Reabilitação Cognitiva:

 Princípios

Reabilitação Cognitiva: intervenção em que os pacientes e as suas familias trabalham

com profissionais de saúde no sentido de restaurar ou compensar defices cognitivos,
melhorando o funcionamento diário dos pacientes

Assenta em três características fundamentais:

1) é um trabalho de equipa; elementos cruciais: consciência do próprio défice por parte

do paciente, a sua vontade/motivação de melhorar, o envolvimento e apoio familiar, e
a experiência dos terapeutas

2) distinção importante: objectivo é restaurar a função para níveis originais, ou

compensar funcionamento perdido?

3) o objetivo último é facilitar melhorias significativas e mensuráveis no funcionamento

diário do paciente (funcional, académico, vocacional, social, ou recreativo)

É importante distinguir o tratamento de disfunções do tratamento de limitações de

acção:

• o tratamento de disfunções neuropsicológicas é normalmente “artificial”, devendo-

se assim demonstrar transferência para o dia-a-dia

• tratamentos de limitações de acção focam-se nas consequências funcionais dos

défices num contexto mais próximo do dia-a-dia

• retreinamento cognitivo assume que o tratamento ajuda a acelerar recuperação

neuronal espontânea ou a promover plasticidade neuronal ou regeneração

• abordagens compensatórias assumem que o tratamento ajuda a induzir substituição

neuronal ou reorganização funciona

• técnicas de neuroimagem podem ajudar a explicar as fases neuronais dos mecanismos

de melhorias funcionais

• Wilson (2000): apesar de a reabilitação cognitiva ter emergido de modelos dispares de

funcionamento cognitivo e neuronal, o que é necessário é um modelo compreensivo
que englobe componentes neuronais, cognitivas, comportamentais, emocionais e
psicológicas, de forma a melhor identificar problemas, escolher tratamentos e explicar
mecanismos de melhoria e de avaliação de respostas
  Factores que influenciam sucesso/insucesso

• Sintomas Neurológicos

– localização, tamanho e tipo de lesão são determinantes para as consequências

cognitivas e probabilidade de melhoria

– traumatismo craniano: lesão difusa ou focal?

As lesões difusas têm padrão de recuperação mais estereotípico (coma, amnésia pós-
traumática, recuperação pós-aguda), enquanto que em lesões focais o padrão depende
fortemente da área afetada e do tamanho da lesão

– severidade e duração do coma, bem como da amnésia póstraumática são fortes

preditores de recuperação funcional bem sucedida
• Estatuto Neuropsicológico

– deve ser feita avaliação neuropsicológica completa para determinar que capacidades
estão comprometidas, e quais sobreviveram e podem ser recrutadas na reabilitação

– défices na função executiva e manutenção da atenção são um desafio para um

programa de reabilitação cognitiva e para a sua reintegração em actividades sociais e
vocacionais

– é preciso lembrar que os testes neuropsicológicos avaliam défices e não

incapacidades: o correlato funcional no dia-a-dia pode ser difuso

• Factores Psicossociais

– estilo de vida e estatuto psicossocial afectam funcionamento cognitivo,

principalmente em populações vulneráveis (Mateer, Sira, & O’Connell, 2005)

– consciência das limitações imputadas pelo défice relacionada com a capacidade de

tirar proveito da reabilitação: baixa consciência pode levar a comportamentos passivos
ou de resistência em settings terapêuticos.

Para minorar esse problema:

• educação do paciente e familia sobre sequelas comuns de lesões cerebrais

• mostrar registos do comportamento do paciente (video, ou descrições escritas) para lhe dar visão
mais objectiva do seu comportamento

• psicoterapia que ajude os pacientes a lidar com as suas incapacidades Reabilitação Cognitiva:
factores que influenciam sucesso/insucesso

• Factores Psicossociais

– problemas psicológicos como ansiedade, depressão, isolamento social, solidão e

alterações de personalidade são comummente associados a lesões cerebrais – mau
ajustamento psicossocial e estilo evitante de lidar com o problema estão relacionados
com pior funcionamento cognitivo (atenção, memória e rapidez de processamento)

– locus de controlo, autoeficácia e optimismo parecem influenciar resultados da

reabilitação

– factores psicológicos e sociais devem ser parte importante das áreas envolvidas na
reabilitação
  Fatores que influenciam sucesso/insucesso

• História pessoal e apoio social

– factores raramente incorporados em terapias de reabilitação ou avaliação de

resultados de forma objectiva; excepção: idade (ii +jovens recuperam melhor de lesões
cerebrais)

– estudos sobre características pré-mórbidas mostraram que pacientes com fracos

resultados de reabilitação pós traumatismo craniano têm maior probabilidade de terem
tido um historial de problemas neurológicos e psiquiátricos, ou outros eventos
stressores na sua vida (e.g., Wagner et al., 2002)

– redução da rede social de suporte após trauma cerebral é comum (e.g., Morton &
Wehman, 1995) à o que por sua vez piora o prognóstico da reabilitação (Lezak, 1995)
Reabilitação Cognitiva: factores de planeamento e de avaliação de resultados

• Abordagens individuais VS grupais

– sessões de grupo: são mais económicas; permitem maior desenvolvimento de

adaptação interpessoal e aceitação dos défices (e.g., Caetano & Christensen, 1997)

– existe pouca investigação (ensaios clínicos) a comparar directamente as duas

abordagens – sessões individuais: pode-se considerar que lidam melhor com a enorme
variabilidade de estados neurológicos, cognitivos e emocionais, mas têm as
desvantagens de terem custos mais elevados e de privarem os pacientes de apoio grupal

– são recomendadas abordagens mistas (individuais e grupais)

 Fatores de planeamento e de avaliação de resultados

• Grupos de controlo

– A inclusão de grupos de controlo apropriados é essencial para demonstrar a eficácia

da reabilitação

– a única diferença entre o grupo de controlo e o grupo de tratamento deve ser o

tratamento em si; pacientes que procurem tratamento devem ser aleatoriamente
alocados numa ou noutra condição para evitar enviesamentos na selecção (e.g.,
motivação, educação, idade)

– Park & Ingle (2001): meta-análise de estudos de retreinamento atencional mostrou

que ganhos pre-/pós- só foram significativos em estudos sem grupo de controlo à
provavelmente melhorias apenas se devem a efeitos de prática
 – devem ser dados aos grupos de controlo tratamentos standard, ou actividades que
espelhem as do grupo de tratamento nas suas componentes de interacção com o
terapeuta e com os outros

– A inclusão de grupos de controlo apropriados é essencial para demonstrar a eficácia

da reabilitação

– a única diferença entre o grupo de controlo e o grupo de tratamento deve ser o

tratamento em si; pacientes que procurem tratamento devem ser aleatoriamente
alocados numa ou noutra condição para evitar enviesamentos na selecção (e.g.,
motivação, educação, idade)

– Park & Ingle (2001): meta-análise de estudos de retreinamento atencional mostrou

que ganhos pre-/pós- só foram significativos em estudos sem grupo de controlo à
provavelmente melhorias apenas se devem a efeitos de prática

– devem ser dados aos grupos de controlo tratamentos standard, ou actividades que
espelhem as do grupo de tratamento nas suas componentes de interacção com o
terapeuta e com os outros àpara assegurar melhores comparações

• Generalização

– É desejável aferir a generalização dos resultados nas tarefas da reabilitação para

tarefas semelhantes do dia-a-dia – Pouca investigação feita nesse sentido; mais comum
é a comparação com tarefas novas (sem treino) mas semelhantes
(transferência/generalização só ocorre quando há overlap muito grande nos processos
cognitivos recrutados; Park & Ingles, 2001)

– Como saber se generaliza?

• “train and hope”

• “train generalization from outset”: utilizar estímulos semelhantes aos do dia a dia, e fazer
sessões em vários contextos (Sohlberg & Raskin, 1996; Ruff & Camenzuli, 1991)

 Abordagens à Reabilitação Cognitiva

• Retreinamento Cognitivo

• Abordagens compensatórias

• Abordagens Holísticas

• Abordagem Multidimensional

Independentemente da abordagem, o objectivo é sempre reabilitar o funcionamento

cognitivo para um nível superior ao que ocorreria naturalmente com o passar do tempo