Serviço OMI

1 Julho 2020

CLÍNICO
ATUALIZAÇÃO DE CONHECIMENTOS

Equipa formadora
Enfª Cristina Nunes (Nº 62867)
Enfª Liliana Vasconcelos (Nº 63362) Enfermeira Chefe
Enfª Mª Cristina Lacerda
OBJETIVOS
ü Revisão de conteúdos: Processo de Enfermagem e CIPE®;

ü Dar conhecimento das mais recentes alterações efetuadas no

documento de orientação do serviço, relativo ao SClinico;

ü Esclarecimento de dúvidas.
CIPE® Área de atenção relevante para a
enfermagem
(p.e.: Autocuidado, ferida, edema,
etc.)
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMAGEM
(CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL
PARA A PRÁTICA DE ENFERMAGEM)
Foco Opinião clínica/determinação
Utente, família, relativamente ao Foco da prática de
comunidade enfermagem
Cliente Juízo (p.e.: risco de, presente/ausente,
comprometido/não comprometido, etc.)

CIPE®
Anatómica/Espacial Locali- Recursos
(p.e.: abdómen, centro de saúde, zação
domicílio, etc.)
(p.e.: cateter urinário, cateter venoso
periférico, cadeira sanitária, etc.)

INTERVENÇÃO DE
ENFERMAGEM “Definir horário”
Tempo Ação
(p.e.: Sem horário, x em x
horas, x em x dias, turno fixo, (p.e.: monitorizar, vigiar,
etc.) Trocar, avaliar, capacitar, etc.)
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM
PROCESSO DE ENFERMAGEM
Ø Focos obrigatórios:

ü Função

ü Dor (levantar sempre no FOCO)

ü Autocuidado (quanto ao compromisso ou à dependência);

ü Queda (Risco de);

ü Úlcera de pressão (Risco de);

ü Feridas

ü Conhecimento
PROCESSO DE ENFERMAGEM
Ø Outros focos específicos: Ø Outros focos específicos:

ü Avaliação da integridade da pele (se score ü Náuseas

obtido da avaliação do risco de UP for ≤ 16 – ü Vómitos
alto risco); ü Perda Sanguínea

ü Infeção ü Limpeza das vias aéreas

ü Membrana Mucosa ü Deglutição

ü Conforto ü Humor

ü Morte ü Edema
ü Convulsão
ü Dispneia
ü Sono
ü Metabolismo energético
 PROCESSO DE ENFERMAGEM
Ø Se o doente tem antecedentes pessoais de Hipertensão OU se durante o internamento se
avaliar alterações da tensão arterial que justifique uma maior vigilância de enfermagem,
levantar o FOCO de HIPERTENSÃO (Horário: Sem horário).

Ø Se o doente tem antecedentes pessoais de Diabetes OU se durante o internamento se

avaliar uma alterações da diabetes OU se tiver prescrita terapêutica que implique a
avaliação da glicémia com maior frequência levantar o FOCO de METABOLISMO
ENERGÉTICO (Horário: Sem horário OU Às refeições. Tem de se avaliar o horário mais
adequado).
FOCO: AUTOCUIDADO
Ø Avaliar compromisso no auto cuidado
• Em doentes independentes (Horário: TURNO DA MANHÃ)

Ø Avaliar auto cuidados específicos

• Em doentes com compromisso entre 1 ou 2 NHB’s (Horário: TURNO DA MANHÃ)
• Higiene
• Vestuário
• Uso do sanitário
• Levantar-se
• Posicionar-se
• Transferir-se

Ø Avaliar auto cuidado

• Em doentes com compromisso de 3 ou mais NHB’s (Horário: TURNO DA MANHÃ)
FOCO: AUTOCUIDADO
FOCO: AUTOCUIDADO
Ø Doentes ostomizados:
ü Submetidos pela 1ª vez: Utilizar “Avaliar capacidade para o auto cuidado da ostomia”
ü Em doentes já ostomizados: Utilizar “Avaliar auto cuidado da ostomia”
FOCO: QUEDA (RISCO DE)
Ø Preencher a Escala de Morse
Ø “Avaliar risco de queda”: de x em x dias (3/3 dias) ou
sempre que existirem alterações que o justifiquem, como:

Recorrer à
intervenção em
SOS
EM CASO DE QUEDA...
ü Abrir o Foco: Queda;
ü “Avaliar Queda”: Atribuir horário “Agora”
FOCO: ÚLCERA DE PRESSÃO (RISCO DE)
Ø Preencher a Escala de Braden
Ø “Avaliar risco de úlcera de pressão”: de x em x dias (2/2 dias) ou
sempre que existirem alterações que o justifiquem, como:

Recorrer à
intervenção em
SOS
FOCO: FERIDA

Ø Ferida: Lesão por radiação

(radiodermite)

Ø Ferida neoplásica: Ferida maligna

 FOCO: FERIDA FOCO: FERIDA FOCO:
TRAUMÁTICA CIRÚRGICA QUEIMADURA
• Escoriação; • Inclui qualquer ferida • Extravasão de um
• Contusão; cirúrgica e qualquer agente citotóxico:
• Laceração; local de inserção de • Extravasão suspeita:
dreno queimadura de 1º
• Incisão;
(independentemente grau;
• Queimadura por frio; do tipo do mesmo).
• Necrose. • Extravasão
confirmada:
escolher a opção
conforme a
avaliação,
QUANDO O DOENTE TEM FERIDA OU ÚLCERA
DE PRESSÃO...
1. No processo de enfermagem, escrever Ferida ou Úlcera de pressão e clicar em
Diagnósticos de Enfermagem.
2. No quadro seguinte clicar sobre a palavra Ferida ou Úlcera de pressão.
3. Escolher a localização do corpo e salvar (se não se escolher a localização a partir
deste quadro não se consegue Avaliar Ferida).
4. Escolher a intervenção Executar tratamento à ferida ou úlcera de pressão e
atribuir hora fixa (por exemplo, 10h00).
5. De seguida, escolher a intervenção Avaliar ferida ou úlcera de pressão e atribuir
hora fixa (por exemplo, 10h01). Só assim é que abre o quadro da avaliação da
ferida ou úlcera de pressão.

1º Executar tratamento e em 2º Avaliar a ferida

QUANDO O DOENTE TEM FERIDA OU ÚLCERA
DE PRESSÃO...
QUANDO O DOENTE TEM FERIDA OU ÚLCERA
DE PRESSÃO...
FOCO: SONO
Ø “Vigiar sono”: Turno da noite Vigiar
repouso

Recurso à redução da actividade

corporal permanecendo acordado e
consciente, posição imóvel enquanto
acordado e consciente.

• Na admissão do doente selecionar: Avaliar sono como intervenção diagnóstica. Se não

tiver alteração atribuir o horário SOS.
• Selecionar Vigiar sono (horário: turno noite): caso se avalie que é por curtos períodos,
“ir buscar” a intervenção Avaliar Sono aos SOS.
CONHECIMENTO
CONHECIMENTO
CONHECIMENTO
INFEÇÃO
MEMBRANA MUCOSA
MEMBRANA MUCOSA
CONFORTO
Ø No processo de enfermagem escrever Conforto e clicar em Diagnósticos de
Enfermagem.

Ø Clicar em Avaliar conforto e realizar a avaliação (Sem conforto comprometido ou

Conforto comprometido).

Ø Aplicável em doentes em fim de vida, cujo o intuito dos cuidados de

enfermagem seja proporcionar o conforto.
MORTE
Ø No processo de enfermagem escrever Morte e clicar em Intervenções de
Enfermagem.

Ø As intervenções disponíveis são Preparar Cadáver (obrigatório levantar esta

intervenção com o Horário: Agora) e Assistir na Morte (avaliar conforme a
pertinência).
PROCESSO DE ENFERMAGEM
Ø Utilizar o campo “Especificações” para individualizar o processo de enfermagem

É possível só dar termo à especificação,

sem ser necessário dar termo à intervenção
PROCESSO DE ENFERMAGEM
ATITUDES TERAPÊUTICAS/PROCESSO DE ENFERMAGEM
ATITUDES TERAPÊUTICAS/PROCESSO DE ENFERMAGEM
ATITUDES TERAPÊUTICAS:
CITOTÓXICOS VIA EV
Ø Levantar quando:
üInternamento para realizar QT/prescrição de QT durante o
internamento;
üIntervenções terapêuticas:
• “Vigiar resposta à medicação” (p.e.: reações anafiláticas/cutâneas;
intercorrências; etc);
• “Aplicar protocolo”.

Levantar esta Atitude Terapêutica mesmo quando é Citostático Oral e

descrever nas Especificações (por exemplo, Temodal e Procarbazina).
ATITUDES TERAPÊUTICAS:
ALGALIAÇÃO

Material da algália
Calibre
Vias
ATITUDES TERAPÊUTICAS:
ALGALIAÇÃO
NOTA DE ALTA

Ø Quando o utente vai para o

domicílio, lar ou instituição do
SNS.
NOTA DE ALTA
Impressão dos seguintes documentos

Se alta para lar ou instituição SNS:

Ø Avaliação inicial

Ø Nota de alta

Ø Vigilância 24 horas

Ø Medicação administrada (pelo menos nas últimas 24 horas)

Se alta para domicílio:

Ø Nota de alta

Ø Medicação administrada (pelo menos nas últimas 24 horas)

NOTA DE ALTA
Seleccionar as intervenções/atitudes terapêuticas
que se manterão pós-alta
NOTA DE ALTA Proposta de monitorização e
tratamento
Indicações necessárias à
continuidade de cuidados
pós-alta

Orientação
Agendamentos futuros de
consultas do doente na
instituição
(folha fornecida com agendamentos)

Guardar a nota de alta implica o encerramento

imediato do processo de enfermagem
NOTA DE TRANSFERÊNCIA
Ø Transferência entre serviços da instituição (inclusive UCI);
Ø Transferência do IPOLFG para outros hospitais (incluindo para UCI do exterior);
Ø Transferência para a Unidade de Cascais (exclusivamente);

O serviço de origem deve actualizar o processo de

enfermagem (p.e.: alterações do autocuidado, risco
de queda, etc.)

Impressão dos seguintes documentos

Ø Avaliação inicial
Ø Carta de transferência
Ø Vigilância 24 horas
Ø Medicação administrada (pelo menos nas últimas 24 horas)
PERANTE UMA NOTA DE ALTA INDEVIDA...
Ø Quando se observa que as intervenções de enfermagem “desapareceram do
mapa de cuidados” verificar se foi gravada uma nota de alta. Caso se verifique
que sim:

1. Anular a alta de enfermagem (apagar clicando no X);

2. Após anular a alta, deverá dar-se termo a todas as intervenções planeadas;

3. Voltar a planear as intervenções a partir de cada um dos Focos/Diagnósticos de

Enfermagem ativos.
ALGUMAS CONSIDERAÇÕES...
Ø Para personalizar o Plano de Cuidados de um doente deve-se utilizar o quadro das
Especificações. Pode-se descrever o porquê ou as características especificas daquele
doente, o que ajuda os colegas nos outros turnos a perceber o raciocínio que foi feito
para aquele diagnóstico/intervenção ou atitude.

Ø Ponderar a seleção das intervenções de enfermagem quando são semelhantes e escolher

apenas uma (por exemplo, Gerir oxigenoterapia ou Executar oxigenoterapia).

Ø As intervenções de enfermagem devem estar associadas a um Diagnóstico ou a uma

Atitude terapêutica. Não se deve escolher as intervenções a partir do quadro de
atribuição de horário.
BIBLIOGRAFIA/WEBGRAFIA
ü Apresentação em PowerPoint do Grupo SClinico (Enf.ª Manuela Silva e Enf.ª Joana
Gramacho) em Dezembro de 2019 com o título “Sistemas de Informação em
Enfermagem”.

ü Norma de Gestão em Enfermagem Nº3 (Intranet IPOLFG);

ü Norma Clínica de Engermagem Nº11: Boas práticas em doentes submetidos a algaliação

em ambiente hospitalar (Intranet IPOLFG);

ü CIPE 1.0;

ü SClínico.