24 02 2024 1o Simulado Residencia Medica 2024 Caderno de Respostas

CADERNO DE RESPOSTAS
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RESIDÊNCIA MÉDICA Estratégia
MED
CLÍNICA MÉDICA
01 – (Estratégia MED 2024 – Inédita – Neurologia - Prof. Rodrigo Frezatti) Na doença de Parkinson, a presença de alguns sintomas
ocorre mesmo antes das manifestações motoras. Que alternativa abaixo exemplifica sintomas pré-motores da doença de Parkinson?
A) Disautonomia e anosmia.
B) Demência e instabilidade postural.
C) Constipação intestinal e anosmia.
D) Alucinações e constipação intestinal.
E) Instabilidade postural e anosmia.
COMENTÁRIOS
Estrategista, primeiramente, vamos relembrar como fazer o diagnóstico de parkinsonismo.

O termo parkinsonismo, segundo os critérios da Movement Disorders Society (MDS), descreve a associação de bradicinesia e pelo
menos mais um dos seguintes sintomas:
1. rigidez;
2. tremor de repouso.
Existe um critério mais antigo, conhecido como o critério do banco de cérebro de Londres, que admite, além dos dois sintomas acima,
a possibilidade de instabilidade postural. Nesse caso, o paciente precisaria ter bradicinesia e ao menos 1 dos outros 3 sintomas.
A doença de Parkinson é apenas uma das causas de parkinsonismo. As outras causas relevantes são: síndromes Parkinson-plus (paralisia
supranuclear progressiva, atrofia de múltiplos sistemas, degeneração corticobasal e demência com corpúsculos de Lewy) e, sem dúvidas, o
efeito colateral de medicações como neurolépticos e antivertiginosos, que é uma causa muito frequente na prática clínica.
A doença de Parkinson propriamente dita é neurodegenerativa e está associada à diminuição da disponibilidade de dopamina em
locais estratégicos do sistema nervoso central. O principal deles é a substância nigra no mesencéfalo. Chamam a atenção, nessa doença,
a apresentação assimétrica dos sintomas, a resposta acentuada, inicialmente, ao uso de levodopa e a ausência de sinais de alerta, como
alteração da motricidade ocular, disfunção do trato corticoespinhal lateral, disfunção cognitiva precoce, queixas sensitivas, disautonomia
precoce, entre outros. A combinação desses sinais de alerta aos sintomas clássicos de parkinsonismo ajuda no diagnóstico das chamadas
síndromes Parkinson-plus. A presença de sintomas não motores é clássica e precede os sintomas que, na verdade, permitem o diagnóstico da
doença: bradicinesia e ao menos mais um sintoma: rigidez e/ou tremor.
O tratamento é baseado na tentativa de restabelecer a dopamina em falta. Isso pode ser alcançado com o uso direto da levodopa, com
o uso de agonistas dopaminérgicos como pramipexol ou rotigotina ou por meio de outras drogas de mecanismos diversos como amantadina,
entecapone, biperideno, entre outras.
Vamos às alternativas.
Incorreta a alternativa A. A disautonomia pode ocorrer na doença de Parkinson, contudo, embora seja um sintoma não motor, é um sintoma
tardio, ao invés de pré-motor. Ocorre em fases avançadas da doença.
Incorreta a alternativa B. Tanto a demência quanto a instabilidade postural são manifestações tardias da doença de Parkinson!
Estratégia MED | Caderno de Respostas | 1º Simulado Residência Médica | Fevereiro de 2024 2

MED
Exatamente. Constipação e anosmia são exemplos de sintomas não motores e pré-motores. Em geral, ocorrem
Correta a alternativa C.
anos antes da manifestação motora que permitirá, de fato, o diagnóstico do parkinsonismo.
Incorreta a alternativa D. A constipação intestinal, como vimos, é um sintoma pré-motor, contudo as alucinações ocorrem apenas em fases
avançadas, portanto não são pré-motoras.
Incorreta a alternativa E. Anosmia é um sinal pré-motor, contudo a instabilidade postural é uma manifestação tardia na doença.
02 – (Estratégia MED 2024 – Inédita – Dermatologia - Prof. Bruno Souza) Assinale a alternativa correta sobre o eritema multiforme.
A) A apresentação clínica mais comum é marcada por nódulos eritematosos nos membros inferiores.
B) O que marca a forma major é a presença de grandes lesões maiores do que cinco centímetros.
C) O uso de analgésicos não esteroides é o principal fator desencadeante.
D) A profilaxia antiviral crônica é, frequentemente, prescrita empiricamente para a forma da doença induzida pelo herpes simples.
E) O tratamento consiste no uso de antibióticos.
COMENTÁRIOS:
O eritema multiforme (EM) é uma doença inflamatória da pele e mucosas caracterizada pela típica lesão em alvo.
O entendimento atual é que o EM seja uma manifestação mucocutânea de uma reação imunológica direcionada à pele que ocorre
como consequência de uma infecção. O herpes vírus simples é claramente o agente infeccioso mais associado.
O início do quadro é agudo, com um completo desenvolvimento em até 72h! A lesão clínica característica do eritema multiforme
é a lesão em alvo. Cada lesão mede aproximadamente 3 centímetros e possui 3 zonas distintas. Há uma parte central mais eritematosa,
acinzentada ou bolhosa, circundada por dois anéis concêntricos. A borda é eritematosa e muito bem delimitada.
O eritema multiforme pode ser dividido em maior e menor. O EM maior é marcado por intenso acometimento das mucosas e
proeminentes sintomas sistêmicos. Já no EM menor, o acometimento das mucosas é pequeno ou ausente e não há sintomas sistêmicos!
Incorreta a alternativa A. Como vimos, essa não é a apresentação do eritema multiforme. Essa descrição de nódulos eritematosos nos
membros inferiores é mais característica do eritema nodoso.
Incorreta a alternativa B. O que marca o eritema multiforme na forma major (maior) é o intenso acometimento de mucosas e sintomas
sistêmicos.
Incorreta a alternativa C. O principal fator associado é a infecção pelo herpes simples.
Como há forte relação com infecção por herpes simples, nos casos recidivantes, podemos realizar profilaxia
Correta a alternativa D.
com aciclovir para reduzir o número de crises.
Incorreta a alternativa E. O tratamento na fase aguda é realizado com corticoide sistêmico.
03 – (Estratégia MED 2024 – Inédita – Nefrologia - Prof. Fernanda Badiani) Mulher de 54 anos apresenta queixa de náuseas, astenia,
dificuldade de concentração há cerca de 2 semanas. Refere quadro depressivo há alguns meses, com introdução de escitalopram há 45
dias, com melhora inicial dos sintomas depressivos e início dos sintomas acima há 2 semanas. Coletados exames laboratoriais que revelam
hiponatremia com sódio sérico 122 mEq/L. Você suspeita de síndrome da antidiurese inapropriada, a antiga síndrome da secreção
inapropriada do hormônio antidiurético. Quais são os critérios diagnósticos dessa síndrome?

MED
A) Osmolaridade sérica > 290 mOsm/L – Osmolaridade urinária > 100 mOsm/L – Sódio urinário < 30 mEq/L – Hiperuricemia
B) Osmolaridade sérica < 280 mOsm/L – Osmolaridade urinária > 100 mOsm/L – Sódio urinário > 30 mEq/L – Hipouricemia
C) Osmolaridade sérica < 280 mOsm/L – Osmolaridade urinária > 100 mOsm/L – Sódio urinário < 30 mEq/L – Hipouricemia
D) Osmolaridade sérica > 290 mOsm/L – Osmolaridade urinária < 100 mOsm/L – Sódio urinário > 30 mEq/L – Hipouricemia
E) Osmolaridade sérica < 280 mOsm/L – Osmolaridade urinária > 10 0mOsm/L – Sódio urinário < 30 mEq/L – Hiperuricemia
COMENTÁRIO:
Estrategista, a síndrome da secreção inapropriada do hormônio antidiurético, também conhecida de forma mais recente como síndrome
da antidiurese inapropriada (SIAD), ocorre devido à inabilidade em suprimir o hormônio antidiurético (ADH).
A SIAD é uma causa de hiponatremia hiposmolar euvolêmica com osmolaridade urinária inapropriadamente elevada secundária à
secreção e ativação excessiva do hormônio antidiurético (ADH) que ocorre na ausência de estímulo osmótico ou hemodinâmico.
Dessa forma, há retenção inapropriada de água livre, levando à hiponatremia por excesso de água livre.
Vamos entender um pouco melhor essa situação: em casos de hiponatremia, a resposta renal esperada seria o aumento da eliminação
de água para aumentar o sódio sérico. No entanto, há uma ativação exagerada e inapropriada do ADH, sem nenhum estímulo habitual: não
há hiperosmolaridade nem hipovolemia. Dessa forma, há uma "antidiurese" inapropriada, ou seja, o organismo está agindo de maneira
não fisiológica ao reduzir o volume urinário por meio do aumento da absorção de água mediada pelos níveis elevados de ADH. É isso o que
acontece na SIAD!
A figura a seguir ilustra como esse mecanismo acontece:
Assim, as principais características clínicas são:

– hiponatremia;
– osmolaridade sérica baixa (por aumento da água corporal) < 280 mOsm/L;

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– osmolaridade urinária inapropriadamente alta (urina mais concentrada) > 100 mOsm/L;
– sódio urinário alto > 30 mEq/L;
– euvolemia: exame físico normal – sem sinais de sobrecarga ou depleção volêmica;
– hipouricemia;
– descartar insuficiência adrenal, hipotireoidismo, insuficiência renal avançada e uso de diuréticos.
Analisando as alternativas, temos:

Incorreta a alternativa A. A osmolaridade sérica é baixa, o sódio urinário é alto e há hipouricemia.
Correta a alternativa B. Critérios diagnósticos corretos!
Incorreta a alternativa C. O sódio urinário é alto.

Incorreta a alternativa D. A osmolaridade sérica é baixa e a osmolaridade urinária inapropriadamente elevada.
Incorreta a alternativa E. O sódio urinário é alto e há hipouricemia.
04 – (Estratégia MED 2024 – Inédita – Hematologia - Prof. Hugo Brisolla) Sobre a anemia ferropriva, assinale a alternativa correta.
A) A principal causa de anemia ferropriva em crianças é a carência alimentar.
B) Manifestações clínicas incluem pica, síndrome das pernas inquietas e neuropatia periférica.
C) O RDW está tipicamente normal.
D) Dosagem de ferritina normal exclui a possibilidade de anemia ferropriva.
E) O tratamento com ferro endovenoso é preferencial ao uso do ferro oral.
COMENTÁRIO
A anemia ferropriva é o tema mais comum da hematologia nas provas, Estrategista, e você precisa saber várias informações sobre esse
tema! Lembre-se de que essa é a anemia mais comum no mundo, podendo acometer todas as idades. Vamos avaliar as alternativas?
perfeito! Enquanto, em adultos, a causa mais comum de anemia ferropriva é o sangramento crônico, as
Correta a alternativa A:
crianças habitualmente sofrem de carência alimentar, por terem uma necessidade metabólica de ferro muito
elevada.
Incorreta a alternativa B: pica (perversão do apetite) e síndrome das pernas inquietas são alterações típicas da deficiência de ferro, mas
neuropatia periférica não é comum, sendo mais associada à carência de vitamina B12.
Incorreta a alternativa C: o RDW é um marcador de anisocitose, isto é, diferença de tamanho entre as hemácias. Está habitualmente
aumentado na anemia ferropriva.
Incorreta a alternativa D: a ferritina é o exame sérico mais específico e sensível para diagnóstico da anemia ferropriva, mas pode estar
falsamente aumentada em estados inflamatórios. Assim, ferritina baixa é sempre anemia ferropriva, mas ferritina normal não afasta o quadro.
Incorreta a alternativa E: o uso de ferro oral é tão eficaz quanto a via endovenosa, sendo esta reservada para casos refratários à ingesta oral,
uma vez que é mais custosa e tem mais risco de efeitos adversos.

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05 – (Estratégia MED 2024 – Inédita – Endocrinologia - Prof. Ênio Simas Macedo) Paciente do sexo masculino, 54 anos, está em
atendimento de rotina com seu clínico. Ele é portador de hipertensão arterial, diabetes mellitus do tipo 2, dislipidemia, doença coronariana
crônica, obesidade, tabagismo (50 maços-ano) e sedentarismo. Está em uso de: enalapril 20 mg 12/12h; anlodipino 10 mg/d; metformina
2.500 mg/d; gliclazida 60 mg/d; atorvastatina 40 mg/d; aspirina 100 mg/d; atenolol 50 mg/d. Nega queixas novas no momento. Ao
exame, apresenta PA 125 x 71 mmHg; FC 80 bpm; SpO2 99%; FR 18 irpm; peso 102 kg; altura 1,62 m; IMC 38,9; exame cardíaco, pulmonar
e abdominal sem alterações. Traz também exames laboratoriais recentes: Hb 14; leucócitos 5.000; plaquetas 190.000; creatinina 1,6 mg/
dL (TFGe 51 mL/min/1.73 m²); ureia 109 mg/dL; HBa1c 8,9%; relação albumina-creatinina urinária 500 mg/g; sódio 140 mEq/L; potássio
4,1 mEq/L; LDL 49 mg/dL.
Assinale a alternativa INCORRETA.
A) Para o retardo da progressão da disfunção renal é importante controlar melhor a albuminúria. Uma alternativa aceitável seria a associação
de losartana 50 mg 12/12h, se a pressão arterial permitir.
B) A meta de LDL desse paciente deverá ser de valores menores do que 50.
C) A associação de semaglutida poderia ser indicada, com impactos potencialmente positivos no controle de obesidade e redução do risco
de eventos cardiovasculares.
D) O paciente possui indicação de iniciar um inibidor do SLGT2, como a empagliflozina.
E) Está indicado, nessa consulta, reforçar a importância na mudança de estilo de vida, como a prática de exercícios físicos, redução da
ingesta calórica e cessação do tabagismo.
COMENTÁRIO:
Incorreta a alternativa A.
O tratamento do diabetes mellitus do tipo 2 é multifacetado. Hoje em dia, não é mais aceitável o tratamento voltado exclusivamente para
as metas glicêmicas. Isso acontece porque a principal causa de morte e morbidade nesses indivíduos são os eventos cardiovasculares, como
infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral, doença arterial obstrutiva periférica e insuficiência cardíaca. Por isso, o tratamento
moderno do diabetes envolve também o tratamento global dos fatores de risco cardiovasculares.
Nos últimos anos, estudos revelaram que algumas classes de drogas hipoglicemiantes trazem benefícios além do mero tratamento da
hiperglicemia. Alguns exemplos são:
– inibidores do SGLT2 (como empagliflozina, dapagliflozina e canagliflozina) — estudos evidenciaram que essas drogas, além
de auxiliarem no controle glicêmico, são capazes de reduzir a progressão da doença renal crônica (inclusive em pacientes não
diabéticos), reduzir albuminúria, melhorar desfechos na insuficiência cardíaca (de qualquer faixa de fração de ejeção) e diminuir
a incidência de eventos cardiovasculares como um todo.
– análogos do GLP1 (como semaglutida, dulaglutida e liraglutida) — estudos evidenciaram que essas drogas, além de auxiliarem
no controle glicêmico, são capazes de reduzir a expressivamente o peso (passando também a ser indicadas para o tratamento de
obesidade) e diminuir a incidência de eventos cardiovasculares como um todo.
Nosso paciente em questão é sem dúvida um indivíduo de muito alto risco de doenças cardiovasculares. Veja só quantos fatores de
risco ele possui:

MED
– homem;
– hipertensão arterial;
– diabetes mellitus do tipo 2;
– dislipidemia;
– tabagismo;
– obesidade;
– doença coronariana crônica (DAC);
– doença renal crônica.
Quando estamos diante de indivíduos como esse, a estratificação de risco cardiovascular é fundamental para definir qual é a melhor
estratégia de tratamento da dislipidemia. Você não precisa saber de todos os detalhes de como fazer essa estratificação, mas aí vai uma dica
para facilitar sua vida nas provas:
– se o paciente apresenta ou apresentou alguma doença aterosclerótica manifesta (como DAC, acidente vascular cerebral por
estenose de carótidas ou doença arterial obstrutiva periférica), automaticamente ele já será classificado como portador de
MUITO ALTO RISCO CARDIOVASCULAR;
– se o paciente possuir diabetes e hipertensão, ou se possuir vários fatores de risco clássicos (em geral mais do que 3), ele já será
classificado como de ALTO RISCO CARDIOVASCULAR;
– pacientes jovens com diabetes ou hipertensão isolados, sem outros fatores de risco e bem controlados, em geral são classificados
como de MODERADO RISCO CARDIOVASCULAR;
– Pessoas sem comorbidades, em geral, são classificadas como de BAIXO RISCO CARDIOVASCULAR.
1º PASSO Evento CV prévio

ou estenose RISCO MUITO ALTO
arterial ≥ 50%
2º PASSO
Diabetes mellitus? RISCO NO MÍNIMO MODERADO
ESTRATIFICAÇÃO
DE RISCO
CICr < 60
3º PASSO
Aneurisma aorta abdominal
ALTO RISCO
Aterosclerose subclínica
LDL ≥ 190
4º PASSO Nenhum dos acima

calcular risco
Analise a seguir como essa estratificação de risco impacta nossa estratégia e metas terapêuticas da dislipidemia:

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Sem estatinas Com estatinas

Risco Meta de LDL-c Meta de não HDL-c
Redução (%)
(mg/dl) (mg/dl)
Muito alto > 50 < 50 < 80
Alto > 50 < 70 < 100
Intermediário 30-50 < 100 < 130
Baixo > 30 < 130 < 160

Tabela. Metas terapêuticas e redução porcentual do LDL-c e não HDL-c para pacientes com ou sem uso de estatinas.
Risco muito alto e alto Risco intermediário Risco baixo
Estatinas de alta potência Estatina de moderada potência Individualizar conduta – pacientes

(redução de > 50% de LDL-c) (redução de 30- 50% de LDL-c) sem resultado com MEV
• Atorvastatina 40-80 mg • Lovastatina 40 mg • Lovastatina 40 mg
• Rosuvastatina 20-40 mg • Sinvastatina 20-40 mg • Sinvastatina 20-40 mg
• Sinvastatina 40 mg/ezetimiba 10 mg • Pravastatina 40-80 mg • Pravastatina 40-80 mg
• Fluvastatina 80 mg • Fluvastatina 80 mg
• Pitavastatina 2-4 mg • Pitavastatina 2-4 mg
• Atorvastatina 10-20 mg • Atorvastatina 10-20 mg
• Rosuvastatina 5-10 mg • Rosuvastatina 5-10 mg
Tabela. Tratamento recomendado, de acordo com o risco cardiovascular.
Por fim, o paciente possui uma provável doença renal crônica (DRC) diabética. Assim como em outros casos de DRC, sempre precisamos
nos atentar a fatores que aceleram a progressão dessa condição (como albuminúria > 30 mg/g persistente) e tratá-los. Essa estratégia é o que
se chama de retardo de progressão. Algumas medidas de eficácia comprovada para esse fim são:
– restrição do consumo de sódio (< 2 g/d de sódio ou < 5 g/d de cloreto de sódio);
– restrição proteica (a 0,8 g/kg/dia a partir da TFG < 30 mL/min/1.73m2);
– perda de peso;
– evitar drogas nefrotóxicas;
– controlar a pressão arterial (PA < 130/80 mmHg na maioria das diretrizes ou PAS < 120 na diretriz de DRC diabética da KDIGO);
– controlar o diabetes (HBA1c com meta individualizada, geralmente entre < 7-8%);
– prescrição de IECA ou BRA em pacientes albuminúricos;
– prescrição dos inibidores de SLGT2;
– tratamento da acidose metabólica.
É importante frisar que a prática de associação de IECA e BRA é contraindicada, pois, além de não melhorar os desfechos no retardo de
progressão, apresenta um risco de hipercalemia e hipotensão importante.

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06 – (Estratégia MED 2024 – Inédita – Psiquiatria - Prof. Thales Thaumaturgo) Que droga abaixo é considerada de primeira escolha para
o tratamento dos sintomas da síndrome de abstinência alcoólica?
A) Carbamazepina.
B) Haloperidol.
C) Diazepam.
D) Propofol.
E) Tiamina
COMENTÁRIOS:
Estrategista, o quadro da síndrome de abstinência alcoólica (SAA) pode se iniciar entre 6 e 24 horas depois do último consumo de álcool
ou redução da quantidade de álcool ingerida.
A SAA é representada por sintomas como tremores, que são geralmente as primeiras manifestações clínicas, ansiedade, irritabilidade,
alterações de atenção, náuseas, febre, taquipneia, sudorese, piloereção, taquicardia e alterações de pressão arterial.
Em até 10% dos casos, a SAA pode se agravar, evoluindo para um estado conhecido delirium tremens (DT), ocorrendo delirium, psicose,
tremores intensos, convulsões e alteração do nível de consciência. Esse quadro normalmente surge após 48-72h do início dos primeiros
sintomas da abstinência alcoólica.
Critérios da abstinência de álcool, adaptados do DSM-5-TR
A Cessação (ou redução) do uso pesado e prolongado de álcool.
B Dois (ou mais) dos seguintes sintomas:
1 Hiperatividade autonômica (sudorese ou frequência cardíaca maior do que 100 bpm).
2 Tremor aumentado nas mãos.
3 Insônia.
4 Náusea ou vômitos.
5 Nistagmo.
6 Alucinações ou ilusões visuais, táteis ou auditivas transitórias.
7 Agitação psicomotora.
8 Ansiedade.
9 Convulsões tônico-clônicas generalizadas.

American Psychiatric Association, 2022.
O tratamento da SAA é baseado no uso de benzodiazepínicos de meia-vida prolongada, como diazepam, clordiazepóxido e lorazepam
(droga de escolha para hepatopatas).

MED
A reposição de tiamina é mandatória e justifica-se para evitar a ocorrência da síndrome de Wernicke-Korsakoff (SWK), quadro provocada
pela deficiência de vitamina B1. A SWK é caracterizada por amnésia, confabulações, alucinações, oftalmoparesia, ataxia, confusão mental,
sendo uma emergência médica.
Para o controle de eventual agitação psicomotora intensa ou psicose grave/refratária, o uso cauteloso do antipsicótico típico haloperidol
pode ser considerado. Sua cautela justifica-se, pois, de forma geral, os antipsicóticos reduzem o limiar para convulsões, além de aumentarem
o risco para arritmias cardíacas. Desta forma, justamente, o haloperidol é o antipsicótico considerado o mais seguro nesse cenário, por isso é
droga a ser escolhida.
Vamos às alternativas!
Incorreta a alternativa A: a carbamazepina é uma droga de segunda linha nesse tratamento e pode, eventualmente, substituir o uso de
benzodiazepínicos nos casos leves-moderados.
Incorreta a alternativa B: haloperidol, um antipsicótico típico de alta potência, pode ser utilizado, em casos selecionados, para amenizar
eventuais sintomas intensos de agitação/agressividade, refratários à abordagem com benzodiazepínicos.
o diazepam é um benzodiazepínico de meia-vida longa, amplamente disponível em todo o território nacional

Correta a alternativa C:
devido a seu baixo custo, eficácia e segurança. Além disso, possui apresentações para uso pelas vias oral e
parenteral, o que permite seu uso em diversas situações clínicas. Ressalta-se que o uso intramuscular não é o mais adequado (embora
possível), visto que se trata de droga altamente lipossolúvel.
Incorreta a alternativa D: o uso de drogas como propofol e barbitúricos, pode ser útil nos raros casos refratários, sobretudo em contextos de
intensivismo, normalmente sendo associadas ao benzodiazepínico.
Incorreta a alternativa E: a tiamina é fundamental na prevenção da síndrome de Wernicke-Korsakoff (SWK), contudo não previne ou reduz
os sintomas da SAA. Desta forma, lembre-se ainda de algo fundamental: no manejo de TODOS os pacientes com problemas com álcool
(intoxicados ou abstinentes), devemos prescrever, de forma empírica, B1 pela via parenteral, ANTES da infusão glicose ou de soro fisiológico,
justamente para realizar prevenção desse quadro.
07 – (Estratégia MED 2024 – Inédita – Gastroenterologia - Prof. Élio Castro) Ana Maria, 29 anos, tabagista desde a adolescência,
apresenta diarreia crônica há 5 anos. Refere que já vinha adaptada a esse ritmo intestinal e tinha recebido o diagnóstico de síndrome
do intestino irritável. Porém, atualmente vem se sentindo muito cansada e passou a ter dor na fossa ilíaca direita. Além disso, passou
a perceber uma saída de secreção mucoide em um orifício próximo do ânus. Exames complementares revelaram anemia, PCR e VHS
aumentados. Diante do caso, qual é o diagnóstico mais provável e o exame complementar indicado para confirmação?
A) Retocolite ulcerativa – colonoscopia com biópsias.
B) Doença celíaca – endoscopia digestiva alta com biópsias do duodeno.
C) Amebíase invasiva – parasitológico de fezes com pesquisa do antígeno da E. histolytica.
D) Doença de Crohn – colonoscopia com biópsias.
E) Adenocarcinoma de reto – colonoscopia com biópsias.

MED
COMENTÁRIOS:
Considerando o caso clínico de Ana Maria, que apresenta uma longa história de diarreia crônica, inicialmente diagnosticada como
síndrome do intestino irritável, é crucial investigar o agravamento dos sintomas que vai além das manifestações comuns dessa síndrome. A
sensação de fadiga pode ser um reflexo da anemia detectada nos exames, enquanto a dor na fossa ilíaca direita e a secreção mucoide por
um orifício próximo ao ânus (possivelmente um abscesso anal ou fístula) podem ser sinais de uma doença inflamatória intestinal. A presença
de anemia e marcadores inflamatórios elevados (PCR e VHS) indicam um processo inflamatório ativo, e não apenas um quadro funcional
como a síndrome do intestino irritável. Diante desses sinais e sintomas, é importante considerar diagnósticos mais severos, como as doenças
inflamatórias intestinais (DII), amebíase invasiva ou até mesmo neoplasias. Porém, não podemos nos esquecer de que a paciente é bastante
jovem e as principais etiologias devem considerar essa faixa etária. Vamos avaliar.
Incorreta a alternativa A: a doença inflamatória intestinal é o principal diagnóstico nesse caso, considerando o quadro de diarreia crônica
com sinais inflamatórios (anemia, PCR elevada) em uma paciente jovem. Embora a retocolite ulcerativa (RCU) deva ser considerada, alguns
detalhes do caso clínico tornam esse diagnóstico menos provável. A principal localização da RCU é do lado esquerdo, sempre acometendo
o reto e algum segmento mais proximal do cólon. Para provocar anemia, seria esperado uma diarreia sanguinolenta, tenesmo e dor mais
localizada do lado esquerdo do cólon. Além disso, existe uma relação de proteção do tabagismo em relação à RCU. Por fim, os sintomas
perianais sugerem a presença de fístula ou abscesso, duas complicações que não ocorrem na RCU, sendo exclusivas da doença de Crohn (DC).
Incorreta a alternativa B: enquanto a doença celíaca poderia explicar a diarreia crônica e até mesmo a anemia (se for anemia por deficiência
de ferro devido à má absorção), a presença de dor significativa na fossa ilíaca direita, o aumento dos marcadores inflamatórios (PCR e VHS)
e a secreção perianal sugestiva de fístula/abscesso não poderiam ser explicados por esse diagnóstico. Portanto, doença celíaca não seria o
diagnóstico mais importante a ser investigado.
Incorreta a alternativa C: a amebíase invasiva poderia causar diarreia e sintomas sistêmicos, mas os sinais clínicos, como secreção de um
orifício próximo ao ânus, são menos característicos dessa infecção, e a localização da dor não é a mais comum para a amebíase. Veja, um
paciente com doença inflamatória intestinal até pode ter uma infecção oportunista por ameba, mas esse seria um diagnóstico secundário.
a doença de Crohn é consistentemente compatível com a apresentação de Ana Maria, incluindo diarreia
Correta a alternativa D:
crônica, anemia, elevação de marcadores inflamatórios, dor na fossa ilíaca direita e a presença de secreção
de um orifício perianal (fístula), que é uma característica importante e relativamente específica da doença de Crohn. Além disso, existe uma
relação entre o tabagismo e a piora inflamatória dessa doença, que seria o caso de Ana Maria. A colonoscopia com biópsias é o exame de
escolha para o diagnóstico confirmatório, possibilitando a visualização direta das lesões típicas (úlceras geográficas, salteadas e descontínuas)
e a obtenção de amostras de tecido para análise histopatológica (granuloma epitelioide não caseoso).
Incorreta a alternativa E: apesar de um adenocarcinoma de reto poder causar sintomas como diarreia e anemia, os sintomas da paciente
são mais sugestivos de um processo inflamatório, especialmente devido à dor na fossa ilíaca direita e secreção perianal. Além disso, é menos
comum um adenocarcinoma de reto levar a uma formação de fístula retocutânea. Por fim, não podemos deixar de considerar a faixa etária
da paciente, sendo bem menos frequente a neoplasia colorretal abaixo dos 50 anos. É possível acontecer? Sim, mas não seria a principal
hipótese diagnóstica.

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08 – (Estratégia MED 2024 – Inédita – Hepatologia - Prof. Élio Castro) Homem, 53 anos, etilista de longa data, refere aumento importante
do volume abdominal nas últimas 2 semanas, evoluindo para dor moderada nos últimos 3 dias. Admitido na emergência lúcido e orientado,
ictérico 2+/3+, com telangiectasias no dorso, ginecomastia e abdome globoso, com macicez móvel de decúbito e sinal de piparote.
Exames laboratoriais revelam Hb: 10,5 g/dL, leucócitos: 9.500/mm³, plaquetas: 90.000/mm³, TGO (AST): 398 U/L, TGP (ALT): 122 U/L, FA:
140 U/L, GGT: 1.125 U/L, bilirrubinas totais: 2,6 mg/dL, tempo de protrombina: 20 segundos (referência: 12-15 segundos), albumina: 2,7
g/dL, ureia: 59 mg/dL, creatinina: 1,54 mg/dL, Na: 129 mEq/L, K: 4,9 mEq/L. Optou-se por realizar paracentese do líquido ascítico, cujo
resultado revelou proteínas totais: 1,2 g/dL, albumina: 1,1 g/dL, glicose: 67 mg/dL, leucócitos: 390/mm³, com 50% de neutrófilos.
I. Embora o paciente tenha estigmas de cirrose avançada, a análise do líquido ascítico sugere um exsudato, tornando provável o aumento
recente do volume abdominal por neoplasia ou tuberculose peritoneal.
II. A conduta inicial envolve a prescrição da espironolactona, associada à furosemida intravenosa.
III. O paciente tem classe funcional Child C11, o que representa uma sobrevida de 35 a 45% em 1 a 2 anos.
IV. Os exames laboratoriais permitem sugerir que a descompensação atual seja por hepatite alcoólica, e não por peritonite bacteriana
espontânea (PBE).
São corretas as alternativas:
A) III e IV.
B) I, II, III e IV.
C) I e III.
D) II e IV.
E) Apenas a III.
COMENTÁRIOS:
Correta a alternativa A.
Estrategista, as complicações da cirrose hepática são temas frequentemente abordados na prova de acesso direto do ENARE, por isso é
essencial que sejam estudadas em detalhes. Entre os pontos principais, estão o entendimento do cálculo do escore de Child-Pugh, que avalia
a gravidade da cirrose, e o manejo de suas principais complicações, especialmente ascite, peritonite bacteriana espontânea, encefalopatia
hepática, sangramento por varizes esofágicas e a síndrome hepatorrenal.
No caso clínico apresentado, temos um paciente com etilismo crônico e estigmas evidentes de doença hepática avançada, incluindo
manifestações como icterícia, telangiectasias, ginecomastia e ascite. Além disso, os resultados do laboratório refletem alterações típicas
de hepatopatia crônica, com anemia, plaquetopenia, aumento das bilirrubinas, hipoalbuminemia e coagulopatia. A avaliação do líquido
ascítico é fundamental para diferenciar ascite associada à hipertensão portal de outras causas possíveis. O aumento abrupto do volume
abdominal e a dor sugerem também uma possível descompensação aguda de algum processo subjacente ou desenvolvimento de outra
condição como uma infecção ou neoplasia. Tendo isso em mente, vamos avaliar as assertivas para aprofundarmos a revisão sobre o tema.

MED
Incorreta a assertiva I: diante de uma ascite de apresentação recente ou de aumento abrupto, é preciso avaliar se está relacionada à
hipertensão portal (transudato) ou se é provocada por causa exsudativa (inflamação, infecção, neoplasia, síndrome nefrótica etc.). Para
isso, utilizamos o cálculo do GASA (gradiente de albumina soro-ascite). Para calcular o GASA, você subtrai a concentração da albumina no
líquido ascítico da concentração da albumina sérica. Um GASA superior a 1,1 g/dL geralmente indica ascite devido à hipertensão portal,
característica de um transudato. Vamos aplicar isso ao caso: temos uma albumina sérica de 2,7 g/dL e a albumina do líquido ascítico de 1,1 g/
dL. O gradiente seria 2,7 - 1,1 = 1,6 g/dL, o que sugere fortemente a presença de hipertensão portal em um paciente com cirrose, indicando
uma ascite transudativa.
Incorreta a assertiva II: a prescrição da espironolactona é uma abordagem comum na ascite cirrótica, uma vez que esse diurético age como
antagonista da aldosterona, auxiliando a controlar o principal mecanismo perpetuador da ascite (reabsorção de sódio e água estimada pelo
sistema renina-angiotensina-aldosterona). Entretanto, a furosemida deve ser usada com muita cautela devido ao potencial risco de precipitar
ou agravar a disfunção renal, sendo contraindicada em pacientes que já estejam com a função renal muito alterada. O paciente em questão
tem creatinina de 1,54 mg/dL, ou seja, existe a possibilidade de que ele já esteja com a síndrome hepatorrenal, estando contraindicado o uso
de diuréticos de alça, especialmente intravenosos.
Correta a assertiva III: para calcular o escore de Child-Pugh, avaliam-se cinco parâmetros clínicos e bioquímicos — bilirrubinas, albumina,
tempo de protrombina (ou INR), presença de ascite e encefalopatia hepática. Cada um desses parâmetros é pontuado de 1 a 3, e a soma total
determina a classificação em Child A, B ou C. Veja a tabela a seguir:
1 PONTO 2 PONTOS 3 PONTOS
BILIRRUBINA (mg)/dL) < 2,0 [2 -3] > 3,0
ALBUMINA (g/dL) > 3,5 [3,5 - 2,8] < 2,8
TEMPO DE PROTROMBINA (S) <4 [4 - 6] >6

OU INR < 1,7 [1,7 - 2,3] > 2,3
Leve Moderada a grave

ASCITE Ausente
(responde a diuréticos) (refratária)
ENCEFALOPATIA Ausente Grau 1 ou 2 Grau 3 ou 4

5 a 6 pontos - Child A
7 a 9 pontos - Child B
10 a 15 pontos - Child C
Com base nos dados fornecidos, temos bilirrubinas totais de 2,6 mg/dL (soma 2 pontos) e albumina de 2,7 g/dL (soma 3 pontos). Foi
informado um tempo de protrombina de 20 segundos, ou seja, 5 segundos acima da referência (soma 2 pontos). A presença de ascite de
grande volume leva-nos a estimá-la como moderada a grave (soma 3 pontos). Por fim, o caso informa que o paciente está lúcido e orientado,
não relatando flapping, o que nos leva a considerar ausência de encefalopatia (soma 1 ponto). Portanto, o paciente somaria 11 pontos (Child
C). O quadro a seguir informa o prognóstico dos pacientes cirróticos, de acordo com sua classe funcional:

MED
Child A Child B Child C

5 a 6 pontos 7 a 9 pontos 10 a 15 pontos
Dano funcional
Cirrose compensada Cirrose descompensada
significativo
Sobrevida 1 a 2 anos: Sobrevida 1 a 2 anos: Sobrevida 1 a 2 anos:

85 a 100% 60 a 80% 35 a 45%
Risco cirúrgico moderado, reavaliar

Risco cirúrgico baixo, cirurgia eletiva Risco cirúrgico alto, cirurgia eletiva
necessidade cirúrgica. Otimizar
normalmente é liberada. desaconselhada.
manejo clínico.
Correta a assertiva IV: as causas mais comuns de descompensação da cirrose hepática são infecções, sangramento, abuso de álcool ou
medicações (como diuréticos), alterações do ritmo intestinal, trombose da veia porta, distúrbios metabólicos e abusos alimentares. No caso
em questão, sabemos que o paciente é etilista crônico, sem referência a outros possíveis fatores de descompensação. Porém, os exames
laboratoriais fornecem-nos informações típicas da hepatite alcoólica, como o aumento das transaminases com predomínio da TGO (AST),
sendo mais do que o dobro em relação à TGP (ALT). A grande maioria das causas de hepatopatia provoca um aumento predominante da TGP
e, quando temos uma relação TGO/TGP > 2, devemos suspeitar de hepatite alcoólica, algo que é corroborado pelo aumento expressivo da
GGT. Quanto ao diagnóstico de PBE, lembre-se de que precisamos ter contagem de polimorfonucleares (PMN) ≥ 250/mm3 no líquido ascítico.
O paciente tem 390 leucócitos totais, com apenas 50% de neutrófilos (PMN), o que daria apenas 195 polimorfonucleares/mm3, número
abaixo do necessário para esse diagnóstico. Portanto, podemos descartar a PBE.
09 – (Estratégia MED 2024 – Inédita – Infectologia - Prof. Sérgio Beduschi Filho) Os critérios modificados de Duke, utilizados para o
diagnóstico de endocardite infecciosa, foram atualizados em 2023. Assinale a alternativa que traz uma informação correta sobre os novos
critérios.
A) O crescimento de micro-organismo típico em uma amostra de sangue é um critério maior.
B) O crescimento de micro-organismo não típico em duas amostras de sangue é um critério maior.
C) Tomografia computadorizada do coração com sinais de abscesso perivalvar é um critério maior.
D) Um novo sopro, ao exame físico, é um critério maior.
E) A febre deixou de ser considerada um critério menor após a atualização.
COMENTÁRIO:
A atualização dos critérios de Duke para o diagnóstico de endocardite infecciosa foi uma das grandes novidades da infectologia dos
últimos anos. Por isso, é um assunto com grande chance de ser cobrado nas próximas provas de Residência Médica.
Os critérios de Duke foram desenvolvidos em 1994 por pesquisadores da Universidade de Duke, nos Estados Unidos, para estabelecer
uma definição padronizada de endocardite infecciosa. Esses critérios englobam aspectos microbiológicos, de exames de imagem e sinais
clínicos. Foram atualizados em 2000 e novamente em 2023, sendo, assim, conhecidos como "critérios de Duke modificados".

MED
Os critérios modificados de Duke podem ser divididos em critérios maiores e menores. Segundo eles, podemos definir como
diagnóstico definitivo de endocardite infecciosa um paciente que tenha: dois critérios maiores; um critério maior e três menores; ou cinco
critérios menores.
Veja a seguir os novos critérios modificados de Duke (2023):
* MO = micro-organismo; EI = endocardite infecciosa; TC = tomografia computadorizada; IFI = imunofluorescência indireta; FDG PET/CT = tomografia por emissão de
pósitrons com fluordesoxiglicose.

MED
Incorreta a alternativa A. Há micro-organismos considerados causadores típicos de endocardite. O crescimento de uma dessas bactérias em
duas amostras (e não apenas uma) de sangue coletadas separadamente já define critério maior. Na atualização de 2023, a lista de micro-
organismos típicos foi ampliada, incluindo uma lista específica para pacientes com próteses intracardíacas.
Micro-organismos típicos de endocardite infecciosa
Com ou sem prótese Apenas em caso de prótese
Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulase negativo
Staphylococcus lugdunensis Corynebacterium striatum e Corynebacterium jeikeium
Enterococcus faecalis Serratia marcescens
Todos os Streptococcus spp. (exceto S. pneumoniae e S.

Pseudomonas aeruginosa
pyogenes)
Granulicatella spp., Abiotrophia spp. e Gemella spp. Cutibacterium acnes
Grupo HACEK* Micobactérias não tuberculosas
Candida spp.
Micro-organismos típicos de endocardite infecciosa.
*HACEK: Haemophilus spp., Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, e Kingella kingae.
Incorreta a alternativa B. Quando há o crescimento em hemocultura de micro-organismos não considerados típicos para endocardite
infecciosa, devemos ser um pouco mais cautelosos para definir critério maior. Por isso, quando o micro-organismo identificado não é típico,
só deve ser considerado como critério maior em caso de crescimento em pelo menos três amostras (e não duas).
A modificação dos critérios de Duke de 2023 incluiu dois novos métodos diagnósticos, além da ecocardiografia:
tomografia computadorizada (TC) e tomografia computadorizada com emissão de pósitrons (PET/CT).
As alterações ecocardiográficas aceitas como critério maior são: vegetação, abscesso ou nova deiscência de prótese.
As alterações em ecocardiografia ou tomografia computadorizada do coração aceitas como critérios maiores estão descritas na imagem a
seguir.
Endocardite deﬁnitiva
Vegetação, perfuração valvar ou
de folheto, aneurisma valvar ou de folheto,
abscesso, pseudoaneurisma ou fístula
intracardíaca
Imagem
ecocardiograma Nova regurgitação (comparada com
TC do coração imagem anterior)
Nova deiscência parcial de prótese

valvar (comparada com imagem anterior)

MED
O exame de FDG PET/CT é uma técnica de imagem que combina a tomografia computadorizada (CT) com a tomografia por emissão de
pósitrons (PET), utilizando um radiofármaco chamado fluordesoxiglicose (FDG) e permitindo a detecção e avaliação de alterações metabólicas
e funcionais. A endocardite infecciosa pode ser detectada por meio do aumento da atividade metabólica no tecido infectado. Veja, a seguir,
em que situações o teste de FDG PET/CT positivo deve ser interpretado como critério maior:
Valva nativa ou
protése
Atividade Enxerto de aorta

Imagem metabólica ascendente (com
FDG PET/CT anormal em: envolvimento valvar)
Eletrodo ou prótese
intracardíaca
Para esse método diagnóstico, há um detalhe importante. Até três meses após uma cirurgia de troca valvar, o exame de PET/CT pode ser
positivo, mesmo sem infecção. Por isso, quando esse método é realizado para diagnóstico de endocardite após troca valvar, só pode ser
considerado como critério maior se realizado três meses após o procedimento cirúrgico.
Incorreta a alternativa D. Novo sopro ao exame físico é um critério menor.

Incorreta a alternativa E. A febre continua sendo um critério menor.
10 – (Estratégia MED 2023 – Inédita – Pneumologia - Prof. Juan Demolinari) Paciente de 78 anos, portador de fibrose pulmonar
idiopática, com distúrbio ventilatório restritivo à espirometria, estava em leito de enfermaria, quando evolui com quadro de insuficiência
respiratória aguda e é submetido à intubação orotraqueal. Considerando o quadro, que alternativa sugere os melhores parâmetros iniciais
do ventilador mecânico?
A) Modo VCV: VC 6 mL/kg; FR 8 IRPM; PEEP 5 cmH2O; FiO2 100%.
B) Modo PSV: PS 12 cmH2O; FR 14 IRPM; PEEP 6 cmH2O; FiO2 21%.
C) Modo PCV: PC 25 cmH2O; FR 12 IRPM; PEEP 8 cmH2O; FiO2 60%.
D) Modo VCV: VC 6 mL/kg; FR 24 IRPM; PEEP 5 cmH2O; FiO2 100%.
E) MODO PSV: PS 10 cmH2O; FR 30 IRPM, PEEP 5 cmH2O; fiO2 100%.
COMENTÁRIOS:
Olá, Estrategista. Estamos diante de uma questão clássica de provas que nos cobra sobre os parâmetros iniciais da ventilação mecânica
após uma intubação orotraqueal.
A seguir, apresentarei algumas recomendações quanto aos ajustes iniciais da ventilação mecânica, mas reforço que não devemos
nos apegar a nenhuma receita pronta acerca dos parâmetros da VM, mas sempre individualizar a estratégia ventilatória, a depender das
características da mecânica pulmonar dos pacientes.

MED
• FiO2 – após a IOT, FiO2 100% e reduzir progressivamente até alvo gasométrico, que, em pacientes não crônicos, deve ser entre
93 e 97%. Cuidado com a hiperóxia! Pacientes sob risco são aqueles com FiO2 > 60% por tempo prolongado. Pacientes com
FiO2 >100% por um período maior do que 24 horas podem apresentar lesões. E quais são os principais riscos? 1. Aumento da
formação de espécies reativas de oxigênio; 2. Vasoconstrição hiperoxêmica (hipóxia tecidual paradoxal); e 3. Atelectasia de
reabsorção.
• FR – deve ser programada inicialmente entre 12 e 16 respirações por minuto e, após, ajustada de acordo com a necessidade
ventilatória. No caso de nosso paciente, em que há um distúrbio ventilatório restritivo, devemos nos atentar para uma condição
em que a complacência pulmonar está reduzida. Sendo assim, não adianta prolongar os tempos respiratórios, já que há uma
restrição aos volumes. Dessa maneira, devemos iniciar a ventilação mecânica com uma FR mais elevada. O contrário aconteceria
caso houvesse um distúrbio ventilatório obstrutivo (DPOC/asma) em que o broncoespasmo gera uma necessidade de
aumentarmos o tempo expiratório para que não ocorra hiperinsuflação dinâmica. Nesses casos, seria interessante aumentarmos
o tempo expiratório, e uma das maneiras de fazer isso é diminuindo a FR.
• VC – ajustar para 6 mL/kg do peso ideal ou predito.
• Relação I:E – entre 1:2 e 1:3.
• PEEP – tem finalidade de manter os alvéolos abertos ao final da expiração e é recomendada, inicialmente, PEEP de 3-5 cmH2O.
Em pacientes portadores de SDRA, podem ser necessários valores maiores de PEEP.
• Sensibilidade – pressão: 1,0 cmH2O; fluxo: 2,0 L/min.
• Os demais parâmetros devem ser ajustados conforme o modo ventilatório escolhido, lembrando que Ppico deve ser menor do
que 40 cmH2 O; Pplatô menor do que 30 cmH2 O; e pressão de distensão (driving pressure) menor do que 15 cmH2O.
E que modo ventilatório escolher? A resposta é algum modo assisto-controlado (controlado a pressão ou volume). Após a intubação,
o paciente sofre efeitos sedativos, portanto provavelmente ficará dependente do drive do respirador por alguns minutos ou até horas. Sendo
assim, o modo não pode ser exclusivamente espontâneo como o PSV.
Incorreta a alternativa A. Veja que os parâmetros estão de acordo com o que foi falado anteriormente acerca da ventilação de um distúrbio
obstrutivo, em que se requer uma FR mais baixa, e não de um distúrbio ventilatório restritivo.
Incorreta a alternativa B. Logo após a intubação não devemos deixar o paciente em um modo assistido devido à sedação, portanto o PSV é
inadequado. Além disso, até se realizar a primeira gasometria, não devemos deixar a FIO² tão baixa.
Incorreta a alternativa C. Não há razão para manter uma PEEP elevada. Além disso, a FIO2 menor do que 100% não é recomendada
inicialmente.
Observe que os parâmetros estão adequados com o que foi falado anteriormente, incluindo uma FR mais
elevada, haja vista tratar-se de um distúrbio ventilatório restritivo.
Incorreta a alternativa E. Novamente, repetimos que o modo PSV não é adequado para a pós-intubação.

MED
CIRURGIA GERAL
11 – (Estratégia MED 2024 – Inédita – Ortopedia - Prof. David Nordon) Mãe traz para a consulta paciente do sexo feminino, com 15 dias
de vida. Teve parto cesárea de 38 semanas por apresentação pélvica e oligoidrâmnio na última semana de gestação. Ao nascer, peso de
2930 g e comprimento de 47 cm. Na maternidade, apresentou teste de Ortolani positivo à direita e Barlow positivo bilateralmente. Que
exame deve ser solicitado a seguir?
A) Radiografia da bacia.
B) Ressonância magnética de bacia.
C) Ultrassonografia dos quadris.
D) Apenas seguimento com exame físico em 15 dias e, se houver alteração, ultrassonografia.
E) Tomografia computadorizada de bacia.
COMENTÁRIOS:
Discussão da questão
O que o examinador quer saber com essa pergunta?

Método diagnóstico da displasia do desenvolvimento do quadril.
O que você precisa saber para responder a essa pergunta?

Displasia do desenvolvimento do quadril:
A displasia do desenvolvimento do quadril (DDQ) é uma doença que envolve um espectro: desde um quadril displásico ou subluxável
até um quadril totalmente luxado. É mais comum do lado esquerdo e bilateral em 20% dos casos.
Os principais fatores de risco são: apresentação pélvica; história familiar; pouco espaço dentro do útero (geralmente por oligoidrâmnio); e
uso de charutinho após o nascimento. Outros fatores clássicos são: sexo feminino, primogênito, grande para a idade gestacional, gemelaridade.
O diagnóstico é feito ao nascimento, por meio dos testes de Ortolani (redução do quadril luxado) e Barlow (luxação de um quadril
locado), com confirmação pela ultrassonografia.
Conforme a criança cresce, ao redor dos três meses, esses testes se tornam não mais confiáveis, pois a contratura da musculatura
adutora pela luxação do quadril compromete o resultado dos testes e torna o sinal de Hart – perda da abdução – mais confiável.
O melhor exame diagnóstico é a ultrassonografia, que pode ser feita até depois de um ano de idade, mas é mais frequentemente
solicitada nos primeiros três meses. Após três meses de idade, a ossificação da cabeça do fêmur torna a radiografia um possível método de
diagnóstico, embora, muitas vezes, ela só se torne confiável mais tardiamente.
Discussão das alternativas:

Incorreta a alternativa A, pois a radiografia é um exame insuficiente para diagnóstico nessa idade.
Incorreta a alternativa B, pois a ressonância magnética, além de necessitar de sedação, pode apresentar tremores e imagens inadequadas
nessa idade.
Correta a alternativa C, ultrassonografia é o melhor exame nos primeiros meses de vida.

MED
Incorreta a alternativa D, pois um Ortolani positivo permite até mesmo iniciar o tratamento, mesmo sem a ultrassonografia confirmatória.
Incorreta a alternativa E, pois haverá quase tanta dificuldade de avaliação com a tomografia como haverá com a radiografia, sem mencionar
a exposição desnecessária à radiação.
12 – (Estratégia MED 2024 – Inédita – Gastroenterologia - Prof. Élio Castro) Sobre as síndromes genéticas associadas ao câncer colorretal,
avalie as alternativas abaixo.
I. A síndrome de Lynch é de transmissão autossômica dominante, ocorre devido a mutações da MLH1 e MSH2 e pode provocar câncer
de mama, ovários e vias biliares, além do câncer colorretal.
II. A síndrome de Peutz-Jeghers ocorre pela mutação do gene PTEN, podendo provocar pólipos hamartomatosos em jovens, sendo
marcante a hiperpigmentação da mucosa oral.
III. A síndrome de Turcot é uma variante da polipose adenomatosa familiar, cursando com polipose intestinal associada a tumores
desmoides e osteomas.
IV. A síndrome de Cowden é uma variante da polipose adenomatosa familiar, provocada por mutação do gene APC, podendo se associar
a triquilemomas e queratomas acrais.
São corretas as alternativas:
A) I e IV.
B) I, II e III.
C) II e IV.
D) apenas a IV.
E) apenas a I.
COMENTÁRIOS:
Você achou um absurdo ter uma questão cobrando conceitos de “decoreba” das síndromes genéticas do câncer colorretal? Pois é, mas
saiba que esse tipo de questão é cobrada de forma recorrente na prova do ENARE. Podemos garantir que em todas as edições anteriores
desse concurso, houve alguma questão semelhante. Por isso, é melhor você deparar-se com uma questão dessa no simulado, aproveitar a
oportunidade para revisar o tema, decorar os pontos principais e acertar na hora da prova.
Para começar a organizar seu raciocínio, vamos nos lembrar de alguns conceitos importantes. As síndromes genéticas podem ser do
tipo adenomatosa (o câncer origina-se da sequência adenoma 🡪 carcinoma, são os tipos mais comuns de evolução neoplásica), ou do tipo
hamartomatosa (hamartoma são proliferações exageradas de tecidos normais que compõem a parede do trato gastrointestinal, evoluindo
com menor frequência para o câncer). Além disso, as síndromes podem ser COM polipose (presença de mais de uma centena de pólipos) ou
SEM polipose (surgimento de menos de 100 pólipos).
A partir daí, podemos dividir as síndromes da seguinte maneira:
Síndromes COM polipose:

1. POLIPOSE ADENOMATOSA FAMILIAR (PAF):
Tem herança autossômica dominante e ocorre pela mutação do gene APC, levando seus portadores a terem CA colorretal bastante
jovens, geralmente abaixo dos 40 anos de idade. Tem 4 variantes conhecidas, são elas:

MED
• PAF atenuada: quando há entre 10 e 99 pólipos e os portadores têm câncer um pouco mais velhos, entre 40 e 50 anos.
• Síndrome de Gardner: além da polipose, há associação com tumores desmoides, osteomas, lipomas e angiofibromas.
• Síndrome de Turcot: além da polipose, há associação com tumores do sistema nervoso central, como gliomas e meduloblastomas.
• PA associada ao gene MUTYH (MAP): embora seja considerada uma variante da PAF, essa síndrome ocorre pela mutação de
outro gene, o MUTYH, que é de herança autossômica recessiva (ao contrário de todas as outras) e normalmente tem menos de
100 pólipos (assim como a PAF atenuada).
2. POLIPOSE HAMARTOMATOSA:
Nesse caso, o tipo de pólipo não é um adenoma, mas, sim, um hamartoma. Há 2 tipos diferentes nesse grupo:
• Síndrome de Peutz-Jeghers: tem herança autossômica dominante e ocorre pela mutação do gene STK11, ocorrendo em
pacientes jovens e levando à marcante hiperpigmentação da mucosa oral. Além do intestino grosso, pode causar pólipos também
no estômago e intestino delgado, aumentando o risco de câncer em todas essas topografias.
• Síndromes PTEN-hamartoma: também de herança autossômica dominante, aqui a mutação ocorre no gene PTEN. Os portadores
costumam ter déficit cognitivo e/ou atraso no desenvolvimento, além de macrocefalia. São reconhecidos 2 subtipos: 1) síndrome
de Cowden (associada a triquilemomas, queratomas acrais e papilomas orais) e 2) síndrome de Bannayan-Riley-Ruvalcaba
(associada a lentigos penianos e tumores vasculares).
Síndrome SEM polipose:

3. SÍNDROME DE LYNCH (CÂNCER COLORRETAL NÃO-POLIPOSE):
A única representante do grupo sem polipose é a famosa síndrome de Lynch, que é de herança autossômica dominante e ocorre devido
a mutações do complexo de enzimas MMR (mismatch repair), que são enzimas responsáveis pelo reparo de nosso DNA. Essas enzimas são
MLH1, MSH2, MSH6, PMSe e EPCAM.
As mutações nas enzimas do MMR podem levar a uma condição conhecida como instabilidade microssatélite (microsatellite instability
- MSI). Esse fenômeno ocorre devido a um aumento na taxa de erros de pareamento de bases que permanecem incorrigidos durante a
replicação do DNA. Microssatélites são sequências curtas, repetitivas e não codificantes de DNA que são particularmente suscetíveis a esses
erros durante a replicação do DNA, devido a sua natureza repetitiva. Essa instabilidade pode levar à disfunção de genes importantes para a
regulação do ciclo celular e supressão de tumores, contribuindo para o desenvolvimento do câncer, principalmente no câncer colorretal, mas
também podem provocar câncer em outros órgãos, como mama, ovários, bexiga, vias urinárias, estômago, pâncreas e vias biliares.
Os principais critérios clínicos para suspeitar da síndrome de Lynch são os critérios de Amsterdã II. São eles:
– ter 3 familiares com tumor associado à síndrome de Lynch (em qualquer dos sítios citados anteriormente);
– ter 2 gerações diferentes com tumores da síndrome;
– ter 1 dos portadores com idade < 50 anos.
Agora, vamos analisar as assertivas.

Correta a assertiva I está correta, pois a síndrome de Lynch, de fato, tem origem autossômica dominante, as enzimas MLH1 e MSH2 fazem
parte do complexo MMR e sua mutação pode levar ao surgimento de tumores em sítios diversos, além do colorretal, como mama, ovários e
vias biliares.
Incorreta a assertiva II está incorreta, pois a síndrome de Peutz-Jeghers ocorre pela mutação do gene STK11, e não do gene PTEN, cuja
mutação leva às síndromes PTEN-hamartoma.

MED
Incorreta a assertiva III está incorreta, pois a síndrome de Turcot, embora seja mesmo uma variante da PAF, não está associada a tumores
desmoides e osteomas, mas, sim, a tumores do SNC, como gliomas e meduloblastomas.
Incorreta a assertiva IV está incorreta, pois a síndrome de Cowden não é uma variante da PAF, ela é, na verdade, um subtipo da síndrome PTEN-
hamartoma, que ocorre por mutação do gene PTEN, levando a déficit cognitivo e atraso do desenvolvimento, associados a triquilemomas,
queratomas acrais e papilomas orais.
Portanto, apenas a assertiva I está correta. Gabarito: correta a alternativa E.
13 – (Estratégia MED 2024 – Inédita – Cirurgia - Prof. Antonio Rivas) Uma menina de 3 meses de vida, nascida a termo, Apgar 9/10,
apresenta vômitos biliosos desde o nascimento e vem sendo investigada em regime ambulatorial, sob suspeita diagnóstica de refluxo
gastroesofágico. Submetida a EED contrastado com presença de imagem em saca-rolhas. Considerando o quadro, qual é a principal
hipótese diagnóstica?
A) Estenose hipertrófica de piloro.
B) Atresia duodenal.
C) Má rotação intestinal.
D) Membrana duodenal.
E) Atresia de esôfago.
COMENTÁRIOS:
Os dados fornecidos pelo enunciado devem direcioná-lo para apenas uma possibilidade diagnóstica: má rotação intestinal.
Os vômitos biliosos de natureza precoce após o nascimento sempre devem levantar a suspeita de má rotação. Os vômitos acontecem
em decorrência de obstrução, de natureza total ou parcial, na altura do duodeno, comumente associada aos vícios de rotação intestinal.
O estudo contrastado do trato gastrointestinal (com fluoroscopia) é o método preferido para o diagnóstico dos vícios de rotação.
Nesses casos, o exame demonstra a posição anormal do duodeno (ligamento de Treitz no lado direito do abdome) que tem uma aparência
de saca-rolhas.
Com base no estudo da posição dos vasos mesentéricos superiores, a ultrassonografia com Doppler também pode ser utilizada para
a confirmação diagnóstica de má rotação intestinal em casos de dor abdominal recorrente. A relação normal dos vasos mesentéricos (veia à
direita da artéria) é invertida ou alterada.
A radiografia de abdome simples é um exame que ajuda pouco nos casos de volvo intestinal ou má rotação.
Os sinais radiológicos identificáveis nos casos de má rotação intestinal incluem:
• posição anormal da sonda nasogástrica (indica localização atípica do duodeno);
• presença do sinal da dupla bolha, nos casos em que há má rotação associada à obstrução duodenal completa (cerca de 50% das
vezes).
Portanto, a lição que devemos tirar daqui é: todo recém-nascido com vômitos biliosos persistentes deve ser investigado
radiologicamente para anomalias da rotação intestinal.
Agora, vamos avaliar separadamente cada uma das alternativas.

MED
Incorreta a alternativa A: a estenose hipertrófica de piloro (EHP) é diagnosticada entre 4 e 6 semanas de vida. É caracterizada por vômitos
pós-prandiais precoces, sem bile, e preservação da fome após os vômitos.
Um sinal típico do exame físico é uma massa palpável na margem do músculo reto à direita, chamada de "oliva pilórica".
O exame complementar de escolha para o diagnóstico é a ultrassonografia de abdome.
O tratamento da EHP é cirúrgico, após compensação clínica do lactente. A cirurgia utilizada para a cura da EHP é a cirurgia de Fredet-Ramsted.
Uma piloromiotomia longitudinal – incisão através da musculatura pilórica espessada, preservando a musculatura pilórica adjacente.
Portanto, a característica dos vômitos (com bile), a idade de manifestação dos sintomas e o aspecto radiológico falam contra esse diagnóstico
Incorreta a alternativa B: os RNs com obstrução duodenal apresentam quadro de obstrução alta do trato gastrointestinal, caracterizada por
vômitos precoces e distensão abdominal discreta, ou apenas em andar superior do abdome (distensão gástrica). Como, na maioria dos casos,
a obstrução do duodeno é distal à ampola de Vater, os vômitos costumam ser biliosos.Fique atento: vômitos biliosos, algumas horas após o
nascimento, são o mais precoce e mais comum sinal de obstrução duodenal, ocorrendo em 100% dos casos com atresia.
O polidrâmnio materno e a dilatação gástrica e do duodeno proximal do feto antecipam o diagnóstico de atresia duodenal. O polidrâmnio está
presente em aproximadamente 65% dos casos.
O estômago dilatado e a primeira porção do duodeno obstruído aparecem no exame ecográfico fetal como duas imagens císticas (cheias de
líquido), que podem estar conectadas ou não. Imediatamente após o nascimento, uma radiografia abdominal simples mostra o típico “SINAL
DA DUPLA BOLHA”, que corresponde à dilatação gasosa do estômago e da porção proximal do duodeno, sem a presença de gás no restante
do intestino. Esse sinal radiográfico é altamente sugestivo de atresia duodenal e dispensa a realização de exames adicionais.
A ausência do sinal da dupla bolha e de um quadro típico de obstrução alta completa falam contra o diagnóstico de atresia.
Correta a alternativa C: como vimos, esse é o gabarito da questão.
Incorreta a alternativa D: a manifestação das membranas duodenais é variável. Nos casos em que há obstrução completa, a apresentação
clínica e à radiografia é exatamente idêntica ao que acontece na atresia duodenal (descrito na alternativa B). Nos casos em que a membrana
é perfurada ou trabeculada, o quadro clínico típico é de suboclusão duodenal, que, habitualmente, manifesta-se como um quadro obstrutivo
alto, caracterizado por vômitos e regurgitação, que pioram com a progressão da espessura da dieta. Ou seja, quanto mais espessa ou sólida
a dieta, piores são os sintomas. Assim, é comum que o diagnóstico seja mais tardio, quando há o término do aleitamento materno exclusivo.
Logo, a apresentação radiológica e clínica não é compatível com esse diagnóstico.
Incorreta a alternativa E: a atresia do esôfago é uma malformação congênita caracterizada pela interrupção da luz esofágica em sua porção
torácica, com ausência de um segmento do esôfago. Na maioria dos casos, essa malformação é associada à fístula traqueoesofágica (FTE), que
consiste em uma comunicação anormal entre o esôfago e a traqueia.
As principais manifestações clínicas dessa doença incluem:
• salivação excessiva;
• regurgitação;
• impossibilidade de progredir sonda gástrica;
• tosse ou engasgo durante a primeira alimentação oral;
• distensão gástrica aguda (pode ocorrer como resultado do ar entrando no esôfago distal e estômago através da fístula traqueal);
• tosse, taquipneia, cianose e/ou apneia - o refluxo do conteúdo gástrico para o esôfago distal pode ultrapassar a FTE e entrar de
forma abrupta na traqueia;
• pneumonias aspirativas e atelectasia.

MED
Após o nascimento, diante de suspeita clínica, a parada de progressão de sonda nasogástrica a 8 a 12 cm da narina de um RN é característica
cardinal para o diagnóstico da atresia de esôfago. Nesse contexto, podemos realizar radiografias simples de tórax e abdome e a interpretação
desse exame pode ser feita da seguinte maneira:
1. A impossibilidade de progredir a sonda, associada à presença de gás no trato gastrointestinal abaixo do diafragma, é altamente
sugestiva de FTE associada.
2. Por outro lado, a impossibilidade de progredir uma sonda nasogástrica em bebê sem evidência radiográfica de gás no trato
gastrointestinal é praticamente diagnóstica de atresia de esôfago isolada, ou seja, sem FTE.
Portanto, os achados clínicos e radiológicos descritos não podem ser relacionados ao diagnóstico de atresia de esôfago.
14 – (Estratégia MED 2024 – Inédita – Cirurgia - Prof. Antonio Rivas) Em relação aos anestésicos locais, assinale a alternativa incorreta.
A) A ropivacaína é um anestésico com latência inferior à lidocaína e efeito vasoconstritor.
B) A bupivacaína tem uma associação a efeitos de cardiotóxicos superior à ropivacaína e à lidocaína.
C) A lidocaína sem vasoconstritor tem ação vasodilatadora.
D) A associação a vasoconstritores possibilita a administração de uma dose maior de anestésico local, comparada à formulação sem
vasoconstritor.
E) Tetracaína e procaína produzem mais reações alérgicas quando comparadas à lidocaína e ropivacaína.
COMENTÁRIOS:
Os anestésicos locais (AL) mais utilizados na prática da anestesia atualmente são: lidocaína, bupivacaína e ropivacaína. Na tabela a
seguir, estão listadas algumas características importantes desses fármacos.
Anestésico Aplicação Ligação

pKa Latência Duração (h) Dose tóxica
local clínica proteica (%)
Bloq. perif. Rápida 1–3 4,5 mg/kg

Lidocaína 7.9 Raqui. Rápida 65 0,5 – 1 7 mg/kg (c/
Peridural Rápida 1–2 epi)
Bloq. perif. Lenta 4 – 12 2,5 mg/kg

Bupivacaína 8.1 Raqui. Rápida 95 1–4 3 mg/kg (c/
Peridural Moderada 2–5 epi)
Bloq. perif. Lenta 5–8

Ropivacaína 8.1 90 - 95 3 mg/kg
Peridural Moderada 2–6
como podemos observar na tabela, a lidocaína apresenta um pKa menor, o que garante a ela uma latência
Incorreta a alternativa A:
menor. Lembre-se, os anestésicos locais são bases fracas e podem se apresentar nas formas ionizada e não
ionizada. O pKa dos AL determina a proporção de formas ionizadas e não ionizadas que são encontradas em um determinado pH. Como cada
droga possui um pKa diferente, a proporção das formas iônicas de diferentes drogas também será diferente.

MED
Essa característica dos AL influencia diretamente a velocidade de instalação dos efeitos (latência) de cada droga da seguinte forma: quanto
menor o pKa, maior a concentração de formas não ionizadas, portanto maior a permeabilidade na membrana celular e, consequentemente,
menor o tempo para início dos efeitos.
Quanto à ação vasoconstritora da ropivacaína, esse conceito é verdadeiro. A ropivacaína possui ação vasoconstritora intrínseca.
Correta a alternativa B: essa alternativa está correta. A lidocaína é o anestésico local com menor cardiotoxicidade, seguida pela ropivacaína,
que, por sua vez, é seguida pela bupivacaína, o anestésico local com maior cardiotoxicidade entre os três.
Correta a alternativa C: a lidocaína, quando não está associada à epinefrina, tem potente ação vasodilatadora. Em cirurgias de transplante de
tecido, com anastomoses vasculares microcirúrgicas, a lidocaína é jogada sobre os vasos para produzir vasodilatação e facilitar as anastomoses.
Correta a alternativa D: a adição de vasoconstritores (como a epinefrina) às soluções de anestésicos locais reduz a absorção sistêmica do
anestésico, permitindo que uma dose maior possa ser usada com segurança, além de prolongar a duração do bloqueio anestésico.
Correta a alternativa E: como regra, reações alérgicas são incomuns no contexto de anestesia local, mas tendem a ocorrer mais frequentemente
com anestésicos do tipo éster, como a tetracaína e a procaína, do que com os do tipo amida, como a lidocaína e a ropivacaína. Isso se deve
à presença de um metabólito (ácido para-aminobenzóico — PABA) produzido durante a metabolização dos ésteres, que é mais alergênico.
15 – (Estratégia MED 2024 – Inédita – Cirurgia - Prof. Antonio Rivas) Um jovem de 23 anos queixa-se de aumento testicular à esquerda,
com 8 meses de evolução, sem outras queixas associadas. Considerando as principais hipóteses diagnósticas, qual é a melhor conduta?
A) Biópsia testicular guiada por ultrassom.
B) Ultrassonografia com Doppler de testículo.
C) Orquiectomia radical à esquerda.
D) Antibioticoterapia de amplo espectro.
E) Tomografia computadorizada com contraste endovenoso.
COMENTÁRIOS:
Lembre-se de que o câncer de testículo deve ser a primeira hipótese diagnóstica nos casos de aumento indolor do volume testicular
ou nodulação indolor do testículo.
A apresentação clínica mais comum dos tumores de testículo consiste no surgimento de uma massa testicular indolor, unilateral ou,
então, no aumento global do volume testicular, também indolor e unilateral.
O tipo histológico mais comum de câncer testicular é chamado tumor de células germinativas. Essa classe corresponde a 95% dos
cânceres de testículo. Os tumores que não pertencem a essa classe são incomuns.
Nesse contexto, os tumores de células germinativas são divididos em dois grandes subgrupos histológicos. São eles:
1. SEMINOMAS: esse é o tipo de tumor de células germinativas mais comum e geralmente acomete homens entre a 4ª e a 5ª
década de vida. Essas lesões tendem a apresentar um comportamento menos agressivo quando comparadas aos tumores não
seminomatosos.
2. NÃO SEMINOMAS — as neoplasias não seminomatosas são um grupo de neoplasias que inclui:
• carcinoma embrionário testicular;
• coriocarcinoma testicular;
• tumor testicular de saco vitelínico;
• teratoma testicular.

MED
Segue uma tabela que diferencia os dois tipos histológicos.
CARACTERÍSTICA TUMOR SEMINOMATOSO TUMOR NÃO SEMINOMATOSO
MARCADORES BIOQUÍMICOS AUMENTO DE DHL E HCG AUMENTO DE HCG, DHL E AFP
CRESCIMENTO INDOLENTE, CERCA DE

CRESCIMENTO ACELERADO, CERCA DE
15% DOS PACIENTES APRESENTAM
COMPORTAMENTO BIOLÓGICO 2/3 DOS PACIENTES TÊM METÁSTASE
LESÕES METASTÁTICAS AO
AO DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO
SENSIBILIDADE À RADIOTERAPIA SENSÍVEL À RADIOTERAPIA RESISTENTE À RADIOTERAPIA
A ultrassonografia é o primeiro exame a ser solicitado diante da suspeita de neoplasia testicular. Afinal, é um método com boa acurácia
diagnóstica, além de ser amplamente disponível e não invasivo.
Nos casos em que a imagem sonográfica é sugestiva de tumor, a conduta terapêutica é a orquiectomia por via inguinal! A biópsia
transescrotal ou a via transescrotal para orquiectomia estão contraindicadas! Isso se justifica à medida que a via transescrotal aumenta o risco
de recorrência local e disseminação linfática.
Após essa breve revisão, vamos avaliar separadamente cada uma das alternativas.
Incorreta a alternativa A: a biópsia transescrotal ou a via transescrotal para orquiectomia estão contraindicadas! Isso se justifica à medida
que a via transescrotal aumenta o risco de recorrência local e disseminação linfática. Em resumo, diante da suspeita de câncer testicular, não
se indica biópsia. O diagnóstico é feito por ultrassonografia com Doppler e, caso haja dúvida diagnóstica, pode-se realizar uma ressonância
magnética.
como vimos, essa é a melhor conduta. A ultrassonografia é o primeiro exame a ser solicitado diante da
Correta a alternativa B:
suspeita de neoplasia testicular. Afinal, é um método com boa acurácia diagnóstica, além de ser amplamente
disponível e não invasivo.
Incorreta a alternativa C: a orquiectomia radical é o tratamento definitivo de escolha para as neoplasias testiculares. No entanto, para que
seja indicada, há necessidade de confirmação diagnóstica por meio de exame de imagem.
Incorreta a alternativa D: a antibioticoterapia está indicada nos casos de orquiepididimite. Assim como o tumor de testículo, a orquiepididimite
também cursa com aumento testicular. No entanto, a evolução é subaguda e há dor testicular associada ao aumento volumétrico.
Incorreta a alternativa E: a tomografia computadorizada do abdômen e da pelve, assim como a radiografia ou tomografia de tórax, deve ser
realizada com o intuito de identificar lesões metastáticas, sendo aplicada no contexto de estadiamento. No entanto, esse não é o exame de
escolha para diagnóstico.
16 – (Estratégia MED 2024 – Inédita – Cirurgia - Prof. Antonio Rivas) No período pós-operatório, os pacientes podem ser submetidos à
hidratação venosa devido à necessidade de jejum ou para reposição de perdas volêmicas no intraoperatório. Sobre a administração de
fluidos venenosos após a cirurgia, é correto afirmar que:
A) a hidratação venosa é necessária para a correta cicatrização das anastomoses, contribuindo para o transporte de nutrientes.
B) deve-se manter hidratação venosa até que se garanta um fluxo urinário mínimo de 0,5 mL/kg/hora.
C) em situações em que a hidratação oral não é viável, a administração de líquidos por via venosa deve seguir a proporção de cerca de 30
mL/kg em um período de 24 horas.

MED
D) a hidratação por via venosa é necessária em cirurgias do aparelho digestivo, pois há necessidade de jejum em contexto pós-operatório.
E) estudos mostram que a hiper-hidratação no pós-operatório tende a favorecer a função ventilatória e o retorno precoce do peristaltismo
COMENTÁRIOS:
Para respondermos a essa questão, vamos recorrer à tabela com as recomendações mais importantes do projeto Projeto ACERTO
(aceleração da recuperação total pós-operatória):
MEDIDA RECOMENDAÇÃO
Abreviação de jejum 200 mL de líquido claro acrescido de 12 g de maltodextrina 6h e 2h antes da cirurgia.
NÃO é necessário aguardar o retorno dos ruídos hidroaéreos.

Nas cirurgias sem manipulação do trato gastrointestinal, iniciar dieta via oral no mesmo
dia da cirurgia (de preferência, dieta leve).
Realimentação precoce Nas cirurgias com anastomose (gastrointestinal, enteroentérica, enterocólica ou colorretal),
iniciar dieta líquida no mesmo dia ou no 1º dia pós-op.
Nas cirurgias com anastomose esofágica, iniciar dieta com 12-24h de pós-op., por sonda
nasoenteral ou jejunostomia.
NÃO hiper-hidratar o paciente.

Hidratação venosa Evitar hidratação venosa de rotina.
Caso necessário, 30 mL/kg em 24h.
Sondas nasogástricas NÃO utilizar sonda nasogástrica aberta em drenagem de rotina.
Drenagem da cavidade NÃO utilizar drenos cavitários sem necessidade.
Uso escalonado da analgesia.

NÃO utilizar indiscriminadamente opioides.
Analgesia pós-operatória
NÃO prescrever medicação de resgate como primeira opção de analgesia.
O uso de cateter peridural é uma opção para evitar o uso excessivo dos opioides.
NÃO prescrever preparo colônico de rotina.

Preparo colônico No ACERTO, é indicado para pacientes que serão submetidos a ressecções colorretais
baixas.
Estimular deambulação precoce.

Deambulação precoce
Meta: 2h fora do leito no dia da operação e 6h nos dias subsequentes.
O que é preconizado é que evitemos a reposição excessiva de fluidos, visto que o excesso de volume está associado a maiores
complicações pós-operatórias, como íleo pós-operatório e risco de deiscência das anastomoses. A restrição de volume vale para todo o
período operatório: pré, trans e pós-operatório.

MED
Incorreta a alternativa A: a hidratação adequada é importante para a que os processos metabólicos de restauração aconteçam de forma
satisfatória, o que inclui a cicatrização das anastomoses intestinais No entanto, a afirmação de que a hidratação venosa é "indispensável",
nesse contexto, não está correta. Afinal, em boa parte dos casos, a hidratação oral ou enteral pode ser suficiente e é preferível se o paciente
estiver apto a tolerá-la. Perceba que as diretrizes do projeto ACERTO contraindicam a hidratação venosa de rotina.
Incorreta a alternativa B: manter um débito urinário de pelo menos 0,5 mL/kg/hora é importante para garantir uma perfusão tecidual
adequada. No entanto, a hidratação para que se atinja esse parâmetro pode ser administrada por via enteral, ou seja, via oral, nasogástrica
ou nasoenteral.
como vimos, o que é preconizado é que evitemos a reposição excessiva de fluidos. Dessa forma, em cirurgias
Correta a alternativa C:
não complicadas, não devemos prescrever de rotina hidratação venosa no pós-operatório. Caso esteja
indicado seu uso, ele deve ser restringido a 30 mL/kg em 24h.
Incorreta a alternativa D: embora a hidratação venosa possa ser necessária em certos procedimentos do trato digestório, a tendência atual
baseada em evidências é promover a recuperação acelerada após a cirurgia (protocolos ERAS - enhanced recovery after surgery - e ACERTO).
Esses protocolos incentivam a reintrodução precoce de líquidos e alimentos por via oral assim que o paciente estiver estável, pois essa medida
tende a reduzir o tempo de internação e melhorar os desfechos pós-operatórios.
Incorreta a alternativa E: o excesso de fluidos pode favorecer o edema pulmonar, comprometendo as trocas gasosas e aumentando o risco
de complicações pulmonares pós-operatórias, como atelectasia e pneumonia. Além disso, a hiper-hidratação também favorece o edema das
alças intestinais, reduzindo a velocidade de retorno da função peristáltica.
17 – (Estratégia MED 2024 – Inédita – Cirurgia - Prof. Renatha Paiva) Em relação à avaliação nutricional no período pré-operatório,
assinale a alternativa incorreta.
A) O peso corporal não deve ser avaliado isoladamente.
B) A albumina, quando menor do que 3, é fator de risco INDEPENDENTE para complicações pós-operatórias graves.
C) Na indicação do suporte nutricional perioperatório, os valores da albumina e transferrina só devem ser considerados na ausência de
estado inflamatório, disfunção hepática ou disfunção renal.
D) Avaliação subjetiva global (ASG) do estado nutricional é uma ferramenta de triagem de risco nutricional que se baseia na anamnese, no
exame físico e nos exames laboratoriais.
E) Paciente considerado gravemente desnutrido pela ASG necessita de suporte nutricional por um período de 7 a 14 dias no pré-operatório.
COMENTÁRIOS
Vamos analisar as alternativas.

Correta a alternativa A: o peso corporal NUNCA deve ser avaliado isoladamente. A avaliação somente do peso refletirá na avaliação do
índice de massa corporal (IMC), e pacientes com edema importante, por exemplo, por hipoalbuminemia, podem apresentar ganho de peso e
estarem com grave risco nutricional.
Correta a alternativa B: nos pacientes em avaliação pré-operatória, os níveis séricos de albumina correlacionam-se diretamente com o
prognóstico de morbidade e mortalidade, sendo preferível sua avaliação em comparação à avaliação antropométrica. A albumina, quando
menor do que 3, é fator de risco INDEPENDENTE para complicações pós-operatórias graves, como sepse, coma, insuficiência renal, pneumonia
e infecção de sítio cirúrgico).

MED
Níveis séricos de albumina (mg/dL) Morbidade em 30 dias (%) Mortalidade em 30 dias (%)
> 4,5 ≤1 ≤ 10
3.5 5 25
3,0 9 35
2,5 15 45
< 2,1 30 65
Correta a alternativa C: albumina no soro < 3,0 g/dL ou transferrina < 200 mg/dL, desde que não haja estado inflamatório, disfunção hepática
ou disfunção renal, são considerados critérios para o suporte nutricional perioperatório. Veja, na tabela a seguir, as indicações de suporte
nutricional perioperatório.
CRITÉRIOS PARA INICIAR SUPORTE NUTRICIONAL PERIOPERATÓRIO
Histórico médico prévio: desnutrição grave, doença crônica
Perda involuntária > 10-15% do peso corporal usual dentro de 6 meses ou > 5% dentro de 1 mês
Perda sanguínea esperada > 500 mL durante a cirurgia
Peso 20% abaixo do peso corporal ideal ou IMC < 18,5 kg/m²
Falha em melhorar nas curvas de crescimento e desenvolvimento pediátrico
Albumina sérica < 3,0 g/dL ou transferrina < 200 mg/dL, na ausência de estado inflamatório, disfunção hepática ou
disfunção renal
Previsão de que o paciente não conseguirá cumprir os requisitos calóricos dentro do período perioperatório de 7-10 dias
Doença catabólica (p. ex., queimadura ou trauma significativo, sepse, pancreatite etc.)
Incorreta a alternativa D: na avaliação subjetiva global, aspectos da história clínica e exame físico são avaliados, tais como:
HISTÓRIA
1. alteração no peso;
2. alteração na ingestão alimentar;
3. sintomas gastrintestinais (que persistam por > 2 semanas);
4. capacidade funcional (anda, cadeira de rodas, acamado; quanto tempo?);
5. demanda metabólica associada ao estado da doença.
EXAME FÍSICO
- perda de gordura subcutânea (tríceps, tórax, face);
- perda de massa muscular (quadríceps, deltoide, bíceps, tríceps);
- edema: mãos, sacral, pés/tornozelos;
- ascite.

MED
ASG:
A = bem nutrido;
B = moderadamente desnutrido (SN 7 a 7 dias no pré-op);
C = gravemente desnutrido (SN 7 a 14 dias no pré-op).
Portanto, exames laboratoriais não são parâmetros da avaliação subjetiva global.
Correta a alternativa E: como vimos na alternativa anterior, paciente com ASG C é considerado gravemente desnutrido, com indicação de
suporte nutricional pré-operatório por 7 a 14 dias.
18 – (Estratégia MED 2024 – Inédita – Cirurgia - Prof. Renatha Paiva) De acordo com a 10ª edição do ATLS, são consideradas “lesões com
risco de vida” e devem ser diagnosticadas na avaliação primária da vítima de trauma, exceto:
A) obstrução da via aérea.
B) pneumotórax hipertensivo.
C) rotura traumática de aorta.
D) lesão da árvore traqueobrônquica.
E) tamponamento cardíaco.
COMENTÁRIOS
São “lesões com risco de vida” e devem ser diagnosticadas e tratadas na avaliação primária da vítima de trauma:
• obstrução da via aérea;
• lesão da árvore traqueobrônquica;
• pneumotórax hipertensivo;
• pneumotórax aberto;
• hemotórax maciço;
• tamponamento cardíaco;
• parada circulatória traumática.
São “lesões com potencial risco à vida” e devem ser diagnosticadas e tratadas na avaliação secundária da vítima de trauma:
• pneumotórax simples;
• hemotórax;
• tórax instável e contusão pulmonar;
• trauma contuso cardíaco;
• rotura traumática de aorta;
• rotura traumática do diafragma;
• rotura esofágica no trauma contuso.
Correta a alternativa A: obstrução da via aérea é lesão com risco de vida.

Correta a alternativa B: pneumotórax hipertensivo é lesão com risco de vida.

MED
Incorreta a alternativa C: rotura traumática de aorta é lesão com potencial risco à vida.
Correta a alternativa D: lesão da árvore traqueobrônquica é lesão com risco de vida.

Correta a alternativa E: tamponamento cardíaco é lesão com risco de vida.
19 – (Estratégia MED 2024 – Inédita – Cirurgia - Prof. Renatha Paiva) Em relação às neoplasias do canal anal, é correto afirmar que:
A) o tipo histológico mais comum é o adenocarcinoma.
B) pacientes submetidos a transplante renal têm o risco aumentado de desenvolver a doença.
C) o carcinoma de células escamosas in situ e as neoplasias intraepiteliais anais (NIA) de alto grau são lesões precursoras do carcinoma de
células escamosas invasivo e estão associadas à infecção por HPV, especialmente aos tipos 6 e 11.
D) o tratamento padrão consiste em radioterapia e quimioterapia neoadjuvantes seguidas de cirurgia radical (amputação abdominoperineal).
E) o tratamento exclusivo com radioterapia e quimioterapia neoadjuvante apresenta sobrevida de 20% a 30% em 5 anos.
COMENTÁRIOS
Vamos relembrar algumas particularidades do canal anal e das malignidades que acometem essa região.
O câncer anal é incomum. Ele corresponde a aproximadamente 2% a 3% das neoplasias malignas do trato gastrointestinal. As lesões
invasivas mais frequentes do ânus incluem os tumores que surgem na mucosa transicional ou escamosa, que são carcinomas espinocelulares
ou de células escamosas (CEC), e correspondem à 85% dos casos, os adenocarcinomas, decorrentes de elementos glandulares dentro do canal
anal, e o melanoma. Raramente, podem ocorrer linfomas, sarcomas, tumores neuroendócrinos e o tumor estromal gastrointestinal (GIST).
Existe uma estreita associação entre infecção por cepas oncogênicas do papilomavírus (HPV) e muitas lesões pré-malignas e malignas
do trato genital, ânus e reto. O DNA do HPV foi isolado de 46 a 100% dos CECs in situ e invasivos do ânus, e estudos epidemiológicos
mostraram que até 93% dos CECs anais estão associados à infecção pelo HPV. O carcinoma de células escamosas in situ (ou doença de Bowen)
e as neoplasias intraepiteliais anais (NIA) de alto grau são lesões precursoras do carcinoma de células escamosas invasivo e estão associadas
à infecção por HPV, especialmente aos tipos 16 e 18.
O carcinoma epidermoide do canal anal tem maior incidência entre os homossexuais masculinos e pacientes portadores do HIV. O risco
nesses grupos é de 25 a 50 vezes maior do que na população geral.
O tratamento clínico com quimioterapia (5-fluorouracil e mitomicina C) e radioterapia (local associada ou não à irradiação dos linfonodos
inguinais) substituiu a cirurgia (ressecção abdominoperineal) como tratamento primário preferido para a maioria dos pacientes com câncer
de células escamosas do canal anal. A quimiorradioterapia emergiu como o método preferido, uma vez que preserva o aparelho esfincteriano
e evita uma colostomia definitiva. Em geral, a quimiorradioterapia é efetiva para esse câncer, com uma sobrevida de 70% a 90% em 5 anos. A
cirurgia radical (amputação abdominoperineal) fica reservada para a doença residual ou recidivada após o tratamento inicial com radioterapia
e quimioterapia.
Incorreta a alternativa A: 85% dos casos de neoplasias do canal anal são carcinomas espinocelulares ou de células escamosas (CEC).
receptores de transplante de órgãos sólidos, causa de imunossupressão crônica, também podem estar
associados ao desenvolvimento de lesões intraepiteliais escamosas de alto grau e carcinoma anal invasivo.
Entre os receptores de transplante renal, o risco de cancro anogenital pode aumentar até 100 vezes; esse alto nível de risco tem sido
associado à infecção persistente por HPV.

MED
Incorreta a alternativa C: o carcinoma de células escamosas in situ e as neoplasias intraepiteliais anais (NIA) de alto grau são lesões precursoras
do carcinoma de células escamosas invasivo e estão associadas à infecção por HPV, especialmente aos tipos 16 e 18.
Incorreta a alternativa D: o tratamento clínico com quimioterapia (5-fluorouracil e mitomicina C) e radioterapia, atualmente, é o tratamento
primário preferido para a maioria dos pacientes com câncer de células escamosas do canal anal.
Incorreta a alternativa E: em geral, a quimiorradioterapia é efetiva para esse câncer, com uma sobrevida de 70% a 90% em 5 anos.
20 – (Estratégia MED 2024 – Inédita – Cirurgia - Prof. Renatha Paiva) Em relação às indicações e técnicas de cirurgia bariátrica, é
incorreto afirmar que:
A) a doença do refluxo gastroesofágico constitui a principal contraindicação à gastrectomia vertical.
B) na gastrectomia vertical, além do componente restritivo, o mecanismo humoral com diminuição na produção de grelina auxilia na perda
de peso.
C) o bypass gástrico é o procedimento de escolha nos pacientes com diabetes mellitus tipo 2 não controlado. Nessa técnica, o estômago é
seccionado, mas permanece em continuidade com o duodeno, fora do trânsito alimentar. É confeccionada uma bolsa gástrica proximal
pequena (aproximadamente 20 mL) e reconstrução em Y de Roux.
D) paciente com IMC ≥ 35 kg/m2 e < 40 kg/m2, portador de colelitíase e história de pancreatite de repetição tem indicação de cirurgia
bariátrica.
E) anemia ferropriva é uma das principais complicações a longo prazo na gastrectomia vertical.
COMENTÁRIOS:

Correta a alternativa A: a gastrectomia vertical, também conhecida como “gastrectomia em manga” ou “sleeve gastrectomy”, é uma técnica
restritiva que consiste na confecção de um tubo gástrico por meio da retirada da grande curvatura (corpo e parte do antro) e do fundo
gástrico, deixando o estômago com formato de tubo, com volume de 150 – 200 mL, preservando-se o piloro. Além do mecanismo restritivo,
existem evidências que sugerem a diminuição dos níveis de GRELINA após a gastrectomia vertical.

MED
COMPONENTES ESSENCIAIS DA GASTRECTOMIA VERTICAL:
1. passagem da sonda gástrica de Fouchet para moldar o reservatório gástrico;

2. grampeamento da grande curvatura, desde o antro pilórico até ângulo de His; e
3. tubo gástrico com capacidade aproximada de 150-200 mL.
As principais indicações da gastrectomia vertical são:
• pacientes com ANEMIA CRÔNICA; e
• pacientes com DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL.
A principal contraindicação à gastrectomia vertical é a presença de DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO (DRGE).
Correta a alternativa B: além do mecanismo restritivo, existem evidências que sugerem a diminuição dos níveis de GRELINA após a gastrectomia
vertical.
A GRELINA é um hormônio produzido quase que em sua totalidade no fundo gástrico (ressecado no sleeve) e é conhecida por seu efeito
estimulante sobre o apetite (efeito OREXÍGENO). Em indivíduos com peso normal, os níveis séricos de grelina encontram-se baixos no período
pós-prandial, o que ocasiona efeito inibitório sobre o apetite. Nos obesos, esse mecanismo parece estar comprometido, de modo que são
encontrados níveis mais altos.
Correta a alternativa C: o bypass é o procedimento de escolha nos pacientes com:
• diabetes mellitus tipo 2 não controlado;
• doença hepática gordurosa não alcoólica (esteatose hepática);
• síndrome metabólica; e
• síndrome do ovário policístico.
A resolução 2.172, de dezembro de 2017, do CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA (CFM) determina que os pacientes com indicação de cirurgia
metabólica para o tratamento da diabetes mellitus tipo 2 devem ser prioritariamente submetidos ao BYPASS GÁSTRICO EM Y DE ROUX.
.
Componente restritivo - 20 mL
Alça alimentar 100 - 150 cm
Alça comum

MED
COMPONENTES ESSENCIAIS DO BGYR:

1. bolsa gástrica proximal pequena (aproximadamente 20 mL), constituída pela cárdia do estômago para evitar a dilatação e minimizar
a produção de ácido, separada do estômago distal;
2. alça alimentar com comprimento entre 100-150 cm;
3. alça biliopancreática com comprimento entre 50-100 cm; e
4. fechamento de todas as brechas para prevenir a formação de hérnias internas.
Correta a alternativa D: vamos recordar as indicações de cirurgia bariátrica no Brasil.
1. Pacientes entre 18 e 65 anos, em acompanhamento adequado por 2 anos, sem sucesso na perda ponderal, e
• IMC ≥ 40 kg/m2;
• IMC ≥ 35 kg/m2 e < 40 kg/m2 na presença de comorbidades cuja perda de peso possa revertê-las ou melhorá-las.
2. Pacientes com IMC 30-34,9 kg/m2 e diabetes mellitus não controlado com tratamento clínico otimizado:
• necessitam ter < 10 anos de diagnóstico de DM tipo 2 e idade entre 30 e 70 anos de idade;
• dois endocrinologistas devem comprovar a falha terapêutica na normalização dos níveis glicêmicos, apesar de tratamento
otimizado por, pelo menos, 2 anos.
*COMORBIDADES MODIFICÁVEIS PELA PERDA PONDERAL
1. RELACIONADAS ÀS ALTERAÇÕES METABÓLICAS:

• diabetes mellitus tipo 2;
• hipertensão arterial;
• doenças cardiovasculares;
• dislipidemias;
• infertilidade (por anovulação crônica);
• SOP;
• pancreatites de repetição;
• colecistopatia calculosa;
• esteatose hepática.
2. RELACIONADAS À SOBRECARGA OU RESTRIÇÃO ESTRUTURAL:

• síndrome da apneia obstrutiva do sono;
• cor pulmonale;
• asma grave não controlada;
• osteoartrite;
• hérnias discais;
• DRGE com indicação cirúrgica;
• incontinência urinária de esforço (em mulheres);
• doença hemorroidária ou veias varicosas;
• pseudotumor cerebral.
3. RELACIONADAS AO PREJUÍZO PSICOSSOCIAL:

• depressão;
• estigmatização social.

MED
por manter o trânsito intestinal pelo duodeno e jejuno proximal, locais de maior absorção de ferro,
Incorreta a alternativa E:
anemia ferropriva não é comum em pacientes submetidos à gastrectomia vertical. Inclusive, é a técnica
indicada para pacientes com anemia crônica.
GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA
21 – (Estratégia MED 2024 – Inédita – Ginecologia - Prof. Alexandre Melitto) Mulher de 59 anos de idade comparece à consulta médica
com o resultado de mamografia. No laudo, veio descrito: presença de calcificações localizadas no quadrante superolateral da mama
esquerda, classificada como BI-RADS 0. Diante desse caso, qual é a melhor conduta?
A) Solicitar PAAF.
B) Solicitar magnificação.
C) Indicar mamotomia.
D) Solicitar ressonância magnética das mamas.
E) Repetir mamografia em 6 meses.
COMENTÁRIOS:
Estrategista, essa paciente fez uma mamografia que apresentou calcificações na mama esquerda, sendo considerada BI-RADS 0. Veja,
a seguir, a classificação BI-RADS:
BI-RADS (breast imaging-reporting and data system)

Categoria Chance de câncer (VPP) Interpretação/Conduta
Exame inconclusivo /
BI-RADS 0 N/A
Necessita exame complementar para conclusão diagnóstica
BI-RADS 1 0 Exame normal / Seguimento de Rotina
BI-RADS 2 0 Alterações benignas / Seguimento de Rotina
BI-RADS 3 < 2% Alterações provavelmente benignas / Repetir exame em 6 meses
>2% a < 95%
BIRADS 4A
> 2% a < 10%
BI-RADS 4 BIRADS 4B Alterações suspeitas / Indicar biópsia
>10% a < 50%
BIRADS 4C
>50% a < 95%
BI-RADS 5 > 95% Alterações provavelmente malignas / Biópsia
Malignidade comprovada /
BI-RADS 6 100%
Acompanhamento durante o tratamento

MED
Repare que o BI-RADS 0 quer dizer que o achado de calcificações foi inconclusivo, sendo indicada a realização de um outro tipo de
exame de imagem para caracterizar melhor as calcificações e chegar a uma conclusão diagnóstica.
O exame mais indicado para avaliar melhor as calcificações é a magnificação. Um outro tipo de mamografia que comprime a área
das calcificações, mas com um aumento, para avaliar se aquelas calcificações têm características benignas, tais como calcificações esparsas,
redondas, ou se existem calcificações suspeitas de malignidade, tais como microcalcificações pleomórficas e agrupadas.
Incorreta a alternativa A, porque a punção aspirativa por agulha fina é um estudo citológico, incapaz de avaliar lesões com calcificações.
pois é indicada a realização de mamografia com magnificação para avaliar melhor as características das
Correta a alternativa B,
calcificações e classificá-las como benignas (BI-RADS 2) ou suspeitas de malignidade (BI-RADS 4).
Incorreta a alternativa C, porque a mamotomia é um tipo de biópsia por agulha grossa vácuo assistida indicada somente se as calcificações
forem consideradas suspeitas de malignidade (ou provavelmente malignas) após uma avaliação complementar da lesão com exames de
imagem.
Incorreta a alternativa D, porque a ressonância magnética das mamas não é o melhor exame indicado para caracterizar e avaliar as calcificações
mamárias, e sim a magnificação.
Incorreta a alternativa E, porque essa seria a conduta caso o resultado fosse provavelmente benigno (BI-RADS 3).
22 – (Estratégia MED 2024 – Inédita – Ginecologia - Prof. Alexandre Melitto) Paciente de 22 anos de idade, G4P3 (3 filhos vivos),
comparece à consulta referindo desejo de ser submetida à laqueadura tubária. Entre as seguintes recomendações, qual seria a correta
de acordo com a lei da laqueadura?
A) Pode-se ofertar para a paciente a histerectomia logo após o segundo parto para prevenir doenças uterinas, tais como a miomatose
uterina e o câncer de endométrio.
B) A esterilização só pode ser realizada se houver consentimento do cônjuge.
C) Será necessário aguardar os 25 anos para realizar a laqueadura.
D) Para que a esterilização possa ser realizada, é necessário manifestação da vontade da paciente por escrito pelo menos 90 dias antes da
realização do procedimento.
E) A paciente pode ser submetida à laqueadura no momento do parto, desde que haja um intervalo de 60 dias entre a manifestação do
desejo e a realização do procedimento.
COMENTÁRIOS:
Estrategista, essa é uma questão sobre a lei da laqueadura. Os pontos principais dessa lei são:
1. QUEM PODE?
• Homens e mulheres.
• Idade igual ou superior a 21 anos OU dois filhos vivos.
• Risco de vida à mulher ou ao futuro concepto -> assinado por 2 médicos.
2. Manifestação da vontade por escrito -> prazo de 60 dias entre a manifestação do desejo e o procedimento.
3. Permitida a esterilização cirúrgica no parto ou aborto.

MED
4. Proibida esterilização por histerectomia ou ooforectomia.

5. Se sociedade conjugal -> não é necessária a assinatura do cônjuge.
6. PENA: reclusão de 2-8 anos e multa.
Agora, vamos analisar as alternativas.

Incorreta a alternativa A, porque a esterilização só pode ser realizada por meio da laqueadura, sendo proibida a ooforectomia e/ou a
histerectomia.
Incorreta a alternativa B, porque não é necessário o consentimento do cônjuge para a realização da laqueadura.
Incorreta a alternativa C, porque a laqueadura pode ser realizada em mulheres com 21 anos ou mais OU com dois filhos vivos.
Incorreta a alternativa D, porque, para que a esterilização possa ser realizada, é necessário manifestação da vontade da paciente por escrito
pelo menos 60 dias antes da realização do procedimento.
pois a paciente pode ser submetida à laqueadura no momento do parto, já que tem mais de 21 anos de idade
Correta a alternativa E,
e mais de 2 filhos vivos, desde que haja um intervalo de 60 dias entre a manifestação do desejo e a realização
do procedimento.
23 – (Estratégia MED 2024 – Inédita – Ginecologia - Prof. Alexandre Melitto) Sobre a vaginose bacteriana, informe se é verdadeiro (V)
ou falso (F) o que se afirma a seguir e assinale a alternativa com a sequência correta.
( ) A vaginose bacteriana é a causa mais comum de corrimento vaginal.
( ) As clue cells, ou “células guia”, são vistas no exame a fresco ou na bacterioscopia corada pelo Gram como células epiteliais de contorno
pouco nítido, rodeadas por anaeróbios.
( ) O tabagismo, o uso de duchas vaginais e a obesidade são fatores de risco para a vaginose bacteriana.
( ) O pH vaginal costuma ser < 4,5.
A) F – F – V – V.
B) F – V – V – F.
C) V – F – V – F.
D) V – V – F – V.
E) V – V – V – F.
COMENTÁRIOS:
Estrategista, a vaginose bacteriana (VB) é a principal causa de corrimento vaginal, sendo responsável por aproximadamente 40-50%
de todos os casos. O termo vaginose descreve a presença de leucorreia sem sinais clínicos de inflamação nem leucócitos no esfregaço (o que
o diferencia de vaginite).
É uma síndrome polimicrobiana caracterizada pelo desbalanço da flora vaginal, com aumento maciço de anaeróbios, particularmente
Gardnerella vaginalis e espécies de Mobiluncus e Bacteroides, e diminuição dos lactobacilos.
No menacme, é a principal causa de corrimento vaginal infeccioso, mas pode ocorrer em qualquer fase da vida.
Os mecanismos implicados na fisiopatologia da VB ainda não estão totalmente esclarecidos. Sabemos que os lactobacilos produtores
de peróxido de hidrogênio são importantes na prevenção do crescimento excessivo dos anaeróbios normalmente presentes na microbiota
vaginal.

MED
Na VB, ocorre diminuição dos lactobacilos produtores de

ácido lático e peróxido de hidrogênio. Consequentemente, há
aumento de pH e aumento da concentração de anaeróbios, tais
como: Gardnerella vaginalis, Peptostreptococcus, Bacteroides sp.,
Mobiluncus sp., Fusobacterium, Atopobium vaginae e Mycoplasma
hominis.
A proliferação de anaeróbios é acompanhada de produção
de enzimas proteolíticas que liberam aminas (putrescina,
cadaverina e trimetilamina). Essas, por sua vez, atuam aumentando
a transudação de fluidos vaginais e esfoliação de células epiteliais,
resultando no corrimento característico da patologia.
As células epiteliais, quando descamam, são chamadas
de clue cells, ou “células guia”, e são vistas no exame a fresco ou
na bacterioscopia corada pelo Gram como células epiteliais de
contorno pouco nítido, rodeadas por anaeróbios.
Figura: Clue cells
Os principais fatores de risco para vaginose bacteriana são:
1. Atividade sexual — apesar de a VB ainda não ser classificada como uma IST, a atividade sexual é um fator de risco para essa
doença. Estudos epidemiológicos mostraram que o contato sexual com novos e múltiplos parceiros masculinos e femininos
aumentaram o risco de VB, enquanto o uso de preservativo foi associado a um risco diminuído.
2. Infecções sexualmente transmissíveis — a vaginose bacteriana é mais prevalente em pacientes com ISTs. Com relação ao HIV, a
VB é mais prevalente e persistente em portadores dessa patologia. Por outro lado, a VB é um fator de risco para a aquisição do
HIV, pois impede a ativação local de linfócitos T CD4, deixando a mulher mais suscetível a ser infectada pelo vírus.
3. Raça e etnia — a VB é mais comum na raça negra, porém não está claro se isso reflete condições genéticas, socioeconômicas ou
comportamentais.
4. Tabagismo.
5. Uso de duchas vaginais.
6. Obesidade.
Cerca de cinquenta a 75% das mulheres com VB são assintomáticas. Quando sintomáticas, apresentam corrimento vaginal branco ou
branco-acinzentado, homogêneo, com odor desagradável (“odor de peixe podre”), que piora após o coito e no período menstrual (o sangue
menstrual e o sêmen têm pH alcalino, o que provoca volatização das aminas aromáticas).
Lembre-se: o nome é vaginose bacteriana pois não existem sinais inflamatórios. Caso existam, provavelmente há vaginite mista.
As principais consequências da vaginose bacteriana são:
– na gestação, aumento do risco de parto pré-termo;
– fator de risco para endometrite;
– fator de risco para aquisição de HIV pela depleção de linfócitos T CD4 locais e de outras ISTs, devido à redução dos lactobacilos
e aumento da produção de citocinas;
– aumento do risco de persistência da infecção pelo papilomavírus humano (HPV);
– quando presente nos procedimentos invasivos, como curetagem uterina, biópsia de endométrio e inserção de dispositivo
intrauterino (DIU), aumenta o risco de doença inflamatória pélvica (DIP).

MED
Os critérios de Amsel são utilizados para o diagnóstico clínico da vaginose bacteriana. Para isso, a paciente deve ter pelo menos três
dos quatro critérios a seguir:
CRITÉRIOS DE AMSEL
Corrimento vaginal branco ou branco-acinzentado, homogêneo
pH > 4,5
Teste das aminas positivo
Observação das clue cells ao exame bacterioscópico
Agora, vamos analisar as assertivas.

A vaginose bacteriana é a causa mais comum de corrimento vaginal. (VERDADEIRA)
As clue cells, ou “células guia”, são vistas no exame a fresco ou na bacterioscopia corada pelo Gram como células epiteliais de contorno pouco
nítido, rodeadas por anaeróbios. (VERDADEIRA)
O tabagismo, o uso de duchas vaginais e a obesidade são fatores de risco para a vaginose bacteriana. (VERDADEIRA)
O pH vaginal costuma ser < 4,5. (FALSA)
Justificativa: o pH vaginal é > 4,5 (alcalino) na vaginose bacteriana.
Sendo assim, correta a alternativa E.
24 – (Estratégia MED 2024 – Inédita – Ginecologia - Prof. Alexandre Melitto) Paciente nuligesta, 19 anos, comparece à consulta médica
ginecológica referindo desejo de iniciar uso de dispositivo intrauterino de cobre. Referente a esse dispositivo, assinale a alternativa correta.
A) Esse DIU não é indicado para mulheres nulíparas.
B) A presença de neoplasia intraepitelial cervical (NIC) não é uma contraindicação para o uso desse DIU.
C) A suspeita de câncer de endométrio (sangramento vaginal inexplicado) não é uma contraindicação para o uso desse DIU.
D) Pode ser inserido em mulheres com dismenorreia e sangramento uterino anormal.
E) A duração da anticoncepção do DIU de cobre (T-380A) é de 5 anos.
COMENTÁRIOS:
Estrategista, o DIU de cobre é um dispositivo de plástico (polietileno) radiopaco que contém uma superfície de cobre. Existem diversos
modelos de DIU de cobre no mercado brasileiro, com diferentes durações e quantidades de cobre. O modelo liberado no Sistema Único de
Saúde (SUS) é o T380A, em formato de T, com área de 380 mm² de cobre e duração de 10 anos (evidências sugerem tempo de ação de até
12 anos).
Vários mecanismos contribuem para a ação contraceptiva dos DIUs:
• Mecanismo comum a todos os DIUs: a estrutura do DIU no interior da cavidade uterina atua como um corpo estranho e provoca
reação inflamatória local, que é tóxica para o esperma e os óvulos.

MED
• Efeito do cobre: o cobre aumenta a resposta inflamatória no endométrio, provocando efeito tóxico sobre os espermatozoides e
dificultando a implantação.
Além de ser um método reversível de longa duração, o DIU de cobre é não hormonal, indicado para mulheres que não podem ou não
querem utilizar hormônios. Além disso, esse dispositivo mantém o ciclo menstrual normal, que pode ser um efeito desejado pela paciente.
Esse método pode ser utilizado em nulíparas, inclusive adolescentes, tendo grande vantagem nesse subgrupo de pacientes, já que
sua eficácia independe da adesão.
O efeito adverso mais comum é o aumento do sangramento menstrual e das cólicas. Esses sintomas são mais comuns nos primeiros três
a seis meses e diminuem no decorrer do tempo. Há também a possibilidade de complicações decorrentes da inserção, como dor, perfuração
uterina, expulsão do DIU e infecção.
Como o DIU de cobre não contém hormônios, suas contraindicações são basicamente as condições que impedem a inserção do dispositivo
na cavidade uterina, como gravidez, distorções na cavidade e infecções! Além disso, a alergia ao cobre também é uma contraindicação
absoluta. A tabela a seguir traz todas as contraindicações absolutas e relativas para esse dispositivo:
CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS (CATEGORIA 4) AO DIU DE COBRE
Gravidez
Sepse puerperal
Imediatamente após aborto séptico
Sangramento vaginal inexplicado
Doença trofoblástica gestacional com níveis elevados de beta-hCG ou com malignidade
Câncer de colo uterino
Câncer de endométrio
Anormalidades que distorcem a cavidade uterina
Doença inflamatória pélvica (DIP) ativa
Cervicite purulenta ou infecção ativa por clamídia ou gonococo
Tuberculose pélvica
Alergia ao cobre
CONTRAINDICAÇÕES RELATIVAS (CATEGORIA 3) AO DIU DE COBRE
48 horas a 4 semanas pós-parto (pelo aumento do risco de expulsão)
Trombocitopenia severa
Câncer de ovário
HIV avançado
Doença trofoblástica gestacional com níveis de beta-hCG decrescentes ou indetectáveis

MED

Incorreta a alternativa A, porque a nuliparidade não é uma contraindicação para o uso do DIU de cobre.
pois a presença de neoplasia intraepitelial cervical (NIC) não é uma contraindicação para o uso desse DIU. É o
câncer de colo que é uma contraindicação absoluta para o uso do DIU de cobre.
Incorreta a alternativa C, porque a suspeita de câncer de endométrio (sangramento vaginal inexplicado) é uma contraindicação para o uso
desse DIU.
Incorreta a alternativa D, porque o DIU de cobre pode aumentar o fluxo menstrual e provocar (ou piorar) a dismenorreia devido à endometrite
química que provoca dentro do útero, não sendo recomendado para mulheres que tenham ciclos menstruais com fluxos intensos ou pacientes
que referem dismenorreia.
Incorreta a alternativa E, porque a duração da anticoncepção do DIU de cobre (T-380A) é de 10 anos.
25 – (Estratégia MED 2024 – Inédita – Ginecologia - Prof. Alexandre Melitto) Em relação aos cistos de Bartholin, assinale a alternativa
correta.
A) As glândulas de Bartholin são também chamadas de glândulas vestibulares menores.
B) Os cistos desenvolvem-se devido à obstrução do ducto de saída da glândula, com consequente acúmulo de muco.
C) Esse cisto não gera sintomas, portanto a conduta sempre é conservadora.
D) Os cistos de Bartholin nunca atingem dimensões maiores do que 2 cm.
E) A drenagem é indicada para todos os casos.
COMENTÁRIOS:
As glândulas de Bartholin são também chamadas de

glândulas vestibulares maiores e ficam localizadas na região
posterior do vestíbulo vulvar. Essa glândula secreta um muco que
auxilia na lubrificação vaginal e vulvar. Em condições normais, não
são palpáveis, exceto em pacientes muito magras.
As patologias mais comuns nas glândulas de Bartholin são os
cistos e abscessos, decorrentes da obstrução do ducto da glândula.
Mais raramente, ocorrem os tumores benignos e malignos.
Ocorre obstrução do ducto de saída da glândula, com
consequente acúmulo de muco. O diagnóstico é feito durante
exame ginecológico de rotina. Geralmente, são pequenos (1-3 cm)
e unilaterais. Podem ser assintomáticos, mas, quando maiores,
estão associados com desconforto durante a deambulação ou
Figura: cisto de glândula de Bartholin à direita.
atividade sexual.

MED
TRATAMENTO:
– Cistos menores do que 3 cm: se assintomáticos, não necessitam de tratamento, apenas observação. Se sintomáticos, a paciente
pode ser orientada a realizar banhos de assento e compressas mornas.
– Cistos maiores do que 3 cm: deve ser feita incisão e drenagem combinadas com um método adicional, como o cateter de Word
ou marsupialização. O primeiro consiste em um balão inflado na glândula, impedindo sua obstrução (pouco disponível nos
hospitais). Já na marsupialização (figura), a glândula é aberta e suas bordas evertidas, criando um novo ducto de saída. Caso
não haja resposta ao tratamento ou ocorra aumento do volume do cisto, é importante a realização de biópsia para descartar
malignidade.

Incorreta a alternativa A, porque as glândulas de Bartholin são também chamadas de glândulas vestibulares maiores.
pois os cistos de Bartholin desenvolvem-se devido à obstrução do ducto de saída da glândula, com consequente
acúmulo de muco.
Incorreta a alternativa C, porque os cistos de Bartholin podem ser assintomáticos, mas, quando maiores, estão associados com desconforto
durante a deambulação ou atividade sexual e a conduta depende de sua dimensão.
Incorreta a alternativa D, porque os cistos de Bartholin podem atingir dimensões maiores do que 3 cm.
Incorreta a alternativa E, porque a drenagem é indicada para os cistos maiores do que 3 cm.

MED
26 – (Estratégia MED 2024 – Inédita – Obstetrícia - Prof. Natalia Carvalho) Gestante, primigesta, 24 anos, na 20° semana, com HBsAg
reagente, HBeAg não reagente, CV-HBV = 240.000 UI/mL. Nega queixas. Exames TGO e TGP dentro da normalidade.
Qual é a conduta para a gestante e a profilaxia para o recém-nascido?
A) Monitorar a CV-HBV, administrar imunoglobulina anti-hepatite B e vacina para hepatite B no recém-nascido.

B) Prescrever tenofovir a partir de 24 semanas até um mês pós-parto, administrar imunoglobulina anti-hepatite B e vacina para hepatite B
no recém-nascido.
C) Prescrever tenofovir até 28 semanas, administrar imunoglobulina anti-hepatite B e vacina para hepatite B no recém-nascido.
D) Monitorar a CV-HBV, administrar interferon, administrar vacina para hepatite B no recém-nascido.
E) Prescrever tenofovir a partir de 24 semanas até o parto, administrar imunoglobulina anti-hepatite B no recém-nascido.
SOLUÇÃO EM TEXTO
O que o examinador quer saber: sobre hepatite B na gestação.

A transmissão vertical da hepatite B ocorre intraparto em 90 a 95% dos casos, sendo a transmissão intrauterina rara.
Para profilaxia da transmissão vertical, todos os recém-nascidos de mães HBsAg positivo devem receber imunização passiva e ativa nas
primeiras 12 horas de vida, de preferência ainda na sala de parto, por meio da administração intramuscular da imunoglobulina hiperimune
específica anti-HBs (HBIg) e da vacina, em diferentes grupamentos musculares.
Quando a gestante apresenta HbeAg positivo ou HBVDNA > 200.000 UI/mL, é preconizado o uso do tenofovir, mesmo que a gestante
não tenha indicação de tratamento pela hepatite B, a partir de 24 a 28 semanas de gestação (terceiro trimestre) até, pelo menos, 30 dias ou
4 semanas após o parto.
Em gestantes cujo HBsAg é desconhecido, deve-se administrar a vacina para hepatite B nas primeiras 12 horas de vida, com realização
da testagem da mãe. Se o HBsAg materno vier positivo, o HBIg deve ser realizado até o sétimo dia de vida do recém-nascido.
Apesar de o maior risco de transmissão ocorrer no momento de passagem do bebê pelo canal vaginal, não há evidências do benefício da
cesariana. Portanto, a via de parto deve ser decidida por motivos obstétricos, e não pela presença da infecção pelo HBV, independentemente
de carga viral ou de qualquer outro fator.
Embora o vírus da hepatite B seja detectado no leite materno, o aleitamento não está contraindicado e deve ser incentivado se as
medidas de profilaxia da transmissão vertical forem realizadas.
Não reagente Vacinar se necessário
30 anos E
HBeAg Reagente
OU Tratamento
HBsAg CV-HBV≥ 200.000 UI/ml com TDF
1ª consulta e ALT > 1,5x
por 3 a 6 meses
Profilaxia com
HBeAg Reagente
TDF
Reagente OU
24-28 semanas
CV-HBV≥ 200.000 UI/ml
HBeAg Não reagente Vacina e imunoglobulina

OU RN em até 12h
CV-HBV< 200.000 UI/ml pós-parto

MED
Incorreta a alternativa A: como a carga viral está acima de 200.000 UI/mL, está indicada a profilaxia com tenofovir no terceiro trimestre.
como a carga viral está acima de 200.000 UI/mL, está indicado tenofovir a partir de 24 semanas até 4 semanas
após o parto e profilaxia para o recém-nascido no momento do nascimento, com vacina e imunoglobulina
anti-hepatite B logo após o nascimento, em até 12 horas pós-parto.
Incorreta a alternativa C: a profilaxia com tenofovir deve começar com 24 a 28 semanas e ser mantida até 4 semanas após o parto.
Incorreta a alternativa D: o interferon está contraindicado na gestação. Quando há necessidade de profilaxia e tratamento, a medicação
utilizada é o tenofovir.
Incorreta a alternativa E: como a carga viral está acima de 200.000 UI/mL, há indicação de profilaxia com tenofovir a partir de 24 semanas até
4 semanas após o parto, e não somente até o parto.
27 – (Estratégia MED 2024 – Inédita – Obstetrícia - Prof. Natalia Carvalho) Gestante, primigesta, 10 semanas de gestação, sem
comorbidades, em triagem pré-natal no 1° trimestre, apresenta teste rápido para sífilis reagente. Nega queixas, nega tratamento prévio.
A conduta imediata para essa gestante é:
A) solicitar teste treponêmico para a confirmação diagnóstica.
B) administrar penicilina benzatina dose única e acompanhar com VDRL.
C) colher VDRL para avaliar título e a necessidade de tratamento.
D) colher testes treponêmico e não treponêmico antes de iniciar tratamento.
E) administrar penicilina benzatina por 3 semanas e acompanhar com teste não treponêmico.
SOLUÇÃO EM TEXTO
O que o examinador quer saber: sobre sífilis na gestação.

O diagnóstico da sífilis é feito por meio da correlação entre os dados clínicos, os exames laboratoriais, o histórico de infecção passada
e exposição recente. Como a maioria das pessoas com sífilis é assintomática ou apresenta quadro clínico vago, os exames laboratoriais são
imprescindíveis para o diagnóstico correto.
Então, para o diagnóstico da sífilis, deve-se realizar um teste treponêmico e um não treponêmico. Recomenda-se, sempre que possível,
realizar primeiro o teste treponêmico (teste rápido), que é o primeiro que positiva, e depois fazer o não treponêmico.
Sendo assim, o diagnóstico de sífilis é confirmado quando ambos os testes, treponêmico e não treponêmico, estiverem reagentes e
for afastada cicatriz sorológica (tratamento anterior para sífilis com documentação da queda da titulação em pelo menos duas diluições).
Lembre-se de que qualquer titulação do teste não treponêmico é considerada positiva para sífilis.
Na gestação, é obrigatório realizar exames para sífilis na primeira consulta do pré-natal (preferencialmente no 1º trimestre da gestação),
no início do 3º trimestre (28ª semana), no momento do parto ou aborto (independentemente de exames anteriores) e a qualquer momento
após exposição de risco/violência sexual.
Apesar de a confirmação diagnóstica ser feita apenas com a solicitação dos dois testes, recomenda-se que, na gestação, o tratamento
deve ser imediato após um único teste para sífilis positivo, seja ele treponêmico ou não treponêmico. Quanto mais semanas uma gestante
com sífilis passa sem tratamento, maior é o tempo de exposição e risco de infecção para o concepto.
Assim, não se deve adiar o tratamento na gestação a fim de aguardar a confirmação com outro teste, pois essa demora para o início do
tratamento aumenta o risco de transmissão vertical.

MED
Todavia, apesar de já haver indicação de tratamento imediato, ainda assim é necessário realizar um segundo teste diagnóstico, fazer
monitoramento laboratorial (controle de cura) e tratar os parceiros(as) sexuais (interrupção da cadeia de transmissão).
Recomenda-se o tratamento imediato com benzilpenicilina benzatina após somente um teste reagente para sífilis (treponêmico ou não
treponêmico) para todas as gestantes. Deve-se realizar um segundo teste para confirmar o diagnóstico, mas não se deve aguardar esse teste
para iniciar o tratamento. Pacientes sintomáticas com suspeita de sífilis primária ou secundária, na impossibilidade de realizar qualquer teste
diagnóstico, devem ser tratadas imediatamente para sífilis recente, assim como suas parcerias sexuais.
A dosagem da benzilpenicilina benzatina a ser utilizada na gestante vai depender do estadiamento da doença. Na sífilis recente, a
gestante deve receber uma dose única de benzilpenicilina benzatina de 2,4 milhões UI, intramuscular. Já na sífilis tardia, a gestante deve
receber três doses de benzilpenicilina benzatina de 2,4 milhões UI, intramuscular, uma vez por semana, por 3 semanas, totalizando 7,2
milhões de UI.
Incorreta a alternativa A: o teste rápido é um teste treponêmico. Nesse caso, para confirmar o diagnóstico, é necessário realizar um teste não
treponêmico. Mas lembre-se de que, na gestação, um único teste positivo para sífilis já indica o tratamento imediato, não sendo necessário
aguardar o segundo teste para iniciar o tratamento.
Incorreta a alternativa B: como a gestante não sabe quando adquiriu a sífilis, o tratamento deve ser feito com 3 doses de penicilina benzatina,
e não com dose única.
Incorreta a alternativa C: o VDRL é um teste não treponêmico que deve ser solicitado para confirmar o diagnóstico de sífilis, mas sua
solicitação não deve atrasar o tratamento, que deve ser feito imediatamente diante de um único teste positivo, mesmo que, posteriormente,
seja constatado que se tratava de cicatriz sorológica.
Incorreta a alternativa D: para iniciar o tratamento de sífilis na gestação, basta um único teste positivo para sífilis (treponêmico ou não
treponêmico). Um segundo teste deve ser solicitado para confirmar o diagnóstico, mas não se deve aguardar esse teste para iniciar o
tratamento.
diante de uma gestante com um único teste positivo para sífilis (treponêmico ou não treponêmico), a conduta
Correta a alternativa E:
deve ser iniciar imediatamente o tratamento com penicilina benzatina e fazer a monitorização pós-tratamento
mensalmente com teste não treponêmico. Como a gestante não sabe quando adquiriu a sífilis, deve-se fazer o tratamento para sífilis tardia,
com penicilina benzatina intramuscular, 2,4 milhões de UI, 1 x por semana, por 3 semanas.
28 – (Estratégia MED 2024 – Inédita – Obstetrícia - Prof. Natalia Carvalho) Primigesta, 20 anos, idade gestacional 34 semanas, é
encaminhada à maternidade por aumento dos níveis pressóricos. Nega outros sintomas. Ao exame: PA 150 x 90 mmHg, altura uterina de
32 cm, BCF de 150 bpm, toque vaginal com colo uterino médio, medianizado, 2 cm de dilatação.
Realizados exames laboratoriais: hemoglobina = 13,1 g/dL, plaquetas = 90.000/mm3, TGO = 90 U/L, DHL = 800 U/L, creatinina = 1,1 mg/
dL, relação proteína/creatinina urinária = 0,18. Vitalidade fetal preservada.
Qual é a conduta imediata para a paciente nesse caso?
A) Cesariana de urgência, sob anestesia geral.
B) Administrar sulfato de magnésio e induzir o parto.
C) Induzir imediatamente o parto, com vigilância materna e fetal intensiva.
D) Administrar hidralazina endovenosa e cesariana de urgência.
E) Administrar sulfato de magnésio e induzir o parto após 37 semanas.

MED
SOLUÇÃO EM TEXTO
O que o examinador quer saber: sobre síndrome HELLP.

A síndrome HELLP caracteriza-se pelo quadro de hemólise, aumento das enzimas hepáticas e plaquetopenia, sendo uma das formas
mais severas da pré-eclâmpsia, com altas taxas de morbimortalidade materna e fetal. Essa síndrome ocorre com mais frequência no terceiro
trimestre e no puerpério. O nome “HELLP” é um mnemônico em inglês das alterações que ocorrem nessa síndrome: HE = hemólise, EL =
aumento das enzimas hepáticas (enzyme of liver), LP = plaquetopenia (low platelets).
O diagnóstico da síndrome HELLP é laboratorial e feito por meio dos seguintes critérios:
• H — hemólise: DHL > 600 UI/L, esquizócitos, bilirrubinas > 1,2 mg/dL, haptoglobina < 25 mg/dL.
• EL — elevação das enzimas hepáticas (enzyme of liver): 2 vezes o nível superior ou > 70 UI.
• LP — plaquetopenia (low platelets): plaquetas < 100.000/mm3.
Diante de uma paciente com síndrome HELLP, a conduta inicial é semelhante ao tratamento da pré-eclâmpsia grave, ou seja, deve-se
internar e estabilizar hemodinamicamente a gestante, fazer a avaliação da vitalidade fetal, administrar sulfato de magnésio para prevenção
de convulsões e anti-hipertensivo para controle da hipertensão arterial grave (PA ≥ 160/110 mmHg). Além disso, os exames laboratoriais
precisam ser realizados a cada 6 horas, até a estabilização do quadro.
Caso haja plaquetopenia abaixo de 50 mil, alguns serviços indicam transfusão de plaquetas e o uso de dexametasona, na dose de 10
mg a cada 12h, até 36h após o parto, em mulheres que serão submetidas à cesárea.
Não está indicado o uso de corticoide de rotina para o tratamento da síndrome HELLP.
A resolução da gestação é o tratamento definitivo da síndrome HELLP, por isso o parto deve ocorrer em todos os casos, após administração
do sulfato de magnésio e estabilização clínica da gestante. Não é indicado manter a gestação, independentemente da idade gestacional, pois
os riscos maternos são muito elevados. A administração de corticoterapia abaixo de 34 semanas pode ser realizada, mas o parto só deve
ser adiado para a aplicação do ciclo completo de corticoide se houver estabilidade materna e fetal. A via de parto preferida é a vaginal, para
diminuir o sangramento. A cesárea está indicada nos casos de hematoma hepático. Em caso de necessidade de cesariana, recomenda-se:
- avaliar coagulograma;
- anestesia geral;
- repor plaquetas no ato cirúrgico;
- deixar dreno sentinela para casos de sangramento aumentado.
Incorreta a alternativa A: deve-se primeiro administrar sulfato de magnésio e depois resolver a gestação. A via de parto preferencial para
esses casos é a via vaginal, com menos riscos de complicações.
temos uma gestante de 34 semanas com aumento dos níveis pressóricos associado à plaquetopenia, hemólise
e aumento das enzimas hepáticas, configurando o diagnóstico de síndrome HELLP. A conduta diante dessa
situação é a sulfatação da gestante e resolução da gestação após estabilização clínica. A via de parto preferencial para esses casos é a via
vaginal, com menos riscos de complicações.
Incorreta a alternativa C: deve-se primeiro administrar sulfato de magnésio e depois resolver a gestação.
Incorreta a alternativa D: a hidralazina deve ser administrada somente quando a PA está ≥ 160 x 110 mmHg.
Incorreta a alternativa E: nos casos de síndrome HELLP, a conduta é resolução da gestação, independentemente da idade gestacional.

MED
29 – (Estratégia MED 2024 – Inédita – Obstetrícia - Prof. Natalia Carvalho) Primigesta, 12 semanas de gravidez, confirmada por
ultrassonografia que evidencia gestação gemelar dicoriônica e diamniótica. Nega comorbidades. Nega sintoma. Qual é a conduta imediata
para o melhor cuidado da paciente?
A) Iniciar aspirina e sulfato ferroso.
B) Iniciar enoxaparina e aspirina.
C) Iniciar enoxaparina e ácido fólico.
D) Iniciar aspirina e ácido fólico.
E) Iniciar ácido fólico e sulfato ferroso.
COMENTÁRIOS:
O que o examinador quer saber: sobre assistência ao pré-natal nas gestações múltiplas.
O acompanhamento pré-natal deve ser feito com um número maior de consultas e ultrassonografias periódicas. Na gestação dicoriônica,
as consultas podem ser mensais até a 28ª semana de gestação e, posteriormente, a cada 15 dias até 34 semanas, seguindo-se semanalmente
até o parto. Já nas gestações monocoriônicas, as consultas devem ser realizadas a cada 15 dias, após a 16ª semana de gestação e até 34
semanas, e depois de forma semanal até o parto.
O método mais fidedigno para datar as gestações múltiplas é por meio da medida ultrassonográfica do comprimento cabeça-nádegas
(CCN) do maior feto, a fim de evitar subestimação da idade gestacional em casos de fetos com restrição de crescimento precoce. Quando o
primeiro ultrassom é feito após 14 semanas, deve-se utilizar a medida da maior circunferência cefálica para datar a gestação, sendo o erro de
datação muito maior.
Lembre-se: a gestação e o parto gemelar são contados apenas uma vez quando se quer saber o número de gestações e o
número de partos que uma determinada mulher teve. Por exemplo, se a mulher teve duas gestações sendo uma delas gemelar
e a outra gestação única, ela é considerada secundigesta. Com relação ao número de partos, ela é considerada secundípara,
independentemente da via de parto dos gemelares.
Além dos exames de rotina do pré-natal, deve-se solicitar trimestralmente hemograma e urocultura, pelo maior risco de anemia materna
e infecção de urina. Deve-se iniciar a suplementação de ferro no primeiro trimestre, na dose de 40 mg/dia de ferro elementar, duplicando a
dose no segundo e terceiro trimestre. Como o risco de prematuridade é maior, deve-se colher cultura para EGB mais precocemente, por volta
de 30 a 32 semanas de gestação. Além dos exames de rotina para gestação única, nas gestações gemelares, deve-se fazer pesquisa mensal de
anemia materna. Recomenda-se maior suplementação calórica (300 calorias por dia a mais do que as grávidas de fetos únicos).
Lembre-se, também, de que as gestações gemelares são consideradas de alto risco para desenvolver pré-eclâmpsia, por isso as
gestantes devem receber profilaxia com aspirina de baixa dose (100 a 150 mg/dia) entre 12 e 36 semanas e suplementação com carbonato
de cálcio (1,5 a 2 g/dia).
O acompanhamento ultrassonográfico nas gestações dicoriônicas deve ser mensal a partir de 16 semanas. Já nas gestações
monocoriônicas, esse acompanhamento deve ser quinzenal, a partir de 16 semanas, pelo risco de síndrome da transfusão feto-fetal.
Para a profilaxia de prematuridade nas gestações múltiplas, deve-se avaliar o colo uterino via vaginal e fazer progesterona vaginal se
colo ≤ 25mm ou história de prematuridade, como comentado anteriormente.

MED
O rastreamento das anomalias cromossômicas nas gestações múltiplas deve ser realizado como nas gestações únicas, por meio da
ultrassonografia morfológica do primeiro trimestre (11 a 13 semanas e 6 dias) e do cálculo do risco pela associação entre os resultados
ultrassonográficos (translucência nucal, osso nasal, ducto venoso) e a idade materna. Existem algumas diferenças no cálculo do risco no
primeiro trimestre nas gestações gemelares:
• Gestações dizigóticas ou indeterminadas — calcular o risco individual para cada feto, usando o valor da translucência nucal (TN)
de cada um.
• Gestações monozigóticas — calcular um risco único para os dois fetos, sendo utilizada a TN média dos fetos.
Como o risco nas gestações monozigóticas deve ser o mesmo para ambos os fetos, uma alteração na TN ou no ducto venoso em um
dos fetos pode ser uma manifestação precoce da síndrome da transfusão feto-fetal (STFF), se essa gestação for monocoriônica.
Nas gestações gemelares, além das ultrassonografias morfológicas do primeiro e segundo trimestre, está indicado também o
ecocardiograma fetal entre 24 e 28 semanas de gestação, pelo maior risco de cardiopatias.
temos uma gestante com gestação gemelar de 12 semanas. Gestações gemelares são consideradas de alto
risco para desenvolver pré-eclâmpsia, por isso todas as gestantes com gestações gemelares devem utilizar
aspirina em baixa dose a partir de 12 semanas de gestação. Além disso, nas gestações gemelares, há mais risco de anemia materna, sendo
indicada a suplementação de sulfato ferroso desde o primeiro trimestre de gestação.
Incorreta a alternativa B: a enoxaparina não está indicada nos casos de gestação gemelar.
Incorreta a alternativa C: a enoxaparina não está indicada nos casos de gestação gemelar. O ácido fólico está indicado somente até 12
semanas de gestação.
Incorreta a alternativa D: o ácido fólico está indicado somente até 12 semanas de gestação.
Incorreta a alternativa E: o ácido fólico está indicado somente até 12 semanas de gestação.
30 – (Estratégia MED 2024 – Inédita – Obstetrícia - Prof. Natalia Carvalho) Primigesta, 33 semanas, é internada com diagnóstico de
bolsa rota, história de pré-natal de risco habitual. Ao exame: PA 100 x 70 mmHg, FC de 110 bpm, T de 39 ºC. Dinâmica uterina ausente,
apresentação fetal cefálica, altura uterina 32 cm, BCF 160 bpm, toque vaginal com colo médio, medianizado, 1 cm de dilatação. Qual é a
conduta para o melhor cuidado da paciente nesse momento?
A) Iniciar antibioticoterapia e indução de parto com misoprostol.
B) Iniciar antibioticoterapia e indução de parto com sonda de Foley no canal cervical.
C) Iniciar antibioticoterapia e induzir o parto com ocitocina.
D) Realizar cesariana após duas a três horas do início da antibioticoterapia.
E) Realizar cesariana imediatamente após o início da antibioticoterapia.
SOLUÇÃO EM TEXTO
O que o examinador quer saber: sobre corioamnionite.

Parte importante da conduta na rotura prematura de membranas é afastar sinais de infecção intrauterina, como vimos anteriormente.
A corioamnionite caracteriza-se por uma inflamação aguda da placenta, córion e âmnio, causada principalmente pela ascensão de bactérias
do trato geniturinário inferior.

MED
Sabe-se que os patógenos mais comumente relacionados à corioamnionite são: Gardnerella vaginalis, Ureaplasma urealyticum,
estreptococos do grupo B, Bacteroides bivius, Escherichia coli, Peptococcus e Peptostreptococcus.
Os principais fatores de risco para corioamnionite são: toques vaginais excessivos, trabalho de parto com mais de 12 horas, RPM há
mais de 24 horas, presença de estreptococos do grupo B e mecônio.
O diagnóstico de corioamnionite é feito pela avaliação clínica e laboratorial da gestante, sendo seus principais sinais clínicos e
laboratoriais os seguintes:
- febre ≥ 38 graus;
- taquicardia materna >100 bpm;
- taquicardia fetal >160 bpm;
- útero doloroso à palpação;
- secreção purulenta pelo colo uterino.
Diante de um caso suspeito de corioamnionite, independentemente da idade gestacional, as duas condutas principais são:
antibioticoterapia e resolução da gestação.
Com relação à antibioticoterapia, ela deve ser empírica e de grande espectro, sendo que os dois regimes de antibiótico mais utilizados
são:
• clindamicina + gentamicina ou ampicilina + gentamicina + metronidazol.
Porém, a administração de antibioticoterapia não é suficiente para resolver a corioamnionite. O tratamento só será efetivo com a
resolução da gestação. Por isso, a indução está indicada, independentemente da idade gestacional. A via de parto deve ser discutida com a
gestante, no entanto não há benefícios estabelecidos que justifiquem a indicação de cesárea.
CLINDAMICINA + GENTAMICINA
(900MG EV, 8/8h) (1,5mg/kg, 8/8h)
Ascenção de bactérias do SULFATO DE MAGNÉSIO

trato genitourinário inferior
ANTIBIOTICOTERAPIA (< 32 SEMANAS)
• Febre
CORIOAMNIONITE PRÉ - TERMO
• Taquicardia materna ou fetal
(< 37 SEMANAS)
• Útero doloroso
• Secreção vaginal purulenta
• Leucocitose com desvio à esquerda
• Aumento do PCR
RESOLUÇÃO DA GESTAÇÃO NÃO FAZER!

• CORTICOIDE
• TOCOLITICO
Via de escolha = Parto vaginal

MED
temos uma gestante de 33 semanas com rotura prematura de membranas, taquicardia materna e febre de 39
graus. O quadro é suspeito de corioamnionite e a conduta é antibioticoterapia de amplo espectro e resolução
da gestação por indução do parto.
Incorreta a alternativa B: como a paciente apresenta rotura prematura de membranas, deve-se evitar o uso de balão cervical para indução
do parto, principalmente quando há sinais de infecção.
Incorreta a alternativa C: como o colo uterino está desfavorável, deve-se primeiro realizar a maturação cervical para depois iniciar ocitocina.
Incorreta a alternativa D: diante da suspeita de corioamnionite, a melhor via de parto é a vaginal, pois a cesariana aumenta ainda mais as
complicações relacionadas à infecção.
Incorreta a alternativa E: diante da suspeita de corioamnionite, a melhor via de parto é a vaginal, pois a cesariana aumenta ainda mais as
complicações relacionadas à infecção.
PEDIATRIA
31 – (Estratégia MED 2024 – Inédita – Otorrinolaringologia - Prof. Diógenes Paiva) Juan, de 8 anos, apresenta quadro de dor de garganta,
febre, cefaleia, dor abdominal e desconforto cervical há 1 dia. Relata mais dois episódios semelhantes no último ano. Ao exame, apresenta
temperatura de 38,3 graus, hiperemia e hipertrofia de tonsilas, edema de úvula, petéquias em palato, linfonodomegalia cervical dolorosa
nível II, abdome sem alterações à palpação. Nega tosse, coriza e disfonia. História de vacinação completa.
Considerando o quadro acima, assinale o provável diagnóstico, tratamento e objetivo de seu uso.
A) Faringite por adenovírus / sintomáticos / diminuição do ciclo da doença.
B) Mononucleose infecciosa / aciclovir / evitar complicações do SNC e anemia hemolítica autoimune.
C) Faringite por S. pyogenes / amoxicilina / evitar abscesso periamigdaliano, febre reumática e GNPE.
D) Doença de Kawasaki / AINES / evitar aneurismas vasculares e alterações cardíacas.
E) Angina diftérica / soro antidiftérico / evitar progressão de doença para laringe e demais regiões das vias aéreas superiores.
COMENTÁRIOS:
Veja quem eu trouxe para nosso simulado, que foi a faringite bacteriana por S.
pyogenes. Esse é o agente etiológico mais comum das faringites, sendo abordado em várias
provas para R1, inclusive pelo grande ENARE, que cobrou detalhes sobre esse tema em 2024.
Temos, de forma característica, um início súbito de febre alta (acima de 38 graus) e
odinofagia como sintomas principais.
No exame físico da cavidade oral e orofaringe, verificamos a presença de uma
hipertrofia e hiperemia de tonsilas, com exsudato purulento (ou descrito como amarelado),
associado a petéquias no palato e edema de úvula.
Fonte: Shutterstock.

MED
Nesse caso, apesar da ausência de descrição do exsudato purulento, temos as outras evidências clínicas suficientes para suspeitarmos
dessa etiologia de faringite.
Outra característica marcante dos quadros bacterianos é a presença de linfonodomegalia

cervical dolorosa, mas sempre na região cervical anterior.
Podem acompanhar, de forma característica, cefaleia e dor abdominal, estando os
referidos sintomas também presentes em faringites virais.
Contudo, o SBHA não causa diarreia. A presença desse sintoma praticamente exclui esse
agente como fator etiológico, nos casos de associação com faringite.
Agora, vamos esmiuçar outra manifestação típica, que pode se desenvolver decorrente
de uma faringite por estreptococo: a “famosa” escarlatina.
A maioria das etiologias é viral, porém, em um caso característico como esse, em que não foram associadas tosse, conjuntivite, disfonia,
diarreia, mialgia e artralgia, diminuímos a probabilidade de etiologia viral e aumentamos de etiologia bacteriana.
Outro ponto que as bancas adoram abordar nas questões é o fato de que, mesmo que tenhamos um quadro clínico compatível
com faringite estreptocócica, associada a uma epidemiologia favorável, não podemos fazer uso do antibiótico sem realizarmos os testes
confirmatórios.
Essa conduta é adotada, pois, como a grande maioria das faringites é viral e boa parte dos sintomas da faringite por SBHA pode
ser verificada por diversos outros agentes infecciosos, não existe nenhum sinal ou sintoma identifica de maneira confiável a faringite
estreptocócica, embora o ENARE e o Revalida INEP tenham indicado o tratamento sem a realização prévia desses exames.
O teste mais indicado para ser realizado no momento da avaliação é o teste rápido
para antígeno estreptocócico.
Caso seja negativo, procederemos com o segundo método diagnóstico mais utilizado,
que é a cultura da orofaringe.
Além dos sintomas já descritos acima, desenvolve-se um exantema muito
característico, que (reforçando: associado à faixa etária acima de 3 anos, em geral) dá a dica
diagnóstica desse agente na pediatria!
A penicilina e seus derivados são o tratamento de escolha para a faringite por SBHA
e para a escarlatina, devido a sua eficácia, segurança, espectro estreito e baixo custo.
De acordo com a American Heart Association e a Academia Americana de Pediatria, podemos ter as seguintes recomendações:
– Para a maioria dos adultos, pode ser utilizada a penicilina V 500 mg via oral de 2 a 3x/dia por 10 dias, sendo a amoxicilina oral
também uma opção razoável.
– Para crianças, podem ser utilizadas tanto a penicilina V oral como a amoxicilina. Essa última é frequentemente preferida, pois
o sabor da suspensão é mais palatável do que a da penicilina V.
– Nos pacientes com histórico de febre reumática aguda, as opções incluem as duas citadas anteriormente, adicionadas da
penicilina benzatina intramuscular dose única.
Nas provas, eventualmente podem vir essas opções listadas entre as alternativas, sendo mais comum na infância
a prescrição de amoxicilina.

MED
O objetivo do tratamento é encurtar a fase aguda da doença, diminuir o potencial de transmissão e reduzir o risco de sequelas
supurativas e não supurativas associadas às infecções por SBHA. O emprego correto de antibacterianos até 9 dias após o início do quadro
infeccioso é capaz de impedir a febre reumática.
Incorreta a alternativa A. Na faringite por adenovírus, podemos ter hipertrofia e hiperemia de tonsilas, inclusive com exsudato esbranquiçado,
linfonodomegalia cervical, só que temos sintomas nasais, tosse e evolução mais lenta. Além disso, é característica a associação com conjuntivite.
Incorreta a alternativa B. Em provas de R1, a mononucleose infecciosa deve ser um importante diagnóstico diferencial da faringite por
S. pyogenes, pois apresentam muitos sinais e sintomas semelhantes. Porém, a mononucleose, por ser viral, vem com sintomas nasais
frequentemente associados, com linfonodomegalia não só na região cervical anterior mas também posterior e eventualmente generalizada,
com a famosa hepato/esplenomegalia.
Em relação a seu tratamento, devemos fazer apenas sintomáticos na maioria das vezes, sem indicação formal de aciclovir.
Incorreta a alternativa D. A doença de Kawasaki pode cursar com febre e odinofagia com hipertrofia de tonsilas, bem como linfonodomegalia,
mas ocorre menos frequentemente do que a faringite bacteriana por S. pyogenes e não foram descritos os sintomas característicos que
acompanham a faringite nesses casos, sendo eles: conjuntivite; lábios avermelhados, secos e rachados; língua hiperemiada como um
morango; edema de mãos e pés com hiperemia e descamação.
Incorreta a alternativa E. A angina diftérica cursa com a presença de pseudomembranas descamativas em tonsilas que podem se estender
para outras regiões das vias aéreas superiores, tosse, dispneia e linfonodomegalia cervical volumosa. Pode ser prevenida em pacientes com
imunização completa.
32 – (Estratégia MED 2024 – Inédita – Pediatria - Prof. Helena Schetinger) Lactente de 45 dias de vida é trazida à consulta por raias de
sangue nas fezes. Está em aleitamento materno exclusivo, com bom ganho pôndero-estatural, e não há outras manifestações associadas.
Você suspeita de alergia à proteína do leite de vaca. Qual é o mecanismo envolvido na alergia da paciente e a conduta a ser tomada?
A) Alergia IgE mediada. Orientar dieta de exclusão à mãe.
B) Alergia IgE mediada. Iniciar fórmula hipoalergênica.
C) Alergia mista. Iniciar fórmula de aminoácidos.
D) Alergia não IgE mediada. Iniciar fórmula extensamente hidrolisada.
E) Alergia não IgE mediada. Orientar dieta de exclusão à mãe.
COMENTÁRIOS:
Olá, querido Estrategista.

Alergia alimentar é uma resposta do organismo à exposição a um determinado alimento, seja por ingesta, inalação ou contato. Elas
podem ser mediadas por IgE, não mediadas por IgE ou mistas.
As manifestações mediadas por IgE são imediatas e podem levar à anafilaxia. Alguns exemplos: urticária, angioedema, broncoespasmo.
As não IgE mediadas podem levar horas a dias e geralmente são gastroenteropatias, como no caso do enunciado.
As mistas trazem os dois mecanismos.

MED
Mediadas por IgE Não mediadas por IgE Mistas
Urticária Esofagite eosinofílica

Dermatite de contato
Angioedema Gastrite eosinofílica
Enterocolite
Rinoconjuntivite alérgica
Proctocolite
Broncoespasmo
Enteropatia
Anafilaxia Síndrome de Heiner
DICA PARA A PROVA!

Manifestações mediadas por IgE podem ser sistêmicas e "longe" de onde o antígeno está.
Manifestações não mediadas por IgE costumam ser locais e onde o antígeno “toca”.
Por exemplo: ingerimos o alimento e ele vai para o intestino, certo? As manifestações não IgE mediadas costumam ser intestinais.
Porém, o alimento não toca o pulmão, mas as IgE mediadas podem causar broncoespasmo. Assim fica fácil decorar!
A APLV é a alergia alimentar mais comum nas crianças, acometendo de 2 a 4,9% delas, e precisa sempre ser pensada quando temos um
lactente jovem com sangue nas fezes.
O tratamento é de exclusão das proteínas da dieta do bebê. Se o lactente está em aleitamento materno exclusivo, a conduta é a dieta
de exclusão das proteínas do leite de vaca feita pela mãe.
Caso a alimentação seja por fórmula infantil, é indicado utilizar as fórmulas de proteínas extensamente hidrolisadas, em que as proteínas
são hidrolisadas (quebradas) e perdem seu potencial alérgeno.
Voltando ao caso, como as manifestações são gastrointestinais, o mecanismo é não IgE mediado. Em um bebê alimentado exclusivamente
ao seio, orientamos a dieta de exclusão à mãe.

MED
Incorreta a alternativa A, pois a alergia é não IgE mediada.

Incorreta a alternativa B, pois a alergia é não IgE mediada. Além disso, as fórmulas hipoalergênicas contêm proteínas parcialmente hidrolisadas
e não são usadas para tratamento.
Incorreta a alternativa C, pois a alergia é não IgE mediada. Além disso, a fórmula de aminoácidos é indicada para alergias graves, com histórico
de anafilaxia prévia ou na persistência do quadro com a fórmula extensamente hidrolisada.
Incorreta a alternativa D, pois esse bebê está em aleitamento materno exclusivo, não há indicação de iniciarmos fórmula.
Correta a alternativa E.
33 – (Estratégia MED 2024 – Inédita – Pediatria - Prof. Helena Schetinger) Você atende, no pronto atendimento, um bebê de 3 meses
de idade com história de tosse, coriza e febre há 3 dias. A mãe refere que hoje ele acordou “piorzinho” e, apesar de estar mamando bem,
apresenta dificuldade para respirar. Ao exame, apresenta bom estado geral, hidratado, dispneico com FR 48, sibilância bilateral e leve
tiragem intercostal, saturação 95% em ar ambiente. Qual é a conduta adequada?
A) Tratamento ambulatorial de suporte, mantendo inalação com soro fisiológico.
B) Tratamento ambulatorial, com beta-2-agonista de curta duração e corticoterapia oral.
C) Tratamento ambulatorial com com beta-2-agonista de curta duração e corticoterapia inalatória.
D) Internamento hospitalar, com hidratação venosa e oxigenioterapia.
E) Internamento hospitalar, com hidratação venosa, oxigenioterapia, corticoterapia venosa e fisioterapia respiratória.
COMENTÁRIOS:
Estrategista, temos aqui um quadro clássico de uma bronquiolite viral aguda (BVA). É muito comum em prova o examinador trazer uma
IVAS que piora após o 3º dia. Vamos relembrar?
Trata-se da infecção do trato respiratório inferior mais comum em lactentes e sua sintomatologia é resultado da obstrução das pequenas
vias aéreas devido à inflamação. O principal agente etiológico é o vírus sincicial respiratório.
Os sintomas iniciais da bronquiolite são semelhantes a um resfriado comum, ou seja, os lactentes apresentam febre baixa nos primeiros
2 dias, associada a coriza hialina, obstrução nasal, espirros, tosse seca e a algum grau de irritabilidade. Por volta do 3º ao 6º dia, esses
pacientes evoluem com piora respiratória que se deve ao acometimento das vias aéreas inferiores. Nesse momento, encontramos sibilos na
ausculta pulmonar devido à inflamação e à broncoconstrição, as quais impedem a passagem normal de ar, causando o turbilhonamento de ar.
O diagnóstico da BVA baseia-se em dados clínicos, sendo desnecessária a realização de exames laboratoriais ou radiológicos.
Crianças que estão estáveis, sem sinais de desconforto respiratório intenso e sem hipoxemia, podem receber tratamento ambulatorial.
São recomendados:
• inalações com soro fisiológico para fluidificação de secreções;
• lavagem nasal com soro fisiológico em casos de obstrução nasal; e
• antitérmicos para a febre.
Lactentes com desconforto respiratório intenso, hipóxia, diminuição da aceitação alimentar, apneia e taquipneia intensa necessitam
de hospitalização.

MED
O tratamento da BVA em crianças internadas baseia-se em três pilares: hidratação, nebulização com solução salina e oferta de oxigênio
se a saturação de oxigênio for menor ou igual a 92%, preferencialmente por métodos não invasivos.
pois essa criança não tem indicação de internação e pode ser acompanhada ambulatorialmente, mantendo
Correta a alternativa A,
tratamento de suporte.
Incorreta a alternativa B, pois o beta-2-agonista não faz parte do tratamento da BVA. Em internações, podemos fazer uma prova terapêutica,
mas, em geral, não há fundamento clínico para utilizá-lo. A corticoterapia não é indicada na BVA.
Incorreta a alternativa C, pois, como dito na alternativa B, não há indicação de beta-2-agonista nem de corticoterapia de qualquer tipo.
Incorreta a alternativa D, pois a criança não tem indicação de internação e a oxigenoterapia seria aplicada caso a saturação fosse menor do
que 92%.
Incorreta a alternativa E, pois a criança não tem indicação de internação. Além disso, não há indicação de oxigenoterapia ou corticoterapia,
e a fisioterapia respiratória não mostrou benefícios na BVA.
34 – (Estratégia MED 2024 – Inédita – Pediatria - Prof. Helena Schetinger) Menino de 4 anos de idade é trazido ao pediatra, pois a
mãe refere que surgiram várias lesões pruriginosas no corpo, associadas à febre baixa. Você percebe que há lesões em vários estágios de
evolução, como máculas, pápulas, vesículas e crostas, que não poupam couro cabeludo nem mucosa. Considerando o diagnóstico mais
provável, qual é o agente envolvido?
A) Herpes vírus tipo 6 ou 7.
B) Vírus varicela-zóster.
C) Parvovírus B19.
D) Coxsackie A16.
E) Estreptococo beta-hemolítico do grupo A.
COMENTÁRIOS:
Estrategista, a associação entre o agente infeccioso e a doença exantemática é questão recorrente em provas. Então, não podemos
esquecer dela! Vamos relembrar quais são as principais:
EXANTEMA SÚBITO (ROSÉOLA), causado pelo herpes vírus 6 ou 7. É caracterizada por dois momentos distintos:
1. febre alta sem outras manifestações, podendo causar crise convulsiva febril.
2. exantema que surge ao cessar a febre, do tipo maculopapular róseo e que dura horas a dias.

MED
ERITEMA INFECCIOSO, causado pelo parvovírus B19. Nele, o exantema é chamado de rendilhado. Inicia em face (“face esbofeteada”) e
evolui para o corpo, principalmente membros. Ao ser exposto ao sol, frio, estresse ou exercício físico, o exantema pode retornar ou exacerbar.
VARICELA, causada pelo vírus varicela-zóster. Os pródromos

são inespecíficos e o exantema é chamado de polimórfico, pois
encontramos lesões concomitantes em variados estágios de
evolução: mácula, pápula, pústula, vesícula, crosta. Não poupa
mucosa nem couro cabeludo.
Foto: Exantema da varicela. Repare nas lesões em fases diferentes. Fonte: CDC/
Domínio público

MED
DOENÇA MÃO-PÉ-BOCA. É uma doença benigna e autolimitada, causada pelo coxsackie A16. As crianças apresentam lesões ulcerosas
e dolorosas na mucosa oral e papulovesículas em mãos e pés.
Manifestações da doença mão-pé-boca.
ESCARLATINA. Doença exantemática bacteriana causada pelo estreptococo do grupo A – S. pyogenes. Manifesta-se com mucosite
(língua em framboesa), faringite, exantema micropapular de aspecto em lixa, sinais de Pastia (hiperemia de dobras) e Filatov (palidez perioral).
Incorreta a alternativa A, pois esse é o agente do exantema súbito.
Correta a alternativa B, pois o quadro clínico descrito é de varicela, causado pelo vírus varicela-zóster.
Incorreta a alternativa C, pois esse é o agente do eritema infeccioso.

Incorreta a alternativa D, pois esse é o agente da doença mão-pé-boca.
Incorreta a alternativa E, pois esse é o agente da escarlatina.

MED
35 – (Estratégia MED 2024 – Inédita – Pediatria - Prof. Helena Schetinger) Você atende um menino de 3 anos, na Unidade Saúde da
Família, que apresenta peso no escore Z-3, estatura no escore Z-1 e IMC entre os escores Z-3 e < Z-2. O que podemos afirmar?
A) Ele é classificado, quanto ao peso para idade, como muito baixo peso.
B) Ele é classificado, quanto ao peso para idade, como extremo baixo peso.
C) Quanto à estatura, ele já apresenta prejuízo, sendo classificado como baixa estatura.
D) O IMC da criança indica magreza.
E) O IMC da criança indica magreza acentuada.
COMENTÁRIOS:
Estrategista, os gráficos e as tabelas sobre peso, estatura e IMC são recorrentes em provas e você precisa saber interpretar e classificar
a criança corretamente. Vamos relembrar.
Tabela 1. Peso para idade.
Percentil Escore-Z Zero a 5 anos incompletos
< percentil 0,1 < escore-Z -3 Muito baixo peso para idade
≥ percentil 0,1 e < percentil 3 ≥ escore-Z -3 e < escore-Z-2 Baixo peso para idade
≥ percentil 3 e ≤ percentil 97 ≥ escore-Z -2 e ≤ escore-Z +2 Peso adequado para idade
> percentil 97 > escore-Z +2 Peso elevado para idade
Vamos interpretar a tabela juntos.

• No gráfico de peso para idade, é normal o peso entre o percentil 3 e 97 e entre o escore-Z -2 e +2.
• Mais do que 2 desvios para cima ou acima do percentil 97 caracterizam o peso elevado.
• Mais do que 2 desvios para baixo ou abaixo do percentil 3 definem o baixo peso.
• Um desvio maior do que 3 desvios-padrões para baixo ou percentil menor do que 0,1 caracteriza o muito baixo peso.
 A criança da questão está com o peso no Z-3, portanto com baixo peso para a idade.
Tabela 2. Estatura para a idade.
VALORES CRÍTICOS Diagnóstico nutricional
< percentil 0,1 < escore-Z -3 Muito baixa estatura para idade
≥ percentil 0,1 e < percentil 3 ≥ escore-Z -3 e < escore-Z-2 Baixa estatura para idade
≥ percentil 3 ≥ escore Z-2 Estatura adequada para a idade
 A criança da questão está com a estatura no Z-1, portanto tem estatura adequada para a idade.

MED
Tabela 3. IMC
O IMC é um índice que utiliza tanto o peso como a estatura. De um modo geral, é um indicador de gordura e pode trazer informações
mais precisas em relação ao diagnóstico de obesidade ou sobrepeso. Além disso, a desnutrição também pode ser diagnosticada por meio
do IMC. Dessa forma, conseguimos classificar com mais acurácia o estado nutricional da criança.
Percentil Escore Z Zero a 5 anos incompletos 5 a 20 anos incompletos
< percentil 0,1 < escore-Z -3 Magreza acentuada Magreza acentuada
≥ percentil 0,1 e < percentil 3 ≥ escore-Z -3 e < escore-Z -2 Magreza Magreza
≥ percentil 3 e ≤85 ≥ escore-Z -2 e ≤ +1 Eutrofia Eutrofia
> percentil 85 ≤97 > escore-Z +1 e ≤+2 Risco de sobrepeso Sobrepeso
> Percentil 97 e ≤99,9 > Escore-Z +2 e ≤+3 Sobrepeso Obesidade
> percentil 99,9 > escore-Z +3 Obesidade Obesidade grave
Vamos salientar alguns pontos da tabela.

• O diagnóstico de magreza é igual para as duas faixas de idade, entre o escore-Z -2 e -3.
• A magreza acentuada também é igual, abaixo do escore-Z -3.
• A faixa considerada como eutrofia vai do escore-Z -2 a +1 para as duas faixas de idade.
• Mas observe: entre o escore-Z +1 e +2, o diagnóstico passa a ser diferente entre as duas idades. Menores de 5 anos apresentam
risco de sobrepeso e crianças de 5 anos ou mais já têm sobrepeso.
• Entre o escore-Z +2 e +3, menores de 5 anos têm sobrepeso e os maiores têm obesidade.
• Acima do escore-Z +3, crianças menores de 5 anos são obesas e as maiores têm obesidade grave.
 A criança da questão está com o peso entre o Z-3 e Z-2 , portanto, independentemente da idade, ela está classificada como “magreza”.
Incorreta a alternativa A, pois ela é classificada como baixo peso.

Incorreta a alternativa B, pois não temos essa classificação.
Incorreta a alternativa C, pois não há prejuízo na estatura, ela tem estatura adequada para a idade.
Correta a alternativa D, essa é a classificação dela quanto ao peso para a idade.
Incorreta a alternativa E, pois a magreza acentuada seria caso o IMC fosse menor do que 3 desvios-padrões.
36 – (Estratégia MED 2024 – Inédita – Pediatria - Prof. Helena Schetinger) A vacina Comirnaty, do laboratório Pfizer, recentemente foi
incorporada ao calendário vacinal pediátrico do Programa Nacional de Imunizações. É correto afirmar que sua aplicação será em _____
doses, com intervalos de __________.
A) 2 doses, 4 semanas entre elas.
B) 3 doses, 4, 8 e 12 semanas entre elas.

MED
C) 4 doses, 4, 8, 12 e 16 semanas entre elas.
D) 2 doses, 8 semanas entre elas.
E) 3 doses, 4 e 8 semanas entre elas.
COMENTÁRIOS:
Estrategista, as vacinas contra covid-19 têm reduzido de forma drástica o número de mortes e hospitalizações no mundo todo, de
acordo com estudos. Além disso, diminuem a carga viral na nasofaringe e reduzem o potencial de transmissão.
Desde o início de 2024, o esquema primário de vacinação contra a covid-19 está disponibilizado no calendário vacinal pediátrico para
crianças de 6 meses a 4 anos, 11 meses e 29 dias, por meio da vacina Comirnaty Pfizer “baby”.
• Comirnaty - Pfizer
Vacina pediátrica - "Pfizer baby", tampa vinho.
Vacina de RNA mensageiro, inativada, monovalente, de aplicação intramuscular.
Nessa vacina, é introduzida no corpo uma molécula de RNA mensageiro com instruções para que o corpo do indivíduo produza a
proteína S.
Licenciada para crianças de 6 meses a 4 anos, 11 meses e 29 dias: três doses da vacina pediátrica (volume de 0,2 mL), com intervalo de
4 semanas entre a primeira e a segunda dose e de 8 semanas entre a segunda e a terceira dose.
Pelo calendário, deverá ser aplicada, de rotina, aos 6 meses, 7 meses e 9 meses.
Vamos preencher a lacuna? A aplicação será em 3 doses, com intervalos de 4 e 8 semanas entre elas.
Correta a alternativa E.
37 – (Estratégia MED 2024 – Inédita – Pediatria - Prof. Helena Schetinger) Menino de 2 meses chega para acompanhamento com o
cardiologista pediátrico após diagnóstico de comunicação interatrial. O que é correto afirmar sobre essa patologia?
A) Sua ausculta é inespecífica e pode passar despercebida.
B) A maioria dos casos evolui para insuficiência cardíaca entre 2 a 3 meses de idade.
C) A principal localização é o ostium secundum ou a fossa oval.
D) Seu fechamento pode ser feito com o uso de Ibuprofeno, indometacina ou paracetamol.
E) É a principal cardiopatia associada à síndrome de Eisenmenger.
COMENTÁRIOS:
Estrategista, vamos falar de comunicação interatrial (CIA)?

A comunicação interatrial é caracterizada por um defeito no septo que separa os átrios. O tipo fossa oval ou ostium secundum (OS) é
a forma mais comum de CIA, representando cerca de 70% dos casos. Seguido pelo ostium primum, seio venoso e, por último, seio coronário.

MED
Essa é uma cardiopatia acianogênica de hiperfluxo pulmonar. Vamos entender? No período pós-natal, a pressão sobre o coração
esquerdo é maior do que sobre o direito, isso permite um shunt da esquerda para a direita, resultando em sobrecarga de volume das cavidades
direitas e aumento do fluxo pulmonar. Não há cianose, pois o sangue não oxigenado não passa para o lado esquerdo e para a circulação
sistêmica.
Diferente da CIV, que geralmente se manifesta com insuficiência cardíaca, a CIA é uma cardiopatia que pode passar despercebida por
vários anos, com o paciente totalmente assintomático sem limitações a qualquer esforço físico. Dificilmente ela leva a uma insuficiência cardíaca
ou à síndrome de Eisenmenger. É comum, inclusive, aparecer nas provas como um achado incidental em crianças maiores, adolescentes e
até adultos.
No ECG, podemos observar sobrecarga de VD e bloqueio do ramo direito. Geralmente, o ritmo é sinusal, mas arritmias atriais, como a
fibrilação atrial, são mais comuns em pacientes com CIA.
A ausculta cardíaca é patognomônica: desdobramento fixo de segunda bulha cardíaca. Esse desdobramento
ocorre por causa de um atraso na ejeção do VD devido ao aumento do fluxo que passa por ele. Podemos ter também
hiperfonese de B1 e sopro sistólico +/6, devido ao fluxo sanguíneo aumentado pela valva pulmonar, em borda
esternal esquerda alta, principalmente em foco pulmonar. A pressão arterial e os pulsos são normais.
O fechamento espontâneo da CIA, ou a redução de seu diâmetro, pode ocorrer, na maioria dos casos, no primeiro ano de vida. Para CIAs
grandes, o ideal é realizar a cirurgia com o paciente ainda assintomático, na idade pré-escolar ou escolar, para evitar que eles desenvolvam
hipertensão pulmonar grave no futuro, além de outras patologias, como arritmias e eventos trombóticos.

MED
Incorreta a alternativa A, pois sua ausculta é característica, principalmente o desdobramento fixo de B2.
Incorreta a alternativa B, pois dificilmente a CIA evolui para insuficiência cardíaca. Essa é uma manifestação mais comumente associada à
comunicação interventricular.
Incorreta a alternativa D, pois o ibuprofeno, a indometacina e o paracetamol são medicamentos utilizados para o fechamento do canal
arterial.
Incorreta a alternativa E, a síndrome de Eisenmenger ocorre quando temos um hiperfluxo severo e persistente. Nela, as arteríolas pulmonares
acabam fibrosando com o tempo e causando hipertensão pulmonar. Como consequência, temos inversão do shunt, agora sendo direito-
esquerdo. A principal cardiopatia associada a ela é a CIV.
38 – (Estratégia MED 2024 – Inédita – Pediatria - Prof. Helena Schetinger) Você atende, no pronto atendimento, uma criança de 2 anos,
em regular estado geral, com febre (temperatura 38,7 ºC), associada a tosse, taquipneia (FR 48 mrpm) e tiragem intercostal discreta.
Ausculta pulmonar com redução do murmúrio vesicular e alguns estertores finos em base direita. A mãe diz que a criança só aceita
líquidos, mas nenhuma comida nos últimos dias. Qual é a conduta adequada a ser tomada?
A) Solicitar radiografia de tórax, hemograma, PCR para definir conduta.
B) Tratamento domiciliar com amoxicilina por via oral e reavaliação em 48 horas.
C) Tratamento domiciliar com azitromicina por via oral e reavaliação em 48 horas.
D) Tratamento hospitalar com ceftriaxona endovenosa ou intramuscular.
E) Tratamento hospitalar com ampicilina ou penicilina cristalina endovenosas.

MED
COMENTÁRIOS:
Olá, Estrategista,
Em primeiro lugar, vamos salientar os principais dados:
– criança de 2 anos;
– sintomas respiratórios e febre;
– taquipneia (o normal para essa idade é até 40 irpm);
– ausculta sugestiva de pneumonia.
Diante desses dados, temos o diagnóstico de pneumonia típica.

A taquipneia é o sinal clínico mais sensível para o diagnóstico da pneumonia em crianças de 2 meses a 5 anos de idade.
Vamos lembrar quais são as frequências respiratórias que determinam o diagnóstico de pneumonia em crianças?
⟹ Até os 2 meses: FR ≥ 60 ipm.

⟹ De 2 meses a menos de 12 meses: FR ≥ 50 ipm.
⟹ 12 meses até 5 anos: FR ≥ 40 ipm.
Portanto, na presença de sintomas respiratórios e taquipneia, temos o diagnóstico de pneumonia.

De acordo com a AIDIPI, devemos classificar a gravidade das pneumonias da seguinte forma:
• pneumonia → caracterizada por taquipneia e/ou retrações torácicas, que pode ser tratada ambulatorialmente;
• pneumonia grave ou doença muito grave → caracterizada pela presença de tiragem subcostal, estridor em repouso ou sinais de
perigo.
Observe os sinais de perigo, indicados pelo AIDIPI:

• criança que não consegue ingerir líquidos ou mamar;
• criança que vomita tudo o que ingere;
• presença de convulsões ou movimentos anormais há menos de 72 horas;
• criança letárgica ou inconsciente;
• tempo de enchimento capilar > 2 segundos;
• desconforto respiratório grave — batimento de asa de nariz e ou gemência.
Para crianças sem sinais de perigo, como essa do enunciado, não há necessidade de exames complementares. O tratamento deve
ser domiciliar com amoxicilina, na dose de 50 mg/kg/dia, VO, de 12/12 horas ou de 8/8 horas, por 7 dias. No tratamento ambulatorial, é
obrigatória a reavaliação do paciente após 48 horas.
Incorreta a alternativa A, pois, para o tratamento domiciliar, não há indicação de solicitarmos exames complementares. O diagnóstico é
clínico.
Correta a alternativa B, pois esse é o tratamento indicado para pneumonia típica sem sinais de perigo.
Incorreta a alternativa C, pois, na pneumonia típica, o antibiótico de escolha é a amoxicilina.

Incorreta a alternativa D, pois não há indicação de tratamento internado e, se houvesse, a ceftriaxona não seria a primeira escolha para
maiores de 2 meses, e sim a ampicilina ou a penicilina cristalina.
Incorreta a alternativa E, pois não há indicação de internamento.

MED
39 – (Estratégia MED 2024 – Inédita – Pediatria - Prof. Helena Schetinger) De acordo com a Sociedade Brasileira de Pediatria, com que
idade e qual é a dose adequada para a introdução da profilaxia do ferro em um lactente amamentado exclusivamente ao seio materno,
mas que nasceu com 36 semanas de idade gestacional, pesando 2300 g?
A) 30 dias de vida, 2 mg/kg/dia.
B) 30 dias de vida, 1 mg/kg/dia.
C) 60 dias de vida, 3 mg/kg, dia.
D) 90 dias de vida, 2 mg/kg/dia.
E) 180 dias de vida, 1 mg/kg/dia.
COMENTÁRIOS:
Olá, Estrategista.
A partir dos 6 meses até os dois anos, os principais determinantes na prevenção da anemia ferropriva são a alimentação saudável e
adequada, rica em ferro, e a suplementação de ferro.
A partir disso, a Sociedade Brasileira de Pediatria recomenda que os recém-nascidos a termo, adequados para idade gestacional e SEM
fatores de risco iniciem a suplementação de ferro com 6 meses de idade, na dose de 1 mg/kg/dia.
Enquanto os RNT, AIG e COM fatores de risco devem iniciar aos 3 meses de idade, na mesma dose. Essas recomendações independem
do regime de aleitamento, e, em ambas as situações, a profilaxia deve ser mantida até os 2 anos de idade. Mas quais são os fatores de risco?
Dê uma olhada aqui embaixo.
FATORES DE RISCO PARA ANEMIA FERROPRIVA

(SBP, agosto 2021)
↓ RESERVA ↑DEMANDA
↓FORNECIMENTO SANGRAMENTOS MÁ ABSORÇÃO
MATERNA METABÓLICA
Gestações múltiplas Clampeamento de Velocidade de Trauma Doença celíaca

e intervalo curto cordão antes de 1 crescimento > p90; Menorragia Doença inflamatória
entre elas min Atletas de intestinal
Uso de AINE
Dieta materna pobre Atraso na introdução competição Gastrite atrófica
em Fe alimentar (> 6 meses) Infecção por H. pylori
Verminoses Uso de antiácidos,
Sangramento na Consumo de leite de inibidor de bomba
gestação vaca antes de 1 ano Discrasias sanguíneas de prótons (IBP) ou
Não suplementação Baixo consumo de Malária bloqueador H2
de Fe na gestação alimentos ricos em Fe
Já os recém-nascidos pré-termo (menores do que 37 semanas) ou de baixo peso necessitam de suplementação de ferro a partir de 30
dias de vida, de acordo com o peso de nascimento. Observe:

MED
Condição Suplementação de Fe recomendada pelo MS e pela SBP

RNT < 2.500 g ou
2 mg/kg/dia até 1 ano
Prematuro de 2.500 g a 1.500 g
Prematuro de 1.500 g a 1.000 g 3 mg/kg/dia até 1 ano
Prematuro < 1.000 g 4 mg/kg/dia até 1 ano
Avaliar individualmente (pode ser necessário adiar o início
Prematuros com transfusão de hemácias > 100 mL
da suplementação de ferro para > 30 dias de vida).
Observação: depois de 1 ano, a suplementação continua como a do RNT/AIG, ou seja:
1 mg/kg/dia até os 2 anos.
Portanto, um RN pré-termo, nascido com peso de 2300 g, deverá iniciar a suplementação de ferro com 30 dias de vida, na dose de 2
mg/kg/dia até 1 ano de idade.
Correta a alternativa A.
40 – (Estratégia MED 2024 – Inédita – Pediatria - Prof. Helena Schetinger) Criança de 4 anos dá entrada no pronto atendimento com
quadro de 6 dias de febre, associado a exantema maculopapular eritematoso, hiperemia conjuntival não exsudativa bilateral, língua com
aspecto em framboesa e presença de linfonodo unilateral de 2 cm. O pai está muito preocupado, pois um primo estava com suspeita de
sarampo. Considerando a principal hipótese diagnóstica, qual é a conduta a ser tomada?
A) Tranquilizar o pai, pois a principal suspeita é de exantema súbito, que irá melhorar assim que a febre cessar.
B) Notificar a suspeita de sarampo e coletar sorologias, além de administrar vitamina A.
C) Definir como doença de Kawasaki, internar a criança, iniciar imunoglobulina e solicitar avaliação do cardiologista.
D) Considerar febre sem sinais localizatórios e coletar hemograma, hemocultura e urina para definir conduta.
E) Suspeitar de escarlatina e iniciar amoxicilina por via oral.
COMENTÁRIOS:
Olá, Estrategista.
A doença de Kawasaki (DK) é uma doença inflamatória aguda sistêmica que se manifesta como uma vasculite de artérias de médio
calibre, sendo sua principal complicação o aneurisma de artérias coronárias.
Para chegarmos a um diagnóstico, temos que ter os seguintes critérios:
1) febre por 5 dias ou mais;

2) 4 dos 5 critérios abaixo:
a. conjuntivite bilateral, não exsudativa;

b. exantema (rash) polimorfo, podendo ser maculopapular, escarlatiniforme, urticariforme, micropustular ou psoriásico;
c. alteração de extremidades, como edema de mãos e hiperemia palmoplantar;
d. linfadenopatia cervical, geralmente unilateral, com linfonodo maior do que 1,5 cm;
e. mucosite, como lábios hiperemiados, edemaciados e rachados, faringite não exsudativa, língua em framboesa.

MED
Observe o mnemônico a seguir:
Figura: manifestações da doença de Kawasaki.
As medicações utilizadas para o tratamento da DK são:

• imunoglobulina;
• ácido acetilsalicílico (AAS) em altas doses.
O tratamento precoce (até o décimo dia) tem como objetivo diminuir o risco de aneurismas de coronária.
Vamos voltar ao caso?
A criança tem: febre há + de 5 dias associada à
1. conjuntivite;
2. rash;
3. adenopatia cervical unilateral;
4. mucosite.
Apesar de não apresentar alteração de extremidades, podemos fechar o diagnóstico de doença de Kawasaki. A conduta é o internamento,
com aplicação de imunoglobulina, mas não esqueça de que a complicação mais temida é o aneurisma de coronarianas, portanto o cardiologista
deve ser chamado.
Incorreta a alternativa A, o exantema súbito traz febre por alguns dias e, quando ela cessa, surge o exantema.
Incorreta a alternativa B, apesar de o sarampo poder ter febre, exantema e conjuntivite, as outras manifestações não estão presentes, e sim
a tosse, coriza, cefaleia e manchas de Koplik.

MED
Incorreta a alternativa D, a febre sem sinais localizatórios é quando temos um quadro febril sem nenhuma outra manifestação associada, o
que não é o caso.
Incorreta a alternativa E, pois, apesar de poder ter a língua em framboesa, a escarlatina traz um exantema micropapular do tipo lixa.
MEDICINA PREVENTIVA
41 – (Estratégia MED 2024 – Inédita – Neurologia - Prof. Rodrigo Frezatti) Os pais de um lactente de 10 meses levam-no para avaliação
no PSF porque perceberam que, nas últimas 2 semanas, ele tem apresentado episódios de espasmos dos membros superiores, que eles
caracterizam como se a criança levasse choques. Os episódios ocorrem, sobretudo, no período matutino e costumam ocorrer em crises,
diversas vezes em poucos minutos. Os pais referem ainda que a criança parece ter desaprendido a engatinhar, apresentando-se menos
ativa desde que os sintomas começaram. Sobre o quadro em questão, qual deve ser a hipótese diagnóstica e conduta no PSF?
A) Epilepsia benigna da infância. Tranquilizar os pais.
B) Síndrome de Lennox-Gastaut. Encaminhar para o neurologista.
C) Epilepsia mioclônica juvenil. Encaminhar para o neurologista.
D) Síndrome de West. Encaminhar para o neurologista.
E) Epilepsia do tipo ausência. Tranquilizar os pais.
COMENTÁRIO.
A epilepsia é definida como uma condição em que um indivíduo tem suscetibilidade de apresentar crises epilépticas. Existem as chamadas
síndromes epilépticas, que são condições em que os tipos de crise, os achados de eletroencefalograma, a abordagem e o prognóstico são
específicos. Esse tipo de situação ocorre, preferencialmente, na população pediátrica e depende da idade de início. Essas síndromes podem
ser causadas por etiologias genéticas, estruturais ou mesmo metabólicas, ou seja, quando falamos em síndromes epilépticas da infância,
estamos falando de um modo de apresentação específico e que pode ter mais de uma causa.
Existem diversas síndromes epilépticas, que podem ser agrupadas de acordo com a idade de apresentação clínica. Vamos ver as mais
prevalentes.
A síndrome de West ocorre em lactentes e caracteriza-se pela tríade de regressão do desenvolvimento neuropsicomotor (encefalopatia),
crises de espasmos e um padrão de EEG conhecido como hipsarritmia. O tratamento costuma ser feito com vigabatrina, corticoide ou ACTH.
O motivo pelo qual o corticoide e o ACTH funcionam é desconhecido, mas especula-se alguma base imunológica na gênese da síndrome.
A dica para considerar esse diagnóstico é a presença de um lactente com crises como se fossem “sustinhos”, associados à regressão do
desenvolvimento.
A síndrome de Lennox-Gastaut ocorre em crianças um pouco mais velhas, entre 1 e 6 anos de idade, e caracteriza-se por crises de
múltiplas semiologias, frequentemente associadas a crises tônicas em que a criança apresenta várias quedas. Esse é um motivo de grande
morbidade e algumas crianças, inclusive, precisam usar um capacete! Essas crianças também apresentam déficit cognitivo e, em até 30% das
vezes, apresentaram a síndrome de West previamente, que “evoluiu” com os anos para a síndrome de Lennox-Gastaut. O tratamento é feito
com drogas antiepilépticas de “amplo espectro” como o ácido valproico, destacando-se que o uso de carbamazepina deve ser evitado, pois
pode piorar as crises.

MED
A epilepsia do tipo ausência é caracterizada por crises de parada comportamental de instalação paroxística e curta duração. Os episódios
podem recorrer várias vezes ao dia, ser precipitados por hiperventilação e, logo após, retornar a seu estado basal. A criança não apresenta
sinais de sonolência ou confusão mental, típicos de um estado pós-ictal. O EEG revela um padrão específico de descarga, com ondas que se
organizam no chamado complexo ponta-onda de frequência 3 Hz. O tratamento é feito com ácido valproico ou etossuximida. Cabe ressaltar
que epilepsia do tipo ausência é específico de crianças! Não há crise de ausência em adultos! No adulto, ocorre a crise focal disperceptiva,
que pode se assemelhar à uma crise de ausência, contudo tem duração mais prolongada, não é precipitada por hiperventilação nem costuma
recorrer várias vezes durante o dia. Além disso, comumente se associa a um estado pós-ictal de sonolência e/ou confusão mental.
Vamos às alternativas:
Incorreta a alternativa A. A epilepsia benigna da infância acontece em crianças com cerca de 5-7 anos. As crises são de baixa morbidade e não
associadas à regressão do desenvolvimento, como sugerida pelo enunciado em que o lactente “desaprendeu” a engatinhar.
Incorreta a alternativa B. A síndrome de Lennox-Gastaut ocorre em crianças mais velhas, e as crises de espasmo não são as mais comuns.
Incorreta a alternativa C. A epilepsia mioclônica juvenil ocorre em adolescentes e adultos jovens. As crises predominantes são do tipo
mioclonia e não se associam com regressão do desenvolvimento.
Exatamente! Essa deve ser, como vimos acima, a principal hipótese diagnóstica. O tratamento precoce é
fundamental para o controle das crises e para evitar regressão do desenvolvimento neuropsicomotor.
Incorreta a alternativa E. A epilepsia do tipo ausência ocorre em crianças de 3 a 13 anos. As crises não se associam à regressão do
desenvolvimento e são de baixa morbidade. São as famosas crises de ausência, situação em que parece que a criança fica pausada por alguns
segundos para depois retomar o estado normal. Tais crises, classicamente, são deflagradas por episódios de hiperventilação.
42 – (Estratégia MED 2024 – Inédita – Reumatologia - Prof. Taysa Moreira) Em relação à osteoartrite, assinale a alternativa correta.
A) Punhos, metacarpofalangeanas e tornozelos são articulações frequentemente acometidas em sua forma primária ou idiopática.
B) Osteoporose, hemocromatose e acromegalia são doenças associadas à osteoartrite secundária.
C) A presença de rigidez matinal fala contra essa hipótese diagnóstica.
D) Na osteoartrite de mãos envolvendo as interfalangeanas distais, podemos encontrar nódulos de Heberden e erosões do tipo asa de
gaivota.
E) Medicamentos como condroitina, glicosamina e colágeno não hidrolisado são capazes de impedir a degradação da cartilagem e sua
insuficiência.
COMENTÁRIO:
Estrategista, a osteoartrite (OA) é a artropatia mais frequente em nosso meio e sua prevalência aumenta de acordo com o aumento
da idade. É causa comum de queixas musculoesqueléticas nas atenções primária e secundária, sendo considerada um problema de saúde
pública, pois pode gerar incapacidade e afastamento do trabalho.
Sua fisiopatologia envolve a insuficiência da cartilagem devido a um desequilíbrio entre formação e degradação de sua matriz, levando
a consequências não apenas na articulação, mas também em estruturas periarticulares, como ligamentos, tendões, meniscos e músculos. O
quadro clínico envolve dor crônica e progressiva de caráter mecânico que, com a evolução da doença, pode ocorrer no repouso. Sua história
natural também envolve crepitações, limitação da amplitude de movimento e limitação funcional.
Feita essa breve introdução, vamos às alternativas para discutirmos mais sobre essa artropatia.

MED
Incorreta a alternativa A: em sua forma primária ou idiopática, responsável pela grande maioria dos casos de OA, as articulações mais
frequentemente acometidas, além de quadril e joelhos, são as articulações das mãos, com predileção pelas interfalangeanas distais, proximais
e da base do polegar (1ª carpometacárpica), da coluna vertebral e metatarsofalangeanas. O acometimento de outras articulações, como
cotovelos, punhos, metacarpofalangeanas e tornozelos deve chamar a atenção para etiologia secundária da OA, como trauma, artropatias
inflamatórias, hemocromatose, entre outras.
Incorreta a alternativa B: como mencionado acima, a osteoartrite secundária está associada a diversas condições, como pós-traumática,
congênita (Legg-Calvé-Perthes), fatores mecânicos (deformidade em valgo/varo), artropatias inflamatórias, doenças metabólicas
(hemocromatose, ocronose, hemoglobinopatias, doença de Gaucher), doenças endocrinológicas (diabetes, acromegalia, hipotireoidismo,
hiperparatireoidismo), doenças neurológicas (neuroartropatia de Charcot, sífilis), osteonecrose avascular, artrite séptica e doença de Paget.
No entanto, a osteoporose – uma doença do metabolismo ósseo que cursa com redução da densidade mineral óssea e alterações em sua
microarquitetura – não está associada à OA.
Incorreta a alternativa C: na OA, podemos encontrar rigidez matinal, mas ela tem duração fugaz de até 30 minutos. No caso de artropatias
inflamatórias, como a artrite reumatoide, é prolongada e costuma ter duração superior a 1 hora.
a OA de mãos também recebe o nome de OA nodal quando ocorre aumento de volume nas
Correta a alternativa D:
interfalangeanas distais (nódulos de Heberden) e proximais (nódulos de Bouchard). Esses
nódulos correspondem à hipertrofia óssea (osteófitos) lateral e dorsal. Ainda, há um subtipo da OA de mãos que apresenta
um padrão mais inflamatório, que denominamos erosiva e que aparece habitualmente de forma aguda, dolorosa e simétrica,
comprometendo predominantemente as IFP e as IFD. Esse tipo é mais comum no sexo feminino no período climatérico e apresenta
componente familiar frequente. Nesse caso, a radiografia pode mostrar erosões epifisárias e deformidade em “asa de gaivota”.
Nas imagens a seguir, você encontra os achados dos nódulos de Heberden e Bouchard e, também, as erosões.
Incorreta a alternativa E: os objetivos do tratamento da OA incluem alívio sintomático e melhora da mobilidade, uma vez que não há
estratégias que, de forma inequívoca, impeçam a progressão do dano estrutural à articulação. Didaticamente, pode-se dividir as abordagens
em não farmacológica e farmacológica, a exemplo do que é preconizado em outras doenças crônicas, com atenção também ao manejo
de comorbidades, como sobrepeso e obesidade. Perda de peso e prática de atividade física envolvendo, principalmente, fortalecimento
muscular, comprovadamente melhoram o prognóstico dos pacientes, já que reduzem o esforço em tendões e ligamentos e a sobrecarga à
cartilagem e ao osso subcondral. Quanto ao tratamento medicamentoso, além de não evitarem o dano estrutural, medicamentos como os
mencionados na alternativa são cada vez menos indicados devido à ausência de evidências favoráveis, com eficácia semelhante ao placebo,
por exemplo. A preferência atual é pelo uso de analgésicos simples, anti-inflamatórios não esteroidais (sistêmicos e tópicos), opioides fracos
(preferência pelo tramadol) e infiltração articular com glicocorticoide.

MED
43 – (Estratégia MED 2024 – Inédita – Dermatologia - Prof. Bruno Souza) Um paciente procurou a unidade básica de saúde queixando-
se de ferida que não cicatriza, localizada na região malar. Ao exame, você visualiza uma pápula eritematosa com brilho perolado e vasos
arboriformes e logo faz o diagnóstico. Com base em seus conhecimentos, a célula de origem dessa lesão é o:
A) queratinócito.
B) melanócito.
C) condrócito.
D) adipócito.
E) fibroblasto.
COMENTÁRIOS:
Estrategista, a descrição clínica é típica de um carcinoma basocelular. O carcinoma basocelular, assim como o carcinoma espinocelular,
deriva dos queratinócitos, que são as principais constituintes da epiderme. Observe a ilustração a seguir, da epiderme.
A diferença é que o carcinoma basocelular deriva dos queratinócitos da camada basal, ao passo que o carcinoma espinocelular deriva
dos queratinócitos da camada espinhosa.
Dessa forma, está correta a alternativa A.

MED
44 – (Estratégia MED 2024 – Inédita – Psiquiatria - Prof. Thales Thaumaturgo) Que antidepressivo abaixo, potencialmente, causaria
menos efeitos adversos no tratamento de um quadro depressivo maior em um paciente de 78 anos?
A) Clomipramina.
B) Citalopram.
C) Venlafaxina.
D) Nortriptilina.
E) Paroxetina.
COMENTÁRIOS:
Estrategista, antidepressivos são drogas utilizadas no tratamento de diversos transtornos psiquiátricos e condições clínicas, como
síndromes dolorosas e transtornos gastrointestinais, endocrinológicos, neurológicos, reumatológicos, ginecológicos e dermatológicos.
Eles são divididos em classes, de acordo com seus perfis de ação farmacodinâmica, que, embora distintos, fornecem eficácias
semelhantes nos principais tratamentos psiquiátricos.
ISRS IRSN/Duais Tricíclicos Atípicos
Citalopram Desvenlafaxina Amitriptilina Agomelatina

10 – 40 mg 50 – 200 mg 25 – 300 mg 25 – 50 mg
Escitalopram Duloxetina Clomipramina Bupropiona

5 – 20 mg 30 – 90 mg 25 – 300 mg 150 – 450 mg
Fluoxetina Venlafaxina Doxepina Mirtazapina

20 – 80 mg 75 - 225 mg 25 – 300 mg 15 – 60 mg
Paroxetina Imipramina Trazodona

10 – 60 mg 25 – 300 mg 50 – 600 mg
Sertralina Nortriptilina Vortioxetina

25 – 200 mg 50 – 200 mg 5 – 20 mg
Os antidepressivos inibidores da recaptação da serotonina (ISRS) atuam inibindo, especialmente, a recaptação do neurotransmissor
serotonina, que se acumula na fenda sináptica.
Em linhas gerais, os ISRS são medicações de primeira linha para tratar quadros depressivos, ansiosos e obsessivos, devido ao perfil de
poucos efeitos colaterais, alta tolerabilidade e baixa interação farmacológica. Por isso, também são a classe de escolha para a maioria dos
pacientes idosos, pacientes com comorbidades ou em uso de polifarmácia.
Apesar disso, os ISRS podem causar, em diferentes graus e de acordo com a sensibilidade do usuário, alterações do apetite,
gastrointestinais e do sono, ansiedade, sedação e redução da libido. Normalmente, esses efeitos colaterais são brandos e autolimitados, sem
que seja necessária a descontinuação do tratamento.
Dessa forma, nos idosos, devemos lembrar do seguinte axioma: “start slow, go slow, but go”. Mas o que isso quer dizer? Isso significa
que, na prática, devemos sempre evitar o tratamento psicofarmacológico na população?

MED
Não! Isso significa que devemos agir com cautela, iniciando o tratamento com doses menores do que as habituais, com aumentos
lentos, acompanhamento clínico atento e, sempre que necessário, atingir as doses máximas recomendadas para o tratamento do transtorno.
Vamos avaliar as alternativas!
Incorreta a alternativa A: a clomipramina é um antidepressivo tricíclico, com forte efeito anticolinérgico, anti-histaminérgico, o que provoca
frequentemente inúmeros efeitos colaterais, como piora cognitiva, delirium, arritmias cardíacas, constipação intestinal, risco de quedas, entre
outros, especialmente na população geriátrica.
o citalopram, um ISRS, é seguro do ponto de vista cardíaco, normalmente com poucos efeitos colaterais
significativos. Além disso, é seguro para pacientes com doença renal crônica, apresenta reduzida
hepatotoxicidade e pouco interage com outras drogas, sendo uma ótima escolha para pacientes em uso de polifarmácia e população idosa.
Em altas doses, raramente, pode provocar prolongamento do intervalo QT.
Incorreta a alternativa C: a venlafaxina é uma droga com ação predominantemente serotoninérgica em baixas doses, tem meia-vida curta, de
aproximadamente 5 horas, o que frequentemente implica sintomas de retirada. Interage pouco com outras drogas, o que é útil para pacientes
em polifarmácia. Em doses mais altas, pode causar ou agravar a hipertensão arterial. Além disso, a venlafaxina tem um efeito colateral clássico
(maior incidência entre os antidepressivos), frequente (10-20% dos usuários) e muito desagradável: sudorese, incluindo, noturna, mesmo
sem aumento da temperatura corporal. Esse efeito é pouco compreendido, mas provavelmente se associa às ações noradrenérgicas da droga,
que também aumentam a ocorrência de insônia.
Incorreta a alternativa D: a nortriptilina, outro antidepressivo tricíclico, é a droga menos tóxica da classe, com menos efeitos anticolinérgicos
e anti-histamínicos, contudo não é a melhor alternativa.
Incorreta a alternativa E: a paroxetina, além do efeito serotoninérgico, pode apresentar ações anticolinérgicas e noradrenérgicas. Tem
características moderadamente sedativas. Portanto, não é a mais adequada para idosos. Além disso, entre os ISRS, causa maior prejuízo da
libido e provoca sintomas de retirada com frequência.
45 – (Estratégia MED 2024 – Inédita – Medicina Preventiva - Prof. Bárbara D’Alegria) Um homem de 46 anos, que está sob custódia em
um presídio de segurança máxima, iniciou uma greve de fome como forma de protesto contra as condições precárias da instituição. Após
24 horas de jejum, o médico da equipe de Saúde Prisional foi chamado para avaliar o paciente e constatou que ele se encontrava ainda
sem alterações clínicas significativas. Diante desse cenário, o médico deve:
A) determinar a alimentação compulsória do paciente, a fim de evitar que o jejum se prolongue e prevenindo, assim, futuras complicações.
B) informar que não há nada a ser feito, já que o homem tem autonomia para não se alimentar.
C) iniciar o monitoramento clínico do paciente, mas informar que só poderá intervir de fato com o consentimento dele ou quando houver
risco iminente de morte.
D) determinar a hidratação venosa do paciente, mesmo contra sua vontade, uma vez que o médico está resguardado ética e juridicamente
pela Declaração de Malta, que prevê a responsabilização do médico e do Estado caso algo aconteça a um paciente que estava sob
custódia.
E) dar o aval para que a equipe de segurança aplique as medidas disciplinares cabíveis contra o paciente, já que não existem alterações
clínicas significativas.

MED
COMENTÁRIOS:
Referências bibliográficas:
1. Conselho Federal de Medicina. Código de Ética Médica, 2018/2019. Disponível em: https://portal.cfm.org.br/images/PDF/
cem2019.pdf
2. World Medical Association. WMA Declaration of Malta on Hunger Strikers. Última revisão em 05 de dezembro de 2022.
Disponível em: https://www.wma.net/policies-post/wma-declaration-of-malta-on-hunger-strikers/
Estrategista,
A banca do ENARE tem demonstrado predileção pelas questões de Ética Médica e, justamente por isso, julgamos que é importante
conhecer os principais tópicos desse tema. E um que sempre causa controvérsia é aquele que diz respeito ao papel do médico diante de um
paciente em greve de fome.
A greve de fome tem sido vista como uma forma de protesto, em que o instrumento de protesto é o próprio corpo do manifestante. No
entanto, como essa atitude pode trazer alterações metabólicas importantes, a figura do médico frequentemente é envolvida nessa situação.
No entanto, quando o paciente é alguém que está privado de liberdade no sistema penitenciário, existe a possibilidade de ocorrer um
conflito ético importante, uma vez que o Estado pode ser responsabilizado se esse paciente apresentar complicações, já que ele está sob
custódia. Portanto, o médico encontra-se pressionado por dois lados: o de respeitar a autonomia do paciente e o de não ceder às possíveis
pressões para intervenção por parte das autoridades.
Por isso, nosso Código de Ética Médica (2019) traz um artigo sobre o assunto, onde reforça que o paciente tem autonomia para
realizar a greve de fome, não devendo ser alimentado compulsoriamente. Dessa forma, o médico deve interferir apenas quando houver risco
iminente de morte.
“Art. 26 Deixar de respeitar a vontade de qualquer pessoa, considerada capaz física e mentalmente, em greve de fome, ou alimentá-
la compulsoriamente, devendo cientificá-la das prováveis complicações do jejum prolongado e, na hipótese de risco iminente de morte,
tratá-la”.
Vale a pena saber também que nosso Código de Ética tem esse trecho justamente porque existe uma pactuação mundial sobre o tema,
a Declaração de Malta da Associação Médica Mundial sobre a Greve de Fome. Segundo essa declaração, entre as diversas atitudes cabíveis
ao médico, temos que esse profissional deve:
• agir com ética, impedindo inclusive a coerção ou maus-tratos dos indivíduos que estão sob custódia e optaram pela greve de
fome;
• respeitar a autonomia do paciente, não o alimentando compulsoriamente. No entanto, a alimentação artificial pode ser válida
se houver o consentimento do paciente;
• informar o paciente sobre os riscos do jejum prolongado e pactuar com ele o que ele gostaria que acontecesse caso evolua com
rebaixamento do nível de consciência ou até parada cardiorrespiratória;
• criar vínculo, com o objetivo de estabelecer uma relação médico-paciente de confiança, o que permitirá inclusive propor a
administração de hidratação venosa, que deve ser realizada com o aval do grevista;
• realizar um exame clínico minucioso no início e ao longo de todo o processo, inclusive com a aferição do peso corpóreo;
• propor exames médicos para avaliação laboratorial, mas que devem ser realizados com o consentimento do paciente;
• verificar, ao longo do processo, se as motivações do grevista permanecem, mesmo diante das alterações orgânicas impostas pelo
jejum, e registrar tudo em prontuário.

MED
Com essas informações, vamos analisar as alternativas.

Incorreta a alternativa A. A autonomia do paciente deve ser respeitada e ele não deve ser alimentado compulsoriamente. É o que diz tanto
nosso código de ética como a Declaração de Malta.
Incorreta a alternativa B. A atitude de “lavar as mãos” não é eticamente aceita. Embora o paciente tenha autonomia para a greve de fome,
há muito que pode ser feito, como monitoramento clínico, estabelecimento de vínculo e da relação médico-paciente, e que pode inclusive
auxiliar na prevenção das complicações mais severas do jejum caso o paciente aceite, por exemplo, hidratação venosa.
Correta a alternativa C. Entre todas as alternativas propostas, essa é a única condizente com o código de ética e a Declaração de Malta.
Incorreta a alternativa D. Como vimos, de fato o Estado pode ser responsabilizado pelo que vier a acontecer com o paciente, já que estava
sob custódia, mas não cabe ao médico interferir na greve de fome para proteger o Estado. Ao médico cabe o respeito à autonomia, o
estabelecimento de vínculo, o registro das vontades antecipadas do paciente e a orientação quanto às consequências do jejum prolongado,
ofertando sempre possibilidades terapêuticas sem que se interrompa o jejum compulsoriamente, como hidratação venosa, realização de
exames laboratoriais, monitoramento clínico, entre outros. Além disso, a Declaração de Malta não informa que o médico deve hidratar
compulsoriamente o paciente, tampouco o protege do ponto de vista ético ou jurídico.
Incorreta a alternativa E. O médico deve se opor a qualquer possibilidade de correção disciplinar do paciente pelo fato de ter iniciado uma
greve de fome.
46 – (Estratégia MED 2024 – Inédita – Medicina Preventiva - Prof. Bárbara D’Alegria) Uma mulher de 40 anos compareceu muito
chateada em sua Unidade Básica de Saúde porque soube que uma vizinha de 82 anos vem recebendo visitas domiciliares regulares da
equipe de Saúde da Família. A mulher alega que também gostaria de ter o mesmo direito de receber a equipe em sua casa ao invés
de se deslocar até a UBS, já que o bairro em que reside anda muito perigoso. Considerando que a vizinha de 82 anos fraturou o fêmur
recentemente, qual é o princípio do SUS por trás da situação descrita?
A) Acesso.
B) Universalidade.
C) Equidade.
D) Longitudinalidade.
E) Coordenação do cuidado.
COMENTÁRIOS:
Estrategista,
As questões que envolvem os Princípios e Diretrizes do SUS são sempre frequentes nas provas de Residência Médica e, como podem
causar confusão com os Atributos da Atenção Primária à Saúde (APS), é válido treinarmos esse assunto para o ENARE.
Observe que temos uma mulher de 40 anos que comparece à Unidade Básica de Saúde questionando por que motivo sua vizinha
recebe visitas domiciliares da equipe, enquanto ela precisa se deslocar até a unidade. Portanto, o primeiro ponto fundamental é observarmos
que essa é uma questão que compara duas pessoas.

MED
Nesse sentido, podemos observar que estamos diante de uma mulher jovem (40 anos) e que deseja receber as visitas domiciliares
porque têm medo de andar pelo bairro, já que o local está perigoso. E aqui a intenção não é questionarmos os motivos expostos pela paciente
(afinal, quem é que não tem medo de andar em um bairro perigoso?), e sim avaliarmos se essa mulher tem uma real necessidade de saúde
que indique um atendimento domiciliar de forma regular. Pelo motivo exposto, não tem.
Do outro lado, temos uma paciente idosa (82 anos) que fraturou o fêmur recentemente. Portanto, existe aqui uma dificuldade de
locomoção. Portanto, essa senhora vem recebendo visitas domiciliares regulares de sua equipe porque não consegue ir até a UBS. Logo, é
justo que a equipe vá até ela para que o acompanhamento longitudinal seja mantido.
Ora, quando comparamos populações ou indivíduos que apresentam necessidades de saúde diferentes, e justamente por isso acabam
por receber “ações” ou “tratamentos” diferenciados, o princípio em voga será o da Equidade.
A Equidade é o princípio que tem por objetivo “tratar desigualmente os desiguais” porque os indivíduos são diferentes e não partem
do mesmo ponto de partida quando o assunto é acesso à saúde. Logo, aqueles com maior dificuldade de acesso devem receber mais
oportunidades do que aqueles que conseguem acessar os serviços com maior facilidade.
Uma última observação: veja que, aqui, estamos falando de “visitas regulares” por parte da equipe, uma vez que não há nenhum
problema de a equipe realizar visitas esporádicas, mesmo se o paciente não apresentar dificuldades de locomoção, principalmente quando o
médico e/ou o enfermeiro querem conhecer o ambiente familiar daquele usuário.
Portanto:
Incorreta a alternativa A. O Acesso ou Primeiro contato não é um Princípio ou Diretriz do SUS, e sim um atributo da Atenção Primária à
Saúde, que apregoa que a APS deve dar acesso aos indivíduos que procuram atendimento, no sentido de que eles devem ser acolhidos
com escuta ativa e qualificada, tendo seus riscos classificados quanto à necessidade de atendimento imediato ou não. E, ainda que não
apresentem necessidade imediata, devem pelo menos sair da UBS com suas consultas marcadas com um tempo de espera relativamente
pequeno, para que assim consigam resolver seus problemas de saúde em tempo hábil. Em última instância, esse atributo está relacionado ao
princípio da Universalidade.
Incorreta a alternativa B. A Universalidade é um princípio do SUS que apregoa que a saúde é um direito fundamental do ser humano
(conforme consta na Constituição Federal, no artigo 196°) e que, justamente por isso, todos os indivíduos no Brasil têm direito de acessar o
SUS, independentemente de contribuição para a previdência social e até mesmo de residência fixa no Brasil. Inclusive, indivíduos em situação
ilegal no país podem ser atendidos em nosso sistema público.
Correta a alternativa C, sem ressalvas.
Incorreta a alternativa D. A Longitudinalidade é o atributo da APS que apregoa o acompanhamento do indivíduo (ou da população) ao longo
do tempo. Por isso, dizemos que a APS funciona como se fosse um farol ou um ponto fixo de atenção à saúde, sendo a referência em saúde
para a população daquele território. Logo, a comunidade já sabe que, se precisar resolver qualquer problema de saúde, deve procurar sua
Unidade Básica, já que são os profissionais das equipes que os acompanham ao longo do tempo.
Incorreta a alternativa E. A Coordenação do cuidado é o atributo da APS que reflete a capacidade desse nível de atenção de reunir as
informações de saúde de um indivíduo, organizando, assim, seu cuidado. Por exemplo, suponha que um paciente chamado Davi sofra
com uma enfermidade cujo tratamento extrapola a capacidade da APS, sendo necessário o encaminhamento para dois ambulatórios de
especialidades diferentes. Ao ser encaminhado, esse paciente não deixa de ser atendido na APS, pelo contrário, ele fica em acompanhamento
simultâneo com sua equipe de Saúde da Família e nos dois ambulatórios. Porém, o centro de comunicação é a APS. Logo, é seu médico de
família e comunidade quem reúne as informações sobre o que está sendo realizado com Davi nos dois ambulatórios, organizando, assim, todo
seu cuidado. Geralmente, as questões que envolvem a coordenação do cuidado trazem justamente um paciente que “passeia” por entre os
diferentes níveis de atenção à saúde, mas cujas informações estão organizadas e reunidas na APS.

MED
47 – (Estratégia MED 2024 – Inédita – Medicina Preventiva - Prof. Bárbara D’Alegria) Um Secretário Municipal de Saúde decidiu
combater os criadouros de Aedes aegypti solicitando que os agentes de combates de endemias aspergissem inseticida piretroide nos
bairros com maior incidência de dengue. Quando questionado pela imprensa se a medida não traria riscos à saúde da população, o
secretário afirmou que o risco de uma epidemia sem precedentes era superior e justificava o uso do inseticida pelas ruas da cidade. Em
que nível de prevenção em saúde a polêmica medida pode ser classificada?
A) Primordial.
B) Primária.
C) Secundária.
D) Terciária.
E) Quaternária.
COMENTÁRIOS:
Referência:
1. Organização Panamericana da Saúde (OPAS). Módulo de Princípios de Epidemiologia para o Controle de Enfermidades
(MOPECE) Controle de doenças na população. Módulo 06: Controle de doenças na população. 2010. Disponível em: https://
bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/modulo_principios_epidemiologia_6.pdf
Estrategista,
Essa é uma questão bem capciosa, por isso vamos realizar uma breve revisão sobre o tema.
• Prevenção primordial: é aquela que tenta modificar o padrão de vida ou o estilo de vida adotado por um indivíduo ou por
uma população, uma vez que a forma com que eles vivem pode culminar em alguma doença crônica não transmissível (DCNT).
Por isso, o objetivo é impedir que o indivíduo (ou a população) desenvolva um fator de risco para as DCNTs. De forma geral,
o estímulo à atividade física, à alimentação saudável, e até mesmo as orientações contra o tabagismo para aqueles que ainda
não fumam podem ser vistos como medidas de prevenção primordial. Resumindo: são ações empregadas antes de o indivíduo
adquirir o fator de risco, portanto enquadram-se no período pré-patogênico.
• Prevenção primária: esse tipo de prevenção tem por objetivo reduzir a incidência de uma determinada doença ao controlar os
fatores de risco já existentes, agindo, assim, diretamente nas causas da doença. Portanto, são também ações empregadas antes de
o indivíduo adoecer (ou seja, no período pré-patogênico). As ações de prevenção primária podem ser divididas em (a) promoção
da saúde e (b) proteção específica contra a doença. A primeira confunde-se com a prevenção primordial, apresentando interseção
com ela, e a segunda refere-se àquelas ações que são empregadas especificamente contra determinadas enfermidades, como
as imunizações, a utilização de preservativos para a prevenção de infecções sexualmente transmissíveis, os aconselhamentos
genéticos, e assim por diante.
• Prevenção secundária: é o nível de prevenção em saúde aplicado quando a doença já existe (período patogênico), mas ainda
não existem complicações do processo mórbido. Portanto, o objetivo aqui é justamente diagnosticar precocemente (seja por
meio de rastreamentos quando o indivíduo está assintomático ou por diagnóstico propriamente dito quando já está sintomático)
e iniciar o tratamento o quanto antes para limitar a progressão da enfermidade (ou limitar o dano). Nesse sentido, os exames
diagnósticos em geral e os tratamentos são ações de prevenção secundária.

MED
• Prevenção terciária: é o nível de prevenção em saúde aplicado quando já existem complicações do processo mórbido, geralmente
complicações funcionais (por exemplo, perda de função motora devido a um acidente vascular encefálico, perda de função renal
devido à progressão do diabetes mellitus, perda da função de nutrição devido ao câncer de esôfago avançado, e assim por
diante). Logo, o objetivo é empregar ações que possam recuperar ou reabilitar aquela função perdida, recuperando-a ou pelo
menos impedindo a progressão para a invalidez completa. Nesse sentido, ações de saúde reabilitadoras são encaradas como
prevenção terciária (por exemplo, fisioterapia para recuperação da função motora pós-AVE, hemodiálise para a insuficiência
renal crônica devido ao diabetes mellitus, inserção de gastrostomia para recuperar a função de nutrição...).
• Prevenção quaternária e prevenção quinquenária: esses dois níveis de prevenção à saúde estão relacionados com a prevenção
da iatrogenia no paciente. Enquanto a prevenção quaternária age diretamente no paciente, a prevenção quinquenária age
no médico. Por exemplo, suponha que uma paciente de 80 anos compareça na Unidade Básica de Saúde desejosa de iniciar
clonazepam, pois vem apresentando episódios de insônia. Se o médico contraindicar a medicação pelo risco de queda da própria
altura (e devido aos outros efeitos negativos que fazem com que o risco da medicação supere os benefícios), ele agirá com
prevenção quaternária (primeiro, não fazer mal). Porém, suponha que estamos diante de um médico que está em burnout.
Logo, ele não apresenta – pelo menos naquele momento – uma capacidade clínica preservada. Nesse sentido, ele pode cometer
o equívoco de prescrever a medicação para a paciente, causando-lhe iatrogenia. Porém, se, antes de seu adoecimento mental,
alguém perceber o risco que ele tem de evoluir com burnout e, justamente por isso, empregar ações de prevenção nesse médico,
diremos que houve prevenção quinquenária. Logo, em última instância, a preservação da saúde mental do médico por meio da
prevenção quinquenária beneficia indiretamente o paciente.
Com essas informações, vamos voltar para a questão. Veja que temos um secretário de saúde que está combatendo criadouros do
Aedes aegypti com inseticidas que são aspergidos em diferentes bairros para tentar reduzir a incidência de dengue naquela região. Nesse
caso, estamos combatendo diretamente o vetor da doença, que é um dos fatores que fazem parte da cadeia causal. Portanto, o secretário
está agindo com prevenção primária.
Incorreta a alternativa A. Como vimos acima, a prevenção primordial é aquela que impede a instalação de fatores de riscos relacionados às
doenças crônicas não transmissíveis, fatores esses que estão muito ligados ao estilo de vida. Nesse sentido, a prevenção primordial está mais
relacionada à promoção da saúde.
uma vez que estamos combatendo diretamente uma das causas da dengue, que é o aumento da densidade
populacional do vetor.
Incorreta a alternativa C. A prevenção secundária age quando a doença já está presente no indivíduo, sendo caracterizada por ações de
diagnóstico ou tratamento. Na situação acima, temos o combate à doença antes que ela se instale nos indivíduos, fazendo com que ocorra a
redução da incidência.
Incorreta a alternativa D. A prevenção terciária é aquela que temos quando as complicações do processo patogênico já existem, fazendo com
que as ações empregadas sejam de recuperação ou reabilitação. Não é o caso acima.
Incorreta a alternativa E. A prevenção quaternária tem por objetivo evitar a iatrogenia no paciente. O que vemos acima é justamente o
contrário, já que é uma medida que pode trazer riscos à saúde da população, muito embora se enquadre como prevenção primária
especificamente contra as arboviroses.

MED
48 – (Estratégia MED 2024 – Inédita – Medicina Preventiva - Prof. Bárbara D’Alegria) Um endocrinologista foi convidado por um amigo da
mesma especialidade para criarem juntos um curso online de educação médica. O curso seria destinado a médicos iniciantes na prescrição
de esteroides anabolizantes para fins estéticos, estimulando-os quanto aos possíveis benefícios dessa terapia. O endocrinologista deve:
A) aceitar o convite, uma vez que possui registro de qualificação de especialista (RQE) e está comprovadamente apto para ensinar o assunto.
B) negar o convite, pois o Conselho Federal de Medicina proíbe a realização de cursos sobre esse tema.
C) informar que a proposta é válida, mas que o Conselho Federal de Medicina só permite a realização de cursos com essa temática se o
público-alvo for exclusivamente formado por médicos com RQE em endocrinologia.
D) negar o convite, uma vez que o Conselho Federal de Medicina proíbe a realização de cursos online sobre qualquer assunto.
E) negar o convite, pois o Código de Ética Médica proíbe a mercantilização do ensino médico.
COMENTÁRIOS:
Referência bibliográfica:
1. Conselho Federal de Medicina. Resolução n° 2.333, de 11 de abril de 2023. Adota as normas éticas para a prescrição de terapias
hormonais com esteroides androgênicos e anabolizantes de acordo com as evidências científicas disponíveis sobre os riscos
e malefícios à saúde, contraindicando o uso com a finalidade estética, ganho de massa muscular e melhora do desempenho
esportivo. Disponível em: https://sistemas.cfm.org.br/normas/visualizar/resolucoes/BR/2023/2333.
Estrategista,
A banca do ENARE também tem predileção pelas Resoluções do Conselho Federal de Medicina (CFM), por isso é importante que você
conheça aquelas que tiveram maior repercussão no meio médico.
Uma delas é a Resolução n° 2.333, que foi publicada em 11 de abril de 2023 e contraindica a prescrição de terapias hormonais com
esteroides androgênicos e anabolizantes com finalidade estética, ganho de massa muscular e melhora do desempenho esportivo.
Segundo a resolução, as terapias de reposição hormonal devem ser indicadas apenas em caso de deficiência comprovada, devendo
haver nexo causal entre a deficiência e o quadro clínico.
“Art 2°. As terapias de reposição hormonal estão indicadas em caso de deficiência específica comprovada, de acordo com a existência
de nexo causal entre a deficiência e o quadro clínico, ou de deficiências diagnosticadas cuja reposição mostra evidências de benefícios
cientificamente comprovados”.
No entanto, a resolução também vedou, no exercício da Medicina, a realização de cursos, eventos e publicidades que envolvam o
estímulo ao uso de esteroides anabolizantes com finalidade estética (inciso V):
“Art. 3º. São vedados no exercício da Medicina, por serem destituídos de comprovação científica suficiente quanto ao seu benefício e
segurança para o ser humano, o uso e a divulgação dos seguintes procedimentos:
I – Utilização em pessoas de qualquer formulação de testosterona sem a devida comprovação diagnóstica de sua deficiência, excetuando-
se situações regulamentadas por resolução
específica;
II – Utilização de formulações de esteroides anabolizantes ou hormônios androgênicos com a finalidade estética;
III – Utilização de formulações de esteroides anabolizantes ou hormônios androgênicos com a finalidade de melhora do desempenho
esportivo, seja para atletas amadores ou profissionais;

MED
IV – A prescrição de hormônios divulgados como “bioidênticos”, em formulação “nano” ou nomenclaturas de cunho comercial e sem a
devida comprovação científica de superioridade clínica para a finalidade prevista nesta resolução.
V – A prescrição de Moduladores Seletivos do Receptor Androgênico (SARMS), para qualquer indicação, por serem produtos com a
comercialização e divulgação suspensa no Brasil.
VI – Realização de cursos, eventos e publicidade com o objetivo de estimular e fazendo apologia a possíveis benefícios de terapias
androgênicas com finalidades estéticas, de ganho de massa muscular (hipertrofia) ou de melhora de performance esportiva”.
Voltando para o enunciado, veja que um médico endocrinologista foi convidado por um amigo médico para a criação de um curso
online de educação médica. O curso, que seria destinado para jovens médicos, teria como o objetivo ensiná-los quanto à prescrição de
esteróides anabolizantes para fins estéticos, estimulando-os “quanto aos possíveis benefícios da terapia”.
Ora, a resolução proíbe a realização de cursos online sobre esse tema justamente porque não há evidência científica suficiente de que
a prescrição hormonal para esse fim seja eficaz e principalmente segura. Portanto, o médico deve negar o convite, justificando a recusa com
base na resolução supracitada. Com essas informações, vamos analisar as alternativas.
Incorreta a alternativa A. Como vimos, o médico não deve aceitar a proposta por ser uma contraindicação do Conselho Federal de Medicina.
Correta a alternativa B, sem ressalvas.
Incorreta a alternativa C. A Resolução 2.333/2023 não abre exceções para a realização de cursos sobre os esteroides anabolizantes para
fins estéticos. Logo, o médico não deve aceitar a proposta, ainda que o público-alvo seja formado exclusivamente por médicos com RQE em
Endocrinologia.
Incorreta a alternativa D. O problema da alternativa está na justificativa. O Conselho Federal de Medicina não proíbe a realização de cursos
online, sejam voltados para médicos ou para a população leiga, mas informa que tais cursos podem ser vistos como atos profissionais médicos
e, justamente por isso, devem respeitar as regras da publicidade médica. Ainda, não podem ser anunciados de maneira sedutora para que não
se configurem como exercício mercantilista da medicina (PROCESSO-CONSULTA CFM nº 7/2019 – PARECER CFM nº 11/2020).
Incorreta a alternativa E. Mais uma vez, o problema está na justificativa da alternativa. O Conselho Federal de Medicina não proíbe a realização
ou venda de cursos online, nem há nada especificamente sobre “mercantilismo do ensino médico”, e sim sobre o “exercício mercantilista da
medicina”. Portanto, o médico, ao vender e realizar cursos online, deve ter o cuidado de criar e anunciar estes cursos respeitando as regras
vigentes de publicidade médica, sem promover sensacionalismo que caracterize a mercantilização da medicina.
49 – (Estratégia MED 2024 – Inédita – Medicina Preventiva - Prof. Bárbara D’Alegria) Um ensaio clínico randomizado, multicêntrico e
duplo-cego teve por objetivo comparar a administração de tenecteplase com o placebo em indivíduos que sofreram acidente vascular
encefálico do tipo isquêmico. O fármaco foi administrado em um intervalo de tempo que variou entre 4,5 e 24 horas após o evento e
o desfecho foi a pontuação na escala modificada de Rankin, aplicada 90 dias após o AVE. Os resultados, que foram publicados em um
grande periódico internacional, demonstraram um odds ratio igual a 1,13 (IC 95% 0,82-1,57). Além disso, a incidência de hemorragia
intracraniana sintomática foi de 3 casos a cada 100 indivíduos tratados com tenecteplase, contra 2 casos a cada 100 indivíduos do grupo
placebo. Sabendo que a escala modificada de Rankin avalia a dependência funcional do indivíduo após um evento isquêmico e que,
quanto maior for sua pontuação, pior o prognóstico, os resultados demonstram que:
A) o risco de dependência funcional foi significativamente maior nos indivíduos que receberam tenecteplase.
B) os indivíduos que receberam tenecteplase apresentaram um risco 13% maior de evoluir com uma pontuação elevada na escala modificada
de Rankin, mas esse resultado não foi significativo.

MED
C) o tratamento com o tenecteplase não trouxe resultados diferentes daqueles obtidos no grupo placebo.
D) não é possível tecermos qualquer conclusão sobre o estudo, uma vez que o intervalo de confiança contém o número 1.
E) o número necessário para tratar (NNT) é a melhor forma de compararmos os grupos quanto à ocorrência do principal evento adverso do
tratamento (hemorragia intracraniana).
COMENTÁRIOS:
Referência bibliográfica:
1. Albers G.W. et al. Tenecteplase for Stroke at 4.5 to 24 Hours with Perfusion-Imaging Selection. New England Journal of
Medicine. Disponível em: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2310392?query=featured_home
Estrategista,
Observe que estamos diante de um ensaio clínico que envolve uma população que passou por um acidente vascular encefálico do tipo
isquêmico. Uma parte dos indivíduos foi randomizada para receber o tenecteplase, enquanto a outra recebeu o placebo. O objetivo do estudo
foi verificar se os indivíduos que receberam o tenecteplase apresentariam menor dependência funcional após 90 dias do evento, sendo que
essa dependência foi avaliada por meio da escala modificada de Rankin (quanto maior a pontuação, pior o prognóstico) (van Swieten et al.;
Stroke, 1988):
• 0 – nenhum sintoma;
• +1 – nenhuma incapacidade significativa apesar dos sintomas; capaz de realizar todas as tarefas e atividades habituais;
• + 2 – incapacidade leve; incapaz de realizar todas as atividades anteriores, mas capaz de cuidar de seus próprios assuntos sem
assistência;
• +3 – incapacidade moderada; necessitando de alguma ajuda, mas capaz de andar sem ajuda;
• +4 – incapacidade moderadamente grave; incapaz de andar e atender às necessidades corporais sem assistência;
• + 5 – incapacidade grave; acamado, incontinente e necessitando de cuidados e atenção constantes de enfermagem;
• + 6 – óbito.
Ainda, veja que o estudo comparou os grupos por meio do odds ratio, que foi igual a 1,13. Esse valor sugere um pior desfecho clínico
no grupo que recebeu o tenecteplase (ou seja, maior chance de uma pior pontuação na escala de Rankin ou de dependência funcional), já
que o odds ratio foi superior a 1 e o cálculo é feito com o grupo dos expostos no numerador:
OR = chance de dependência funcional no grupo que recebeu o tenecteplase/chance de dependência funcional no grupo que recebeu
o placebo.
No entanto, o resultado não foi significativo, já que o intervalo de confiança passou pelo número 1. Por isso, podemos dizer que o
tratamento com o tenecteplase não foi diferente do resultado obtido pelo grupo placebo.
Além disso, observe que o enunciado trouxe a incidência da hemorragia intracraniana (HI) nos dois grupos, que é um dos principais
eventos adversos após a administração de fármacos trombolíticos. Para a comparação desses resultados, a estratégia mais adequada é
a utilização do número necessário para causar dano (ou NNH, do inglês number needed to harm). Esse número revela quantas pessoas
precisamos tratar para que uma delas manifeste o evento adverso em questão. Quanto menor é esse valor, pior, pois mais frequente será a
ocorrência do malefício.
O cálculo do NNH é o inverso do risco atribuível.
• Risco atribuível = risco absoluto do grupo tenecteplase evoluir com HI – risco absoluto do grupo placebo evoluir com HI.

MED
Ora, o risco de o grupo tenecteplase evoluir com hemorragia foi de 3 a cada 100 ou 3% (0,03), enquanto o risco de o grupo placebo
evoluir com esse evento adverso foi de 2 a cada 100 ou 2% (0,02). Portanto, o risco atribuível foi igual a 0,03 – 0,02 = 0,01. Logo, temos que o
NNH é igual a 100 (= 1/0,01). O valor significa que um paciente evolui com hemorragia intracraniana a cada 100 tratados com tenecteplase.
E só para finalizarmos: apesar de o estudo ter utilizado o odds ratio como medida de associação, o enunciado informa a incidência ou
risco absoluto (e não a chance) de hemorragia intracraniana, o que permitiu o cálculo acima.
Com base nesses resultados, vamos avaliar as alternativas.
Incorreta a alternativa A. Primeiro, porque a medida de associação utilizada pelo estudo foi o odds ratio, e não o risco relativo. Portanto, não
podemos falar em maior risco de evoluir com pontuação elevada na escala de Rankin (ou maior risco de dependência funcional), e sim em
maior chance. De fato, o estudo sugere que o grupo tratado tem uma chance maior, mas o intervalo de confiança passou pelo número 1, não
sendo significativo.
Incorreta a alternativa B. Como já mencionado na alternativa A, o estudo não avaliou risco, e sim chance.
Correta a alternativa C. O que podemos concluir ao observarmos esses resultados é que não houve diferença entre os grupos.
Incorreta a alternativa D. É possível tecermos uma conclusão, a de que tratar com tenecteplase não foi diferente de tratar com o placebo
nessa amostra.
Incorreta a alternativa E. A frequência de eventos adversos nos dois grupos (no caso, de hemorragia intracraniana) deve ser comparada por
meio do NNH, e não do NNT. O NNT (número necessário para tratar) é uma forma de entendermos o tamanho do efeito do tratamento,
revelando de forma mais clara seu benefício. De forma geral, o valor revela quantos pacientes precisariam ser tratados com o tenecteplase
para impedir o desfecho, que, no caso, foi a dependência funcional após o AVE isquêmico (dependência essa quantificada pela pontuação da
escala modificada de Rankin). O ideal é que os fármacos apresentem um NNT baixo (ou seja, é necessário tratar poucos pacientes para que 1
já se beneficie com a prevenção do desfecho) e NNH elevado (ou seja, o evento adverso só aparece após muitos serem tratados).
50 – (Estratégia MED 2024 – Inédita – Cardiologia - Prof. Paulo Dalto) Mulher, 62 anos, hipertensa, retorna para acompanhamento
na UBS próxima a sua residência. Refere uso regular das medicações e bom controle pressórico domiciliar. Dos exames abaixo, assinale
aquele que não faz parte do acompanhamento de rotina do portador de hipertensão arterial sistêmica.
A) Eletrocardiograma.
B) Ecocardiograma.
C) Creatinina.
D) Ácido úrico.
E) Glicemia de jejum.
COMENTÁRIO:
Os exames complementares são fundamentais na avaliação da hipertensão arterial, pois permitem identificar a presença de fatores de
risco cardiovascular adicionais e lesões de órgãos-alvo associadas à hipertensão.
O acompanhamento anual do paciente hipertenso requer a solicitação dos exames presentes na tabela a seguir.

MED
Exames de rotina no paciente hipertenso
Glicemia de jejum e hemoglobina glicada (HbA1c)
Creatinina plasmática
Potássio sérico
Ácido úrico plasmático
Taxa de filtração glomerular estimada (TFG-e)
Análise de urina (EAS)
Perfil lipídico  colesterol total e frações (HDL-c e LDL-c), triglicerídeos plasmáticos
Eletrocardiograma de 12 derivações
Conforme visto, o único exame que NÃO faz parte da avaliação de rotina do paciente hipertenso é o ecocardiograma (portanto,
correta a alternativa B).
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24 02 2024 1o Simulado Residencia Medica 2024 Caderno de Respostas

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24 02 2024 1o Simulado Residencia Medica 2024 Caderno de Respostas

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CADERNO DE RESPOSTAS

B) Demência e instabilidade postural.

C) Constipação intestinal e anosmia.

D) Alucinações e constipação intestinal.

E) Instabilidade postural e anosmia.

Estrategista, primeiramente, vamos relembrar como fazer o diagnóstico de parkinsonismo.

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C) O uso de analgésicos não esteroides é o principal fator desencadeante.

E) O tratamento consiste no uso de antibióticos.

Incorreta a alternativa E. O tratamento na fase aguda é realizado com corticoide sistêmico.

Estratégia MED | Caderno de Respostas | 1º Simulado Residência Médica | Fevereiro de 2024 3

Assim, as principais características clínicas são:

Estratégia MED | Caderno de Respostas | 1º Simulado Residência Médica | Fevereiro de 2024 4

Analisando as alternativas, temos:

Correta a alternativa B. Critérios diagnósticos corretos!

Incorreta a alternativa C. O sódio urinário é alto.

C) O RDW está tipicamente normal.

D) Dosagem de ferritina normal exclui a possibilidade de anemia ferropriva.

E) O tratamento com ferro endovenoso é preferencial ao uso do ferro oral.

Estratégia MED | Caderno de Respostas | 1º Simulado Residência Médica | Fevereiro de 2024 5

Assinale a alternativa INCORRETA.

D) O paciente possui indicação de iniciar um inibidor do SLGT2, como a empagliflozina.

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1º PASSO Evento CV prévio

4º PASSO Nenhum dos acima

Estratégia MED | Caderno de Respostas | 1º Simulado Residência Médica | Fevereiro de 2024 7

Sem estatinas Com estatinas

Muito alto > 50 < 50 < 80

Alto > 50 < 70 < 100

Intermediário 30-50 < 100 < 130

Baixo > 30 < 130 < 160

Risco muito alto e alto Risco intermediário Risco baixo

Estatinas de alta potência Estatina de moderada potência Individualizar conduta – pacientes

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Critérios da abstinência de álcool, adaptados do DSM-5-TR

A Cessação (ou redução) do uso pesado e prolongado de álcool.

B Dois (ou mais) dos seguintes sintomas:

1 Hiperatividade autonômica (sudorese ou frequência cardíaca maior do que 100 bpm).

2 Tremor aumentado nas mãos.

6 Alucinações ou ilusões visuais, táteis ou auditivas transitórias.

9 Convulsões tônico-clônicas generalizadas.

Estratégia MED | Caderno de Respostas | 1º Simulado Residência Médica | Fevereiro de 2024 9

o diazepam é um benzodiazepínico de meia-vida longa, amplamente disponível em todo o território nacional

A) Retocolite ulcerativa – colonoscopia com biópsias.

B) Doença celíaca – endoscopia digestiva alta com biópsias do duodeno.

C) Amebíase invasiva – parasitológico de fezes com pesquisa do antígeno da E. histolytica.

D) Doença de Crohn – colonoscopia com biópsias.

E) Adenocarcinoma de reto – colonoscopia com biópsias.

Estratégia MED | Caderno de Respostas | 1º Simulado Residência Médica | Fevereiro de 2024 10

Estratégia MED | Caderno de Respostas | 1º Simulado Residência Médica | Fevereiro de 2024 11

II. A conduta inicial envolve a prescrição da espironolactona, associada à furosemida intravenosa.

São corretas as alternativas:

B) I, II, III e IV.

Estratégia MED | Caderno de Respostas | 1º Simulado Residência Médica | Fevereiro de 2024 12

1 PONTO 2 PONTOS 3 PONTOS

BILIRRUBINA (mg)/dL) < 2,0 [2 -3] > 3,0

ALBUMINA (g/dL) > 3,5 [3,5 - 2,8] < 2,8

TEMPO DE PROTROMBINA (S) <4 [4 - 6] >6

Leve Moderada a grave

ENCEFALOPATIA Ausente Grau 1 ou 2 Grau 3 ou 4

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Child A Child B Child C

Sobrevida 1 a 2 anos: Sobrevida 1 a 2 anos: Sobrevida 1 a 2 anos: