AVALIAÇÃO E ATENDIMENTO INICIAL AO POLITRAUMATIZADO

 Trauma  doença do século

 3ª causa de óbito  EUA
 145.000 mortes/ano 9mortes/h
 Abrange tanto o pré-hospitalar como o intra-hospitalar

ATLS – 10ªed.
 Distribuição trimodal de óbitos:
o 1º pico: segundos a minutos do trauma
 Ruptura de aorta
 Trauma cardíaco
o 2º pico: minutos a várias horas do trauma
 Ruptura de baço
 Ruptura de fígado
 Fraturas pélvicas
o 3º pico: dias a semanas do trauma

TIPOS DE AMBULANCIAS
 Tipo A
 Tipo B
 Tipo C
 Tipo D
 Tipo E
 Tipo F
 Tipo G

PRINCÍPIOS DO ATLS
 Orientam a avaliação e a reanimação do doente traumatizado

AVALIAÇÃO INICIAL: ETAPAS DO ATLS

 Preparação  ocorre em 2 cenários clínicos diferentes – cena e hospital
o Fase pré-hospitalar:
 Deve ser estruturado para informar o hospital de referência, permitindo a mobilização de
membros;
 Permeabilidade das vias aéreas;
 Controle do sangramento externo e choque;
 Imobilização do doente;
 Transporte imediato;
 Obtenção de informações – tempo do trauma, eventos relacionados ao trauma, história do
doente;
o Fase intra-hospitalar: se preparar para um provável atendimento
 Planejamento antecipado da equipe médica
 Aspectos críticos que devem ser manejados
o Área de reanimação disponível para receber os doentes traumatizados;
o Equipamentos para via aérea devem estar organizados e testados;
o Soluções cristalóides aquecidas, prontas para infusão;
 o Protocolo para solicitação de avaliação médica adicional;
o Acordos de transferência com centros de trauma certificados;
 Laboratório e radiologia
 Equipe médica protegida
o Precaução padrão: máscara, óculos de proteção, avental impermeável,
peneiras, luvas.
 Triagem
o Classificação dos doentes de acordo com o tipo de tratamento necessário e recursos disponíveis
 Múltiplas vítimas
 SE pacientes e gravidade não excede a capacidade de atendimento do hospital 
prioridade aos com risco de vida eminentes e politraumatizados
 Vítimas em massa
 SE pacientes e gravidade excede a capacidade de atendimento do hospital 
prioridade aos pacientes com maiores possibilidades de sobrevida
 Escolha do hospital – centro de trauma [Se tiver]
o Classificação em cores – START
 Vermelho
 Amarelo
 Verde
 Cinza
 Avaliação primária – X-ABCDE com reanimação imediata
o X: hemorragias externas volumosas
o A: vias aéreas e com proteção da coluna cervical
 Assegurar a permeabilidade  fraturas faciais, mandíbulas ou traqueo-laringeas
o Avalie permeabilidade  sinais de obstrução da via aérea como a detecção de corpos
estranhos, indentificação de fraturas de face, mandíbula e/ou fraturas traqueal/laríngea;
 Inicie medidas para estabelecer uma via aérea pérvia  apiração de sangue ou
secreções
o Pacientes com trauma cranioencefálico grave e rebaixamento do nível de consciência
ou um escore de coma de glasgow ≤ 8, geralmente exigem o estabelecimento de uma
via aérea definitiva
 Intervenção inicial nesta situação : manobra Chin lift: Elevação do mento OU
Jaw thrust: Anteriorização da mandíbula
 SE inconsciente: uso de cânula orofaríngea temporariamente
 Técnicas de manutenção da VAS:
 Chin lift: Elevação do mento
o Contraindicado SE suspeita de trauma cervical
o Considerar lesão de coluna cervical em todo politrauma
 Jaw thrust: Anteriorização da mandíbula
 Aspirador rígido
 Cânula orofaringes
 Coluna cervical: assuma sempre que exista uma lesão na coluna!!
 Evite movimentação excessiva
 Exame neurológico isolado não exclui o diagnostico de lesão da coluna cervical
 Deve ser protegida com colar cervical
o SE necessário, o colar cervical pode ser aberto durante o tratamento das vias
aéreas, desde que a movimentação da coluna seja restringida.
 Quando retirar o colar?
 Consciente
 Avaliar coluna cervical por meio da palpação  Nega dor a movimentação e palpação
 Na duvida: RX coluna cervical
 Conceito de via aérea definitiva: Tubo inserido na traquéia com balonete insuflado abaixo
das pregas vocais.
 Indicação:
o Apneia
o Impossibilidade de manter uma via adequada por outros métodos
o Proteção de VA contra aspirações [glasgow ≤ 8]
o Proteção da via contra aspiração
 o Comprometimento iminente ou potencial das vias aéreas
 Tipos
o IOT
 Método + rápido
 Manter estabilização cervical
 Não exacerba lesões cervicais existentes
 Drogas: analgésicos potentes, sedativos, bloqueadores
neuromusculares
 Etomidato – ½ vida de 15min
 No trauma preferencialmente realizar em sequencia rápida ou
farmacologicamente assistida
 Intubar sem ventilar
o Traqueostomia
o Cricotireoidostomia
 Via aérea cirúrgica:
 Indicação
o Impossibilidade na intubação orotraqueal
o Edema de glote
o Fratura de laringe
o Hemorragia copiosa
o Lesões faciais extensas
 Tipos
o Cricotireoidostomia por punção
 Membrana cricotireoidea
 Dispositivo
o Cricotireoidostomia cirúrgica
 Abertura de cavidade sob visão
o Traqueostomia – evita-se na urgência
 Processo estéril que necessita de paramentação
 Dispositivo de via aérea avançada – não é via aérea definitiva
 Combitube
o Veda esôfago e orofaringe – passagem de ar por fenestrações para ventilar a
traquéia
 Mascara laringea
o B: respiração e ventilação
 Permeabilidade não assegura ventilação adequada  é necessário troca gasosa adequada!
 Ventilação requer: função adequada dos pulmões, parede torácica e do diafragma.
 Lesões que prejudicam significativamente a ventilação em curto prazo:
o Pneumotórax hipertensivo
o Hemotórax massivo
o Pneumotórax aberto
o Lesao traqueal ou brônquica
 Lesões que comprometem a ventilação em menor grau (identificadas na avaliação
secundária):
o Pneumotorax simples  pode evoluir para pneumotórax hipertensivo SE
intubado e ventilado com pressão positiva antes de descompressão do tórax.
o Hemotórax
o Fratura de costelas
o Afundamento de tórax
o Contusão pulmonar
 Como avaliar?
 Breve conversa com a vítima
o Paciente que conversa, respira!!!
 Expor o pescoço e o tórax do paciente  inspeção
o Avaliar distensão das veias jugulares
o Posição da traquéia
o Expansibilidade torácica
 Palpação
 o Detectar lesões na parede torácica
 Ausculta
o Assegurar fluxo de ar nos pulmões
 Percussão
o Pode ser imprecisa
 Tratamento da via aérea, independente da lesão:
 Limpeza da via aérea
 Aspiração
 Abertura das vias aéreas
 Administração de oxigênio
 Todo paciente ferido deve receber oxigênio suplementar
 Não intubado  mascara com reservatório
 Avaliação: oxímetro de pulso
o C: circulação com controle da hemorragia  Hemorragia: principal causa de óbito
 Causas
 Volume sanguíneo e debito cardíaco  choque, hipotensão,
o Controle de hemorragia e reanimação
 Hemorragia  identificar a fonte de hemorragia – interna ou externa
o Externa: identificada e controlada na avaliação primária
 SE significativa: deve ser tratada por pressão manual direta sobre o
ferimento
 Torniquetes são efetivos na exsanguinação maciça de uma lesão de
extremidade
 Risco de isquemia
 Clampeamento as cegas pode causar danos aos nervos e veias
o Principais causas de sangramento:
 TCE
 Hemorragia – choque hipovolêmico
o Principais áreas de hemorragia interna:
 Tórax
 Abdome
 Retroperitônio
 Pelve
 Grandes grupos musculares | ossos longos
 Solicite precocemente a avaliação cirúrgica ou a transferência
desses doentes
 Avaliação
 Nível de consciência [menor perfusão cerebral]
o Volume de sangue circulante reduzido
 Perfusão da pele
o Pele acinzentada e extremidades pálidas  hipovolêmico
 Cianose – perda 30% volemia [1500ml]
 Pulso:
o Taquicardia e Filiformes  sinal de hipovolemia
 Avaliar o pulso bilateralmente quanto a qualidade, freqüência e
regularidade
o Ausentes  necessidade de reanimação imediata
 PA
o Diminuição – perda 30% volemia [1500ml]
 Débito urinário
o Após estabilização realizar sonda vesical de demora
 Contraindicação: trauma uretral [sangramento]
 Importância: espera-se em condições normais, DU de 0,5ml//kg/h
o Ajuda a monitorizar o paciente
 Exames
o Hematócrito
o Teste de gravidez
o Tipagem sanguinea
 o Provas cruzadas
o Gasometria e/ou dosagem de lactato
 Tratamento
 Controle definitivo do sangramento + reposição volemica associada
 Acesso venoso (10ed. = 2 acessos venosos periféricos de grande calibre | 11ed. = 1
acesso)***
o 2 cateteres curtos e calibrosos [16 ou 18fr]
o Crianças < 6 anos: punção intra-óssea
 Acesso venoso periférico não obtido = infusão intraóssea, ecesso
venoso central, dissecção venosa
 Reposição volêmica: terapia com fluidos IV com soluções cristalóides
 Todas as soluções devem ser aquecidas – 37 a 40°C ou administrados
por meio de de dispositivos de aquecimento de fluidos
o Ringer lactato 1000ml EV rápido [20ml/kg em crianças]
o Hemotransfusao, Se Necessário:
 Grau III e IV
o Cuidados com hiperhidratação
 Transamin – antifibrinolítico
o D: nível de consciência (Avaliação neurológica):
 Glasgow  rápido, simples e objetivo
 Avaliação do nível motor se correlaciona com o prognóstico
 OBS: hipoglicemia, alccol, narcóticos e outras drogas podem alterar o nível de
consciência
 Glasgow ≤ 8 = intubação
 Pupila: tamanho e reação
o Reflexo bilateral: 0
o Reflexo unilateral: -1
o Reflexo inexistente: -2
 Abertura ocular
 Resposta verbal
 Resposta motora
o E: expor o paciente
 Despir totalmente o paciente
 Ao termino da avaliação, deve-se cobrir o paciente – prevenir hipotermia (complicação
potencialmente letal)
 Hipotermia na admissão, Utilizar:
 Cobertores aquecidos ou térmicos
 Fluidos aquecidos
 Ambiente aquecido
 Hipotermia após admissão, utilizar:
 Controle rápido de hemorragia
 Aquecimento de fluidos
 Ambiente aquecido
 Cobertores térmicos

***população especial:
 Doentes pediátricos (capitulo 10)  têm fisiologia e anatomia únicas
o As crianças geralmente têm reserva fisiológica grande e frequentemente apresentam poucos sinais de
hipovolemia, mesmo após grande perda de volume. Quando a deterioração ocorre, é rápida e
catastrófica.
 Gravidez (capitulo 12)  podem ter a resposta ao trauma modificada pela gravidez
o Reconhecimento precoce da gravidez por palpação de um útero gravídico, exames laboratoriais e
avaliação fetal precoce são importantes para a sobrevivência materna e fetal
 Idosos (capitulo 11)
o O processo de envelhecimento diminui a reserva fisiológica desses indivíduos e doenças cardíacas,
respiratórias, metabólicas crônicas e uso de medicamentos podem prejudicar sua capacidade de
resposta ao trauma.
 Reanimação – “do trauma”
o Vias aéreas
 Desobstruir
 Intubar
o Respiração/ventilação/oxigenação
o Circulação
 Repor volume
o Sondas urinárias e gástricas
 Reduz distensão e riscos de aspiração
o Monitorização
 Oximetria de pulso
 PA
 Gasometria arterial
 Monitorização eletrocardiográfica
o Transferência – lesões específicas
 Ex: Grande queimado
o Adequação da reanimação
 É reflexo dos parâmetros fisiológicos, como frequencia de pulso, PA, pressao de pulso, FR,
frequencia ventilatoria, gasometria arterial, temperatura corporal e debito urinário.

 Medidas Auxiliares a avaliação primária e à reanimação

o Medidas auxiliares incluem: monitoramento eletrocardiográfico contínuo, oximetria de pulso,
monitoramento de pulso, monitoramento de dióxido de carbono, avaliação da freqüência respiratória e
gasometria arterial
 Monitoração ECG
 Pode haver trauma cardíaco contuso, representado pela presença de: arritmias,
taquicardias inexplicáveis, fibrilação atrial, extra-sistoles ventriculares e alterações no
segmento ST
 Atividade elétrica sem pulso – AESP (ausência de pulso na presença de atividade
elétrica organizada) pode indicar:
o Tamponamento cardíaco
o Pneumotórax hipertensivo
o Hipovolemia profunda
 Bradicardia | condução aberrante ou extra-sistole | batimentos prematuros, suspeitar
de:
o Hipoxia ou hipoperfusao
 Oximetria de pulso
 A saturação da hemoglobina do oximetro de pulso deve ser comparada com o valor
obtido pela analse da gasometria arterial
 Frequencia respiratória | capnografia | gasometria arterial
 Utilizados para monitorar as alterações do processo respiratório
o A ventilação pode ser monitorada utilizando-se os niveis de dióxido de
carbono no final da expiração
 A capnografia pode ser utilizada para confirmar a intubaçao da via aérea
o Fornece informações sobre a adequação da oxigenação e ventilação
 Gasometria
o Fornece informações sobre a condição acidobásica
o Baixos niveis de pH e excesso de base indicam choque
 Sondas urinárias e gástricas  parte da fase de reanimação
 Sondas urinárias
o Debito urinário é um indicador sensível da volemia do doente e reflete a
perfusão renal
o O cateterismo transuretral da bexiga esta contraindicado nos casos em que se
suspeita de uma lesão de uretra, isto é, quando há sangue no meato uretral ou
equimose perineal. Por isso, não se deve inserir sonda vesical antes de
examinar o períneo e a genitália
 Confirmar integridade através de uma uretrografia retrógrada
 o Médicos não especialistas devem evitar a manipulação excessiva da uretra
 Sondas gástricas
o Está indicada para reduzir distensão do estomago, para diminuir os riscos de
aspiração e verificar se há hemorragia gastrointestinal alta devido a trauma.
 A descompressão do estomago reduz o risco de aspiração, mas não a
impede totalmente
 Pode induzir vomito SE alimentos solidos ou semi-solidos
o Esteja preparado para rolar o paciente
o Aspirador imediatamente disponível
 Para que seja eficiente é necessário que esteja bem posicionada e
conectada a um sistema eficiente de sucção
 Presença de sangue no aspirado gástrico pode indicar: sangue
orofaríngeo, trauma na hora da colocação da sonda ou lesões
no trato digestivo alto
o Caso haja fraturas ou mesmo suspeita de fratura da placa crivosa, a sonda
gástrica deve ser passada por via oral. Qualquer instrumentação nasofaríngea
será potencialmente perigosa
o Outros exames úteis: lactato sanguineo, radiografias (tórax, quadril), FAST, avaliação focada
estendida com ultrassonografia para trauma (eFAST) e lavado peritoneal - LPD
 A utilização de radiografias deve ser feita de maneira racional e de modo a não retardar a
reanimação do doente
 Rx-torax: podem mostrar lesões potencialmente fatais
 Rx-pélvica: podem mostrar fraturas que indiquem a necessidade de transfusão
sanguinea precoce
 FAST, eFAST, LPD: úteis para detecção rápida de sangue intra-abdominal, pneumotórax e
hemotórax

 Transferência
o E importante não atrasar a transferência para realizar uma avaliação diagnostica aprofundada.
Realizam-se somente exames que auxiliem na reanimação, estabilizem e garantam a transferência
segura do doente

 Avaliação secundária – da cabeça aos pés

o Inicia-se avaliação secundaria somente após a avaliação primaria ter sido completada e quando as
medidas indiciadas para a reanimação tiverem sido adotadas e o doente demonstrar melhora de suas
funções vitais.
o Lavado peritoneal, e-fast, radiologia
o Exames laboratoriais – Hm, Ht, tipagem sanguínea, teste de gravidez, toxicológico
o Colher historia detalhada  AMPLA | SAMPLA
 S: sinais e sintomas
 A: alergia
 M: medicação de uso habitual
 P: passado histórico | prenhez
 L: líquidos e alimentos ingeridos recentemente
 A: ambiente e eventos relacionados ao trauma
o Conhecimento do mecanismo do trauma
 As lesões dão divididas em duas grandes categorias: trauma fechado e trauma penetrante
 Trauma fechado  frequentemente resultante é resultante de colisoes
automobilísticas, quedas, agressões e outros mecanismos relacionados ao transporte
recreação ou ao trabalho
o Informação importante: cinto de segurança, deformação do volante, presença
e ativação de air-bags, direção do impacto, danos no veiculo em termos de
grande deformação ou intrusão no compartimento de passageiros e posição da
vitima no veiculo
 Trauma penetrante  tipo, extensão da lesão e tratamento dependerão da região do
corpo que foi afetada, dos orgaos próximos ao trajeto do objeto penetrante e da
velocidade do projétil.
 Lesoes térmicas  pode apresentar-se isolado ou acompanhado de trauma fechado
e/ou penetrante
o Circunstancias da queimadura podem aumentar o índice de suspeita de lesão
por inalação ou exposição tóxica por combustão de plásticos e produtos
químicos
 Ambiente de risco  exposição a elementos químicos, tóxicos e radiação
o Podem produzir uma variedade de disfunções pulmonares, cardíacas ou de
outros órgãos internos
o Estes mesmos agentes também representam um perigo ao pessoal medico-
hospitalar
o Exame físico: Avaliar todas as regiões do corpo (historia clinica e exame físico completo
 Cabeça  procura de lacerações, contusões ou evidencias de fraturas
 Olhos devem ser reavaliados para determinar:
o Acuidade visual
o Tamanho da pupila
o Hemorragias do fundo de olho e da conjuntiva
o Lesoes penetrantes
o Lentes de contato
o Deslocamentos do cristalino
o Encarceramento ocular
 Estruturas maxilo-faciais  palpação de todas as estruturas ósseas, avaliação da
oclusão, exame intraoral e avaliação de partes moles
o Deve ser tratado somente após a estabilização do doente e as lesoes com risco
de morte terem sido tratadas
 Coluna cervical e pescoço  doentes com trauma craniencefálico e maxilo-facial devem ser
considerados como portadores de lesão instável de coluna cervical (fraturas e/ou lesoes de
ligamentos) e os movimentos cervicais devem ser restringidos
 Exame de pescoço: inspeção, palpação, ausculta
o Artérias carótidas devem ser palpadas e auscultadas para verificar presena de
frêmitos e sopros
 Um sinal de lesão potencial é a marca de cinto de segurança
 Angiotomografia, arteriografia ou USG duplex podem ser necessárias para excluir
lesão vascular cervical importante
 Tórax lesoes significativas podem se manifestar por dor,
 Inspeção visual: permite identificar pneumotórax aberto; tórax flácido
o Contusoes e hematomas  lesões ocultas
o Distensão das veias do pescoço  tamponamento cardíaco ou pneumotórax
hipertensivo
 Palpação: clavículas, costelas e esterno (se fraturado, a pressão esternal é dolorosa);
 Ausculta
o Antero-superior: identificar pneumotórax
o Face posterior em região das bases: detecção de hemotórax
 Abdome e pelve  exame inicial normal não exclui lesões abdominais significativas
 Equimoses sobre as asas do ilíaco, púbis, grandes lábios ou escroto  suspeitar de
fratura pélvica
o Dor a palpação do anel pélvico (se conscientes)
 Períneo, reto e vagina  procurar contusões, hematomas, lacerações e sangramento uretral
  O toque retal deve ser realizado antes da introdução da sonda urinária
 Sistema musculoesquelético 
 Inspeção: presença de contusões e deformidades
 Palpação: dor ou movimentos anormais para ajudar na identificação de fraturas ocultas
o Instabilidade articular  ruptura de ligamentos
o Movimentação ativa prejudicada  lesão de tendão
o Perda de sensibilidade ou contratilidade muscular voluntaria  lesão nervosa
ou isquemia (síndrome compartimental)
 O exame só estará completo depois de examinar o dorso do paciente!
 Sistema nervoso  avaliação sensorial e motora das extremidades E reavaliação do nível de
consciência e do tamanho da resposta das pupilas;
 Proteção da coluna vertebral é necessária em todos os momentos
o Não devem retardar a transferência da vítima

 Medidas auxiliares a avaliação secundária

o Testes diagnósticos específicos como radiografias da coluna e extremidades; TC da cabeça, tórax,
abdome e coluna; urografia excretora e arteriografia; broncoscopia, esofagoscopia; ultra-sonografia-
transesofagica;
 Reavaliação e monitoramento
o Deve haver reavaliações constantes do paciente
o Controle hemantimétrico – Hb, Ht
o Monitorização contínua: PA, pulso, gasometria arterial, saturação, débito urinário
o Analgesia
 Cuidados definitivos
o Sempre que as necessidades de tratamento do doente excederem a capacidade da instituição que o esta
atendendo, a transferência deve ser considerada
 Lesões que excedem a capacidade da instituição  transferência
o Paciente instável  cirurgia
o Paciente evolui estável  alta
 Registro e considerações legais
o Prontuário: anotações detalhadas
o Consentimento para tratamento: deve ser conseguido, se possível, antes de iniciá-lo
o Evidencia forense: se suspeita de lesão decorrente de atividade criminosa, preservar todas as
evidências. Determinações laboratoriais, como nível sanguíneo de álcool e drogas podem ser
pertinentes.
 Trabalho em equipe
o Funções possíveis a depender do tamanho e composição da equipe:
 Avaliação do doente: via aérea
 Despir e expor o paciente
 Monitorização
 Acesso venoso e coleta de amostras
 Escrevente ou realizar o registro das atividades de ressuscitação
o Na chegada do doente, o líder supervisiona a passagem do caso pelos socorristas, garantindo que
nenhum membro da equipe comece a trabalhar no doente, a menos que condições imediatas de risco
de morte sejam obvias – “hands-off hands-over”
 MIST:
 M: mecanismo e tempo do trauma
 I: lesões encontradas e suspeitas
 S: sinais e sintomas
 T: tratamento iniciado

ESTABILIZAÇÃO E TRANSPORTE – EXTRA-HOSPITALAR

 Não causar dano adicional
 Transferir o paciente para o hospital mais próximo que possua recursos necessários e de preferência com
centro de trauma
 Prognóstico diretamente proporcional ao tempo
 Intervenção cirúrgica antes da transferência é uma decisão do cirurgião
 Tentar estabilizar o paciente
 Medico que encaminha
o Escolha do transporte
o Nível de cuidado – UTI, simples
o Passar caso para o médico
o Garantir qualidade de atendimento
 Médico que recebe
o Consultado previamente
o Certificar da capacidade da instituição
o Auxiliar ao médico que encaminha