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Data da entrevista:
Nome da Criança:
Nome do pai:
Nome da mãe:
Tempo de separação:
Tem irmãos?
BACKGROUND FAMILIAR
Motivo de encaminhamento:
Frequenta a escola?
Exames e avaliações
Neurológico
Genético
Fonoaudiológico
Psicológico
Outros
II – GESTAÇÃO E DESENVOLVIMENTO
Parto
DESENVOLVIMENTO DA CRIANÇA
Alimentação:
Quando bebe:
Atualmente:
Quando bebê
Dormia sozinho?
Atualmente
Desenvolvimento Neuromotor
Engatinhou? Idade:
Padrão Neuromotor
Balança-se ao andar?
Apresenta desequilíbrio?
Limpa-se sozinho?
Veste-se sozinho?
Abotoa as roupas?
Amarra os cadarços?
Problemas de Comportamento
Demonstra hiperatividade?
Rói unhas?
Área Verbal
Padrão de comunicação:
A criança pega na mão do adulto e usa-o como ferramenta para pedir algo?
Carinhoso?
Atenção Compartilhada
Comportamento de Apego
Adaptação na escolinha/creche:
Brincadeira
Manipulação/Exploração
Forma de exploração
Predominantemente típica ou atípica?
Brincadeira Funcional
Brincadeira Simbólica
Balança o corpo?
Quais os medos?
Interesse pelas propriedades sensoriais dos objetos (cheiro/textura):
Problemas no sono?
Problemas de alimentação?