PROCESSO DE ENFERMAGEM

Departamento de
Enfermagem
Plano de Cuidados
Nome do Estudante Ano/semestre Ano Letivo
Mariana Gonçalves Charneca 2ºano, 1º semestre 2022/2023
Local de Ensino Clinico/Estágio Docente:
UCSP Pinhal Novo 6 Professor Edgar Canais

Nome da Pessoa
Sr. A
Apreciação Inicial
O Sr. A tinha 84 anos e usufruía de consulta de enfermagem ao domicílio. Foi encaminhado pela Unidade de
Cuidados de Saúde Personalizados do Pinhal Novo, após ter sido diagnosticado com edema nos membros
inferiores. Residia com a sua esposa, necessitando ser intervencionado no tratamento de uma ferida traumática
no pé esquerdo.
Em relação aos antecedentes pessoais de saúde do Sr. A, este já tinha sido diagnosticado com osteoartrose do
joelho, lombalgias, poliartralgias, hipertensão arterial, tromboembolismo pulmonar (TEP), trombose venosa
profunda (TVP) no membro inferior esquerdo e quistos renais bilaterais. O principal problema diagnosticado
recentemente é uma ferida, possivelmente traumática, no membro inferior esquerdo.
O Sr. A era comunicativo evidenciando estar consciente na pessoa, espaço, tempo e situação. Era parcialmente
dependente em algumas das suas atividades de vida diárias. Alimentava-se e hidratava-se de modo independente.
Os cuidados de higiene eram efetuados pelo Sr. A no WC, embora este precisasse de ajuda parcial da sua esposa.
Apresentava uma aparência cuidada, necessitando apenas de ajuda para vestir-se. Possuía a integridade cutânea
mantida, excetuando os membros inferiores edemaciados e uma ferida, possivelmente traumática, no pé
esquerdo, e algum risco de úlcera de pressão devido a passar grande parte do seu dia no leito e sentado, na
mesma posição. Era continente dos esfíncteres, não necessitando de absorvente de proteção. Fazia levante diário,
de modo independente, com ajuda parcial da esposa ou da sua bengala. Relativamente à necessidade do sono, foi
apenas possível averiguar que era independente na satisfação da mesma.
No que diz respeito aos sinais vitais e glicémia capilar, não foi possível avaliá-los dado o falecimento do Sr. A ter
ocorrido previamente à consulta de enfermagem seguinte.
Cumpria com as recomendações efetuadas pelos profissionais de saúde.

Data Início 12-12-2022

Diagnóstico de Enfermagem Fundamentação
Ferida traumática no pé esquerdo atual Segundo a CIPE (2015) o termo “Ferida Traumática”, do setor Foco,
significa “Ferida: solução de continuidade inesperada de tecido na

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 superfície do corpo, associada a lesão mecânica devido a agressão ou
acidente; lesão irregular da pele; mucosa ou tecido; tecido doloroso e
magoado; drenagem e perda de soro e sangue; associada a tecido
pouco limpo, sujo ou infetado.” (CIPE, 2015, p. 59). Relativamente ao
termo “Atual”, este diz respeito a uma “Potencialidade: presente ou
real.” (CIPE, 2015, p. 93).
O Sr. A apresentava uma ferida traumática no pé esquerdo,
necessitando de cuidados à mesma. Este apresentava os membros
inferiores edemaciados, logo, demonstrava-se relevante a avaliação dos
edemas observados.
Resultados Esperados
Ferida Traumática Nenhuma

Intervenções de enfermagem (12/12/2022)

1. Avaliar ferida traumática, segundo o Instrumento de Avaliação TIME
Para uma avaliação fundamentada de feridas, deve-se ter em conta diversos critérios essenciais para a sua
cicatrização como a localização anatómica, forma, tamanho, profundidade, bordos, presença de tecido de
epitelização e granulação, quantidade de tecido necrótico, drenagem e as condições da pele perilesional. A
sistematização das intervenções de enfermagem, relativas ao tratamento de feridas, ocorrem através de
procedimentos simples que têm como objetivo remover as barreiras que dificultam o processo de cicatrização.
Essas barreiras são identificadas na palavra TIME, sendo esta sigla um instrumento de avaliação de feridas de
qualquer etiologia. “As letras da sigla TIME referem-se às palavras inglesas tissue (tecido não viável), infection
(infecção/inflamação), moisture (manutenção do meio úmido) e edge (epitelização das bordas da lesão). São
quatro componentes da cicatrização da ferida importantes na preparação do leito e na orientação das decisões
terapêuticas dos profissionais.” (Santos et al., 2011).
Segundo a sigla TIME, o Sr. A apresentava sinais de inflamação como o edema e rubor da pele junto ao leito da
ferida e presença de tecido de epitelização junto às margens do leito da mesma.
2. Avaliar edema, segundo o Sinal de Godet e Sinal de Stemmer
Na avaliação de edema nos membros inferiores, é essencial que se faça um correto exame físico podendo ser
utilizado dois procedimentos de avaliação, o Sinal de Godet e o Sinal de Stemmer. No Sinal de Godet, a presença
de edema caracteriza-se pela formação de uma depressão ao se pressionar com o polegar na pele, na região pré-
tibial e maleolar dos membros inferiores, por, aproximadamente, cinco segundos. O Sinal de Stemmer, apesar de
menos utilizado, este apresenta a capacidade de auxiliar no diagnóstico do edema, para que este não seja
confundido com um linfedema. Este procedimento, consiste em “puxar” uma prega da pele para cima e se for
possível agarrar bem a pele, verifica-se um Sinal de Stemmer negativo, caso contrário, verifica-se um Sinal de

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Stemmer positivo (Bruning et al., 2013).
O Sr. A apresentava edema em ambos os membros inferiores, sendo definido como um edema bilateral. O edema
tinha surgido à cerca de uma semana, aproximadamente no dia 05/12, e devido às dores que causava, foram
recomendadas as consultas de enfermagem ao domicílio. Apresentava um Sinal de Godet positivo e um Sinal de
Stemmer negativo.
3. Executar cuidados à ferida traumática, 2 vezes por semana
Na execução dos cuidados à ferida traumática pode-se utilizar dois tipos de técnicas, a técnica estéril e a técnica
limpa. Na técnica estéril, o procedimento é efetuado na unidade de saúde, com material estéril, soro fisiológico
0,9% e penso estéril. Na técnica limpa, o procedimento é realizado no domicílio, pela própria pessoa, cuidador ou
profissional de saúde, com material limpo, água corrente ou soro fisiológico 0,9% e penso estéril (Prefeitura
Municipal de Florianópolis/ Secretaria Municipal de Saúde, 2008).
No caso do Sr. A, os cuidados à sua ferida eram efetuados no seu domicílio, sempre pela enfermeira, 2 vezes por
semana. Apesar de se ter aplicado uma técnica limpa, objetivava-se a realização de uma técnica “o mais estéril
possível”, tendo-se utilizado material estéril, como as luvas, soro fisiológico 0,9% e compressas esterilizadas, que
eram descartadas após cada passagem no leito da ferida.
4. Executar penso de ferida traumática, 2 vezes por semana
Na execução do penso de feridas traumáticas, ou de qualquer outra etiologia, é fundamental utilizar materiais que
promovam as condições desejadas para a cicatrização. A escolha do material deve ser feita tendo em
consideração a profundidade tecidular atingida, o tipo de tecidos presentes e o nível de exsudado ou hemorragia.
Por esse motivo, o penso executado deve ter a capacidade de “criar um ambiente húmido, controlar os níveis de
exsudado, permitir as trocas gasosas, fornecer uma temperatura constante e proteger a ferida.” . Na execução do
penso considera-se que, para alcançar a cicatrização da ferida, o conhecimento teórico e prático, sobre a correta
avaliação e seleção de técnicas e materiais pelos profissionais de saúde, é mais importante do que a
disponibilidade de recursos e tecnologias sofisticadas (Alves & Vales, 2014).
Após a limpeza do leito da ferida, ao realizar-se o penso do Sr. A, selecionou-se um apósito, identificado como
“Inadine”, que apresenta propriedades protetoras da ferida, antimicrobianas, que previnem a infeção, e que
ajudam, eficazmente, no processo de cicatrização da mesma. De modo a fixar este curativo, utilizou-se adesivo
estéril.
5. Monitorizar cicatrização da ferida traumática
Na monitorização de uma ferida traumática, ou de qualquer outra etiologia, deve-se garantir a continuidade e
qualidade dos cuidados de enfermagem, sendo para isso necessário a execução de registos. Na elaboração dos
registos, deve-se descrever as características da ferida e a metodologia adotada na execução do seu tratamento,
como o material utilizado e o curativo selecionado, para um acompanhamento preciso por todos os membros da

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equipa multidisciplinar, na sua evolução no processo de cicatrização. Por esse motivo, “Avaliar e registrar a
evolução da ferida é necessário para determinar o tratamento apropriado para cada caso. Isso deve ser feito de
forma sistemática, desde a ocorrência da ferida até sua resolução.” (Santos et al., 2011).
Foi devido à monitorização sistemática dos edemas do Sr. A, que foi possível diagnosticar esta ferida traumática e,
consequentemente, encaminhá-lo para consultas de enfermagem ao domicílio. Nestas consultas, iniciou-se a
monitorização da cicatrização da sua ferida traumática, que apresentava progressos positivos a cada visita
domiciliária.
Resultado de Enfermagem
12/12/2022
Efetuou-se os cuidados à ferida traumática que o Sr. A apresentava no pé esquerdo. Ao se avaliar tanto a ferida,
como o edema nos membros inferiores, verificou-se uma diminuição (melhoria) de ambos. Deixou-se um penso
com adesivo estéril e inadine, para ser trocado no dia 16/12. A monitorização do processo de cicatrização e a
realização dos cuidados à ferida do Sr. A deixaram de ser possíveis, dado o falecimento do mesmo, no dia 14/12.
Ferida Traumática Melhorada
12-12-2022 Data Fim

Data Início 12-12-2022

Diagnóstico de Enfermagem Fundamentação
Processo de luto familiar Segundo a CIPE (2015), o foco correspondente ao termo “Luto familiar”
comprometido significa “Luto: experienciado pela família após a perda de um ente
querido ou de algum bem material ou imaterial, com manifestação de
sofrimento acompanhado por sintomas físicos e emocionais em mais do
que um membro da família, ambiente familiar de luto e sofrimento,
tristeza partilhada e desorganização temporária das rotinas familiares.”
(CIPE, 2015, p. 65). Em relação ao termo “Efetivo”, este corresponde a
um “Juízo positivo ou negativo: estado julgado como positivo.” (CIPE,
2015, p. 93).
Desde o falecimento do Sr. A, a esposa evidencia sintomas de um luto
complicado visto que apresenta dificuldade em falar sobre o marido
sem se emocionar, diminuição da autoestima e com mudanças no seu
padrão de sono. Esta senhora, necessita de apoio contínuo e ensinos
sobre o processo de luto. O filho, apesar da sua postura calma perante
o ocorrido, necessita de ensinos sobre o processo de luto para
conseguir dar apoio e estabelecer uma relação de ajuda com a sua mãe.

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Resultados Esperados
Processo de luto familiar efetivo

Intervenções de enfermagem (16/12/2022 até 10/01/2023)

1. Executar escuta ativa
A execução da escuta ativa, é considerada um pilar da prática da enfermagem sendo, por isso, essencial o
desenvolvimento desta competência. No processo de luto familiar, através desta intervenção, o enfermeiro tem a
capacidade de diminuir fatores de risco, impedir complicações e melhorar os resultados de saúde, permitindo que
os membros da família que sofreram a perda se sintam confortáveis, seguros e compreendidos (Martins, 2014).
A esposa do Sr. A, apresentava alguma dificuldade em expressar os seus sentimentos relativos à perda sem se
emocionar, porém, ao efetuar-se uma escuta ativa, a senhora demonstrou-se mais confortável, compreendida e
segura a falar sobre o sucedido.
2. Executar relação de ajuda e comunicação terapêutica
O estabelecimento de uma relação de ajuda e comunicação terapêutica, no contexto da área da Enfermagem, é
crucial no processo de cuidar, uma vez que “o restabelecimento do equilíbrio da pessoa em sofrimento mental
assenta, essencialmente, em relações interpessoais significativas.”. Em situação de processo de luto familiar, as
relações de ajuda podem ser realizadas de diferentes formas, através de uma relação terapêutica entre a pessoa/
família que sofreu a perda e o profissional de saúde e/ou apenas através da interação entre os próprios membros
da família. A relação terapêutica, ao se assentar numa relação interpessoal entre o profissional de saúde e a
pessoa/família, o profissional utiliza o seu conhecimento e habilidades com o principal objetivo de utilizar a
comunicação para compreender as necessidades do outro e lidar, eficazmente, com o seu problema, levando à
sua redução ou resolução (Coelho et al., 2020).
Necessitou-se de se executar uma relação de ajuda e comunicação terapêutica com a esposa do Sr. A, de modo a
restabelecer o equilíbrio relativo ao sofrimento psicológico derivado da perda do seu marido. Com a chegada do
seu filho, que reside no norte do país, foi possível que a senhora continuasse a efetuar uma relação de ajuda entre
família, evidenciando resultados positivos relativamente ao seu sofrimento, como é o caso da aceitação da perda.
3. Apoiar o processo de luto familiar
A ajuda de um profissional de saúde especializado poderá facilitar a realização do processo de luto, através da
aceitação da perda. Esta intervenção de enfermagem poderá ajudar na gestão das emoções sentidas pela pessoa,
na diversificação de pensamentos, de modo a evitar os menos desejados que contribuem para o aumento da
dificuldade desta gestão, na promoção de um estilo de vida estabilizado e de expressões emocionais mais
ajustadas. O apoio pelos profissionais de saúde, relativamente ao processo de luto familiar, poderá contribuir para
a prevenção do agravamento da sintomatologia associada ao desenvolvimento de outras patologias mentais
(Capela, 2022).

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Na realização do apoio no processo de luto da família do Sr. A, verificou-se que quem mais necessitava desta
intervenção de enfermagem era a esposa do mesmo. Este apoio, foi executado através da combinação de técnicas
como de escuta ativa e comunicação terapêutica que foi posteriormente instruída à família, para colocarem em
prática. No entanto, evidenciou-se a disponibilidade por todos os membros da equipa multidisciplinar neste
processo de apoio no luto, sempre que fosse necessário.
4. Ensinar sobre processo de luto familiar
O luto é um processo que, geralmente, se inicia com a perda de um familiar, amigo ou uma pessoa que se tivesse
um vínculo afetivo forte. Este processo pode levar à vivência de diversas emoções, tais como a tristeza, raiva,
entorpecimento, isolamento, aceitação, entre outras que se consideram esperadas dado a subjetividade do
processo de luto. Para além destes sintomas psicológicos, existem sintomas físicos associados ao luto como a
perda de apetite, a mudança nos padrões de sono, sonhos vívidos e pensamentos desorganizados. Dadas estas
reações, foi proposto um modelo baseado nas fases do luto mais comuns em pessoas que experienciaram a
perda, que são a fase de negação e isolamento, a fase de raiva, a fase de negociação, a fase de depressão e, por
fim, a fase de aceitação (Pimenta, 2021).
Ensinou-se à esposa do Sr. A que ambos os sinais psicológicos e físicos que esta sentia eram normais em pessoas
que experienciam a vivência do luto. Ensinou-se quais as fases do processo de luto, dando especial ênfase na sua
subjetividade pois este não é um processo linear e sim um processo vivido por cada pessoa à sua maneira.
5. Avaliar evolução do processo de luto familiar
Na avaliação da evolução do processo de luto familiar, têm-se de se ter em conta as fases deste e da sua
subjetividade, dado que este não ocorre de modo linear. Tal como mencionado o processo de luto, é geralmente
definido por 5 fases, sendo estas: negação e isolamento; raiva; negociação; depressão e; aceitação. A primeira
fase, desenvolve-se frequentemente logo após a notícia do falecimento e é considerada um tipo de defesa
psicológica. De seguida, na fase associada à raiva, a pessoa deixa de negar o acontecimento, mas não o aceita. Na
fase de negociação, é comum a ocorrência de apelos religiosos. Posteriormente, na fase de depressão, a pessoa
fica consciente de que não existe nenhuma solução para o retorno da perda. Por fim, na fase de aceitação, a
pessoa consegue compreender e aceitar a realidade dos acontecimentos, tornando-se mais forte e com
capacidade de encarar a perda (Idem, 2021).
Ao se avaliar a evolução do processo de luto familiar na família do Sr. A, verificou-se que tanto a esposa como o
filho se apresentavam em fases distintas deste processo. Enquanto a esposa do Sr. A, inicialmente, se encontrava
numa fase de raiva, relativamente ao sucedido, o seu filho aparentava estar numa fase de aceitação perante a
perda. No entanto, como este é um processo gradual, é necessária a avaliação da evolução deste processo uma
vez que, mesmo estando uma pessoa na fase de aceitação esta pode voltar para outra das fases a qualquer
momento.

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Resultado de Enfermagem
16/12/2022
A esposa e o filho do Sr. A, apresentam-se na UCSP para informar sobre o falecimento do senhor. A esposa
aparentava estar muito triste com o sucedido, com dificuldade em expressar os seus sentimentos sem se
emocionar e com alguma irritação. Foi avaliada como estando na segunda fase do processo de luto, uma vez que
não negava o acontecimento, mas não o queria aceitar. Apoiou-se a senhora e executou-se diversas técnicas de
relação de ajuda, como a escuta ativa e comunicação terapêutica, de modo que esta se sentisse compreendida e
segura. O filho apresentava uma postura calma, aparentando estar na fase de aceitação do processo de luto.
Efetuou-se ensinos sobre o processo de luto na família e como lidar com o mesmo em contexto domiciliar.
10/01/2023
Nesta consulta de enfermagem, a esposa do Sr. A apresentava-se mais calma e, apesar de triste, já conseguia
compreender e aceitar a realidade sobre a perda, alcançando a capacidade de a encarar e expressar os seus
sentimentos sem se emocionar. Apresentam-se ambos, esposa e filho, na fase de aceitação do processo de luto
familiar. Ambos apresentavam conhecimento efetivo, sobre o processo de luto familiar e conscientes do seu
progresso gradual.
Processo de luto familiar efetivo
10-01-2023 Data Fim

Referências
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Capela, D. (2022). Como supercar o luto?. Lusíadas. https://www.lusiadas.pt/blog/doencas/sintomas-
tratamentos/como-superar-luto
Coelho, J., Sampaio, F., Teixeira, S., Parola, V., Sequeira, C., Fortuño, M. L., & Merino J. R. (2020). A Relação de
Ajuda como Intervenção de Enfermagem: Uma Scoping Review. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental
(23), 63-72. https://bdigital.ufp.pt/bitstream/10284/8918/1/n23a09.pdf
Martins, P. A. P. C. (2014). Escuta Ativa nos Cuidados de Enfermagem: Uma Intervenção Confortadora [Master’s
thesis, Universidade Católica Portuguesa]. Repositório da Universidade Católica Portuguesa.
https://repositorio.ucp.pt/bitstream/10400.14/18342/1/203015380.pdf
Ordem dos Enfermeiros. (2016). Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem – Versão 2015.
Lusodidacta. https://futurosenf.files.wordpress.com/2017/04/cipe_2015.pdf
Pimenta, T. (2021, 10 de maio). Fases do Luto: conheça seus estágios e como lidar com a perda. Vittude.
https://www.vittude.com/blog/cinco-fases-do-luto-como-lidar-com-perdas/
Prefeitura Municipal de Florianópolis/ Secretaria Municipal de Saúde. (2008). Protocolo de Cuidados de Feridas.

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Saúde Direta.
https://www.saudedireta.com.br/docsupload/134049915626_10_2009_10.46.46.f3edcb3b301c541c121c7786c6766
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Santos, J. B., Porto, S. G., Suzuki, L. M., Sostizzo, L. R. Z., Antoniazzi, J. L., & Echer, I. C. (2011). Avaliação e
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Universidade Federal do Maranhão. (2013). Avaliação e Manejo Domiciliar do edema em Membros Inferiores.
Acervo de Recursos Educacionais em Saúde. https://ares.unasus.gov.br/acervo/html/ARES/1164/1/Unidade
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