrecidas em fundo de saco
posterior ao exame especular; no toque vaginal pode-
-se encontrar útero com pouca mobilidade (aderências
pélvicas), nódulos geralmente dolorosos também em
fundo de saco posterior podem estar associados a lesões
retrocervicais, nos ligamentos uterossacros, no fundo
de saco vaginal posterior ou intestinais. Anexos fixos e
dolorosos, assim como a presença de massas anexiais,
podem estar relacionados a endometriomas ovarianos.
Os principais exames de imagem que auxiliam no diag-
nóstico e estadiamento da endometriose são as ultras-
sonografias pélvica e transvaginal com preparo intesti-
nal e a ressonância magnética.
Vamos às alternativas
A) CORRETA: paciente com quadro típico de en-
dometriose: dismenorreia intensa e dispareunia,
além de alterações em exame físico e exames com-
plementares que sugerem a doença
B) INCORRETA: paciente com falência ovariana
prematura não cursa com ciclos menstruais regu-
lares, pelo contrário, é uma das causas de amenor-
reia secundária.
C) INCORRETA: não há nenhum relato de quadro in-
feccioso pélvico prévio para que se suspeite de sequela
D) INCORRETA: assim como na falência ovaria,
anovulação crônica da SOP cursaria com parada da
menstruação e não ciclos menstruais regulares.
 SURCE 2022 - R1
Take-Home Message:
• Deve-se pensar em endometriose sempre que a pa-
ciente tiver: dismenorreia intensa, dor pélvica crô-
nica, dispareunia de profundidade e infertilidade
• Exames de imagem mais importantes para diag-
nóstico de endometriose: ultrasosnografia pélvica
e transvaginal com preparo intestinal e ressonância
magnética
QUESTÃO 96
Mulher, 35 anos, G3P2A0, três cesáreas prévias, com
história de sangramento uterino de 9 dias de duração,
com intervalo cíclico mensal regular e de grande volu-
me que extravasa do absorvente, desde última cesárea
ha 8 anos. Associado quadro de cólicas incapacitantes
em baixo ventre, progressiva, que intensifica nos pri-
meiros 3 dias de fluxo necessitando de AINEs. Refere
anemia crônica e fraqueza. Realizou ultrassonografia
pélvica transvaginal que excluiu a possibilidade de leio-
miomas e mostrou um útero aparentemente normal.
Assinale a assertiva correta que corresponde à causa
mais provável do sangramento uterino anormal.
A) Endometrite.
B) Adenomiose.
C) Coagulopatia.
D) Anovulação crônica.
Resposta correta: Letra B
DEZ 22 | 197
Adenomiose é uma alteração benigna do útero carac-
terizada pela pela invasão benigna do endométrio no
miométrio com presença de glândulas e estroma endo-
metriais circundados por hiperplasia e hipertrofia das
células miometriais. Suas principais características são
aumento difuso do útero com sangramento menstrual
aumentado e dismenorreia intensa.
Para diagnóstico, a Ultrassonografia transvaginal
(USTV) e Ressonância Nuclear Magnética (RNM) são
ótimos métodos complementares. Sinais ultrassono-
gráficos de adenomiose incluem aumento heterogêneo
do volume uterino sem nódulos miomatosos, assime-
tria entre paredes uterinas, heterogeneidade difusa ou
focal, cistos anecoicos no miométrio e estrias radiadas
partindo do endométrio. Apesar disso, nem sempre as
alterações são muito evidentes e deve-se lembrar que se
trata de um exame operador-dependente. Já na RNM,
observa-se espessamento focal ou difuso da zona jun-
cional e em até metade dos casos, observam-se focos de
alta intensidade na zona juncional (cistos com sangue).
O diagnóstico definitivo é dado pela análise anatomo-
patológica do produto da histerectomia que evidencia
glândulas e estroma endometrial a 2,5 cm ou mais da
junção endomiometrial.
As coagulopatias são causas não estruturais de sangra-
mento uterino anormal (estão no PALM-COEIN).
Devem ser suspeitadas, especialmente, em adolescen-
tes que apresentam sangramento regular e intenso des-
de a menarca e tal investigação se dá a partir de exa-
mes como hemograma com contagem de plaquetas
e coagulograma.
198 | DEZ 22 SURCE 2022 - R1
Vamos às alternativas:
A) INCORRETA: a endometrite é um quadro infec-
cioso, geralmente pós parto. A paciente em tela não
apresenta nenhum critério para que se pense em
processo infeccioso.
B) CORRETA: apesar de não estarem eviden-
tes alterações ultrassonográficas significativas,
a adenomiose é causa clássica de sangramento
uterino anormal, cursando, ainda, com dismenor-
reia intensa.
C) INCORRETA: coagulopatia é um distúrbio con-
gênito, portanto, esperaríamos história de aumento
do volume de sangramento desde sempre e não só
após o parto, especialmente em paciente que não
faz uso de medicação cronicamente.
D) INCORRETA: paciente apresenta ciclos regu-
lares, portanto, é impossível que tenha anovula-
ção crônica.
Take-Home Message:
• Lembrar do PALM COEIN sempre que estiver
diante de sangramento uterino anormal
• Adenomiose = dismenorreia intensa + sangramento
menstrual aumentado
• Coagulopatia como causa de sangramento mens-
trual aumentado deve ser pensado em meninas que
desde a menarca têm aumento do fluxo.
QUESTÃO 97
Mulher, multípara de 65 anos, com menopausa aos 50
anos, assintomática desde então. Sem comorbidades.
Realiza exames ginecológicos regulares sem alterações.
Apresenta sangramento uterino anormal há 3 dias em
pequena quantidade de aspecto descrito como em bor-
ra de café. Nega dores abdominais ou quaisquer outras
queixas. Assinale a assertiva correta quanto ao diagnós-
tico mais provável para este caso de sangramento ute-
rino anormal.
 SURCE 2022 - R1
A) Neoplasia intraepitelial endometrial.
B) Neoplasia intraepitelial cervical.
C) Adenocarcinoma de endométrio.
D) Atrofia endometrial.
Resposta correta: Letra D
Na pós menopausa, as principais causas de sangramen-
to uterino anormal, em ordem decrescente, são atrofia
endometrial/endometrite e terapia de reposição hor-
monal (empatados em 1ºlugar), câncer de endométrio
e pólipos endometriais/cervicais.
O exame inicial a ser solicitado deve ser a US transva-
ginal, para avaliação da cavidade endometrial. O valor
de normalidade do eco endometrial é de até 4mm se a
paciente não faz uso de terapia de reposição hormonal
(TRH) ou até 8mm se a mesma fizer uso de tal tera-
pêutica. Se houver espessamento endometrial, o exame
padrão-ouro para avaliação da cavidade endometrial é
a histeroscopia com biópsia dirigida, podendo ser uti-
lizado a curetagem uterina ou biópsia com Pipelle, na
ausência da disponibilidade da histeroscopia.
A hiperplasia endometrial pode ser considerada uma
lesão precursora de câncer de endométrio. Deve ser sus-
peitada quando a espessura endometrial for >4mm em
mulheres sem terapia de reposição hormonal (TRH) e
>8mm quando há TRH.
Vamos às alternativas:
A) INCORRETA: deve-se pensar em neoplasias de
endométrio quando houver espessamento endome-
trial o que não foi exposto na questão.
B) INCORRETA: não há descrição de exame físico
para pensar, como primeira hipótese, em alteração
no colo do útero
C) INCORRETA: igual letra A
D) CORRETA: atrofia endometrial é a principal cau-
sa de sangramento pós menopausa em pacientes
não usuárias de TRH
DEZ 22 | 199
Take-Home Message:
• Causas mais comuns de sangramento pós menopau-
sa: atrofia endometrial e uso de terapia de reposição
hormonal
• Todo sangramento pós menopausa merece ser in-
vestigado incialmente com USG para avaliar eco
endometrial
• Investigação intrauterina está indicada se eco endo-
metrial >4mm em não usuárias de TRH ou >8mm
em usuárias de TRH
• Padrão ouro para investigação endometrial é histe-
roscopia com biópsia
QUESTÃO 98
Mulher, 45 anos, obesa, com queixa de perda de uri-
na ao tossir, espirrar e ao caminhar. Realizou estudo
urodinâmico que observou detrusor estável e pressão
de perda à manobra de Valsalva de 42cmH2O. Qual a
melhor opção terapêutica para tratamento da inconti-
nência urinária?
A) Agente de preenchimento uretral.
B) Colposuspensão retropúbica.
C) Sling retropúbico.
D) Colpoperineoplastia.
Resposta correta: Letra C
A incontinência urinária (IU) de esforço ocorre quan-
do há perda involuntária de urina durante aumento da
pressão abdominal, sem contração do detrusor (espir-
ro, tosse, risada etc). Pode ocorrer por hipermobilidade
(defeito anatômico) ou defeito esfincteriano intrínseco.
O estudo urodinâmico é capaz de definir objetivamen-
te as funções vesical e uretral. Compreende algumas
fases de urofluxometria, cistometria e estudo miccio-
nal, podendo fazer diagnóstico diferencial dos quadros
de incontinência: IU esforço por defeito esfincteriano
ou por hipermobilidade, hiperatividade detrusora, IU
mista (esforço + hiperatividade) etc.
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O tratamento conservador deve ser sempre encorajado,
com destaque aos exercícios de Kegel para fortaleci-
mento do assoalho pélvico, podendo ser feitos isolados
ou em conjunto com biofeedback, estimulação elétrica
e/ou cones vaginais. Para as gestantes e puérperas, con-
siste no tratamento padrão.
O uso de medicamentos para incontinência urinária
por esforço tem papel secundário. A imipramina é um
antidepressivo tricíclico com efeitos alfa-adrenérgicos
que pode auxiliar contração do esfíncter uretral, entre-
tanto pode complicar com retenção urinária (percebida
como bexigoma). A duloxetina também tem sido útil
para aliviar os sintomas da IUE.
A utilização de faixas vaginais livres de tensão (slin-
gs) é atualmente considerada o procedimento padrão
para incontinência urinária de esforço (IUE), poden-
do ser por via transobturatória ou retropúbica. Tra-
dicionalmente eram indicadas para IUE causada por
defeito esfincteriano, entretanto, hoje em dia são in-
dicadas, também, para hipermobilidade e na refrata-
riedade de outros procedimentos. Apresentam taxas de
cura semelhantes ou superiores ao tratamento cirúrgi-
co tradicional.
A injeção dos chamados agentes de preenchimento na
submucosa é um método minimamente invasivo, dis-
ponível para tratar mulheres. com IUE decorrente de
defeito esfincteriano intrínseco e ausência de mobilida-
de uretral. Está indicada na refratariedade cirúrgica ou
em pacientes com contraindicação à cirurgia.
Vamos às alternativas:
A) INCORRETA: os preenchedores de uretra não são
primeira linha de tratamento, além disso, há neces-
sidade de avaliação de uretra fixa para sua utilização
B) INCORRETA: a cirurgia de colpossuspensão re-
tropúbica já foi muito utilizada para o tratamen-
to de incontinência urinária de esforço, entretanto
hoje, os slings apresentam melhores resutados pós
operatórios e menores taxas de recorrência
C) CORRETA: os slings são, atualmente, a primeira
linha de tratamento para IUE
D) INCORRETA: a colpoperineoplastia está indica-
da como tratamento de defeito do corpo perine-
al, logo não há relação com incontinência urinária
de esforço.
Take-Home Message:
• Incontinência urinária de esforço deve ser tratada
com exercícios pélvicos com ou sem cirurgia
• Primeira linha de tratamento cirúrgico é a colocação
dos slings (faixas livres de tensão)
• Uso de agentes preenchedores de uretra é medida
de exceção
QUESTÃO 99
Mulher, 85 anos, com queixa de bola na vagina. Ao
exame físico, apresenta prolapso uterino estadio 4.
Paciente hipertensa e diabética em uso de insulina e
não deseja procedimento cirúrgico. Qual melhor op-
ção terapêutica?
A) Pessário vaginal.
B) Histerectomia total vaginal.
C) Fisioterapia do assoalho pélvico.
D) Colpoplastia anterior e posterior.
Resposta correta: Letra A
O tratamento cirúrgico dos prolapsos genitais depende
de qual estrutura está prolapsada, mas em geral pode
ser feito por via vaginal. No de cúpula, esta é fixada no
promontório ou no sacro ou, ainda, colpocleise para
idosas sem atividade sexual. O de parede vaginal ante-
rior pode-se usar a colporrafia para correção da fáscia
pubovesicocervical (cirurgia de Kelly Kennedy). O de
parede posterior, faz-se a colporrafia corrigindo a fáscia
retovaginal. No caso de prolapso uterino pode-se fazer
histerectomia com reconstrução do assoalho.
A colpocleise é um procedimento obliterativo (fecha-
mento da vagina), ideal para pacientes mais idosas e/ou
clinicamente comprometidas, sem desejo de atividade
 SURCE 2022 - R1
sexual futura. É tecnicamente mais fácil, com taxas de
sucesso superiores em relação às técnicas reconstrutivas
e menor recidiva. Após sua realização, às vezes, pode
evidenciar incontinência que estava oculta na vigência
do prolapso.
Nas situações onde a paciente não tenha condições
clínicas para a cirurgia ou tenha preferência por um
tratamento não invasivo, pode-se optar pelo pessário.
Este dispositivo de silicone comumente é utilizado na
forma de anel ou donut, devendo ser individualmente
adaptado de acordo com a avaliação do quociente de
prolapso de órgãos pélvicos (POP-Q), tem a vantagem
de poder ser colocado e retirado pela própria pacien-
te, quando devidamente orientada, não influenciando
negativamente em seu convívio social, trabalho e ativi-
dade sexual.
Vamos às alternativas:
A) CORRETA: paciente idosa e com muitas comor-
bidades, além de não ter desejo cirúrgico, benefi-
cia-se da utilização do pessário
B) INCORRETA: paciente não deseja cirurgia
C) INCORRETA: fisioterapia não corrigirá prolap-
so genital
D) INCORRETA: paciente não tem desejo cirúrgico
Take-Home Message:
• Tratamento cirúrgico depende da idade, perfil de
comorbidades, atividade sexual e desejo da paciente
• Prolapso de parede anterior  colporrafia anterior
(cirurgia de Kelly Kennedy)
• Prolapso de parede posterior  colporrafia poste-
rior
• Idosa e sem atividade sexual  colpocleise
• Prolapso uterino  histerectomia vaginal com en-
curtamento dos ligamentos uterossacros
• Sem desejo/condição cirúrgica  pessário
DEZ 22 | 201
QUESTÃO 100
Paciente, 35 anos, realizou biopsia mamária de nódulo
compatível com hiperplasia ductal atípica. Não sabe re-
ferir história familiar pois foi adotada na infância. Pro-
cura ginecologista para realizar exames para prevenção
do câncer de mama. Assinale a assertiva correta quanto
à classificação de risco da paciente e adequada estraté-
gia de rastreamento com as recomendações do Colégio
Brasileiro de Radiologia e da Federação Brasileira de
Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo).
A) Risco intermediário: realizar mamografia anual +
Ultrassonografia (USG) pode ser solicitada de ma-
neira individualizada.
B) Risco intermediário: realizar mamografia anual +
Ultrassonografia e ressonância magnética comple-
mentares.
C) Alto Risco: realizar mamografia anual + Ultrasso-
nografia e ressonância magnética complementares.
D) Alto Risco: Mamografia e ressonância magnética
anuais a partir dos 30 anos.
Resposta correta: Letra B
GABARITO MEDCOF:
sem resposta correta, questão anulada!
A Hiperplasia Ductal Atípica é uma lesão precursora
de câncer de mama, manifestam-se radiologicamente
como as microcalcificações agrupadas observadas em
exames de imagem. O risco relativo para desenvolvi-
mento de câncer de mama é de quatro a dez vezes e
alguns estudos mostraram que até 30% das pacientes
com esse tipo de hiperplasia evolui para carcinoma in-
vasivo, considerando, portanto, essa população de alto
risco para desenvolvimento do câncer.
Há consenso de que mulheres com esse diagnóstico
devem iniciar o rastreamento mamográfico anual logo
após o diagnóstico. O maior debate, por outro lado,
gira em torno de qual seria o melhor exame comple-
mentar a auxiliar a mamografia no esclarecimento dos
achados mamográficos, uma vez que mulheres jovens
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apresentam mamas densas o que diminui a sensibili-

dade da mamografia. Dito isto, segundo as últimas
recomendações do Colégio Brasileiro de Radiologia e
da Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia
(Febrasgo), recomenda-se que todas essas pacientes
sejam submetidas a ressonância nuclear magnética
como exame suplementar, ficando a ultrassonografia
como segunda escolha para aquelas que não tiverem
acesso à RNM.

Vamos às alternativas:
A) INCORRETA: a lesão é de alto risco e não de risco
intermediário
B) INCORRETA: igual letra A
C) INCORRETA: deve-se optar entre a ressonância e
a ultrassonografia, não as duas simultaneamente
D) INCORRETA: o início do rastreamento deve ser
feito logo após o diagnóstico e não só a partir dos
30 anos.

Take-Home Message:
• Rastreamento de câncer de mama em pacientes de
alto risco deve ser feito com mamografia anual +
ressonância nuclear magnética, se necessário
• A ultrassonografia das mamas atualmente é o exame
de segunda escolha para complementação diagnós-
tica, quando a ressonância não está disponível
• Hiperplasia ductal atípica é lesão precursora de cân-
cer de mama (alto risco).
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