Anamnese Neuropsicológica Infantil

1. Identificação

Nome da mãe criança: ______________________________________________________

Data de nascimento: ___/___/____ Sexo: _________________ Idade: ______________

Nome do responsável: ___ ___________________________________________________

Grau de parentesco: ________________________________________________________

Telefone do responsável: ____________________________________________________

Nome do pai: _____________________________________________________________

Escolaridade do pai: _________________ Escolaridade da mãe: ____________________

Endereço :_________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Data da 1ª avaliação:___/___/____

2. Informações gerais

2.1 – Motivo da consulta

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.2 - Já fez ou está fazendo algum tratamento?

● SIM Quais:___________________________
● NÃO
2.3 – Já passou por outros especialistas?
● Não passei
● Sim

Em quais? _________________________________________________________________________

Porque? _________________________________________________________________________

Quando? _________________________________________________________________________

Diagnóstico ________________________________________________________________________

3 – Gestação

A concepção foi planejada?

● SIM
● NÃO

Realizou transfusão de sangue?

● SIM
● NÃO

Idade da mãe quando engravidou? _____

Realizou o Pré-natal?
● SIM
● NÃO

Fez uso de medicação na gestação?

● SIM
● NÃO

Fez uso de álcool ou drogas na gestação?

● SIM Quais:__________________________________
● NÃO

Acidentes durante a gravidez?

● SIM Quais:__________________________________
● NÃO

Doenças durante a gestação?

● SIM Quais:__________________________________
● NÃO

Houve algum episódio marcante durante a gestação?

● SIM Quais:__________________________________
● NÃO
4 - Condição do nascimento

Qual tipo de parto foi realizado?

_________________________________________________________________________

Quanto tempo durou o parto?

_________________________________________________________________________

Utilizou-se de fórceps?
● SIM
● NÃO

Nasceu de quantas semanas? _______ Quilos?___________ Tamanho? __________

Apresentou problemas cardíacos, respiratórios ou outros?

● SIM Quais:__________________________________
● NÃO

Precisou de incubadora?
● SIM Quanto tempo? :_________________________
● NÃO

Precisou de oxigênio?
● SIM Quanto tempo? :_________________________
● NÃO

Fez exame do pezinho?

● SIM
● NÃO

Teve alteração?
● SIM Quanto tempo? :_________________________
● NÃO

Apresentou-se cianótico (azul), vermelho ou ictérico (amarelado, esverdeado)?

● SIM Quanto tempo? :_________________________
● NÃO

5 - Desenvolvimento

5.1 - Saúde

Sofreu algum acidente ou submeteu-se a alguma cirurgia?

● SIM Quais:__________________________________
● NÃO

Apresenta problemas respiratórios?

● SIM Quais:__________________________________
● NÃO
Quais doenças infecto-contagiosas que seu filho(a) já teve?

● sarampo
● catapora,
● meningite
● caxumba
● rubéola
● outra _______________

Qual foi a sua conduta? caso assinalado alguma doença acima

_________________________________________________________________________

Apresenta problemas de visão ou audição?

● SIM
● NÃO

Alguém da família apresenta algum tipo de problema semelhante ao seu filho(a)?

_________________________________________________________________________

5.2 – Alimentação

Foi amamentado(a) pela mãe?

● SIM Até quando? __________________________________
● NÃO

Usou ou usa mamadeira?

● SIM Até quando? __________________________________
● NÃO

Qual a via de alimentação?

● oral
● enteral
● parenteral

Qual o tipo de alimento ingerido?

● líquido
● pastoso
● sólido

É forçada a se alimentar?
● SIM
● NÃO

Come com ajuda?

● SIM
● NÃO Desde quando? __________________________________
5.3 – Sono

A criança trocava o dia pela noite?

● SIM
● NÃO
Como está atualmente ? ______________________________

Acordava muitas vezes durante a noite?

● SIM
● NÃO
Como está atualmente ? ______________________________

A criança dormia bem?

● SIM
● NÃO - Por qual motivo ? ___________________________________

Dorme em quarto separado dos pais?

● SIM
● NÃO

Dorme sozinho?
● SIM
● NÃO Como quem ? _____________________________________

Acorda e vai para o quarto dos pais?

● SIM
● NÃO

5.4 – Desenvolvimento Psicomotor

Em que idade (meses):

Firmou a cabeça ______________ meses

Rolou ______________________ meses
Sentou com apoio _____________ meses
Sentou sem apoio _____________ meses
Engatinhou __________________ meses
Por quanto tempo _____________ meses
Ficou em pé com apoio _________ meses
Ficou em pé sem apoio _________ meses
Andou com apoio _____________ meses
Andou sem apoio _____________ meses

Quando apresentou controle dos esfíncteres?

Urinário ______________________ meses
Anal _________________________ meses

Tem preferência para o uso das mãos e pés?

Mão
● direita
● esquerda
Pés
● direita
● esquerda

Agarrou objetos levando-os à boca?

● SIM
● NÃO

Permaneceu com as mãos fechadas?

● SIM
● NÃO

Teve costume de bater um objeto no outro?

● SIM
● NÃO

Apresentou ou apresenta mímica pobre (caretas, sorrisos, bicos)

● SIM
● NÃO

Permanecia por muito tempo no carrinho, chiqueirinho ou andador?

● SIM Qual? _____________________
● NÃO

É lento (a) para realizar alguma tarefa?

● SIM
● NÃO

Veste-se sozinho?
● SIM
● NÃO

Calça-se sozinho?
● SIM
● NÃO

Toma banho sozinho?

● SIM
● NÃO

Sabe amarrar sapatos?

● SIM
● NÃO

Fez uso de chupeta ou chupou dedo?

● SIM Qual? _____________________ Até quando?____________________
● NÃO

Cai com frequência?

● SIM
● NÃO
Se cansa muito rápido?
● SIM
● NÃO

Realiza alguma atividade doméstica?

● SIM Qual? _____________________
● NÃO

Como é o comportamento da criança em casa?

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5.5 – Linguagem

A criança sorri em resposta às pessoas?

● SIM
● NÃO

Reagir a sons e ruídos?

● SIM
● NÃO

Teve algum problema com a fala?

● SIM Qual? _____________________
● NÃO

Quando falou? _____________________

A criança sabe o seu nome?

● SIM
● NÃO

Atende quando é chamada?

● SIM
● NÃO

É capaz de nomear objetos e pessoas?

● SIM
● NÃO

Quando usou as primeiras palavras com significado?

● SIM
● NÃO

Gagueja?
● SIM
● NÃO

Troca letras quando fala?

● SIM
● NÃO

Relata fatos vivenciados?

● SIM
● NÃO
5.6 – Escolaridade

Frequenta ou frequentou alguma creche?

● SIM
● NÃO

Com que idade começou a frequentar? __________________________________________

Se parou com que idade? E por que? ___________________________________________

Como foi o seu comportamento na creche? ______________________________________

A criança vai à escola?

● SIM Qual ano? _____________________
● NÃO

Gosta de ir à escola?
● SIM
● NÃO

Teve problemas para se adaptar?

● SIM
● NÃO

Se distrai com facilidade?

● SIM
● NÃO
Tem interesse pelas atividades escolares?
● SIM
● NÃO

Já repetiu a série alguma vez?

● SIM Porque? _____________________
● NÃO

Tem hábito de leitura?

● SIM
● NÃO

Os pais estudam com a criança?

● SIM
● NÃO

Realiza escrita?
● SIM
● NÃO

Realiza cálculos?
● SIM
● NÃO

O que os professores da escola acham da criança?

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Quais as principais dificuldades encontradas na escola?

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

5.7 – Sociabilidade

A criança tem amigos?

● SIM Qual idade? ______________________
● NÃO

Prefere brincar?
● Com amigos
● De forma mais isolada

Prefere brincar com crianças maiores ou menores que ela?

● SIM
● NÃO
Que brincadeiras ou atividades prefere?
___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Você brinca com seu filho(a)?

● SIM Do que? _____________________________
● NÃO

Adapta-se facilmente com o meio?

● SIM
● NÃO

Como é o relacionamento da criança com os pais?

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

E com os irmãos?
___________________________________________________________________

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Como é o estado emocional da criança?
___________________________________________________________________

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___________________________________________________________________

5.8 – Medicações em uso e anterior

Atual:

Medicação atual __________________________

Dosagem ________________________________

Duração _________________________________

Efeitos colaterais __________________________

Anterior:

Medicação anterior ________________________

Dosagem ________________________________

Duração _________________________________

Efeitos Colaterais __________________________

6 – Gostaria de acrescentar mais alguma coisa?

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___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

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7 – Observações:
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