ROTEIRO DE ANAMNESE NEUROPSICOLÓGICA

Crianças e Adolescentes

DADOS DE IDENTIFICAÇÃO

Nome do Paciente: _______________________________________________________

Data de Nascimento: ____________ Idade: _____________ Sexo:_________________
Escolaridade: ________________________________________ Pública Particular
Acompanhante: _________________________ Parentesco: ______________________
Encaminhamento: __________________________ Data do encaminhamento: ________

ENDEREÇO

Rua:___________________________________________________________________
Bairro _____________________ Cidade __________________________ Estado _____
Tel. Fixo ____________________________ Celular ____________________________

DADOS FAMILIARES

Nome do pai ___________________________________________________________

Escolaridade __________________________ Profissão _________________________
Nome da mãe ___________________________________________________________
Escolaridade __________________________ Profissão _________________________
Mora com quem? ________________________________________________________
Tem irmãos? _________ Onde o paciente situa-se na hierarquia dos filhos? __________
Já se submeteu a testes psicológicos ou neuropsicológicos? Quando ________________

MOTIVO DA CONSULTA/HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL

______________________________________________________________________
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Material de apoio aula prof.ª Glauce Conti

HISTÓRIA DO DESENVOLVIMENTO

1- CONCEPÇÃO

A criança foi desejada? Sim Não

Existe parentesco entre os pais? Sim Não Qual? ___________
Quantas gestações a mãe teve antes do nascimento do paciente? ________________
Fez acompanhamento pré-natal? Sim Não
Se durante a gestação ocorreram problemas, relate com que freqüência e em que
estágios da gravidez surgiram, conforme lista abaixo:
Sangramento? Sim Não Frequência _________ Estágio _________
Enjoo Sim Não Frequência _________ Estágio _________
Vômito Sim Não Frequência _________ Estágio _________
Febre Sim Não Frequência _________ Estágio _________
Ameaça de aborto Sim Não Frequência _________ Estágio _________
Cirúrgica Sim Não Frequência _________ Estágio _________
Radiografias Sim Não Frequência _________ Estágio _________
Tombo Sim Não Frequência _________ Estágio _________
Medicamentos? Sim Não Frequência _________ Estágio _________
Quais? _____________________________________________________________
Usou álcool Sim Não Frequência _________ Estágio _________
cigarro ou outras drogas Sim Não Frequência _________ Estágio _________
Quais? _____________________________________________________________
Se durante a gestação ocorreram doenças, relate em que estágio surgiram, conforme
lista abaixo:
Anemia Sim Não Estágio _________
Diabetes Sim Não Estágio _________
Herpes Sim Não Estágio _________
Hipertensão arterial Sim Não Estágio _________
Doenças venéreas Sim Não Estágio _________
Rubéola Sim Não Estágio _________
Depressão Sim Não Estágio _________
Outros distúrbios psiquiátricos Sim Não Estágio _________

Observação sobre algum dado marcado acima como positivo

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

2- PARTO

Quanto tempo durou o trabalho de parto? (do rompimento da bolsa até o nascimento)
________________________________
O período da gestação durou quantas semanas? ____________
O parto foi:
a) Normal .
b) Foi cesariana Por que? _____________________________
c) Usou fórceps Por que? ______________________________
Peso ao nascer: _____________ Estatura: __________

Material de apoio aula prof.ª Glauce Conti

Ocorreu alguma complicação durante o parto? Sim Não Qual? ______
Chorou logo que nasceu? Sim Não
Ficou roxo Sim Não
Circular do Cordão umbilical Sim Não
Precisou de oxigênio Sim Não
Precisou ser colocado em algum aparelho Sim Não
Icterícia Sim Não
Ficou no hospital Sim Não
Motivo_____________________________________________________________
Tempo _____________________________________________________________
Qual foi a pontuação do bebê na Escala Apgar? _____________________________
O bebê teve boa aceitação ao leite materno Sim Não
Mamou leite materno por quanto tempo? __________________________________
O bebê era agitado demais ou, ao contrário, quieto demais, em comparação com
outros bebês Sim Não
Com que frequência chorava? ___________________________________________

3- MARCOS DO DESENVOLVIMENTO

Com que idade a criança:

a) Firmou a cabeça? __________________________________________________

b) Sentou-se sozinho? _________________________________________________
c) Começou a engatinhar? _____________________________________________
d) Andou? __________________________________________________________
e) Sorriu pela primeira vez? ____________________________________________
f) Imitou alguém? ____________________________________________________
g) Manifestou vontade de dividir alguma novidade ou brinquedo? ______________
h) Brincou de faz de conta? _____________________________________________
i) Subiu e desceu escadas? _____________________________________________
j) Começou a alimentar-se sozinho? _____________________________________
k) Começou a vestir-se sozinho? ________________________________________
l) Falou as primeiras palavras? __________________________________________
m) Falou as primeiras frases? ____________________________________________
Com que idade a criança falou corretamente? _______________________________
Trocava letras Sim Não
Falava errado Sim Não
Ainda fala errado Sim Não
Gaguejou Sim Não
Quando começou a atender quando chamada pelo nome? _____________________
Quando começou a compreender o nome dos objetos? ________________________
Quando começou a usar o banheiro sozinho? _______________________________
A criança usou chupeta Sim Não
A criança chupou dedo Sim Não
A criança roeu unhas Sim Não
A criança puxa as próprias orelhas Sim Não
A criança morde os próprios lábios Sim Não
A criança tem ou teve tiques Sim Não
A criança dorme bem? Sim Não

Material de apoio aula prof.ª Glauce Conti

 A criança dorme exageradamente ou dorme muito pouco Sim Não
A criança tem dificuldade em iniciar o sono Sim Não
A criança acorda várias vezes durante a noite Sim Não
A criança fala ou grita dormindo Sim Não
A criança é sonâmbula Sim Não
A criança range os dentes (bruxismo) Sim Não
A criança acorda quando tem pesadelo Sim Não
A criança faz xixi na cama? Sim Não
A criança dorme em quarto separado dos pais Sim Não
Observação sobre algum item marcado acima
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Com relação a sexualidade da criança, descreva suas características confirme descrito
abaixo
A criança apresenta ou apresentou
Curiosidade sexual Sim Não
Como o interesse pela sexualidade se manifestou?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
A criança apresentou ou apresenta masturbação Sim Não
Observações_________________________________________________________
___________________________________________________________________

HISTÓRICO MÉDICO

Com relação a doenças, relate as que ocorreram, a idade e tipo de reação, conforme lista
abaixo:

Meningite Sim Não

Sarampo Sim Não
Rubéola Sim Não
Caxumba Sim Não
Pneumonia Sim Não
Outras:________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Observações:____________________________________________________________
______________________________________________________________________
A criança apresenta
problemas auditivos Sim Não
Qual? _________________________________________________________________
A criança apresenta Problemas visuais Sim Não
Qual? _________________________________________________________________
Algum tipo de alergia Sim Não
Qual? _________________________________________________________________
Algum episódio de perda de consciência? Sim Não
Qual? _________________________________________________________________
Dores de cabeça? Sim Não
As dores de cabeça são do tipo:

Material de apoio aula prof.ª Glauce Conti

 Latejante Lancinante Lateralizada Bilateral

As dores de cabeça têm início por algum motivo específico Sim Não
Qual? _________________________________________________________________

Com relação às dores de cabeça, relate se alguns dos sintomas listado abaixo ocorrem
conjuntamente com eles:

Vômitos? Sim Não

Alterações de humor? Sim Não
Hipersensibilidade à luz? Sim Não
Hipersensibilidade a sons? Sim Não
Alterações visuais? Sim Não

Com relação a crises convulsivas informe:

A criança já teve crises convulsivas Sim Não
Quando começaram? _____________________________________________________
Qual a sua frequência? ____________________________________________________
Existe algum fator desencadeante? __________________________________________
O que a criança sente antes das crises? _______________________________________

Com relação às crises convulsivas, relate se alguns dos sintomas listados abaixo aparecem
durante sua ocorrência:

Alucinações visuais? Sim Não

Alucinações auditivas? Sim Não
Alucinações olfativas? Sim Não
Contrações musculares? Sim Não
Parada respiratória? Sim Não
Ferimentos? Sim Não
Irritabilidade e agressividade? Sim Não
Outras alterações que não foram relacionadas acima
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Após a ocorrência de crises convulsivas, relate se algum dos sintomas abaixo aparece:

Perda de memória? Sim Não

Sonolência? Sim Não
Torpeza? Sim Não
Outros sintomas que não foram relacionados acima:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Com relação a outros distúrbios, relate se a criança apresenta algum dos listados abaixo:

Problemas cardíacos? Sim Não

Hipertensão arterial? Sim Não
Sistema digestivo? Sim Não
Distúrbio do apetite? Sim Não

Material de apoio aula prof.ª Glauce Conti

Diarreias? Sim Não
Úlceras? Sim Não
Vômitos? Sim Não
Doenças venéreas? Sim Não
Distúrbio do ciclo menstrual? Sim Não
Diabetes? Sim Não
Hipoglicemia? Sim Não
Hipertireoidismo? Sim Não
Hipotireoidismo? Sim Não

Outros distúrbios que não foram relacionados acima:

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Tratamentos em andamento ou já ministrados:
Nome do neurologista: ___________________________________ Fone: ___________
Parecer: _______________________________________________________________
Nome do psiquiatra: _____________________________________ Fone: ___________
Parecer: _______________________________________________________________

HISTÓRICO DE DOENÇAS FAMILIARES

Relatar aqui se algum membro da família (filhos, pais, avós, tios e primos), por parte de
mãe ou por parte de pai, apresenta alguma das doenças relacionadas abaixo:

PARENTES
DOENÇA SITUAÇÃO Paterno Materno

Síndromes Sim Não

Distúrbios psiquiátricos Sim Não
Suicídio Sim Não
Distúrbios neurológicos Sim Não
Alcoolismo Sim Não
Outras drogas Sim Não
Distúrbios de aprendizagem Sim Não
Descreva sobre alguma situação marcada como positivas acima
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

AMBIENTE FAMILIAR E SOCIAL

Descrever aqui como são os relacionamentos do paciente com:

O pai: _________________________________________________________________

Material de apoio aula prof.ª Glauce Conti

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
A mãe: ________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Os irmãos: _____________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Outros familiares: _______________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Os pais vivem juntos? Sim Não
Como é o relacionamento dos pais? _________________________________________
______________________________________________________________________

O paciente já presenciou alguma agressão verbal ou física entre os pais ou entre pessoas
significativas para ela? Sim Não
Como o paciente se relaciona com as pessoas de seu convívio social? ______________
______________________________________________________________________
Com relação ao contato social do paciente, relate:
Evita contato social? Sim Não
Evita contato social com pessoas do sexo oposto? Sim Não
Possui uma boa interação com as pessoas de seu meio social? Sim Não
Evita grupos de pessoas? Sim Não
Atua de forma agressiva com os demais? Sim Não
Mostra-se submisso às demais pessoas de seu meio social? Sim Não
Outras situações sociais não relacionadas acima: _______________________________
______________________________________________________________________
Para quais atividades o paciente parece dedicar mais atenção? ____________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

DADOS DE ESCOLARIDADE
Escolaridade atual: _______________________________________________________
A criança gosta de ir à escola? Sim Não
Os pais costumam estudar com a criança? Sim Não
Com relação a problemas de estudo, relate se o paciente apresenta alguma dificuldade em
alguma das áreas listadas abaixo:
Leitura? Sim Não
Aritmética? Sim Não
Ortografia? Sim Não

Outros problemas escolares que não foram relacionados acima

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Material de apoio aula prof.ª Glauce Conti

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______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Descreva a personalidade do paciente

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______________________________________________________________________
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DADOS IMPORTANTES OBSERVADOS OU RELATOS DURANTE A

ENTREVISTA

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