CONTROLE GLICEMICO NO AMBIENTE HOSPITALAR

Internado – aumenta hormonio contrainsulinico/contrarreguladores e aumenta glicose (hiperglicemia por

estresse).

Hiperglicemia:

 Aumenta o risco de infecção

 Tempo de permanência
 Marcador independente de mortalidade

 Ocorre em 32-38% dos pacientes internados

Rastreio:

 Glicemia capilar na admissão: TODOS!

 Glicemias de horário da internação
- Diagnóstico prévio de DM
- Glicemia na admissão > 140mg/dl = pelo menos 24h com GC de horário
- Corticoide = alta dose, uso por tempo prolongado – pelo menos nas primeiras 24h
- Jejum prolongado
 Quando descontinuar? no dia seguinte ou pelo menos 24h depois da internação se não é DM, não usa CE
e/ou não fez hiperglicemias acentuadas (>140).

Se > 140mg/dL na admissão ou histórico de DM:

 GC antes as refeições (1 h antes) e ao deitar (22h):
Se jejum prolongado ou nutrição enteral contínua: GC a cada 4-6 horas.
 HBA1c: importante para diferenciar DM prévio (≥6,5%) de hiperglicemia por estresse (<6,5%).
 No momento da alta, precisa da ideia do controle glicêmico (hb1ac) e se vai precisar de insulina para casa.
Horário dos testes:

 Antes das refeições e ao deitar

 NPT, dieta enteral ou jejum: 4-6 horas – observar se vai fazer hipoglicemia.
 Terapia insulínica:
- SC: hiperglicemia persistente (acima de 140mg/dL) – paciente em enfermaria
- Venosa: hiperglicemia persistente – paciente em UTI

Objetivos na internação: reduzir morbimortalidade, reduzir tempo de internação hospitalar e custos.

 Evitar hiperglicemia e suas complicações

 Evitar hipoglicemia: a hipoglicemia causa aumento da mortalidade CVS – liberação de catecolaminas e
hormônios contrarreguladores. A variabilidade glicêmica é mais deletéria do que manter a glicemia um
pouco mais elevada.
 Garantir nutrição adequada
 Medidas educacionais: pensando na alta. Orientar dieta, aplicação da insulina, conservação, rodízio.

Hipoglicemia:

 <70mg/dL e grave <40mg/dL (com sintomas neurológicos importantes)

 Fatores de risco: idade avançada, insuficiência renal (faz cálculo da dose da insulina menor, pois a insulina
circula mais tempo e tem maior risco de hipoglicemia), diminuição da ingesta calórica (avaliar necessidade
de baixar dose de insulina), não redução da dose da insulina (se paciente for ficar de jejum/redução de
glicocorticoide = reduzir a dose da insulina, suspender a regular), hipoglicemia prévia (ofertar glicose na
hidratação).

Acima de 1ui/kg de insulina total: dose alta de insulina

Hipoglicemia: como prevenir?

 Evitar jejum <90-100mg/Dl

 Evitar escalas de correções fixas de forma universal
 Reduzir ou suspender insulinas durante jejum.
 Insulina regular de resgate não pode. Só deixa nas 1as 24h para avaliar o controle glicêmico. Se o paciente
tender a hiperglicemia, não pode deixar esse esquema.

Metas dos níveis de glicemia:

 Pré refeição < 140mg/dL

 Aleatória < 180mg/dL
 < 200mg/dL aceitável em pacientes terminais ou com comorbidades graves (ca, metástase, sem
prognóstico)

Tratamento da hiperglicemia:

 Tipo de Diabetes
 Atual controle glicêmico do paciente
 Tto prévio
 Ingestão calórica adequada
 Risco de hipoglicemia
 Gravidade da atual doença clínica/perspectiva de vida.
Paciente com DM tipo 2 + hipoglicemiantes em casa:

 Suspender hipoglicemiantes.
Hipoglicemiantes orais não são seguras no cenário de infecção
Metformina não usa em clearance abaixo de 30 e em IC descompensada.
 Glicemias >180 ou controle inadequado com a terapia de casa: insulina
Insulina Regular em escala de correção de forma isolada
 Se DM for controlada em casa, na prescrição inicial necessariamente não precisa de insulina, avalia a
glicemia antes de cada refeição e as 22h da noite, deixa o esquema de 24h com correção e avalia a
tendência do paciente
 Como prescrever Insulina? Dose total 0,5/kg/dia
Se DRC ou mais idoso (receio de hipoglicemia): 0,2-0,3UI/kg/dia
Divisão: Basal bolus: 50 % NPH (2 pontos ou 3 pontos; NPH sempre depois do jantar as 22h) + 50 %
regular (bolus) – em 3 pontos, 30min antes de cada refeição

OBS: Pode usar Basal Bolus NPH 3x ao dia e insulina regular na refeição que ele mais come (em paciente que não
aceita bem alguma refeição coloca a regular somente na refeição que ele mais come).

Paciente com DM tipo 2 + Insulina em casa:

 Paciente estável e com aceitação da dieta:

Manter esquema domiciliar OU basal-bolus se controle inadequado
Bem controlado
- Dieta no hospital será mais restrita OU ingesta calórica pobre ou incerta → reduzir em 20-25% da dose
total de insulina

Regime BASAL-BOLUS: fisiológico – boa ingesta nutricional (paciente que aceita bem todas as refeições).

 Lenta: Glargina/Detemir/Degludeca
1-2x/dia
 Intermediaria: NPH
 Rápida: Regular
Antes das refeições
 Ultrarápida: Lispro/Aspart/Glulisina
Ultrarrápida é boa para criança, em 5min estão agindo.

Regime BASAL-PLUS: Redução da ingestão calórica total (reduz risco de hipoglicemia): glargina 1x + glulisina SN
= basal e regular (rápida) só na refeição que o paciente come mais.

 Se paciente faz hipoglicemia em todos os horários, reduz 50%.

 Caso de hipoglicemia pesquisar o que houve: paciente comeu?
Pacientes com DM tipo 1:

 Insulina em todos os momentos → evitar cetose

 Não pode ser tratado apenas com esquema de correção. Normalmente, sempre precisa de NPH e regular
antes de cada refeição. Em toda refeição precisa de regular. Sempre fazer basal-bolus!

E os antidiabéticos orais?

 Não são recomendados em pacientes hospitalizados.

Sempre suspender (exemplo: glibenclamida e metformina). No caso dos inibidores DPP4 – costumam não
apresentar complicações se paciente estável – poupador de dose de insulina.
 Poucos dados sobre segurança e eficácia
 Contraindicações frequentes
 Inicio de ação lento que impede a realização do rápido controle glicêmico e ajustes de dose diária

Atenção para as contraindicações dos hipoglicemiantes

 Metformina: Descompensação cardíaca/pulmonar, IRA, desidratação, sepse,cirurgia ou estudos com

contraste radiográfico
 Tiazolidinediona: Edema periférico e devem ser evitadas em pacientes com IC
 Sulfoniluréias: Hipoglicemia (grave e prolongada)
IAM: descontinuar (pré-condicionamento cardíaco)
 Inibidores de DDPIV (*), análogos de GLP-1, inibidores de SGLT-2: sem muitos estudos no ambiente
hospitalar!

Esquema de correção- como realizar?

 Individualizado
 Mesma insulina já utilizada nos períodos pré-prandiais
 Correção ao deitar: hiperglicemia acentuada (>300mg/dl)
Forma isolada INICIALMENTE
- DM tipo 2 tratados com antidiabéticos
- Hiperglicemia na admissão sem terapia no domicílio
 Erro comum: Não somar a dose de correção com a dose de insulina prandial fixa

 O intervalo é de 40.
 Na tabela tem 80, pois a insulina do sus é com numero par.
 Fator de sensibilidade:1 unidade baixa 40 a glicemia capilar.
 Avalia se o paciente faz mais hipoglicemia ou se faz hiperglicemia.
Jejum para procedimentos – como proceder?

 Uso de Insulina:
- Véspera: dose cheia
- Dia da cirurgia
Reduzir em 20-25% (análogos) e 25-50% (NPH/Determir)
Omitir insulina de ação rápida/ultrarrápida (regular)
 Glicose venosa: 3,75-5g/h (2g/kg/dia) → jejum prolongado (>12h) – ofertar glicose na hidratação 3-4 AMP
em cada frasco de S F0,9% para um paciente de 60kg. Adiciona 1 amp de glicose 50% em cada soro.
500ml de SG 5% 6/6h.

UTI:

 Hiperglicemia:
180 a 200 mg / dL → desfechos clínicos ruins e marcador de doença grave
Taxa de mortalidade significativamente aumentada (26x12%) e incidência de infecção nosocomial
(52x32%)
Piores desfechos neurológicos e ↑ da PIC em pacientes com lesão cerebral traumática
Piores desfechos pós IAM
 Regimes intensivos de terapia intensiva com insulina que atingem 80 a 110 mg / dL
↑ incidência de hipoglicemia grave e ↑ a mortalidade (NICE-SUGAR)
 Preferível: insulina EV (flexibilidade no ajuste)
 GC 1/1h: avaliar resposta ao tratamento e prever hipoglicemia
 Sem queda da glicemia ou se velocidade de infusão > 10U/h: reavaliar paciente, trocar a solução de
insulina.

 Insulina deve ser colocada pura, em acesso separado.

 Infusão: 0,1U/Kg/hora
- Titulada durante monitoramento
- Pacientes obesos e com grande resistência insulínica necessitam de doses maiores
- Se GC ≥ 300mg/dL: duplicar ou até mesmo quadruplicar a Velocidade de infusão
 Programar EV → SC: estabilidade do controle glicêmica e do quadro clínico.
Como fazer a transição EV  SC? Cálculo da dose:
- Extrapolação a partir da necessidade de infusão EV de insulina
 Dose total de insulina nas últimas 6 a 8horas x 3 ou 4
- 20%
Dose de insulina basal
- Aplicar da insulina basal antes da interrupção de infusão EV
Análogo de ação prolongada: 2 a 4 horas
NPH: 1 a 2 horas

Hipoglicemia durante infusão venosa

 Tratamento:
- 10 a 20mL de Glicose 50% ou
- (100 – Glicemia) x 0,4  volume de Glicose 50% (mL)
15g de glicose (copo de laranja, copo de refrigerante, 100ml de água + 1 colher de açucar).
3 ampolas de glicose 50%, avalia em 15min. Se se continuar < 70, faz novamente. Se novamente
acontecer isso, faz um lanche.
 Reavaliação em 5 a 15 minutos
 Investigar causa e rever terapia insulínica

OBS: Se o pct faz hipoglicemia, não faz nph (pois demora a agir). O que pode fazer é a regular ou reduzir a dose
dela. Idoso com hipoglicemia avaliar presença de infecção, uso de glibenclamida.

Situações especiais:

Nutrição parenteral:

 Insulina Regular na bolsa farmácia permite OU insulina IV OU SC com insulina basal e insulina de curta
duração a cada 6 hrs → 1U- 10g de CHO
 Preferir fórmulas para diabéticos
 Ajusta a cada 48h.
 Solução correndo em 24h. 0,3ui/kg/dia. Se deu 10ui, usa somente uma vez ao dia a nph ou 2 vezes ao dia.
Esquema de correção de regular gc a cada 6/6h.
Uso de glicocorticoides:

 Impactos nos desfechos clínicos (retinopatia, nefropatia): pouco estudado!

 ↑ 4-6h após administração matinal. O corticoide interfere na insulina liberada pós-prandial.
 Tratamento: INSULINA
- Basal 1 vez ao dia OU Insulina bolus sem basal: 0,3-0,5 U/Kg/dia
- Níveis mais altos: afeta GJ → basal-bolus → 70% bolus e 30% basal

OBS: Basal-bolus em pct que usa CE tem uma dificuldade na excreção rápida pós correção, precisa mais de
bolus/regular. Se for uma hiperglicemia mais leve pode deixar NPH só pela manha (horário do CE) ou uma dose de
regular antes do café (em casos mais raros).
Conclusões:

 Glicemia capilar na admissão: TODOS!

 Deixar testes de glicemia
Glicemia na admissão > 140mg/dl ou diagnóstico de DM
 Meta: 140-180mg/dl
 Jamais deixar esquema de correção com insulinas como esquema terapêutico único
 Basal-bolus: boa ingesta oral
 Basal-plus: ingesta reduzida
 Antes de cirurgias/procedimentos que exigem jejum
Manter terapia na véspera
Redução da basal e omitir a prandial no dia + ofertar glicose (jejum prolongado)
 Solicitar HbA1c