USO EXCLUSIVO DA CLÍNICA

Encaminhado Para: __________________________

Profissional Responsável pelo tratamento:

Instituto de Psicologia Data da 1ª Consulta: _____/_____/_____

Alta/Desistência: _____/_____/_____

PSICODIAGNÓSTICO INFANTIL ANAMNESE

01. Dados de Identificação:

Nome do (a) Cliente:
Prontuário n.º: Profissional: Roberta Alexandre Penitente crp 06/73227
Data de Nascimento: Escolaridade:
Nome do Pai:
Nome da Mãe:
Profissão dos
Responsáveis:

02. Constituição Familiar (nº de filhos e idades de todos que residem na casa)

03. Motivo da Consulta/Queixas(quando e em que circunstância)

04. Histórico Gestacional

Gravidez Planejada?___________________________________________________________
Expectativas e Fantasias: _______________________________________________________
Estado Físico e Psicológico da Mãe: ______________________________________________
Parto: ( )Normal ( )Induzido ( )Fórceps ( )Cesariana ( )À Termo ( ) Prematuro
Complicações: ________________________________________________________________
Alteração de Planos Familiares? __________________________________________________
05. Dados do Pós Parto (criança)
Apgar - _____________________________________________________________________
Peso - ______________________________________________________________________
Semanas de Gestação -_________________________________________________________
Choro ao nascer - _____________________________________________________________
Icterícia - ____________________________________________________________________
Síndromes - __________________________________________________________________
Doenças - ____________________________________________________________________
Internação em UTI - ____________________________________________________________
Que da criança no primeiro ano de vida - ____________________________________________
Alteração de Planos Familiares? __________________________________________________

06. História de Vida (relacionamento familiar, fatos significativos, situação sócio-econômica, papel da cça
na família, relação da criança com os pais, reações emocionais e comportamentais atuais e anteriores)

07. Desenvolvimento
Motor:
Sustentou a cabeça: ___________________________________________________________
Sentou: _____________________________________________________________________
Engatinhou: __________________________________________________________________
Andou: ______________________________________________________________________
Controle de Esfíncteres:
Anal diurno _______________________________________________________________
Anal noturno ______________________________________________________________
Vesical Diurno ____________________________________________________________
Vesical Noturno ___________________________________________________________
Quando deixou as fraldas? ____
Aprendizagem do uso de pinico?
Como foi feito? (com facilidade, castigos)?
___

Linguagem:
Aquisição da fala _____________________________________________________________
Troca de letras na fala _________________________________________________________
Troca de letras na escrita _______________________________________________________
Mutismo ( ) Afasia ( ) Disgrafia ( ) Alexia ( ) Ecolalia ( ) Linguagem Infantil ( ) Gagueira
Conversava com a criança antes de adquirir a fala ____________________________________
Emocional:
Chupeta/Até que idade?: ________________________________________________________
Mamadeira/Até que idade?______________________________________________________
Dormiu com os pais?/Até que idade? Motivo: _______________________________________
____________________________________________________________________________
Sono: Dorme Bem? ( ) SIM ( ) NÃO
Problemas:_____________________________________________________________
Alimentação:
Aleitamento: ( )SIM ( )NÃO Quanto tempo? __________________
Desmame: ___________________________________________________________________
Alimentação Atual?_____________________________________________________________
Problemas: __________________________________________________________________
08. Reações Emocionais e Comportamentais
 Medos ___________________________________________________________________
 Tiques ___________________________________________________________________
 Rituais __________________________________________________________________
 Gostos __________________________________________________________________
 Brincadeiras ______________________________________________________________
 Sociabilidade Tem amigos?______ De que idade? _____________ Como se relacionam?
___________________________________________________________________________
 Relacionamento c/ irmãos ___________________________________________________
 Relacionamento com adultos _________________________________________________
 Como lida com limites e regras________________________________________________
 Outras Preocupações _______________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
09. Dados Relevantes sobre o Aprendizado e a Escola
Preferência Manual ________________________________________________________
Planejamento e Organização Mental ___________________________________________
Completa as atividades que inicia? ____________________________________________
Adaptação à mudança/rigidez ________________________________________________
Concentração _____________________________________________________________
Distração ________________________________________________________________
Memória _________________________________________________________________
Impulsividade _____________________________________________________________
Hiperatividade ____________________________________________________________
Compreensão Verbal _______________________________________________________
Facilidade para se expressar _________________________________________________
Perde-se facilmente ________________________________________________________
Escrita e Leitura ___________________________________________________________
Habilidades Matemáticas ____________________________________________________
Confusão/Desorientação ____________________________________________________
Que escola(s) freqüentou? ____________ _____________________________________
Com que idade ingressou?_______ Teve problemas em se adaptar à escola? Quais?

Apresenta dificuldades atualmente quanto ao rendimento escolar ?

________ _____
Qual o comportamento?
O que diz a professora?
Qual a atitude dos pais?

10. Saúde Física e Mental

Doenças infantis (quais e em que idade)?

Operações (quais e em que idade)?

Traumatismo, quedas (idade)?

Desmaios, ausências (idade) ______
Doença atual?_______ Qual?
Está sendo tratado?
Medicamentos utilizados atualmente, ou já utilizados? ________________________________
________________
Observações:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Descrição da Rotina da criança
(Descreva brevemente a rotina de um dia na semana da criança)