Especialista em Autismo/ Analista do Comportamento Aplicada ao Autismo (ABA)

Avaliação Comportamental para crianças com Sinais de TEA

Intervenção em AUTISMO e Desenvolvimento Neuroatípico

Intervenção Comportamental em ABA para pessoas com Desenvolvimento Atípico ou

Transtornos Comportamentais

ANAMNESE ADOLESCENTE/ADULTO

IDENTIFICAÇÃO:
Nome: _________________________________________________________________________
D.N ___/___/_____ Idade: ___ anos Sexo: __ Entrevistado: ( ) Mãe. ( ) Pai. ( ) ______________
Endereço:__________________________________,nº___Bairro:__________________________
Tel: _______________Cidade: ______________________________________________________

Mãe:_________________________________________ Idade:_____Profissão: _______________

Pai: __________________________________________ Idade: _____Profissão: ______________
Responsável:____________________________________Idade: ____Profissão:_______________
Grau de Parentesco:_______________________________Obs:____________________________

Escolaridade (Série/ano atual):______________________________________________________

( ) Não frequenta a escola.

IDADE EM QUE FOI CONSTATADO TEA: _______

Providências tomadas na ocasião:____________________________________________________

( )Apresenta sinais de autismo, mas ainda não tem diagnóstico.

( ) Apresenta dificuldades motoras e orientação espaciais visíveis? ________________________
_______________________________________________________________________________

QUEIXA OU MOTIVO DO ATENDIMENTO:

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Quando começou a perceber dificuldades/falhas no desenvolvimento? _____________________

_______________________________________________________________________________
Já procurou especialista (s)? _____ Qual (is)? __________________________________________

Tem Irmãos: ( ) Sim ( ) Não Quantos? _________

Avenida Doutor Durval Nicolau Nº 1263 Sala 7 -Clínica Essencial/Telefone: (19) 996513747
CNPJ: 042.474.960/0001-33/São João da Boa Vista/SP
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Intervenção em AUTISMO e Desenvolvimento Neuroatípico

Prefiro fazer coisas com outras pessoas do que sozinho (a).

( )Concordo plenamente ( )Concordo um pouco ( )Discordo um pouco ( )Discordo plenamente

Prefiro fazer as coisas sempre da mesma maneira.

( )Concordo plenamente ( )Concordo um pouco ( )Discordo um pouco ( )Discordo plenamente

Quando tento imaginar uma coisa, tenho muita facilidade em criar uma imagem na minha mente.
( )Concordo plenamente ( )Concordo um pouco ( ) Discordo um pouco ( )Discordo plenamente

Com frequência fico tão absorvido(a) com uma coisa que esqueço todo o resto.
( )Concordo plenamente ( )Concordo um pouco ( )Discordo um pouco ( )Discordo plenamente

Frequentemente noto pequenos ruídos que outras pessoas não ouvem.

( )Concordo plenamente ( )Concordo um pouco ( )Discordo um pouco ( )Discordo plenamente

Costumo prestar atenção aos números das placas dos automóveis ou a outras sequências de
informação do mesmo tipo.
( )Concordo plenamente ( )Concordo um pouco ( )Discordo um pouco ( )Discordo plenamente

As outras pessoas com frequência me dizem que falei algo indelicado, apesar de eu achar que fui
delicado(a).
( )Concordo plenamente ( )Concordo um pouco ( )Discordo um pouco ( )Discordo plenamente

Quando leio uma história, consigo imaginar facilmente a aparência dos personagens.
( )Concordo plenamente ( )Concordo um pouco ( )Discordo um pouco ( )Discordo plenamente

Sou fascinado(a) por datas.

( )Concordo plenamente ( )Concordo um pouco ( )Discordo um pouco ( )Discordo plenamente

Quando estou em grupo, tenho facilidade em seguir várias conversas ao mesmo tempo.
( )Concordo plenamente ( )Concordo um pouco ( )Discordo um pouco ( ) Discordo plenamente

Tenho facilidade em compreender situações sociais.

( )Concordo plenamente ( )Concordo um pouco ( )Discordo um pouco ( )Discordo plenamente

Tenho tendência a notar detalhes que os outros não reparam.

( )Concordo plenamente ( )Concordo um pouco ( )Discordo um pouco ( )Discordo plenamente

Prefiro ir a uma biblioteca do que a uma festa.

( )Concordo plenamente ( )Concordo um pouco ( )Discordo um pouco ( )Discordo plenamente

Tenho facilidade em inventar histórias.

( )Concordo plenamente ( )Concordo um pouco ( )Discordo um pouco ( )Discordo plenamente

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Intervenção em AUTISMO e Desenvolvimento Neuroatípico
Tenho maior tendência a me aproximar de pessoas do que de coisas.
( )Concordo plenamente ( )Concordo um pouco ( )Discordo um pouco ( )Discordo plenamente

Tenho tendência a ter interesses fortes e fico incomodado(a) se não posso me dedicar a eles.
( )Concordo plenamente ( )Concordo um pouco ( )Discordo um pouco ( )Discordo plenamente

Gosto de bater papo.

( )Concordo plenamente ( )Concordo um pouco ( )Discordo um pouco ( )Discordo plenamente

Quando estou falando, as outras pessoas têm dificuldade em tomar a palavra.

( )Concordo plenamente ( )Concordo um pouco ( )Discordo um pouco ( )Discordo plenamente

Sou fascinado(a) por números

( )Concordo plenamente ( )Concordo um pouco ( )Discordo um pouco ( )Discordo plenamente

Quando leio uma história, sinto dificuldade em entender as intenções dos personagens.
( )Concordo plenamente ( )Concordo um pouco ( )Discordo um pouco ( )Discordo plenamente

Não gosto de ler livros de ficção

( )Concordo plenamente ( )Concordo um pouco ( )Discordo um pouco ( )Discordo plenamente

Tenho dificuldade em fazer novos amigos.

( )Concordo plenamente ( )Concordo um pouco ( )Discordo um pouco ( )Discordo plenamente

Vejo constantemente padrões nas coisas que me rodeiam.

( )Concordo plenamente ( )Concordo um pouco ( )Discordo um pouco ( )Discordo plenamente

Prefiro ir ao teatro do que ir a um museu.

( )Concordo plenamente ( )Concordo um pouco ( )Discordo um pouco ( )Discordo plenamente

Não fico incomodado(a) se minha rotina diária for alterada.

( )Concordo plenamente ( )Concordo um pouco ( )Discordo um pouco ( )Discordo plenamente

Com frequência sinto que não sei manter uma conversa.

( )Concordo plenamente ( )Concordo um pouco ( )Discordo um pouco ( )Discordo plenamente

Tenho facilidade em “ler nas entrelinhas” quando falam comigo.

( )Concordo plenamente ( )Concordo um pouco ( )Discordo um pouco ( )Discordo plenamente

Geralmente me concentro mais no todo do que nos detalhes.

( )Concordo plenamente ( )Concordo um pouco ( )Discordo um pouco ( )Discordo plenamente

Não sou muito bom/boa em lembrar números de telefone.

( )Concordo plenamente ( )Concordo um pouco ( )Discordo um pouco ( )Discordo plenamente

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Geralmente não reparo nas pequenas mudanças de uma situação ou na aparência de uma
pessoa.
( )Concordo plenamente ( )Concordo um pouco ( )Discordo um pouco ( )Discordo plenamente

Consigo dizer quando a pessoa com quem estou conversando fica entediada.
( )Concordo plenamente ( )Concordo um pouco ( )Discordo um pouco ( )Discordo plenamente

Consigo facilmente fazer mais do que uma coisa ao mesmo tempo.

( )Concordo plenamente ( )Concordo um pouco ( )Discordo um pouco ( )Discordo plenamente

Quando falo no telefone, não tenho a certeza quando é a minha vez de falar.
( )Concordo plenamente ( )Concordo um pouco ( )Discordo um pouco ( )Discordo plenamente

Gosto de fazer as coisas de forma espontânea.

( )Concordo plenamente ( )Concordo um pouco ( )Discordo um pouco ( )Discordo plenamente

Com frequência sou o(a) último(a) que entende uma piada.

( )Concordo plenamente ( )Concordo um pouco ( )Discordo um pouco ( )Discordo plenamente

Tenho facilidade em entender o que uma pessoa está pensando ou sentindo apenas olhando
para o seu rosto.
( )Concordo plenamente ( )Concordo um pouco( )Discordo um pouco ( )Discordo plenamente

Se sou interrompido(a), consigo rapidamente voltar ao que estava fazendo.

( )Concordo plenamente ( )Concordo um pouco ( )Discordo um pouco ( )Discordo plenamente

Sou bom/boa de papo.

( )Concordo plenamente ( )Concordo um pouco ( )Discordo um pouco ( )Discordo plenamente

Os outros frequentemente me dizem que eu insisto muito nas mesmas coisas.

( )Concordo plenamente ( )Concordo um pouco ( )Discordo um pouco ( )Discordo plenamente

Quando era criança, gostava de brincar de faz-de-conta com as outras crianças.

( )Concordo plenamente ( )Concordo um pouco ( )Discordo um pouco ( )Discordo plenamente

Gosto de colecionar informação sobre categorias de coisas (p. ex., tipos de carros, de aves, de
trens, de plantas, etc.).
( )Concordo plenamente ( )Concordo um pouco ( )Discordo um pouco ( )Discordo plenamente

Tenho dificuldade de me imaginar na pele de outra pessoa.

( )Concordo plenamente ( )Concordo um pouco ( )Discordo um pouco ( )Discordo plenamente

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Gosto de planejar com cuidado todas as atividades em que participo.
( )Concordo plenamente ( )Concordo um pouco ( )Discordo um pouco ( )Discordo plenamente

Aprecio eventos sociais.

( )Concordo plenamente ( )Concordo um pouco ( )Discordo um pouco ( )Discordo plenamente

Tenho dificuldade em entender as intenções das outras pessoas.

( )Concordo plenamente ( )Concordo um pouco ( )Discordo um pouco ( )Discordo plenamente

Situações novas me deixam ansioso(a).

( )Concordo plenamente ( )Concordo um pouco ( )Discordo um pouco ( )Discordo plenamente

Gosto de conhecer novas pessoas

( )Concordo plenamente Concordo um pouco Discordo um pouco Discordo plenamente

Tenho uma postura conciliadora em situações de interação social.

( )Concordo plenamente Concordo um pouco Discordo um pouco Discordo plenamente

Tenho dificuldade em lembrar o dia de aniversário dos outros

( )Concordo plenamente ( )Concordo um pouco ( )Discordo um pouco ( )Discordo plenamente

Tenho muita facilidade em brincar de faz-de-conta com as crianças.

( )Concordo plenamente ( )Concordo um pouco ( )Discordo um pouco ( )Discordo plenamente

Atendimento atual medicamento em uso: _____________________________________________

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ANTECEDENTES FAMILIARES: (Relativos aos familiares até avós e tios-avôs)

Deficiência físicas:__________________________ Deficiência Mental:_______________________
Outro Transtorno:___________________________ Alguém nervoso na família?________________
Quem?____________________________________ Qual é a reação quando nervoso?___________
________________________________________________________________________________
Alcoolismo______________________ Asma___________________”Ataques”_________________
________________________________Suícidio__________________________________________
Alergia____________________________Dificuldade Escolar_______________________________
Morte não elaborada pela criança_____________________________________________________

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CARACTERÍSTICAS PESSOAIS E EFETIVO-EMOCIONAIS

Como você se (o/a) considera sob o ponto de vista emocional: ____________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Como reage quando contrariada(o)?__________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Dentre as características abaixo, em quais ela se enquadra mais:
( ) Agressiva ( ) Passiva ( ) Dependente ( ) Irrequieta ( ) Medrosa
( )Retraída ( Excitada ( ) Desligada ( ) Agitada
Outros:
________________________________________________________________________________
Observações:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

ATIVIDADES DIÁRIAS
Descreva a rotina da criança desde quando acorda até o horário de dormir:
De segunda – feira a sexta-feira:
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________________________________________________________________________________
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Sábado e Domingo:_________________________________________________________________
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INFORMAÇÕES ADICIONAIS:
Há algo que deseja esclarecer? __________________________________________________
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Data: ____/____/_________

Dados fornecidos por: __________________________________________________________

_________________________________________________________
Alaiana Romero Cardoso
Especialista em Autismo
Analista do Comportamento Aplicada ao Autismo

______________________________________________________
Nome/Assinatura do Paciente

______________________________________________________
Nome/Assinatura do responsável

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