Sarah Cassimiro Marques

Incantato
Data: ____/____/____
Numero______________

Roteiro de Entrevista Adulto – História Pessoal

1 – Identificação

Nome:_____________________________________________________________________________________________

Idade: ____________________ Data de Nascimento:__________________________________________________

Sexo:_______________________ Naturalidade:________________________________________________________

Escolaridade ____________________________________ Ocupação ______________________________________

Trabalho atual ou último _________________________________________________________________________

Estado Civil ____________________________ Preferência lateral _____________________________________

Acompanhante ___________________________________________________________________________________

Parentesco________________________________________________________________________________________

Pai:________________________________________________________________________________________________

Idade:_____________________Profissão:______________________________________________________________

Mãe:_______________________________________________________________________________________________

Idade:_____________________Profissão:______________________________________________________________

Telefones: _________________________________________________________________________________________

Lista de todos os parentes, ou cuidadores, que co-habitam com o paciente:

Nome Sexo Idade Parentesco Escolaridade Ocupação Saúde

2 – Encaminhamento: _____________________________________________________________________________

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3 – Queixa ou motivo da consulta

Queixa principal:__________________________________________________________________________________

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Os sintomas surgiram de repente, mostrando uma doença repentina ? Os sintomas surgiram

aos poucos, sugerindo um declínio progressivo?__________________________________________________

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Outras Queixas: __________________________________________________________________________________

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O paciente se queixa da memória? _______________________________________________________________

Algum parente se queixa da memória do paciente? _____________________________________________

Tratamentos: _____________________________________________________________________________________

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Atitude frente as queixas: _______________________________________________________________________

Medicamentos:____________________________________________________________________________________

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Solicitar exames
4 – História Médica

O paciente sofreu:

( ) Uma operação. Quando? Idade? Duração?_________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

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( ) Algum tipo de internação. Quando? Idade? Duração? Porque? ___________________________

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Histórico de desordem emocional ________________________________________________________________

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Histórico afetivo da família (perdas, eventos importantes, etc) _________________________________

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Histórico familiar de doenças sérias / neurológicas / desordens emocionais ____________________

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Problemas neurológicos (descreva como foi, quanto tempo sem consciência, se teve amnésia

Anterógrada / Retrógrada )______________________________________________________________________

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Outros danos cerebrais (AVC, hemorragias, epilepsia, traumatismo craniano, etc) _____________

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Consumo de álcool ________________________________________________________________________________

Cigarro ___________________________________________________________________________________________

Drogas ____________________________________________________________________________________________

Sintomas associados

( ) Infarto ______________________________________________________________________________________

( ) Diabetes ____________________________________________________________________________________

( ) Hipertensão _________________________________________________________________________________
( ) Infecção _____________________________________________________________________________________

( ) Doença Venérea ____________________________________________________________________________

5 – Sintomas físicos e mudanças

( ) Sonolência excessiva – manhã, tarde ______________________________________________________

( ) Dor-de-cabeça – enxaqueca, quando, tempo________________________________________________

( ) Tonteira – vertigem ________________________________________________________________________

( ) Perdas auditivas e / visuais ________________________________________________________________

( ) Escuta ou vê algo que os outros não conseguem – alucinação / conteúdo __________________

____________________________________________________________________________________________________

( ) Acredita em alguma história ou diz acontecer algo que não corresponde com a realidade

– delírio, conteúdo _______________________________________________________________________________

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( ) Problemas urinários ou de intestino – incontinência urinária / fecal, de dia, de noite ____

____________________________________________________________________________________________________

( ) Mudanças no peso, apetite _________________________________________________________________

( ) Mudanças no processo de dormir __________________________________________________________

( ) Ataques – surtos, manias, quando, tipo ____________________________________________________

( ) Período de languidez – tristeza, apatia ____________________________________________________

( ) Mudança na mobilidade

redução na velocidade __________________ marcha arrastada_____________________________________

dificuldade de se levantar da cadeira_____________ quedas freqüentes____________________________

6 – Aspectos comportamentais

( ) Tendência destrutiva – da casa ( ) Isolamento social

( ) Irritabilidade ( ) Agressividade

( ) Auto-destrutivo ( ) Impaciência

( ) Inflexibilidade ( ) Comportamento imaturo - inapropriado

( ) Obediente demais – passivo ( ) Mudanças repentinas de humor

( ) Pensamentos suicidas ( ) Paciente se queixa de estar deprimido

( ) Perda de memória para acontecimentos recentes

( ) Paciente se queixa de estar deprimido ( ) E ansioso?

( ) Paciente piora em certos momentos do dia ( ) E da noite?

( ) O interessa sexual mudou? ( ) A moral sexual mudou?

( ) A conduta sexual mudou? ( ) Prosa mudou?

( ) A habilidade em realizar tarefas simples mudou?

Precisa de ajuda para realizar as seguintes tarefas diárias:

( ) Alimentação ( ) Pentear o cabelo ( ) Higienização oral

( ) Usar o banheiro ( ) Tomar banho ( ) Barbear

( ) Vestir-se

Consegue exercer as seguintes atividades

( ) Controle das finanças ( ) Preencher cheques ( ) Fazer compras

( ) Planejar passeios ( ) Acompanhar o noticiário ( ) Fazer telefonemas

( ) Lembrar de compromissos ( ) Anotar recados ( ) Transmitir recados

( ) Controlar a própria medicação ( ) Preparar refeições – o próprio prato

7 – Aspectos intelectuais

Dificuldade de planejamento – organização _____________________________________________________

Dificuldades em terminar uma tarefa ___________________________________________________________

Dificuldades de concentração ____________________________________________________________________

Impulsivo – atos, fala _____________________________________________________________________________

Dificuldades de compreensão ____________________________________________________________________

Dificuldades de expressão ________________________________________________________________________

Dificuldade de escrever __________________________________________________________________________

Dificuldades de ler _____ __________________________________________________________________________

Dificuldades de calculo – dinheiro ________________________________________________________________

Períodos de confusão – desorientação ____________________________________________________________

8 – Aspectos psicossociais

Alguma mudança na personalidade – humor ___________________________________________________

Alguma mudança na habilidade de cuidar da casa ou no trabalho _____________________________

Alguma mudança na forma de tratar a (o) esposa (o), filhos, outros _____________________________

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9 – Descrições adicionais

Os sintomas estão estáveis ou piorando __________________________________________________________

10 – Conseqüências

O que mudou na rotina ou que vem mudando com o passar do tempo __________________________

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11 - Observações

Durante a entrevista observe

Aparência geral (contato visual, modulação da voz e da face, higiene pessoal, vestimenta) ___

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Atividade motora (hemiplegia, tiques, tensão muscular, h-cinesia) _____________________________

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Humor ____________________________________________________________________________________________

Grau de cooperação ______________________________________________________________________________

Anormalidades da linguagem (prosa) ____________________________________________________________

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Anormalidades da memória _____________________________________________________________________

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