Aula: Atendimento inicial ao politraumatizado

Data: 03/11/2021
Disciplina: CC 1
Professor: Gilvando
Fada: Anna Caroline Coelho

Questão 1

Questão 2

Questão 3
Questão 4

Questão 5
Questão 6

Observação final

• Tem que fazer ABCDE em todas as vitimas de trauma, o A mata mais rápido que o B,
que mata mais rápido que o C e assim em diante.
• Pedir raio X de coluna cervical PA e perfil, tórax e bacia (algumas literaturas não faz a
de coluna cervical se no exame físico não sentir dor)
• Toracocentese é no quinto espaço intercostal, na linha axilar media
• Só faz um acesso venoso
• Uso de transamin no trauma.
• Protocolo de transfusão maciça: faz ringer lactato, se não respondeu faz sangue, se
transfundir 4, já faz a maciça.

Galera ele só deu as questões nessa aula, mas aconselho dar uma lida na aula da arcadian, vou
colocar aqui embaixo, foi a Lavinia que digitou.

Atendimento inicial ao politraumatizado

Trauma do grego significa ferida, dano ou avaria. O atendimento ao politraumatizado começou
há muitos anos, muito mais que por guerra do que acidentes. Por conseguinte, com a evolução
das armas, nossas técnicas também tiveram que ser aperfeiçoadas.

Trauma é uma lesão caracterizada por alterações estruturais ou fisiológicas causadas por
diversas formas de energia. Como exemplo, acidentes de queimadura, radioatividade,
químicas, mecânicas, lesões térmicas pelo frio.

A maior causa de trauma são as violências fingidas (tentativas de homicídios, homicídios),

antes eram as automobilísticas.

Epidemiologia:

• 3o causa de internação do SUS

• 47 mil mortes por ano e 400 mil com sequelas
• 5o país no mundo em morte no trânsito
• 782 acidentes de moto/dia
 • 160 milhões em 2016 equivalentes a 2,3% do PIB

Custos:

O objetivo do tratamento é devolver o paciente

íntegro para a sociedade, com o mínimo de danos
possíveis.

ATLS

Atendimento inicial de forma adequada sistematizada em tempo hábil poderia melhorar

significativamente o prognostico de politraumatizados graves.

• Tratar primeiro a maior ameaça da vida

• Falta de diagnóstico definitivo nunca deve impedir o início do tratamento adequado,
então não vamos colher uma anamnese detalhada e isso não impedirá o atendimento.

Distribuição global da mortalidade do paciente:

normalmente ocorre em três picos.
• 1o pico: segundos ou minutos depois do acidente.
• 2o pico: paciente que chega ao hospital com vida, chamada hora de ouro. Temos que
saber intervir.
• 3o pico: paciente que está estabilizado e pode morrer por iatrogenia.

Introdução:

• Preparação
• Triagem exame primário ABCDE
• Reanimação
• Medidas auxiliares aos exames primários e reanimação
• Exame secundário: da cabeça aos dedos dos pés
• Medidas auxiliares aos exames secundários
• Reavaliação e monitorização contínuas
• Cuidados definitivos
• As avaliações primárias e secundárias devem ser repetidas com frequência até
transferir o paciente. De hora em hora devemos reavaliar o paciente para que não
ocorra erro.

Fase pré-hopitalar:

• Manutenção das vias aéreas

• Controle dos sangramentos externos e choque
• Imobilização do doente
• Transporte imediato ao PS mais
 • próximo
• Preparo e planejamento da equipe.
• Devemos ter uma comunicação eficaz com a cena do acidente com o
• hospital, explicando tudo o que aconteceu no acidente e com os feridos.
• Devemos, ainda, aprender a fazer triagem, colocando três lonas vermelha, amarela e
preta e vamos distribuindo os pacientes de acordo com a gravidade.

Exame primário:

• A: vias aéreas e proteção da coluna cervical

• B: respiração e ventilação
• C: circulação e controle da hemorragia
• D: déficit neurológico
• E: exposição e controle da hipotermia

** tudo isso é feito de forma simultânea e iremos avaliar tudo em conjunto. Se chamarmos o
paciente e ele não responde, já estamos avaliando o “D”, temos que sincronizar isso e colocar
no conjunto da avaliação. **

A: VIAS AÉREAS COM CONTROLE DA COLUNA CERVICAL

• Assegurar a permeabilidade- corpos estranhos

(dentes), fraturas faciais, mandibulares traqueo laríngeas.
• Técnicas de manutenção das vias aéreas:
▪ Chin lift: elevação do queixo (aspirador
rígido)
▪ Jail trust: anteriorização da mandíbula
que impede a queda de língua.
• Cânula orofaríngea (guedel): em casos em que a língua do paciente cai colocamos o
guedel para evitar broncoaspiração.
• Considerar todo paciente vítima de trauma com potencial lesão cervical
• Retirar o colar cervical após avaliarmos e quando estiver consciente e
• sem dor a palpação.
• Dúvidas: raio x de coluna cervical

Providenciar uma via aérea, fazendo crico por punção ou crico

cirúrgica.

Via aérea definitiva em casos de:

• Apneia
• Impossibilidade de manter uma VA adequada por outros meios
• Proteção da VA contra aspirações
• Comprometimento iminente das VAS
• TCE
• TRM (trauma raquimedular)
Intubação orotraqueal:

• Método mais rápido

• Estabilização cervical
• Quando bem realizada exacerba lesões
• cervicais
• Verificar posição

Via aérea cirúrgica:

• Vamos fazer quando não tem possibilidade de intubação

• Edema de glote
• Traumas de laringe
• Lesões faciais extensas
• Hemorragias copiosas na face

B: RESPIRAÇÃO E VENTILAÇÃO

• Expor o tórax do paciente, cortar toda roupa se for o caso. Lembrar de tirar toda a
roupa para avaliar bem o tórax e o dorso, tirar o tênis e ameia.
• Inspeção, palpação e ausculta: os diagnósticos das lesões torácicas que ameaçam a
vida são feitas através da clínica.
• Verificar se a respiração é eficaz e se o paciente está vem oxigenado
• Via aérea pérvia não significa ventilação adequada
• Não há necessidade de exames em condições extremamente fatais
• Conectar oximetria de pulso

Pneumotórax hipertensivo:

• Trauma contuso e o paciente está com dificuldade de respirar

• Válvula unidirecional
• Diagnóstico clínico: MV abolido
• Turgência jugular
• Timpanismo a percussão (hipertimpanismo)
• Tratamento: descompressão imediata. Agulha no segundo espaço intercostal seguida
de drenagem torácica.

Pneumotórax aberto:

• É a comunicação cavidade torácica com meio externo. P intra torácica = P externa

=hipóxia.
• Curativo de três pontas + drenagem de tórax: faz com o que a mecânica respiratória se
torne satisfatória

Hemotórax:

• Sangue na cavidade torácica

• Hemotórax maciço: acúmulo de mais de 1500 ml de sangue, temos que fazer uma
toracotomia na sala de emergência para ele não parar.
• Causas: lesões de vasos da base/coração/ ferimentos penetrantes/trauma contuso
 • Clínica: sinais de choque hipovolêmico; MV ausente; macicez
• Tratamento: drenagem de tórax no 5o espaço intercostal; reposição volêmica

A indicação de toracotomia de estende aos 1500ml imediatos de sangue após a drenagem ou

200ml/h seguidos nas quatro horas seguintes, totalizando 800ml. Além disso, se tivermos PCR
com o ferimento torácico também entra na indicação de toracotomia.

Tórax instável:

• É o paciente com fraturas de dois ou mais arcos consecutivos e/ou em locais

diferentes
• Dispneia progressiva
• Respiração paradoxal: quando ele inspira a costela entra e quando ele expira a costela
sai.
• Contusão pulmonar: roncos, sibilos, taquipneia, uso de musculatura acessória,
enfisema subcutâneo (sentimos crepitação quando palpamos o tórax do paciente).

Tamponamento cardíaco:

** através da cinemática do trauma podemos visualizar os possíveis ferimentos, como por

exemplo, se for um acidente automobilístico e o paciente bate com o peito, por estar sem
sinto, podemos deduzi logo de cara um tamponamento cardíaco.

• Diagnóstico clínico
• Tríade de beck: Turgência jugular, hipotensão arterial, hipofonese de bulhas
• Ferimentos penetrantes ou contusos
• Tratamento: pericardiocentese, janela pericárdica, pericardiotomia

C: CIRCULAÇÃO E CONTROLE DO CHOQUE

• Principal causa de morte no trauma (evitável)

• Avaliar: nível de consciência; cor de pele (cianose <30%); pulso (taquicardia, filiforme,
ausente).
• PVC
• Diurese 50 ml/h
• PA

Tratamento:

** a cena do local nos faz ter uma noção se o paciente perdeu muito sangue, por isso sempre
devemos perguntar para quem socorreu se havia muito sangue no local.

** quando o paciente de trauma chega ao pronto socorro já devemos pedir grupo sanguíneo,
fator Rh e hematócrito.

• Reposição volêmica inicial

• Ringer lactato
• 2 veias periféricas de grosso calibre. ** Gilvando corrigiu na aula e disse que agora só
puncionamos uma veia com um jelco 22.
• 2L no adulto; 2 ml/kg na criança com objetivo diagnostico e terapêutico
• Concentrado de hemácias: >30% da volemia
• Prova cruzada
 • Solicitar na admissão

D: STATUS NEUROLÓGICO

• Glasgow <8=TOT

**AVDI

• A: alerta
• V: verbaliza
• D: dor
• I: inconsciente
• Pupilas (tamanho e reação)
• Rebaixamento- agitação
• Excluir outras causas (hipoglicemia, álcool, outras drogas)

TCE não choca paciente!!! Não choca, pois o crânio não cabe quantidade de sangue o
suficiente para chocar o paciente.

Escala de Coma de Glasgow menor que 8 devemos intubar o paciente

Sinal do guaxinim, equimose periorbitária, otorragia são comuns em fratura de base de crânio.

Exposição e controle da hipotermia:

**paciente em choque e hipotermia provavelmente desenvolverá coagulopatia

• Despir totalmente o paciente

• Cobrir o paciente
• Cobertores aquecidos
• Fluidos aquecidos
• Ambiente aquecido

Reanimação:

• Visa a adoção e medidas agressivas de reanimação e o tratamento de todas as lesões

potencialmente fatais
• Vias aéreas/oxigenação
• Ventilação
• Circulação
• Prioridade não significa atendimento em etapas, quando identificadas alterações nas
funções vitais, medidas de reanimação devem ser tomadas imediatamente.

Medidas auxiliares ao exame primário e reanimação

Toque retal, avaliar próstata, avaliar uretra, avaliar o períneo, sonda vesical de demora, sonda
nasogástrica.

Lembrar que o paciente tem que estar monitorado, colher o sangue na admissão, oximetria...

Fazer rx somente depois de estabilizar o paciente.

Secundário:

Avaliamos fraturas, por exemplo, depois que o paciente tiver estável. Além disso, fazemos
exames diagnósticos para verificar se está havendo hemorragias com o FAST, TC e o LPD.

• Transoral
• Nadador
• Crânio
• Coluna lombar
• Especificas (membros afetados)
• FAST: USG do pronto socorro, mais usado que o lavado peritoneal. USG portátil
• TC
• LPD 100.00 hemacias/ml; 500 leucocitos/ml; amilase >170; fosfatase >3 (TCE, TRM) ->
lavado peritoneal diagnostico, quando não sabemos de onde está vindo o sangue,
colocamos um cateter na cicatriz umbilical para tentar descobrir.
• É sempre feito da cabeça aos pés, examinamos todas as regiões do corpo, buscamos a
história clínica e exame físico completo; exame neurológico completo.
• A alergias
• M medicações
• P passado médico
• L liquido e alimentos ingeridos
• A ambiente e eventos relacionados ao trauma

Exame secundário:

Avaliação perineal: contusões, hematomas, sangramentos, retal (sangramentos, lacerações,

tônus, parede intestinal e próstata), vagina (sangue e lacerações).

** se não pudermos sondar o paciente, podemos fazer uma punção suprapúbica. Quando tem
uretrorragia nós não sondamos.

Medidas auxiliares dos exames secundários:

• Rx específicos
• TC
• Urografia
• Arteriografia
• Endoscopia
• Broncoscopia
• USG

Reavaliações:

• Constantes
• Monitorização contínua do paciente e resposta ao tratamento (débito urinário,
oximetria, ECG, gaso).

Vias aéreas e controle da coluna cervical

• Imobilização manual da coluna cervical

• Intubação e sequência rápida muda para a intubação assistida com drogas
• Uso de videolaringoscópio
**dúvida sobre o motivo de fecharmos o olho do paciente e é para evitar lesão de córnea por
fatores externos.

Choque:

• Adm de 1l de cistalóide
• Uso de ácido tranexâmico
• Protocolo de transfusão maciça
• Regra de 3:1 mudou para 1:1:1

Trauma abdominal e pélvico

• Laparoscopia no trauma em traumas penetrantes e em pacientes jáestáveis

• Fratura pélvica com choque hipovolêmico devemos fazer arteriografia

Trauma craniano

• Glasglow
• Resposta motora à pressão e não a dor
• Novas drogas na profilaxia da convulsão pós-traumática

Trauma vertebromedular

• Imobilização da coluna passa a ser restrição de movimento da coluna

Trauma musculo-esquelético

• Antibióticos: dose por kg de peso

• Fratura bilateral de fêmur: maior chance de obito