Patrícia Felipus- Turma Pi- 8º período- LPF

CONTROLE GLICÊMICO
A terapia intensiva com insulina visa reduzir os níveis glicêmicos para valores o mais próximo possível da
normalidade. Para que a terapia seja mais segura e eficaz, o paciente deve adquirir um dispositivo capaz de
medir a glicemia capilar (chamado de glucosímetro), a fim de acompanhar o efeito do tratamento e detectar
o surgimento de hipoglicemia. Idealmente, esta medida deveria ser feita no mínimo quatro vezes ao dia:
pré-prandial (antes do café da manhã, almoço e jantar) e antes de dormir.

Hemoglobina glicosilada:
Corresponde a uma pequena fração da hemoglobina total que sofreu uma reação de “glicosilação não
enzimática” irreversível. Como a meia-vida da hemoglobina é igual à meia-vida da hemácia, que dura em
média 120 dias, a dosagem da hemoglobina glicosilada é um elemento valioso para o controle crônico da
glicemia. Seus níveis refletem o controle glicêmico dos últimos 2-3 meses.
Níveis de HbA1C > 7% estão proporcionalmente associados a risco aumentado de complicações crônicas,
em particular as complicações microvasculares (retinopatia, nefropatia e neuropatia). Portanto, valores
acima de 7% exigem reavaliação do tratamento do DM.
Para os idosos, o nível de HbA1C deve ser individualizado de acordo com as condições clínicas de cada
paciente.

INSULINOTERAPIA
 No DM tipo 1: é a base da terapia
 No DM tipo 2: utilizada quando a HbA1c estiver fora da meta por mais de 3 meses, com uso correto
da alimentação e dos antidiabéticos orais.
A insulina também está indicada nas seguintes situações:
 Pacientes hiperglicêmicos hospitalizados por qualquer causa
 Durante o período gestacional, quando os antidiabéticos orais são contraindicados.

Mecanismo de ação da insulina:

A ligação da insulina nos seus receptores nos tecidos- alvos (fígado, músculo- esquelético, tecido adiposo)
aumenta a expressão do transportador GLUT4, que estimula a captação de glicose nesses tecidos.
Os efeitos da insulina são:
 Estimula a síntese de glicogênio hepático
 Estimula a captação de aminoácidos
 Inibe a lipólise no tecido adiposo
 Inibe a secreção dos hormônios contrarreguladores

Classificação:
A insulina é classificada de acordo com o tempo de ação, que as que possuem efeito basal controlar a
glicemia nos períodos pré- prandiais e intervalo das refeições e as que possuem efeito bólus controlam a
glicemia no período pós- prandial.

Tipos de insulina:
Patrícia Felipus- Turma Pi- 8º período- LPF

Ultrarrápida Início Duração

Lispro 5 min 2-4 horas
Aspartat 5 min 2-4 horas
Glulisina 5 min 2- 4 horas

Rápida Início Duração

Regular 30 min 4-6 horas

Intermediária Início Duração

NPH 2 horas 12-16 horas

Lenta Início Duração

Glardina 2 horas 18-42 horas
Detemir 2 horas 18-42 horas
Degludec 2 horas 18-42 horas

Esquemas utilizados:
 Basal bólus: DM tipo 1
 Bedtime: DM tipo 2

Esquema basal bólus:

Como o diabético tipo 1 não produz insulina endógena, o tratamento com insulina exógena deve tentar
reproduzir a resposta fisiológica. Uma insulina de ação intermediária ou prolongada substitui a liberação
basal de insulina pelo pâncreas, enquanto que uma insulina de ação rápida simula o pico pós-prandial.
50% basal (NPH) e 50% bolus (regular)
 50% da basal será divida em 2 aplicações durante o dia
 50% da bolus será divida em 3 aplicações: antes do café, 30 min. antes do almoço e antes da janta.
A escolha do esquema ideal dependerá da preferência do paciente, seu estilo de vida, resposta individual ao
tratamento e custo.

Esquema bedtime:
A insulinoterapia no DM 2 é iniciada geralmente com esquema de insulina bedtime (“na hora de dormir”),
cujo intuito é evitar a hiperglicemia matinal, otimizando o efeito dos hipoglicemiantes orais (que deverão
ser mantidos) tomados ao longo do dia, antes de partir para a insulinização plena do paciente.
 A insulina utilizada é de 10 unidades ou de 02, UI/ kg/ dia
 O ajuste pode ser feito com o aumento de 2 UI até a glicemia de jejeum ficar <130
A titulação da insulina basal deve sempre ser feita com a medição da glicemia de jejum. Com o progredir da
doença, o controle glicêmico pode se tornar mais difícil com esse esquema. A partir daí, a insulinização deve
ser intensificada gradativamente até chegar ao esquema intensivo basal-bolus.
Patrícia Felipus- Turma Pi- 8º período- LPF

 Glicemia matinal: depende da NPH do jantar da véspera

 Glicemia pré-almoço: depende da regular da manhã
 Glicemia pré-jantar: depende da NPH da manhã
 Glicemia antes de dormir: depende da regular da noite

A meta do tratamento é:
 Glicemia de jejum: <130 mg/ dl
 Glicemia pós prandial: <180 mg/ dl

Fenômeno do alvorecer: hiperglicemia matinal causada pela tomada da NPH antes do jantar
O período final do sono e início do amanhecer é marcado pelo pico circadiano do GH, um hormônio
hiperglicemiante, que aumenta a produção hepática de glicose. Este fato pode explicar a hiperglicemia
matinal no paciente que tomou a NPH antes do jantar, pois o seu efeito já está diminuído no momento em
que o paciente acorda pela manhã.
Para controlar o fenômeno do alvorecer, a NPH deve ser tomada antes de dormir e a regular antes do
jantar, agora sendo 2 aplicações à noite.

Efeito Somogyi: hiperglicemia matinal causada pelo pico dos hormônios contrarreguladores
O aumento da NPH pré jantar causa hiperglicemia matinal de rebote provocada pelo pico dos hormônios
contrarreguladores (glucagon, adrenalina, cortisol e hormônio do crescimento) em resposta à hipoglicemia
da madrugada (às 3h). Esta hipoglicemia seria gerada por uma alta dose de insulina NPH antes do jantar.
Portanto, o tratamento deste fenômeno seria a redução da insulina NPH noturna (do jantar) ou passar a
tomada para antes de dormir.
Patrícia Felipus- Turma Pi- 8º período- LPF

Questões

1. Paciente que você acompanha na UBS retorna para novo atendimento. Ao conferir os exames
laboratoriais solicitados na última consulta, você verifica que a hemoglobina glicosilada do seu
paciente estava em 8,6%. Ele também traz consigo o seguinte controle glicêmico:

Sabendo que ele faz uso de metformina XR 1g 2x/dia, insulina NPH (12-14) e insulina regular (8-10-8), qual
seria a conduta mais adequada?
a) Aumentar as doses de insulina NPH em ambos os horários.
b) Aumentar as doses da insulina NPH da manhã e da insulina regular antes do almoço.
c) Aumentar as doses de insulina regular antes do almoço e e antes do jantar.
d) Aumentar a insulina regular antes da janta, e orientar o paciente a inverter o horário de almoçar e
tomar café-da-manhã.

2. Paciente de 58 anos que você acompanha na UBS retorna para novo atendimento. Ao conferir os
exames laboratoriais solicitados na última consulta, você verifica que a hemoglobina glicada do seu
paciente estava em 8,8%. 6 meses atrás era 8,2%. Ele iniciou tratamento com insulina NPH antes de
dormir há cerca de 1 ano, e há 6 meses obteve bom controle glicêmico. Desde então sua dose de
insulina permaneceu a mesma (22 UI de NPH antes de dormir). Ele nega ter apresentado episódios
de hipoglicemia.
Conforme solicitado, ele trouxe consigo o seguinte controle glicêmico:

Tratando-se somente da insulinoterapia, escolha a alternativa com uma interpretação correta do caso e a
conduta apropriada para ela:
a) Controle glicêmico inadequado, pois está sendo verificado no horário errado. Orientar o paciente
que deve verificar sua glicemia no mesmo horário em que aplica a insulina, e retornar dentro de 1
mês com novas medidas para ajuste.
b) Controle glicêmico adequado, com valores dentro do intervalo desejado. Manter tratamento atual.
c) Controle glicêmico adequado, mas está incompatível com a hemoglobina glicada. Deve-se manter o
tratamento instituído até repetir o exame laboratorial, que certamente está errado.
d) Controle glicêmico adequado, com valores dentro do intervalo desejado para o período avaliado (de
manhã em jejum), porém mau controle "global" da doença, evidenciado pela hemoglobina glicada.
Devemos considerar a adição de uma dose de insulina NPH também pela manhã, cerca de 10 UI, e
realizar controle glicêmico também pela noite, possibilitando ajustes.